Alloimunizarea Rh

Alloimunizarea
Incompatibilitatea in sistem Rh
Fizopatologia izoimunizarii
Conduita în sarcina cu incompatibilitate fără
izoimunizare în sistem Rh
Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi
izoimunizare în sistem Rh
Tratament
Profilaxia izoimunizării în sistem Rh
Alloimunizarea
In prezent, exista 30 de sisteme diferite de grup
sangvin si 328 de antigene eritrocitare cunoscute.
Orice persoana care nu dispune de un antigen
specific eritrocitar poate produce anticorpi, antunci
cand este expusa unui antigen.
In cazul unei sarcini, anticorpii materni indreptati
impotriva unor antigene eritrocitare
fetale(mostenite de la tata) pot traversa placentasi
provoca liza eritrocitara fetala si anemie
Prevalenta alloimunizarii in timpul sarcinii este de
1% si se atribuie in principal alloimunizarii anti-D.
Sistemul Rh
Sistemul Rh este definit de prezența sau absența
antigenului D, o proteină ce se găsește pe suprafața
hematiilor
 Antigenul de tip D este principalul responsabil de
comportamentul antigenic și cel mai frecvent incriminat
în izoimunizări.
Gravidele Rh-negative se pot sensibiliza dupa o singura
expunere la mai putin de 0,1 ml eritrocite fetale.
Izoimunizarea Rh este posibilă în unele cazuri chiar de la
prima sarcină prin trecerea hematiilor fetale în circulaţia
maternă, după 34 de săptămâni de graviditate.
Conditii de aparitie a incompatibilitatii in
sistem Rh
Sensibilizarea Rh în timpul sarcinii, apare atunci
când o gravidă cu sânge Rh-negativ este expusă
la sânge Rh-pozitiv care provine de la făt.
Izoimunizarea apare numai în contextul unei
incompatibilități de Rh.
 Rh-ul este transmis pe linie paternă, în mod
autozomal dominant.
 Singura situație care ridică probleme este cea
în care mama are Rh negativ, tatăl Rh pozitiv și
fătul Rh pozitiv.
Mama Rh(-) negativ

Fat(+) pozitiv
 Efectul ,,bunicii,,
Exista posibilitatea ca o femeie cu Rh
negativ sa produc anticorpi anti-D inainte
de sarcina pentru ca ,,in utero’’ a fost
expusa la randul sau sangelui matern Rh-
pozitiv
Fiziopatologia izoimunizarii Rh
Celulele fetale ajung in circulatia materna.

Anticorpii anti Rh de tip IgM se formează la primul contact cu

antigenul D și au o greutate moleculara mare, deci nu vor trece de
bariera placentară, astfel încât nu pot afecta fătul. Aceasta este însă
ocazia în care organismul matern devine sensibilizat la antigenele Rh.

Există o singură posibilă excepție de la această regulă. Aceasta apare

atunci când mama are grup O iar sângele fetal poartă oricare altul din
restul de antigene de grup ABO (deci A, B sau AB), astfel încât
hematiile fetale sunt distruse imediat de către anticorpii materni anti-
ABO (care sunt deja prezenți în circulație, fiind anticorpi
„prefabricați”) înainte ca organismul matern să poată să "ordone"
fabricarea de anticorpi anti-Rh, astfel încât aceștia nu se mai formează.
 Reexpunerea intr-o sarcina ulterioara activeaza memoria limfocitelor
B sa produca Ig G(in 72 h) care traverseaza activ bariera placentara
catre circulstia fetala.
Ig G se leaga de eritrocitele fetale, care vor fi distruse la nivel
reticulo-endotelial
Apare o anemie hemolitica care determina insuficienta cardiaca
fetala , hidrops fetal si implicit moarte fetala
In cazurile mai usoare, hemoliza determina anemie neonatala sau
icter din cauza nivelurilor crescute de bilirubina
Există 3 forme de manifestare a bolii
hemolitice
• Anasarca feto-placentară, este cea mai gravă
stare, în care fătul prezintă ascită, hepatomegalie,
edem generalizat, hidramnios. Este o consecință a
anemiei severe și se manifestă intrauterin. În lipsa
nașterii aceasta duce la moartea fătului in utero.
• Icterul grav al nou-născutului, apare după
naștere, este determinat de bilirubina în exces,
produsă de disctrugerea hematiilor.
• Anemia hemolitică pură, nou-născutul nu
prezintă icter sau icterul este mic sau mediu și are
o durată scurtă.
Evenimente sensibilizante potentiale
pentru izoimunizare
Avort spontan, incomplet, la cerere et
Sarcina ectopica
Sangerare vaginala> 12 saptamani sau sangerare
abundenta in cazul unei sarcini incipiente
Traumatism abdominal
Proceduri invazive (ex amniocenteza, biopsie de
vilozitati coriale)
Moarte ,, in utero”
Nasterea
Evaluarea riscului izoimunizării pe
parcursul sarcinii
Medicul trebuie să indice determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului la toate
gravidele, în cursul primei vizite prenatale.
 Medicul trebuie să evalueze posibilitatea existenţei sindromului de
izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativă cu partener
conceptual Rh pozitiv.
 Dacă gravida este Rh negativă, medicul trebuie să indice:
 determinarea Rh-ului partenerului conceptual
 dozarea anticorpilor anti D la gravidă, Chiar şi în cazul unei prime sarcini
există riscul unei izoimunizări anterioare (avort, sarcină extrauterină,
transfuzie etc.
Dacă este posibil, se indică efectuarea testului prenatal non-invaziv pentru
determinarea Rh-ului fetal din sângele matern. Permite efectuarea
profilaxiei numai la femeile Rh negative cu făt Rh pozitiv.
Dacă Rh-ul partenerului conceptual este negativ şi paternitatea e sigură, nu
se mai recomandă medicului să indice determinări ulterioare ale anticorpilor
anti D, la gravida fără antecedente obstetricale cu alt partener.
Conduita în sarcina cu incompatibilitate fără
izoimunizare în sistem Rh
Dacă Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv şi
anticorpii anti D la gravidă sunt absenţi, se
recomandă medicului să indice determinările
ulterioare de anticorpi anti D:
 la 20 săptămâni de amenoree
 la 28 săptămâni de amenoree
 la 36 săptămâni de amenoree.
Medicul trebuie să efectueze profilaxia
izoimunizării în postpartum cu
IMUNOGLOBULINA ANTI-D( ex Rhophylac
300 mcg doza unica la maxim 72 h de la nastere)
Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi
izoimunizare în sistem Rh
Medicul trebuie să indice determinarea titrului
anticorpilor anti D la prima vizită prenatală.
 Medicul trebuie să indice determinarea titrul
anticorpilor anti D, în funcţie de valoarea primei
determinări şi a dinamicii titrului de anticorpi.
Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D
este <1/32(15 UI/ml) Dozarea anticopilor anti Rh se
efectuează:
 la 20 săptămâni de amenoree
 apoi din 4 în 4 săptămâni până la naştere, dacă
titrul anticorpilor rămâne constant.
Cinetica anticorpilor se corelează bine cu
intensitatea hemolizei fetale și a vârstei
gestaționale.
− Un nivel al anticorpilor anti-D < 1/32 se
corelează cu un risc moderat de hemoliză
fetală
− Un nivel al anticorpilor anti-D > 1/32
poate determina hemoliză fetală severă
Dacă sarcina evoluează cu titruri care se menţin, se practică ecografia
pentru aprecierea stării fătului și aminocenteza. O creștere rapidă într-un
interval scurt de timp indică posibili
Următoarele modificări depistate ecografic, sunt semne de alarmă, ce
impun o atentă urmărire a sarcinii:
 • - grosimea placentei > 4 cm
• - AFI>18
• - circumferința abdominală (apreciază indirect dimensiunea blocului
hepatosplenic)
• - diametrul venei ombilicale > 8 mm
Semne ecografice care preced anasarca:
• Stadiul I = ecografia nu relevă nici un semn de decompensare, dar nu
poate exclude anemia fetală
• Stadiul II = anasarca incipientă - fătul prezintă exudat pericardic,
hepatomegalie, anse intestinale prea bine vizualizabile, o lamă subtire de
ascită, un edem cutanat și o diminuare a vitalității; poate fi prezent
hidramniosul și creșterea grosimii placentare
• Stadiul III = anasarca este confirmată: toate semnele descrise anterior se
agravează tatea unei afectări fetale
Ecografia Doppler
În formele severe, indicele de rezistență
placentar scade și debitul sanguin în vena
ombilicală crește. Măsurarea velocitatii
maxime pe artera cerebrală medie este cel
mai sensibil parametru predictiv al
anemiei fetale.
Dacă velocitatea maximă pe artera cerebrală medie este > 1,5 MoM, se
efectuează cordocenteză cu determinarea hemoglobinei și a hematocritului fetal
. A. Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai puțin de 2DS și hematocritul
nu este mai mic de 30%, se reevaluează prin mijloace invazive la 1-2 săptămâni
(10)
B. Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai mult de 2DS, hematocritul
este mai mic de 30% și sarcina este < 35 săptămâni de amenoree, se recomandă
transfuzie intrauterină
C. Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai mult de 2DS, hematocritul
este mai mic de 30% și sarcina este > 35 săptămâni de amenoree, se indică
nașterea imediată.
D. Dacă titrul anticorpilor anti D creşte > 1/32, velocitatea maximă pe artera
cerebrală medie * este > 1,5 MoM şi sarcina este > 35 săptămâni de amenoree,
medicul trebuie să indice naşterea imediată.
E. Dacă titrul anticorpilor anti D creşte > 1/32, velocitatea maximă pe artera
cerebrală medie * este > 1,5 MoM, sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree
și nu sunt semne de suferință fetală acută care să impună nașterea de urgență,
medicul trebuie să indice corticoterapie pentru accelerarea maturării pulmonare
fetale și finalizarea sarcinii după minim 24 ore de la ultima doză de
corticoterpie.
Tratament
• Plasmafereza -Cu scopul de a diminua concentrația
de anticorpi din sângele matern sub 1 microgr./ml.
Este indicată la femeile cu izoimunizare severă, cu
titru mare de anticorpi, înainte de 20 SG.
• Transfuzia fetală "in utero" Se încearcă începând cu
săpt. 22 de sarcină, dar cu mai multe șanse din săpt.
25. Indicația este pusă pe baza rezultatelor studiului
spectrofotometric al lichidului amniotic. Transfuzia
intraperitoneală constă în injectarea de sânge Rh
negativ în cavitatea peritoneală a fătului. Sângele
resorbit trece în circulația fetală și corectează anemia.
Profilaxia izoimunizării Rh
Măsurile de profilaxie generală se aplică pregestațional, intragestațional și
intranatal.
• Pregestațional:
-Evitarea izoimunizării Rh a persoanelor de sex feminin Rh negative prin
transfuzii de sânge, plasmă, hemoterapie sau grefe incompatibile din punct
de vedere al factorului Rhesus.
-Determinarea factorului Rh, ca examen prenupțial, putându-se astfel, detecta
cuplurile incompatibile, cu potenţial de conflict imunologic materno-fetal.
-Spaţierea sarcinilor femeilor cu incompatibilitate cu Rh la cel puţin 3ani
pentru a se evita reacţiile imunologice amnestice.

• Intragestațional: Păstrarea primelor sarcini la femei Rh negativ cu soţ Rh

pozitiv.
• Intranatal:Abținerea de la metode ce cresc transfuzia feto-maternă (extracție
manuală de placentă etc)
Profilaxia specială a izoimunizării Rh
constă în administrarea de imunoglobulină
anti D 300 micrograme pacientelor ce nu au
fost izoimunizate (nu prezintă anticorpii
anti-D) în primele 72 de ore de la
nastere(numai în cazul în care nou-născutul
are Rh pozitiv). Viața acestor anticorpi este
de cca 12 săptămâni. Odată sensibilizată la
proteina D, globulina injectabilă nu mai are
efect.
Alte situații în care profilaxia cu Ig anti-
D este indicată:
• sângerare în trimestrul I sau II de sarcină
• avort spontan sau la cerere
• amniocenteză
• cazuri documentate echografic de hematom decidual
• sarcină ectopică (întrucât antigenele Rh apar încă din a 30- a zi de la
concepție)
• puncţie trofoblastică
• molă hidatiformă
• cordocenteză
• deces intrauterin al fatului (trimestrul II sau III de sarcină)
• traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de
sarcină)
• versiune cefalică externă