Cap.

17
Suferinţa fetală în
sarcină şi travaliu
Suferinţa fetală poate fi:
• Cronică
• Este o stare ce ameninţă viaţa, sănătatea,
dezvoltarea funcţională şi psihomotorie a fătului,
determinată de un deficit de aport al substanţelor
necesare dezvoltării fătului
• Acută
• Ansamblul stărilor de hipoxie fetală acută ce
antrenează un risc major şi foarte rapid al
sechelelor nervoase ireversibile
• Cel mai frecvent survine în cursul travaliului
Fiziopatologie

• Există o stare de hipoxie relativă intrauterină a

fătului
• Fătul suportă bine această stare prin:
• Metabolismul energetic scăzut
• Lipsa de maturitate a centrilor săi nervoşi care
suportă mai bine hipoxia
Fiziopatologie
• Mecanismul ce compensează starea de hipoxie
intrauterină:
• Creşterea vitezei de circulaţie sanguină la nivelul placentei
• Reacţiile motorii generalizate ale fătului, încercările
respiratorii atrag o creştere a presiunii sanguine şi creşterea
vitezei de circulaţie a sângelui fetal
• Sângele fetal are o afinitate mai mare pentru oxigen
• Sistemul circulator placentar asigură o perioadă de contact
prelungită între sângele fetal şi cel matern
• Dispariţia stratului citotrofoblastic spre sfârşitul sarcinii,
măreşte mult permeabilitatea placentară
• Creşterea volemiei materne în tot timpul sarcinii şi
redistribuirea circulatorie, realizând o “circulaţie
preferenţială pentru uterul gravid”
Fiziopatologie
• În travaliu, hematoza la nivelul placentei se
ameliorează printr-o circulaţie mai activă la nivelul
spaţiilor interviloase – consecinţă a contracţiilor
uterine
• În expulzie, concentraţia oxigenului în sângele
matern scade din cauza deficienţelor respiratorii
materne în eforturile expulzive – în cazurile
normale, aceasta nu afectează starea fătului
• Mecanismele compensatorii sunt uşor de depăşit
de condiţii ce realizează o scădere a oxigenării
sângelui fetal şi accentuarea hipoxiei duce la
realizarea sindromului de suferinţă fetală
intrauterină, frecvent manifest în timpul travaliului
 Etiologie: cauze directe
• Materne
• De origine maternă generală
• Insuficienţe ale hematozei pulmonare: pneumopatii
grave cu IR (TBC gravă, pneumonii, pleurezii,
stenoze laringotraheale); anemii grave, infecţii şi
intoxicaţii hemolitice cu insuficienţa vectorului
hematic
• Insuficienţe circulatorii: cardiovasculare, cardiopatii
decompensate; tensionale, rahianestezie, şoc,
scăderea bruscă a tensiunii arteriale
• De origine obstetricală
• Ruptura uterului cu dezlipirea completă a placentei
• Eclampsia gravă, apoplexia utero-placentară,
tetania uterină
Etiologie: cauze directe
• Fetoplacentare
• Dezlipirea placentei normal inserate, placenta praevia
• Infarcte placentare întinse
• Circulare strânse de cordon
• Prolabare de cordon cu compresiune severă,
prelungită
• Cordon scurt întins, cu ruperea vaselor ombilicale
• Ruptura vaselor ombilicale cu inserţie velamentoasă,
anemie fetală acută (sindrom Benckiser)
• Compresiunea incompletă a cordonului prolabat
• Infecţia intrauterină
• Iatrogene
• Intervenţii obstetricale şi chirurgicale traumatizante,
brutale
• Administrare de medicaţie anestezic-analgezică în
doze mari
Etiologie: cauze favorizante
• Materne
• Generale:
• Afecţiuni cardiovasculare şi pulmonare
• Anemie
• Infecţii şi intoxicaţii acute şi cronice
• Diabet
• Obstetricale:
• Disgravidii angiospastice
• Travaliu prelungit
• Travaliu rapid
• Distociile dinamice prin exces de contracţie
uterină
Etiologie: cauze favorizante
• Fetoplacentare
• Imaturitatea, supramaturaţia
• Malformaţii congenitale ale fătului
• Maladia hemolitică prin izoimunizare
• Cordon scurt, circulare de cordon, prolabare de
cordon, cu compresiunea relativă a vaselor
ombilicale

Sunt 4 cauze majore care determină suferinţa fetală:

 Sindromul hipertoniei uterine
 Sindromul de cordon scurt
 Sindromul dezlipirii extinse de placentă
 Sindromul compresiunii cordonului prolabat
Clasificarea fiziopatologică a hipoxiei fetale

 Hipoxia anoxică (scăderea aportului de oxigen de

la mamă la făt)
 Hipoxia de stază sau circulatorie (aportul de
oxigen este normal, dar transportul său viciat către
ţesuturi)
 Hipoxia citotoxică (utilizarea oxigenului la nivelul
ţesuturilor este defectuoasă din cauza unor leziuni
celulare)
Anatomie patologică
• Leziunile anatomo-patologice cauzate de anoxie:
• Creierul – congestie şi edem până la hemoragie;
EEG apar undele delta
• Ficatul – congestie, stază centrolobulară, leziuni
celulare centrolobulare, cu clarificare
citoplasmatică, necroză
• Rinichiul – mai rezistent la hipoxie, leziunile sunt
mai rar întâlnite
• Suprarenalele şi hipofiza – în unele cazuri leziuni
vasculare şi hemoragii mari cu decese prin
insuficienţă suprarenală (sindromul Waterhouse-
Friederiksen)
• Cordul – vacuolizarea fibrelor cu edem interfibrilar,
focare de necroză de coagulare
 Simptomatologia clinică: semne directe (fetale)
• Modificări stetacustice ale BCF – semne patognomonice
pentru suferinţa fetală; electrofono-cardiografia cordului
fetal e cea mai precisă
• Tahicardia fetală >160/m – suferinţă fetală (hipoxie) de
gradul I; este semnificativă dacă e persistentă, asociată
cu un puls matern normal şi, mai ales, dacă e urmată
de bradicardie şi aritmie ulterioară
• Bradicardia fetală < 100/m – suferinţă fetală de gradul II
(hipoxie mai avansată); poate fi fiziologică, pasageră, în
timpul contracţiei uterine
• Aritmia BCF – suferinţă fetală de gradul III; la început
cu creşterea tonalităţii BCF apoi cu asurzirea lor
• Modificările de tonalitate a BCF au importanţă când se
constată modificările lor în timpul evoluţiei travaliului
• Prezenţa unui suflu funicular poate semnifica o
compresiune a cordonului
 Simptomatologia clinică: semne directe (fetale)

• Caracterele lichidului amniotic

• Colorarea LA consecutivă eliminării intrauterine
de meconiu este semn de suferinţă fetală
• Poate să reflecte o suferinţă trecută, în
antecedentele fătului
• Urmărirea în dinamică a modificărilor LA; când
vedem că este murdar, de aspect de “piure de
mazăre” şi asociat cu modificări ale BCF, sunt
indicii de suferinţă fetală severă
• Intensificarea mişcărilor fetale ca reacţie la hipoxie
• Apariţia de mişcări cu caracter convulsiv =
suferinţă fetală gravă
Simptomatologia clinică: semne indirecte (materne)

Semnele indirecte = minore, nespecifice, precoce

 Modificări ale TA, pulsului, respiraţiei şi
temperaturii
 Apariţia cianozei periorale şi acrocianozei
periferice
 Modificări ale oxigenării sângelui matern
(oximetrie)
 Modificări ale fiziologiei capilare
 Numărătoarea hematiilor şi dozarea Hb materne
 Metode paraclinice
• Cardiotocografia – sunt mai multe tipuri de modificări
ale ritmului cardiac fetal:
• Oscilaţii rapide ale frecvenţei cardiace de origine
vagală, neinfluenţate de contracţia uterină, fără
importanţă patologică
• Modificările ritmului de bază al cordului fetal –
prelungite
• Accelerările tranzitorii şi lente ale frecvenţei BCF –
de origine vagală, independente de contracţia
uterină; variaţia este de 20băt/min, durata 20-30’’
• Accelerările tranzitorii şi rapide ale frecvenţei BCF
= Spikes, nu au legătură cu contracţia, mecanism
de producere vagal; variaţia este de 18-19
băt/min, durata 8-12’’
• Încetinirile tranzitorii ale frecvenţei BCF în raport
cu contracţia uterină = DIPS
Metode paraclinice

• Cardiotocografia
• DIPS de tip I
• Pot fi decalate în raport cu vârful contracţiei
uterine cu mai puţin de 18’’
• Acest decalaj este în medie de 2’’, în general
între 12’’ şi +18’’ (înainte sau după vârful
contracţiei)
• DIPS de tip II
• Au un decalaj mai mare şi survin după
contracţia uterină, în medie la 41’’ (între 18
şi 64’’)
 Metode paraclinice
• Situaţii în care apar DIPS
• Tip I
• Apar în cursul travaliului, când capul este
puternic comprimat în canalul pelvin de către
contracţiile uterine, mai ales în expulzie.
• Nu au semnificaţie patologică
• Tip II
• Apar cel mai adesea în condiţii patologice
• Excesul de dinamică uterină
• Complicaţii ale cordonului
• Apar în expulzie sub efectul contracţiilor normale
şi se accentuează în caz de hipoxie preexistentă
 Metode paraclinice

• Amnioscopia
• Este o metodă simplă, dar relativă pentru că nu
decelează uşor momentul suferinţei şi există
suferinţe fetale grave fără emisiune de meconiu
• Modificările descrise sunt:
• Lichidul galben, colorat de bilirubină, în
incompatibilităţile sanguine
• Lichidul roşiatic, în moartea intrauterină a fătului
• Lichidul verde, traducând emisiunea de meconiu
ca urmare a unei suferinţe fetale
Metode paraclinice

• Studiul echilibrului acido-bazic al fătului

intrauterin
• Orice suferinţă fetală legată de o hipoxie sau
anoxie antrenează o stare de acidoză
decelabilă prin determinarea pH sanguin
• Valoarea pH actual
• 7,25-7,40 începutul travaliului
• 7,20-7,45 mijlocul perioadei de dilataţie
• 7,15-7,45 sfârşitul expulziei
Metode paraclinice
• Acidoza rezultând din anoxie, poate fi:
• Metabolică = prin aport insuficient de O2 (mai defavorabilă,
denotă o suferinţă mai veche)
• Gazoasă sau respiratorie = printr-un obstacol în eliminarea
CO2
• Valori admise:
• pH>7,5 – nu există suferinţă fetală
• pH=7,20-7,25 – implică o nouă determinare pentru
urmărirea evoluţiei
• pH=7,15-7,20 – acidoză relativă, atrage atenţia asupra
unei posibile extracţii fetale
• pH=7,10-7,15 – suferinţă fetală, implică o extracţie
urgentă
• pH=7,5-7,10 – suferinţă fetală gravă
• pH<7,05 – chiar şi cu o extracţie imediată, nu exclude
sechele grave şi definitive
• pH<7 – apropierea decesului fetal sau neonatal
Metode paraclinice

• Biometria ecografică a fătului

• Apreciază ritmul de creştere al acestuia
• Testul non-stress
• Apreciază ritmul cardiac fetal prin
determinări repetate la diferite ore, în
activitate şi repaus a gravidei
• Reactiv = există variaţii semnificative
ale ritmului
• Areactiv = lipsa variaţiilor – risc de
moarte fetală în uter
Metode paraclinice

• Testul stress
• Se bazează pe efectele contracţiei uterine
asupra circulaţiei fetoplacentare
• Se utilizează pentru inducerea unor contracţii
uterine:
• Perfuzia cu oxitocină
• Stimularea mecanică a mameloanelor
• Se studiază cardiotocografic comportamentul
fetal
Metode paraclinice

• Scorul biofizic Manning

• Asociază testul non-stress cu explorarea
ecografică a 4 elemente:
• Mişcările active fetale
• Mişcările respiratorii in utero
• Tonusul fetal
• Volumul lichidului amniotic (normal bandă
lată de 4 cm în zona gâtului fetal)
• Se apreciază 2 puncte pentru fiecare element,
scorul biofizic optim fiind 8
Metode paraclinice

• Velocimetria (fluxmetria) Doppler

• Apreciază ecografic viteza de deplasare
a fluxului hematiilor în diverse vase
(uteroplacentare, ombilicale, carotida
fetală) în timpul revoluţiei cardiace, sub
formă de unde sistolice şi diastolice
• Electrocardiografia
• Este dificil de realizat şi de interpretat
 Conduită
• Suferinţa fetală cronică, subclinică
• Tratarea HTAIS şi a preeclampsiei, a anemiilor
materne
• Relaxante uterine:
• Antispastice (progestative, scobutil)
• Beta-mimetice (isoxsuprina, ritordina)
• Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina)
• Vasodilatatoare (teofilina, eufilina)
• Decubit lateral stâng
• Oxigen, perfuzii cu glucoză, vitamine, eventual
aminoacizi
• Lipsa de răspuns la aceste metode terapeutice şi
agravarea indicilor de suferinţă fetală duc la
terminarea sarcinii, de obicei, prin operaţie cezariană
Conduită

• Suferinţa fetală acută

• Necesită, de cele mai multe ori, extragerea
rapidă a fătului prin:
• Operaţie cezariană
• Pe cale vaginală (forceps, vidextracţie,
versiuni, extracţii pelvine)