Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu”

Departamentul Pediatrie

RECOMANDARE METODICĂ

pentru studenţii anului V, facultatea Medicină, disciplina Pediatria,

la lecţia practică pe tema:

Pneumonia comunitară la copil. Maladiile pleurei la copii (revărsat

pleural, pneumotorace).

Ore practice – 5
Ore prelegeri - 2

Discutată şi aprobată
la şedinţa Departamentului Pediatrie,
proces verbal nr. 12 din 22.05.2019
Director Departament Pediatire
Dr. hab. șt. med., prof. univ. N. Revenco

Chișinău, 2019
 Elaborare metodică
pentru studenţi la lecţia practică pe tema: ”Pneumonia comunitară la copil. Maladiile pleurei
la copii (revărsat pleural, pneumotorace)”.
.
Motivaţia. Pneumonie acută este un proces inflamator infecţios al parenchimului pulmonar cu afectarea
structurilor alveolare şi/sau a interstiţiului.
Clasificarea pneumoniilor la copii:
 Pneumonie extraspitalicească (comunitară, ambulatorie, de domiciliu)
 Pneumonii nozocomiale (intraspitalicească), care a apărut peste 48 ore şi mai mult de la internare sau la 48 ore
după externare din staţionar
 Pneumonie neonatală
 intrauterină (congenitală) prin infectare intrauterină (din săptămâna 24) sau în travaliu, în timpul naşterii
 dobândită (postnatală): nozocomiale şi extraspitaliceşti
 Pneumonie prin aspiraţie
 Pneumonii la imunocompromiși

Pneumonia comunitară (PC) la copil poate fi apreciată ca prezenţa semnelor clinice şi simptomelor de pneumonie
apărute la un copil sănătos, în condiţii de habitat zilnic (extraspitalicesc). Pneumonia este comunitară, dacă copilul
nu a fost spitalizat pe parcursul ultimelor 14 zile înainte de apăriţia semnelor de boală
Clasificarea Pneumoniei comunitare la copil conform variantelor clinico-radiologice:
 Bronhopneumonie în focar
 Pneumonie cu focare confluente
 Pneumonie segmentară
 Pneumonie franco-lobară
 Pneumonie interstiţială

Informaţia epidemiologică
Pneumonia la copii este una din problemele majore în pediatrie. Letalitatea din pneumonie, în ţările dezvoltate,
este 8-9% din toate cauzele decesului copilului primelor 5 ani de viaţă. Incidenţa pneumoniei în ţările Europei şi
Americii de Nord constituie 34-40 cazuri la 1000 copii.
În cadrul pneumoniilor intraspitaliceşti letalitatea constituie 5-10%. În Federaţia Rusă morbiditatea de pneumonie
constituie 8,38% la copii de la o lună la 16 ani. In Republica Moldova prevalenţa PC la copil constituie 110-150 la
10000 de populaţie pediatrică, pe parcursul diferitor ani.

Complicaţiile pneumoniei pot fi clasificate în:

Pulmonare Extrapulmonare
 insuficiență respiratorie acută  encefaopatie toxiinfecţioasă
 pleurezie parapneumonică, metapneumonică  sindrom SCID
 distrucţie pulmonară  insuficienţa cardiacă acută
 abces pulmonar  nefrită toxică-infecțioasă
 pneumatocele  hepatită toxică-infecțioasă
 pneumotorax  anemie toxiinfecţioasă
 piopneumotorax  meningită
 pneumomediastin  otită
 edem pulmonar  enterocolită
 distres-sindrom  peritonită
 atelectazie  artrită

Baza. Secţiile Pediatrie, Pneumologie Spitalului Clinic Municipal N1, str. Lazo; IMSP IMC, str.
Burebista; Spitalului Clinic Municipal pentru copii ”Valentin Ignatenco”, str. Grenoblea.

Înzestrarea orelor practice.

Copii cu afecțiuni ale sistemului respirator,
Istoria din staționar a copiilor cu afecțiuni ale sistemului respirator,
Spatula, banda metrică, pulsoximetria, stetofonendoscop, PEF-metru, cameră pentru inhalarea
medicamentelor (Spacer), nebulizator
Rezultatele analizelor de laborator și instrumentale (teste de laborator, analize virusologice,
bacteriologice, spirografii, radiografii ale cutiei toracice, sinusurilor paranazale, imagini tomografice,
scintigrafice, testul sudorii, testul cu zaharină, microscopia elecronică a mucoasei).
Tabele, materiale, cu frecvența respiratorie în funcție de vârstă, proiecția lobilor și segmentelor pe cutia
toracică.
Calculator (cu sistem multimedia).
Probleme interactive. Teste. Sarcini situaționale pe subiectul lecției practice.
Video de instruire.

Studentul trebuie să cunoască:

 Particularităţile anatomofuncţionale ale sistemului respirator la copii de diferită vîrstă.
 Anatomia şi fiziologia sistemului respirator.
 Structura parenhimei pulmonare, inervaţia şi vascularizarea.
 Cunoaşterea schimbului de gaze, echilibrul acidobazic.
 Structura segmentară, lobară a pulmonilor și proiecția lobilor pe cutia toracică.
 Fiziologiei sistemului respirator şi particularităţile la copil de diferite vârste.
 Clasificarea pneumoniei la copil. Clasificarea pneumoniei comunitare la copil în funcție de
etiologie, localizare, gradului de severitate, complicațiilor
 Clasificarea pneumoniei comunitare la copil în funcție de variantele clinico-rodiologice:
 Bronhopneumonie în focar
 Pneumonie cu focare confluente
 Pneumonie segmentară
 Pneumonie franco-lobară
 Pneumonie interstiţială
 Particularitățile clinico/paraclinice a pneumoniei comunitare în funcție de etiologie: stafilococică,
pneumococică, flora atipică (chlamidii, micoplasma).
 Algoritmul general de conduită a pneumoniei comunitare la copii
 Factorii de risc pentru dezvoltarea PC la copil
 Caracteristica clinico-evolutivă a pneumoniei comunitare la copii
 Metodele diagnostice de laborator microscopice (singe), biochimic, imunologic, bacteriologic,
instrumentale la copiii cu pneumonie comunitară
 Argumentarea diagnosticului diferențial
 Complicaţiile pulmonare și extrapulmonare la copiii cu pneumonie comunitară
 Argumentarea antibioticoterapiei raţionale (tratamentul empiric) a pneumoniei comunitare la copii
 Oxigenoterapia neinvazivă și invazivă, dispozitive, tehnici, indicații
 Recomandări practice de profilaxie primară (călire, vaccinare), dispensarizare și reabilitare a
copiilor cu pneumonie comunitară la copii.

Studentul trebuie să posede:

 Recunoaşterea semnelor vitale, a simptomelor şi semnelor de boală, sindroamelor majore
 Abilităţi de colectare a anamnezei, depistare a semnelor şi simptomelor de afectare a sistemului
respirator.
 Însuşirea competenţelor practice de examinare fizicală a sistemului respirator: inspecţia, palpaţia,
percuţia, auscultaţia.
 Aprecierea rezultatelor de laborator la un copil cu afecțiuni respiratorii: analiza generală a
sângelui, analize biochimice, bacteriologică şi imunologice ale sângelui
 Aprecierea rezultatelor investigaţiilor: radiologice ale cutiei toracice, imaginilor tomografice
 Efectuarea unui diagnostic diferenţial al pneumoniei comunitare la copil
 A indica tratament general şi medicamentos copilului conform diagnosticului stabilit, măsuri de
prevenire şi reabilitare.
 Întocmirea planului de supraveghere-recuperare a bolnavului cu pneumonie comunitară.
 Acordarea asistenţei medicale de urgenţă copilului în stare critică.

Studentul trebuie să aplice:

 Examinarea clinică complexă a pacientului cu pneumonie comunitară
 Aprecierea frecvenței respiratorii, pulsoximetriei
 Să aplice tehnica de ventilare cu balon cu mască
 Să aplice etapele ABCD de resuscitare
 Să plaseze copilul la CPAP nazal
 Să identifice afectarea pleurei la un copil cu pneumonie comunitară
 Să aplice tehnica Oxigenoterapiei pe canula nazală, balon şi mască facial
 Promovarea principiilor de etică şi deontologie în asistenţa medicală a copilului.
 Educaţia pentru sănătate a mamelor

Teme suplimentare pentru referate, prezentare PPT

 Definiţia, factori predispozanţi, declanşatori, etiopatogenia, cacteristica clinico-evolutivă în
Pleurezia, Hidrotorax, Hemotorax, Chilotorax (Capitolul 429, 441-443 Nelson)
 Definiţia, factori predispozanţi, declanşatori, etiopatogenia, cacteristica clinico-evolutivă în
Pneumotorace, Pneumomediastinum (Capitolul 439-440 Nelson)
 Oxigenoterapia neinvazivă și invazivă, dispozitive, tehnici, indicații

Caz clinic nr. 1

Copil, 7 ani, internat de urgenţă în stare gravă, cu temperatura 39˚C, dispnee mixtă, tuse umedă,
productivă, cu expectoraţii de culoare verde, respiraţie nazală dificilă, eliminări nazale.
Anamneza bolii: se consideră bolnav de 4 zile când a apărut febra şi semnele catarale (respiraţie
nazală dificilă, eliminări nazale), tusa umedă. Starea s-a înrăutăţit cu apariţia durerilor
abdominale violente şi persistenţa sindromului febril ce nu cedează la antipiretice.
Obiectiv: Tegumentele roz- palide, curate. Mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe peretele
posterior al faringelui - granulaţii. Respiraţie nazală îngreuiată. Cutia toracica cilindrică, excursia
toracică pe dreapta abolită, respiraţia accelerată (FR 46/min), tirajul intercostal, vibraţii vocale
accentuate. Percutor submatitate în regiunea subscapulară pe dreapta. Auscultativ respiraţie
aspră, reducerea respiraţiei în regiunea mediobazală pe dreapta, raluri umede buloase mici, raluri
crepitante pe dreapta inferior. Zgomotele cordului ritmice, clare, FCC – 118/min.
Paraclinic:
Analiza generală a sângelui: Hb -125 gr/l, Er -4,3x1012/l, leucocite - 17,5x109/l, nes.– 18%, seg.
- 48%, limf. – 22%, eoz. – 4%, mon. – 8%, VSH - 26 mm/ora.
Radiografia cutiei toracice: opacitate pneumonică masivă, lobul inferior pe dreapta. Exudat
pleural in sinusul costo-diafragmal pe dreapta.

1 Formularea diagnosticului prezumtiv

2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
3 Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4 Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5 Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6 Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
7 Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea
8 Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
9 Supravegherea copilului
1 Tactica curativa, regimul, dieta
0
1 Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
1
1 Prescrierea reţetei medicamentului de bază
2

Caz clinic nr. 2

Fetiță, 10 luni, a fost internat în secție cu dispnee, tuse, respiraţie accelerată, cianoză intensă a
pielii.
Anamneza bolii: Debutul maladiei este acut de 3 zile, cu temperatura corpului accelerată,
cedează la tratament cu sup. Paracetamol 125 mg, pe 2-3 ore, apoi crește. Copilul refuză
alimentaţia. Mama a apelat la ajutorul medicului de familie după I-a zi, s-a inițiat tratament
simptomatic. Starea copilului fără dinamică pozitivă.
Obiectiv: este palid, apatic. FR – 40/ min cu retracţia spaţiilor intercostale, pulsul – 140/min.
Partea dreaptă a toracelui rămâne în urmă față de cea stîngă. Freamătul vocal din dreapta este
accentuat. În regiunea subscapulară din dreapta și în regiunea axilară începînd cu coasta a 4-a se
atestă scurtarea sunetului de percuție. Murmurul vezicular în aceste regiuni este diminuat.
1. Investigații de laborator
- Hemograma: Hb-95 g/l, er 3,2x1012/l, L – 19x109/l, nesegmentate -16%, segmentate-52%,
limfocite -22%, VSH-25 mm/oră.
2. Investigații instrumentale
- Pulsoximetria: SpO2 - 82%.

1 Formularea diagnosticului prezumtiv

2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
3 Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4 Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5 Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6 Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
7 Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea
8 Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
9 Supravegherea copilului
1 Tactica curativa, regimul, dieta
0
1 Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
1
1 Prescrierea reţetei medicamentului de bază
2

Caz clinic nr. 3

Andrian, 7 luni, Talia 59 cm, Masa 4800gr, a fost internat în secție cu tusea seacă,
neproductivă, chinuitoare
dispnee mixtă, copilul apatic, pofta de mâncare scăzută, adaos ponderal insuficient.
Anamneza bolii: copilul este bolnav de la 5luni 3săptamâni, boala a debutat cu tusa
productiva, frecventă, până la voma, hiporexie, copil apatic, moleşag . Internat în secția de
terapie intensivă - diagnosticul Pneumonie bilaterala. Hepatită toxică (12 zile în spitalul raional
cu tratament antibacterial augmentin, ampicilină+gentamicină; fără eficacitate).
Anamneza vieții: Copil născut din II sarcină, a II naştere cu masa - 2600gr, talia - 50cm, scor
Apgar 7/6. perimetru cranian 32cm. vaccinat BCG, HVB la maternitate.
Obiectiv: stare generala gravă. tipul constituţional normostenic, fontanela anterioara 2.5x2.5cm,
tegumentele palide, mucoasele pale, curate. Țesutul adipos subcutanat păstrat pe obraji. Pe
abdomen şi fese lipseşte. Tirajul cutiei toracice, tiraj intercostal. Frecvenţa respiraţiei – 55/min.
Submatitate bazal bilateral, respiraţie aspră, crepitaţie bilaterală, raluri uscate sibilante difuze.
FCC 130/min. Tahicardie, zgomotele ritmice, sonore, suflul sistolic la apex. Abdomenul balonat,
indolor la palparea superficială, ficatul +1,5cm de la rebordul costal drept, marginea rotundă.
splina nu se palpează
scaun – 1-2ori/zi, galbui, oformat.

1. Investigații de laborator
- Hemograma: Hb-108 g/l, er 3,2x1012/l, L – 7,7x109/l, nesegmentate -20%, segmentate-46%,
limfocite -27%, VSH-8 mm/oră.
- Biochimia sângelui: proteina generală 49,7g/l, protrombina 88%, fibrinogen 2,44 g/l,
bilirubina directă totală 5,4mcmol/l, directă 0 mcmol/l, indirectă 5,4mcmol/l, ALT 0,56
mmol/l, AST 0,48mmol/l., Na 132mmol/l, K 3,3 mmol/l, Ca 1,99mmol/l
- Testul sudorii: Nr:1 Cl - 32,8mcmol; Nr:2 Cl – 28,7mcmol
2. Investigații instrumentale
- Pulsoximetria: SpO2 - 92%.
- ECG - Ritm sinusal, neregulat. FCC 143-113-128/min. AE normală.
- EchoCG - Cavităţile cordului nu sânt dilatate. Funcţia de pompă a miocardului VS -
normală. Cordaj fals in VS. Insuficienţa v. pulmonară.

1 Formularea diagnosticului prezumtiv

2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
3 Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4 Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5 Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6 Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
7 Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea
8 Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
9 Supravegherea copilului
1 Tactica curativa, regimul, dieta
0
1 Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
1
1 Prescrierea reţetei medicamentului de bază
2

Caz clinic nr. 4

Copilul D., 1 an, a fost internat în secție cu Tuse productivă, Dispnee mixtă, Subfebrilitate
(37,6ºC) timp de 2 zile, Copil moleşag , Scăderea poftei de mâncare.
Anamneza bolii: Debutul bolii acut de 10 zile, temperatura (38,5 ºC), tuse seacă, rinoree
seroasă. A urmat tratament ambulator timp de 7 zile. Amoxicilină 250mg/5ml, 5 ml x 3 ori/zi.
Ambroxol 2,5ml x 2 ori/zi. efect terapeutic incomplet.
Anamneza vieții: Copil de la I sarcină, I naştere. Născut la termen 32 săptămâni. masa la naştere
1390 gr. talia 38 cm. copilul din tripleţi. masa actuală 10 kg.
Obiectiv: Starea generală gravitate medie, tegumentele palide, curate, istmul faringian uşor
hiperemiat, ganglionii limfatici periferici nu se palpează, evidenţierea boselor frontale, alopecie
occipitală. Cutia toracică nedeformată, respiraţia este accelerată (FR 46/min), tirajul cutiei
toracice, tirajul intercostal. Sunet percutor pulmonar bilateral. Respiraţie aspră, raluri umede
calibru mic şi mediu bilateral, raluri uscate sibilante difuze, crepitaţie bazal bilateral. Zgomotele
cordului ritmice, clare, FCC – 118/min
1. Investigații de laborator
Hemograma: Hb 101g/l, er 3,0x1012/l, L. 8,9x109/l, nes 12%, seg. 52%, Lf 32%, eoz 0%, mon
4%, VSH 12 mm/oră

1 Formularea diagnosticului prezumtiv

2 Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunţul cazului
3 Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor
4 Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
5 Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele
6 Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui
7 Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X)
cu argumentarea
8 Criteriile de spitalizare a copilului, conform diagnosticului de bază
9 Supravegherea copilului
1 Tactica curativa, regimul, dieta
0
1 Tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui
1
1 Prescrierea reţetei medicamentului de bază
2

Repartizarea timpului de lucru

n Denumirea etapei orelori practice Timpul în
 / minute
o
1 Partea întroductivă. Sala de studii. Prezenţa. Aprecierea cunoştinţelor 15 min.
iniţiale ale studenţilor prin iterogatoriu scurt, teste simple cu răspuns scurt.
2 Aprecierea pregătirii teoretice a studenţilor la subiectul zilei. Utilizarea 30 min.
metodelor interactive în motivarea studentului.
3 Demonstrarea metodelor clasice de examinare ale pacientului tematic de 30 min.
către profesor, prezentarea filmului instructiv la temă.
4 Lucrul desinestătător al studenţilor la patul bolnavului. Curaţia bolnavilor la 50 min.
temă. Repartizarea pacienţilor pentru curaţie în secţi pediatrică – 2 studenți
la un pacient. La finele curaţiei fiecare student prezintă argumentarea
diagtnosticul preventiv şi clinică, tratamentul pacientului în formă scrisă.
5 Prezentarea şi discuţia pacienţilor, foilor de observaţie cu interpretarea 75 min.
analizelor de laborator din fișă.
Se discută 3-4 pacienţi de diferite vârste, cu diferite forme de boală la
subiectul temei. Studentul prezintă anamneza cu semnele evocatoare pentru
afectare respiratorie, evoluţia bolii până la momentul curaţiei. Prezintă
examenul obiactiv al pacientului: starea generală, dezvoltarea fizică,
neuropsihică, nutriția. Examenul aparatului respirator: inspecţia, percuţia,
palpaţia, auscultaţia cu concluziile respective. Aprecierea rezultatelor
anamnezei şi a examenului obiectiv cu formularea diagnosticului prezumptiv
în scris. Alcătuirea planului de investigaţii cu argumentarea lor. Aprecierea
rezultatelor paraclinice şi examenului radiologic din fişa de observaţie.
Argumentarea diagnosticului clinic, al complicaţiilor bolii. Alcătuirea
planului de tratament al pacientului cu discuția lui.
6 Etapa finală. În sala de studii. Discuţii teoretice. Discuţia particularităţilor 30 min.
fiecărui caz. Tratamentul la fiecare caz în parte, cu discuţia paralel teoretică
a principiilor tratamentului de fond conform protocoalelor. Profilaxia bopii.
Discuţia şi analiza greşelilor efectuate la prezentarea cazului clinic.
Test control. Concluzii. Aprecierea lucrului teoretic și practic al studentului,
notificarea
7 Instrucţiuni pentru pregătirea următoarei teme. 5 min.
8. Total timpul pauzelor 35 min.
Timpul total pentru desfășurarea temei 270 min

Bibliografie:
1. Revenco N. Pediatrie, manual. Chişinău:Tipografia ”Nova-Imprim”, 2014,
2. Ciofu C., Ciofu Eugen. Esenţialul în pediatrie. Bucureşti. Editură Medicală. Amaltea. 2002
3. S.Ştiuca. Pneumologie pediatrică. Chişinău 2000
4. Kliegman Robert M. … [et al.]. Nelson Textbook of Pediatrics, 21 th edition, 2020. IE ISBN:
978-0-323-56890-6
5. Donos A.. ”Pneuminia comunitară și afecțiunile respiratorii recurente la copii“ 2015.
6. Teste in pediatrie - https://pediatrie.usmf.md/ro/pediatrie-studenti/teste
7. Suport de curs + Protocoale clinice actualizate – https://pediatrie.usmf.md/ro/pediatrie-studenti/suport-
de-curs
8. Protocol Clinic Naţional: Pneumonia comunitară la copil.
9. Evaluarea paraclinica in pediatrie, indrumar practice. V. Turea, L. Bologa, G. Esanu,
...-Ch.,2009

Discutată şi aprobată la şedinţa metodică a Departamentului Pediatrie,

proces verbal nr. 12 din 22.05.2019.