Anestezia general

Serghei Sandru. d.m., conf.univ.

Teoriile narcozei Sunt mai multe teorii ale narcozei care nu explic difinitiv mecanizmul molecular al anesteziei generale. Cele mai des folosite sunt: Teoria clatrailor (Pauling i Miller, 1961) care se bazeaz pe existena moleculelor de ap instituia membranelor celulare, unde gazul se hidrateaz, formnd microcristale de gaz anestezic hidratat. Aceste microcristale ar ocluziona porii membranei, membranele devin mai rigide i scade conductana esutului cerebral. n prezent teoria clatrailor nu mai este acceptat ntruct potena anestezicelor nu se coreleaz cu capacitatea de a forma hidrai. Teoriae lipidic se bazeaz pe constatarea fcut de Meyer i Overton, n legtur cu corelaia direct dintre potena anestezicelor inhalatorii i solubilitatea acestora n ulei. Aceasta sugereaz c anestezicele inhalatorii acioneaz n lipidele creierului i anume la nivelul membranelor fosfolipidice ale neuronilor. Teorai pungilor hidrofobe, moleculele de anestezic se ataeaz de zonele la interfaa hidrofob dintre proteina care strbate membrana i matricea lipidic sau pe pungile hidrofobe din constituia proteinelor nconjurate de lipide. n aceste pungi se gsete proteina G, care ar controla nchiderea i deschiderea canalului ionic. Legarea anestezicului la acest nivel determin plierea proteinei i prin aceasta este afectat permeabilitatea canalului ionic. Interaciunea cu proteinele este mai important i afecteaz funcionarea canalelor ionice dependente de mediator. Acest tip de canal este format din 4-5 subuniti (, , i ) n combinaii variate. Aproximativ o treime din sinapsele din SNC sunt prevzute cu receptori-canale ionice dependente de acidul gama-aminobutiric (GABA), care reprezint principalul neurotransmitor inhibitor din SNC. Receptorii GABA sunt de dou tipuri, A i B. Anestezicele interacioneaz cu receptorul GABAA a crui stimulare deschide canalul pentru ionul clor. Ptrunderea CI

n celul are un efect inhibitor prin hiperpolarizarea membranei neuronului. Toate anestezicele inhalatorii i intravenoase, cu excepia ketaminei, interacioneaz cu receptorul GABAA.

Fig Nr. 1 Depresia SNC este i rezultatul inhibrii transmisiei sinaptice excitatorii. Un astfel de efect este realizat de ketamin, care deprim rspunsul la nivelul receptorilor N-metil-D aspartat (NMDA).

Echipamentul anestezic Anestezia se realizeaz cu mijloace tehnice numeroase i variate, uneori de o mare complexitate. Aparatul de anestezie Definiie: Aparatul de anestezie este dispozitivul care asigur funcia respiratorie pe durata anesteziei generale, iar n cazul anesteziei pe pivot inhalator asigur i somnul anestezic. Aparatul de anestezie este compus din (Fig. 2):

a. elemente de baz: sursa de gaze medicinale; debitmetrele; vaporizoarele; ventilatorul anestezic; circuitul anestezic; b. elemente auxiliare: volumetre; manometre; alarme; by-pass-ul de oxigen; filtre i umidificatoare; sistemul de vacuum etc. La orice aparat sau tehnic de anestezie, se desting 2 pri principale: I.Sursa de gaze: oxigen, aer comprimat, protoxid de azot, xenon II.Sistemul sau circuitul anestezic Pentru O2 i NO2 linia tehnic este gaz sub presiune (sau lichefiat) reductor de presiune debitmetru (flou-metrele) circuit anestezic piesa n Y - sonda de intubaie (ori masca) pacient. Pentru anestezicele volatile schema este: vaporizor circuit anestezic pacient. Exist 4 tipuri de sisteme (circuite) anestezice ce reprezent un ansamblu de tuburi prin care amestecul de gaze este transportat la pacient: 1. Sistem deschis. Se utilizeaz masca Schimmelbusch care const din carcas din fir metalic acoperit cu 8 straturi de tifon pe care se picur anestezicul volatil. Aerul atmosferic se mixeaz cu vapori anestezici i este inspirat n cursul respiraiei. Controlul administrrii este extrem de defectuos, CO2 de sub masc este reinhalat, poluarea ambiental este major i n cazul administrrii de eter risc de incendiu. 2. Sistem semideschis. Anestezicul este administrat prin insuflare ctre cile respiratorii. (Circuitele Mapleson cu avantaje: mai puin puluare, un control mai sigur al anesteziei, posibilitatea asistrii respiraiei, nclzirea aerului inspirat, etc.) Sau descries 5 tipuri (A,B,C,D,E) de sisteme. 3. Sistem seminchis (reversibil i are nevoie de calce sodat) Este sistemul cel mai rspndit i mainele de anestezie moderne sunt nzestrate cu el. Acest circuit se caracterizeaz prin: - Fluxul de gaze proaspete;

- canistra de calce sodat; - valve unidirecionale inspiratorie i expiratorie; - balon rezervor; - valve de suprapresiune; - sistemul de tuburi gofrate, care au un bra de inspir i un bra de expir; - piesa n Y, de conectare la pacient; Se descriu trei tipuri de circuit semichis: a. Cu flux mare : 5-6 l/pe min. La aa flux reinhalare devine minim. b. Cu flux mediu: 2-3 l/pe min. c. Cu flux mic (low-flow): de la 0,25 l/min pn la 1 l/min. Reinhalarea este maxim. 4. Sistem nchis (reversibil i are nevoie de calce sodat), Cu un flux circa 200

ml/min, care acoper consumul metabolic de O2, unde CO2 este fixat n totalitate pe calce iar prin valva de evacuare nu sunt eliminate din circuit gaze expirate. La fluxuri mai mici de 1 l/min nu se recomand utilizarea protozidului de azot fr analizator al gazelor inspirate. Ventilatorul anestezic Ventilatorul anestezic realizeaz ventilaia mecanic a pacientului. n cadrul ciclului respirator, n inspir realizeaz o presiune pozitiv ce duce la ptrunderea gazelor anestezice n cile respiratorii ale pacientului, expirul realiznduse pasiv. Vaporizoare Majoritatea vaporizoarelor moderne sunt de tipul plenum i se caracterizeaz prin acea c gazul este mpins forat prin vaporizor forat. Concentraia anestezicului n amestecul gazos depinde de mai muli factori: temperatura anestezicului, raportul de divizare a gazului care trece prin camera de vaporizare i debitul de gaz care trece prin unt (by pass) ce d posibilitate de a controla concentraia agentului anestezic n aerul inspirat, suprafaa agentului anestezic lichid din vaporizor, durata utilizrii ce duce la scderea temperaturii i presiunii vaporilor, caracteristicele curgerii.

Fig. 2 Schema aparatului de anestezie

Perioada preoperatorie n perioada preoperatorie se face examenul clinic, paraclinic i de laborator, pregtirea pacientului ctre intervenia chirurgical. Examenul clinic const n utilizarea interogatoriului (anamneza), inspecia, palparea, percuia, auscultaia, tensiunea arterial. Examene paraclinice i de laborator sunt foarte numeroase i nu sunt necesare toate la toi bolnavii. Istoricul se iau n consideraie antecedentele chirurgicale i anestezice ale pacientului, cu posibile accidente sau incidente anestezice.

Medicaia cronic are importana ei vizavi de anestezie, de interaciuni medicamentoase, de indicaia de continuare, oprire sau nlocuire a medicaiei respective. Orice antecedent de alergie sau intoleran medicamentoas. ia recent de ci aeriene superioare are o importan deosebit, mai ales la copii unde frecvena laringospasmului i a bronhospasmului (n legtur cu intubaia i ventilaia mecanic) este mare. Antecedente patologice antecedentele cardiovasculare; antecedente respiratorii; diabetul zaharat; infeciile virale, HIV; tulburrile de coagulare i hemostaza; abuzul de alcool; abuzul de droguri; dializ renal; hepatita cronic i ciroza hepatic. Examenul fizic Examenul cavitii bucale, proteze dentare, mobilitatea gtului, mandibulei. Aprecierae scorului Mallampati Scorul Mallampati (fig. 3) din 4 puncte este utilizat pentru descrierea gradului de vizibilitate al radacinii limbii, pilierilor palatini, uvulei i faringelui posterior. Gradul 1: se vizualizeaz faringele, pilierii i uvula Gradul 2: se vizualizeaz faringele i corpul uvulei Gradul 3: se vizualizeaz palatul moale i baza uvulei Gradul 4: se vizualizeaz doar palatul moale

Fig. 3 Scorul Mallampati rii de nutriie a pacientului, aprecierea capitalului venos, examenul fizic pe aparate (TA, ECG, spirograma etc)

Examinri de laborator 1.Grupul sanguin 2.Analiza general a sngelui 3.Analiza general a urinei 4.Biochimia 5.Coagulograma i altele n dependen de starea iniial a pacientului. Riscul anestezic ASA (Societatea American de Anestezie) Pe baza examinrii se apreciaz riscul anestezic care este: ASA 1 Pacient sntos ASA 2 Tulburari sistemice usoare, ca exemplu: cardiopatii ce afecteaza usor activitatea fizica, HTA eseniala, diabet zaharat, anemie, vrsta 65-75 ani, obezitatea morbida, bronsita cronica etc. ASA 3 Tulburari sistemice severe, ca exemplu: boli cardiace ce limiteaza activitatea, HTA eseniala greu tolerabila, diabet zaharat cu complicaii vasculare, boli pulmonare cronice care limiteaza activitatea, angina pectorala, IMA n antecedente, vrsta 75-85 ani, etc. ASA 4 Afeciuni sistemice severe la o intervenie chirurgical mare, ca exemplu: insuficiena cardiaca congestiva, angina pectorala persistenta, disfunciile pumonare, cardiaca, ciroz hepatic, vrsta peste 85 de ani, etc. ASA 5 Muribund, anse limitate de supravieuire, intervenia chirurgicala e ultimul remediu ce ntr n msurile de resuscitare, etc. ASA 6 Pacientul n moartea creierului, donator de organe E Orice pacient operat n regim de urgena

Anestezia general Anestezia general o stare reversibil indus pentru a permite realizarea unui act operator sau diagnostic i conine urmtoarele componente:

a)Analgezia lipsa perceperii, memorizrii i difuziunii senzaiei dureroase n sistemul nervos central b)Blocada neurovegetativ i neiroendocrinic c)Hipnoza d)Relaxarea muscular e)Meninerea altor funcii organismului Mecanismul anesteziei generale Locul de aciune este medular i encefalic. La nivel medular deprim neuronii din coarnele posterioare, deprim potenialele excitatorii postsinaptice din cile ventrale. La nivel de encefal deprim cortexul cerebral, cortexul olfactiv i hipocampul. Locul de aciune este de fapt membrana postsinaptic unde se inhib transmisia sinaptic excitatorie sau se produce stimularea transmisiei sinaptice inhibitorii. Anestezia inhalatorie Pentru anestezia general inhalatorie snt folosite anestezice gazoase i volatile. n prezent din anestezice volatile sint folosite: halotanul, izofluranul, sevofluranul, desfluran i foarte rar eterul dietilic; din anestezicele gazoase: protoxidul de azot i xenonul. Anestezicele volatile snt, mai ales, substane liposolubile. Aa se explic (cel puin parial) faptul c au efect mai ales asupra sistemului nervos central. La nivel celular, se consider c au punct de impact membranar, structura la rndul ei avnd un coninut lipidic bogat. Metodele de administrare: Se instaleaz cel puin o linie de perfuzie pe o canul de plastic pentru repleia volemic, iar n caz de intervenie chirurgical voluminoas cu risc de hemoragie masiv i la pacieni cu boli concomitente ( insuficien cardio-vascular etc.) se mai instalea o linie venoas central care va permite i msurarea presiunii venoase centrale. Premedicaia va conine substane vagolitice, analgetice (lund n consideraie efectul analgetic slab) i antihistaminice.

Pentru administrare se folosesc vaporizatoare, special calibrate. Se administreaz lent ncepnd cu doza minim pentru a preveni efectul de iritare a cilor respiratorii. Pentru a potenia efectul se asociaz cu alte anestezice, mai des cu NO2 n raport cu O2 de la 1:1 pn la 3:1. Anestezia se face pe masc sau dup intubaie endotraheal. Inducia este rapid, accentabil, voma apare rar, sngerarea este redus, trezirea rapid. Recuperarea reflectivitii glotice este rapid, relaxarea musculaturii este suficien pentru manevre medii. Contraindicaii: - insuficiena hepatic - hipertermie malign - hipertensiune intracranian - cnd este nevoie de relaxare muscular foarte mare - obezitate marcat Dinamica anesteziei generale inhalatorii Instalarea anesteziei este condiionat de realizarea unei anumite concentraii moleculare a anestezicului n esutul cerebral. Conteaz nu tipul de molecule prezent, ci numrul de molecule dizolvate la acel nivel. Concentraia molar de anestezic din esutul cerebral depinde de presiunea parial a gazului anestezic din esut, dependent de presiunea parial a gazului din sngele care ajunge la creier i mai departe de presiunea gazului din alveol. In amestec gazos sau n soluie, moleculele de gaz sunt n continu micare. Moleculele dintr-un amestec gazos bombardeaz pereii conintorului, cele aflate n soluie trec n atmosfera de deasupra lichidului n care au fost dizolvate sau traverseaz membrana care separ soluia n care sunt dizolvate de o alt soluie. ntr-un amestec gazos, presiunea parial a uneia dintre componente este egal cu produsul dintre concentraia componentei pariale i presiunea atmosferic total. La presiunea atmosferic de 760 mmHg, presiunea parial a concentraiei de 1 % halotan n aerul alveolar va fi de 7,6 mm Hg, conform formulei: 760x1/100 = 7,6

Presiunea parial a gazului n lichide sau n esuturi va fi egal cu presiunea parial pe care o exercit gazul n amestecul gazos cu care lichidul sau esutul se afl n echilibru. Presiunile pariale devine egal dup ce transferul moleculelor de gaz se echilibreaz. Transferul de molecule de la o faz la alta (aparat de anestezie la plmn; plmn la snge; snge la esuturi) se face numai dac exist un gradient de presiune de la o faz la alta. Concentraia molecular de anestezic din creiel se echilibreaz cu presiunea parial a anestezicelor inhalatorii din sngele arterial i mai departe din alveol. Rezult c presiunea parial alveolar (PA) reflect presiunea parial a anestezicelor inhalatorii din creier i poate fi utilizat n aprecierea profunzimii anesteziei i a potentei anestezicului. Concentraia alveolar minim (MAC) MAC este unitatea de msur pentru puterea anestezic a agenilor anestezici inhalatori. Instalarea anesteziei depinde de realizarea unei anumite concentraii molare de gaz anestezic n esutul cerebral. Cu ct concentraia molar necesar pentru instalarea anesteziei este mai mic, cu att puterea (potena) anestezicului este mai mare. ns concentraia molar din esut depinde de presiunea parial a gazului i, n ultim instan, de concentraia gazului n alveol. MAC ("minimum alveolar concentration") este concentraia alveolar minim de gaz anestezic la o presiune de o atmosfer care produce o depresie a SNC suficient pentru a mpiedica 50% din pacieni s rspund prin micri, ca reacie la incizia tegumenPentru realizarea unui MAC95 - concentraia alveolar care mpiedic reacia motorie la 95% din subiecii supui unui stimul chirurgical, este nevoie de creterea MAC standard cu 20%. Valoarea MAC difer de la un anestezic la altul. Unele anestezice inhalatorii (halotan, eter) realizeaz depresia SNC la valori sczute ale concentraiei alveolare n timp ce altele (N20) la concentraii foarte mari. Diferenele sunt condiionate de liposolubilitatea anestezicului, existnd o relaie liniar de invers proporionalitate ntre MAC i coeficientul de partiie ulei/gaz. Un anestezic puternic solubil ptrunde

mai uor prin membrana neuronului, bogat n lipide, i efectul anestezic se realizeaz la valori sczute ale MAC, n timp ce anestezicele cu coeficient de partiie ulei/gaz mic necesit concentraii alveolare ridicate. Tabel 1 Concentraia alveolar minim (MAC) a anestezicelor inhalatorii MAC (% la 1 atm i 37C) Protoxid de azot Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran Eter dietilic 1 01 0,76 1,68 1,20 6,60 1,80 1,92

n practica clinic, concentraia alveolar a anestezicului se poate exprima prin multiplul sau fracia MAC-ului individual. Astfel, o concentraie alveolar de 1,54% halotan este exprimat ca 2 MAC halotan sau concentraia alveolar de 0,85% o enfluran ca 0,5 MAC enfluran. Cnd se utilizeaz o combinaie de anestezice inhalatorii, efectul anestezic exprimat prin MAC este aditiv. Exemplu: o concentraie alveolar de 70% N20 (0,7 MAC) i o concentraie alveolar de 0,25% halotan (0,3 MAC) va mpiedica reacia la durere a 50% din pacieni. Exist numeroi factori care influeneaz valoarea MAC a anestezicelor inhalatorii. Hipotermia i administrarea de analgetice opioide reduc valoarea MAC. Un alt factor care influeneaz valoarea MAC este vrsta pacientului. Astfel, pentru halotan de exemplu, valoarea 1 MAC este de 0,76% la adult, de 0,64% la vrstnicul de 80 ani i de 1,20% la copilul ntre 1 i 6 luni. Ali factori care reduc valoarea MAC sunt hipoxemia sever (PaO2<40 mmHg), hipercapnia sever (PaCO2>90 mmHg), anemia sever (Ht<10%), sarcina i premedicaia. Administrarea medicamentelor care interfereaz cu eliberarea central de neurotransmitori poate s influeneze valoarea

MAC: cele care favorizeaz eliberarea de catecolamine cresc MAC, pe cnd cele care mpiedic eliberarea acestora (clonidina, rezerpina) scad valoarea MAC. Au fost descrise i alte tipuri de MAC: MAC-EI50 (endotraheal intubation) este concentraia alveolar minim care mpiedic reacia motorie la intubaia traheal la 50% din pacieni; valoarea sa corespunde n medie la 1,30 din valoarea MAC standard. Preluarea i distribuia anestezicului inhalator (inducia anesteziei) Aa cum a reieit din cele de mai sus, pentru a se instala starea de anestezie trebuie s se realizeze o anumit concentraie a anestezicului n alveol, i apoi n baza gradientelor de presiune ntre alveol, sngele arterial i creier se produce echilibrarea concentraiei din creier cu cea din alveol. Presiunea parial a anestezicului n alveol (PA), de care depinde, n ultim instan, presiunea parial a acestuia n creier (Per), este determinat de furnizarea de anestezic ctre alveol minus pierderea de anestezic din alveol n sngele arterial. Furnizarea de anestezic depinde de: a. presiunea parial a anestezicului n aerul inspirat (PI), b. ventilaia alveolar i . caracteristicile circuitului respirator al aparatului de anestezie, n plus, PA este influenat i de CRP a pacientului. Preluarea anestezicului inhalat din alveol n sngele capilar pulmonar depinde de trei factori: a. diferena alveolo-venoas a presiunilor pariale, b. solubilitatea anestezicului n snge, . debitul cardiac, conform formulei: preluarea =A x Q x (PA-Pv)/pres.atm Fiind un produs i nu o sum, nseamn c dac una din componente se apropie de 0, atunci i preluarea anestezicului n snge se apropie de 0 i, n lipsa unor fore care s se opun, ventilaia va crete foarte repede concentraia alveolar putndu-se ajunge la un raport FA/FI= 1. n sfrit, transferul anestezicului din sngele arterial n creier este condiionat de solubilitatea anestezicului n creier, gradul de irigaie al acestuia i diferena de presiune parial arterio-venoas. Fazele anesteziei generale inhalatorii (fig. 4) Fazele anesteziei sunt descrise la monoanestezie cu eter dietilic dup Guedel.

I.

Faza de analgezie care este bazat pe aciunea anestezicului asupra centrilor corticali superiori. Este posibil efectuarea unor manevre chirurgicale mici.

II.

Faza de excitaie cu o aciune inhibitoare a anestezicului asupra centrilor superiori. n aceast faz este contraindicat orice operaie. Primele dou faze cuprind perioada de inducie.

III.

Faza de anestezie chirurgical. n timpul acestei faze se instaleaz aciunea anesteziculi i asupra mduvei spinrii cu relaxarea musculaturii striatice. Aceast faz este divizat n trei planuri care ne vorbesc de profunzimea anesteziei.

IV.

Faza de paralizie bulbar. n cadrul acestei faze anestezicul acioneaz paralitic asupra funciilor vitale ale bulbului i ale trunchiului cerebral. Fig. 4 Fazele i planurile anesteziei cu eter dietilic dup Guedel 1951

ETERUL DIETILIC Este un lichid foarte volatil, cu miros ineptor, iritant, ceea ce face inhalarea neplcut. Puin toxic, dar puin folosit, pentru c are poten relativ mic, inducia i revenirea din anestezie sunt lente i neplcute. Este iritant, produce hipersecreie traheo-bronica, greuri, vrsturi, produce stimulare adrenergic, cu suprasolicitare cardiac consecutiv. Face parte dintre primele anestezice generale utilizate. Are cteva avantaje certe: nu deprim respiraia i nici circulaia, este un foarte bun miorelaxant - are un efect curarizant puternic, are o toxicitate redus. Dezavantaje: perioada de inducie este foarte lung i penibil pentru bolnav, irit puternic mucoasa traheobronic cu hipersecreie bronic i bronhopneumonie postoperatorie, trezirea este lent i neplcut. Astzi, eterul nu se mai folosete. HALOTANUL Este o hidrocarbur halogenat, lichid volatil, neinflamabil, neexplozibil. Poten medie, toxicitate relativ mic, induce somnul anestezic superficial n cteva minute (cca 10 min.), fr fenomene neplcute. Analgezie slab, relaxare muscular incomplet, fapt care impune asocierea lui cu substane care completeaz efectele lui (opiacee i curarizante). Reflexele laringiene i faringiene sunt deprimate precoce, ceea ce usureaz intubatia. Reflexele viscerale sunt, in parte, pstrate. Pentru evitarea reflexelor cardioinhibitorii se injecteaz atropina. n timpul anesteziei, pupila ramine miotic, iar miscrile oculare sunt slabe. Deprim respiraia, efectul progreseaz cu creterea dozei; reactivitatea centrului respirator la bioxidul de carbon scade treptat. Nu are efect iritant respirator marcat, nu crete secreiile traheo-bronice, nu produce bronhospasm. Scade presiunea arterial, produce bradicardie, micsoreaz fora contractil a miocardului i debitul cardiac, reduce rezistena periferic total. Determin dilatarea vaselor cerebrale, cu cresterea presiunii lichidului cefalorahidian. Datorit vazodilataiei periferice, se pierde cldura, deci pot aprea frisoane. Sensibilizeaz miocardul ventricular la aciunea aritmogen a catecolaminelor (sunt strict contraindicate).

Revenirea din anestezie este relativ rapid, funciile mintale rmn deprimate cteva ore. Trezirea din anestezie este, de obicei, placut, dar pot aprea varsturi, cefalee, frison. Epurarea se face pe cale respiratorie. Poate provoca rareori icter i necroz hepatic; un alt accident, rar, este hipertermia malign (crestere marcat a temperaturii, insoit de rigiditate muscular), care poate s evolueze letal. METOXIFLURANUL Eter halogenat. Are o poten foarte mare. Anestezic foarte activ, inducie de lung durat, fapt care determin injectarea initial de anestezic i.v. Analgezia este bun, dar relaxarea muscular necesar apare dup doze mari, de aceea se recomand asocierea miorelaxantelor. Deprimarea respiratorie este mai marcat dect pentru halotan. Efect hipotensiv dependent de doz. Revenirea din anestezie se face lent, pentru c, fiind liposolubil, se acumuleaz n esutul adipos. Analgezia se menine postoperator cteva ore. Este nefrotoxic n doze mari sau repetate. ENFLURAN Eter halogenat, lichid volatil, stabil i neinflamabil. Se aseaman ca efect cu halotanul. Determin inducie rapid, cu excitaie minim. Analgezie slab, relaxare muscular mai bun. Revenirea din anestezie este mai rapid. Poate produce deprimare respiratorie. Nu crete secreiile salivare i traheobronice. Deprimarea cardiovascular mai redus, proporional cu doza. Nu este hepatotoxic. Ca efect nedorit, poate determina excitaie motorie, chiar convulsii. ISOFLURAN Este un izomer al enfluranului, lichid volatil, neinflamabil. Inducie i revenire mai rapid, toxicitate postanestezic de organ minor. Pentru inducie e necesar injectarea intravenoas initial a unui anestezic. Analgezia este relativ slab i se asociaz un opioid. Relaxarea muscular este mai bun dect a halotanului. Nu deprim miocardul i nu l sensibilizeaz la aciunea catecolaminelor. Determin vasodilataie, cu scderea progresiv a tensiunii arteriale. La doze mici nu modific fluxul sangvin cerebral. Nu este nefro- sau hepatotoxic.

DESFLURAN Analog al isofluranului. Inducia i revenirea din anestezie sunt mai rapide, profunzimea anesteziei poate fi controlat cu uurin. Deprimare respiratorie, vascular dependent de doz. Riscul de aritmii ventriculare este nesemnificativ. Fenomene digestive postoperator slabe. Toxicitatea de organ neglijabila. SEVOFLURAN Un eter fluorurat lipsit de clor n molecul, lichid volatil, neinflamabil, cu un miros uor neptor, nu irit cile aeriene i are un efect bronhodilatator. Poate fi utilizat ca agent unic pentru inducia anesteziei. Sevofluranul produce o depresie respiratorie legat de doz. Produce o scdere a presiunii sanguine arteriale sistolice i a debitului cardiac, ntr-o proporie mai mic dect cea cu isofluran. Dilat arterele coronare, prin ce asigur protecie miocardic contra ischemiei. Are cel mai redus efect inotrop negativ dintre volatilele halogenate. Deprim puternic funcia neuromuscular. La nivelul ficatului este biotransformat aproximativ 5% n flor organic i anorganic. Nefrotoxoicitate neglijabil. Trezirea din anestezie se face repede. Anestezicele gazoase PROTOXIDUL DE AZOT Gaz anestezic anorganic, incolor, neiritant, neinflamabil, neexplozibil, cu potent mic si cu efect rapid. Analgezia apare repede la concentraii mici de anestezic. Pierderea contienei se produce ns la concentraii relativ mari (MAC 101%). Produce analgezie rapid i marcat, inducia i revenirea din anestezie fiind rapide. Relaxarea muscular este destul de bun, la nevoie se pot asocia curarizante. Deprimare respiratorie slab, nu irit mucoasa traheo-bronic. Aciune deprimant miocardic direct, produce stimulare simpatic tranzitorie. Crete fluxul sanguin cerebral i presiunea intracranian. Protoxidul de azot scade volumul curent i crete frecvena respiratorie i ventilaia pe minut. n timpul revenirii dup anestezie, eliminarea rapid a protoxidului de azot din plmni va produce deluia altor gaze, mai ales a O2, ce duce la hipoxie (hipoxie de diluie). Protoxidul de azot are efect

deprimant direct, ct i simpatomimetic asupra miocardului, producnd n sum o uoar cardiodepresie. La trezire apar frecvent manifestri digestive. Protoxidul de azot este indicat mai ales pentru suplimentarea altor anestezice. Datorit riscului de embolie gazoas protoxidul de azot nu este recomandat n chirurgia urechii medii, neurochirurgie n poziie eznd, n transplantul hepatic i chirurgia cardiac cu circulaie extracorporal. XENONUL Xenonul este un gaz inert cu proprieti anestezice similare protoxidului de azot dar cu o poten puin mai mare (MAC 71%), cu o trezire din anestezie mai rapid. Cardiovascular este mai stabil i mai puin toxic fetal dect protoxidul de azot. Anestezia intravenoas n anestezia pe cale intravenoas, se utilizeaz substane foarte diferite (barbiturice, benzodiazepine, derivai imidazol, analgezice centrale, locale, derivai eugenol) cu proprieti diferite, majoritatea fiind numai hipnotice, fr efect analgezic. Viteza de instalare a aciunii este egal cu timpul de circulaie mn-creier, sau mai lung. Anestezicele ingectabile intravenos, spre deosebire de cele inhalatorii, acioneaz prin intermediul unui receptor specific. Distribuia anestezicului introdus intravenos se face n spaiul central lichidian, plazm i organele bogat irigate. Anestezia intravenos permite s se realizeze rapid inducia anesteziei generale. n acest fel, se evit apariia fazei de agitaie. Avantajul const n faptul c pacientul nu mai are senzaia neplcut a aplicrii mtii etc. Dezavantajul posibil const n faptul c dac se supradozeaz substanele, pot s apar reacii cardiovasculare nocive (hipotensiune) i respiratorii (hipoventilaie, apnee). Recuperarea din anestezie este mai lent cu aceste anestezice, dect n cazul anestezicilor inhalatorii.

Tehnica anesteziei: premedicaia e aceea ca i la anestezia inhalatorie. Dup premedicaie, inducia se face lent cu o doz calculat medie. Meninerea se face cu o doz de - din doza de inducie. Se menine calea aerian liber cu ajutorul pipei, mtii laringiene, ori sondei endotraheale. Orice anestezie este precedat obligatoriu de montarea unei perfuzii intravenoase. Perfuzia lichidian intraoperatorie are 2 scopuri: -volemic, nlocuirea pierderilor obligatorii zilnice i a pierderilor provocate de actul operator, care snt de 2 feluri: prin seroase, tub digestiv, pierderi obligatorii extrarenale i prin hemoragie -al doilea scop metabolic. Relaxarea muscular este necesar, mai ales n interveniile intraabdominale. Anestezicele generale intravenoase Utilizarea principal a anestezicelor intravenoase este inducia anesteziei, fiind mai rapid i mai plcut dect pe cale inhalatorie. Agenii anestezici intravenoi pot fi utilizai i n cadrul meninerii anesteziei (anestezie total intravenoas), ca sedare n cursul anesteziei regionale, sedare n timpul unor manopere chirurgicale i n terapia intensiv. BARBITURICELE Au efecte de scurt durat, usor controlabile. Au liposolubilitate bun, cele mai multe sunt sruri de sodiu bine solubile n ap. Inducia este rapid i placut, de regul 10 30 secunde induc o stare de somn anestezic superficial, nu produc analgezie iniial. Relaxare muscular slab i trectoare. Trezire rapid, fr fenomene secundare. Pot crete reflexivitatea laringian i traheo-bronic, fiind necesar atropinizarea prealabil. Deprim reflexele respiratorii, proporional cu doza. Traverseaz placenta. Deprim substana reticular a trunchiului cerebral, prin facilitarea i prelungirea raspunsului la GABA. Se fixeaz pe proteinele plasmatice, se distribuie rapid n esuturi. Sunt epurate prin metabolizare hepatic. Pot fi folosite ca anestezice unice n intervenii de scurt durat i pentru controlul unor stri convulsive. Se folosesc pentru inducerea

anesteziei n asociaie cu un opioid i cu un curarizant, care se continu cu un anestezic inhalator. Reacii adverse: deprimare respiratorie i circulatorie, laringospasm, iritaia endovenei. Contraindicaii: alergie la barbiturice, astm grav, porfirie, afeciuni cardiovasculare severe, hipotensiune arterial, soc, insuficien hepatic i renal. TIOPENTALUL SODIC Tiopentalul este un praf de culoare glbuie, care se dizolv n ap distilat pentru a obine o soluie 2,5% (25 mg/ml) i poate fi folosit pe parcursul a 24 ore. Tiopentalul este liposolubil i sufer o redistribuie rapid ctre esuturi. Tiopentalul este legat de proteinele plazmatice pn la 80%, n special de albumine, iar fracia liber crete la pacienii la care albuminele sunt sczute (afeciuni renale, hepatice, arsuri, etc.). Tiopentalul este metabolizat hepatic, iar metaboliii excretai n urin. Tiopentalul are efect anticonvulsivant. Provoac pierderea cunotinei n 10-20 secunde; efect maxim dup cca 40 sec. Bolnavul se trezete dupa 5-8 minute. BENZODIAZEPINELE Deprimarea central se instaleaz mai lent i este de intensitate mai mic dect la barbiturice. Perioada preanestezic este lung, de obicei insoit de amnezie. Deprimarea central se datorete facilitrii aciunii GABA la nivelul receptorilor specifici, cu marirea frecvenei deschiderii canalelor de clor, hiperpolarizare i inhibiie postsinaptic. Sunt folosite pentru sedarea intraoperatorie. Pentru grbirea revenirii din deprimarea central, se administreaz un antagonist (flumazenil) DIAZEPAM Intravenos lent provoac n 1-2 minute somnolen, apoi pierderea constienei. Doza de inducie este de 0,2- 0,6 mg/kg i.v. Influeneaz puin circulaia, deprim moderat respiraia. Reduce consumul de oxigen metabolic cerebral i fluxul sanguin cerebral. Fenomene digestive postoperatorii rare. Folosirea lui permite micsorarea

dozelor de anestezice inhalatorii. Traverseaz placenta. Poate provoca durere i flebit local. Timpul de njumtire este de 20-40 ore. Metabolizmul este hepatic. MIDAZOLAM Poten mare i efect rapid. Este de 2-3 ori mai potent dect diazepamul. Nu produce iritaie venoas. Comparativ cu tiopentalul, deprim n mai mic msur respiraia i circulaia. Produce amnezie retrograd. Nu are aciune analgezic. Folosit ca premedicaie, pentru sedare i pentru inducerea anesteziei. Doza de inducie este de 0,15- 0,3 mg/kg i.v KETAMINA Compus de sintez derivat de fenciclidin. Dupa injectarea parenteral, apare rapid pierderea cunotinei, cu analgezie marcat. Trezirea se face n 10 15 minute de la injectare, dar analgezia se menine circa 40 minute. Anestezicul nu deprim n mod obinuit respiraia; produce stimularea circulaiei, creste presiunea intracranian i pe cea intraocular; crete secreiile salivar i traheobronice (injectarea prealabil de atropin). Este metabolizat n ficat. Principalul efect nedorit este reprezentat de tulburarile psihice (stare oniric, halucinaii, delir, confuzie, excitaie, tulburari de comportament), care sunt mai frecvente n cazul injectrii i.v. mai rapide sau n cazul stimulrii verbale sau tactile postoperator. Manifestrile pot fi diminuate prin folosirea de diazepam cu 5 minute inainte de administrarea ketaminei. Bolnavul poate ramne amnezic cteva ore. La trezire, pot apare manifestri digestive, tulburari psihice. Produce anestezia disociativ (desprinderea de mediu, somn superficial, analgezie marcat). Indicat ca anestezic unic pentru intervenii de scurt durat, care nu necesit relaxare muscular. Poate fi utilizat pentru inducerea anesteziei. ETOMIDAT Derivat de imidazol folosit ca anestezic. Produce somn anestezic superficial foarte rapid (cteva sec) i are durat scurt de aciune (10 min). Nu are efecte analgezice, relaxarea muscular este slab. La trezire bolnavii prezint deseori fenomene digestive. Este indicat pentru inducie n asocierea cu analgezice.

PROPOFOL Un alchilfenol cu proprieti asemntoare celor barbituricelor intravenoase. Inducie scurt (n 30 sec). Revenire rapid cu stare confuziv minim. Scade TA, deprim respiraia, bradicardie. Este metabolizat hepatic n proporie mare, formnd conjugai, care se elimin urinar. Funcia hepatic i cea renal nu sunt afectate. Se folosete pentru inducerea i meninerea anesteziei, pentru sedare n vederea unor unor proceduri diagnostice, n cursul anesteziei locale i n unitile de terapie intensiv. Opioidele Opioide ste un termen care definete o grup de substane chimice heterogene naturale i sintetice nrudite cu morfina. MORFINA, este o amin teriar i o baz slab, injectat iv lent produce o analgezie puternic i pierderea cunotinei, cu deprimare circulatorie minim (avantaj pentru interveniile pe cord). Timpul de njumtire i de eliminare al morfinei este de 2-4 ore, dar efectul clinic este mai lung, atribuit prezenei morfin-6glicuronidului. Morfina transverseaz placenta i produce deprimarea respiraiei la ft. Postoperator poate produce deprimare respiratorie marcat ceea ce impune ventilaie artificial. FENTANYLUL este un opioid sintetic derivat de fenilpiperidin administrat i.v. lent la doze mari are o comportare asemntoare morfinei cu o poten de 100 de ori mai mare. Provoac sedare, euforie i analgezie. Poten superioar morfinei. Durata analgeziei este de aprox 30 min. Dup administrri i.v. repetate, sau n cazul infuzrii continue, are loc saturarea esuturilor inactive i efectul fentanylului se prelungete. La inducie se administreaz 3-8 micrograme/kg n asociere cu cu anestezice intravenoase cu cel puin 3 minute nainte de laringoscopie. n cadrul meninerii anesteziei se administreaz sub form de bolusuri de 1-3 micrograme/kg la intervale de 20-30 minute sau n perfuzie continu 2-10 micrograme/kg/or.

Produce creterea tonusului muscular, cu rigiditate, ndeosebi la nivelul toracelui i abdomenului, care impiedic micrile respiratorii. n acest caz se asociaz curarizante. REMIFENTANIL Difer de alte medicamente aparinnd aceluiai grup prin viteza de aciune foarte rapid i durata foarte scurt de aciune. Potena remifentanilului este similar cu a fentanylului. Durata analgeziei este de aproximativ 10 minute. Nu exist riscul de cumulare prin administrri repetate sau dup infuzie prelungit. Remifentanilul poate produce hipotensiune i bradicardie dac se asociaz cu un anestezic volatil. Postoperator poate produce greuri i vrsturi. NALOXONUL Naloxonul, derivat N-alkil de oximorfon, este un antagonist competitiv care acioneaz pe toi receptorii pentru opioide. Sunt antagonizate astfel toate efectele opioidelor, incluznd analgezia i depresia ventilaiei (1-4 micrograme/kg i.v.). n doze reduse (bolusuri 20-40 micrograme), naloxonul poate s antagonizeze depresia respiratorie i sedarea excesiv, fr ca s influeneze analgezia. Relaxante musculare ntrerup transmiterea impulsului nervos la nivelul jonciunii neuromusculare. CLASIFICARE 1. Depolarizante: succinilcolina; 2.Non-depolarizante: Cu durat lung de aciune: d-tubocurarin, metocurin, gallamin, pancuronium, pipecuronium, doxacurium; Cu durata medie de actiune: atracurium, vecuronium, rocuronium, Cu durata scurta de actiune: mivacurium; 1. succinilcolina se leag de receptorii nicotinici postsinaptici, dar i de receptorii extrajoncionali postsinaptici i de receptorii presinaptici; legarea de receptorii

nicotinici postsinaptici induce activitate muscular necoordonat, manifestat clinic prin fasciculaii musculare. - deschiderea simultan a unui numar mare de receptori, determin ieirea K^ din celul ce duce la cresterea concentraiei plasmatice a acestuia; - succinilcolina are o aciune mai ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic dect acetilcolina ce duce la fenomenul de desensibilizare (lipsa de raspuns la o noua stimulare), faza I a blocului neuromuscular. Dup o expunere prelungit la succinilcolin (doze mari, administrri repetate, apare faza a II-a a blocului

neuromuscular (bloc dual), care este similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante. - avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid (1 minut) i dureaz puin (10 - 12 minute), dup o doz de 1mg / kg. - terminarea actiunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre pseudocolinesteraze. INDICATII (a) manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea unei luxatii) (b) cnd exista risc de vrstur i aspirare a coinutului gastric (stenoz piloric, ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin), facilitnd intubaia cnd aceasta trebuie executat rapid. EFECTE SECUNDARE (a) hiperkaliemie (b) tulburri de ritm cardiac (c) dureri musculare (d) rabdomioliza (e) mioglobinurie (f) cresterea presiunii intragastrice, intraoculare, intracraniene (g) trigger pentru hipertermia maligna.

2. Relaxantele musculare nedepolarizante se leag de receptorii postsinaptici, astfel nct acetilcolina nu mai poate aciona asupra receptorilor. Ele ntr n competiie cu acetilcolina pentru receptorii postsinaptici i conform legii maselor, un exces de acetilcolin poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe receptori, deci exist posibilitatea antagonizrii prin administrare de inhibitori de acetilcolinesteraz. Este suficient i un numar mic de receptori ocupai de Ach pentru a declana potenialul de aciune. Aadar este necesar ca un numar mare de receptori s fie ocupai de relaxantul muscular nedepolarizant pentru a produce bloc neuromuscular (75% - bloc parial; 92% bloc total). - blocheaz i receptorii presinaptici, scznd eliberarea de Ach; - metabolizarea i eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la nivelul jonciunii neuromusculare; d-tubocurarina - produce hTA (prin eliberare de histamin) - nu se mai folosete actual; metocurina, gallamina - sunt derivai ai d-tubocurarinei, puin folosite actual; produc cresterea TA si FC; Pancuronium (Pavulon) - creste TA si FC, dar mai putin ca gallamina Pipecuronium (arduan) si vecuronium - sunt derivai de pancuronium; arduanul are efecte cardio-vasculare minime; Atracurium (tracrium) - metabolizare prin autoliz (dependent de temperatur si pH), deci nu depinde de funcia renal sau hepatic; Mivacurium - are efect de scurt durat, asemntor succinilcolinei; Rocuronium - efectul se instaleaz rapid (ar putea nlocui succinilcolina ); Indicaii: (a) anestezie - pentru facilitarea intubaiei traheale, pentru obtinerea relaxrii musculare necesare interveniei chirurgicale;

(b) terapie intensiv - pentru facilitarea ventilaiei mecanice controlate de lung durat Antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administrarea de inhibitori de acetilcolinesteraz care duce la acumulare de Ach. Dar Ach are efecte i asupra RM (bradicardie pna la stop cardiac, hipersalivaie, cresterea peristaltismului gastro-intestinal). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anticolinergice: atropina, glicopirolat. INTUBAIA TRAHEAL ntroducerea unei sonde n trahee trebuie privit doar ca o modalitate suplimentar pentru ngrigirea anestezic precaut a bolnavului. Se indic utilizarea unui laringoscop cu lam curb. Lama se ntroduce atraumatic, prin dreptul comisurii bucale drepte, se vizualizeaz orificiul glotic, i n acela timp se ridic epiglota. Sonda de intubaie se introduce tot prin dreptul comisurii bucale pe partea dreapt sub controlul vizual.

1 3

2 4

Fig. 5 Gradul de dificultate a intubaiei traheale (Crockmack i Lehane)

Se umfl manonul gonflabil att ct se previne scparea aerului la insuflarea traheii. Poziia corect a sondei se verific prin: - perceperea unui flux de aer la captul exterior al sondei, prin apsarea pe torace; - Capnometria - distenia toracelui, sincron cu cea a apsarei pe balon de aparat. - Auscultaia murmurului vezicular bilateral n regiunea subclavicular. Detubarea trebuie efectuat dup: a) superficializarea anesteziei b) revenirea reflexelor, inclusiv celui faringian c) recuperarea ventilaiei adecvate n aer atmosferic d) aspirarea secreiilor oro-faringiene. Monitorizarea intraanestezic Monitorizarea n anestezie ofer informaii, care ameleoreaz sigurana anesteziei i, n acelai timp, ofer mijloace de a evolua funciile organizmului. Monitorizarea minim include: 1. Oxigenarea (gazele inspirate, analitator de O2, pulsoximetria, oxigenarea sngelui) 2. Ventilaia (fregvena presiunea n cile aeriene,ventimetru) 3. Circulaia (electrocardioscopie continu, presiunea sanguin neinvaziv i invaziv, pletizmografia pulsului, palparea pulsului, presiunea venoas central). 4. Temperatura corpului ANESTEZIA COMBINAT Anestezia combinat este o asociere a 2 ori a mai multor metode de anestezie. - Anestezie general i/v +miorelaxare i VPA -Anestezie general i/v +VPA+inhalatorie - Anestezie general i/v +loco-regional (cu peridural, troncular,etc) PERIOADA POSTANESTEZICA

Orice pacient operat sub anestezie general trebuie tratat i supravegheat n sala de trezire ori n terapia intensiv. Se excepteaz pacienii trezi i stabili funcionali (respiraia, circulaia). n sal se efectuaz supravegherea i tratamentul postanestezic (hidratarea, terapia durerii, medicaia, antibiotice, tromboprofilaxie, etc).