Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
II
Dan Pscu
Izoimunizarea materno-fetal
INTRODUCERE Incompatibilitatea sanguin ntre soi poate produce stri patologice fetale (boal hemolitic, icter, hidrops, moarte intrauterin, avort) i, mai rar, materne (icter)
continuare
Substratul patologiei este conflictul antigen-anticorp prin izoimunizare matern la un antigen fetal
HEMATIE A
B Rh
Grupele sanguine AB0 Termenul de grup sanguin caracterizeaz sngele unui individ, n funcie de prezena sau absena unui antigen pe eritrocite (prezent i pe leucocite)
continuare Grupele sanguine au importan n transfuzii, pentru stabilirea compatibilitii ntre donator i primitor 0
AB
continuare
Reacia imun anticorp-antigen produce aglutinarea hematiilor i de aceea, antigenele se mai numesc i aglutinogene, iar anticorpii, aglutinine
continuare Indivizii cu 1 aglutinogen pe hematii, nu au n plasm aglutinina omoloag, iar dac pe hematii sunt prezente ambele aglutinogene, lipsesc aglutininele n plasm
Sistemul Rh Descoperit pe hematiile maimuei Macacus Rhesus, sistemul Rh, are 3 perechi de antigene: Cc, Dd i Ee
Prezena antigenului D, care este cel mai imunogen, determin statutul Rh pozitiv al indivizilor (85%)
HEMATIE
Dd
HEMATIE
Rh + (85%)
EPIDEMIOLOGIE
Imunizarea Rh continu s afecteze 2% din sarcini i dup introducerea profilaxiei cu imunoglobulin anti-D, care a sczut, ns, incidena complicaiilor neonatale* Imunizarea anti-D e mai puin frecvent, dac exist simultan i incompatibilitate materno-fetal AB0, pentru c anticorpii materni anti-A sau anti-B distrug hematiile fetale RhD+, ce nu mai pot stimula un rspuns imunitar
*Societatea de Obstetric si Ginecologie, Colegiul Medicilor din Romnia. Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh, 2007.
continuare
Incompatibilitatea AB0 (2/3 din cazuri) are consecine fetale minore, pentru c antigenele, prezente n multe esuturi, absorb o mare parte din anticorpi Ea apare, mai ales, la femeile de grup 0, ce posed anticorpi naturali de tip IgG, ce traverseaz placenta i se fixeaz pe hematiile fetale de grup A sau de grup B
FIZIOPATOLOGIE Izoimunizarea feto-matern reprezint conflictul ntre antigen eritrocitar fetal, transmis de tat, i un anticorp matern, ceea ce produce hemoliz marcat i anemie responsabil de simptomele bolii hemolitice neonatale
pasajul hematiilor fetale n circulaia matern imunizarea matern (formare de anticorpi) pasajul transplacentar al anticorpilor materni sensibilizarea i hemoliza hematiilor fetale
Pasajul hematiilor fetale n circulaia matern Apare, mai ales, n travaliu i afecteaz, aproximativ, una din dou nateri, volumul sngelui fetal (adesea, sub 0,5 ml) crescnd, cu ct naterea este mai dificil Pasajul este posibil i dup avort, amniocentez sau traumatism abdominal
Imunizarea matern Imunizarea anti-D e stimulat de natere; chiar dac apare n trimestrul III, copilul nu are anemie, pentru c imunizarea primar este prea slab i prea tardiv n sistemul AB0, anticorpii IgG, ce trec prin placent, detemin, frecvent, la prima sarcin, boala hemolitic moderat la ftul de grup A, mama fiind de grup 0
Pasajul transplacentar al anticorpilor materni La prima sarcin, apar anticorpi IgM (complei), ce nu trec prin placent, dar la sarcina a doua se produc anticorpi IgG (incomplei), care trec prin placent
Hemoliza hematiilor fetale Hemoglobina eliberat prin hemoliz e transformat n bilirubin indirect, care, n perioada prenatal, este eliminat de mam, iar n cea neonatal produce icter
continuare
Hemoliz
Splenomegalie Hb liber Bilirubin
Prenatal Postnatal Eliminare imposibil
Anemie
Eritropoiez hepatic Hipoxie tisular Cresc insulele hematopetice Compresiune hepatocite
HTP
Urin
Presiunii oncotice
Suferin hepatocitar
Hipoproteinemie
Anasarc
continuare Iniial, creterea eritroblastelor n ficat compenseaz anemia, cu hepatomegalie (constant n forme severe)
continuare n incompatibilitatea Rh sever, anemia e important i se asociaz cu retenie hidric (anasarc fetal)
continuare Glicuronoconjugarea hepatic a nou nscutului este imatur i nu poate elimina excesul de bilirubin, care devine toxic la peste 200 mg/l (icter nuclear)
Metabolismul bilirubinei
Hematie
!
Hemoglobin
NEUROTOXIC
BILIRUBIN LIBER
Hepatocit
BILI CONJUGAT
Deconjugare
Bil
Degradare
Intestin
Anticorpii IgG anti-D materni trec prin placent i se leag de situsurile antigenice Rh+ de pe hematiile fetale, ce sunt distruse n SRE, cu apariia:
anemiei hemolitice
bilirubinei indirecte hematiilor imature (eritroblastoz)
Icterul grav (boala Pfannenstiel) Bilirubina indirect, secundar hemolizei, duce la apariia icterului, care este grav, dac bilirubinemia crete peste 25 mg/dl (icter nuclear)
Stadiu incipient (rezoluie): anemie, eritroblastoz + trombocitopenie absent hipoalbuminemie moderat Stadiu tardiv (anse mici): anemie, eritroblastoz +++ trombocitopenie prezent transaminaze crescute
Diagnosticul prenatal Depistarea incompatibilitii sanguine ntre soi: grup sanguin i Rh la prima consultaie Rh-ul soului la gravida Rh negativ Depistarea izoimunizrii gravidei: dozare anticorpi anti-D (test Coombs indirect) Evaluarea afectrii ftului: ecografie, velocimetrie Doppler cardiotocografie amniocentez (dozare bilirubin) cordocentez
Testul Coombs indirect (anticorpii n sngele femeii) Dac soul este Rh+, se determin anticorpii anti-D la prima vizit prenatal, apoi la 20, 28 i la 36 SA
Depistarea ecografic
Stadiul I: fr semne de decompensare Stadiul II (anasarc incipient): exudat pericardic, hepatomegalie anse intestinale foarte vizibile ascit, edem, diminuarea vitalitii ngroarea placentei hidramnios Stadiul III: semne anterioare agravate
continuare
Edem scalp
Cardiotocografia
Amniocenteza Se practic la 24 SA, sub control ecografic, pentru a doza bilirubina amniotic prin spectrofotometrie
Indicaiile amniocentezei
Titru de anticorpi 1/64 n izoimunizarea actual sau 1/32 n izoimunizarea preexistent Hidramnios, preeclampsie, moarte sau hidrops fetal
continuare
Zona 1 (ft neafectat) Zona 2 (ft afectat): moderat (repetare dup 2 sptmni) sever (sptmnal) Zona 3 (ft grav afectat): transfuzie intrauterin sub 34 de sptmni declanarea naterii peste 35 de sptmni
Cordonocenteza
Diagnosticul postnatal
Semne clinice: paloare, icter hepatosplenomegalie hidrops Analiza sngelui din cordonul ombilical: grup sanguin, Rh hemoglobin, hematocrit reticulocite, bilirubin test Coombs direct
CONDUIT TERAPEUTIC n sarcina cu incompatibilitate, fr izoimunizare: repetarea dozrii anticorpilor la: 20, 28, 36 SA evaluarea ecografic a afectrii fetale: grosime placentar > 4 cm indice de lichid amniotic > 18 circumferin abdominal crescut diametru al venei ombilicale > 8 mm monitorizarea fetal la 35 SA prin: TNS, profil biofizic Doppler pe artera cerebral medie (anemie) profilaxia izoimunizrii n postpartum
continuare
continuare
Posibilitile terapeutice n timpul sarcinii Natere dup 34 SA (de obicei, prin cezarian) Tratament medical (rezultate controversate):
corectare anemie scdere rapid a anticorpilor materni i a bilirubinei (prevenire icter nuclear) Fototerapie (icter pronunat)
Fototerapie convenional
PROFILAXIA IZOIMUNIZRII RH Imunoglobulin anti-D (Rhogam) Femei Rh-: sarcin ectopic, avort, mol, amniocentez n sarcin: 500 UI la 28 i 32 SA (hemoragie feto-matern posibil)
continuare
Dac imunoglobulina anti D nu a fost administrat n primele 72 de ore, se administreaz n primele 10 zile* n hemoragia materno-fetal important, se indic o doz dubl/tripl, evaluat prin testul Kleihauer-Betke* Testul permite evaluarea pasajului hematiilor fetale n circulaia matern: 10 Hf/10.000 Hm = 5 ml snge Necesarul imunoglobinei anti D se calculeaz dup formula: volum sanguin (ml) = nr. Hf la 100 Hm x 50
*Societatea de Obstetric si Ginecologie, Colegiul Medicilor din Romnia. Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh, 2007.
Testul Kleihauer-Betke
Numr de hematii fetale pe frotiul din sngele matern tratat cu soluie acid, ce distruge hemoglobina adult
INTRODUCERE Moartea ftului produs nainte de expulzia sau de extracia sa, indiferent de durata gestaiei*
Incidena este 0,5-1,1% de nateri, din care 40% se produc ntre 22-27 sptmni de gestaie
CLASIFICARE*
Moarte precoce: nainte de 22 SA; greutate < 500 g Moarte intermediar: 22-27 SA; greutate 500-999 g Moarte tardiv: > 28 SA; greutate > 1000 g
ETIOLOGIE
Cauze fetale (25-40%): anomalii cromozomiale malformaii, izoimunizare Rh sindrom transfuzor-transfuzat Cauze anexiale (25-35%): circulare sau noduri de cordon placent praevia sau abruptio hidramnios, oligoamnios Cauze materne (5-10%): trombofilie, preeclampsie infecii sau intoxicaii (droguri) Cauze necunoscute (25-35%)
Sindromul transfuzor-transfuzat
ANATOMIE PATOLOGIC
Modificrile fetale: ziua 3: descuamare cu derm rou-violaceu ziua 5: ramolire visceral, cu ascit hemoragic ziua 8: nclecarea oaselor craniene, toracele se turtete, abdomen ascitic (ft n "balon) ziua 15: lichefierea ftului, plmnul fiind ultimul
Modificrile anexiale:
placenta rmne mult timp nemodificat cordonul e flasc, verde (meconiu), violaceu lichidul amniotic e rou-brun (prin hemoglobin)
DIAGNOSTIC
Semne clinice i ecografice: absena BCF i MAF hemoragie vaginal redus, modificat uter mai mic dect vrsta gestaional sac cu nuci la palpare (ft n disoluie) oase craniene nclecate (semn Spalding-Horner) angularea coloanei vertebrale Investigaii de importan redus: radiografie abdominal, amniofetografie amnioscopie, puncie amniotic (LA brun-rocat)
Diagnosticul ecografic
Semnul Spalding-Horner
COMPLICAII
Retenie intrauterin: 30% dintre fei sunt expulzai n 48 h, iar 80% n primele 15 zile
Travaliu distocic: hipokinezie, prezentaie frontal sau transversal, retenie placentar Infecie (corioamniotit): membrane rupte Coagulopatie: retenie ft > 4 sptmni
Tulburrile de coagulare Apar prin eliberarea tromboplastinei din ft, placent, decidu i LA, n caz de leziuni genitale, cu CID
Declanare travaliu: la insistena gravidei i familiei de a grbi naterea, obstetricianul va avea n vedere dictonul festina lente (RAM intempestiv sau balonul inserat n col a provocat multe decese materne)
Inducie travaliu cu: perfuzie ocitocic (doze mari i repetate) misoprostol (Pg E1) (este preferat astzi) stimulare cervico-istmic (sond Foley, balon) Embriotomie pentru a evita leziunile prilor moi
continuare