Conferențiar

universitar
Eudochia Țerna
Definiție:
— Acumularea de lichid în cavitatea pleurală
(transudat, exudat, puroi, sânge sau limfă),
dacă este rapidă sau în cantitate mare,
constituie o urgenţă deoarece poate produce
insuficienţă respiratorie acută cu caracter
restrictiv prin compresia pe care o exercită
asupra plămânului subiacent şi prin
deplasarea mediastinului.
Mecanismele de producere ale revărsatelor
pleurale

— În mod normal, la nivelul cavităţii pleurale există

doar o cantitate foarte mică de lichid (0,1-0,2
ml/kg), care îndeplineşte două funcţii importante:
— asigură alunecarea uşoară a foiţelor pleurale în
cursul mişcărilor respiratorii, scăzând semnificativ
forţa de frecare;
— permite păstrarea plămânilor „lipiţi” de peretele
toracic, realizând o expansiune optimă a ţesutului
pulmonar.
— În condiţii patologice, se pot produce
revărsate pleurale lichidiene, uneori
importante, prin următoarele mecanisme:
— creştere a presiunii hidrostatice în capilarele
pulmonare;
— scădere a presiunii oncotice;
— creştere a permeabilităţii capilare prin mediatori ai
inflamaţiei ce duc la o secreţie crescută de proteine
şi lichid;
— trecerea lichidului din cavitatea peritoneală;
— alterare a drenajului limfatic.
— De obicei, aceste mecanisme nu intervin izolat ci
ele se intrică.
Transudatele apar în două situaţii:
— când creşte presiunea în capilare;
— sau când scade presiunea oncotică plasmatică în
asemenea măsură încât să depăşească capacităţile
de reabsorbţie a pleurei viscerale şi a limfaticelor.
Formarea pleureziilor exudative se face prin
afectarea directă a pleurei. Viteza de absorbţie a
lichidelor exudative este mult mai mică decât cea a
transudatelor, deoarece ea depinde de eliminarea
proteinelor din lichid (care se poate face numai pe
cale limfatică).
 Etiologia transudatului
Cauze cardiace:
• insuficienţă cardiacă congestivă
• pericardita constrictivă
• obstrucţia de venă cavă suoperioară sau a unui trunchi
brahiocefalic
Cauze renale:
• sindrom nefrotic
• obstrucţia căilor urinare sau postpuncţie caliceală (urinotorax)
• glomerulonefrită acută
• dializă peritoneală
Cauze hepatice:
• ciroza hepatică
Alte cauze: -mixedemul, embolie pulmonară,
cauze iatrogene (instilaţie accidentală de soluţii cristaloide
intrapleure)
 Etiologia exudatului
Cauze infecţioase: Cauze digestive şi abdominale:
• bacteriene: • abcese subfremice,
- empiem primitiv intrahepatice, splenice
- pleurezie parapneumonică • pancreatita
• virale • infecţii postchirurgie abdominală
• tuberculoza • perforaţie esofagiană
• fungice • scleroză de varice esofagiene
• parazitare Boli de sistem sau autoimune:
Cauze neoplazice: • artrita reumatoidă
• invazie directă: • lupus eritematos sistemic
- metastaze pleurale • sclerodermia
- invazie de vecinătate • sindrom postpericardotomie
• cauze indirecte: Cauze medicamentoase:
- limfoame • bromeriptive
- metastaze cu blocarea • metotrexat
limfaticelor • unele β blocante
Etiologia piotoraxului
• pneumonie bacteriană:
- streptococul pneumonic
- stafilococ auriu
- gram negativi
• abces pulmonar
• abces bronşiectatic
• fibroză chistică
• mediastinită
• traumatism penetrant toracic
• abces intraabdominal
Tabloul clinic al revărsatului pleural
lichidian
— durerea toracică:
— este de obicei acută, intensă, foarte bine localizată şi corespunde
zonei afectate, deoarece pleura parietală este inervată de nervii
intercostali;
— durerea poate iradia însă la nivelul abdomenului superior, în
hipocondru drept sau stâng;
— o excepţie o constituie afectarea pleurei diafragmatice, care este
inervată de frenic şi în aceste cazuri durerea iradiază la nivelul
umărului;
— de obicei, durerea este accentuată de inspirul profund şi tuse;
— este calmată de apnee sau de imobilizarea hemitoracelui
respectiv;
— de asemenea, durerea diminuă odată cu acumularea
intrapleurală de lichid şi poate fi calmată de decubitul lateral
ipsilateral, lichidul pleural interpunându-se între cele două foiţe
inflamate ale pleurei.
— dispneea:

— intensitatea ei dependentă mai ales de gradul de afectare

anterioară a parenchimului pulmonar şi mai puţin
corelată cu volumul eşapamentului pleural;
— astfel, lichidele pleurale ce nu produc iritaţie pleurei sau
nu se formează în contextul unei afecţiuni
parenchimatoase pulmonare, sunt bine tolerate,
dispneea fiind minimă sau moderată;
— o dispnee intensă, severă, cu semne de insuficienţă
respiratorie acută, trebuie seă fie explicată mai ales
printr-o atingere parenchimatoasă.
—tusea:

— este de obicei uscată, neproductivă,

persistentă;
— mecanismul de producere a tusei fiind
secundară, atât iritării receptorilor
pleurali cât şi compresiei bronşiilor.
 Examenul fizic
— Inspecţia:
— odată cu apariţia epanşamentului pleural, în
special când este masiv, se constată o diminuare a
mişcărilor respiratorii a hemitoracelui afectat;
— în acumulările masive de lichid (ca şi în
pneumotoraxul sub presiune), aspectul
hemitoracelui poate fi bombat, în aceste cazuri
spaţiile intercostale fiind lărgite;
— un aspect opus – retracţia hemitoracelui cu
diminuarea spaţiilor intercostale – poate fi întâlnit
în epanşamentele pleurale care însoţesc o
atelectazie, deoarece diminuarea de volum a
plămânului este mai mare decât volumul de lichid
acumulat.
 Palparea:
— palparea vibraţiilor vocale este utilă, deoarece
odată cu acumularea lichidului pleural, transmisia
acestor vibraţii este abolită;
— este un semn util pentru diferenţierea de
sindroamele de condensare parenchimatoasă
Percuţia:
— de obicei matitate lemnoasă;
— limita superioară a matităţii, determinată de
volumul lichidului pleural, este utilă pentru
alegerea locului de puncţie sau de toracenteză
 Ascultaţia:
— abolirea murmurului vezicular în zonele
corespunzătoare epanşamentului pleural;
— uneori se poate auzi frecătura pleurală; ea
apare în general când lichidul este în cantitate
mică, fie la început (în faza de acumulare), fie
când lichidul este pe cale de resorbţie, sau
după o toracenteză evacuatorie;
— suflu pleuretic.
Investigarea imagistică în revărsatele
pleurale lichidiene

— Deşi clinica este foarte evocatoare, pentru

diagnosticul de revărsat pleural lichidian,
diagnosticul trebuie confirmat prin una sau
mai multe investigaţii imagistice, care
permit o evaluare mai precisă a cantităţii de
lichid, orientează puncţia pleurală şi permit
diagnosticul diferenţial cu tumorile masive,
atelectaziile complete, plăgile pleurale
extinse etc.
Prezenţa de epanşamente pleurale lichidiene în
cantitate mică sau medie, acumulate intrapulmonar,
este sugerată de:
— o ridicare a hemidiafragmului respectiv;
— vârful cupolei diafragmatice este situat mai
lateral decât ar trebui (în treimea laterală a
hemidiafragmului şi nu în centrul său);
— pe măsură ce cantitatea de lichid acumulată
intrapleural creşte, apare o opacitate a
sinusurilor costo-diafragmatice, iniţial vizibilă la
nivelul sinusului costodiafragmatic posterior pe
o radiografie de profil;
 Ecografia pleurală
— este utilă pentru precizarea exactă a
caracterului lichidian al opacităţii detectate pe
radiografia standard, precum şi a zonelor de
contact cu peretele toracic unde se poate
realiza puncţia;
— indicaţia sa este mai ales la pacienţii cu
pleurezii în cantitate mică sau pleurezii
închistate şi în epanşamentele lichidiene sub-
pulmonare.
 Tomografia computerizată

— nu trebuie utilizată de rutină;

— poate fi indicată uneori pentru diagnosticul
bolii de bază, ea permiţând un bilanţ mai
precis decât pe radiografia toracică a
leziunilor parenchimatoase pulmonare
(atelectazii, metastaze) şi mediastinale.
In principiu, nu există contraindicaţii absolute
în realizarea unei puncţii pleurale, dacă
aceasta este necesară pentru diagnostic, dar
trebuie făcute câteva precizări:
— când pacientul prezintă tulburări importante de
coagulare sanguină sau importante leziuni ale pielii în
zona respectivă (dermatite buloase sau infecţii cutanate
cu posibilitate de însămânţare secundară a lichidului
pleural), este bine ca necesitatea puncţiei pleurale să fie
evaluată cu mare grijă;
— pacienţii cu insuficienţă renală severă (creatinemia > 6
mg%) au un risc crescut de sângerare;
— trombocitopeniile severe (sub 30 000/mm3) constituie,
pe cât posibil, o situaţie de evitare a puncţiei;
— riscul de pneumotorax creşte în pleureziile minime, la
care grosimea epanşamentului pleural în zona
puncţionată este de 1 cm sau mai mică.
Aspect sero-citrin sau sero-hemoragic • tuberculoză
• infecţie virală
• infecţie bacteriană la debut sau
decapitată
• colagenoze
• transudat

purulent • infecţie bacteriană

• artrită juvenilă

hemoragic* • hemotorax
• traumatisme
• tumori
• infecţii: tuberculoza (rar)
• boli de colagen
• fistulă pancreatico-pleurală

lactescent • pleurezie chiliformă

Parametru Transudat Exudat

Proteine totale < 30 g/l > 30 g/l

Raport proteine pleurale/ < 0,5 > 0,5

proteine serice

LDH pleural < 200 u > 200 u

Raportul LDH pleural/ < 0,6 > 0,6

LDH seric
Citologie hematii < 100 000/mm3 • posibil traumatism, infecţie,
> 100 000/mm3 pancreatită
• posibil boli maligne,
traumatism, infarct pulmonar
• în hemotorax, hematocritul este
cel puţin 20% sau mai mare de
50% din cel sanguin
Neutrofile • posibil pleurezie
parapulmonică, infarct
pulmonar, TBC în stadiu
precoce, pancreatită
Limfocite • posibil tuberculoză, limfoame,
alte boli maligne

Eozinofile • posibil pleurezii din cauză

parazitară (chist hidatic,
ascarizi), fungică, pleurezii
medicamentoase sau limfoame
 Investigaţii bacteriologice ale lichidului pleural
— Examenul lichidului pleural trebuie completat de o
analiză bacteriologică:
— frotiu Gram
— cultură pentru piogeni
— frotiu Ziehl Nielsen
— cultură pentru micobacterii
— În unele cazuri sunt implicate bacterii anaerobe,
care nu vor creşte pe mediile obişnuite, ci necesită
medii de cultură speciale.
— Examenul direct pentru bacili acido-alcoolo
rezistenţi este rareori pozitiv (sub 10% din cazuri).
 Alte examene:
— În cazuri mai rare, când etiologia epanşamentului
pleural nu a putut fi stabilită cu certitudine de
examenele menţionate anterior ale lichidului
pleural, coroborate cu examenul clinico-
anamnestic complet şi cu celelalte investigaţii
paraclinice, se recomandă efectuarea unei biopsii
pleurale fie „orb” cu acul, fie la vedere, prin
toracoscopie, care este superioară.
— În cazurile în care etiologia presupusă a
epanşamentului pleural este o embolie pulmonară,
este utilă realizarea unei scintigrafii de perfuzie
pentru confirmarea sau pentru excluderea
diagnosticului.
 Tratamentul
A. Tratamentul specific al afecţiunilor cauzale în cazul
transudatelor determinate de boli renale, cardiace, boli de
sistem, malignităţi etc.
B. Evacuarea cavităţii pleurale (puncţie, drenaj pleural,
toracenteză):
— dacă revărsatul pleural este de tip transudat, nu este
obligatorie evacuarea cavităţii pleurale (se poate aştepta
resorbţia prin tratamentul bolii de bază);
— în caz de lichid serocitrin se poate utiliza pentru evacuare
puncţia pleurală, interpunând între trocar şi seringă un
robinet cu 3 căi pentru prevenirea pneumotoraxului
iatrogen;
— neameliorarea dispneei după evacuarea lichidului pleural
impune căutarea şi a altei cauze (de obicei pulmonară).
 Drenajul pleural
Indicaţii:
— revărsat pleural lichidian abundent ce colabează
plămânul şi deplasează mediastinul;
— epanşament pleural lichidian asociat cu
epanşament pleural gazos (pneumotorax) când
este prezentă fistula bronhopulmonară;
— piotorax (focar septic, tendinţă de organizare cu
reducerea complianţei pulmonare;
— hemotorax;
— pH-ul lichidului pleural < 7 şi glicopleuria < 0,40
g/l;
— revărsat serofibrinos recidivant după repetate
toracenteze (se vor căuta şi alte cauze: abces
subdiafragmatic, boli maligne intratoracice
 C. În pleureziile parapneumonice şi empiem,
antibioterapia trebuie instituită precoce, înainte de
izolarea germenului şi rezultatul antibiogramei.
Efuziunile pleurale parapneumonice, în evoluţie,
parcurg trei stadii:
— exudativ
— fibrinopurulent
— de organizare
— poate fi utilă instilarea intrapleurală de
fibrinolitice care acţionează în sensul dizolvării
pereţilor fibroşi dintre pungile pleurale, facilitând
astfel drenajul. Tratamentul se repetă zilnic timp
de 3-5 zile, fie cu streptokinază, fie de preferat cu
urokinază, eficacitatea lor fiind maximă când sunt
administrate precoce, odată cu instituirea
drenajului pleural. Trebuie însă grijă mare la
efectele lor secundare.
COMPLICAŢII
În revărsatele pleurale parapneumonice corect
tratate complicaţiile sunt rare.
Complicaţiile posibile include:
— IRA cauzată de acumularea masivă de lichid
— septicemia
— fistula bronhopleurală
— pneumotoraxul
PROGNOSTIC
— Revărsatele pleurale din cursul infecţiilor virale se
pot resorbi spontan.
— Revărsatele pleurale tuberculoase, prin terapie
corectă se rezolvă în majoritatea cazurilor complet.
— Prognosticul revărsatului pleural tip transudat este
legat de cel al afecţiunilor cauzale.
— Prognosticul revărsatelor parapneumonice inclusiv
al empiemului, de obicei este favorabil dacă sunt
tratate corect.
HEMOTORAXUL
— Este reprezentat de acumularea de sânge în
cavitatea pleurală.
— Abordarea diagnostică şi terapeutică a
hemotoraxului ţine de competenţa chirurgilor,
însă câteva elemente de bază trebuie
cunoscute de tot personalul medical.
ETIOLOGIA HEMOTORAXULUI
• traumatism toraco-pulmonar
• fracturi de coaste sau claviculă
• leziuni splenice însoţite de breşe diafragmatice
• anevrism sau disecţii de aortă rupte în pleură
• hemofilie
• trombocitopenii severe
• neoplasm
• mononucleoză infecţioasă
• embolie pulmonară
• purpura Henoch-Schönlein
• sindrom Ehlers-Danlos tip IV
• cauze iatrogene
SIMPTOMATOLOGIE
— CLINIC hemotoraxul prezintă semnele unui
revărsat pleural menţionate,care în afara
contextului de apariţie, nu au nici o specificitate.
— RADIOGRAFIA toracică pune în evidenţă lichidul
pleural şi eventualele leziuni osoase asociate.
— Suspiciunea de hemotorax necesită puncţie
pleurală imediată.
— Gravitatea hemotoraxului este dată de volumul
total al sângerării şi al hipovolemiei consecutive şi
de debitul pierderilor sanguine
TRATAMENTUL VIZEAZĂ:
— Tratamentul cauzei care a determinat sângerarea în pleură
— Tratamentul substitutiv prin transfuzie de sânge
— Instituirea drenajului pleural cu 3 excepţii:
•suspiciunea existenţei unei rupturi de aortă
•ruptura pediculului pulmonar
•ruptura altui vas major intratoracic
În toate aceste 3 situaţii este indicată o explorare chirurgicală
de urgenţă.
Complicaţiile hemotoraxului
— persistenţa de cheaguri sanguine intrapleurale
— suprainfecţia
— colecţie pleurală după îndepărtarea tubului de
dren
— mai rar: atelectazie, hematom intratoracic,
septicemie