ABORDAREA MODERNA IN

IZOIMUNIZAREA Rh si ABO

Dr. Gabriela Vasile

 SUMAR

 Incompatibilitatea Rh

Sistemul Rh
Etiopatogenie
Morfopatologie
Diagnostic prenatal
Diagnostic postnatal
Date paraclinice
Tratament
Complicatii

Incompatibilitatea ABO

Incompatibilitatea din grupele minore

 Sistemul Rh

• 3 perechi de factori Cc, Dd, Ee

• 8 constelatii ce rezulta din combinatia celor 6 factori in
numar de cite trei
• 4 constelatii cuprind indivizii Rh (+): CDe, cDE, cDe , CDE
(fact D atesta calitatea Rh + a hematiei
• Cele mai frecvente constelatii Rh(+) sunt CDe, cDe
• Cea mai frecventa constelatie Rh(-) este cde

! Factorul D se transmite AD
Rh(-) = homozigoti
Rh(+) = heterozigoti(55%)
= homozigoti (45%)

Incompatibilitatea Rh 1
Etiopatogenie

Mama Rh (-) Fat Rh(+)

A) hematiile fetale Rh(+) ajung in circulatia materna
! volumul minim de singe pentru izoimunizare - 0,3 ml
! interdependenta intre doza si dezvoltarea izoimunizarii
1 ml -15%
10 ml -33%
50 ml -65%
! transfuzia fetomaterna in trim I - 12%
trim II - 45%
! antigenul Rh(+) poate fi prezent in singele gravidei la
30 de zile postconceptie
! evidentierea si evaluarea cantitativa a hematiilor
fetale din circulatia materna-metoda Kleihauer si Betke

Incompatibilitatea Rh 2
B) Sistemul imun matern produce anticorpi:

• IgM (completi) – nu trec placenta

- raspuns slab, poate dura pana la 6 luni
• IgG (incompleti) – trec placenta

! raspuns dependent de doza

! repetarea expunerii la acelasi Ag, induce o productie
rapida de IgG (0,03 ml sange)
! anticorpii ating valoarea nivelului de la mama la 35 SS

C) Anticorpii se fixeaza pe hematiile fetale si produc hemoliza

cu anemie si cu consecintele clinice ulterioare ale acesteia

Incompatibilitatea Rh 3
Factorii care limiteaza sau accentueaza transformarea unei
sarcini heterospecifice intr-o sarcina patologica:

 puterea antigenica scazuta a factorului D => rezulta nevoia de

repetare a stimularii antigenice cu cresterea riscului odata cu
cresterea numarului de sarcini
! atentie la transfuzii - cantitate mare de sange
- antigenitatea factorului D la adult este
mai mare decat la fat
 constelatia antigenica: factorul C reprima capacitatea
antigenica a factorului D
 compatibilitatea ABO cu mama
! la prima nastere risc de izoimunizare- 16% daca fatul este ABO
compatibil cu mama
- 2% daca nu exista
compatibilitate ABO
- 2-5% dupa un avort
! incompatibilitatea ABO reduce riscul de izoimunizare de la 16%
la 2%

Incompatibilitatea Rh 4
 la 20-30% dintre gravide hematiile nu trec bariera placentara
 gestanta Rh(-) provenita din mama Rh(+):
 are capacitate imunogena antiD mai slaba (imunotoleranta
embrionara => linia clonala imunogena antiD inhibata in
dezvoltare de AgD materne)
 sensibilizarea fata de hematiile Rh(+) ale mamei => aparitia
izoimunizarii la prima sarcina

Morfopatologie
anemie => hematopoieza extramedulara (ficat, splina)
 hepatomegalie
 distrugere hepatocite => IH => hipoalbuminemie
=> hidrops
=> HT portala =>edeme, ascita

=> hipoxie => insuficienta cardiaca

hiperplazie a insulelor Langerhans cu hiperinsulinism secundar
si hipoglicemie

Incompatibilitatea Rh 5
 Diagnostic prenatal:

 Rh si grup sanguin genitori:

 genotip tata pentru evaluarea riscului fetal de a fi Rh(+)
 identificarea statusului de purtator antigenic al tatalui ( nu are tatal Ag
la care mama a produs Ac?)

 Anamneza gravidei:
 transfuzii
 manevre obstetricale: amniocenteza, punctie de vilozitati coriale,
cordonocenteza
 avorturi (urmate sau nu de Ig antiD)
 nou nascuti morti sau vii cu anasarca, icter grav, anemie hemolitica

 Titrul de anticorpi (in dinamica) - 2-4 saptamini

 1/8 - 1/16
 1/16 - 10% valoare critica
 1/128 - 75%

Incompatibilitatea Rh 6
 ! La femei care au in antecedente un fat afectat (hidrops) titrul nu mai
este predictiv – se poate subestima severitatea afectarii fetale

! Titrul> 1/16 – tehnica principala de screening este amniocenteza (>

18 SS)

 US Doppler – se urmareste fluxul in vena ombilicala + artera

cerebrala medie, la fiecare 1-2 spatmani, > 18 SS
 valoare > 1,5 Mom –cordonocenteza (Ht fetal<30%)
 valoare < 1,0 Mom – amniocenteza pentru spectofotometria
LA + L/S 35 SS
 Spectofotometria LA (curbele Liley) – intre 30-34 SS
 tarziu pentru a interveni prompt
 corelarea cu Doppler MCA

 Ecografia – nu ca tehnica screening, se pot pierde 56% din fetii cu

Hb< 9.7 gr%
 semne propuse ca ar sugera un hidrops fetal:
- polihidramnios
- ingrosarea pielii
- ingrosarea placentei
- ascita precoce

Incompatibilitatea Rh 7
  diametrul ficatului si la splinei au rol in predictia anemiei, doar la fetii
nehidropici
 importanta pentru amniocenteza , cordonocenteza

 Amnioscopia-dupa 30 SS:
 LA transparent = fat indemn
 LA verzui sau galbui = suferinta fetala certa
 LA roz = fat muribund

Diagnostic postnatal – mai frecvent afectati baietii:

 avort spontan – 2%
 avort terapeutic – 4,5%
 anemie hemolitica (ante si postnatal), in general regenerativa
 icter grav hemolitic (antenatal excesul de BN este inlaturat de placenta;
postnatal)
 hidrops fetal (Hb < 4 gr% ; Ht < 15%) –edeme generalizate, tegumente
extrem de palide, abdomen crescut in volum, insuficienta cardiaca
marcata

Incompatibilitatea Rh 8
FORME CLINICE:

1. Forma usoara - 45-50%:

 test Coombs direct (+)
 Hb >14 gr%
 minima hemoliza (BN cordon < 4 mg% )
 fototerapie precoce
 pot dezvolta anemie severa, cu reticulociti scazuti, in 3-6
saptamini
2. Forma moderata - 25-30%:
 anemie moderata
 BN din cordon crescuta
 dezvolta rapid icter cu BN in primele 24 ore de viata
 hepatosplenomegalie
 exanghinotransfuzie precoce + fototerapie intensiva
 risc de a dezvolta anemie hiporegenerativa tardiva la 6
saptamani de viata
3. Forma severa - 20-25% - hidrops

Incompatibilitatea Rh 9
Date paraclinice:

 hemoleucograma (hematii scazute 1-2 luni, eritroblasti

crescuti, trombocite scazute )

 BN cordon>3 mg%

 BT, BN, BC ( BC crescuta - semn de prognostic rau)

 reticulocitii

 test Coombs ( mama- CI pozitiv; copil – CI + CD pozitive)

 glicemia (tendinta la hipoglicemie)

 probe hepatice

 examen de urina (ubg, pigmenti)

Incompatibilitatea Rh 10
 Tratament :

1. Prenatal :

 Titrul de anticorpi antiRh > 1/8 - 1/16 :

 genotipul tatalui
 amniocenteza, cordonocenteza ( Ht fetal, reticulociti, test
Coombs )
 analiza suplimentara a densitatii optice a LA, daca fatul este Rh
(+) - predictiv pentru severitatea hemolizei

 Anemie severa :
 > 33 SS - cortizon mamei, Fenobarbital mamei cu 7 - 10 zile
anterior nasterii, declansarea nasterii (nu este indicatie de
cezariana)
 < 33 SS transfuzie intrauterina (10 ml sange pentru fiecare
saptamina > 20 SS )
 intraperitoneal sau intravenos (azi)
 rata de suptavietuire : 85% , se poate practica si la cei cu
hidrops
 sange 0, Rh (+), 50-80 ml.

Incompatibilitatea Rh 11
  se repeta la 2-3 saptamani ( Ht scazut raportat la cresterea in
greutate, hematiile transfuzate au viata scurta, hemoliza
continua)
 dupa mai multe transfuzii sangele fetal e schimbat cu sange
Rh(-) risc de depresie medulara care este maxim la 3-6
saptamani postnatal
 daca plamanul fetal e matur se declanseaza nasterea cu 3-6
saptamani inainte de termen

2. Postnatal :

 Exanghinotransfuzie :
 anemie neonatala majora rau tolerata (Hb < 10gr %)
 hiperbilirubinemie necontrolata de fototerapie intensiva

! Riscuri: insuficienta cardiaca, stop cardiac (K crescut),

hipocalcemie (citrat), acidoza, infarct mezenteric, tromboza
portala, embolii, infectii, trombocitopenie (scad la jumatate),
fibroplazie retrolentala la prematuri

Incompatibilitatea Rh 12
3. Profilactic - Ig antiD:

 DA :
 la nou nascutii Rh (-) din mame Rh(+)
 la geamanul Rh (-) cu frate Rh (+)
 evitarea administrarii de sange Rh (+) tuturor femeilor Rh
(-) negative din perioada cea mai precoce a vietii
 toate gravidele Rh (-) cu soti Rh (+) in saptamana 28 de
gestatie, plus o doza aditionala imediat dupa nastere daca
nou nascutul este Rh (+)
 femeile Rh (-) primesc Ig antiD (200-300 mcg) in primele
72 de ore dupa avort sau dupa nasterea unui produs de
conceptie Rh (+)
 la toate gravidele Rh (-) la care exista risc de transfuzie
transplacentara
 la mama plasmafereza precoce

Incompatibilitatea Rh 13
 NU :
 in cazul in care lauza are deja anticorpi antiD
 cand incompatibilitatii de Rh i se asociaza si una de grup

Complicatii :

 Icter nuclear
 Anemie tradiva
 importanta administrarea de eritropoietina deoarece scade
necesarul transfuziei
 fier precoce - exceptie la cei cu transfuzie intrauterina, care
au depozite

Incompatibilitatea Rh 14
 Sistemul ABO

• Mai frecventa, dar formele grave sunt mai rar intalnite

• OI/AII ; OI/ BIII ; AII/BIII ; BIII/AII
• 15% au incompatibilitate, dar doar 3% fac boala fiindca:
 anticorpii antiA si antiB pot fi IgG, IgM, IgA, iar titrul de IgG
este variabil
 hematiile nou nascutului au numar de antigene A si B la o
treime fata de hematiile adulte , legarea mai scazuta de
anticorpi
 antigenele A si B nu se gasesc doar pe hematii, ci si pe alte
tesuturi, astfel incat anticorpii vor fi dirijati si spre acestea
• Test Coombs pozitiv din sangele din cordon in 30% din cazurile de
incompatibilitate ABO
• La nou nascut : - test Coombs direct de multe ori negativ
- test Coombs indirect pozitiv (doar
10%necesita tratament pentru hiperbilirubinemie)
- test Coombs indirect negativ (uneori necesita
fototerapie

Incompatibilitatea ABO 1
 Trasaturi clinice si de laborator ale hemolizei Rh si ABO la nou nascut

Rh ABO
Incidenta 0,06% din sarcini 3% din sarcini

Afectare la prima sarcina Rara (<5%) Frecvent (50%)

Sarcinile urmatoare Creste severitatea Nu se poate prevedea

Hemoliza in uter, hidrops Frecvent Rar

Hepatomegalie Moderat pana la sever Slab sau absent

Anemie la nastere Da Nu

Icter la nastere Posibil Nu

Icter in primele 24 ore Da Da

Test Coombs direct Intens pozitiv Slab pozitiv

Reticulocitoza Moderata la severa Slaba

Microsferocitoza Nu Da

Necesita ETF 50-70% <10%

Anemie tardiva Frecventa Neobisnuita

Incompatibilitatea ABO + Rh
 Incompatibilitatea din grupele minore ( 0,08%):

 E, c, Kell

 AntiKell - forme grave - anasarca

- importanta determinarea anticorpilor cel putin o data inaintea
saptamanii 34 de sarcina

Incompatibilitatea din grupele minore 1

 Intrebari
gabiegry@yahoo.com

Multumesc