Îngrijirea prenatală

Cuprins
 Nutriția gravidei
 Vizitele prenatale
 Screening-ul în timpul sarcinii
 Evaluarea prenatală pentru bolile congenitale
 Nutriția
• Cerințele nutriționale materne se modifică în
timpul sarcinii pentru a sprijinii atât mama, cât
și fătul în curs de dezvoltare
• Pentru a reduce riscul defectelor congenitale
anumiți nutrienți sunt necesari în mod
specific.
Cerințe nutriționale sporite în timpul sarcinii
Substanța Necesar crescut Motivul Efectele
necesității insuficienței
Folat 0,4-,08mg/zi Dezvoltarea normala a Defecte de tub neural
tubului neural fetal

Calciu 1-1,3g/zi Rezerve pentru lactație Mineralizare anormala

Utilizare crescută de HTA
către făt Naștere prematura
G↓ la naștere

Fier 30 mg/zi Sinteza de eritrocite Anemie maternă

Naștere prematură
G↓ la naștere

Proteine 60g/zi Nevoi suplimentare Afectarea creșterii

pentru tesuturile fetale, fetale și placentare
materne si placentă

Lichide Adecvat Volum total crescut de Deshidratare relativa

lichid materno-fetal

Atenție! Folatul trebuie început cu 4 săptămâni înaintea concepției!

 Creșterea ideală în greutate
În fucție de IMC-ul pacientei!
12-18 kg pentru IMC<18,5
11-15 kg pentru IMC între 18,5-24,5
6-11 kg pentru IMC >25
 Creșterea ideală în greutate
Creșterea necorespunzătoare în
greutate poate determina restricție
de creștere fetală și naștere
prematură.
Creșterea exagerată în greutate poate
determina diabet gestațional,
macrosomie fetală și creșterea
frecvenței nașterii prin cezariană.

! Aportul caloric în timpul sarcinii ar

trebui să fie aprox 2,500 cal/zi.
Consumul de pește ?
Risc de contaminare cu metil mercur!

Consumul de cafea?
Risc crescut de avort spontan!

Ar trebui sa fie limitate în timpul sarcinii.

 Cine e la risc?
• Femeile aflate în grupul cu risc pentru nutriție
precară sunt reprezentate de adolescente, de
femeile cu status socio-economic scăzut, de
cele care respectă diete alimentare restrictive,
de cele subponderale sau care fumează, sunt
alcoolice sau consumatoare de droguri.
 Vizitele prenatale
O bună îngrijire prenatală este vitală pentru o dezvoltare fetală
armonioasă.
Obiectivele acesteia constau în prevenirea sau gestionarea
patologiilor care pot fi dăunătoare mamei sau fătului.
Ce urmărim la fiecare vizită?
Greutatea maternă
Analize urinare pt detectare ITU
DZ gestațional
TA
Înălțimea fundului uterin pt că estimează creșterea fetală
Bătăile cordului fetal confirmă viabilitatea fătului.
 Vizita inițială
• Include istoricul detaliat al pacientei,
examinarea clinică și evaluarea riscurilor.
• Pacienta trebuie să fie educată cu privire la
creșterea în greutate, nutriție, abstineța de la
medicamente și substanțe, contactul cu
animalele, apariția semnelor și simptomelor
de alarmă, programatea consultațiilor si a
testelor, a cursurilor de naștere și alăptare .
• Analizele de laborator și ecografia fetală sunt
efectuate in anumite momente cheie în timpul
gestației pentru a detecta infecțiile sau anomaliile
fetale.
• Testele de laborator de tip screening care NU sunt
efectuate în mod obisnuit la prima vizită, dar care
trebuie luate în considerare la pacientele cu risc:
Derivatul proteic purificat( PPD) pentru TB, indicii
eritrocitari, electroforeza hemoglobinei, serologia
hep C, toxoplasmoxa, screening fibroza chistică.
 Manevrele Leopold
Examinarea
abdominală
externă
Pot fi efectuate în
al treilea
trimestru pentru a
determina
prezentația fetala.
Teste de specialitate sunt efectuate pentru
pacientele la risc pentru anomalii congenitale:
vârstă penste 35 ani,
istoric de avort spontan,
expunere la teratogeni,
DZ.
 Analize uzuale pentru screening-ul efectuat
în timpul sarcinii
Vizita inițială
Hemoleucograma
Grup sanguin și Rh
Citologie Pap
Screening pentru gonoree și chlamydia
Analize urinare
VDRL sau RPR= reagina plasmatica rapidă
Titratea Ac pentru rubeolă și varicelă
AgHbs
Screening pentru HIV- cu acordul pacientei
 Teste?
Dublu Test
presupune efectuarea a două etape în aceeași zi:  ecografie morfologică fetală
și analiză de sânge (markeri biochimici fetali) la mai puțin de 24 de ore
distanță una față de cealaltă.
Triplul Test
Screening prenatal trimestrul II în sarcină.
Este o analiză utilă mai ales femeilor care nu au făcut Dublu Test în
trimestrul 1 de sarcină,  care te poate informa despre posibilele malformații
congenitale ale fătului (detectarea riscului de anomalii cromozomiale și a
defectelor de tub neural).
Triplul Test este un test de screening care verifică trei parametri biochimici din
sângele gravidei - alpha-fetoproteină (AFP), human chorionic gonadotropina
(hCG)) și estriol) -  pentru a depista defectele de tub neural (spina bifida) și
anomaliile cromozomiale (trisomia 13, 18 și 21 – sindromul Down).
 Analize uzuale pentru screening-ul efectuat
în timpul sarcinii
16-18 săptămâni:
Cvadruplu test – pentru a detecta trisomia 21 și
trisomia 18 și defecte de tub neural.
Cvadruplu test:
1. α- fetoproteina serică maternă
2. hCG- gonadotropina corionică umană
3. Estriol neconjugat
4. Inhibina A serică maternă
 PAPP-A (proteina plasmatică asociată sarcinii) este o
glicoproteină derivată din placentă. Pe perioada de
graviditate, PAPP-A este produsă în cantitate mare de către
trofoblast și este eliberată în circulația maternă.
Nivelurile serice ale acestei proteine cresc odată cu vârsta
gestațională (mai ales în trimestrul III de sarcină).  Un nivel
scăzut al concentrației PAPP-A în cursul sarcinii este
asociat cu anomalii cromozomiale ale fătului: trisomie 21,
18, și 13.
.
 Interpretarea testului complet integrat

Anomalie genetică PaPP-A Translucență nucală

Sdr. Down ↓ ↑

Trisomia 18 ↓↓ ↑

Trisomia 13 ↓↓ ↑

PaPP-A= proteina plasmatică asociată sarcinii

 Transparența nucală

Transparenta nucala= acumulare patologica de lichid la nivel cervical posterior

Transparentă nucala
 Interpretarea screeningului cvadruplu

Anomalie α-Feto Estriol neconj hCG Inhibina A

genetică proteina
Sdr. Down ↓ ↓ ↑ ↑

Trisomia 18 ↓ ↓↓ ↓↓ ↔

Frecvent este marker precoce pentru complicațiile fetale

Nivelul de α-feto proteina serică maternă

Acest test screening este valabil numai daca este

efectat în timpul ferestrei gestaționale
corecte= 16-18 săpt de gestație.
Nivelurile ridicate sunt asociate cu un risc
crescut pentru defecte de tub neural, defecte
de perete abdominal și gestații multiple.
Niveluri scăzute sunt asociate cu un risc crescut
pentru trisomiile 21 si 18.
 Analize uzuale pentru screening-ul efectuat
în timpul sarcinii
18-20 săptămâni
Datarea ecografică a sarcinii si evaluarea
anomaliilor fetale majore.
 Analize uzuale pentru screening-ul efectuat
în timpul sarcinii
24-28 săptămâni
Testul de încărcare orală cu glucoză cu evaluarea
nivelului glicemic la 1h pentru a depista DZ
gestațional
Hemoglobina și Hematocrit.
 Analize uzuale pentru screening-ul efectuat
în timpul sarcinii
32-37 săptămâni
Recoltarea culturi
endocervicale pentru
Neisseria gonorrhoeae și
Chlamydia trachomatis
Screening-ul pentru
streptococul β-hemolitic
de grup B ( strept.
agalactie)
Evaluarea prenatală pentru bolile congenitale
în sarcinile cu risc crescut
Test complet integrat
Măsurarea ecografică a translucenței nucale și
măsurarea serică a proteinei plasmatice A
asociate sarcinii( PaPP-A) în primul trimestru și
screening-ul cvadruplu în al doilea trimestru .
! Are cea mai mică rată a rezultatelor fals
pozitive pentru testele non-invazile.
Sdr Down
Trisomia 18= Sdr Edwards
Trisomia 13= Sdr Patau
 Evaluarea prenatală pentru bolile congenitale
în sarcinile cu risc crescut
Amniocenteza
Aspirația
transabdominală cu ac
a lichidului amniotic
din sacul amniotic
după 16 săptămâni de
gestație pentru a
măsura α-feto
proteina amniotică și a
determina cariotipul .
 Amniocenteza
Detectează defectele tubului neural și anomaliile
cromozomiale cu sensibilitate mai mare decât
screeningul triplu singur
Indicație?
Screening cvadruplu anormal, femei peste 35 ani,
risc izoimunizare in sistem Rh.
Atenție! Asociază un risc suplimentar de 0,5% de
avort spontan peste riscurile normale de avort!
Evaluarea prenatală pentru bolile congenitale
în sarcinile cu risc crescut
Biopsia de vilozități coriale
Aspirația transabdominală sau transcervicală a
tesutului corionic vilozitar la 9-12 săptămâni
de gestație pentru a detecta anomalii
cromozomiale.
Indicație?
Detectează precoce anomaliile cromozomiale la
pacientele cu risc crescut
Evaluarea prenatală pentru bolile congenitale
în sarcinile cu risc crescut
Prelevarea percutană de sânge ombilical
Colectarea de sânge din vena ombilicală după 18
săpt de gestație pentru identificarea defectelor
cromozomiale, a infecției fetale , a izoimunizării
în sistem Rh.
Indicație?
Depistarea tardivă a anomaliilor genetice, utilă în
sarcinile cu risc crescut de izoimunizare în sistem
Rh.
Cordonocenteză
Infecții congenitale si efectele asupra fătului
Toxoplasmoza
Rubeola
Rujeola
Sifilis
Citomegalovirus
Herpes simplex
Hepatita B
HIV
Gonoree/Chlamydia
Virusul Varicelo-Zosterian
Streptococ de grup B
Parvovirus B19
 Toxoplasmoza
Posibile efecte asupra fătului:
Hidrocefalie, calcificări intracraniene,
corioretinită, microcefalie, avort spontan,
convulsii.
Diagnostic:
Analiză PCR din lichidul amniotic pentru
Toxoplasma gondii
Screeningul anticorpilor serici IgM, IgG
Toxoplasmoza
 Management
Profilaxie
Mama trebuie să evite
gradinăritul, ingestia de carne
insuficient preparată termic, lapte
nepasteurizat și manevrarea
litierelor pentru pisici.
Tratament
Pirimetamina, sulfadiazina și acid
folinic
 Rubeola
Risc crescut de avort spontan
”Bebelusul ca o brioșa cu afine”
Sindromul de rubeola congenitala:
• Surditate
• Anomalii CV
• Anomalii oculare
• Anomalii SNC
• Hepatita
 Rubeola= Pojărel
Screening prenatal IgG realizat precoce.
Mama trebuie imunizata înainte de a incerca sa
rămână însarcinata
Nu exista tratament daca infectia se dezvolta in
timpul sarcinii
Administrarea de imunglobuline nu aduce
beneficii
 Rujeolă
Risc crescut de prematuritate, avort spontan sau
deces neonatal
Anomalii fetale CV, SNC, surditate , anomalii
vedere.
Diagnostic:
Diagnostic clinic la mama, confirmata prin
anticorpi IgM sau IgG după dezvoltarea
erupției cutanate.
 Rujeolă = Pojar
Mama trebuie imunizată inainte de a incerca sa
ramana insarcinata
Se administreaza mamei imunglobuline, in cazul
infectiei in timpul sarcinii
Vaccinul este contraindicat in timpul sarcinii, pt
ca e vaccin viu atenuat!
 Sifilis
Anemie neonatala
Surditate
Hepatosplenomegalie
Pneumonie
Hepatita
Osteodistrofie
Eruptie cutanata
mortalitate neonatala 25%
 Sifilis
Diagnostic
VDRL sau RPR
Confirmare= testul de absorbție prin
fluorescenta a anticorpilor antitreponema
Tratament
Penicilina
 CMV
Corioretinita
Anomalii SNC
Retard mental
Anomalii ale vederii
Surditate
Hidrocefalie
Convulsii
Hepatosplenomegalie
 CMV
Diagnostic
Seamana cu mononucleoza
Anticorpi IgM sau testare PCR a ADN-ului viral in
primele saptamani de viata
Tratament
Nu exista daca infectia se produce in timpul sarcinii
La nn se poate da Ganciclovir
Igiena corespunzatoare reduce riscul de transmitere
 Herpes Simplex
Risc crescut de prematuritate si avort spontan
Deces neonatal
Anomalii SNC
Diagnostic clinic
Management:
Nastere prin cezariana pentru a evita transmiterea
bolii in cazul leziunilor active sau daca exista un
focar primar
Aciclovir
 Hepatita B
Risc crescut de prematuritate si deces neonatal.
Screening prenatal precoce a AgHbs
Management
Vaccinare materna, a nn și administrarea
imunglobuline la scurt timp dupa nastere
 HIV
Transmiterea virala in utero are risc de 5%.
Progresia rapida spre SIDA.
Screeningul prenatal precoce al mamei, cu
acordul pacientei.
Management: administrare de antiretroviral
zidovudina, scade semnificativ riscul de
transmitere.
Se continua regimul antiviral prescris
 Gonoree și Chlamydia
Risc crescut de avort spontan, sepsis neonatal,
conjunctivita
Diagnostic: cultura cervicala
Tratament: eritromicina administrata mamei sau
nn.
 Virusul Varicelo Zosterian
Prematuritate, encefalita, pneumonie, anomalii
SNC, anomalii membre, cecitate
Risc crescut pentru deces neonatal in cazul in
care nasterea survine in cadrul unei infectii
active
Screening-ul anticorpilor IgG in cazul femeilor
care nu prezinta istoric cunoscut de boala.
Titrarea Ac la nn poate pune diagnosticul.
 VZZ
Tratament
Imunoglobulina pentru varicela administrata
mamei neimunizate in primele 96 de ore de la
exupene si nn in cazul in care nasterea a
survenit in timpul infectiei active
Vaccinul este contraindicet in timpul sarcinii.
Vaccin viu atenuat!
 Streptococul de grup B
Detresa respiratorie, pneumonie, meningita
sepsis.
Screeningul dupa 34 de saptamani de gestatie
Tratament:
β- lactamine sau clindamicina iv in timpul
travaliului sau la nn infectat
 Parvovirus B19
Scaderea sintezei eritrocitare
Anemie hemolitica
Hidrops fetal
Screening-ul pentru anticorpii IgM
Tratament
Monitorizarea Hb fetale, in caz de anemie severa
administrarea de transfuzie intrauterina