Carol STANCIU

Anca TRIFAN

Note de curs
GASTROENTEROLOGIE

Editura "Gr. T. Popa"

Iai - 2012

ISBN: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

"Aceste note sunt dedicate studenilor notri.

Succes i note ct mai mari la examen !"
Carol Stanciu, Anca Trifan

TULBURRILE MOTORII ESOFAGIENE

ACALAZIA CARDIEI
Cadru nosologic
Acalazia cardiei este o tulburare motorie de etiologie
necunoscut, caracterizat manometric prin relaxare insuficient
sau absent a sfincterului esofagian inferior (SEI) i dispariia
progresiv a peristalticii esofagiene. Termenul, care provine din
latin nseamn deficit de relaxare i definete principala caracteristic a bolii. Elementele importante care definesc boala sunt:
incapacitatea SEI de a se relaxa corespunztor la deglutiie,
crend un obstacol funcional n calea alimentelor spre stomac,
fapt care duce la dilatarea progresiv a esofagului i apariia
simptomelor.
Epidemiologie
Acalazia cardiei este ntlnit pe toate continentele,
avnd o inciden de aproximativ 1-4/100.000 locuitori. Este
obinuit o boal a adultului, fiind mai frecvent ntre 25-60 ani,
dar nu este exclus nici la vrste extreme.
Etiologia acalaziei cardiei nu este pe deplin neleas,
explicaiile fiind nc la nivel de supoziii. Implicarea factorilor
genetici este sugerat de situaiile, de altfel rare, cnd n
antecedentele bolnavilor cu acalazie se recunosc rude de gradul I
5

cu aceeai afeciune. Dei a fost postulat i o etiologie viral,

studiile electronmicroscopice nu au confirmat-o.
Patogeneza
Substratul anomaliilor principale care definesc acalazia
cardiei (relaxarea anormal sau absent a SEI i pierderea
progresiv a capacitii peristaltice a esofagului) pare a fi o
pierdere a funciei neuronilor inhibitorii. Rspunsul anormal,
exagerat la unii stimuli farmacologici (de exemplu, la Mecholyl
un analog al acetlcolinei) este consecina denervarii de tip
inhibitoriu. Fiziopatologic, elementele anormale sunt definite cel
mai bine manometric i constau n anomalii motorii ale SEI i
corpului esofagian. n mod normal SEI este contractat n repaus,
realiznd o presiune de 15-25 mmHg, i se relaxeaz n timpul
deglutiiei, nainte ca unda peristaltic s ajung la acest nivel;
n acalazie, presiunea SEI de repaus poate fi normal, crescut
(la marea majoritate a pacienilor presiunea este n jur de 30
mmHg) dar absena relaxrii sau relaxare incomplet la deglutiie este elementul definitoriu al alcalaziei.
Morfopatologie
Macroscopic, esofagul este dilatat simetric la debut, iar
n stadiile tardive dilatarea este extrem, esofagul se alungete i
capt o cudur spre dreapta, mbrcnd ceea ce se numete o
configuraie sigmoidian. Microscopic se constat o reducere
important a plexului intramural i a celulelor ganglionare;
microscopia electronic identific n plus leziuni ale nervului
vag (degenerarea tecii de mielin, rupturi ale membranelor
axonale).
Tablou clinic
Boala debuteaz ntre a treia i a cincea decad de via,
afectnd egal femeile i brbaii.
6

Disfagia este simptomul principal al acalaziei, prezent

att pentru solide ct i pentru lichide; uneori este mai
important pentru lichide (disfagie paradoxal). Bolnavul
resimte obstacolul n regiunea apendicelui xifoid. iar o
anamnez atent poate releva c disfagia se amelioreaz la
adoptarea unor poziii de ctre bolnav (ridicarea braelor,
ndreptarea spatelui, manevra Valsalva) sau la consumul de
buturi carbogazoase n timpul mesei (probabil prin creterea
presiunii intraesofagiene i forarea SEI).
Durerea toracic anterioar localizat n regiunea
retrosternal cu iradiere uneori n umeri, spate sau mandibul, cu
oarecare relaie cu masa, este un simptom care apare la debutul
bolii cnd esofagul este necompliant; odat cu dilatarea
esofagului, durerea tinde s se amelioreze. Dominarea tabloului
clinic de ctre durere este rar, sugernd mai degrab tipul de
acalazie viguroas.
Regurgitaia apare cnd esofagul este suficient de
dilatat pentru a reine o cantitate mare de alimente i const n
eliminarea de alimente ingerate cu multe ore nainte, nedigerate,
amestecate cu o cantitate mare de saliv, dar nu cu acid sau bil.
Deseori pacienii o relateaz ca vrstur, dar anamneza
scoate n eviden absena elementelor caracteristice vrsturii;
regurgitaia poate apare i noaptea, bolnavii trezindu-se cu perna
plin de materialul regurgitat.
Sughiul, urmare a stimulrii terminaiilor vagale de
ctre esofagul dilatat, apare de obicei n timpul meselor i
dispare dup ce alimentele reuesc s treac n stomac sau dup
regurgitaie.
Simptomele pulmonare sunt secundare stazei esofagiene, regurgitrii i aspiraiei n arborele traheo-bronic; se
manifest prin tuse nocturn asociat cu wheezing i senzaie de
necare.
7

Scderea ponderal nu este impresionant (contrastnd

cu disfagia), dar poate deveni semnificativ dup ani de evoluie, cnd golirea esofagului este compromis total.
Examenul obiectiv este normal n absena complicaiilor
pulmonare.
Explorri diagnostice
Examenul radiologic. Radiografia toracic poate prezenta modificri n cazuri de dilataie extrem a esofagului:
lrgirea mediastinului, contur dublu pe dreapta n afara mediastinului, nivel hidroaeric corespunztor treimii medii a esofagului, absena camerei cu aer a stomacului. La nivelul cmpurilor pulmonare mijlocii se pot observa imagini de condensare
determinate de aspiraie.
Studiile radioscopice baritate pun n eviden o faz orofaringian a deglutiiei normal i peristaltic prezent pe primii
civa cm ai esofagului, dup care bolusul baritat nu poate fi
propulsat, eventual este fracionat, plimbat n sus i n jos de
unde non-peristaltice ineficiente de tip teriar sau pur i simplu
st n corpul esofagian. SEI nu se relaxeaz ca rspuns la
deglutiie, bolusul trece n cantiti mici n stomac sau nu
reuete deloc s treac cardia; cnd s-a realizat umplerea
esofagului se pot observa diferite grade de dilataie a corpului
esofagian i ngustarea simetric, regulat n regiunea terminal
pe 1-4 cm care mbrac aspect de cioc de pasre, aspect considerat caracteristic pentru acalazie. Cnd dilatarea este extrem
esofagul devine tortuos, semnnd cu sigmoidul (fig.1).
Endoscopia este o metod obligatorie de investigaie
chiar n condiiile unui examen radiologic tipic, urmrindu-se n
primul rnd excluderea altor afeciuni care mimeaz acalazia. La
bolnavii cu dilataie important, endoscopistul recunoate
dilataia, prezena lichidelor sau alimentelor restante i eventual
8

modificri de esofagit n cazul unei staze de durat. SEI are

aspect contractat, ca un ac de gmlie, dar care poate fi depit
cu o uoar insuflaie, fr probleme. Examinarea jonciunii esogastrice direct i prin retroflexie trebuie s fie foarte atent
pentru a exclude o leziune stenozant sau o tumor. Endoscopia
este destul de dificil tehnic n cazul unui esofag tortuos, mult
dilatat, cu staz abundent, cnd cardia este greu de identificat.

Fig. 1. Examen radiologic

baritat n acalazia cardiei care
exemplific aspectul tipic de
efilare regulat pe ultimii
centimetri ai esofagului,
mbrcnd aspectul de cioc de
pasre

Manometria esofagian este explorarea paraclinic de

baz n diagnosticul acalaziei. Aspectele cheie ale traseului
manometric sunt absena sau insuficienta relaxare a SEI ca
rspuns la deglutiie i absena peristalticii esofagiene normale
n regiunea de muchi neted (fig. 2); alte modificri manometrice ce pot fi identificate n acalazie sunt presiunea de repaus a
SEI la limita superioar a normalului sau mai mare i presiunea
intraesofagian de repaus pozitiv. Sfincterul esofagian superior
este normal. Testele manometrice farmacologice (mecholyl,
9

bethanecol) determin la bolnavii cu acalazie cretera pronunat

a presiunii SEI, fr producerea unei peristaltici.
Scintigrafia esofagian evideniaz ntrzierea transportului bolusului marcat cu un radiotrasor prin esofag pn n
stomac sau chiar absena trecerii acestuia n stomac.
Diagnostic
Diagnostic pozitiv trebuie suspicionat la orice bolnav cu
disfagie pentru solide i lichide sau disfagie paradoxal instalat
lent cu evoluie uneori intermitent, nsoit de regurgitaii de
alimente i saliv, uneori dureri i sughi. Diagnosticul este confirmat de examenul radiologic baritat i de nregistrarea manometric.

Fig. 2. Trasee manometrice cu o poart de nregistrare n faringe :

una la nivelul SES, 4 pori la nivelul corpului esofagian, una la
nivelul SEI i ultima la nivelul stomacului, care exemplific
modificri ;e manometrice n acalazia cardiei

10

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte afeciuni

care mimeaz tabloul clinic al acalaziei cardiei. Prioritate pentru
clinician trebuie s fie excluderea unui grup de afeciuni
maligne (adenocarcinomul gastric, cancerul esofagian scuamos,
limfoamele, cancerul pulmonar etc) care produc, prin diferite
mecanisme, o entitate clinic similar cu acalazia numit
pseudoacalazie. O pseudoacalazie non-neoplazic poate aprea
i printr-un proces infiltrativ al cardiei i/sau plexurilor
intramurale n cadrul sarcoidozei i amiloidozei. Clinic, trebuie
suspicionat o pseudoacalazie neoplazic cnd debutul este dup
50-60 ani, durata simptomelor este scurt, scderea ponderal
este de peste 7kg. Manometria nu poate diferenia acalazia de
pseudoacalazie, modificrile fiind similare. Examenul radiologic
poate evidenia unele neregulariti la nivelul cardiei, dar
nespecifice. Examenul endoscopic cu biopsierea oricrei
anomalii trebuie s fie regula pentru diagnosticul diferenial al
acalaziei.
Boala Chagas este consecina infeciei cu un parazit
(Tripanosoma cruzi). frecventa n America de Sud, n care
substratul manifestrilor este distrugerea plexurilor mienterice
din esofag; prezint tabloul clinic i paraclinic al interesrii
esofagiene care se suprapune pe cel al acalaziei idiopatice dar
cheia diagnosticului diferenial este asocierea n boala Chagas a
megaduodenului, megacolonului i megaureterului.
O alt categorie de afeciuni cu care trebuie fcut
diagnosticul diferenial sunt tulburrile de motilitate de tip
spastic, reprezentantul principal fiind spasmul difuz esofagian
(SDE) (tabel ). Clinic sunt descrise similariti, mai ales cu
forma de acalazie viguroas, existnd totui o predominan a
durerii toracice anterioare n spasm i a disfagiei n acalazie.
Evoluie. Complicaii. Prognostic
Evoluia bolii este ndelungat i lent, cu agravarea
insuficienei evacuatorii esofagiene i posibilitatea apariiei
11

urmtoarelor complicaii: esofagit (secundar iritaiei produs

de staza de lung durat, producerii de acid lactic i infeciei cu
Candida albicans), cancer esofagian (de pn la apte ori mai
frecvent la pacienii cu acalazie dect n populaia general,
staza i iritaia cronic fiind probabil factorii de risc) i aspiraia
materialului stagnant din esofag n cile respiratorii (infiltrate
pulmonare sau chiar abcese).
Prognosticul acalaziei idiopatice, dei grevat de complicaii, este n general benign.
Tratament
Tratamentele disponibile sunt paleative, propunndu-i
doar ameliorarea golirii esofagiene prin micorarea rezistenei
determinat de SEI contractat, diminuarea simptomelor i a
complicaiilor, toate fiind bazate pe dou categorii de mecanisme: relaxare muscular i dilacerare (rupere) muscular.
I. Tratamentul care folosete drept principiu
miorelaxarea are dou variante: ageni ce determin relaxarea
muchiului neted i toxina botulinic cu administrare local la
nivelul cardiei.
1)Tratamentul farmacologic miorelaxant este
reprezentat de ageni anticolinergici (atropina), teofilin, agoniti beta-2-adrenergici, nitrai, blocanii de calciu (nifedipina,
diltiazem, verapamil). Dintre toi, nitraii i blocanii de calciu sau dovedit a fi cei mai eficace, producnd scderea presiunii SEI
i consecutiv ameliorarea simptomatologiei. Dozele uzuale sunt
de 5-10 mg pentru isosorbid dinitrat i 10-40mg pentru
nifedipin. Un inconvenient major al acestui tip de tratament l
reprezint efectele adverse (flush, cefalee, ameeli, lipotimie,
uscciunea mucoaselor, reacii alergice etc); n plus, efectele
benefice ale tratamentului dispar dup o durat medie de 7 luni.
Acest tip de tratament este indicat n formele incipiente i la
bolnavii care refuz sau au contraindicaii pentru dilatare sau
chirurgie.
12

2) Toxina botulinic cu administrare intrasfincterian determin blocarea eliberrii acetilcolinei la nivel

presinaptic i consecutiv scderea presiunii SEI. Metoda este
foarte facil, constnd n injectarea la nivelul SEI, cu ajutorul
unui ac de sclerozare introdus pe canalul de biopsie al
endoscopului, sub viziune direct, a 80 ui toxin botulinic,
repartizat egal n cele patru cadrane. Nu are efecte adverse i
rspunsul la tratament pe termen scurt i mediu este bun.
Dezavantajul const n necesitatea repetrii administrrii,
deoarece efectul scade sau dispare dup 6-18 luni. Metoda este
recomandat la pacienii care au contraindicaii pentru dilatare i
chirurgie, n general btrni cu afeciuni cardio-pulmonare
severe.
II.Tratamentul care folosete drept principiu
dilacerarea musculaturii SEI se poate efectua prin dilatare sau chirurgical.
Dilatarea pneumatic. Principiul metodei const n
dilacerarea musculaturii SEI prin dilatarea energic a esofagului
cu ajutorul unui balon cilindric, inextensibil, cu diametru
cuprins ntre 3 i 4 cm, cu lungime de aproximativ 12 cm,
prevzut cu markeri radio-opaci. Metoda de dilatare este
relativ simpl: pacientul, dup un post de 12 ore, eventual i
dup aspiraia esofagului cu o sond de calibru mare cnd acesta
este mult dilatat, este aezat n decubit lateral stng; se
efectueaz endoscopia, se introduce firul ghid pe canalul de
biopsie i se poziioneaz n antru, dup care se retrage
endoscopul lsnd pe loc firul ghid. Se introduce apoi pe firul
ghid balonul, poziionndu-l sub control fluoroscopic, folosind
drept repere bolta diafragmului, reperele radio-opace situate la
capetele balonului i talia format de SEI contractat prin
amprentarea balonului semiumflat (poziia corect este atunci
cnd talia balonului este la mijlocul su). Se gonfleaz balonul
pn cnd dispare talia i se menine umflat ntre 4 sec i 60
sec (figura). Dup degonflare, se retrage balonul cu tot cu firul
13

ghid; se pot observa striuri de snge pe balon, elemente

considerate n general markeri de dilatare eficient. Supravegherea post-dilatare este obligatorie: timp de 4-6 ore se
monitorizeaz simptomele (durere), temperatura i tensiunea
arterial; dac perforaia este exclus, pacientul i reia alimentaia la 6 ore dup procedur. Alte complicaii, rare, sunt
hemoragia i refluxul gastroesofagian.
Rezultatele dilatrii sunt judecate cel mai bine n
funcie de simptomatologia bolnavului, aceasta ameliorndu-se
n proporii cuprinse ntre 70 i 100% din cazuri. n caz de
insucces se poate repeta de 2-3 ori dilatarea. Dilatarea
pneumatic este cel mai puin eficace la tineri i la cei cu o
durat a simptomelor scurt; gradul de dilatare i tortuozitatea
esofagului nu afecteaz rspunsul.
Avnd n vedere riscul mic, preul relativ redus i
eficacitatea ridicat, dilatarea pneumatic se recomand, acolo
unde exist experien, ca prim intenie n tratamentul acalaziei.
n cazul unui pacient foarte tnr care are anse mai mici de
rspuns bun pe termen lung se recomand miotomia chirurgical.Contraindicaiile metodei pot fi absolute (pacient muribund,
infarct miocardic recent, pacient necooperant) sau relative
(esofag pseudosigmoidian, diverticul epifrenic, miotomie anterioar, hernie hiatal de mari dimensiuni, copii).
Tratamentul chirurgical (miotomia) implic efectuarea unei miotomii anterioare de-a lungul SEI-seciunea
longitudinal a fibrelor musculare circulare (tehnica Heller)asociat cu o tehnic antireflux (Nissen, Tourpet, Dorr). Rezultatele pe termen scurt i lung sunt excelente, cu ameliorarea
simptomatologiei n peste 90% dintre pacieni. Inconvenientele
metodei sunt durata spitalizrii de cel puin 7-10 zile, riscurile
legate de actul operator i anestezie, preul ridicat, la care se
adaug o mortalitate de 1% .
Chirurgia laparoscopic a revoluionat indicaia
tratamentului chirurgical n acalazia cardiei, avnd avantaje de
14

necontestat fa de chirurgia clasic: vizualizare mai bun a

regiunii, posibilitatea efectuarii unei miotomii eficiente cu
prezervarea ligamentelor freno-esofagiene, eficacitate pe termen
scurt i mediu, rat mic a complicaiilor, rata refluxului mai
mic, durata spitalizrii scurt, cu recuperare rapid i pre mai
mic.

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN

Epidemiologie
Prevalena tulburrilor spastice esofagiene nu este cunoscut deoarece studiile epidemiologice populaionale sunt imposibile. SDE are o prevalen mai mare la femei, vrsta medie la
debut este n medie de 40 ani.
Patogenez
Pierderea influenei inhibitorii normale duce la abolirea
caracterului peristaltic al undelor, iar dezechilibrul ntre inhibiie
i stimulare n favoarea stimulrii explic undele de mare
amplitudine i presiunea ridicat a SEI. Modificrile existente n
tulburrile de tip spastic ale esofagului nu sunt de tip degenerativ ca n acalazie, ci funcionale, ele fiind intermitente, desprite de deglutiii normale sau cu complet revenire la un
comportament motor normal. Alt element care trebuie luat n
consideraie, mai ales pentru explicarea simptomelor, este o
hipersenzitivitate visceral.
Morfopatologie
n unele cazuri exist o hipertrofie i hiperplazie difuz
muscular, stratul muscular ajungnd pn la 2 cm, dar un strat
muscular normal nu este exclus. Nu s-au identificat modificri
ale plexurilor mienterice; uneori au fost descrise modificri de
tip degenerativ ale nervului vag similare cu cele din acalazie.
15

Tablou clinic
Disfagia apare la peste jumtate din pacieni i are urmtoarele caracteristici: este att pentru lichide ct i pentru solide,
intermitent, nu destul de important pentru a produce scdere
ponderal i spre deosebire de acalazie, nu este progresiv.
Durerea toracic anterioar apare mai ales n cazul
esofagului nutcraker (spargtor de nuci) i mai rar la cei cu
spasm difuz; este localizat retrosternal cu iradiere n spate,
umeri i mandibul, are o intensitate mare care o face s fie
confundat cu cea de tip coronarian, caracter intermitent (uneori
legat de deglutiie), dureaz de la cteva minute la ore; se
amelioreaz ca i durerea cardiac la nitroglicerin i nifedipin.
Regurgitaia este mult mai rar n tulburrile spastice
dect n acalazie.
Explorari diagnostice
Explorarea radiologic. Tranzitul baritat cu fluoroscopie (eventual videofluoroscopie) este prima investigaie care
trebuie recomandat i evideniaz unde non-propulsive, teriare
n regiunea neted a esofagului, iar cnd contraciile sunt foarte
puternice se realizeaz o segmentare a bolusului dnd esofagului
un aspect de tirbuon (corkscrew esophagus) (fig. 3). Deglutiiile urmate de contracii anormale sunt separate de contracii
peristaltice normale.
Manometria esofagian identific urmtoarele modificri n regiunea neted a esofagului, n special pe ultimii 5-10
cm : 1) contracii non-peristaltice, simultane ca rspuns la mai
mult de 30% din deglutiii, eventual urmate i de contracii
repetitive; 2) creterea duratei i amplitudinii undelor peristaltice; 3) contracii intense, repetitive asociate cu creterea
presiunii bazale esofagiene.
16

Fig. 3. Aspecte radiologice specifice spasmului difuz :

aspect de tirbuon determinat de contraciile simultane ale
corpului esofagian care segmenteaz bolusul

Endoscopia nu evideniaz elemente pozitive pentru

diagnostic dar exclude alte cauze de disfagie sau/i durere
toracic (cancer esofagian, stricturi benigne, esofagit, ulcer);
endoscopitii cu mare experien pot uneori observa un aspect
tranzitor de inele etajate n cazul rar al surprinderii unor
contracii non-peristaltice.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena intermitent
a disfagiei i durerii toracice anterioare, fr regurgitaii sau
scdere ponderal semnificativ, asociate cu modificrile
descrise la examenul radiologic i manometric.
Diagnosticul diferenial este cel al disfagiei i al durerii
toracice. Examenul endoscopic exclude o leziune organic
(cancer, stenoze benigne, diverticuli, ulcer, esofagit) care ar
putea produce disfagie, iar unele caracteristice clinice ale durerii
17

(apariia n timpul meselor, asocierea altor simptome esofagiene

lipsa circumstanei de apariie specifice durerii coronarieneefortul- sunt utile pentru diferenierea de durerea coronarian.
Evoluie. Complicaii. Prognostic
Evoluia este n general benign, fr complicaii notabile i prognosticul este bun.
Tratament
Tratamentul simptomelor corelate cu tulburrile de
motilitate are aceleai opiuni ca i cel al acalaziei (cu rezultate
inferioare ns): nifedipina (10mg de patru ori pe zi) i
isosorbiddinitrat (5-10mg de patru ori pe zi). ncercarea de a
folosi injeciile cu toxin botulinic ca a doua treapt de
tratament a dus la rezultate bune doar pe termen scurt. Dilatarea
cu bujii a esofagului distal a determinat acelai tip de rspuns
foarte limitat n timp. n cazuri rare, n care disfagia a fost att
de important nct a determinat scderea ponderal s-a
recomandat dilatarea cu balona sau miotomia chirurgical.
Tratamentul simptomelor ce nu pot fi corelate direct cu
tulburrile de motilitate. Asigurarea pacientului asupra benignitii afeciunii i lipsei de importan a simptomatologiei este un
prim pas; deseori, administrarea de antidepresive i/sau anxiolitice.

18

TUMORILE ESOFAGIENE MALIGNE

Cadru nosologic
Cancerul esofagian este una dintre bolile neoplazice cu
prognosticul cel mai sumbru, datorat att descoperirii n stadii
tardive, ct i malignitii sale deosebite care duce rapid la
exitus. Dac pn n anii 70 carcinomul scuamos reprezenta
95% din cancerele esofagului, n prezent jumtate din cazuri
sunt adenocarcinoame, rata de cretere a incidenei acestora din
urm fiind de-a dreptul alarmant i mai ridicat dect a oricrui
alt tip de cancer.
Cancerul esofagian reprezint 5-7% din cancerele digestive. n Europa i SUA, cancerul esofagian este mult mai
frecvent la brbai dect la femei (raport 5/1 20/1) n contrast
cu o repartiie aproximativ egal la ambele sexe n China i Iran.
Incidena maxim a bolii este dup vrsta de 50 de ani, boala
predominnd n mediul rural i n rndul categoriilor sociale mai
defavorizate, probabil din cauza dietei srace n proteine, a
consumului crescut de alcool i a rspndirii la acestea a
fumatului.

CARCINOMUL SCUAMOS
Epidemiologie
Incidena cancerului esofagian difer mult de la o ar la
alta (1-3/100.000 loc la 50-200/100.000 loc), maxim n unele
19

regiuni din China, Iran, Africa de Sud (Transkey) i minim n

Nigeria (n primele regiuni, incidena este de peste 100 de ori
mai mare dect n ultima ar). n Europa exist, de asemenea,
variaii mari; astfel, n Frana (Normandia i Bretagne) cancerul
esofagian este de cinci ori mai frecvent dect n Anglia,
incidena cea mai mare din Europa fiind n regiunea francez
Calvados. n SUA, prevalena cancerului esofagian este redus
(3-4/100.000 loc), dei n ultimul sfert de veac incidena
adenocarcinomului a crescut ngrijortor. Prevalen redus este
i n Japonia.
Romnia se numr printre rile cu prevalen redus
(3,3/100.000 loc), cu diferene semnificative ntre regiuni
(Transilvania are prevalena cea mai ridicat).
Etiologie. Patogeneza
Cauza cancerului esofagian nu este cunoscut. Variaiile
enorme n prevalen, mai mari dect cele observate n oricare
alt tip de cancer, sugereaz rolul important al factorilor
etiologici exogeni (Tabel I). Fumatul i alcoolul reprezint
factori importani de risc pentru cancerul esofagian. n Europa
occidental i America de Nord peste 90% din cazurile de
carcinom scuamos esofagian sunt imputabile consumului de
alcool i tutun. Factorul carcinogen ar fi reprezentat de nitrosaminele care rezult din produsul de combustie al tutunului.
Alcoolul reprezint un factor etiologic important n rile
vestice. Asocierea alcoolului cu tutunul are efect multiplicativ;
riscul dezvoltrii unui cancer esofagian pentru o persoan care
consum peste 1 litru de vin i fumeaz peste 20 igri pe zi este
de aproximativ 45 de ori mai mare dect n populaia general.

20

Tabel I. Factori epidemiologici si etiopatogenetici n carcinomul

scuamos esofagian

21

Morfopatologie
Macroscopic se descriu patru tipuri de carcinom scuamos esofagian: - vegetant (polipoid), cu suprafa neregulat,
proemin n lumenul esofagian; - ulcerativ; - infiltrativ i mixt
(ulcero-vegetant). Microscopic, este un carcinom epidermoid
(epiteliom malpighian spinocelular). Extensia tumorii se face
prin invazie local, pe cale limfatic (cel mai adesea) i, mai rar,
hematogen; metastazele la distan pot aprea n orice teritoriu,
dar sunt mai frecvente n plmn i ficat.
Tablou clinic
n stadiile iniiale, cancerul esofagian este asimptomatic.
n cancerul avansat, simptomul cel mai important este disfagia;
la nceput intermitent, declanat de ingestia alimentelor solide,
este apoi, pe msura dezvoltrii tumorii, continu i progresiv
inclusiv la alimentele semisolide i n final i pentru cele lichide,
mpiedicnd chiar i deglutiia salivei. La apariia disfagiei,
tumora a ocupat deja peste jumtate din circumferina esofagului
i, din nefericire, este deja nerezecabil. n fazele avansate,
disfagia este nsoit de regurgitaii, halen fetid, sughi,
eructaii i hipersialoree.
Durerea retrosternal, prezent n stadiul incipient la
mai puin de 1/3 dintre bolnavi, devine mai frecvent odat cu
extinderea i metastazarea tumorii; nu cedeaz dect la opiacee.
Scderea n greutate. Datorit disfagiei bolnavul nu se
mai poate alimenta, pierde mult n greutate, ajungnd n cele din
urm la caexie.
Simptomele datorate complicaiilor tuse, dispnee,
voce rguit, febr etc sunt prezente din momentul cnd
tumora a depit straturile esofagului, invadnd structurile vecine.
Examenul obiectiv n stadiile incipiente este normal; mai
trziu se constat semnele metastazelor (ganglionare, pulmonare, hepatice etc).

22

Explorri diagnostice
Esofagoscopia cu biopsie intit i citologie abraziv
dirijat reprezint principala metod de diagnostic, fiind indicat
n toate cazurile la care exist suspiciune de cancer esofagian.
Aspectele endoscopice sunt n funcie de tipul morfologic i
stadiul cancerului: a)leziune vegetant conopidiform, dur i
sngernd cu uurin, care obstrueaz n mare parte lumenul
esofagian; b)leziune ulcero-vegetant, cu ulceraii de dimensiuni
variabile acoperite de esut necrotic pe fondul unei tumori
polipoide; c) stenoz asimetric, cu margini mamelonate, n
forma infiltrativ (fig. 1).

(a)

(b)
Fig. 1.

Examenul radiologic baritat evideniaz imagini care

reproduc formele morfologice de cancer esofagian: a) imagine
lacunar neregulat n forma vegetant; b) stenoz neregulat,
excentric, n forma infiltrativ; c) ni de aspect malign n
forma ulcerat (fig. 2).
Ecoendoscopia i computer tomografia (CT) sunt
explorri eseniale pentru stadializarea cancerului, prima preciznd gradul de invazie a peretelui esofagian, iar a doua
stabilind extensia extraesofagian a tumorii.
23

(a)

(b)

Fig. 2. Cancer esofagian aspect radiologic: (a) vegetant; (b) infiltrativ

Diagnosticul pozitiv, sugerat de disfagia progresiv, n

special la un brbat n vrst, este stabilit prin esofagoscopie (cu
citologie i biopsii intite) i examen radiologic baritat.
Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de disfagie:
1) stenoza esofagian benign (diferenierea se poate face prin
examen radiologic i esofagoscopie cu biopsie); 2) acalazia
cardiei (disfagia apare att la alimentele solide ct i la cele
lichide; radiologic, exist o ngustare simetric a poriunii
inferioare a esofagului, absena undelor peristaltice i dilatarea
esofagului toracic); 3) tumorile benigne esofagiene (examenul
radiologic evideniaz un defect de umplere bine circumscris);
4) cancerul gastric localizat la nivelul fornixului; (diagnosticul
este stabilit endoscopic); 5) compresiunea extrinsec a
esofagului prin tumori mediastinale (diagnosticul este precizat
radiologic).
Stadializare
Pentru stadializarea tumorii se analizeaz urmtorii
parametri: 1) gradul de invazie al tumorii n peretele esofagian
(T); 2) prezena sau absena invaziei ganglionare (N); 3) prezena sau absena metastazelor la distan (M).
24

Gradul de invazie al tumorii n peretele esofagian este

corect precizat prin ecoendoscopie, metod cu acuratee ridicat
i pentru depistarea metastazelor ganglionare locale. CT este o
metod deosebit de performant pentru detectarea adenopatiilor
i metastazelor la distan (toracice, abdominale etc). La o parte
dintre bolnavi, pentru stadializarea cancerului esofagian sunt
necesare i alte investigaii (echografie abdominal, scintigrafie
osoas, bronhoscopie, rezonan magnetic, laparoscopie).

CANCERUL ESOFAGIAN PRECOCE

Diagnosticul de cancer esofagian precoce se pune rar n
Europa i ceva mai frecvent n Japonia; din pcate, diagnosticul
este stabilit la vasta majoritate a bolnavilor ntr-un stadiu
avansat al afeciunii. Motivele ntrzierii diagnosticului sunt
multiple, dar dou dintre ele merit avute n vedere: 1) cancerul
precoce este obinuit asymptomatic; 2) creterea cancerului
esofagian este mult mai rapid dect a altor cancere
gastrointestinale (timpul de dublare al cancerului esofagian
incipient este de 6,7 luni, al cancerului gastric de 25-77 luni i al
cancerului de colon de 51,7 luni). Pentru depistarea afeciunii n
stadiul precoce este nevoie ca ea s fie cutat la subiecii cu
risc; toate eforturile fcute n acest sens sunt rspltite dac
avem n vedere prognosticul i rezultatelele excelente ale
tratamentului (supravieuirea la 5 ani este de peste 85%).
Modificrile descrise n displazia de grad nalt (vezi Esofagul
Barrett), cu conservarea membranei bazale, caracterizeaz
cancerul esofagian n situ, stadiu n care metastazele
ganglionare i la distan sunt absente. Invadarea laminei propia
pn sau/i n muscularis mucosae caracterizeaz cancerul
mucosal, considerat cancer precoce, situaie n care
metastazele ganglionare sunt prezente n 3-14% din cazuri;
pentru cancerul limitat la mucoas sau mucoas i submucoas,
indiferent de prezena metastazelor ganglionare, se folosete i
termenul de carcinom scuamos superficial.
25

Esofagoscopia cu biopsie intit i citologie dirijat

reprezint investigaia cea mai important pentru diagnosticul
cancerului esofagian precoce. Prin analogie cu cancerul gastric
precoce, Societatea Japonez de Boli Esofagiene a propus o
clasificare a cancerului esofagian precoce (Tabel II), astzi
acceptat aproape unanim. Aspectul endoscopic cel mai frecvent
ntlnit este cel al unei eroziuni mucoase, cu contur neregulat,
nconjurat de mucoas normal. Acurateea diagnostic a
esofagoscopiei crete dac se folosesc colorani vitali (n special
soluie Lugol), care nu coloreaz zonele afectate de procesul
neoplazic, permind n felul acesta prelevarea de biopsii cu mai
mare precizie.
Tabel II. Clasificarea endoscopica a cancerului esofagian precoce
(dupa Societatea Japoneza de Boli Esofagiene)

26

Evoluie. Complicaii. Prognostic

Evoluia este rapid prin metastazare ganglionar
regional i la distan (pulmon, ficat, os, stomac, rinichi etc) cu
apariia a numeroase complicaii: fistul eso-traheal, esobronic, eso-pleural, fistulizarea tumorii n aort, paralizia
nervului recurent, obstrucia venei cave superioare, pneumonia
de aspiraie, perforaia esofagului cu mediastinit secundar,
hemoragia digestiv superioar cu anemie secundar, infecii
diverse i caexie. Prognosticul este extrem de sumbru,
aproximativ 75% dintre bolnavii cu cancer avansat decedeaz n
primul an de la stabilirea diagnosticului. n contrast, prognosticul cancerului esofagian precoce este excelent, supravieuirea la 5 ani depind 85% din cazuri.
Tratament
Tratamentul curativ
1. Tratamentul curativ chirurgical implic esofagectomie extins cu limfadenectomie i restabilirea continuitii
(esofagoplastie) cu stomac sau colon. Criteriile admise pentru
rezecabilitate n cazul carcinomului scuamos esofagian sunt
urmtoarele: 1) tumora nu se extinde n afara peretelui esofagian; 2) absena metastazelor ganglionare; 3) VEMS mai mare
de 1,5 l; 4) vrsta bolnavului sub 75 ani.
2. Radioterapia i chimioterapia. Dei carcinomul
celular scuamos esofagian este radiosensibil, rezultatele radioterapiei ca metod unic folosit n scop curativ sunt total
nesatisfctoare. Chimioradioterapia cu intenie curativ se
poate ncerca n dou situaii: 1) bolnavi cu tumor rezecabil
chirurgical dar inoperabil din cauza unei alte boli asociate
27

(ciroz hepatic, infarct miocardic recent etc); 2) bolnavi cu

tumor nerezecabil dar fr metastaze. Rezultatele chimioradioterapiei sunt apropiate celor obinute prin intervenie chirurgical (esofagectomie) i net superioae radioterapiei unice, cu
condiia ca chimioterapia (5-fluoro-uracil+cisplatin) s fie administrat concomitent cu radioterapia i n doze suficiente.
Tratamentul endoscopic curativ este posibil numai n
cancerul n situ i mucosal. Mucosectomia endoscopic const
n rezecia cancerului mucosal plat i polipoid prin excizie
longitudinal prin submucoas. Tehnica este relativ simpl, cu
morbiditate redus, i are marele avantaj al recuperrii ntregului
fragment rezecat pentru examenul histopatologic, acesta din
urm indicnd nivelul invaziei tumorale i dac rezecia tumorii
a fost complet n suprafa i n adncime. Mucosectomia
endoscopic este indicat numai la bolnavii cu cancer superficial
i necesit rezultatele sunt bune, identice celor obinute prin
tratament chirurgical, rata de supravieuire la 5 ani variind ntre
85%-95%. Mucosectomia endoscopic se nsoete n 6-12% din
cazuri de complicaii: imediate (hemoragie, emfizem mediastinal) i tardive (stenoz esofagian).
Tratamentul paliativ. Din nefericire, vasta majoritate a
bolnavilor cu carcinom celular scuamos esofagian se prezint la
medic cu afeciunea ntr-un stadiu att de avansat nct metodele
de tratament nu pot fi dect paliative. Exist o varietate de
tehnici terapeutice paliative (Tabel III), toate urmrind aceleai
scopuri: ameliorarea disfagiei; asigurarea unui aport nutriional
adecvat; prelungirea supravieuirii.

28

Tabel III. Tehnici de tratament paliativ in cancerul esofagian

Tehnici chirurgicale:

gastrostomie
rezecie paliativ cu anastomoz esogastric
esofagoplastie paliativ cu perete
gastric sau colic dar lsnd tumora
pe loc

Radioterapie:

convenional
brachiterapie

Chimioterapie:

numai chimioterapie
chimioradioterapie

Tehnici endoscopice:

dilatare
endoprotezare (proteze din material
plastic, proteze metalice
autoexpandabile)
laser (termic, fotodinamic)
electrocoagulare (BICAP)
injectare intratumoral (diverse
substane)
suport nutriional (tub naso-gastric,
gastrostomie endoscopic percutan)

ADENOCARCINOMUL
Adenocarcinomul esofagian este o tumor care se dezvolt n imensa majoritate a cazurilor ca o complicaie a
esofagului Barrett. Studii epidemiologice recente demonstreaz
clar creterea impresionant a prevalenei adenocarcinomului
esofagian n ultimii 20-30 de ani, n momentul de fa afeciunea
29

reprezentnd n unele ri peste jumtate din tumorile maligne

ale esofagului.
n stadiul incipient, adenocarcinomul esofagian este
asimptomatic; mai trziu, odat cu dezvoltarea tumorii, simptomatologia este similar cu a cancerului celular scuamos.
Examenul radiologic baritat evideniaz modificri similare celor descrise la carcinomul celular scuamos, cu meniunea
c adenocarcinomul este obinuit localizat n esofagul distal.
Esofagoscopia (cu biopsie i citologie) este cea mai important
medod de diagnostic: n stadiul incipient, adenocarcinomul se
prezint sub una din urmtoarele trei forme: - protruziv, plat sau
deprimat (excavat); n stadiul avansat, n funcie de forma
morfologic, aspectul este cel la unei ulceraii profunde, formaiuni polipoide sau a unei stenoze asimetrice.
Tratamentul curativ este rezecia chirurgical (esofagectomia); dac tumora nu este rezecabil i n prezena
metastazelor, tratamentul paliativ (endoprotezare, terapie cu
laser, dilatare etc) este similar carcinomului celular scuamos, cu
meniunea c adenocarcinomul este mai puin sensibil la
radioterapie i chimioterapie.

30

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Cadru nosologic. Boala de reflux gastroesofagian
(BRGE) reprezint totalitatea simptomelor produse de refluxul
coninutului gastric n esofag. Refluxul gastroesofagian (RGE)
este trecerea unei pri a coninutului gastric n esofag; poate fi
fiziologic i patologic. Esofagita de reflux reprezint o
complicaie a RGE i presupune leziuni inflamatorii ale
mucoasei esofagiene (BRGE eroziv). Ali termeni care merit
s fie reinui: 1) boala de reflux endoscopic negativ (BRGE
noneroziv) pentru cazurile care satisfac definiia BRGE, dar
care nu prezint modificri ale mucoasei esofagiene la examenul
endoscopic; 2) BRGE cu manifestri extraesofagiene descrie
procesul patologic secundar RGE n alte organe dect esofagul.
Epidemiologie (Tabel I). Incidena real a BRGE nu
este cunoscut cu exactitate, ntruct exist numeroase cazuri
asimptomatice i altele cu manifestri atipice. n ansamblu, masa
bolnavilor cu reflux se prezint ca un iceberg, cea mai mare
parte a acestora, cu simptome blnde i sporadice, nu consult
medicul i n felul acesta rmne necunoscut. Mai frecvent n
rile dezvoltate, BRGE este rar n rile n curs de dezvoltare,
astfel nct prevalena bolii variaz de la mai puin de 1% n
Senegal la peste 20% n Anglia. Cu certitudine, n momentul de
fa, BRGE reprezint cea mai frecvent tulburare a tractului
digestiv superior n rile avansate ale lumii vestice; se estimeaz c o persoan din 10 prezint simptomele de BRGE, iar
31

n SUA numrul acestora se apropie de 100 de milioane, 7% din

populaia acestei ri prezentnd zilnic simptome tipice, iar
statisticile europene sunt comparabile cu cele americane. n ara
noastr prevalena BRGE nu este precizat; lipsesc statistici
concludente, dar exist certitudinea c afeciunea este mai
frecvent dect se raporteaz.
Tabel I. Factori epidemiologici in BRGE
Factori geografici:

BRGE este mai frecvent n SUA

i Europa dect n Africa i
Extremul Orient

Factori genetici:

posibil origine genetic a unor

forme severe de BRGE (asociate
cu sindrom Barrett)

Vrsta:

prevalena BRGE este mai mare la

brbai

Sexul:

prevalena BRGE crete cu vrsta

(mai ales dup 40 de ani)

Hernia hiatal, fumatul, alcoolul

i antiinflamatoriile
nonsteroidiene

toate cresc incidena BRGE

Etiologie. Cauza cea mai frecvent a BRGE este hernia

hiatal prin alunecare, dar orice cretere n presiunea intraabdominal poate provoca RGE (tusea, corsetul i centura prea
strnse, tumorile abdominale gigante, ascita voluminoas).
BRGE apare dup vagotomie, gastrectomie, intervenii chirurgicale n regiunea esogastric, n sclerodermie i neuropatie
32

autonom diabetic. RGE este frecvent n sarcin, dar poate fi

indus i de ali numeroi factori ca fumatul, alcoolul, obezitatea,
ntrzierea evacurii gastrice, unele medicamente (anticolinergice neselective, xantine, nitrii etc), sclerozarea varicelor esofagiene etc.
Patogeneza. BRGE este multifactorial:
I. Incompetena mecanismelor de barier antireflux
1. Sfincterul esofagian inferior (SEI) este structura cu cel
mai important rol n bariera antireflux, presiunea bazal medie a
acestuia fiind semnificativ mai redus (< 10 mm Hg) la
pacienii cu BRGE dect la persoanele sntoase (20 mm Hg).
SEI este responsabil de apariia RGE prin urmtoarele
mecanisme: a) relaxarea tranzitorie a SEI (RTSEI) este
o relaxare complet a sfincterului, care nu este declanat de
deglutiie i reprezint cauza major a RGE att fiziologic ct
i patologic; mai mult, ea explic de ce refluxul apare i la cei
la care presiunea bazal a SEI este normal ; b) rspuns
adaptativ anormal al SEI la creterea presiunii intraabdominale (presiunea intragastric depind pe cea a SEI); c)
SEI hipotensiv: o presiune bazal a SEI mai mic de 10
mmHg favorizeaz apariia RGE.
2. Absena sau scurtarea segmentului intra-abdominal al
esofagului determin apariia unui gradient de presiune care
favorizeaz RGE.
3. Unghiul His format la unirea esofagului cu stomacul este,
n mod normal, ascuit i are rol de clap care se opune returnrii
coninutului gastric n esofag; un unghi His lrgit i pierde rolul
de prevenire a refluxului.
4. Pliurile mucoasei gastrice la nivelul jonciunii esogastrice alctuesc o frn cu rol n prevenirea RGE .
II. Clearance-ul esofagian definete capacitatea esofagului de a curi materialul refluat i se realizeaz prin trei mecanisme: 1) activitatea motorie (undele peristaltice esofagiene);
33

2) fora gravitaional; 3) deglutiia salivei (neutralizeaz

acidul). n BRGE peristaltica esofagian este inadecvat la
aproape jumtate dintre bolnavi, ceea ce explic clearance-ul
prelungit. n poziie orizontal, clearance-ul esofagian este i
mai mult prelungit, timpul de contact al mucoasei esofagiene cu
acidul refluat este mai mare, pirozisul i regurgitaia acid mai
severe i bolnavii simt nevoia de a adopta poziia eznd.
Clearance-ul chimic (realizat prin nghiirea salivei alcaline) este
ntrziat n timpul nopii cnd secreia salivar practic nceteaz,
neutralizarea coninutului gastric refluat n esofag fiind semnificativ redus.
III. ntrzierea evacurii gastrice urmare a unei
tulburri a motilitii gastroduodenale determin distensie
gastric postprandial care declaneaz prin reflex vagal relaxarea tranzitorie a SEI, consecina fiind returnarea coninutului
gastric n esofag.
IV. Coninutul refluxului poate fi acid, alcalin i mixt.
Agresivitatea materialului refluat n esofag este n principal
legat de prezena i concentraia HCl; suprimarea secreiei
acide cu doze mari de inhibitori ai pompei de protoni antreneaz dispariia simptomelor i leziunilor la majoritatea bolnavilor. Rolul acizilor biliari i al enzimelor pancreatice este un
subiect controversat.
V. Scderea capacitii de aprare a mucoasei esofagiene ca urmare a reducerii secreiei de mucus i bicarbonat de
ctre celule epiteliale, precum i a insuficienei eliberri de
prostaglandine.
Helicobacter pylori i BRGE
Rolul exact al infeciei cu Helicobacter pylori n
patogeneza BRGE rmne nc neclar, dei cele mai multe date
sugereaz c infecia cu Helicobacter pylori (n particular,
tulpinile Cag A pozitive) ar avea un efect protector mpotriva
dezvoltrii esofagitei i metaplaziei intestinale.
34

Morfopatologie. Macroscopic, la examenul endoscopic,

mucoasa esofagian poate fi normal sau s prezinte modificri
diverse: eritem, edem, friabilitate, exudat, eroziuni, ulcer, stenoz sau epiteliu Barrett. Histologic, modificarea esenial este
lrgirea zonei bazale care depete 15% din grosimea epiteliului esofagian. Existena unui infiltrat celular cu polinucleare
n lamina propria i epiteliu indic prezena esofagitei ca form
distinct de modificrile induse de reflux.
Tablou clinic (Tabel II)
Tabel II. Simptomatologia bolii de reflux gastroesofagian
I Simptome tipice:

- pirozis
- regurgitaii
- eructaii
- sialoree
- odinofagie

II. Simptome atipice:

- ORL
- pulmonare
- durere toracic non-cardiac

III. Simptome datorate

complicaiilor:

- disfagie
- durere retrosternal
- hemoragie digestivsuperioar
- tuse
- hemoptizie

IV. Simptome de alarm:

- scdere ponderal
- disfagie
- hemoragie digestiv superioar
- anemie

35

I. Simptomele tipice ale BRGE sunt pirozisul i

regurgitaia acid.
1. Pirozisul reprezint cea mai obinuit manifestare
clinic a refluxului; este descris de bolnav ca o senzaie de
arsur retrosternal, care apare mai frecvent dup mese (la 3060 min), sau cnd bolnavul se apleac nainte, sau cnd st
culcat la orizontal; se calmeaz la administrarea de antiacide.
Pirozisul este prezent la cel puin 75% dintre bolnavii cu reflux,
dar frecvena apariiei sale nu se coreleaz cu severitatea BRGE.
Mecanismul de producere a pirozisului nu este bine stabilit,
frecvena i intensitatea acestuia necorelndu-se cu severitatea
leziunilor evideniate endoscopic sau cu durata expunerii acide
determinat prin monitorizarea pH-ului esofagian; astfel,
pacieni cu BRGE complicat (stenoz, esofag Barett) prezint o
sensibilitate redus la acid, iar alii cu aspect endoscopic normal,
prezint pirozis sever. Explicaia acestor discordane este
sensibilitatea diferit a mucoasei esofagiene de la un bolnav la
altul.
2. Regurgitaia coninutului gastric n esofag este simit
de ctre bolnav ca un gust acru (acid) sau amar (alcalin) n
faringe.
3. Eructaia, sialoreea, odinofagia sunt alte simptome
care apar cu frecven variabil.
II. Simptomele atipice (extraesofagiene), digestive i
extradigestive, se ntlnesc la aproximativ 1/3 dintre bolnavii cu
BRGE i sunt extrem de variate (Tabel III). Se apreciaz c
aproximativ 80% dintre astmatici i peste jumtate dintre
bolnavii cu dureri precordiale prezint dovezi clare pentru
diagnosticul BRGE.
Manifestrile pulmonare ale BRGE sunt secundare fie
microaspiraiei pulmonare a coninutului gastric acid care
produce lezarea mucoasei i infecie secundar, fie unui reflex
de bronhoconstricie mediat vagal indus prin iritaia esofagului
de refluxul acid.
36

Tabel III. Simptome atipice (extraesofagine) n BRGE

1. ORL: arsuri bucale, gingivit, eroziuni dentare, disfonie,
senzaie de corp strin n gt, faringit, laringit, laringospasm ,
ulcer i polip laringian, disfuncie cricofaringian, stenoz
subglotic, sinuzit, otit medie
2. Pulmonare: astm, tuse cu caracter cronic, fibroz, abces
pulmonar
3. Durere toracic non- cardiac
4. Diverse: torticolis, durere cervical

Durerea toracic non-cardiac, cu sediul retrosternal,

caracter constrictiv i iradiere spre gt, umeri i uneori brae,
este de multe ori dificil de difereniat de durerea din angina
pectoral; este secundar unei tulburri de motilitate esofagian
(spasm difuz) sau/i refluxului gastric acid. Testul cel mai fidel
de diagnostic al durerii toracice non-cardiace datorate BRGE
este monitorizarea pH-ului esofagian.
Manifestrile din sfera ORL sunt secundare refluxului
acid n orofaringe ca urmare a incompetenei sfincterului
esofagian superior i a unor tulburri n reflexele esofago-glotic
i faringo-glotic.
III. Simptome datorate complicaiilor: disfagie, durere
retrosternal sau hemoragie digestiv (n prezena esofagitei sau
stenozei peptice), tuse i hemoptizie (pneumopatie prin
aspiraie).
IV. Simptomele de alarm - scderea n greutate,
disfagia, hemoragia digestiv i anemia indic o complicaie a
BRGE sau o alt boal sever care necesit unele explorri
endoscopice i radiologice ce nu sufer amnare.

37

Explorari diagnostice
Examenul radiologic baritat are valoare diagnostic
redus; poate evidenia existena unei hernii hiatale, a unei
tulburri motorii esofagiene, a unei complicaii a refluxului
(stenoz) sau a unei staze gastrice. Indicaia major a examenului radiologic ca explorare iniial este prezena disfagiei la
un bolnav cu simptome tipice de RGE.
Monitorizarea pH-ului esofagian considerat pn
recent ca standardul de aur pentru diagnosticul BRGE, i-a
pierdut din interes, indicaiile actuale fiind prezentate n tabelul
V. nregistrarea continu timp de 24 ore a pH-ului esofagian se
face cu ajutorul unui electrod de sticl sau antimoniu plasat pe
cale nazal la 5 cm deasupra SEI i conectat unui sistem de
nregistrare purtat de bolnav n timpul activitii sale zilnice,
datele culese fiind apoi analizate de computer (sistem Holter).
Un episod de reflux se definete prin scderea pH-ului esofagian
sub 4 (normal, pH-ul esofagian este mai mare sau egal cu 6).
Normal, limita superioar a expunerii totale a esofagului la un
pH mai mic de 4 este de 5%, numrul total al episoadelor de
reflux este mai mic de 50, iar numrul episoadelor de reflux mai
lungi de 5 min este inferior sau egal cu 3.
Evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian (refluxul alcalin), este efectuat prin bilimetrie, care const n msurarea concentraiei de bilirubin intragastric i intraesofagian
cu ajutorul unei sonde fibro-optice miniaturizate conectate unui
spectrofotometru.
Manometria esofagiana nu are valoare diagnostic
pentru un bolnav cu BRGE, neexistnd o corelaie ntre presiunea bazal a SEI i simptomatologie sau gradul de esofagit.
Examenul scintigrafic - metoda neinvaziv, de unde i
utilizarea sa la copii - are o sensibilitate sczut pentru diagnosticul BRGE.
Esofagoscopia este indicat la toi bolnavii care prezint
simptome de alarm (disfagie, scdere n greutate, hemoragie
38

digestiv superioar, anemie) sau nu rspund la tratament

medical. Esofagita este prezent la 30-50% dintre bolnavii cu
BRGE examinai endoscopic. Exist mai multe clasificri
endoscopice ale esofagitei peptice, cele mai frecvent folosite Savary Miller i Los - Angeles - sunt sistematizate n Tabel IV.
Tabel IV. Sistemul de clasificare Savary Miller Los Angeles
pentru diagnosticul esofagitei

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al BRGE este uor n prezena
simptomelor tipice; astfel, la un bolnav cu vrsta sub 50 de ani
care prezint pirozis nensoit de simptome atipice sau de
alarm, diagnosticul este stabilit numai pe baz clinic, fr a
recurge la explorri complementare. Testul terapeutic
evalueaz rspunsul simptomelor de reflux sub tratament cu
omeprazol n doze forte (40 mg x 2/zi) timp de o sptmn;
dispariia simptomelor sau ameliorarea net a acestora permite
stabilirea unei relaii clare cu un RGE acid; are avantajul
simplicitii i costului redus i n plus este neinvaziv. Figura 1
prezint un algoritm al strategiei diagnostice n BRGE ; n
practic, schematic, trei situaii clinice trebuie individualizate
(Fig. 1).
39

Fig. 1. Strategia diagnosticului bolii de reflux gastroesofagian

Diagnosticul diferenial cuprinde numeroase afeciuni:

esofagit de alte etiologii (diagnosticul se stabilete clinic i
endoscopic), acalazia cardiei (simptomul clinic dominant este
disfagia, iar aspectul radiologic este tipic), cancerul esofagian
(se exclude endoscopic i radiologic), spasmul difuz esofagian
(aspect tipic radiologic i manometric), angina pectoral (se
difereniaz prin caracterele durerii, modificrile electrocardiografice i cele evideniate prin coronarografie).
Evoluie. Complicaii. Prognostic. Evoluia BRGE
este n general benign, dar simptomele recidiveaz adesea i cei
40

mai muli bolnavi necesit tratament de ntreinere pentru o

lung perioad de timp.
Tabel V. Recomandarile principale pentru monitorizarea
pH-ului esofagian (American Gastroenterological Association)

Evidenierea unui RGE acid anormal la un bolnav cu aspect

endoscopic normal

Bolnavi care au indicaie chirurgical (indiferent de procedeul

antireflux); postoperator, cnd simptomatologia RGE persist

Bolnavii cu simptome de RGE, examen endoscopic normal i

lips de rspuns la tratamentul cu inhibitori de pomp protonic
(Omeprazol)

Bolnavi cu durere toracic non-cardiac

Bolnavi cu manifestri clinice din sfera ORL

Bolnavi cu astm nonalergic

Not: * nu este indicat pentru a detecta sau verifica o esofagit

de reflux (acesta este un diagnostic endoscopic).
* nu este indicat pentru a cerceta un reflux alcalin.

Complicaiile includ: esofagita de reflux (esofagita

peptic) - diagnosticul de stabilete endoscopic (tabelul),
stenoza esofagian benign (peptic) (simptomul dominant este
disfagia progresiv, iar diagnosticul este stabilit radiologic i
endoscopic), sindromul Barrett (endobrahiesofagul, ulcerul
esofagian (simptomul principal este durerea retrosternal cu
iradiere dorsal, diagnosticul fiind stabilit radiologic i endoscopic), hemoragia digestiv superioar (hematemez sau/i
41

melen, endoscopia n urgen este investigaia esenial pentru

precizarea diagnosticului).
Prognosticul rmne n anasamblu bun, mortalitatea
BRGE raportat direct fiind foarte sczut.
Tratament
Tratament medical
Msuri generale. Modificarea stilului de via reprezint prima msur terapeutic, urmat deseori de diminuarea
simptomatologiei BRGE.
1. Regimul alimentar: se recomand prnzuri mici i
repetate, cu excluderea alcoolului, grsimilor, cafelei, ciocolatei,
citricelor, coca-colei, sucului de roii, condimentelor; toate
acestea scad presiunea SEI, cresc secreia gastric de acid, cresc
volumul i presiunea intragastric, ntrzie evacuarea gastric,
irit mucoasa esofagian i agraveaz simptomatologia bolii de
reflux. Pentru obezi se recomand un regim hipocaloric n
scopul reducerii n greutate.
2. Interzicerea fumatului (nicotina produce scderea
presiunii SEI).
3. Recomandri posturale: n timpul somnului sau
odihnei capul patului s fie ridicat cu 10-15 cm prin plasarea
unei buci de lemn (sau crmid) pentru a favoriza tranzitul
oro-caudal al esofagului.
4. Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI:
nitriii, anticolinergicele, eufilina, progesteronul, antagonitii
alfa-adrenergici, agonitii beta-adrenergici, blocanii canalelor
de calciu etc.
Tratament medicamentos
I. Medicaia antiacid neutralizeaz HCl, inactiveaz
pepsina i are efect chelator pe srurile biliare; amelioreaz
simptomele BRGE i se folosete n formele uoare de boal.
42

Efectul antiacidelor este de scurt durat (aproximativ 30 min) i

dispare din momentul evacurii lor din stomac; de aceea, se
administreaz de 46 ori pe zi, la 12 ore postprandial. Oricare
dintre diversele preparate comericale (Maalox, Epicogel,
Gastralgine, Gelusil, Dicarbocalm, Malucol etc) poate fi utilizat,
avnd ns n vedere c cele pe baz de aluminiu produc
constipaie, iar cele care conin magneziu produc diaree.
Preparatele pe baz de alginat (Gaviscon, Topaal etc.)
sunt frecvent folosite pentru controlul simptomatic al BRGE.
Alginatul este un polizaharid neabsorbabil, care la contactul cu
coninutul gastric acid formeaz un gel care floteaz la suprafaa
acestuia i, n momentul refluxului, gelul fiind primul care
ajunge n esofag, se interpune ntre mucoasa esofagului i
lichidul gastric acid, avnd n felul acesta un rol protector pentru
mucoasa esofagian la aciunea coroziv a HCl; se
administreaz n 3-4 prize/zi dup mesele principale.
II. Medicatia prokinetic se utilizeaz n scopul creterii presiunii SEI, stimulrii peristaltismului esofagian i
accelerrii evacurii gastrice. Metroclopramida (Reglan, Primperan) 10 mg x 3/ zi cu 30 minute nainte de mesele principale
este puin utilizat n tratamentul BRGE.
III. Medicatia antisecretorie
1. Blocanii receptorilor histaminici H2 (Tabel VI) cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina i roxatidina dei
au structuri chimice diferite, efectul lor antisecretor se realizeaz
prin acelai mecanism: blocarea competitiv a receptorilor H2
antreneaz scderea concentraiei de AMP ciclic intracelular i
reducerea secreiei gastrice acide. Rata vindecrii dup
administrarea de blocani ai receptorilor histaminici H2 se
coreleaz cu severitatea esofagitei, variind ntre 70-80% pentru
gradul I-II i doar 50% pentru gradul III-IV; insuccesul n
formele severe de BRGE este legat de inabilitatea acestor
preparate de a menine pentru o lung perioad de timp un pH
peste 4 al coninutului gastric refluat n esofag. Eficacitatea
43

tratamentului de ntreinere (de lung durat) cu blocanii

receptorilor histaminici H2 este ns controversat.
Tabel VI. Blocantii receptorilor histaminici H2
DOZE
1. Cimetidin

Forme uoare/medii
800 mg/zi

Forme severe
800 mg la 12 ore

2. Ranitidin

150 mg x 2/zi

150 mg la 6 ore

3. Nizatidin

150 mg x 2/zi

150 mg la 6 ore

4. Famotidin

20 mg x 2/zi

40 mg la 12 ore

5. Roxatidin

75 mg x 2/zi

75 mg la 8 ore

Din nefericire, blocanii receptorilor histaminici H2 pot

determina o serie de reacii adverse (Tabel VII), reversibile ns
la ncetarea tratamentului; n general, utilizarea lor de muli ani a
fcut dovada unei tolerane i securiti remarcabile.
2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP) (blocanii pompei
H+/K+ ATP-aza) sunt cei mai puternici inhibitori ai secreiei
gastrice acide. Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol i Esomeprazol sunt IPP folosii n tratamentul BRGE (Tabel
VIII), eficacitatea lor fiind superioar blocanilor receptorilor
histaminici H2, avnd o rat a vindecrii esofagitei (i dispariia/
ameliorarea simptomatologiei) care se apropie de 90% din
cazuri. IPP s-au dovedit eficieni i n cazurile de esofagit
rezistent la tratament cu blocanii receptorilor histaminici H2
n doze mari. Mai mult, IPP sunt folosii cu succes i n tratamentul manifestrilor extraesofagiene ale BRGE precum i n
cazurile de stenoz esofagian peptic (n combinaie cu procedeele de dilatare). Tolerana clinic la IPP este excelent.
44

Tabel VII. Reactii adverse ale blocantilor receptorilor histaminici H2

45

Tabel VIII. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)

IPP
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol

Doze
Forme uoare/medii
20 mg/zi
15 mg/zi
20 mg/zi
20 mg/zi
20 mg/zi

Forme severe
20 mg x 2/zi
15 mg x 2/zi
20 mg x 2/zi
20 mg x 2/zi
20 mg x 2/zi

Strategia tratamentului medical

Tratamentul medical al BRGE trebuie s fie difereniat n
funcie de severitatea simptomatologiei clinice, gradul esofagitei
i raportul cost/eficien.
1. La bolnavii cu simptome rare (1-2 ori/sptmn) se
recomand modificarea stilului de via i administrarea de
antiacide i/sau prokinetice.
2. Bolnavii cu simptomatologie de reflux medie, fr
examen endoscopic, sau cu esofagit grad A sau B (clasificarea
Los Angeles), beneficiaz (pe lng modificarea stilului de
via, antiacide i/sau prokinetice) fie de blocani histaminici H2,
fie de IPP n doz standard.
3. La bolnavii cu simptomatologie de reflux sever i
esofagit grad C sau D se recomand de la nceput tratament cu
IPP n doz standard, iar dac rspunsul este nefavorabil se
dubleaz doza pentru o perioad de 8 sptmni.
4. IPP sunt medicamentele cele mai eficiente, dar au i
costul cel mai ridicat; totui, prin obinerea rapid a ameliorrii
simptomatologiei clinice, raportul cost/eficien se amelioreaz
n acelai timp.
Tratamentul n trepte cuprinde dou strategii: 1)
treapta n jos (step-down) n care se folosesc de la nceput IPP
n doz standard, timp de 6-8 sptmni, n scopul obinerii
rapide a controlului simptomatologiei clinice i vindecrii
46

esofagitei, cu reducerea ulterioar a dozelor sau trecerea la alte

medicamente (blocani histaminici H2) dac rspunsul terapeutic
este favorabil; 2)treapta n sus (step-up) n care tratamentul se
ncepe cu antiacide i/sau prokinetice sau blocani histaminici H2
i se ajunge, dac simptomatologia persist, la IPP (Fig. 2).
Strategia step-down pare cea mai potrivit i este n momentul
de fa cea mai acceptat.
Fig. 2. Tratamentul in trepte al bolii de reflux

Dup perioada iniial de atac cu IPP din step-down,

strategia care de obicei se adopt n practic este mai degrab de
tip step-in, cu meninerea unui tratament continuu, de lung
durat i cost mai ridicat dect cel iniial. Alte studii sugereaz
c aceast strategie ar trebui nlocuit cu una la cerere (on47

demand), n care tratamentul episoadelor intermitente de reflux

cu IPP permite obinerea unor rezultate similare tratamentului
continuu cu preul unui consum de IPP de 3 ori mai mic.
Tratament chirurgical
Obiectivul tratamentului chirurgical este reconstituirea
unei bariere antireflux.
Indicaiile operatorii includ pacienii care nu rspund la
tratamentul medical corect urmat, cei care din motive socioeconomice nu pot urma un tratament medical de ntreinere de
lung durat, tinerii cu simptomatologie sever; complicaiile
BRGE (stenoza, ulcerul, esofagul Barrett) reprezint indicaia
major.
Tehnici. Fundoplicatura Nissen (cu valv 3600) i cea
Toupet (cu valv de 1800) sunt procedeele chirurgicale cele mai
utilizate. Tehnica laparoscopic a devenit standardul de aur n
tratamentul chirurgical al BRGE, respectnd aceleai principii i
viznd aceleai obiective ca i tehnica tradiional.
Rezultate. Studiile multicentrice au dovedit eficacitatea
deosebit de ridicat a tratamentului chirurgical n controlul
simptomelor de reflux, reducerea expunerii acide a mucoasei
esofagiene, normalizarea scorurilor de calitate a vieii i
corectarea factorilor implicai n producerea BRGE.
Complicaii. Tratamentul chirurgical este ns grevat de
o serie de complicaii tardive: disfagia postoperatorie (obinuit
moderat i tranzitorie, cedeaz n general dup cteva
sptmni spontan sau dup dilataia endoscopic), sindromul
manetei strnse sau gas bloat (datorat unei valve prea
strnse i manifestat prin plenitudine postalimentar, imposibilitatea de a avea eructaii i vrsturi) i sindromul de denervare
(secundar lezrii nervilor vagi i manifestat prin diaree).

48

Tratament endoscopic
Erupia de multiple tehnici endoscopice (aplicarea de
energie prin radiofrecven, injectarea n zona SEI de substan
cu efect de volum, gastroplicatura endoluminal etc) destinate
tratamentului BRGE este de dat recent, progresele sunt extrem
de rapide, tehnologia complex, rezultatele pe termen lung
necunoscute i n consecin este dificil de prevzut ce vor aduce
urmtorii ani n acest nou cmp terapeutic.

49

ESOFAGUL BARRETT
Definiie. Iniial, esofagul Barrett (E.B.) (sinonime:
sindromul Barrett, esofagul inferior cptuit cu epiteliul
columnar endobrachiesofagul) era definit ca o condiie n care
poriunea inferioar a esofagului este cptuit cu epiteliu de tip
columnar. Ulterior, definiia E.B. a fost restrns numai pentru
cazurile la care epiteliul columnar este prezent pe o lungime de
cel puin 3 cm deasupra jonciunii eso-gastrice. Mai recent s-a
convenit c definiia E.B. ar trebui bazat mai degrab pe
criteriul histologic (prezena epiteliului intestinal specializat)
dect pe lungimea epiteliului columnar deasupra jonciunii esogastrice. S-a ajuns astfel s se defineasc dou tipuri de E.B.: 1)
E.B. - segment lung, corespunznd definiiei clasice, n care
metaplazia intestinal este prezent la 3 cm deasupra
jonciunii eso-gastrice; 2) E.B. - segment scurt, definit ca
prezena metaplaziei intestinale pe o lungime < 3 cm n esofagul
terminal.
Epidemiologie. Prevalena E.B. este dificil de precizat
avnd n vedere numeroasele cazuri asimptomatice i diferenele
semnificative n definiia bolii care au determinat rezultate
heterogene, greu de interpretat. Studii efectuate pe loturi mari de
persoane crora li s-a efectuat endoscopie digestiv superioar
raporteaz o prevalen a E.B. variind ntre 0,3% - 2%. La
bolnavii cu simptomatologie de reflux gastroesofagian, prevalena E.B. variaz ntre 4,5% - 19%.
E.B. este mai frecvent la brbai i la persoanele n
vrst, excepional de rar fiind raportat i la copii.
50

Etiologie. Patogenez. n prezent exist dovezi clare

de ordin clinic, endoscopic i terapeutic care demonstreaz c
E.B. este o afeciune ctigat, secundar bolii de reflux
gastroesofagian (BRGE), n care epiteliul scuamos este nlocuit
de cel columnar printr-un proces metaplazic.
Morfopatologie. Macroscopic, mucoasa Barrett se
recunoate prin diferena de culoare dintre mucoasa roie
metaplazic i cea roz-albicioas esofagian. Microscopic, se
descriu trei tipuri de epiteliu columnar la bolnavii cu E.B.: 1.
epiteliu de tip specializat cu aspect viliform n suprafa asemntor epiteliului intestinal, cu celule caliciforme (elementul
cardinal pentru diagnostic), localizat n poriunea cea mai
cefalic, adiacent epiteliului scuamos normal; 2. epiteliu de tip
joncional asemntor celui de la nivelul cardiei, situat imediat
distal de epiteliul specializat; 3. epiteliu de tip fundic, adiacent
mucoasei gastrice conine pe lng glande mucoase i un strat de
celule principale e parietale care pot secreta acid clorhidric.
Tablou clinic. E.B. este, prin el nsui, asimptomatic;
aproximativ 1/3 dintre bolnavi nu prezint simptome, iar n
restul cazurilor simptomatologia este asemntoare BRGE
(pirozis, regurgitaii acide) i a complicaiilor sale.
Explorri diagnostice 1. Endoscopia digestiv superioar: endoscopic, dup reperarea jonciunii eso-gastrice, E.B.
se recunoate dup contrastul dintre mucoasa gri-rozat esofagian i cea roie flacr (roz -somon) columnar, ultima
depind n nlime jonciunea eso - gastric pe o lungime de 23 cm (E.B. - segmentul scurt) sau peste 3 cm (E.B.-segmentul
lung). Jonciunea dintre cele dou mucoase poate fi regulat,
circular, sau neregulat, franjurat, asimetric, cu aspect de
langhete. 2.examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie
51

prelevate endoscopic atest prezena mucoasei de tip columnar

i este esenial pentru diagnosticul displaziei; 3. examenul
radiologic baritat este sugestiv pentru diagnosticul de E.B. cnd
evideniaz un ulcer la nivelul esofagului distal sau o stenoz
localizat n treimea medie a esofagului.
Diagnosticul pozitiv de E.B. se stabilete endoscopic i
bioptic.
Diagnosticul diferenial - uneori este dificil de
difereniat endoscopic mucoasa de tip esofagian de cea de tip
gastric n prezena unei hernii hiatale, iar segmentul scurt de
E.B. trebuie difereniat de o deplasare cranial a jonciunii eso gastrice.
Complicaii:
1. ulcerul Barrett
2. stenoza esofagian
3. hemoragia digestiv - hematemeza i melena complic obinuit un ulcer Barrett;
4. adenocarcinomul este cea mai grav complicaie a
E.B., cu o prevalen care variaz ntre 1%-46% n diferitele
serii publicate, cu o medie de aproximativ 10%. Bolnavii cu
E.B. au un risc de 30-125 ori mai mare de cancerizare dect
restul populaiei, apreciindu-se c n medie se cancerizeaz 1
pacient din 125 cazuri de E.B. pe an.
Secvena displazie - adenocarcinom. Displazia reprezint o stare premalign caracterizat prin anomalii citologice i
arhitecturale la nivelul mucoasei. Numeroase studii prezint
dovezi n favoarea concepiei c adenocarcinumul Barrett este
mai degrab rezultatul unei progresiuni de la epiteliul columnar
52

benign la displazie i n cele din urm la cancer, dect o

dezvoltare de novo a cancerului. Displazia, conform criteriilor
histopatologice de diagnostic, poate varia de la o form uoar
(tipul 1 sau de grad redus) la una sever (tipul 2 sau de grad
nalt), ultima fiind considerat "cancer in situ". (Tabel I)
Tabel I. Clasificarea displaziei asociate esofagului Barrett

Negativ:

Absena displaziei

Nedefinit:

Modificri epiteliale nedefinite

Pozitiv:
- De grad redus:

arhitectura glandular nemodificat,

nuclei mrii i hipercromatici

- De grad nalt:

modificri neoplazice celulare i

arhitecturale n interiorul epiteliului
(remanierea arhitecturii glandulare,
proliferri papilifere epiteliale, nuclei
mrii i hipercromatici, raport nucleocitoplasmatic inversat)

Tratament
1. Tratamentul medical. Scopul principal al tratamentului medical este reversibilitatea epiteliului metaplazic i
nlocuirea lui cu epiteliu scuamos. Tratamentul medical
convenional al BRGE nu a atins scopul propus, chiar dac s-au
folosit inhibitorii pompei de protoni (IPP) n doze mari. Totui,
pentru ameliorarea simptomatologiei clinice i suprimarea
secreiei gastrice acide, se recomand omeprazol 40 mg/zi timp
de 12 sptmni.
53

2. Tratamentul chirurgical anti-reflux previne att

refluxul acid ct i cel alcalin. Esofagiectomia este indicat la
pacienii cu displazie de grad nalt sau adenocarcinom esofagian
precoce.
3. Tratamentul endoscopic este folosit n ultimii ani cu
rezultate ncurajatoare i este indicat n special la bolnavii cu
risc chirurgical (patologie asociat grav, stare general alterat
etc).Metodele de ablaie endoscopic a epiteliului Barrett includ
coagularea n plasm de argon, crioterapie, electrocoagularea
multipolar, mucosectomia. O nou metod endoscopic, mai
agresiv, este mucosectomia, indicat la bolnavii cu displazie de
grad nalt care refuz sau prezint contraindicaii la tratament
chirurgical .
Supravegherea endoscopic a E.B. Scopul supravegherii endoscopice a E.B. este detectarea displaziei i diagnosticul cancerului precoce, situaii n care exist toate ansele
de vindecare prin tratament chirurgical (esofagectomie). Evident, este important a avea n vedere includerea n protocolul de
supraveghere endoscopic numai a acelor bolnavi care nu
prezint contraindicaii chirurgicale pentru esofagectomie (boli
asociate, vrsta naintat etc).
Supravegherea implic examen endoscopic i histopatologic al fragmentelor de biopsie. Protocolul de biopsiere propus
de majoritatea autorilor include n cazul segmentului lung de
E.B. prelevarea unei biopsii din fiecare cadran (4 biopsii), la
fiecare 2 cm de esofag Barrett, iar n cazul E.B. segment scurt,
2-4 biopsii la fiecare 1 cm de E.B.; unul dintre dezavantajele
majore ale acestui protocol este prelevarea unui numr mare de
biopsii, dificil de realizat n practica curent. Urmtorul protocol
de supraveghere endoscopic este acceptat n prezent (fig. 1) :
1) n absena displaziei : endoscopie + biopsie la 2 ani pentru
E.B. - segment lung i la 3 ani pentru E.B.- segment scurt;
2)displazie de grad redus : endoscopie + biopsie la 1 an sau la 6
54

luni; 3)displazia de grad nalt : repetarea endoscopiei + biopsiei

la fiecare nivel de 1 cm dup o lun de tratament cu doze mari
de IPP i interpretarea histopatologic de doi experi; reconfirmarea displaziei severe i/sau a unei arii de adenocarcinom va
dicta atitudinea terapeutic (esofagectomia) dup consultri
multidisciplinare.
Fig. 1. Ghid de supraveghere endoscopic a esofagului Barrett

55

HERNIA HIATAL
Cadru nosologic
Hernia hiatal (HH) este termenul dat protruziei
anormale, intermitente sau permanente, a unei poriuni din
stomac prin hiatusul diafragmatic n torace. Anatomic, se
deosebesc trei tipuri de HH (fig. 1): 1) tipul I HH prin
alunecare sau axial - n care parte din stomac este angajat
prin hiatusul diafragmatic n torace, astfel nct jonciunea
esogastric este situat deasupra diafragmului; 2) tipul II HH
prin rostogolire, rsucire sau paraesofagian - cnd jonciunea
esogastric este situat normal, dar marea tuberozitate gastric
ruleaz prin hiatus, lateral de esofag, n torace; 3) tipul III mixt
reprezint o combinaie ntre primele dou tipuri. HH prin
alunecare este tipul cel mai frecvent (85-90% din cazuri) i se
nsoete adesea de reflux gastroesofagian (RGE).

(a)

(b)

(c)

(d)

Fig. 1. Clasificarea anatomic a herniei hiatale: (a) aspect normal;

(b) hernie hiatal prin alunecare; (c) hernie hiatal prin rostogolire
(paraesofagian); (d) hernie hiatal mixt

56

Epidemiologie
Incidena reala a HH n populaia general este dificil de
determinat, deoarece n cele mai multe cazuri afeciunea rmne
asimptomatic. HH este frecvent raportat n SUA si Europa de
Vest i semnificativ mai rar n unele ri din Africa i Asia.
Etipatogeneza
Dintre factorii favorizani ai HH, importan mai mare
prezint: un hiatus diafragmatic mai larg (defect congenital,
traumatism diafragmatic); slbirea sistemelor de fixare a
segmentului esocardiotuberozitar (vrsta naintat) i creterea
presiunii intraabdominale, secundar sarcinii, obezitii, tumorilor abdominale, asciteii constipaiei, iar cum toate acestea sunt
mai frecvente la femei, avem i explicaia incidenei mai mari a
HH la sexul feminin.
Tablou clinic
Un numr nsemnat de HH rmn asimptomatice. Cnd
apar simptomele, ele sunt legate de prezena RGE (pirozis,
regurgitaii acide) sau a complicaiilor (anemie feripriv, ulcer n
sacul herniar etc). Examenul obiectiv este obinuit normal.
Explorari paraclinice
Examenul radiologic baritat, efectuat cu bolnavul aezat
n poziie Trendelenburg sau procubitus (poziie oblic anterioar
dreapt), n timp ce se execut unele manevre care cresc
presiunea intra-abdominal i favorizeaz protruzia gastric prin
hiatusul diafragmatic (Valsalva, Muller, tuse, compresiunea
abdomenului), evideniaz HH prin alunecare ca o opacitate
rotunjit sau ovalar supradiafragmatic, cu pliuri ale mucoasei
de tip gastric, esofagul deschizndu-se n vrful acestei pungi,
iar HH paraesofagian ca o imagine rotunjit, situat
57

paramedian, deasupra prii interne a hemidiafragmului stng,

esofagul deschizndu-se n stomac sub diafragm (fig.2).

(a)

(b)

Fig. 2. Hernie hiatal aspect radiologic: (a) hernie hiatal prin

alunecare; (b) hernie hiatal prin rostogolire (paraesofagian)

Examenul endoscopic este important att pentru diagnosticul HH, ct i pentru complicaiile sale. n HH prin alunecare, linia Z (normal, corespunde hiatusului diafragmatic) este
situat deasupra hiatusului diafragmatic (acesta traducndu-se
printr-o strmtare extrinsec a esofagului la acest nivel), ntre
linia Z i hiatus evideniindu-se mucoas gastric cu pliurile
caracteristice.
Manometria esofagian evideniaz un dublu punct
respirator inversat, iar pH-metria monitorizat atest prezena
RGE asociat, dar ambele metode nu reprezint explorri de uz
curent n diagnosticul HH.

58

Diagnosticul pozitiv, sugerat de simptomele de reflux,

este uor confirmat prin examen radiologic i endoscopic.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni:
1) ulcerul gastric i duodenal: simptomatologia de tip
ulceros, examenul radiologic i endoscopic rezolv diagnosticul;
2) litiaza biliar: diagnosticul este uor stabilit prin
examen echografic;
3) angina pectoral: durerea coronarian apare dup efort
i cedeaz n repaus, diagnosticul fiind stabilit prin investigaii
suplimentare (electrocardiogram, coronarografie).
Evoluie. Complicaii. Prognostic
Evoluia este ndelungat i variabil, cu posibilitatea
apariiei urmtoarelor complicaii: 1) ncarcerarea i trangularea poriunii de stomac herniate; 2) esofagita peptic i stenoza
esofagian peptic reprezint complicaiile RGE i apar n
special la bolnavii cu HH prin alunecare; 3) hemoragia digestiv
superioar sub form de hematemez i melen este secundar
leziunilor erozive ale mucoasei pungii herniare sau ale mucoasei
esofagiene, ulcerului esofagian sau de colet; 4) ulcerul esofagian
i ulcerul de colet, ultimul complicnd HH voluminoase i fixe;
5) pneumonia recurent este urmarea aspiraiei traheo-bronice a
coninutului gastric (n special noaptea n somn); 6) cancerul
pungii herniare este o complicaie foarte rar. Prognosticul HH
este mai mult n funcie de severitatea RGE i complicaiilor
sale dect de prezena herniei.
Tratamentul este n funcie de tipul, dimensiunea i
tabloul clinic al HH.
Tratamentul medical are n vedere reducerea presiunii
intra-abdominale (ndeprtarea corsetelor, interzicerea ridicrii
greutilor mari, evitarea aplecrii nainte a trunchiului, combaterea constipaiei) i a greutii corporale la obezi.
59

Tratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele

situaii: 1) ncarcerarea i trangularea herniei (intervenie de
urgen); 2) lipsa de rspuns la tratament medical (bine condus
cel puin 6 luni); 3) HH paraesofagian mare i fix, care
predispune la complicaii majore; 4) ulcerul penetrant la nivelul
pungii herniare care nu cedeaz la tratament medical; 5) prezena altor complicaii (stenoz esofagian, pneumonie recurent, hemoragie digestiv superioar). Intervenia chirurgical
trebuie s aib ntotdeauna n vedere, pe lng repararea herniei,
crearea unui mecanim antireflux (fundoplicare). Tehnicile recente laparoscopice prezint unele avantaje i sunt preferate de
muli chirurgi.

60

DIVERTICULII ESOFAGIENI
Cadru nosologic
Diverticulul esofagian reprezint o dilataie circumscris,
sacciform care intereseaz toate straturile anatomice ale
esofagului (diverticul adevrat) sau numai mucoasa i
submucoasa (diverticul fals sau pseudodiverticul). n funcie
de momentul constituirii lor, diverticulii pot fi congenitali i
ctigai, iar dup nivelul la care se dezvolt, se deosebesc trei
tipuri de diverticuli: faringo-esofagieni n esofagul cervical;
parabronici- n esofagul mijlociu i epifrenici - n esofagul inferior. Dup modul n care acioneaz fora necesar
dezvoltrii lor, se deosebesc diverticuli de traciune (aplicarea
forei se face din afara peretelui esofagian), de pulsiune
(aplicarea forei se face dinuntrul lumenului esofagian) i
micti, de traciune pulsiune.
Epidemiologie
Diverticulii esofagieni sunt prezeni la aproximativ 5%
dintre persoanele n vrst examinate radiologic. Se ntlnesc
mai frecvent la vrsta adult (40-50 ani), ceea ce ar reprezenta
un argument mpotriva originii lor congenitale.
Etiopatogeneza
Diverticulii faringo-esofagieni i cei epifrenici sunt
diverticuli de pulsiune, formai ca urmare a creterii anormale a
presiunii intraluminale; diverticulii parabronici sunt rezultatul
unui proces inflamator care intereseaz esuturile periesofagiene
(diverticuli de traciune). Un diverticul de importan clinic mai
deosebit este diverticulul Zenker, situat pe faa posterioar a
61

jonciunii faringo-esofagiene i este consecina unei creteri de

presiune n timpul faringian al deglutiiei (urmare a incoordonrii ntre contracia muchiului faringian i relaxarea sfincterului esofagian superior) combinat cu o diminuare a rezistenei
musculaturii peretelui posterior faringian.
Tablou clinic
n marea majoritate a cazurilor, diverticulii esofagieni
sunt mici i nu produc simptome. n diverticulul Zenker
alimentele nghiite se adun n punga diverticular care,
mrindu-i volumul, compreseaz esofagul i produce disfagie.
Alt simptom const n regurgitarea alimentelor stagnate n
punga diverticular; n unele cazuri apar accese nocturne de tuse
ca urmare a inhalrii bronice a coninutului diverticular, voce
bitonal (compresiunea recurentului) i hipersalivaie.
Diagnosticul este stabilit radiologic (fig. 1): imagine
sacciform care depete n afar lumenul esofagian de care
este legat printr-un colet mai larg sau mai ngust. Endoscopia
digestiv superioar furnizeaz date asupra aspectului mucoasei
diverticulare.
Forme anatomo-clinice particulare
Pseudodiverticuloza esofagian se caracterizeaz prin
prezena a numeroi diverticuli mici, formai din mucoas i
situai n special n jumtatea superioar a esofagului. Se
formeaz din dilataiile chistice ale glandelor anexe situate n
submucoas, dar cauzele acestor dilataii rmn nc neelucidate
(esofagita peptic?, tulburrile de motilitate esofagian?).
Afeciunea este rar; clinic, simptomul cardinal este disfagia (n
special pentru alimentele solide) iar diagnosticul este stabilit
prin examen radiologic baritat care evideniaz numeroi
diverticuli mici distribuii segmentar sau difuz.

62

Fig. 1. Diverticuli esofagieni aspect radiologic: diverticul Zenker

(a) fa; (b) profil

Evoluie. Complicatii. Prognostic

Evoluia este ndelungat, cu posibilitatea apariiei
numeroase complicaii: 1) infecia, perforaia i ulceraia pungii
diverticulare; 2) fistulele (eso-bronice); 3) hemoragia digestiv
superioar (rarisim); 4) dezvoltarea unui neoplasm n punga
diverticular (excepional).
Prognosticul este bun n absena complicaiilor.
Tratamentul este chirurgical i indicat numai la bolnavii
simptomatici sau n prezena complicaiilor. Pentru diverticulul
Zenker tehnicile chirurgicale includ miotomia crico-faringian i
diverticulectomia cu sau fr miotomie. La bolnavii cu risc
chirurgical major, s-au ncercat diferite tehnici endoscopice,
ectomia fcndu-se prin electrocoagulare, diatermie sau laser.
Diverticulii esofagieni mijlocii nu necesit, obinuit, nici
o form de tratament; pentru diverticulii epifrenici, tratamentul
chirurgical va fi dictat de amploarea manifestrilor clinice.
63

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

Ulcerul gastric sau duodenal (U.G., U.D.) reprezint

afeciuni cronice, cu evoluie clasic n pusee, definite
morfopatologic printr-o pierdere de substan localizat la
nivelul peretelui gastric sau duodenal, care intereseaz mucoasa,
depind musculara mucoasei, putnd uneori cuprinde toat
grosimea peretelui, limitat n general n profunzime printr-o
reacie inflamatorie.
Ulcerul gastric este o boal frecvent, afectnd mpreun
cu localizarea duodenal (mai frecvent de 3 ori) n medie 1,6%
din populaie la un moment dat i aproximativ o persoan adult
din 10, are sau va avea cndva un ulcer `n timpul vieii. Pentru
populaia H. pylori pozitiv acest procent este cuprins ntre
2-6%, ulcerul fiind de 4-10 ori mai frecvent la aceast categorie.
Ulcerul gastric este mai frecvent dup vrsta de 50 ani, avnd
predominan la femei, iar U.D., ntre 20-45 ani i este mai
frecvent la brbai.
ETIOPATOGENIE
De-a lungul timpului au aprut o serie de teorii
patogenetice (mecanic, infecioas, inflamatorie, cortico-

64

visceral etc.) care ns s-au dovedit a fi incomplete i la care s-a

renunat sau, parte dintre ele, au fost reluate n teoriile moderne.
De fapt, nici pn astzi problema etiopatogenezei ulcerului nu
este pe deplin lmurit. Odat cu descrierea bacteriei secolului
XX, Helicobacter pylori s-a crezut pentru o perioad scurt
de timp c toate necunoscutele au fost aflate.
Pe msur ce prevalena bacteriei a sczut i a fost tot
mai frecvent descris ulcerul non-H. pylori pozitiv, s-a recurs din
nou la teoria multifactorial, considerndu-se c nu poate fi
formulat o explicaie unitar, fr variante.
n explicaia patogeniei ulcerului a rmas ca schelet
dezechilibrul dintre factorii de agresiune i cei de aprare a
mucoasei. La capitolul factori de aprare nu s-au produs
schimbri de concepie. Ace[tia sunt mucusul, regenerarea
epitelial i vascularizaia. n ceea ce privete factorii de
agresiune, acetia au fost mai bine definii (i poate s-au i
schimbat cu timpul):1) endogeni: acidul clorhidric i pepsina
(rmnnd pe deplin valabil dictonul unde nu-i acid nu-i
ulcer) 2) exogeni: infecia cu H. pylori (s-a trecut de la epoca
de succes a pH-ului la cea de succes a H.p-ului), medicamente
(AINS), corozivi etc.
La ntrebarea de ce unii pacieni infectai cu H. pylori
dezvolt ulcer gastric, iar alii ulcer duodenal s-a rspuns cu
urmtoarea teorie, care mparte pacienii n dou categorii, n
funcie de vrsta achiziiei infeciei:
A) categoria de pacieni care au fost infectai cu H.
pylori perinatal (cei cu condiii de via deficitare i la care de
obicei se mai adaug i ali factori, ca deficiene nutriionale n
vitamine etc.) dezvolt iniial o gastrit antral, care va avea ca
urmare distrucia celulelor S (somatostatinice) i, astfel, secreia
de gastrin va fi dezinhibat, secreia acid crescnd; al doilea
pas va fi ns extinderea progresiv a gastritei cu producerea
distruciei structurii glandulare specializate, cu scderea
65

consecutiv a secreiei de gastrin, acid i pepsin. n acest

proces apare metaplazia intestinal pe care se localizeaz ulcerul
gastric, posibil procese de displazie i eventual cancer gastric.
Rezultatul final al procesului inflamator cronic poate fi gastrita
atrofic (nu obligatoriu) cu riscul su crescut de malignitate.
B) categoria de pacieni care achiziioneaz infecia n
copilrie trziu, sau n viaa adult (cei cu condiii de trai bune)
dezvolt o gastrit limitat la antrul gastric, consecinele fiind:
scderea secreiei de somatostatin, creterea secreiei de
gastrin i implicit acid, ajungerea n bulb a unei cantiti mari
de acid care determin apariia metaplaziei gastrice n bulb,
colonizarea acestor zone cu H. pylori i apariia ulcerului
duodenal. Aceti pacieni nu au risc de cancer gastric.
Aceste teorii explic i faptul cunoscut c cei care au
hiperaciditate i ulcer duodenal dezvolt mai rar cancer gastric,
precum i frecvena formelor de ulcer gastric i cancer la cei
defavorizai.
Ali factori implicai n procesul de ulcerogenez sunt:
factorii genetici - grupa sanguin 0I este mai predispus
pentru U.D.;
stressul psihic i fizic, fumatul - stimuleaz secreia acid;
medicamentele (AINS - scad cantitatea de prostaglandine
care protejeaz mucoasa, corticosteroizii).
Helicobacter pylori (H. pylori)
Astzi, nu se mai poate discuta despre bolile gastrice i
duodenale fr a meniona mcar cteva date asupra acestei
bacterii. Este un bacil Gram negativ, curbat, care colonizeaz
stratul mucos al stomacului uman. Este utilat cu o enzim,
ureeaza, care are posibilitatea s scindeze ureea n CO2 i
hidrogen; aceast proprietate a ureeazei este utilizat ca
principiu pentru multe teste de depistare a infeciei cu H. pylori.
De cnd a fost descris, n 1984 de Warren i Marshall, rolul
infeciei cu H. n bolile gastro-duodenale (ulcer gastric,
66

duodenal, cancer gastric) dar i n unele extra-digestive a fost

demonstrat temeinic. Trebuie ns specificat c o mare parte din
cei infectai rmn toat viaa asimptomatici.
Infecia cu H. pylori este cea mai frecvent infecie la om,
peste jumtate din populaia globului fiind afectat. n rile n curs
de dezvoltare i subdezvoltate, infecia cu H. pylori atinge valori de
peste 90%. n rile dezvoltate, prevalena infeciei cu H. pylori
este n scdere, mai puin de 30% din populaie fiind afectat.
Prevalena infeciei este invers proporional cu nivelul de trai,
direct proporional cu numrul de persoane care mpart spaiul de
locuit, vesela etc. Sursa de infecie este omul, calea de transmitere
fiind n principal gastro-oral.
Infecia cu H. pylori este cronic, odat aprut persist
toat viaa. Persoanele cu H. pylori prezent au risc mai mare de
ulcer duodenal, gastric i de cancer gastric (H. pylori este
recunoscut drept carcinogen de gradul I de Agenia Internaional
de Lupt Contra Cancerului).
Metode de diagnostic. Diagnosticul infeciei cu H. pylori
se poate stabili prin: 1) teste invazive, care subneleg realizarea
unei endoscopii cu prelevare de biopsii din antrul gastric, cu
efectuarea ulterioar de examene histologice pe frotiu cu
coloraii diverse, culturi sau testul rapid al ureeazei (Clotest); 2)
teste neinvazive: a) testul respirator cu uree marcat cu C13; b)
teste serologice n ser, saliv sau scaun.
Clasificarea ulcerelor, utiliznd criteriul patogenezei,
este urmtoarea:
1) ulcerul cronic (peptic) este caracterizat prin margini
infiltrate supradenivelate (caloase); pot prezenta i atipii n
epiteliul de regenerare, fapt care le face suspecte; se vindec
ncet i mai sunt numite ulcere cronice caloase;
2) ulcerul acut (de stress) este bine delimitat de epiteliu
nconjurtor (margini tiate cu cuitul), se prezint frecvent ca
leziuni multiple, apare i dispare relativ repede;
67

3) ulcerul drog-indus este legat de ingestia de

antiinflamatorii non-steroidiene, are poziie atipic pe marea
curbur gastric i poate mbrca aspectul de ulcer cronic sau
acut, putnd fi unic sau multiplu; deseori este gigant.
4) ulcerul Curling apare tardiv dup arsuri extinse (a 2-a
sau a 3-a sptmn); este un ulcer cu localizare mai frecvent n
duoden, profund, care deseori perforeaz. Probabil nu este o clas
de ulcere aparte, ci doar manifestarea tardiv a unui ulcer de stress.
5) ulcerul Cushing apare cu localizare duodenal sau
gastric ca o consecin a creterii central - mediat a aciditii
gastrice n: tumori cerebrale, poliomielit, operaii pe regiunea
centrilor bulbari i pontici.
6) leziuni asimilate cu ulcerul, nendeplinind definiia
endosocopic sau histologic: i) ulcerul Dieulafoy (ulcus
simplex) este o leziune superficial situat n poriunea
superioar a stomacului produs de injurie mecanic sau peptic
i care se manifest majoritar cu hemoragie digestiv superioar
prin erodarea unei artere submucoase atipice, malformate; ii)
leziunile Mallory-Weiss - nu sunt ulcere n adevratul sens al
cuvntului, ci laceraii ale mucoasei n regiunea jonciunii esogastrice, produse de vrsturi severe dup consum de alcool.
TABLOU CLINIC
Simptomatologia variaz de la forme asimptomatice
(descoperite ntmpltor la o EDS efectuat pentru o alt
indicaie sau cu ocazia unei complicaii), la formele clasice cu
dureri epigastrice precoce dup mas i caracter sezonier. Dei
afirmaia lui Porjes: anamneza este totul, restul e nimic a fost
infirmat odat cu dezvoltarea i rspndirea larg a
endoscopiei, caracterele clasice ale tabloului clinic din ulcer,
merit menionat, sunt sugestive pentru diagnostic n mai mult
de jumtate din cazuri.
Durerea este simptomul cardinal, fiind prezent aproape
n toate cazurile. Mecanismul durerii ulceroase nu este nc
lmurit, dar se pare c HCl care vine n contact cu craterul
68

ulceros are rolul principal, deoarece neutralizarea lui cu alcaline

produce dispariia (sau ameliorarea) durerii. Diferitele sale
caractere (localizare i iradiere, intensitate, ritmicitate,
periodicitate) sunt n funcie de sediul ulcerului, de mrimea sa,
faza sa evolutiv, extinderea procesului n profunzime i de
reactivitatea bolnavului.
Localizarea durerii ulceroase este de obicei epigastric
(n ulcerul cardiei i al micii curburi n regiunea epigastric
superioar, n ulcerul antro-piloric i cel duodenal n dreptul
liniei mediane sub rebordul costal drept), cu iradiere n spate.
Intensitatea durerii este variabil; unii o prezint sub
form de cramp, arsur sau distensie dureroas epigastric; la
ali bolnavi ns, durerea este destul de intens (ulcerele vechi,
ulcerul cardiei, ulcerul piloric). Este important de semnalat
faptul c durerea ulceroas dispare de obicei dup instalarea
unei hemoragii digestive (nu i cea din cancerul gastric).
Ritmicitatea, adic apariia durerii la un anumit interval
n raport cu mesele, este o caracteristic important a durerii
ulceroase. Orarul durerii poate da unele indicaii asupra
localizrii ulcerului, dar trebuie subliniat c acest lucru nu
reprezint o regul. Astfel, durerea este precoce (la 10-30
minute dup mese) n ulcerul cardiei, semitardiv (la 1-2 ore)
n ulcerul micii curburi, tardiv (la 3-4 ore) n ulcerul antropiloric i hipertardiv (la 5-6 ore) n U.D.; aceasta din urm,
aprnd pe stomacul gol, naintea mesei urmtoare, a mai fost
descris sub denumirea de foame dureroas (care se calmeaz
dup ingestia de alimente) ce poate apare i ntre miezul nopii i
ora trei dimineaa. Ritmicitatea alimentar a durerii ulceroase
(numit i mica periodicitate) se desfoar n urmtoarea
succesiune: mncare durere - calmare n U.G. i durere
mncare - calmare n U.D.
Periodicitatea, adic succesiunea de perioade dureroase
(durere zilnic, 2-4 sptmni) cu perioade de acalmie (cteva
luni), reprezint o alt caracteristic considerat clasic (dar fr
a putea fi demonstrat n studii bazate pe investigarea
69

endosocpic i nu pe simptome) esenial pentru durerea

ulceroas. La unii dintre bolnavi, periodicitatea mbrac un
caracter sezonier (primvara i toamna) (marea periodicitate).
Un alt caracter important al durerii ulceroase este absena
acesteia dimineaa la sculare, pentru o perioad de 1-2ore.
n sfrit, alt lucru important pentru diagnostic este
ameliorarea durerii ulceroase dup administrarea de alcaline
(bicarbonat de sodiu, dicarbocalm) sau antisecretori gastrici
(anti-H2 sau inhibitori ai pompei de protoni).
Vrsturile survin de obicei postprandial, sunt abundente
i conin alimente semidigerate. n mod obinuit, vrsturile sunt
rare n ulcerul necomplicat, dar devin frecvente n cel complicat
cu stenoz. Dup vrstur, durerea se calmeaz, de aceea unii
dintre bolnavi i le provoac singuri.
Alte simptome prezente n mod variabil sunt: pirozisul,
greurile, eructaiile. Pofta de mncare este n general pstrat i
nu sunt rare cazurile cnd n U.D. este chiar crescut (apetitul
poate ns diminua cnd ulcerul este asociat cu o gastrit cronic
ntr-un stadiu avansat). Constipaia se ntlnete n majoritatea
cazurilor de U.D. n caz de apariie a unei complicaii, tabloul
clinic al acesteea domin.
Examenul obiectiv nu furnizeaz date importante n
ulcerul duodenal necomplicat. n majoritatea cazurilor exist o
sensibilitate la palparea regiunii epigastrice (U.G.) i para- sau
supra-ombilicale (U.D.).
EXAMEN PARACLINIC
Pe baza tabloului clinic de cele mai multe ori reuim s
diagnosticm ceea ce literatura englez numete boal peptic
(adic totalitatea manifestrilor datorate agresiunii clorhidropeptice) fr a putea cu siguran diferenia ntre o gastrit, ulcer
duodenal sau gastric. Diagnosticul de certitudine l stabilesc
examenele paraclinice.

70

Examenul radiologic, chiar cu dublu contrast, nc n

vog, omite circa 20% din ulcere - rezultate fals negative - (cam
jumtate din omisiuni sunt identificate la analiza retrospectiv a
filmelor!) i identific ulcere fantom n 8-12 % din cazurile
diagnosticate (rezultate fals pozitive). Dac mai adugm la aceste
inconveniente, obligaia de a efectua o endoscopie pentru orice
imagine sugestiv de ulcer (chiar aspectul tipic benign) pentru a
exclude malignitatea, este clar c examinarea radiologic trebuie
prsit mcar n investigarea leziunilor gastrice.
Elementele pe care examenul radiologic le poate aduce
pentru susinerea diagnosticului sunt: semne directe i indirecte.
Semnul radiologic direct este nia, care pare n cazul
localizrii ulcerului pe una dintre curburi ca un plus de opacitate
(dei n realitate exist o lips de substan, o gaur care este
umplut de substana de contrast) n afara siluetei gastrice
(fig.1 ) ale crei dimensiuni variaz ntre civa mm la civa cm
i spre care converg pliurile mucoasei gastrice, peristaltismul din
jurul niei fiind normal. Nia prezent pe una din feele
stomacului (mai greu evideniat dect la localizarea pe curburi)
apare ca o pat persistent, rotund, suspendat. n ulcerul
duodenal se constat cel mai frecvent nia de fa (fig. 2 ).
Urmtoarele semne radiologice sunt considerate indirecte:
a) pentru U.G. - incizura spastic pe marea curbur n faa
ulcerului, hipersecreia gastric, spasm piloric, hiperperistaltism,
tulburri de evacuare gastric; b) pentru U.D. - imagine n trifoi a
bulbului duodenal, spasm piloric, hipersecreie, scurtarea i
intolerana bulbului, durerea localizat sub ecran.
Tabelul 6
Criterii de difereniere ntre nia gastric benign i malign
Criteriu/tip ni
Nia benign
Nia malign
Dimensiuni
Sub 3 cm
Peste 3 cm
Convergena pliurilor
+
Edem periulceros
+
radiotransparent
Situaie fa de contur n afara conturului
ncastrat n contur
Marginile niei
Regulate
Neregulate
Incizur spastic
+
71

Fig. 1 Aspecte radiologice sugestive pentru ulcer gastric

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 2 Aspecte radiologice sugestive pentru ulcer duodenal

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

72

Examenul endoscopic (fig. 3, 4, 5, 6) reprezint metoda

cea mai sensibil i specific pentru diagnosticul leziunilor
ulceroase, fie gastrice, fie duodenale, permind prelevarea de
biopsii n cazul celor gastrice (obligatorii pentru diagnosticul
diferenial cu cancerul gastric ulcerat). Dei s-au descris numeroase
criterii de difereniere radiologice (tab.6) i endoscopice (tab.7) a
leziunilor maligne de cele benigne, se consider c numai
examenul histologic asigur certitudinea. Orice leziune gastric,
orict de insignifiant i chiar cu tendin de vindecare se poate
dovedi malign i deci biopsia este obligatorie.
Tabelul 7
Diagnosticul diferenial dintre ulcerul benign i malign
(cancerul gastric precoce sau avansat ulcerat)
Aspectul ulcerului
Form
Circumferin
Margine
Baz

Benign
rotund, oval
regulat
plat sau uor elevat
alb, galben, maronegricioas

Coborre n crater
Margine sngernd
Friabilitatea
mucoasei
Peteii mprejur
Ulceraii n jur
Pliuri convergente

abrupt
rar
nu
frecvent
nu
da

Dimensiune
Localizare
Tendin
cicatrizare
Indicat biopsia

DA

< 2,5 cm
> mic curbur unghi
la ++

Malign
neregulat
neregulat
elevat, nodular
Gri (necrotic),
pestri
(suprainfecie)
n trepte
frecvent
da
rar
da
nu/convergen
incomplet
> 2,5 cm
oriunde
+/DA

73

Folosirea criteriilor enunate este numai orientativ; este

adevrat c diagnosticul este corect n marea majoritate a
cazurilor, bazat pe criteriile endoscopice, dar regula este
confirmarea histologic. Precaut este s reinem c ulcerul
malign poate semna perfect cu unul benign.
Examenul endoscopic ofer posibilitatea prelevrii de
specimene bioptice pentru diagnosticul infeciei cu H. pylori
pentru examenul histologic, culturi sau testul rapid al ureeazei
(Clotest), esenial pentru stabilirea tratamentului.

Fig. 3 i 4 Aspecte endoscopice sugestive de ulcer gastric

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 5 i 6 Aspecte endoscopice sugestive de ulcer duodenal

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

74

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez i este
confirmat de examenul radiologic sau endoscopic cu biopsie; n
absena biopsiei, un alt test pentru identificarea eventualei
infecii cu H. pylori este necesar.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Urmtoarele afeciuni trebuie considerate n algoritmul
diagnostic al ulcerului: sindromul dispeptic non-ulceros, refluxul
gastro-esofagian, esofagitele, sindromul de intestin iritabil,
cancerul gastric, duodenal, pancreatic, esofagian, afeciunile
bilio-pancreatice cronice, afeciunile infecioase (tbc, sifilis),
porfiria acut intermitent, ischemia intestinal.
Cancerul gastric ulcerat incipient reprezint principala
problem de diagnostic diferenial; biopsiile multiple, eventual
endoscopia de control elucideaz diagnosticul.
COMPLICAII
n cursul evoluiei ulcerului pot apare urmtoarele
complicaii: hemoragia, perforaia, stenoza (gastric, piloric,
duodenal), malignizarea (numai pentru U.G.), periviscerita.
I. Hemoragia digestiv superioar (HDS) reprezint
complicaia cea mai frecvent a ulcerului i se manifest sub
form de hematemez i melen sau de hemoragii oculte cu
anemie feripriv secundar. Diagnosticul este clinic i confirmat
endoscopic; aceast metod permite evidenierea leziunii
sngernde, evaluarea activitii i a debitului sngerrii, riscului
de recidiv i permite tratamentul (injectare de adrenalin
1/10000 periulceros, aplicare de clipsuri mecanice). Tratamentul
este combinat cu cel medical (antisecretorii administrate i.v.,
apoi p.o. asociat cu tratamentul de eradicare a H. pylori); rar este
necesar intervenia chirurgical (sutur).
75

Evaluarea endoscopic a prezenei i stadiului

hemoragiei: ulcer sngernd din baz (sngerarea arterial) sau
din margine (tip venos, capilar), cu stigmate de sngerare
recent (baz acoperit de hematin, vas vizibil, cheag aderent,
peteii la margine), nesngernd i fr stigmate (baz albglbuie).
Clasificarea activitii hemoragice a unui ulcer se face,
de regul, n acord cu criteriile propuse de Forrest:
- Forrest Ia: sngerare activ arterial (jet);
- Forrest Ib: sngerare activ non-arterial(flux, la
pictur);
- Forrest II: sngerare oprit n momentul prezent dar cu
o leziune care demonstreaz sngerarea: cheag proaspt, vas
vizibil;
- Forrest III: sngerare oprit fr markeri de sngerare.
Severitatea sngerrii se evalueaz dup urmtoarele
criterii: TA sistolic < 100 mmHg, FV > 100/min, Hb < 8g/dl,
Ht < 30%, PVC < 2 cmH20, diureza < 40 ml/h; dac dup
administrarea unei transfuzii de 1000-1500 ml/zi parametrii
hemodinamici i Ht nu se amelioreaz, se recomand intervenia
chirurgical.
II. Perforaia ulcerului este o complicaie grav, urmat
de peritonit acut generalizat care realizeaz tabloul clinic de
abdomen acut.
Simptomatologie. Durerea reprezint simptomul major,
prezent n toate cazurile, caracterizat prin: a) debut obinuit
brusc; b) localizare iniial la o anumit regiune abdominal
(corespunztoare organului perforat), devine ulterior generalizat;
c) iradiere diferit (umr, omoplat etc.); d) intensitate mare
(lovitura de pumnal); f) dup cteva ore de la debut, se poate
ameliora (faza de acalmie neltoare). Alte simptome: greuri i
vrsturi (alimentare, bilioase), sughi (semn de iritaie
peritoneal), oprirea tranzitului intestinal (prin ileus dinamic).
76

Examenul obiectiv. Aspectul tipic al bolnavului este cel cu

facies peritoneal (ochii nfundai n orbite i ncercnai, nasul
ascuit, faa palid-teroas), extremiti reci, zace imobilizat pe
spate, cu coapsele flectate pe abdomen, respiraie superficial, cu
starea de contien tot timpul pstrat.
Examenul obiectiv al abdomenului relev:
1) la inspecie: abdomen imobil i retractat ntr-o prim
faz, apoi bombat din cauza meteorismului;
2) la palpare: n stadiile incipiente este prezent aprarea
muscular (palparea produce durere la care bolnavul
reacioneaz prin contracia musculaturii abdominale care, dup
ntreruperea palprii, se relaxeaz din nou). Durerea este foarte
vie cnd se produce decompresiunea brusc a peretelui
abdominal (semn Blumberg). Mai curnd sau mai trziu (la unii
chiar la debut) se instaleaz contractura abdominal (creterea
permanent a tonusului muscular), semnul cel mai important,
care poate fi generalizat (abdomen de lemn) sau limitat la o
poriune a abdomenului.
3) la percuie: zone de matitate (prezena lichidului) sau
de sonoritate (dispariia matitii hepatice);
4) la ascultaie: linite abdominal (ileus dinamic);
Investigaii paraclinice. Radiografia abdominal pe gol
evideniaz pneumoperitoneul (fig 7). Hematologic, exist
obinuit leucocitoz cu neutrofilie.
n unele cazuri, se produce o penetraie a ulcerului n
pancreas, ficat sau colon, nensoit de fenomene peritoneale,
dar n care durerea devine continu, iradiere atipic, fr
ritmicitate i rezisten la tratament.
III. Stenoza, localizat obinuit la nivelul pilorului, determin
fenomene clinice legate de insuficiena evacuatorie gastric.
TABLOU CLINIC
Simptomatologie. Simptomul dominant este vrstura
abundent, cu coninut alimentar (alimente ingerate cu 24-48 ore
nainte) i miros rnced, neplcut. Se adaug dureri epigastrice
77

(caracter diferit, n funcie de etiologia sindromului); n cazul

stenozei pilorice ulceroase, durerea este neobinuit n acest
stadiu deoarece ulcerul a nceput s se vindece, s se cicatrizeze
(fibroza cicatricei este elementul care contribuie la stenoz).
Obinuit, pacientul poate prezenta senzaie de saietate precoce,
balonri postprandiale, eructaii, pirozis, scderea poftei de
mncare, constipaie, scdere n greutate.

Fig. 7. Aspect Rx de pneumoperitoneu

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Examenul obiectiv
1. general: tegumente palide, uscate, stare de emaciere
sau caexie;
2. abdomen: a) inspecie - bombarea moderat,
postprandial a regiunii epigastrice, prezena undelor peristaltice
cu direcie de la stnga la dreapta (semnul Kussmaul),
contractura tonic intermitent (mai evident dup percuia
uoar a epigastrului cu vrful degetelor);
b) palpare - tumoare epigastric n caz de cancer
antropiloric avansat;
c) percuie - clapotaj pe nemncate.
78

EXAMEN PARACLINIC
1. Examenul radiologic baritat evideniaz un stomac mult
dilatat n form de chiuvet sau de farfurie (lrgit n sens
orizontal), cu secreie abundent prin care bariul trece sub form
de fulgi de zpad, depunndu-se la fund. (fig.8). Coninutul
stomacului nu se mai evacueaz sau evacuarea se face extrem de
greu.

Fig. 8 Aspect radiologic sugestiv de stenoz piloric

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

2. Endoscopia - obiectiveaz calibrul mrit al lumenului

stomacului, lichidul de secreie, staz i alimentele restante;
permite i tratarea stenozei prin dilatare pneumatic (fig. 9).
3. Sondajul gastric, efectuat dimineaa pe nemncate, pune
n eviden staza, cu recoltarea unei cantiti de suc gastric ce
depete mult 100 ml, tulbure, cu resturi alimentare. Nu este
folosit ca test diagnostic, dar efectuat nainte de endoscopie
faciliteaz examinarea.

79

Fig. 9 Aspect endoscopic sugestiv de stenoz piloric

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

4. Alte investigaii: electroliii (hipocloremie), rezerva

alcalin (alcaloz, uneori sever), ureea (crescut n insuficiena
renal prerenal, posibil complicaie a stenozei pilorice),
hemograma etc.
IV. Degenerarea malign a ulcerului gastric este
discutabil; se consider mai probabil c ar fi greeli de
diagnostic, ulcerul fiind malign de la nceput.
V. Periviscerita constituie o complicaie secundar
implicrii n procesul ulceros a seroasei; n asemenea cazuri se
formeaz aderene care fixeaz stomacul sau duodenul de
organele din jur (pancreas, colecist, colon).
TRATAMENT
Tratamentul ulcerului gastric i duodenal
Scopul tratamentului este de a amenda rapid
simptomatologia, de a preveni complicaiile, de a vindeca
ulcerul i de a preveni recidivele. Odat cu descrierea implicaiei
80

infeciei cu H. pylori n patogenia ulcerului, unul din scopurile

principale ale tratamentului a devenit eradicarea infeciei,
presupunndu-se c nlturarea bacteriei este sinonim cu
vindecarea ulcerului i prevenirea recidivelor.
Metodele de tratament sunt: medicale, endoscopice i
chirurgicale.

A. Tratamentul medical
Regimul alimentar. Dei s-a btut moned de mai bine de
100 de ani pe rolul dietei n tratamentul ulcerului i dei unii
pacieni declar ameliorarea simptomelor la anumite diete, se
pare c nu exist nici o legtur ntre alimentaia restrictiv i
rata vindecrii. Se recomand un regim echilibrat, care s in
cont doar de tolerana individual a pacientului. Se contraindic
fumatul i utilizarea AINS.
Tratamentul medicamentos n stabilirea schemei de
tratament trebuie avut n vedere localizarea gastric sau
duodenal, prezena sau nu a infeciei cu H. pylori. n prezena
acestuia principalul obiectiv este eradicarea infeciei.
I Tratamentul de eradicare a infeciei cu H. pylori
Sunt acceptate mai multe variante. Schemele cuprind n
general dou antibiotice i un inhibitor de pomp de protoni (IPP).
Antibioticele folosite sunt:
- Amoxicilin 1g x 2/zi (difuziune bun, eficacitate
satisfctoare i absena tulpinilor rezistente, motiv
pentru care este de dorit s fac parte din orice schem).
- Metronidazol 500 mg x 2/zi (rezisten mare, mai ales n
zonele n care a fost folosit extensiv pentru tratamentul
lambliazei).
- Claritromicin 500 mg x 2/zi (15% dintre tulpini
rezistente nativ la claritromicin).
- Tetraciclin 500 mg x 4/zi.
81

Inhibitorii de pomp de protoni utilizai sunt:

Omeprazol 2x20 mg/zi
Lansoprazol 2x30 mg/zi
Pantoprazol 2x40 mg/zi
Esomeprazol 2x20 mg/zi
Produii de bismut:
- Subsalicilat de bismut 525 mgx4/zi
- Citrat coloidal de bismut 120 mgx4/zi
-

Schemele de eradicare cuprind ntre 3-5 medicamente cu

administrare 14 zile (Colegiul American de Gastroenterologie):
1. IPP (dozele menionate)+ amoxicilin 2g/zi +
claritromicin 1g/zi, n dou prize (eradicare 8691%);
2. IPP + metronidazol 1g/zi + claritromicin 1g/zi, n
dou prize (eradicare 90-95%);
3. Ranitidin bismut citrat 800 mg/zi + claritromicin
1 g/zi + amoxicilin 2 g/zi sau tetraciclin 1g/zi sau
metronidazol 1 g/zi, n dou prize (eradicare 90%);
4. Subsalicilat de bismut 525 mgx4/zi + metronidazol
500 mgx3/zi + tetraciclin 500 mgx4/zi + IPP
(eradicare 94-98%);
5. Subsalicilat de bismut 525 mgx4/zi + metronidazol
250 mgx4/zi + tetraciclin 500 mgx4/zi + Inhibitor
H2 (eradicare 84-95%).
Consensul European Maastricht 2 recomand un regim
de 7 zile ce utilizeaz:
IPP n dozele recomandate
+
Metronidazol 500 mgx2/zi + claritromicin 500 mgx2/zi
Amoxicilin 1000 mgx2/zi + claritromicin 500 mgx2/zi
(n infeciile rezistente la metronidazol)
Citrat coloidal de bismut 120 mgx4/zi + metronidazol
500mgx3/zi + tetraciclin 500 mgx4/zi.
82

Controlul eradicrii se poate face la 4-6 sptmni de la

terminarea antibioterapiei printr-un test neinvaziv, cel mai
indicat fiind testul respirator cu ureea C13. Se indic la subiecii
cu riscuri (ulcer recurent, complicaii ulceroase, pacieni cu
tratament cronic cu AINS, anticoagulante). Dac eradicarea nu a
fost eficace se recomand efectuarea de culturi i antibiogram
pentru ghidarea tratamentului.
n afara terapiei de eradicare a H. pylori n terapia
ulcerului se folosete ca terapie adjuvant, simptomatic,
medicamente care se adreseaz reducerii agresivitii clorhidropeptice (prin tamponarea aciditii gastrice-antiacide i inhibarea
secreiei gastrice-antisecretoare) i creterii rezistenei mucoasei
gastrice cu ageni citoprotectori (bismut coloidal, sucralfat,
carbenoxolon).
II. Medicaia antiacid
Antiacidele sunt utilizate de decade n tratamentul
ulcerului, aciunea lor constnd n neutralizarea HCl din stomac,
inhibarea conversiei pepsinogenului n pepsin, unele (cele cu
Al) fixeaz srurile biliare i lizolecitina i stimuleaz
angiogeneza n mucoasa lezat.
Au aciune rapid, dar de scurt durat, ceea ce impune
administrarea n 6-7 doze pe zi i scad compliana. Se folosesc
compui de:
- Al (hidroxid, carbonat bazic, fosfat, hidroximagneziat)
care au ca efecte adverse constipaia, hipofosfatemie cu
generarea slbiciunii musculare, grea, anorexie.
- Mg (oxid, hidroxid, trisilicat, carbonat); produc ca efect
advers constipaia.
- Ca (carbonat); produc hiperaciditate de rebound
- Na (bicarbonat, citrat); produc alcaloz metabolic.
Acest tip de medicamente sunt utilizate pentru tratamentul
simptomelor, on demand i nu constituie baza tratamentului
antiulceros.
83

III. Medicaia antisecretorie

1. Anticolinergicele neselective (atropina, tinctura de
belladon, brom-butil-scopolamina - Scobutil -, propantelina) ca
i cele selective (pirenzepina, telenzepina) reprezint o etap
istoric a tratamentului, nefiind astzi incluse n schemele
terapeutice recomandate. Efectele secundare: uscciunea gurii,
retenie urinar, tulburri de vedere, aritmiile, pronunate la cele
neselective le limitau utilizarea.
2. Antagonitii receptorilor H2 au reprezentat o evoluie
remarcabil n tratamentul ulcerului. Acioneaz prin inhibarea
secreiei bazale i stimulate de HCl prin blocarea receptorilor H2
de pe celula parietal. Principalii antagoniti H2 sunt prezentai
n tab.8.
Tabelul 8
Antagonitii receptorilor H2
(modificat dup V. Andreica)
Medicament

Doz
(mg)

Durata
(spt)
tratament

Cimetidina
(Tagamet)

8001200

4-6

Ranitidin
(Zantac)

300

Rata
Vindecare
(%)
UD/UG
73-84
60-90

74-96
59-88

84

Inhibiia
secreiei
acide%

Efecte adverse

63

Ginecomastie
Impoten
polimiozite
Nefrite
Pancitopenie
Supresie
medular
Tulburri
conducere A-V
Colestaz
Agitaie
Confuzie etc.

69

Febr, rash,
supresie
medular,
cefalee,
trombocitopenie

Famotidin
(Quamatel)

40

4-6

87-92
70-85

80

Cefalee,
confuzii, ameeli

Roxatidina

150

4-6

85-93

83

Cefalee, diaree,
astenie, greuri,
constipaie

Nizatidina

300

4-8

91-95

90

Scade
debitul
cardiac la efort

Administrarea se face n doz unic seara.

3. Inhibitorii pompei de protoni sunt cei mai puternici
inhibitori ai secreiei acide bazale i stimulate (indiferent de
stimul), care acioneaz la nivelul ultimei trepte a secreiei de
H+ prin intermediul inhibrii pompei H+K+ ATP-aza. Membrii
acestei familii sunt prezentai n tabelul 4.
Dup administrare p.o. aciunea este maxim la 1-3h i
se menine 24h deoarece legarea de H+-K+- ATPaza este
ireversibil. Se metabolizeaz hepatic cu participarea
citocromului P450.
Tabelul 9
Tipuri de IPP
IPP
Omeprazol
Lansoprazol
Rabeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol

Doz (mg)
20-40
30-60
20-40
40-80
20-40

Administrarea se face n doz unic, de preferin

dimineaa.
Efectele adverse sunt rare: cefalee, greuri, erupii
cutanate. Inhibiia prelungit a secreiei acide poate determina
hipergastrinemie cu hiperplazia celulelor enterocromafine, dar
fr nici o consecin de tipul apariiei gastrinoamelor.
85

IV. Citoprotectoarele
n aceast clas sunt cuprinse medicamente diverse ca
aciune, care au n comun stimularea mijloacelor de aprare a
stomacului: mucus, bicarbonat, circulaie sanguin.
1. Sucralfatul este o sare de Al cu sucroz, polimerizat
sub form de gel. Acioneaz prin crearea unui strat cu efect
citoprotector la suprafaa epiteliului, leag pepsina i acizii
biliari inactivndu-i, stimuleaz producerea de prostaglandine;
efectele adverse sunt minime: constipaie, gust metalic,
uscciunea gurii. Este indicat mai ales n condiiile asociate cu
reflux biliar, doza de 1gx4/zi producnd o rat de vindecare ntre
75-90%.
2 Produi de bismut coloidal (subcitrat Denol, tb =
120mg, doz 120 mgx4/zi) acioneaz prin formarea unui film
protector, cu aderen particular pentru ulcer, citoprotecie,
stimularea secreiei de prostaglandine i aciune antibacterian
contra H. pylori.
3. Prostaglandinele (misoprostol 200 gx4/zi; enprostil
35 gx2/zi; rioprostil 600 g/zu) acioneaz prin stimularea
secreiei de mucus i bicarbonai i prin inhibiia secreiei
gastrice acide. Efectele adverse multiple le limiteaz folosirea
doar la cazurile de ulcer indus de AINS.
n prezent, schemele de tratament pentru ulcer gastric i
duodenal sunt tot mai scurte i mai adaptate tipului de pacient:
1. Ulcer duodenal H. pylori pozitiv: tratament de
eradicare timp de 7 zile dup care, dac pacientul nu are
simptome, nu are complicaii ale ulcerului, boli severe
concomitente i nu consum AINS, se poate opri terapia. Dac
are una din condiiile enumerate se continu tratamentul
antisecretor (IPP sau anti-H2) nc 3 sptmni. La 4-6
sptmni se controleaz succesul eradicrii la pacienii cu risc;
dac nu s-a realizat eradicarea se face o nou cur sau se
continu tratamentul antisecretor la jumtate de doz.
2. Ulcer gastric H. pylori+: tratament de eradicare 7 zile
+ antisecretor 4-6 sptmni, apoi control endoscopic cu biopsii
86

din antru i corp (dup tratament antisecretor infecia cu H.

pylori este identificat mai uor n corpul gastric); endoscopia
controleaz att vindecarea (benignitate) ct i eradicarea. Dac
nu s-a reuit eradicarea se poate repeta schema de 7 zile; nu se
administreaz tratament antisecretor de ntreinere n ulcerul
gastric.
3. Ulcer duodenal H. pylori negativ. Prima condiie este
asigurarea veridicitii statusului de H.pylori negativ.
Tratamentul const n 4-6 sptmni de IPP sau 6-8 sptmni
de anti-H2 la doze maximale, de atac, urmate eventual de
tratament de ntreinere pe termen lung la jumtate de doz de
IPP sau anti-H2, pentru prevenia complicaiilor i recurenelor.
4. Ulcer gastric H. pylori negativ. Acelai tratament ca
mai sus urmat de control endoscopic. Dac vindecarea ntrzie
se poate lua n consideraie tratamentul chirurgical.
5. Tratamentul ulcerului indus de AINS . Principala
msur care trebuie adoptat de cte ori este posibil este
ntreruperea AINS sau cnd nu este posibil folosirea agenilor
selectivi anti-COX2 (celecoxib, rofecoxib) i asocierea cu
tratament antisecretor.

B. Tratamentul endoscopic
Tratamentul endoscopic al ulcerului gastric i
duodenal se adreseaz unor complicaii ale ulcerului.
Ulcerul hemoragic. Utilizarea pe scar larg a
endoscopiei de urgen a fcut necesar i posibil dezvoltarea
unor tehnici endoscopice de oprire a HDS. Eficacitatea acestor
metode depinde n cea mai mare msur de experiena i
ndemnarea investigatorului. Se consider c 90% din HDS pot
fi abordate prin tratament endoscopic, 10% fiind imposibil de
tratat prin astfel de metode n primul rnd datorit localizrii
nefavorabile. Spre deosebire de metodele farmacologice care pot
opri n cel mai bun caz HDS din leziunile Forrest Ib, tehnicile
endoscopice pot aborda chiar sngerrile de tip arterial.
87

Electrocoagularea - a fost utilizat de chirurgi pentru

hemostaz local i preluat apoi de endoscopiti. Principiul de
aciune const n aplicarea unor pulsiuni de nalt frecven care
produc nclzirea esutului, necroz, formare de trombi n vasele
adiacente i n consecin hemostaz. n funcie de electrodul
utilizat se pot efectua dou tipuri de coagulare endoscopic:
- probe unipolare - curentul se difuzeaz prin vrful
electrodului (pol pozitiv) spre polul negativ constituit de
mpmntare.
- probe bipolare (Bicap) - ambii poli (pozitiv i negativ)
sunt situai n vrful electrodului i curentul se difuzeaz numai
ntre ei.
- electrod electro-hidro-termic (EHT) - este un tip de
electrod monopolar care permite irigarea zonei sngernde prin
orificii situate la captul su; contactul dintre electrod i leziune
este esenial pentru eficacitate. Hemostaza iniial se obine n
peste 90% din cazuri, cu o recuren de 22% a sngerrii.
Metoda de coagulare este relativ simpl, constnd n
introducerea prin canalul de biopsie al endoscopului a probei i
orientarea acesteia pentru contact direct cu leziunea; se aplic
curentul n pulsiuni repetitive. Hemostaza iniial se obine n
88% din cazuri cu o recuren de 29%.
Coagularea cu laser sau argon folosete un fascicul
laser sau plasm-argon pentru coagulare i hemostaz;
avantajele metodei constau n uurina manipulrii metodei i
lipsa necesitii contactului direct cu esutul n suferin.
Hemostaza iniial s-a obinut la peste 90% din pacieni.
Tehnici de sclerozare - constau n injectarea submucoas
de substane sclerozante (adrenalin n soluii de 1/10000 sau
polidocanol) la nivelul sngerrii; se produce compresia vaselor,
vasoconstricie sau/i obliterare prin inflamaie local i n
consecin hemostaz.
n majoritatea cazurilor se obine hemostaza iar
posibilele recurene se pot trata n acelai mod. Dezavantajul
principal const n faptul c n caz de insucces intervenia
chirurgical ar gsi un perete edemaiat care se comport prost
n caz de sutur.
88

Alte tehnici endoscopice - aplicarea de clipsuri, adezivi,

spray cu vasoconstrictori. Problema cu aceste metode este
manipularea dificil, n special pentru clipsuri.
Stenoza piloric este cea de-a doua complicaie major a
ulcerului care beneficiaz de tratament endoscopic. Metoda
const n dilatarea pneumatic cu balona (fig. 10).

Fig. 10. Aspect endoscopic surprins n timpul dilatrii endoscopice

a stenozei pilorice ulceroase.
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Dup tratamentul endoscopic al complicaiilor ulcerului,

se recomand tratament de ntreinere pe termen lung, uneori
toat viaa.

C. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric i
duodenal este indicat doar n cazul lipsei de rspuns la un
tratament bine condus sau n caz de complicaii.
n caz de ulcer duodenal se indic antrectomie cu
vagotomie selectiv, iar n ulcerul gastric gastrectomie 2/3 cu
anastomoz gastro-jejunal (Polya sau Finsterer) sau gastroduodenal (Pan).
89

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
Cadru nosologic
Sindromul descris de Zollinger-Ellison n 1955 (S Z-E)
este caracterizat prin triada hipersecreie acid gastric sever,
ulcere peptice multiple (rezistente la tratamentul standard, cu
rat mare de recidiv) i tumor endocrin-pancreatic nonbetainsular. Civa ani mai trziu s-a constat c hipersecreia
acido-gastric i ulcerele peptice sunt consecina excesului de
gastrin secretat de tumora pancreatic sau extrapancreatic
(duoden, stomac, jejun, hil splenic, ficat, ovar, ganglioni
peripancreatici etc.) denumit gastrinom. Aproximativ 90%
dintre gastrinoame se localizeaz n "triunghiul gastrinomului"
delimitat superior de confluena dintre canalul cistic i coledoc
inferior de unirea prii a doua cu partea a treia a duodenului, i
median de jonciunea dintre gtul i corpul pancreasului.
Gastrinoamele sunt unice sau multiple, chiar n acelai organ, de
dimensiuni mici (<1 cm n momentul precizrii diagnosticului;
variate 0,1-2 cm).
Gastrinoamele pot fi clasificate n: sporadice, cu
potenial de transformare malign mai crescut; dect cele
ereditare prezente n >60% n cadrul unei neoplazii endocrine
multiple (multiple endocrine neoplasia MEN1) caracterizat
prin prezena tumorilor endocrine multiple interesnd pancreasul, hipofiza, paratiroidele, tiroida i corticosuprarenala.
Peste 50% dintre gastrinoame sunt maligne n momentul
diagnosticului.
90

Epidemiologie. Patogeneza. Fiziopatologie

Incidena sindromului Zollinger-Ellison nu este cunoscut (aproximativ 1/1.000.000 loc/an n rile scandinave;
0,5/1.000.000/an n Irlanda); reprezint 0,1-1% din totalitatea
UG/UD; este mai frecvent la brbai dect la femei (raport
1,5:1;2:1), manifestrile clinice (i diagnosticul) obinuit la
vrsta cuprins ntre 30-50 de ani.
Hipersecreia acid gastric i ulcerul sunt consecina
secreiei crescute de gastrin de gastrinomul pancreatic.
Hipergastrinemia are dou efecte principale: 1) hipersecreia
de acid clorhidric prin aciune direct asupra receptorilor
celulelor perietale; 2) creterea masei celulelor parietale
gastrice. Cantitatea mare (enorm) de secreie acid este
responsabil de manifestrile clinice ale sindromului
Zollinger-Ellison: ulcerele peptice i diareea.
Tablou clinic
Simptomatologia clinic este asemntoare n 90% din
cazuri cu cea descris la UD (UG-UD), durerea fiind simptomul cel mai frecvent, dar este mai persistent (sever) i
refractar la tratamentul medical (Tabel I); n aproximativ un
sfert dintre cazuri, ulcerul prezint localizri neobinuite
(esofag, a doua poriune a duodenului, esofag, ileon; n 10%
din cazuri ulcerele sunt multiple i au o frecven crescut a
complicaiilor (hemoragie, perforaie, stenoz).
Diareea cu sau fr steatoree asociat este prezenta la
2/3 dintre pacieni.
Pirozisul i regurgitaia acid sunt frecvente i nu
rspund complet la terapia cu IPP.
Examenul obiectiv poate fi normal.
91

Tabel I.Caracteristicele ulcerului din sindromul

Zollinger -Ellison
Numr
Localizare
Dimensiuni
Rspuns la tratament
Recidivat
Complicaii
Asocieri (alte, neobinuit)
Debit acid bazal
Infecie Hp
Utilizarea AINS

Ulcere multiple
Ulcere culocalizare atipice n 25% din
cazuri (jejun, postbulbare etc)
Ulcere gigante, cu diametrul > 2 cm
Ulcere refractare la terapia standard
Ulcere recidivante dup terapia standard
sau postoperator
Frecven crescut a complicaiilor
(hemoragie, perforatie, stenoz)
Diaree steatoree
Debit acid bazal mult crescut (>15mEq/or)
Absent
Absent

Investigaii (explorri diagnostice)

1. Gastrinemia (gastrina seric)bazal este crescut
peste150g/ml; o cretere de peste 1000g/ml ntr-o situaie
clinic sugestiv este virtual diagnostic pentru sindromul
Zollinger-Ellison; este testul cel mai sensibil pentru diagnosticul
sindromului Zollinger-Ellison.
Determinarea gastrinemiei serice stimulate indicat la
pacienii cu valori intermediare ale gastrinei serice bazale (1501000 g/ml) cu secretin (2mg/kg corp, n bolus, i.v.) sau calciu
gluconic (infrezie i.v., 5mg/kg corp n timp de 3 ore) evideniaz
o cretere cu cel puin 200 g/m, respectiv 400 g/ml, peste
valorile bazale.
Studiul secreiei gastrice evideniaz urmtoarele modificri: 1) volumul secretor gastric > 100ml/h; 2) debitul acid
bazal > 15mEq/h. ntruct glandele acido-secretoare gastrice
92

sunt stimulate continuu i maximal, secreia acid dup stimularea maximal cu pentagastrin va fi puin influenat i
determinarea ei este rar folosit. n practic, un mare volum
secretor gastric (>140ml/h) i un pH gastric < 2 sunt elemente
nalt sugestive pentru diagnosticul de sindrom Zollinger-Ellison;
pe de alt parte, un pH gastric > 3 exclude gastrinomul.
2. EDS pentru identificarea ulcerului i a tumorilor
localizate n stomac i duodenul proximal.
3. Ecoendoscopia pentru evidenierea (diagnosticarea
tumorii primare i particular n gastrinoamele pancreatice).
4. Tomografia computerizat (CT) ajut la localizarea
tumorii primare i evidenierea metastazelor.
5. Rezonana magnetic (sensibilitate mai mic dect CT).
6. Ecografia abdominal (pentru metastazele hepatice,
adenopatii, rar tumora primar).
7. Somatostatin receptor scintigraphy (SRS) este investigaia cea mai sensibil pentru identificarea tumorii primare
i metastazelor; SRS rmne principala metod imagistic
pentru diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison.
8. Arteriografia selective este rar utilizat.
9. Alte investigaii:1) cromografina A seric (marker
nespecific pentru tumorile neuroendocrine) are valori crescute n
prezena gastrinomului; 2) calcemia (creterea calciului seric
oblig investigaii pentru excluderea MEN1).
Diagnosticul pozitiv de sindrom Zollinger-Ellison este
stabilit n prezena urmtoarelor trei elemente: 1) ulcere peptice
cu trsturi specifice (multiple, localizare neobinuit, rezistente
la tratamentul medical standard), nsoite de diaree (steatoree);
2) hipergastrinemia (>1000g/ml); 3) volum secretor gastric
> 140ml/h, debit acid bazal (DAB) > 15mEq/h i pH gastric < 2.
Prezena i localizarea tumorii primare (gastrinomului) se face
prin metode imagistice (SRS, CT). Un algoritm pentru evaluarea
pacientului suspectat de sindrom Zollinger-Ellison (gastrinom)
este prezentat n Fig. 1.
93

Fig. 1. Algoritm de evaluare a pacientului suspectat

de Sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom)
ULCERE PEPTICE
(confirmate
endoscopic)

Multiple localizri atipice (postbulbar, jejunal, etc.), refractare la tratament, recidivate

dup terapia standard sau postoperator
absent infeciaHp i utilizarea AINS,
nsoite de diaree

Gastrina seric
bazal

Valori >1000 g/ml aduc certitudinea

diagnosticului de sindrom ZollingerEllison
La valori ntre 150-1000 g/ml este
indicat testul de stimulare cu secretin

SECREIA ACID
GASTRlC
(volum, DAB, pH)

Investigaii
imagistice
(SRS, CT,
ecoendoscopie)

Tratament
chirurgical

Volum > 140 ml/h

DAB > 15 mEq/h
pH < 2

foarte sugestive
pentru Sindrom
ZollingerEllison

Localizarea tumorii primare

Diagnosticul metastazelor

Stabilete dac pacientul este un candidat

(poate suporta) pentru rezecia chirurgical
a tumorii

Diagnosticul diferenial este cel al UG/UD, al sindromului diareic i al strilor (afeciunilor) clinice care evolueaz
cu hipergastrinemie (hiperplazia celulelor G antrale).
94

Evoluie. Complicaii. Prognostic

Evoluia este variabil, deseori infaust, n momentul
precizrii diagnosticului majoritatea gastrinoamelor fiind maligne.
Complicaiile sunt cele ale UG/UD (hemoragie, perforaie,
stenoz), la care se adaug extensia (metastazarea) tumorii
maligne. Prognosticul este n funcie de transformarea malign a
gastrinomului (excelent la cei fr metastaze).
Tratament
Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison are dou
obiective: 1) controlul (medical) al hipersecreiei acide gastrice;
2) rezecia chirurgical a tumorii.
Tratamentul medical include administrarea de inhibitori
ai pompei de protoni (IPP) n doz de 60-80 mg/zi, pn la
vindecarea ulcerului (4-6 sptmni) i continuarea pe timp de 3
luni (ani) la pacienii la care intervenia chirurgical este
contraindicat sau tumora (gastrinomul) nu poate fi localizat.
Octeotidul (analog de somatostatin).
Tratamentul chirurgical cuprinde rezecia tumorii.
Tratamentul adjuvant la cei cu boala n stadiul de metastaze n diverse organe s-a ncercat, (fr succes) chimioterapia,
interferonul.
Urmrirea pacientului dup rezecia chirurgical pentru
recidiv se face prin determinarea gastrinei serice la 3-6 luni
postoperator i apoi anual.
Administrarea de IPP trebuie continuat, obiectivul fiind
meninerea unui DAB < 10mEq/h naintea administrrii urmtoarei doze de IPP.

ERORI - a nu se stabili diagnosticul nainte de apariia metastazelor.

95

SUFERINELE STOMACULUI OPERAT

Cadru nosologic
Intervenia chirurgical pentru ulcerul gastric (UG) sau
ulcerul duodenal (UD) este urmat, n aproximativ 25% dintre
bolnavii operai, de noi suferine mai mult sau mai puin severe i
aceasta este explicabil dac ne gndim c actul operator implic
serioase interferene cu anatomia i fiziologia tractului digestiv
superior. Termenul de stomac operat cuprinde toate manifestrile care apar dup intervenia chirurgical pe stomac (UG i
UD, cancer gastric etc.), dar n practic este folosit numai pentru
cele aprute dup operaia pentru UG sau UD.
Clasificarea fizio-patologic a suferinelor stomacului
operat este redat n Tabelul I. Chirurgia gastric, indiferent de
tipul interveniei, perturb una sau mai multe dintre funciile
stomacului (secreia de acid clorhidric, rezervor i evacuare fraciona a coninutului alimentar).
ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR
(ULCERUL RECURENT)
Frecvena ulcerului peptic postoperator variaz mult ntre
1-50%, n funcie de tipul de intervenie chirurgical (rezecie
gastric subtotal 2/3, vagotomie cu antrectomie < 5%; vagotomie proximal 10-25%; gastroenteroanastomoz 40-50%), cel
mai adesea aprnd n primul an dup intervenia chirurgical.
Etiopatogeneza. Cauzele ulcerului gastric anastomotic
pot fi mprite n trei grupe: a) intervenie chirurgical inadecvat (rezecie gastric insuficient, vagotomie incomplet, ans
96

Tabel I. Clasificarea fiziopatologic a suferinelor

stomacului operat
Cauze
1 . Ineficiena actului
chirurgical
- rezecie sau vagotomie
incomplete, sindrom
Zollinger-Ellison
2. Tulburrile motorii
(evacuarea rapid a
stomacului)
- vagotomie, piloroplastie,
antrectomie, rezecie
3. Reflexul duodeno-gastric
- piloroplastie, rezectie
4. Tulburri metabolice de
tip carenial (tulburri de
digestie i absorbie)

Consecine
Ulcerul peptic
postoperator

Frecvena
>5%
Frecvente

Sindrom dumping
(precoce i tardiv)
Sindrom diareic

>5%

- Gastrita de bont >5%

- Cancerul de bont
Denutriia
<5%
(casexia)
Osteopatia
<5%
postgastrectomie
Anemia
Steatoreea

Rare

aferent jejunal prea lung) care nu a dus la ndeprtarea n

ntregime a factorului de agresiune clorhidropeptic; b) hipersecreie de acid clorhidric datorit unui sindrom ZollingerEllison, hiperparatiroidism sau hiperplazie a celulelor G secretoare de gasatrin (cnd antrul a fost pstrat): c) medicaie
ulcerogen (aspirin, AINS).
Ulcerul apare mai frecvent la brbai, n particular la cei
tineri i dup chirurgia UD (> 90% din cazuri).
Morfopatologia ulcerului peptic postoperator nu difer cu
nimic de cea descris la UG i UD. Locul su cel mai obinuit
este pe ansa eferent la 1-2 cm mai jos de anastomoz. Ulcerul
are mare tendin de penetrare i de aderare la organele vecine.
97

Aspect clinic. Simptomul dominant este durerea epigastric care, cu excepia unor cazuri rare, prezint caractere
diferite fa de cea descris la UG/UD, n sensul c este continu
(dispare periodicitatea) i neinfluenat de alimentaie sau
administrare de alcaline. Alte simptoame sunt greurile, vrsturile, diareea i scderea n greutate.
Examenul radiologic de cele mai multe ori nu reuete s
evidenieze nia din cauza deformrii regiunii n care aceasta se
gsete n urma actului operator. Cnd nia este totui evideniat, ea apare mai mare i mai neregulat dect nia ulceroas
obinuit. Endoscopia digestiv superioar este investigaia cea
mai important pentru diagnostic, dei n unele situaii, ulcerul
este dificil de pus n eviden chiar i prin aceast metod.
Diagnosticul, sugerat de simptomatologia clinic, se confirm prin examen endoscopic (mai rar, radiologic).
Complicaii. Perforaia i hemoragia digestiv sunt cele
mai frecvente complicaii. Mult mai rar este stenoza i excepional este fistula gastro-jejuno-colic.
Tratamentul medical include administrarea de inhibitori
ai pompei de protoni (omeprazol 40 mg/zi, lansoprazol 30
mg/zi, pantoprazol 40 mg/zi, esomeprazol 40 mg/zi) timp de 6-8
sptmni. Dac ulcerul nu se vindec sau n cazul recidivei
dup tratament, este necesar intervenia chirurgical; se
practic rezecie sau rezecie cu vagotomie.
GASTRITA DE REFLUX
Gastrita de reflux reprezint afeciunea caracterizat prin
proces inflamator localizat la nivelul mucoasei stomacului
restant, produs de refluxul duodeno-gastric.
Apare mai frecvent dup gastrectomia parial tip
Billroth II, cauza principal fiind probabil refluxul duodenogastric de bil (aciunea detergent a srurilor biliare i a sucului
pancreatic).
98

Simptomatologia clinic nu are nimic caracteristic i se

aseamn cu cea descris la gastrita cronic. Pentru diagnostic,
metoda cea mai bun este endoscopia (mucoasa edematoas,
congestionat, friabil, uor sngernd la atingere) cu biopsie
(modificri de gastrit cronic care, n evoluie, conduc la
instalarea gastritei atrofice cu metaplazie intestinal). Tratamentul este similar cu cel descris la gastrita cronic; n prezena
H.pylori, se recomand tratamentul de eradicare. n cazurile de
simptomatologie sever este necesar intervenia chirurgical
(anastomoz Roux-en-Y) pentru a elimina refluxul biliar. Tratamentul recomandat este cu IPP, anti-H2, prokinetice, antiacide
ce conin Al (leag srurile biliare), sucralfat (mrete capacitatea de aprare a mucoasei gastrice).
SINDROMUL DUMPING
Sindromul dumping precoce
Patogeneza. Dei s-au propus mai multe mecanisme
pentru explicarea acestui sindrom, nici unul nu poate fi acceptat
n ntregime. Se pare totui c golirea rapid a poriunii din
stomac rmas dup operaie i ptrunderea alimentelor (n
special a soluiilor hiperosmolare) n jejun produc distensia
acestuia, care va fi intensificat i de exudaia intra-luminal a
lichidului din sectorul extracelular (secundar hipersmolaritii
coninutului jejunal). Distensia jejunal declaneaz tuburri de
hemodinamic. Dintre care cea mai important este hipotensiunea cerebral, care probabil mpreun cu ali factori, determin
eliberarea de substane vaso-active (serotonin, bradikinin,
VIP, neurotensin, GIF) n circulaie i produc vasodilataie
periferic, flush facial i diaree. Procesul de exudaie intrajejunal duce la accelerarea tranzitului intestinal.
Sindromul dumping apare dup intervenii chirurgicale
care afecteaz mecanismul antro-piloric (rezecie, anastomoz
gastro-jejunal, piloroplastie), dar mai frecvent dup intervenia
99

chirurgical de tip Reichel-Polya, ndeosebi la femei. Se apreciaz c incidena general a acestui sindrom se poate ridica
pn la aproximativ 25% dintre bolnavi n primele luni dup
gastroenteroanastomoz, dar scade la mai puin de 5% dup
primul an de la operaie.
Aspect clinic. Bolnavii prezint spre sfritul mesei sau
imediat dup mas n grad variabil urmtoarele simptome: stri
de lipotimie, senzaie de sfreal, paloare, transpiraii, tahicardie, borborisme, diaree, somnolen i necesitatea imperioas
de a lua poziia culcat. Aceste simptome dureaz n medie o
jumtate de or.
Simptomatologia descris poate apare dup primele 3060 de minute de la ingestia alimentelor sindromul dumping
precoce, sau la 2-4 ore postpradial sindromul dumping tardiv.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe apariia simptoamelor
clinice descrise la bolnavul cu stomac operat. Diagnosticul diferenial se face cu alte suferine ale stomacului operat (gastrita de
reflux, ulcerul recurent, sindromul de ans aferent etc.).
Investigaii. Examenul radiologic baritat evideniaz evacuarea rapid a bontului gastric i prezena bariului n ileon n
mai puin de 60 de minute.
Timpul de golire a stomacului se determin prin metode
izotopice prin administrarea unui prnz standard marcat cu 99Tc.
Tratament. Importana deosebit trebuie acordat tratamentului profilactic, deoarece sindromul odat instalat nu poate
fi combtut printr-o medicaie eficient. Profilaxia ncepe n
momentul efecturii actului operator i const n executarea,
dac este posibil, a unei rezecii cu anastomoz termino-terminal gastro-duodenal, deci cu pstrarea duodenului n circuit. n
primul an dup operaie, se indic bolnavului s elimine din
alimentaie laptele, dulciurile i supele concentrate, s nu
consume lichide n timpul meselor sau imediat dupa acestea, iar
postprandial s stea culcat o jumtate de or.

100

Tratamentul sindromului dumping deja instalat const n:

1) prnzuri mici i frecvente care s respecte regulile dietetice
enunate anterior cu scop profilactic; 2) reintervenie chirurgical, cu scopul repunerii duodenului n circuit, indicat la
bolnavii cu simptome severe care persist dup mai mult de un
an de la operaia iniial.
SINDROMUL CARENIAL
Gastrectomia parial, prin modificrile fiziopatologice
pe care le antreneaz (aclorhidrie urmat de tulburri n
absorbia fierului, vitaminelor etc.; tranzit intestinal accelerat; n
unele cazuri, scoaterea duodenului din circuit i astfel insuficienta utilizare a fermenilor pancreato-biliari) duce mai
devreme sau mai trziu la variate semne de malnutriie.
Aspect clinic. Anemia, cel mai frecvent, de tip feripriv,
este, de obicei, datorat absorbiei deficiente de fier la bolnavii
cu aclorhidrie i duoden scos din circuit n urma gastrectomiei
pariale. Anemia megaloblastic prin deficit de vitamina B12
sau de acid folic este foarte rar dup gastrectomia parial.
Scderea n greutate reprezint manifestarea cea mai
frecvent a sindromului carenial i poate fi moderat (5-6 kg).
De obicei, la originea acesteia se afl combinaia dintre malabsorbie i o alimentaie insuficient (din cauza simptomelor
digestive) la bolnavii gastrectomizai. Scderea n greutate se
ntlnete mult mai frecvent dup gastrectomie dect dup
vagotomie i de aceea prima va fi evitat pe ct posibil la
persoanele tinere.
Manifestri osoase - osteoporoza i osteomalacia - sunt
cauzate de tulburrile de absorbie a calciului, vitaminei D i
proteinelor, survenite dup gastrectomie.
Carenele vitaminice sunt diverse, dar rare (manifestri
pelagroide, polinevrite).

101

Tratamentul este substitutiv i va avea n vedere administrarea preparatelor de care este nevoie (fier, calciu, vitamine).
n unele cazuri se poate recurge la intervenie chirurgical
pentru repunerea duodenului n circuit.
SINDROMUL DUMPING TARDIV
La unii bolnavi cu stomac operat apare o simptomatologie clinic asemntoare cu cea descris la sindromul
dumping precoce, cu deosebirea c manifestrile ncep la 2-4 ore
dup mese. Cauza este probabil o cretere a sensibilitii la
insulin, pacientul prezentnd semne de hipoglicemie (tremurturi, ameeli, cefalee, transpiraie etc.). Testul de toleran la
glucoz, efectuat la bolnavii gastrectomizai, arat o scdere
rapid a glicemiei, adesea sub nivelul valorii jeun.
Patogeneza. Ptrunderea rapid a chinului alimentar
(bogat n glucide) n jejun i absorbia rapid a glucidelor (glucozei) determin hiperglicemie, iar aceasta determin o secreie
excesiv de insulin (hiperinsulinism), a crei consecin este
hipoglicemia. La instalarea hiperinsulinismului particip i
secreia anormal a unor hormoni de tipul enteroglucagonului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe simptomatologia
postprandial descris (de dumping) aprut tardiv postprandial.
Dozarea glicemiei permite evidenierea celor dou faze (hiper- i
hipoglicemie). Diagnosticul diferenial include alte cauze (organice. iatrogene) de hipoglicemie.
Tratamentul hipoglicemiei tardive const n regim alimentar bogat n proteine, srac n glucide, cu excluderea glucidelor concentrate (ciocolat, zaharuri, siropuri, compoturi etc.).
Octreotidul (analog al somatostatinei) n doza de 50-100
micrograme x 2-3/zi cu 30 de minute nainte de mese, amelioreaz simptomatologia prin inhibarea eliberrii peptidelor
vasoactive, reducerea secreiei i mobilitii intestinale i sindromul dumping tardiv, prin inhibarea eliberrii de insulin.
102

Rezultatele sunt bune pe termen scurt, dar tratamentul pe termen

lung nu este evaluat.
Tratamentul chirurgical, indicat cnd cel medical este
insuficient, iar simptomatologia este invalidant, include
urmtoarele tehnici:
- transformarea anastomozei Billroth II n Billroth I;
- interpoziia unui segment scurt jejunal antiperistaltic
ntre bontul gastric i duoden.
SINDROMUL DE ANS AFERENT
Termenul de sindrom de ans aferent definete distensia
anormal a ansei aferente la pacienii cu rezecie gastric i
anastomoz gastrojejunal, distensie secundar acumulrii n
ansa aferent a secreiilor bilio-pancreatice i a ptrunderii n ea
a coninutului gastric.
Din punct de vedere clinic, se caracterizeaz prin dureri
n hipocondrul drept, uneori cu caracter colicativ, apariia unei
distensii epigastrice dureroase la aproximativ o or dupa mese,
urmat de vrsturi explozive bilioase n cantitate abundent,
care amelioreaz durerea. n mod obinuit, aceste simptoame
apar n crize odat pe sptmn sau mai rar, dei la un numr
redus de bolnavi sunt frecvente i invalidante.
Investigaii. Examenul radiologic evideniaz o ans aferent destins i stagnarea bariului n ea ore/zile dup ingestie.
Diagnosticul se stabilete pe baza simptomatologiei
clinice la un pacient cu rezecie gastric i anastomoz gastrojejunal. Diagnosticul diferenial: colic biliar, pancreatit etc.
Tratamentul, n cazurile cu simptoame persistente i
severe, const n reintervenie chirurgical, tehnica cel mai des
folosit flind reconstrucia de tipul Roux-en-Y. Cnd simptomele sunt uoare, tratamentul se reduce la un regim alimentar cu
mese mici i frecvente, ingerate n decubit lateral stng (pentru a
103

se mpiedica umplerea bontului duodenal), bogat n proteine i

cu excluderea alimentelor cu aciune colecistokinetic.
DIAREEA
Toate tipurile de intervenie chirurgical pentru UG sau
UD i particular vagotomia sunt urmate de episoade de
diaree cu durata de 1-3 zile n care bolnavul are 3-6 scaune
apoase pe zi.
Etiopatogeneza. Diareea se ntlnete dup rezeciile
gastrice, dar mai frecvent dup vagotomie (>60% n cea
troncular; <10% n cea selectiv). Mecanismele patogenice
sunt multiple: golirea gastric rapid, hipersecreia intestinal de
ap i electrolii, accelerarea tranzitului intestinal.
Diagnosticul diferenial se face cu alte forme de diaree
secundare infeciilor microbiene sau parazitare, deficite enzimatice etc. Tratamentul, n general nesatisfctor, cuprinde evitarea
alimentelor la care bolnavul prezint intoleran individual i
administrarea de fosfat de codein 30 mg x 3/zi, loperamid
(Imodium), colestiramin.
CANCERUL DE BONT GASTRIC
Cancerul de bont gastric reprezint consecina tardiv a
rezeciei gastrice pentru UG sau UD.
Etiopatogeneza. Apare mai frecvent dup rezecia
gastric cu anastomoz gastrojejunal tip Billroth II. Mecanismele patogenice nu sunt pe deplin cunoscute, dar urmtorii
factori au fost implicai: refluxul biliar care favorizeaz
dezvoltarea gastritei atrofice, hipo-aclorhidria postoperatorie
favorizeaz dezvoltarea florei microbiene anormale care
transform nitraii alimentari n nitrii, infecie cu H. pylori.
ntre momentul interveniei chirurgicale i apariia
cancerului de bont exist o perioad de 15-20 ani.
104

Tablou clinic: dureri epigastrice persistente, greuri i

vrsturi, scdere n greutate, anemie.
Diagnosticul este stabilit endoscopic i bioptic; de
obicei, se stabilete tardiv.
Tratamentul este numai chirurgical; rezultatele sunt
dezamgitoare.

105

CANCERUL GASTRIC
Cadru nosologic
Cancerul gastric (CG) este o neoplazie cu punct de plecare din mucoasa gastric i ntruct adenocarcinomul reprezint
peste 95% din tumorile gastrice maligne, termenul de cancer
gastric este atribuit acestui tip histologic.
Epidemiologie
Cancerul gastric reprezint una dintre cele mai frecvente
localizri viscerale ale tumorilor maligne, situndu-se pe locul al
doilea ca frecven dup cancerul bronhopulmonar. Aproape 1
milion de cazuri i aproximativ acelai numr de decese se
nregistreaz anual pe glob (a doua cauz de deces prin cancer n
lume, dup cancerul bronhopulmonar).
Cancerul gastric se caracterizeaz printr-o mare variabilitate geografic, de la arii cu mortalitate sczut de 6 decese/
100.000 locuitori/an (America de Nord, Australia, Europa de
Vest, Africa, India) la altele cu mortalitate crescut de peste 40
de decese/100.000 locuitori/an (Japonia, Chile, Costa Rica,
Coreea de Sud i fosta Uniune Sovietic).
n Romnia sunt diagnosticate aproximativ 5000 de
cazuri noi anual i aproape acelai numr de decese prin cancer
gastric. Zonele cu mortalitate crescut sunt estul Transilvaniei
(Covasna, Harghita), vestul Transilvaniei (Arad, Timi), Bucureti
106

i judeul Teleorman. Din pcate, spre deosebire de alte ri, n

ara noastr se constat o cretere a incidenei generale (21 de
cazuri/100.000 locuitori n 1985 i 28/100.000 locuitori n 1995).
Cancerul gastric afecteaz n special persoanele cu
vrst naintat (80% din cazuri fiind diagnosticate n intervalul
de vrst 60-80 de ani) i este mai frecvent la brbai (raportul
brbai/femei este de 2/1).
n ultimele decade s-a constatat i o modificare semnificativ a topografiei cancerului gastric: de la o predominan
net a localizrii antrale n trecut, astzi localizarea proximal
(n apropierea cardiei) a egalat-o pe cea distal (din motive
necunoscute, posibil scderea prevalenei infeciei cu H. pylori).
Etiologie. Patogenie. Factori de risc
Cauza cancerului gastric, constatare valabil i pentru
alte neoplazii, rmne necunoscut, dar o serie de factori de risc
(Tabelul I) care acioneaz concomitent sau succesiv, sunt
determinai:
1. Alimentaia. Consumul de alimente: a) conservate prin
srare, uscare, afumare; b) cu coninut exagerat de sare; c) cu
coninut crescut de nitrai (inclusiv n apa de but) care sunt
transformai n nitrii cu formare de compui N-nitrosonitrosamide; d) srace n fructe i vegetale cu aport asfel
sczut n vitamina C (vitaminele C, E, beta-carotenul i
seleniul sunt considerai factori protectori).
2. Infecia cu Helicobacter pylori (H. pylori este responsabil
de majoritatea cazurilor de cancer gastric - 75%). H. pylori a
fost declarat de ctre OMS carcinogen de ordinul 1 pentru
cancerul gastric. Riscul este semnificativ mai mare la cei
infectai cu tulpinile virulente Cag A i la cei cu infecie
veche (> 15 ani). Au fost propuse mai multe mecanisme
posibile n carcinogeneza gastric indus de H. pylori;
mecanismul major pare s fie inflamaia cronic a celulelor
107

epiteliale gastrice care determin n timp atrofia glandelor

gastrice, metaplazie intestinal, displazie i, n final, cancer
gastric.
3. Factori genetici. n ansamblu, aproximativ 10% din cazurile
de cancer gastric exprim agregare familial. Au fost identificate mai multe anomalii genice, dar nici una nu pare
suficient i nici necesar pentru dezvoltarea leziunii. Rudele
de gradul 1 ale pacienilor cu cancer gastric prezint un risc
de 2-3 ori mai ridicat de a dezvolta cancer gastric. Pacienii
cu cancer colorectal ereditar non-polipozic i cei cu polipoz
adenomatoas familial prezint un risc de dezvoltare a
cancerului gastric de cteva ori (chiar 10 ori) mai crescut
dect cel al populaiei generale.
4. Condiii asociate (,,stri precanceroase", ,,premaligne"): n
cadrul acestora, displazia gastric cu grad nalt reprezint
etapa obligatorie n carcinogenez. Supravegherea endoscopic (cu prelevarea de biopsii) este obligatorie n cadrul acestor
condiii pentru depistarea precoce a cancerului gastric.
a) Gastrita cronic atrofic se asociaz cu un risc de aproximativ 6 ori mai mare de dezvoltare a cancerului gastric.
Se cunosc dou forme de gastrit atrofic:
1) gastrita atrofic multifocal, mai frecvent, secundar
infeciei cu H. pylori, care determin scderea secreiei
acide gastrice (hipo-aclorhidrie) i se asociaz cu metaplazie intestinal;
2) gastrita atrofic difuz corporeal, mai rar, localizat
la corp i fornix (aria celulelor parietale), se asociaz cu
anemia pernicioas i prezint un risc dublu de cancer
gastric fa de populaia general.
b) Boala Menetrier pare s fie un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului gastric, dar o relaie strns ntre aceste
dou boli este dificil de stabilit avnd n vedere raritatea
bolii Menetrier.
c) Polipii gastrici adenomatoi
108

d) Statusul postgastrectomie. Riscul de dezvoltare a cancerului gastric apare dup 20 de ani de la intervenia chirurgical efectuat pentru ulcer gastric/duodenal. Localizarea
obinuit a cancerului este la nivelul sau n apropierea
anastomozelor chirurgicale; mecanismul dezvoltrii leziunii maligne un este pe deplin lmurit (hipoclorhidria,
refluxul cronic al srurilor biliare i enzimelor pancreatice,
atrofia mucoasei bontului gastric sunt posibili factori).
Tehnica chirurgical pare a avea un rol important:
Billroth II (asociat mai frecvent cu reflux biliar) predispune de 4 ori mai frecvent la dezvoltarea cancerului
gastric dect Billroth I.
e) Ulcerul gastric. Studii recente arat un risc crescut de 1,8
ori pentru pacienii diagnosticai cu ulcer gastric de a
dezvolta cancer gastric.
Tabel I. Factori de risc pentru cancerul gastric
1. Infecie cu Helicobacter pylori
2. Alimentaia: - bogat n alimente conservate
- cu coninut exagerat de sare
- srac n fructe i legume proaspete
3. Factori genetici: - rudele de gradul I ale pacienilor cu cancer gastric
- cancerul colorectal ereditar non-polipozic
- polipoza adenomatoas familial
- grupul sanguin A
4. Condiii asociate ("precanceroase", "premaligne"):
- gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal
- anemia Biermer
- polipii gastrici adenomatoi
- stomacul rezecat pentru ulcer gastric/duodenal
- boala Menetrier

109

Modelul Coreea reprezint conceptul actual cel mai admis

de patogeneza cancerului gastric de tip intestinal (explic mai
puin patogeneza cancerului gastric de tip difuz), pornindu-se de
la infecia cu H. pylori cu gastrit superficial i trecerea succesiv la gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal
displazie i, n final, cancer gastric.
Fig. 1. Reprezentarea schematic
a patogenezei cancerului gastric (Modelul Coreea)
Infecia cu
Helicobacter pylori

Gastrita superficial

Gastrita cronic atrofic

Metaplazie (intestinal)

Displazie

Cancer
Morfopatologie. Peste 90% din cancerele gastrice sunt
adenocarcinoame. n Tabelul II sunt prezentate diferitele forme
posibile.

110

Tablou clinic
Cancerul gastric incipient (CGI) (precoce) se definete
prin limitarea procesului tumoral la nivelul mucoasei, cu sau
fr metastaze ganglionare.
n majoritatea cazurilor, cancerul gastric incipient este
asimptomatic (descoperire endoscopic n cadrul programelor de
screening) sau se prezint ca un sindrom dispeptic. Examenul
pozitiv este de regul negativ.
Diagnosticul de cancer gastric incipient este precizat
endoscopic i bioptic i se bazeaz pe o rat crescut de suspiciune la pacienii cu sindrom dispeptic i vrsta peste 40 de ani.
Cancerul gastric avansat (CGA) se caracterizeaz printrun polimorfism simptomatic care poate fi sistematizat n urmtoarele sindroame (manifestri):
- sindrom dispeptic: senzaie de plenitudine postprandial,
saietate precoce, dureri epigastrice, greuri, anorexie
(iniial selectiv pentru carne), tulburri de tranzit;
- sindrom de tip ulceros: durere epigastric instalat
postprandial precoce, apare zilnic, dup fiecare mas
(uneori calmat de alimentaie, ns de cele mai multe ori
nu), asociat cu scdere n greutate, durerea nu este
ameliorat la antiacide;
- sindrom de tip obstructiv: disfagia (localizarea cardiotuberozitar), vrsturi alimentare repetate zilnice (localizare antral);
- sindroame datorate complicaiilor: hemoragie digestiv
superioar sub form de melen (frecvent) sau hematemez (rar), perforaie (rar), invazie n organele vecine
(fistule gastrocolice: vrsturi fecaloide sau apariia n
scaun a alimentelor nedigerate, recent ingerate), metastaze hepatice (hepatomegalie asociat frecvent cu icter),
peritoneale (ascita), ganglionare etc.
111

sindrom paraneoplazic: tromboflebit superficial recurent (sindrom Trousseau), dermatomiozite, keratoz

verucoas i pruruginoas brusc instalat (semnul LeserTrelat), acanthosis nigricans, neuropatii, osteoartropatia
hipertrofic, sindrom nefrotic, coagulare intravascular
diseminat, tulburri psihice (mnezice, de comportament, stri confuzive).
Examenul obiectiv:
- scdere ponderal (pn la casexie);
- paloare (secundar anemiei cu multiple mecanisme:
hemoragie digestiv superioar, gastrit atrofic sau
anemie Biermer, hemoliz etc);
- mas tumoral palpabil n epigastru;
- mas tumoral palpabil n fundul de sac Douglas (semn
Blumer);
- adenopatie supraclavicular stng (ganglionul VirchowTroisier) i axilar anterioar stng (ganglionul Irish);
- hepatomegalie cu suprafa neregulat (metastaze hepatice);
- splenomegalie (invazia axului spleno-portal i hipertensiune portal segmentar);
- metastaze ovariene, de obicei bilaterale (tumora
Kruckenberg);
- metastaze pleuro-pulmonare;
- metastaze la nivelul sistemului nervos central;
- infiltrare ombilical (nodul sister Joseph's), epidimal
sau testicular.
Investigaii paraclinice
De rutin: - hemoleucograma
-VSH
- teste hepatice
- antigenul carcinoembrionar
112

 Examenul radiologic
Examenul radiologic baritat este din ce n ce mai puin
folosit cu viz diagnostic (deoarece pentru un orice aspect
radiologic sugestiv pentru cancerul gastric trebuie efectuat
examinarea endoscopic cu prelevare de biopsii). Examenul
radiologic evideniaz n cancerul gastric trei aspecte distincte:
ni, lacun i infiltraie.
Cancerul gastric incipient : aspectele radiologice sunt n
funcie de formele descrise: ni (ncastrat sau cu aspect
benign) n form ulcerat, defect de umplere, lacuna, n form
vegetant i rigiditate segmentar n cea infiltrativ.
Cancerul gastric avansat:
a) forma ulcerat (ulcerativ) ni cu margini neregulate, cu dimensiuni mari (>2 cm), "ncastrat", cu pliuri care
se opresc la distan de ni;
b) forma vegetant imagine lacunar, anfractuoas, de
mari dimensiuni.
c) forma infialtrativ: rigiditate localizat sau generalizat (linita plastic), aspect de tub inextensibil.
Examenul endoscopic reprezint explorarea esenial
pentru diagnosticul de cancer gastric att n fazele incipiente, ct
i n cele avansate.
Cancerul gastric incipient (CGI). Conform clasificrii
endoscopice a cancerului gastric incipient fcut de Societatea
Japonez pentru Studiul Cancerului Gastric, se pot ntlni
urmtoarele tipuri:
- Tipul I (polipoid) caracterizat prin supradenivelarea
peste 5 mm fa de planul mucoasei nvecinate; diagnosticul diferenial cu polipul benign; obligatoriu
pentru diagnostic este examenul histopatologic al
fragmentelor de biopsie sau, ideal, al produsului de
polipectomie;
113

Tipul II (plat) este dificil de vizualizat endoscopic

deoarece modificarea mucoasei este minim; subtipul
IIa (superficial-elevat) se caracterizeaz printr-o uoar
supradenivelare fa de planul mucoasei, subtipul IIb
(superficial-plat) const doar n modificarea de
culoare a mucoasei (rar diagnosticat din cauza dificultilor de evideniere); subtipul IIc (superficial-deprimat) subdenivelat, apare ca o eroziune sau ulceraie
cu margini neregulate sau ca o cicatrice retractil;
- Tipul III (excavat): aspect de ulcer malign.
Tehnicile de cromoendoscopie ajut la diagnosticarea cancerului gastric incipient.
Cancerul gastric avansat. Formele avansate de cancer
gastric, conform clasificrii Borrmann, sunt urmtoarele:
- tipul I vegetant: aspectul macroscopic este al unei
mase vegetante, polipoide, destul de bine delimitat, cu
aspect conopidiform, friabil. Acest tip reprezint 3-20 %
din cancerele gastrice i 30% din supravieuitorii la 5 ani.
Localizarea este frecvent la nivelul corpului gastric;
- tipul II ulcerat: mas circumscris, relativ bine delimitat, ulcerat, cu baza elevat n raport cu restul ("n
farfurie ", "chiuvet"); aspectul ulceraiei gri-murdar
sugereaz necroz;
- tipul III infiltrativ-ulcerat: proliferare malign slab
delimitat, ulcerat, cu caractere infiltrative, pliuri infiltrate, rigide, modificri de culoare, ulceraii centrale i
uneori periferice;
- tipul IV infiltrativ (linita plastic): tumora infiltrativ
cu dezvoltare predominant submucoas, cu posibile arii
de ulceraii; dezvoltarea predominant submucoas o face
deseori dificil de recunoscut. Absena distensibilitii,
rigiditatea pliurilor, lipsa peristalticii trebuie s atrag
atenia.
Examenul endoscopic stabilete tipul macroscopic,
localizarea leziunii i permite prelevarea de biopsii prin care se
114

va defini tipul de carcinom i gradul de difereniere. Se

recolteaz 6-8 biopsii din marginile leziunii i din centrul
craterului n caz de leziune ulcerativ (atenie, prelevarea numai
din interiorul craterului poate da rezultate fals negative prin
recoltarea/obinerea doar a unui material necrozat); n linita
plastic se preleveaz biopsii repetate n acelai loc (pentru a
ajunge ct mai profund n peretele gastric).
Examenul endoscopic permite, de asemenea, prelevarea
de probe citologice (prin periaj) care pot evidenia celulele
maligne.
Examenul histopatologic este esenial pentru diagnosticul de cancer gastric. Peste 90% sunt adenocarcinoame cu
diferite forme de difereniere. Dintre numeroasele clasificri pe
criterii histologice ale cancerului gastric, clasificarea OMS se
folosete frecvent (Tabel II).
Tabel II: Clasificarea OMS a cancerului gastric
dup tipul histologic
tubular
papilar
mucinos
cu celule n inel cu pecete
adenoscuamos
epidermoid
cu celule mici
nedifereniat

Adenocarcinom

Carcinom

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv n cazurile avansate se bazeaz pe
examenul clinic i radiologic, confirmarea diagnosticului fiind
fcut prin EDS cu biopsii multiple i examen histopatologic.
115

Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu UG

benign pe baza criteriilor radiologice i endoscopice, cancer
pancreatic i de colon transvers, tumori retroperitoneale,
diagnosticul fiind tranat prin examen endoscopic.
Evoluie. Complicaii. Prognostic
Evoluia cancerului gastric netratat este inevitabil spre
deces.
Complicaiile sunt numeroase i se pot clasifica n:
a) mecanice, n funcie de localizarea tumorii (cardial,
mediogastric sau antral) cu sindrom obstructiv proximal
(disfagie) sau distal (vrsturi);
b) hemoragice (acute sau cronice) i instalarea anemiei
posthemoragice acute i, respectiv, a anemiei feriprive;
c) perforaia/penetrarea n organele vecine cu realizarea
de fistule (gastro-colice);
d) metastatice (ovariene, hepatice, pulmonare, cerebrale
etc.).
Prognosticul este n funcie de stadiul leziunii (incipient
sau avansat), vrsta pacienilor (tinerii au prognostic mai sever),
localizarea tumorii (antral prognostic mai bun), tipul
histologic i gradul de difereniere. Pentru cancerul gastric incipient, supravieuirea la 5 ani depete 90%, dar pentru cel
avansat supravieuirea la 5 ani este mai mic de 10%.
Stadializarea cancerului gastric
Stadializarea cancerului gastric este obligatorie pentru
toi pacienii n vederea planificrii strategiei terapeutice optime
n raport cu extensia afeciunii.
Pentru stadializarea cancerului gastric se aplic sistemul
TNM (T-tumora primar; N-nodulii (ganglionii) limfatici
regionali; M-metastaze la distan). Urmtoarele metode de
explorare sunt folosite pentru stadializare:
116

ecografia abdominal (cea mai la ndemn) pentru evaluarea adenopatiilor loco-regionale (lombo-aortice) i
metastazelor hepatice;
ecoendoscopia destinat evalurii extensiei loco-regionale i adenopatiilor loco-regionale;
tomografia computerizat (de preferat CT spiral) pentru
evidenierea metastazelor la distan (pulmonare, hepatice, peritoneale etc.);
rezonana magnetic: nu este superioar CT spiral n
stadializarea cancerului gastric;
laparoscopia: cnd exist suspiciunea de diseminare
peritoneal (ascit), dar CT nu evideniaz metastazele.

Stadializarea cancerului gastric se bazeaz pe sistemul

TNM elaborat (revizuit) de AJCC (American Joint Committe on
Cancer) mpreun cu UICC (Union International Centre le
Cancer) definit de trei factori: profunzimea invaziei tumorii
primare (T), adenopatiile (N) i metastazele la distan (M) .
Stadializarea TNM a AJCC pentru cancerul gastric
Tumor primar (T)
Tx - tumora primara nu poate fi evaluat
To - fr dovada tumorii primare
Tis - carcinom in situ: tumor intraepitelial fr invazia laminei
propria
Tl - tumora invadeaz mucoasa sau submucoasa (echivalent
"cancer gastric precoce")
T2 - tumora invadeaz musculara propria sau subseroasa:
T2a - tumora invadeaz musculara propria
T2b - tumora invadeaz subseroasa
T3 - tumora penetreaz seroasa (peritoneul visceral), fr
invazia structurilor adiacente
T4 - tumora invadeaz structurile adiacente

117

Limfonoduli (ganglioni) regionali (N)

Nx - ganglionii regionali nu pot fi evaluai
N0 - fr metastaze ganglionare regionale
Nl - metastaze n 1-6 ganglioni regionali
N2 - metastaze n 7-15 ganglioni regionali
N3 - metastaze n peste 15 ganglioni regionali
Metastaze la distan(M)
Mx - metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 - fr metastaze la distan
Ml - cu metastaze la distan
Pe baza sistemului TNM s-a stabilitt urmtoarea stadializare a
cancerului gastric:
- stadiul 0: TisN0M0
- stadiul I: T1N0M0
- stadiul II: T2-3N0M0
- stadiul III: T1-3N1-2M0
- stadiul IV: T1-3N3M0 sau T4, oricare N, M0, sau oricare
T, oricare N, M1
Depistarea cancerului gastric incipient
Pentru depistarea cancerului gastric incipient se folosesc
dou metode:
1. Screening-ul de mas, indicat numai n ariile geografice
cu risc crescut pentru cancer gastric (Japonia), prin examen endoscopic i bioptic a populaiei asimptomatice cu
risc standard. Un asemenea screening efectuat n Japonia
a dus la o rat de diagnostic a cancerului gastric incipient
de 40% din cazurile nou diagnosticate de cancer gastric.
Nu este indicat n nicio alt regiune a lumii.
2. Supravegherea individual endoscopic a persoanelor cu
risc crescut pentru cancer gastric (pacienii cu gastrit
cronic, stomac rezecat pentru o afeciune benign sau
118

malign, adenoame gastrice), recomandat n ariile geografice cu inciden redus/moderat; intervalul de urmrire nu este standardizat.
Tratament
Tratamentul chirurgical este principala modalitate
terapeutic att n scop curativ, ct i paleativ.
n cancerul gastric localizat sau local avansat (fr
metastaze la distan) se practic rezecia gastric cu intenie
curativ i limfadenectomie. Tehnica aplicat ine seama (de
mrimea/extensia) n special de localizarea tumorii, decizia fiind
luat numai n momentul laparotomiei, cnd se apreciaz
rezecabilitatea tumorii.
La pacienii cu cancer gastric cu localizare proximal se
practic gastrectomia total, cu diverse tehnici de restabilire a
continuitii digestive (esoduodenoanastomoz, interpoziia esoduodenal a unui segment de tub digestiv - ans jejunal, segment de colon transvers etc. - cea mai frecvent utilizat fiind
reconstrucia prin anastomoz Roux-en-Y), iar la cei cu localizare distal (antral) se face gastrectomie subtotal, restabilirea
continuitii digestive fcndu-se prin anastomoz de tip
Billroth II.
La aproximativ jumtate dintre pacienii cu cancer gastric
limitat locoregional nu se poate aplica rezecia curativ.
Radicalitatea actului chirurgical a fost definit de American
Joint Committe on Cancer prin cantitatea de esut tumoral
restant postoperator: R0 - absena neoplasmului macroscopic
sau microscopic la nivelul marginilor de rezecie (margini
negative); R1 - neoplasm rezidual depistat microscopic (margini
pozitive); R2 - neoplasm rezidual depistat macroscopic (margini
pozitive). Tehnica folosit n Japonia (dar i n unele centre din
Europa) are n vedere amploarea limfadenectomiei (propus de
Japanese Research Society for Gastric Cancer): D1 - rezecia
119

gastric cu limfadenectomia staiei I; D2 - rezecie gastric cu

limfadenectomia staiei I i II (ganglionii perigastrici i ai axului
celiac); D3 - rezecie gastric cu limfadenectomia staiei I,
II, III.
Pentru cancerul gastric din stadiile I-III chirurgia are viz
curativ.
n cancerul gastric avansat (diseminat) stadiul IV cu
metastaze la distan, chirurgia are doar rol paleativ: rezecii
gastrice (gastrectomii subtotale), gastroenteroanastomoz,
gastrostomie etc.
Terapia adjuvant (complementar) asociat tratamentului chirurgical:
- chimioterapia adjuvant (post-operatorie)
- chimio-radioterapia adjuvant (post-operatorie)
Chimioterapia paleativ pentru pacienii cu metastaze.
Sunt recomandate diverse scheme, cu rezultate descurajante.
Tratamentul endoscopic. Rezecia endoscopic a mucoasei ("endoscopic mucosal resection") s-a dovedit o metod
eficient i suficient pentru cancerul gastric limitat la nivelul
mucoasei.
Tratamente endoscopice paleative de tipul rezeciilor de
tunelizare a tumorii cu Argon, Laser, dilatri, stentri sau hemostatice prin sclerozare, clipare, sunt recomandate pentru ameliorarea simptomatologiei.

120

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

Bolile inflamatorii intestinale (BII) reprezint un grup de
afeciuni inflamatorii cronice intestinale cu etiologie necunoscut, evoluie ondulant, punctat de perioade de remisie i
exacerbare. Principalele reprezentante care prezint unele caracteristici comune dar i elemente de difereniere sunt rectocolita
ulcerohemoragic (RCUH) i boala Crohn (BC). ntr-o proporie
de pn la 5% din cazuri suprapunerea simptomatologiei i
caracteristicilor imagistice, histologice, prognostice este att de
important nct distincia dintre cele dou entiti este imposibil.
Epidemiologia
Clasic BII erau considerate rare, afectnd n special
evreii cu status economic nalt. De asemenea tradiional se
descria un gradient nord-sud i est-vest, n prezent aproape
disprut. Astzi, odat cu globalizarea stilului de via de tip
occidental i industrializrii, BII sunt considerate frecvente n
rile dezvoltate ale lumii i devin afeciuni din ce n ce mai
obinuite i n Romnia. Incidena variaz mult n lume
pentru RCUH ntre 6-20/100.000 loc i prevalena ntre 70250/100.000 loc iar pentru BC incidena 5-6/100000 loc i
prevalena 70-200/100.000 loc. n Romnia, datele epidemiologice sunt puine, incidena fiind estimat la aproximativ
1/100.000 loc pentru RCUH i 0,5/100.000 loc pentru BC.
121

Exist o tendin de cretere a incidenei RCUH n ultimele

decade urmat la dou decade de o cretere a BC cu o vitez de
amplificare de 3-4 ori mai mare. Vrsta de apariie a BII este de
regul ntre 20-30 ani, un vrf mai modest de inciden fiind
nregistrat i n decada 6 de via. Femeile sunt aproape la fel de
afectate ca i brbaii.
Etiologia exact a afeciunii este necunoscut, ipoteza de
lucru considernd boala rspunsul interaciunii dintre factorii de
mediu i constelaia genetic individual.
Etiopatogenia bolilor inflamatorii este necunoscut.
Teoria de lucru pentru explicaia patogeniei BII implic o
interaciune ntre factorii de mediu (extern i flora microbian
intestinal) i factorii genetici care are ca rezultat o reacie
imun exacerbat fa de epiteliul mucoasei intestinale, avnd
drept consecin iniierea unui ciclu repetitiv de inflamaie i
cicatrizare.
Factorii genetici. Exist numeroase evidene care demonstreaz implicarea factorilor genetici. Studiile pe gemeni au
demonstrat o concordan a bolii de 40% pentru BC i doar 10%
n cazul RCUH. Pn la 10-20% dintre pacienii cu BII au n
familie alte cazuri, fie de RCUH, fie de BC, ambele tipuri
putnd fi n aceeai familie. Riscul unei rude grad 1 de BII este
evaluat la circa 7%. Transmiterea nu este de tip mendelian,
probabil este poligenic, iar RCUH i BC cu siguran mpart
unii loci de succeptibilitate. Numeroase mutaii asociate cu
mecanismul de prezentare a antigenelor bacteriene i rspunsul
imun nscut au fost asociate cu BII, n special cu BC, dintre
care mai frecvent citate sunt: ATG16L1 (autophagy-related 16
like), NOD-2 (nucleotide-binding oligomerization domain),
IRGM (immunity-related GTP-ase), receptorul interleukin 23
(IL-23R).
Factorii bacterieni au fost suspicionai i studiai extensiv, dar un rol determinant nu a putut fi stabilit. Este sigur c
122

modelele experimentale de BII germ-free nu dezvolt BII, c

antibioterapia sau probioticele uneori modific favorabil cursul
bolii, iar unele infecii enterale pot precipita BII. n prezent, se
consider c unii factori bacterieni pot iniia i ntreine
inflamaia, dac alte condiii sunt ndeplinite. Modificri ale
florei microbiene, cu scderea diversitii i micorarea proporiei de Firmicutes i Bacteroidetes par a favoriza BII. Bacterii
care pot invada i adera la peretele intestinal precum E. coli se
presupune a fi implicate.
Factorii de mediu. Fumatul are un rol bizar de protecie
n RCUH, dar este factor de risc pentru BC. Apendicectomia
este un factor de protecie pentru RCUH, dar nu i pentru BC.
Antiinflamatoriile non-steroidiene pot precipita i agrava cursul
BII. Alptatul este protectiv pentru BII.
Factorii imunologici. Mucoasa intestinal reprezint o
barier ntre mediul intern i o mas enorm, parial vie de
antigene provenit din flor normal intraluminal dar i din
alimentele ingerate. Sistemul imun de la nivelul mucoasei
intestinale este particular, un nivel mare de toleran fa de
aceste antigene fiind necesar pentru desfurarea normal a
digestiei. Rspunsul imun considerat normal n alte locaii fa
de antigenele strine organismului este aici supresat, inhibat,
meninndu-se doar o inflamaie fiziologic controlat.
La contactul cu un antigen strin limfocitele Th-1 produc
citokine proinflamatorii, de tipul interferonului gamma i
interleukinei-2, necesare pentru un rspuns imun adecvat i
prelungit pentru ndeprtarea agentului patogen. Th-1 activeaz
prin citokine macrofagele care elibereaz alte citokine proinflamamtorii (tumour necrosis factor alpha (TNF-)) care
stimuleaz i mai mult Th-1 i amplific inflamaia. n intestinul
normal, intr imediat n aciune mecanismul de inhibiie prin
limfocitele Th-2 care prin citokinele antiinflamatorii de tipul
interleukinei-10 i TGF- inhib TH-1 i macrofagele, stimulnd
vindecarea mucoasei. n intestin exist o toleran educat n
123

primele zile, ani de via printr-un status de nonresponsivitate

imun fa de antigenele luminale alimentare sau bacteriene
(flora). O teorie foarte atractiv este c n patogenia BII este
implicat o insuficien a sistemului natural de inhibiie a
rspunsului imun natural. n BC s-au identificat i disfuncii ale
genelor NOD2 care controleaz tolerana imun. Aceast teorie
poate explica i creterea incidenei i prevalenei BII din
perspectiva insuficienei induceri a toleranei imune mucoase n
copilrie prin subexpunerea la antigeni favorizat de elementele
caracteristice vieii de tip occidental: igien atent, refrigerarea
alimentelor, scderea consumului de alimente fermentate, declinul infeciei cu Helicobacter pylori, al parazitozelor, reducerea
expunerii la microbi din pmnt, creterea utilizrii antibioticelor, vaccinare, familii mici, reducerea infeciilor copilriei.
n mod cert mecanismele imune sunt implicate n etiopatogenia BII, dovad fiind i succesul terapeutic al terapiei cu
corticoizi sau al terapiei biologice. Probabil c modalitatea de
aciune este prin anticorpi umorali, complexe imune circulante
dar i prin imunitate celular. Exist mai multe modele care
ncearc explicarea apariiei BII: 1) boal autoimun organ-specific, contra mucoasei colonice; flora bacterian este necesar
cu rol permisiv, iniiator; 2) reactivitate imun anormal contra
florei colonice, mucoasa fiind doar o victim colateral inocent; 3) sindrom heterogen rezultatul fiind comun.
Modificatorii endogeni sunt ali factori implicai recent
n patogenia BII. Sunt reprezentai de axul creier-tub digestiv,
efectorii responsabili (necunoscui) ai rspunsului la placebo,
capacitatea de adaptare, stress emoional pozitiv sau negativ; toi
par a modifica rspunsul imun, dar i bariera intestinal la
antigene.

124

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
Definiie
RCUH este o condiie inflamatorie cronic localizat
strict la nivelul mucoasei colonice, fr leziuni granulomatoase
la biopsie, cu evoluie ondulant cu remisiuni i recurene
numeroase. RCUH este o boal cronic -de o via- cu evoluie
variabil, asociat inevitabil cu o scdere a calitii vieii
pacienilor i care solicit continuu sistemul medical.
Colita n curs de clasificare este un termen util, recomandat s fie folosit atunci cnd nu se poate face un diagnostic
diferenial clar ntre RCUH, boal Crohn sau alte tipuri de colite
pe baza istoricului, examenelor endoscopice, radiologice i
bioptice adecvate. De regul, este un termen utilizat temporar.
Colita nedeterminat este un termen folosit de anatomopatologi n cazul unui specimen rezultat din colectomie cu
elemente suprapuse care corespund att RCUH ct i bolii
Crohn; are implicaii prognostice speciale. Exist ncercri de
preluare a termenului i de ctre endoscopiti n condiiile
prezenei caracterelor mixte, dar tendina nu este ncurajat,
considerndu-se termenul n curs de clasificare mai oportun.
Tablou clinic
Debutul RCUH este de regul trziu n adolescen sau
devreme n viaa adult, cu un vrf modest i n a 5-a sau a 6-a
decad de via, fiind ns posibil la orice vrst. Debutul, dei
mai acut dect cel din BC, este oarecum insidios, pacientul
prezentndu-se la medic dup sptmni sau luni de la apariia
primelor simptome. Fumatul i apendicectomia sunt factori
protectivi recunoscui. Antecedentele heredocolaterale de RCUH
cresc uor riscul, mai ales la femei. Consumul de antiinflama125

torii nonsteroidiene determin exacerbarea RCUH. Un istoric

medical atent al pacientului este mandatoriu pentru suspiciunea
de diagnostic i diagnosticul diferenial: debutul simptomelor,
descrierea episoadelor recurente de diaree cu snge, urgen,
tenesme, dureri abdominale, incontinen, diaree nocturn, manifestri extra-intestinale; cltoriile recente, intoleranele abdominale, contactul cu boli infecioase enterice, medicaia (AINS,
antibiotice), practicile sexuale trebuie consemnate.
Simptomele RCUH sunt dependente de extinderea i
severitatea bolii i tipic sunt reprezentate de: diaree amestecat
cu snge, puroi, mucus, rectoragii, tenesme rectale, senzaie de
urgen, diaree nocturn. Diareea este diurn i nocturn, cu
scaune mici i foarte frecvente (4 - pn la 20/zi); n formele
joase de proctit diareea poate lipsi i chiar e nlocuit de
constipaie (prin spasm rectal). Inflamaia rectal determin
tenesmele rectale, urgena, proctalgiile. Hemoragia digestiv
inferioar (rectoragia) variaz n funcie de localizare i extensie, de la sngerare care mimeaz boala hemoroidal (snge care
mbrac scaunul), la emisia doar de snge n cantitate mic, la
eliminarea de scaun amestecat cu snge posibil parial digerat cu
sau fr mucus i puroi. Durerea abdominal, dac este prezent, este uoar sau medie, localizat n fosa iliac stng i
agravat de defecaie (spre deosebire de cea din colonul iritabil
care se amelioreaz dup defecaie) i alimentaie; durerea
intens nu este tipic pentru RCUH, dar poate anuna apariia
unei complicaii. Scderea ponderal nu este obinuit, dar este
posibil n formele grave, de lung durat. La copii i adolesceni se identific un retard de cretere. n formele severe sunt
prezente starea general influenat, anorexia i febra.
Manifestrile extradigestive (asimilate uneori cu complicaii ale bolii) sunt comune n RCUH, identificnduse la circa
5-10% din pacieni. Acestea pot fi: 1) articulare: artrite (paucisau poliarticulare), spondilartrite nonerozive; 2) tegumentare:
pyoderma gangrenosum, eritem nodos, afte orale; 3) hepatice:
126

steatohepatit nonalcoolic, pericolangit, colangit sclerozant

(asociat cu risc crescut de cancer de colon i colangiocarcinom); 4) oculare: uveit, irit, conjunctivit, episclerit;
5) pulmonare. O parte sunt relaionate cu activitatea intestinal:
artrita periferic, eritemul nodos, episclerita, stomatita aftoas,
pyoderma gangrenosum; altele au un curs propriu, independent:
spondilita ankilopoietic, uveita, colangita sclerozant.
Malabsorbia poate determina anemie, litiaz biliar,
litiaz renal sau modificri osoase.
Examenul fizic trebuie s consemneze starea general,
frecvena pulsului, temperatura, tensiunea arterial, nlimea,
greutatea, examenul abdomenului (distensia, sensibilitatea),
inspecia regiunii perianale, tueul rectal, inspecia oral, a
ochilor, articulaiilor. Modificrile constatate sunt dependente de
severitatea RCUH, n cazurile uoare sau moderate examenul
fizic fiind dezamgitor de normal.
Investigaiile paraclinice
Investigaiile de laborator de rutin care se recomand n
fiecare caz sunt: hemoleucogram complet, ureea, creatinina,
electrolii, enzimele hepatice, fierul, VSH, proteina C reactiv.
Ultimele dou sunt nespecifice dar utile pentru evaluarea
activitii bolii, predicia recderilor i pentru evaluarea rspunsului la tratament. Sunt necesare analizele specifice excluderii
unei diarei infecioase, precum i investigarea unei infecii care
poate precipita un episod acut, posibil refractar (Clostridium
difficile, Citomegalovirus). Prezena markerilor de inflamaie
sever: VSH accelerat, PCR mare, leucocitoza, trombocitoza,
anemia, hipokalemia, hipoalbuminemia, ureea crescut reprezint semne de gravitate.
Un marker biologic care a ctigat n popularitate n
ultimul timp este o protein derivat din neutrofile calprotectina, dozat n fecale i care ar putea fi folosit ca metod de
127

screening pentru boala inflamatorie i pentru evaluarea noninvaziv a rspunsului la terapie i predicia recderilor.
Cei mai utilizai markeri serologici sunt pANCA (perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) i ASCA (antiSaccharomyces cerevisiae) cu valoare pentru diagnosticul diferenial dintre RCUH i BC (pANCA se regsesc n majoritatea
cazurilor de RCUH i rar n BC); nu se recomand utilizarea de
rutin a acestor markeri. Un alt marker rar utilizat n practic
este anti Cbir1 asociat cu BC localizat la intestinul subire
penetrant, fibrostenozant.
Investigaii imagistice
Colonoscopia cu intubaie ileal i biopsii etajate este
investigaia preferat n cazul suspicionrii unei boli inflamatorii
colonice. n contextul unui puseu sever pregtirea pentru colonoscopie i procedura sunt contraindicate pentru a evita complicaiile (perforaia, megacolonul toxic). O rectosigmoidoscopie,
chiar fr pregtire prealabil, poate fi preferat ca prim
investigaie.
Aspectul endoscopic nu este patognomonic pentru
RCUH. Cu toate acestea, aspectul endoscopic este de multe ori
nalt sugestiv pentru diagnostic: rect afectat imediat dup inel
anal, proximal limit precis, afectarea simetric, continu,
mucoas colonic hiperemic, granular, friabil, sngernd
spontan i la atingere, ulceraii punctiforme, confluente cu insule
de esut inflamat, polipi inflamatori, puni de mucoas i scurtarea i reducerea diametrului colonic prin hipertrofie muscular.
Cruarea rectal sau prezena unor leziuni cecale parcelare
indic examinarea intestinului subire pentru identificarea unor
elemente sugestive pentru BC. Afectarea apendicular n RCUH
stng sau extensiv este obinuit i nu necesit investigaii
suplimentare.
Radiografia abdominal pe gol, dei nu este o investigaie diagnostic, este o evaluare iniial valoroas n formele
128

severe de RCUH. Se recomand practic n toate cazurile de

puseu acut i la primul diagnostic. Dilatarea colonului transvers
peste 6 cm stabilete diagnosticul de megacolon toxic, dar
prezena de aer n ansele intestinale, acumularea de scaun la
nivelul hemicolonului stng pot fi elemnte utile pentru
diagnostic.
Examenul radiologic cu contrast, n particular cel cu
dublu contrast poate aduce unele elemente utile pentru evaluare.
n prezent, valoarea clismei baritate este controversat n
diagnosticul RCUH, fiind folosit doar n cazuri selecionate; n
puseu acut sever este contraindicat. Examenul radiologic poate
evidenia urmtoarele elemente: absena haustraiilor normale
ale colonului, cu aspect de tub, aspect neregulat, fin granular al
mucoasei (edem), prezena ulceraiilor sub forma de spiculi
marginali sau pete baritate, iar ulceraiile mai profunde se pot
observa sub forma unor ulceraii n buton de cma.
Pseudopolipii, polipii inflamatori se identific ca defect de
umplere.
Tranzitul de intestin subire se recomand n toate
situaiile n care diferenierea de BC este incert.
Capsula videoendoscopic pentru colon se pare c va
deveni o metod util pentru diagnosticul i evaluarea RCUH.
Nu este astzi o metod standardizat.
Ecografia transabdominal i colonoscopia virtual nu
sunt validate, dar pot constitui o opiune pentru evaluare n
mini experimentate.
Investigaii recomandate la internare n cazul unui puseu
acut sever de RCUH
n cazul unui episod acut sever la internare trebuie
efectuate n toate cazurile: hemoleucogram complet, VSH,
PCR, enzimele hepatice, electrolii, coprocultura i analiza
scaunului pentru toxina Cl. difficile, radiografie abdominal pe
gol (un calibru peste 6 cm al colonului transvers indic
129

megacolon toxic, anse intestinale dilatate) i cu precauie

rectosigmoidoscopia flexibil. Examinarea endoscopic este
necesar pentru evaluarea severitii (denudri mucoase extinse,
ulcere profunde), dar mai ales pentru excluderea colitei cu
citomegalovirus (confirmat de examenul histopatologic).
Colonoscopia i pregtirea pentru investigaie sunt contraindicate n puseul acut.
Reevaluarea extensiei i severitii prin colonoscopie nu
este necesar dect n condiii particulare pn la nceperea
supravegherii pentru cancerul de colon. n formele de colit
refractar ori cortico-dependent sau cnd se pune n discuie
colectomia se poate reevalua colonoscopic pacientul.
Examenul histologic este util pentru diagnostic, evaluarea activitii, identificarea displaziei i a cancerului. Pentru
un diagnostic corect se recomand biopsii multiple (cel puin
dou, ideal 5 de la diferite niveluri). Elementele identificate de
ctre examenul histologic sunt: congestie, edem, depleie de
mucus n celulele caliciforme, abcese criptale (PMN), infiltrat
inflamator n lamina propria (L, P, E, M), caractere care atest
caracterul de cronicitate a bolii (modificarea arhitecturii glandulare: scurtare, pierderea paralelismului, ramificare), ulceraii
rare, superficiale; ulceraiile pot ptrunde la nivelul muscularei
propria in megacolon toxic sau form fulminant. n afeciuni
vechi se identific metaplazia celulelor Paneth la baza criptelor.
n etapa iniial a bolii elementul constant identificat n biopsii
este plasmocitoza bazal. Anomaliile glandulare-neregulariti
glandulare, scderea numrului criptelor, atrofia lor- sunt nalt
sugestive pentru RCUH dar apar mai trziu n evoluia bolii.
Activitatea bolii este indicat de ngroarea important transmucoas a laminei propria prin infiltrarea celular. Scderea
gradului de inflamaie de la rect spre cec este un indicator pentru
RCUH. Abcesele criptice i inflamaia criptelor pot indica
RCUH, dar sunt obinuite i n alte tipuri de colit.
130

Diagnosticul RCUH nu se bazeaz pe un criteriu

standard. Diagnosticul se stabilete pe un complex de elemente:
istoric, tablou clinic, aspectul endoscopic, examenul histologic
i excluderea cauzelor infecioase (Tabel I).
Tabel I. Explorri diagnostice
Teste necesare pentru diagnostic n faa unui tablou clinic
compatibil cu diagnosticul de colit

Teste indicatoare ale inflamaiei: VSH, PCR, Tr, L, Hb, albumina,

enzime hepatice
Ex. scaun: microscopie (ou, parazii), culturi, Cl. difficile - toxina
Serologie (selectiv): pANCA (perinuclear antineutrophilic
cytoplasmic antibody), ASCA (anti Saccharomyces cerevisiae),
HIV, Amoeba
RADIOLOGIE. Rx pe gol dilatare colonic
Rx toracic - TBC, imunosupresie
Clism baritat (nu e necesar i nici de dorit n general)
Tranzit IS obs. boal Crohn
ENDOSCOPIE - afectare difuz, simetric, imediat dup inelul
anal: edem, granularitate, friabilitate, exudat, ulceraii, pseudopolipi
Post-tratament - aspect de afectare parcelar

Diagnosticul complet cuprinde stabilirea extensiei, severitii, activitii, tipului evolutiv i eventual a tipului de rspuns/
lips de rspuns la tratament.
Extensia (distribuia) bolii este cuantificat dup clasificarea Montreal (Tabel II). Extensia bolii se evalueaz pe criterii
endoscopice, macroscopice. Este cunoscut faptul c exist
discordane ntre extensia macroscopic i cea demonstrat de
microscopie, dar semnificaia, valoarea prognostic a afectrii
histopatologice nu este clarificat.
131

Tabel II. Extensia bolii (clasificarea Montreal)

Extensie
E1 Proctita

Descrierea leziunilor
Leziunile sunt limitate la rect; limita superioar a
leziunilor este sub jonciunea rectosigmoidian

E2 RCUH stng
(alt termen
utilizat: distal)

Leziunile se opresc sub unghiul splenic

E3 RCUH
extensiv

Leziunile depesc unghiul splenic (pancolita

este cuprins n aceast categorie)

Importana stabilirii extensiei rezid din urmtoarele

aspecte: 1) localizarea orienteaz modalitatea de administrare a
medicaiei (local intrarectal n forma E1, mixt p.o. i topic n
E2, p.o. n E3), debutul supravegherii pentru cancerul colorectal
(la 8 sau 15 ani de evoluie n forma E3 i respectiv E1, E2).
Activitatea bolii. Cea mai acceptat i utilizat clasificare
a activitii RCUH este cea propus de Truelove i Witts
(Tabel III); scorul Mayo propus n ultimii ani ctig teren
avnd i un parametru endoscopic pentru cuantificare (Tabel IV).
RCUH se clasific n funcie de activitate n: remisie, uoar,
moderat i sever. Utilizarea parametrilor propui este mandatorie pentru clasificarea activitii i orientarea tratamentului.
RCUH sever necesit internarea n spital pentru tratament
intensiv; diferenierea ntre forma uoar i moderat de boal
este necesar pentru orientarea terapiei. Un parametru de difereniere ntre forma medie i moderat este friabilitatea mucoasei; existena acestui parametru este stabilit de endoscopist i
nu este cuantificat clar. n practic i n studii clinice se folosete
pentru definirea friabilitii urmtorul test care pare c va deveni
standard: cu pensa de biopsie nchis se apas pentru 3 sec.
mucoasa; dup ndeprtarea pensei prezena sngerrii denot
132

friabilitate. Clasificarea Mayo folosete un parametru de tipul

evaluarea global a pacientului de ctre medic, parametru
subiectiv necuantificabil.
Tabel III. Clasificarea RCUH n funcie de activitate
(adaptat dup Truelove i Witts)
Parametru/form
Scaune cu snge/zi
Puls
Temperatura
Hb
VSH
PCR

uoar
<4
<90/min
<37,5 C
>11,5 g%
<20 mm/h
normal

moderat
> 4 dac
< 90/min
<37,8 C
>10,5 g%
<30 mm/h
< 30 mg/l

sever
>6
>90/min sau
>37,8 C sau
<10,5 g% sau
>30 mm/h sau
>30 mg/l

Tabel IV. Scorul Mayo

Indicele
Mayo
Frecvena
scaunelor

Normal

1-2/zi>N

3-4/zi>N

5/zi>N

Sngerare
rectal

fr snge

urme de
snge

snge
evident

mai mult
snge

Aspectul
mucoasei

normal

friabilitate
minim

friabilitate
moderat

friabilitate
spontan

normal

uoar

moderat

sever

Evaluarea
global a
afectrii
efectuat
de medic

133

Remisia este definit clinic de rezoluia complet a

simptomelor i endoscopic prin vindecarea mucoasei colonice.
Acest tip de definiie subnelege efectuarea unei rectosigmoidoscopii pentru atestarea remisiei. n practica zilnic se accept
o definiie mai facil a remisiei pe baze clinice: mai puin de trei
scaune zilnic i absena sngelui n scaun. ntre remisia definit
strict clinic i cea definit endoscopic exist o concordan de
peste 70%, ceea ce face evaluarea clinic suficient n practica
zilnic pentru ncadrarea pacientului.
Recderea este definit prin apariia unui puseu de activitate (creterea numrului de scaune i prezena sngelui) la un
pacient aflat n remisie spontan sau post-terapeutic. Recderile
pot fi rare - mai puin de 1/an, frecvente - mai mult de 2/an ori
activitatea este de tip continuu simptomele nu se remit ci se
menin permanent. Descrierea caracterului recderilor este obligatorie, dei efectul asupra prognosticului nu este pe deplin
neles.
Recderea precoce este recderea n primele 3 luni de la
obinerea remisiei.
Colita refractar la steroizi ese forma de colit care nu
se remite dup prednison 0,75mg/kg/zi 4 sptmni. Definiia
este important deoarece stabilete indicaia penru terapia biologic.
Colit cortico-dependent este definit de mai multe
situaii:
1. incapacitatea de a reduce doza de steroizi sub doza
echivalent a 10 mg prednisolone dup trei luni de la
iniierea corticoterapiei, fr determinarea recderii;
2. recderea n primele 3 luni de la oprirea corticoterapiei.
Colita refractar la imunomodulatoare descrie forma
de boal care rmne activ n ciuda administrrii timp de 3 luni
a unei doze corespunztoare de imunomodulator (azatioprin
2-2,5mg/kg/zi sau 0,75-1 mg/kg/zi) n absena leucopeniei.
134

n funcie de evoluie se descriu formele: forma acut

fulminant: puseu acut sever cu durat sub 6 luni; form cronic
recurent: pusee de activitate de diverse severiti alternnd cu
pusee de remisiune, cu durat de peste 6 luni; form cronic
continu.
Complicaiile RCUH sunt: megacolon toxic, perforaia
colonic, hemoragia digestiv sever, stenozele colonice - rare,
cancerul colorectal la BII cu durat de peste 10 ani, forme
pancolice.
Megacolonul toxic sau dilataia acut toxic a colonului
este o complicaie sever a RCUH i BC, care apare n general
n formele severe, pancolice, obinuit la primul episod. Se recunosc unii factori precipitani: utilizare nejudicioas a opiaceelor
i anticolinergicelor, hipokalemia, efectuarea intempestiv a
clismei baritate sau a colonoscopiei (chiar pregtirea pentru
acestea). Diagnosticul este susinut de examenul radiologic pe
gol care indic un colon transvers cu diametru peste 6 cm n
condiiile prezenei semnelor de toxicitate sistemic: minim 3
criterii din: febr>38C, tahicardie >120/min, L>10500/mmc;
plus minim 1 din: deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune,
tulburri mentale. Clinic, pacientul prezint stare general
alterat, dureri abdominale intense, neobinuite n RCUH, o
aparent ameliorare a diareei, posibil constipaie, distensie abdominal, timpanism la percuie, dispariia zgomotelor intestinale.
Tratamentul este de prim intenie medical: oprirea alimentaiei,
aspiraie nazo-gastric, antibioterapie cu spectru larg, corecie
hidro-electrolitic, corticoterapie intravenoas. Jumtate dintre
pacieni se amelioreaz, jumtate necesit colectomie. Mortalitatea asociat cu aceast complicaie atinge 30%.
Perforaia colonic este o complicaie de temut a
RCUH, fiind asociat cu o mortalitate de aproximativ 60% din
cazuri; de obicei, apare n formele fulminante, la debut, cnd
localizarea frecvent este la nivelul sigmoidului sau urmeaz
135

megacolonului toxic, cnd perforaiile sunt multiple, la nivelul

transversului. Tabloul clinic este de abdomen acut; examenul
radiologic simplu evideniaz aerul liber n cavitatea peritoneal.
Tratamentul const n reechilibrare hidro-electrolitic, antibioterapie, intervenie chirurgical de urgen.
Hemoragia digestiv inferioar sever care necesit
transfuzii de snge este rar i apare n formele severe de
RCUH. Tratamentul este de regul conservator, rar fiind
necesar colectomia cu scop hemostatic.
Stenozele apar rar n RCUH severe i vechi, fiind datorate mai mult hipertrofiei musculare i spasmului, eventual i
aglomerrii de polipi inflamatori; sunt scurte i relativ largi.
Avnd n vedere riscul de cancer de colon asociat RCUH cu
evoluie ndelungat, orice stenoz trebuie examinat i
biopsiat adecvat.
Cancerul colorectal. RCUH extins i cu evoluie
ndelungat (peste 8 ani pentru pancolite, peste 15 ani pentru
colite stngi) reprezint factor de risc pentru cancerul colorectal
i oblig la supraveghere colonoscopic cu biopsii etajate.
Riscul este estimat la 7-10% dup 20 de ani de colit i de 30%
dup 35 de ani.
Alte complicaii: suprapopulare bacterian, litiaz biliar
sau/i renal, amiloidoz, osteoporoz, malabsorbie.
Manifestrile tromboembolice datorate trombocitozei i
activrii factorilor coagulrii sunt frecvent citate n perioadele de
activitate i necesit profilaxie cu heparin cu greutate mic,
ciorapi elastici, mobilizare.
Prognostic
RCUH este definit prin epidoade de recderi care
alterneaz cu remisii sau mult mai rar printr-o boal activ
continuu (5%). n circa 5% din cazuri RCUH are un episod
iniial dup care urmeaz o perioad foarte lung de remisie.
136

Comportamentul evolutiv al RCUH este definit n primii 3 ani

de evoluie. n 10 ani de evoluie circa 25% dintre pacienii cu
RCUH n rile vestice ajung la proctocolectomie.
Tratamentul RCUH
Tratamentul RCUH nu este unul ideal, nefiind specific,
etiologic sau curativ. Scopul terapiei este de obinere a remisiei
clinice, endoscopice (vindecarea mucoasei), creterea calitii
vieii, prevenirea puseelor acute, a complicaiilor i evitarea
colectomiei. n stabilirea regimului terapeutic trebuie considerate activitatea, extensia, comportamentul anterior al bolii,
rspunsul la terapiile anterioare, efectele adverse i manifestrile
extraintestinale. Pacientul este ncurajat s participe la decizia
terapeutic, s neleag posibilitile i riscurile terapiei i s-i
fixeze ateptri realiste. n afara episoadelor de colit sever,
eventual apariia complicaiilor, nu se recomand o diet restrictiv. Se ncurajeaz o diet echilibrat, eventual cu suplimente
de calciu, fier, acid folic. Sportul este ncurajat, att pentru
prevenia osteoporozei, dar i ca factor de cretere a capacitii
de a accepta o boal cronic. n condiiile spitalizrii, la pacienii
cu RCUH sever se recomand prevenia trombozelor prin
administrare de heparin fracionat sau mcar purtarea de
ciorapi elastici.
Medicamentele utilizate n BII (comune n mare parte
att pentru BC ct i pentru RCUH) care se indic n diferite
combinaii sau modaliti de administrare sunt:
1) Derivatele de acid 5-aminosalicic sulfatate (salazopirina: sulfapiridin-5ASA) i non-sulfatate (mesalazina, olsalazina, balsalazina).
Aciune: efect antiinflamator prin inhibiia ciclooxigenazei, 5-lipooxigenazei, leucotrienei B4, tromboxanului A2, PG,
a chemotactismul PMN, macrofagele, ndeprteaz radicalii

137

liberi; aciunea este dependent de concentraia substanei la

nivelul mucoasei.
Efecte adverse: dependente de doz - grea, vrsturi,
anorexie, cefalee, malabsorbie folai; la orice doz - rash,
anemie hemolitic, leucopenie, infertilitate masculin. n cazul
administrrii salazopirinei se recomand administrarea concomitent de folai 1 mg/zi. Derivatele non-sulfatate au efecte
adverse mai puine.
Doza de atac: 3-6 g salazopirin (cp 500mg); 4g mesalazin (cp 500 mg, sup. 500 mg, microclisme 4 g); doz de
ntreinere: 1-2 g/zi salazopirin; mesalazin 2-4 g/zi.
2) Corticoizii (prednison, prednisolone-5mg administrare
p.o.; hidrocortizon, metilprednisolon cu administrare i.v., clisme
i spume cu administrare rectal). Mecanismul de aciune:
inhib activitatea leucocitar, marginaia leucocitar, chemotactismul, fagocitoza, metabolismul acidului arahidonic, blocheaz eliberarea de acid arahidonic, fosfolipide, scade PG,
leucotrienele, diminu sinteza citokinelor proinflamatorii. Indicaia este pentru tratamentul de inducie a formelor moderate,
severe RCUH i BC; nu se indic pentru meninerea remisiunii.
Dozele recomandate sunt de 0,5-0,75mg/kgcorp/zi; doza uzual
este de 40-60mg/zi cu scdere treptat de 5-10mg/spt apoi
2,5-5mg/spt.
O form de corticoid cu o aciune mai degrab topic
este budesonidul (cps 3mg), cu efecte adverse mai modeste.
Doza recomandat pentru inducerea remisiunii este de 9 mg/zi i
3-6 mg ntreinere.
Efectele adverse: acnee, hipertensiune, hirsutism, cataract, vergeturi, hiperglicemie, insomnie, hiperlipemie, psihoze,
supresie adrenal, cretere n greutate.
3) Imunomodulatoarele sunt utilizate n formele corticorezistente sau corticodependente, n terapia de meninere. Efectul se instaleaz lent.

138

Azatioprina i 6-mercaptopurina (6-MP). Azatioprina

este un precursor al 6-MP n care este convertit printr-o reacie
non-enzimatic. Dozele recomandate pentru azatioprin (Imuran,
cp 50mg) sunt de 2-4 mg/zi i de 1,5-2,5 mg/zi pentru 6-MP.
Efectele adverse: dependente de doz: supresie medular, hepatit; independente de doz: pancreatit acut, grea,
vrsturi, diaree, simptome pseudogripale.
naintea tratamentului este recomandabil, unde este
posibil, identificarea genotipului pacientului sau a nivelului de
tiopurin-metiltransferaza pentru a putea ghida dozele. n timpul
tratamentului este necesar evaluarea lunar a testelor hepatice
i a hemoleucogramei.
Metotrexatul este utilizat doar n BC, nefiind eficace n
RCUH.
Efectele adverse: stomatit, grea, diaree, alopecie,
leucopenie, pneumonie. Este contraindicat femeilor nsrcinate
sau care doresc s procreeze. Doza recomandat este de 15-25
mg/spt cu administrare i.m., s.c. sau p.o. Administrarea concomitent de acid folic 1-2 mg/zi este recomandat.
Ciclosporina este recomandat doar n formele severe,
att pentru inducerea ct i pentru meninerea remisiunii, n doze
de 2-4 mg/kg/zi. Efectele adverse frecvente i severe de tipul
insuficienei renale limiteaz utilizarea.
4) Agenii biologici
Agenii anti-TNF (tumor necrosis factor) disponibili
sunt: infliximab (Remicade), adalimumab (Humira) i certolizumab pegol (Cimizia). Infliximabul, primul din aceast grup,
este un anticorp monoclonal chimeric contra TNF; adalimumab
i certolizumab sunt imunoglobuline umane G1 (IgG1) monoclonale contra TNF. Agentii biologici se leag i neutralizeaz
TNF, inhib proliferarea celulelor T i induc apoptoza.Se indic
n RCUH moderat i sever rezistent la corticoizi, iar n BC n
boal luminal, fistulizant. Se pot utiliza i pentru manifestrile
extraintestinale.
139

Efectele adverse: sepsis, reactivarea tuberculozei, infecii

micotice, limfom hepato-splenic (descris n special la brbai
tineri). Reaciile postinjectare, mai frecvente dup infliximab,
sunt: durere precordial, dispnee, rash, hipotensiune.
nainte de stabilirea indicaiei pentru terapia biologic,
este necesar excluderea tuberculozei (radiografie pulmonar,
dozarea quantiferonului) i a hepatitei virale B.
Natalizumabul este un anticorp monoclonal umanizat
contra integrinei care inhib adeziunea leucocitar i migrarea
acestora n esutul inflamat. Este utilizat n BC moderat-sever
cu evidene de inflamaie activ refractar la alte tratamente,
inclusiv anti-TNF. Efectele adverse sunt rare dar serioase:
leucoencefalit multifocal i hepatit toxic.
5) Antibioticele sunt utilizate singure sau n combinaie
n special n BC colonic, fistulizant.
Metronidazolul administrat oral n doze de 10-20mg/zi
(cp 250mg) este util mai ales n formele perianale. Efectele
adverse: grea, neuropatie periferic, gust metalic, efect
disulfiram-like.
Ciprofloxacinul (cp 500mg) se recomand n doze de
500 mg, p.o., de dou ori pe zi. Efecte adverse: grea, vrsturi,
diaree, rash, tendinit.
Regimul terapeutic individualizat
n stabilirea regimului terapeutic trebuie considerate
activitatea, extensia, comportamentul anterior al bolii, rspunsul
la terapiile anterioare, efectele adverse i manifestrile extraintestinale.
Proctita
Tratamentul de elecie este mesalazin 1g/zi cu administrare topic (supozitoarele par a fi superioare spumelor rectale
140

i microclismelor); acest regim determin remiterea episodului

n peste 60% din cazuri. Creterea dozei peste 1g nu aduce
beneficii suplimentare. Adugarea corticoizilor topici (beclomethasone dipropionate 3mg) poate aduce beneficii suplimentare. Corticoizii cu administrare topic ca singur terapie sunt
inferiori ca eficien mesalazinei topice. La cei care nu rspund
la administrarea topic se poate aduga mesalazin sau prednisone oral.
Colita stng
Colita stng uoar i moderat este tratat de prim
intenie cu mesalazin topic 1 g/zi asociat cu mesalazin oral
peste 2 g/zi. Corticoizii cu administrare sistemic se indic
atunci cnd simptomele nu dispar la mesalazin (dup 10-14 zile
de tratament). n formele severe se indic internarea n spital. n
formele severe, se recomand tratarea de la nceput cu corticoizi
oral deoarece produc ameliorarea rapid a simptomatologiei i a
strii generale a pacientului.
Colita extensiv
Strategia terapeutic iniial este similar ca n colita
stng, administrndu-se mesalazin peste 2 g/zi (de preferin 4
g/zi) asociat cu mesalazin topic 1 g/zi. Dac simptomatologia
nu se amelioreaz rapid sau pacientul urma un tratament de
ntreinere cu mesalazin cu doze mari se consider tratamentul
cu corticoizi oral. O schem frecvent folosit este urmtoarea:
prednisolone 40 mg/zi 1 spt., 30 mg/zi, 1 spt., 20 mg/zi 1 lun
apoi se scade cu cte 5 mg/spt. Durate mai scurte ale terapiei
sunt asociate cu recderi frecvente, iar o doz mai mic de 15
mg/zi nu are efect.
Colita sever, aa cum este definit de criteriile Truelove
(mai mult de 6 scaune sanghinolente/zi i semne de toxicitate
141

sistemic: tahicardie peste 90/min, Hb mai mic de 10,5 g/dl,

febr peste 37,8C, VSH peste 30mm/h) necesit internare i
tratament intensiv. Dei mortalitatea a sczut dramatic din anii
30 cnd era de 75% datorit introducerii corticoterapiei, colitele
severe au o rat mare a indicaiei pentru colectomie i nc se
mai nregistreaz evoluii spre exitus. Tratamentul formelor
severe necesit o echip format de gastroenterolog i chirurg;
stabilirea indicaiei pentru colectomie i a momentului oportun
este de mare responsabilitate, ntrzierea indicaiei ducnd la
creterea mortalitii perioperatorii.
Terapia convenional
Corticoterapia cu administrare iv - metilprednisolon 40
mgx4/zi sau hidrocortizon 100 mgx4/zi n bolus pentru 5 zile
este terapia de elecie. Prelungirea peste 7-10 zile sau utilizarea
unor doze mai mari nu are efect suplimentar. Cu un astfel de
regim rspunsul a fost de circa 67%, indicaia de colectomie
29%, iar mortalitatea 1%.
Msurile i aciunile suplimentare obligatorii cuprind:
- administrarea i.v. a fluidelor i reechilibrarea electrolitic; suplimentarea K cu 60 mmol/zi, corectarea cnd
este prezent a hipomagnezemiei (pot duce la dilataie
colonic)
- rectosigmoidoscopie cu biopsie pentru excluderea
infeciei cu citomegalovirus
- coprocultur i testare pentru toxina Cl. difficile
- administrare heparin fracionat pentru profilaxia
tromboembolismului
- suport nutriional dac pacientul este subnutrit; nutriia
enteral este preferat celei parenterale deoarece are mai
puine efecte adverse
- stoparea anticolinergicelor, antidiareicelor, AINS i
opioidelor care pot precipita megacolonul toxic

142

medicaia topic dac este tolerat poate fi meninut,

dei nu s-a dovedit eficacitatea
antibioterapia se recomand cnd exist infecie demonstrat sau cteva zile nainte de colectomie
transfuzii de snge pentru a menine Hb peste 10g/dl.

Ciclosporina 4 mg/kg/zi n monoterapie are efecte similare cu ale corticoterapiei i se recomand cnd aceasta este
contraindicat (psihoze, schizofrenie, osteoporoz, diabet).
Colita sever rezistent la corticosteroizi i.v.
ntr-un caz de colit sever care nu rspunde la
corticosteroizi i.v. se pune problema deciziei de a indica
colectomia. Aceast decizie este una dintre cele mai dificile
pentru un gastroenterolog cu att mai mult cu ct nu exist
parametri clari de susinere a indicaiei, iar ntrzierea interveniei determin creterea mortalitii. O frecven a scaunelor
peste 12/zi n ziua a 2-a este asociat n 55% din cazuri cu
colectomia, iar mai mult de 8 scaune n ziua a 3-a de tratament
intensiv cu 85% colectomie. VSH peste 75mm/h, temperatura
peste 38C la internare se asociaz cu un risc de 5-9 ori mai
mare pentru colectomie. O dilataie colonic peste 5,5 cm la
radiografia pe gol sau evidenierea de insule mucoase asociaz
nevoia de colectomie n 75% din cazuri. n cazul n care
corticoizii i.v. sunt ineficieni se poate opta pentru terapie de
salvare cu inhibitorii de calcineurin ( ciclosporin, tacrolimus)
sau infliximab.
Ciclosporina 2 mg/kg/zi s-a dovedit n cteva studii
eficient n colita sever rezistent la corticoizi; tacrolimus
(0,01-0,02 mg/kg/zi iv sau 0,1-0,2 mg/kg p.o) are efecte similare
cu ale ciclosporinei. Amndou medicamentele au efecte
adverse importante, cel mai notabil fiind efectul nefrotoxic.
Infliximab-ul (5 mg/kg) n doz unic reprezint o
medicaie de salvare ntr-un sublot de pacieni. Pacienii care au
143

rspuns parial la corticosteroizi i.v. administrai pentru 5-7 zile

par a avea un prognostic mai bun.
Pentru alegerea dintre cele dou opiuni, inhibitori de
calcineurin sau infliximab, nu exist criterii clare deoarece
lipsesc studiile randomizate care s le compare. n general,
alegerea o face medicul n funcie de experiena sa cu un anumit
medicament i mai ales cu efectele sale adverse. Timpul de
njumtire scurt, de cteva ore al inhibitorilor de calcineurin,
fa de infliximab care circul sptmni pot nclina balana n
favoarea primilor; dac administrarea unei doze de medicaie de
salvare nu are efect se recomand colectomia i medicaia
anterioar ar putea determina creterea frecvenei sepsisului,
nct timpul scurt de njumtire al ciclosporinei i tacrolimusului constituie un avantaj.
Tratamentul recderilor se face n funcie de rspunsul
la tratamentul iniial, tipul de recdere i tipul de tratament
urmat de pacient.
n principiu, recderea trebuie tratat cu acelai tip de
regim care a avut anterior efect. Dac recderea este precoce
(mai puin de 3 luni) sau RCUH este corticodependent se prefer un regim care s cuprind azatioprin 2 mg/kg/zi sau
mercaptopurin 3,2 g/zi alturi de prednisolone 40mg/zi. O alternativ ar fi infliximab administrat la 8 sptmni pentru 1 an.
La pacienii cu boal refractar la corticoizi p.o. prima
obligaie este de a exclude alte cauze ale simptomatologiei
persistente: cancerul colonic, infecia cu citomegalovirus. Adugarea azatioprinei, terapia cu inhibitorii de calcineurin i chirurgia sunt opiunile disponibile; sepsisul trebuie exclus nainte
de administrarea infliximabului. Opiunea pacientului are un rol
important n alegerea i ierarhizarea terapiilor disponibile.
Pacienii cu boal refractar la imunomodulatoare trebuie
reevaluai pentru identificarea unor complicaii. Opiunile
disponibile sunt infliximabul (n absena contraindicaiilor) i
144

colectomia. Continuarea unui tratament medical care nu obine

remisia fr steroizi nu este recomandat.
Terapia de meninere a remisiei
RCUH este o afeciune cronic caracterizat prin pusee
recurente de activitate simptomatice clinic. Este logic c orice
pacient la care s-a obinut remisia trebuie s urmeze un
tratament cronic, fr corticoizi, care s menin remisia clinic i
endoscopic. O categorie restrns de pacieni are nevoie doar de
tratament intermitent. Riscul de recuren este corelat cu durata
remisiei, frecvena recurenelor anterioare, vrsta tnr,
plasmocitoza bazal, manifestrile extraintestinale i, n principal, cu aderena la terapie.
Alegerea tratamentului de meninere este determinat de
extensia i severitatea bolii, comportamentul afeciunii (numrul
de recurene), tratamentul utilizat pentru obinerea remisiei i cel
care a euat n a o menine.
Aminosalicilaii (salazopirina sau mesalazina) cu administrare p.o. sau local n doz minim de 1 g/zi p.o. sau 3 g/spt
local este tratamentul preferat pentru meninerea remisiei. Nu
exist deosebiri clare ntre diferitele preparate de 5-ASA
disponibile. Aderena la tratament este esenial n meninerea
remisiei i nu depete n studii 40%; aderena este influenat
pozitiv de severitatea puseului anterior, efectuarea unei colonoscopii n ultimele 24 luni i de starea civil (cstorie). Pacienii
care au o aderen de sub 80% la terapie au o recuren de 5 ori
mai frecvent. Creterea aderenei a fost observat prin administrarea n doz unic zilnic.
Tiopurinele (azatioprina/mercaptopurina) sunt indicate
ca tratament de meninere pentru pacienii care au prezentat
recuren sub tratament optim cu 5-ASA sau sunt intolerani la
5-ASA, pacienii cortico-dependeni, pacienii la care s-a obinut
remisia cu ciclosporin sau tacrolimus. Doza recomandat este 2
145

mg/kg/zi de azatioprin sau mercaptopurin 1,5 mg/kg/zi.

Precauiile sunt legate de efectele adverse importante: toxicitatea
medular, pancreatit acut.
Tiopurinele sunt recomandate ca tratament de ntreinere
dup obinerea remisiei cu inhibitori de calcineurin care datorit nefrotoxicitii se pot administra maxim 6 luni; azatioprina
se introduce nainte de oprirea ciclosporinei sau tacrolimusului.
Rata colectomiei este redus de terapia cu tiopurine.
Infliximab-ul este recomandat ca tratament de ntreinere
pentru cei care au obinut remisia cu infliximab; la aceast
categorie se poate ncerca ntreinerea i cu tiopurine. Combinarea infliximab-ului cu tiopurinele pentru scderea imunogenicitii i creterea eficacitii este recomandat.
Probioticele pot fi considerate terapii de ntreinere.
Studii randomizate cu rezultate clare sunt efectuate pentru E.
coli Nissle care s-a dovedit la fel de eficient n meninerea
remisiei ca i mesalazina. Alte probiotice utilizate sunt
Bifidobacterium bifidum, B. breve, L. acidophilis care par a fi
superioare cnd sunt comparate cu placebo. Utilizarea probioticelor ca unic terapie de ntreinere se recomand doar n
cazuri selecionate.
Alte tratamente
Antibioticele - ciprofloxacin 1-1,5 g/zi sau metronidazol
0,5-1g /zi -sunt considerate ca posibil terapie de ntreinere
singure, sau asociate produselor de 5-ASA. Asocierea acestora
ar putea scdea rata recurenelor.
Metotrexatul este puin studiat prospectiv n RCUH.
Exist date retrospective care sugereaz c n cazul pacienilor
intolerani la azatioprin sau mercaptopurin, metotrexatul n
doz medie de 20mg/spt are efect favorabil i este bine tolerat.
Acizii grai omega-3 (uleiul de pete) pot scdea
inflamaia prin reducerea produciei de leucotriene B4. Studiile
randomizate efectuate nu au indicat o aciune superioar
administrrii de placebo.
146

Apendicectomia efectuat nainte de 20 de ani pentru

apecdicit acut ofer protecie pentru RCUH. Nu exist
evidene c apendicectomia ar avea vreun efect asupra evoluiei
unei RCUH deja diagnosticate.
Durata terapiei de ntreinere este practic nedefinit.
Terapia cu 5-ASA este sigur i are un rol protectiv pentru
cancerul colorectal. Terapia de lung durat cu infliximab sau
azatioprin ar putea fi necesar, dar nu exist date tiinifice care
s permit recomandarea.
Chirurgia pentru RCUH nseamn n mod tradiional
proctocolectomie cu stom ileal, operaie care n mod cert este
asociat cu mbuntirea calitii vieii pacientului n ciuda
existenei stomei. n ultimii ani proctocolectomia cu anastomoz
ntre pouch-ul ileal i inelul anal a devenit popular avnd
avantajul prezervrii rutei anale de defecaie i pstrarea
neschimbat a imaginii corporeale. Din pcate, tranzitul nu este
normal i nici mbuntirea calitii vieii nu este semnificativ.
Proporia de pacieni la care este recomandat proctocolectomia
la 10 ani de evoluie a bolii este raportat n studiile vestice ntre
2-39%, n funcie de extensia i severitatea bolii. n Romnia,
chirurgia electiv, n afara unui puseu sever refractar sau a unei
complicaii, este indicat rar.
BOALA CROHN
Boala Crohn (enterita segmentar, ileita terminal) este
cel de-al doilea reprezentat al BII caracterizat prin urmtoarele
particulariti: 1) poate afecta orice segment al tubului digestiv,
fiind mai obinuit la nivelul ileonului terminal i colonului
drept; 2) histologic, prezint inflamaie granulomatoas transmural cu tendin la stricturi i fistulizri; afectarea este tipic
pe srite, alternnd segmente de regiuni inflamate i cruate;
3) clinic: diaree, durere abdominal i scdere ponderal.
147

Tablou clinic. Forme clinice

Boala Crohn este o afeciune heterogen, al crei tablou
clinic variaz n funcie de localizare, comportamentul clinicopatologic, activitate, prezena complicaiilor. Din punctul de
vedere al localizrii se descriu trei forme majore: ileo-colonic
(cea mai frecvent), exclusiv colonic i exclusiv intestinal.
Boala Crohn localizat la nivelul tractului digestiv superior este
rar, reprezentnd mai puin de 10% din cazuri. Din punctul de
vedere al comportamentului se descriu forme inflamatorii nonpenetrante, non-stenozante, forma stenozant i forma fistulizant, penetrant.
Debutul afeciunii este frecvent la adultul tnr, rar acut,
cu simptome terse i puin sugestive. Diagnosticul corect este
rar stabilit la debut, media de timp pn la stabilirea acestuia
fiind 2 ani. Manifestrile comune prezente n diverse proporii
sunt diareea, durerea abdominal i scderea ponderal. n
perioadele de activitate este prezent de regul febra, astenia,
anorexia. Diareea este prezent la majoritatea pacienilor cu BC,
tipul fiind diferit n funcie de localizare: n forma rectal sau
colonic, scaunele sunt puin voluminoase, asociate cu tenesme,
urgen; n forma intestinal, diareea este moderat, 5-6
scaune/zi, dar cu volum mare (500-600 ml/zi), putnd fi de tipul
steatoreei (malabsorbie lipide) sau exploziv, apoas (malabsorbie sruri biliare, suprapopulare bacterian). Durerea poate
fi acut, mimnd apendicita acut sau ileita cu Yersinia. De
obicei durerea indic regiunea afectat: este n fosa iliac
dreapt n formele ileo-cecale, sau de tip visceral, difuz, nesistematizat la cei cu inflamaia seroasei abdominale. Scderea
ponderal este frecvent, putnd fi impresionant. Se datoreaz
malabsorbiei dar i scderii aportului alimentar din cauza
diminuarii apetitului din cauza durerii i diareei provocate de
mese.
Tabloul clinic are unele particulariti legate de organul
afectat. n situaiile rare de BC a cavitii orale se observ
148

leziuni aftoide situate pe un fond de edem i inflamaie. n

localizarea esofagian poate aprea odinofagia, disfagia sau
durere retrosternal atipic. BC gastro-duodenal poate fi asimptomatic, s mbrace tabloul insuficienei evacuatorii gastrice
sau se manifest ca ulcer post-bulbar trenant. Localizarea intestinal se caracterizeaz prin diaree, steatoree, malabsorbie, suprapopulare bacterian, eventual febr. Dac atingerea intestinal
este extensiv, depind 100 cm, apare scderea ponderal i
malabsorbia de vitamin B12 (atingere ileal). n formele
stenozante predomin durerea colicativ, balonarea, greurile,
vrsturile sau chiar tablou de ocluzie intestinal. n localizarea
ileocecal se descriu distensia abdominal, durerea n fosa iliac
dreapt, borborisme, mas palpabil. n BC colonic sunt
prezente diareea, hemoragia digestiv inferioar (neimportant)
i n aproximativ jumtate din cazuri durerea. Manifestrile
perianale de tipul fistulelor i abceselor perianale sunt frecvente,
fiind uneori primul element care atrage atenia asupra BC.
n cazul copiilor cu BC apare deficitul de cretere, care
poate domina tabloul clinic. La femei tinere BC determin un
risc crescut de avorturi spontane i nateri premature i o scdere
a fertilitii. BC nu este afectat semnificativ de apariia unei
sarcini.
Clasificarea BC conform consensului de la Viena este
dificil de aplicat n practica zilnic, fiind indicat mai ales n
studii clinice. Criteriile utilizate sunt: 1) vrsta (age): A1 sub 40
de ani, A2 peste 40 de ani; 2) localizare: L1 - ileon terminal;
L2 - colon; L3 - ileocolon; L4 - tract digestiv superior; 3)
comportament (behaviour): nonstenozant, nonpenetrant - B1;
stenozant - B2.
Diagnosticul BC se bazeaz pe un complex de simptome, date radiologice, endoscopice, histologice i nu pe un
singur test. Un element patognomonic nu exist. Principiul care
149

nu trebuie uitat este acela c orice boal poate aprea nainte i

dup diagnosticul de BC, prezena acesteia nefiind criteriu de
excludere pentru alte entiti. Toi pacienii trebuie investigai
complet pentru: localizare, extensie, comportamentul (caracterul) bolii chiar dac diagnosticul a fost stabilit. De asemenea,
trebuie avute n vedere examinrile necesare pentru diagnosticul
diferenial i identificarea eventualelor comlicaii.
Teste sanguine de laborator: VSH, PCR - crescute n
acutizare, trombocitoz, anemie (prin deficit de fier, folai, B12),
hipoalbuminemie, deficit de minerale, vitamine.
Examenul scaunului pentru calprotectin (monitorizare),
Shigella, Salmonella, toxinele A+B pentru Clostridium difficile
sunt importante pentru diagnosticul diferenial. Anticorpii
ASCA i OmpC, I2 - sunt frecveni n forma ileal, iar p-ANCA
n cea colonic.
Examenul radiologic pe gol poate evidenia semne de
ocluzie n formele stenozante, dar n general nu e util pentru
diagnosticul pozitiv.
Examenele endoscopice sunt eseniale pentru diagnostic,
atunci cnd localizarea leziunilor este abordabil examinrii.
Cnd simptomele sunt sugestive pentru afectarea tractului
digestiv superior se recomand endoscopia digestiv superioar,
iar atunci cnd colonul este suspectat se ncepe explorarea endoscopic cu colonoscopia cu ileoscopie. n condiiile n care afectarea este izolat a intestinului subire, videocapsula endoscopic sau enteroscopia CT sau RM este util. Caracterul
asimetric, pe srite al leziunilor cu afectare transmural, tendin
la stenozare sau fistulizare atrag atenia asupra diagnosticului.
Ecografia abdominal poate fi util pentru identificarea
maselor, abceselor, ngrorii peretelui, fiind util n monitorizare.
150

Aspectele endoscopice n BC
Nu exist nici o modificare endoscopic care s fie
patognomonic pentru BC, dar exist unele aspecte nalt
sugestive pentru diagnostic: 1) rectul este frecvent cruat, dar pot
exista leziuni anale; 2) leziunile sunt asimetrice, discontinue,
parcelare (segmentare); 3) ulcere aftoide; 4) ulcere serpinginoase, longitudinale; 5) aspecte de piatr de pavaj; 6) fistule.
n fazele precoce ale bolii, singurele modificri pot fi
reprezentate de un eritem parcelar, care poate alterna cu zone
mai albicioase, asociat cu friabilitatea mucoasei i leziuni
minuscule asemnate cu muctura de vierme, precum i
hemoragii peteiale. Tot n cadrul leziunilor precoce este
ncadrat ulcerul aftoid; aceste ulceraii pot persista, evolua sau
disprea pentru a reaprea odat cu reactivarea bolii. Unele
ulceraii aftoide tind s se mreasc lund aspecte rombice,
ovalare sau liniare i se aranjeaz fie conflund, fie prin
intermediul unui ulcer liniar, n direcie longitudinal. Uneori
mai multe ulcere longitudinale aezate paralel creeaz aspectul
de ine de tren. Tipic pentru BC este faptul c mucoasa din
jurul ulcerelor are aspect normal. n evoluie, ntre ulcerele
longitudinale, profunde, mucoasa se proiecteaz ntr-un mod
care creeaz aspect de nodularitate formnd piatra de pavaj,
leziune caracteristic, dei nu patognomonic pentru BC. Odat
cu afectarea mai sever a peretelui intestinal i apariia fibrozei
pot aprea stenozele, iar dac ulcerele devin profunde i penetreaz peretele apar fistulele sau/i hemoragii severe. Dac afeciunea stagneaz, lsnd locul remisiunii, se dezvolt pseudopolipii. Un alt aspect ce poate fi observat sunt stenozele,
rezultatul afectrii transmurale a peretelui segmentului digestiv,
cu ngroarea sa, apariia fibrozei i consecutiv a diminurii
lumenului. Stenozele sunt rigide, relativ lungi (ating i 25 de
cm), limitate de mucoas cu caracteristicile BC. Existena lor
reprezint un argument n plus pentru diagnosticul de BC.
Fistulele sunt comunicri ntre lumenul colonic i organele
151

vecine sau piele, realizate prin penetrarea unui ulcer profund. Se

recunosc cu mare greutate endoscopic, chiar i atunci cnd
existena lor este deja tiut (demonstrate de radiologie).
Modificri anatomice ale colonului n BC sunt consecina
afectrii transmurale a peretelui, cicatrizrii ulcerelor profunde,
apariiei polipilor inflamatori, a aspectului de piatr de pavaj,
fibrozei i sunt reprezentate de: pierderea haustrelor, micorarea
diametrului i lungimii segmentului afectat, pseudodiverticuli i
fistule.
Biopsia cu examenul anatomopatologic produsului
bioptic joac un rol important n diagnosticul BC deoarece poate
evidenia unele aspecte caracteristice: granuloamele de tip
sarcoid (fr cazeificare), infiltrat inflamator limfoplasmocitar,
colagenizare marcat i celule caliciforme normale ca numr i
aspect. Biopsiile sunt pozitive pentru granuloame mai frecvent
din leziunile precoce sau chiar din mucoas aparent normal, de
la distan de unele leziuni mai severe.
Diagnosticul diferenial este personalizat n funcie de
localizarea i forma bolii. Cel mai important diagnostic diferenial ramne cu RCUH.
Diagnosticul diferenial RCUH/BC
Dei exist particulariti ale RCUH i ale BC care la
prima vedere fac dintre aceste boli entiti distincte i de neconfundat, n practica zilnic, exist situaii cnd diagnosticul diferenial este dificil sau chiar imposibil (situaie cnd diagnosticul
final poate fi colit nedeterminat). Desigur, diferenierea este
necesar n formele localizate la nivelul colonului. Dificultile
diferenierii provin din absena leziunilor patognomonice i din
faptul c n puseele acute severe tabloul clinic i colonoscopic
este similar. Totui, pe baze endoscopice diagnosticul este corect
n circa 90% din cazuri. Elementele considerate ca fiind cei mai
fideli predictori pentru BC sunt distribuia discontinu, parcelar, asimetric a anomaliilor, existena leziunilor anale i
152

aspectul de piatr de pavaj, iar pentru RCUH eroziunile,

microulcerele i granularitatea mucoasei. O prezentare sintetic
a diagnosticului diferenial al RCUH i BC este ilustrat n
Tabelele V i VI. Dup cum se observ din tabel, diferena
major nu este dat de tipul leziunilor, ci de distribuia acestora.
n funcie de manifestrile clinice n cadrul diagnosticului diferenial al BC trebuie considerate: sindromul de intestin
iritabil, litiaza renal, biliar, apendicita acut, cancerul de cec,
iritaia de psoas, cancer de pancreas, boala Behet, tuberculoza
intestinal, colita ischemic, sarcoidoza, sindromul ZolingerElisson, limfomul intestinal, colitele infecioase, sifilisul, infecia cu HIV, herpes, amoebiaza.
Tabel V. Diagnosticul diferenial al BC/RCUH
Parametru
I. Tip de leziune
1. eritem
2. desen vascular ters
3. granularitate, friabilitate
4. piatr de pavaj
5. pseudopolipi
6. ulcere aftoide
7. ulcere superficiale
8. ulcere serpinginoase profunde
9. stenoze
10. puni mucoase
II. Distribuia leziunilor
1. afectare rectal
2. simetric, continu
3. parcelar
4. arii cruate
5. ulceraii ileale

153

RCUH

BC

+++
+++
+++

+++
/+
+
++
++

++
+
+
++
++
+++
+++
+++
+++
++

++++
++++
-

++
+
+++
+++
+++

Tabel VI. Diagnosticul diferenial anatomo-patologic

BC/RCUH
Parametru

RCUH

BC

Inflamaie transmural

+++

Infiltrat inflamator cronic

++

+++

Infiltrat acut

++

Granulom sarcoid

++

Abces criptal

+++

Atrofie glandular

+++

+/-

Distorsiune cripte

+++

+/-

Depleie mucus

+++

Fisuri

+++

Complicaiile BC specifice sunt datorate extinderii afeciunii i fac deseori parte integrant din tabloul clinic: absese i
fistule, stenoze, manifestri perianale i cancerul colorectal.
Abcesele i fistulele sunt expresia afectrii transmurale
cu depirea peretelui intestinal; apar la circa 20%-40% dintre
pacieni. Abcesele pot fi ntre anse, mezenter, retroperitoneale,
perianale, hepatice, splenice i se manifest prin durere i febr;
leucocitoza, ecografia, CT abdominal sau scintigrafia cu Galium
67 traneaz diagnosticul. Tratamentul este medico-chirurgical
cu antibiotice cu spectru larg, rezecie, drenaj. Fistulele au
simptomatologie dependent de localizare: entero-enterale, care
se manifest prin durere, febr, mase abdominale, diaree; enterovezicale: infecii urinare, piurie, pneumaturie; recto-vaginale:
secreie fecaloid vaginal, dispareunie. Tratamentul este complex medico-chirurgical: terapia biologic, antibioterapie asociat
sau nu cu chirurgie.
154

Stenozele sunt frecvente mai ales n localizarea intestinal; n general sunt strnse, rigide, fibroase, mai rar inflamatorii
sau prin aderene peritoneale. Tabloul clinic este de subocluzie
sau ocluzie intestinal. Uneori diagnosticul de BC se stabilete
intraoperator cu ocazia rezolvrii unei ocluzii intestinale.
Manifestrile perianale fac parte din tabloul clinic al
bolii, atrgnd atenia asupra diagnosticului de BC. Fisurile i
hemoroizii sunt oarecum nespecifice; fistulele i abcesele perianale sau perirectale sunt diagnosticate prin anuscopie, rectoscopie sau CT. Metronidazolul, drenajul i rezecia traseelor
fistuloase sunt recomandate.
Cancerul colorectal. BC form colonic (pancolic)
reprezint un factor de risc pentru CCR. BC reprezint un risc de
dou mari mic dect RCUH, dar pn la 20 ori mai mare dect la
populaia general. Principiile de supraveghere sunt aceleai ca
la RCUH.
Complicaiile extraintestinale se asociaz frecvent cu
BC colonic, fiind considerate frecvent manifestri i nu complicaii extraintestinale. Sunt similare cu cele descrise la RCUH.
Manifestrile tromboembolice sunt descrise i n BC.
Tratamentul BC
Scopul terapiei este de a induce i menine remisia, de a
crete calitatea vieii, de a preveni complicaiile, evita chirurgia
i de a obine vindecarea mucoasei. Ultimul scop al terapiei este
recent adoptat de ctre societile profesionale, conceptul de
vindecare mucoas fiind unul generos, promind asocierea
obinerii acesteia cu rate reduse de recdere i dispariia caracterului invalidant al bolii. n practic, ateptrile medicului i
pacientului trebuie s fie rezonabile, s fie adoptat un optimism
moderat, medicaia disponibil tratnd inflamaia i nu cauza
bolii. Abordarea terapiei unui pacient cu BC trebuie efectuat n
echip de gastroenterolog i chirurg. n mod ideal, medicul
155

trebuie s aib disponibilitatea de a trata continuu probleme

recurente, s existe telefon la care s rspund permanent o
asistent cu experien sau un rezident. Este important de
specificat, c trebuie tratat orice pacient cu boal simptomatic
i nu evidene radiologice sau endoscopice. Opiunile terapeutice, beneficiile i riscurile diverselor scheme medicamentoase
trebuie discutate cu pacientul, oferindu-i posibilitatea de a alege.
Nutriia trebuie s fie complet, fr restricii deosebite
n perioadele de remisie sau activitate medie. n formele severe
se poate recomanda diet lichidian sau nutriie enteral polimeric, elementar, nutriia parenteral fiind rezervat doar n
situaiile extreme cu rezecii intestinale mari i insuficien
intestinal. n BC complicat cu stricturi se recomand evitarea
fibrelor alimentare, n formele cu diaree se evit finoasele i
laptele, n steatoree se restricioneaz grsimile. Deficienele de
fier se trateaz cu preparate intravenoase (Ferinject, Venofer etc).
Clasele terapeutice disponibile sunt cele descrise la
RCUH. Tratamentul BC este teoretic diferit de cel al RCUH, dar
exist multe suprapuneri. Dintre clasele expuse, derivaii de
5-ASA au aciune minim n BC i nu ar trebui indicate.
Terapia de inducie a remisiunii cuprinde: corticoizii p.o.
sau i.v., budesonid, terapie biologic (infliximab sau adalimumab) i antibioticele.
Terapia de meninere a remisiei este reprezentat de
agenii imunosupresori (azatioprina, mercaptopurina, metotrexat) i terapia biologic. Budesonidul poate fi utilizat i pentru
meninerea remisiunii pentru perioade limitate.
n aceeai manier ca i n RCUH clasele terapeutice
disponibile trebuie utilizate judicios, particularizat n funcie de
severitatea bolii, localizare i prezena sau nu a complicaiilor.
n formele medii inducia se poate ncepe cu budenosid 9
mg/zi cu scdere treptat, iar meninerea pe perioade limitate tot
cu budenosid. ncurajarea opririi fumatului este terapeutic.
Dac rspunsul nu se obine se poate ncepe inducia cu
156

prednisone oral cu scdere treptat, iar meninerea remisiunii se

obine cu azatioprin sau metotrexat.
n formele severe se recomand cortizon i.v. pentru
inducie, iar n caz de eec terapie biologic, iar meninerea
remisiunii cu imunosupresoare sau terapie biologic sau n
combinaie cele dou.
Chirurgia n BC este indicat la pn la 70% dintre
pacieni.
Prognosticul este dificil de prezis. Riscul puseelor de
activitate la 1 an este de 50%, jumtate dintre acetia au puseu
mediu, iar ceilali sever; 75% au activitate social normal. La
15 ani de evoluie a bolii, dou treimi din pacieni au fost operai
mcar o dat.

157

CANCERUL COLORECTAL
Definiie: Cancerul colorectal definete tumorile maligne
care au ca origine mucoasa colonului.
Cancerul colonic este cel identificat la mai mult de 15 cm
de marginea anal la rectosigmoidoscopie, sau deasupra vertebrei 3
sacrate; cancerul rectal este cel situat sub acest nivel.
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul colo-rectal (CCR) reprezint a patra localizare
a cancerului n lume i a treia n Statele Unite ale Americii; este
a doua cauz de mortalitate prin cancer n rile dezvoltate. n
Romnia, incidena cancerului colo-rectal a crescut ngrijortor
n ultima decad, fiind o tendin de a depi localizarea
gastric, care era tipul de malignitate digestiv predominant n
ara noastr. Peste 90% din cazuri apare la vrste de peste 50
ani, vrsta medie a diagnosticului fiind 70 ani. Este mai frecvent
la brbai (n special localizarea rectal). Studiile
epidemiologice largi efectuate n ultimele decade n lume au
demonstrat c CCR poate fi considerat o boal indus
predominant de factorii de mediu, dar n care factorii genetici
joac un rol important, cel puin ntr-un subset de bolnavi.
Factorii epidemiologici considerai a avea un rol n
producerea CCR sunt: diet de tip occidental, bogat n grsimi
animale, carne i srac n legume i fructe (se pare c nu orice
consum de fibre este protectiv, cele provenind din cereale
neavnd acest efect). Efortul fizic moderat pare a avea un efect
protectiv. Obezitatea nu s-a dovedit s fie fr dubiu un factor de
158

CANCERUL COLORECTAL

risc pentru CCR, dei este asociat cu adenoamele colonice. O

relaie negativ cu cancerul de colon a fost descris cu
tratamentul de substituie hormonal postmenopauz, cu
vitamina D, calciu, aspirina i consumul de vegetale.
ETIOPATOGENIE
Elemente generale de carcinogenez n CCR
Cancerul recto-colic este rezultatul interaciunii dintre
mediu i genomul celulei epiteliale colonice, interaciune care se
desfoar inevitabil pe tot parcursul vieii, fiind un proces
constant cumulativ. Celulele epiteliului colonic sunt dinamice,
se afl ntr-un proces nentrerupt de proliferare. Aciunea
factorilor de mediu asupra genomului epiteliului colonic se
desfoar n etape succesive. Nu orice mutaie aprut va fi
util pentru carcinogenez; o mare parte din mutaii sunt
letale, celulele nesupravieuind. Orice mutaie care i d celulei
un avantaj asupra celorlalte se prezerveaz. Dac se acumuleaz
mai multe mutaii utile, la un moment dat apare un proces
neneles pe deplin la nivelul nucleilor ce determin aa numita
instabilitate genomic, ceea ce nseamn apariia unor clone
celulare care pot prezenta mutaii genetice fr expunere la
factori de mediu i care dau natere la celule capabile de invazie
i metastazare. Procesul de carcinogenez colonic se desfoar
pe mai muli ani, riscul crescnd cu timpul de expunere, mai
exact cu vrsta, fiind recunoscut faptul c la populaia general,
fr riscuri suplimentare pentru boal, cancerul recto-colic este o
ameninare n continu cretere dup 50 ani.
Carcinogeneza colonic, proces recunoscut a fi
secvenial, se datoreaz mutaiilor la mai muli loci situai pe
gene, care regleaz creterea (proliferarea sau moartea celular).
Se recunosc mutaii ce apar la o categorie de gene numite
caretaker, a cror defeciune va determina instabilitatea
genetic i la nivelul altora numite gatekeeper, a cror mutaie
159

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

va determina apariia fenotipului neoplazic. Mutaiile se

acumuleaz succesiv, clinic determinnd apariia adenomului
apoi, odat cu completarea secvenelor alterrilor genetice,
apariia adenocarcinomului.
Modelul de studiu al carcinogenezei colonice la oameni a
fost oferit de natur prin existena sindroamelor polipozelor
familiale i a celor de cancer colonic ereditar non-polipozic
(HNPCC) Lynch. A fost identificat gena responsabil de
apariia polipilor adenomatoi de mici dimensiuni la vrste
tinere n polipozele familiale-gena APC- considerat
gatekeeper pentru adenom. Existena defectului acestei gene
nu nseamn ns i creterea n dimensiuni a acestora; pentru
aceasta alte mutaii sunt necesare la nivelul genelor K-ras,
frecvent la nivelul codonilor 13,61. Cu aceste defecte, un polip
crete la dimensiuni mari, chiar de 6 cm, fr s se transforme
malign. Defecte ale genei p-53-considerate gatekeeper pentru
cancerul recto-colic faciliteaz apariia transformrii maligne.
Gena p-53 este larg rspndit n natur, ea avnd ca rol
primordial mpiedicarea multiplicrii celulelor cu defecte ale
ADN-ului, fie reparnd defectul, fie iniiind apoptoza. Defecte
ale p53 sunt identificate n multe tumori maligne. S-a
demonstrat existena unor niveluri mari ale proteinei p53 n
polipii de mari dimensiuni cu displazie sever, anunnd
transformarea malign. n polipozele familiale, instabilitatea
genomic se caracterizeaz prin instabilitate cromozomial, care
determin pierderea heterozigoiei i aneuploidie.
n sindroamele Lynch, instabilitatea genomic se
datorete instabilitii microsateliilor, care de obicei evolueaz
cu diploidie. Acelai tip de defect s-a gsit i la unele cancere de
colon sporadice. Dei multe cancere de colon din sindromul
Lynch sunt slab difereniate, s-a demonstrat c au un prognostic
mai bun dect cele bine difereniate datorate pierderii
heterozigoiei asociate cu gena p53. Multe din cancerele Dukes
B prost difereniate, aprute la vrste tinere, la nivelul colonului
160

CANCERUL COLORECTAL

proximal i avnd mari dimensiuni au progostic mai bun dect

se crede la prima vedere, fiind asociate cu instabilitatea
microsateliilor, diploidie i o agresivitate mai redus.
Progresele majore fcute n nelegerea carcinogenezei
recto-colice, identificarea genelor responsabile, descrierea
secvenialitii modificrilor care duc la cancer ce se desfoar
n timp suficient de lung pentru a lua msuri de oprire a
procesului malign au adus o und de optimism. Au fost propuse
msuri agresive de screening, prevenie primar i secundar.
Anomaliile genetice implicate n geneza CCR sunt de
dou tipuri: ereditare (sub 10% din totalitatea cazurilor de CCR)
i dobndite (marea majoritate a cazurilor, cnd apare cancerul
sporadic).
A. Sunt descrise dou tipuri de cancere colonice
ereditare:
1) CCR aprut n cadrul sindroamelor de polipoz
adenomatoas familial (polipoz adenomatoas familial cu
variantele Turcot, Gardner i forma atenuat);
Sindromul de polipoz familial adenomatoas
(Adenomatosis coli) este o afeciune ereditar cu transmitere
autosomal dominant, caracterizat prin prezena la nivelul
tractului digestiv, n special la nivelul colonului, a peste 100 de
polipi adenomatoi. Numrul de 100 a fost stabilit convenional,
plecnd de la studiile lui Bussey care au analizat cel mai mare
numr de familii (peste 300) afectate de aceast boal i care au
identificat la membrii bolnavi un numr cuprins ntre 104 i
peste 5000 polipi. n cazul polipilor sporadici, acest numr nu
este niciodat atins. De fapt, se crede c i cei care prezint un
numr cuprins ntre 30 i 100 polipi, ar suferi de polipoz
familial, form atenuat. Penetrana afeciunii este de 80-100%.
Incidena afeciunii este de 1/7000-1/24.000 de nateri. O treime
din cei diagnosticai nu au istoric familial; pentru o parte din
161

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

aceast proporie se pare c o mutaie spontan este

rspunztoare, iar restul ar avea de fapt un istoric familial
ignorat, datorit unui debut tardiv, forme fruste, penetran
incomplet sau doar datorit unei anamneze deficitare.
Gena rspunztoare pentru polipoza adenomatoas
familial (gena APC) este situat pe cromozomul 5 avnd
localizare 5q21; gena APC este o gen clasic cu rol n supresia
tumoral prin intermediul inhibiiei beta-cateninei. O mutaie la
nivelul APC determin o expresie exagerat a beta-cateninei,
care are ca rezultat hiperproliferarea epiteliului i apariia
polipilor adenomatoi. Defecte ale APC sunt descrise i n cazul
celor cu polipi izolai. Pentru apariia cancerului de colon, o
succesiune de mutaii genetice trebuie s se acumuleze, aceast
mutaie izolat nefiind rspunztoare dect pentru polipi.
n polipoza adenomatoas familial, modificarea de tip
adenomatos a epiteliului apare n prima decad de via cnd pot
fi identificai doar civa noduli la nivelul mucoasei colonice;
polipii veritabili sunt recunoscui ncepnd din adolescen,
media de vrst pentru diagnosticul acestora fiind de 24 ani n
cadrul programelor de screening. Pentru formele simptomatice
vrsta medie a diagnosticului este de 36 ani (cu limite ntre 4 i
79 ani); pentru diagnosticul de cancer vrsta medie este de 39
ani. Incidena cancerului crete cu vrsta; n jur de 55 ani, 100%
dintre pacieni au dezvoltat cancer de colon. Adenocarcinoamele
de colon aprute n cadrul polipozelor adenomatoase familiale
sunt frecvent multiple: sincrone n 41% i metacrone n 7% din
cazuri.
n polipoza familial adenomatoas clasic se descriu
unele modificri extracolonice : polipi gastrici (la nivelul
fornixului unde mbrac aspectul de polipi hiperplazici sau
hamartoame i la nivelul antrului gastric unde sunt
adenomatoi), polipi adenomatoi la nivelul duodenului, n
special periampular, care au risc mare de malignizare. O
manifestare extradigestiv valoroas pentru stabilirea
162

CANCERUL COLORECTAL

diagnosticului nainte de apariia leziunilor colonice o reprezint

hipertrofia congenital a epiteliului pigmentar, uor de
recunoscut printr-un banal examen oftalmologic.
O form particular de polipoz adenomatoas
familial, care n prezent este considerat doar o variant a celei
clasice, este cea descris de Gardner i care-i poart numele.
Particularitatea sindromului Gardner este reprezentat de
varietatea manifestrilor extracolonice: chiti epidermoizi,
fibroame, osteoame, anomalii dentare, anomalii diverse ale
scheletului, polipi gastrici, duodenali, intestin subire,
hiperplazie limfoid ileal, tumori desmoide i tumori ale
ficatului i cilor biliare. Studii recente au demonstrat c
pacienii cu polipoz adenomatoas familial clasic au
frecvent stigmate sugestive pentru sindromul Gardner, susinnd
ideea c cele dou variante reprezint aceeai entitate.
O alt variant de polipoz familial adenomatoas,
care pare a avea o alt transmitere (autosomal recesiv) este
sindromul Turcot, caracterizat prin asocierea adenoamelor
colonice cu tumori ale sistemului nervos central, n particular
glioblastoame.
Diagnosticul polipozelor adenomatoase familiale este
foarte simplu, n prezena antecedentelor heredo-colaterale
tipice, vrstei tinere i identificrii leziunilor adenomatoase
multiple prin colonoscopie. Singura dificultate este legat de
pregtirea colonului, care din cauza multitudinii polipilor poate
fi deficitar. Chiar n condiiile unei pregtiri necorespunztoare,
o privire la mucoasa colonic este suficient pentru diagnostic.
Pentru certitudine este necesar demonstrarea naturii
adenomatoase a polipilor (se consider c minim 20-30 ar trebui
polipectomizai sau biopsiai).
Se admite c pacientul poate fi n momentul colonoscopiei
n una din urmtoarele faze ale evoluiei naturale a bolii: 1) faza
latent, care evolueaz n 80% din cazuri pn la vrsta de 5-10
ani, n care mucoasa colonului poate fi aparent normal, biopsia
163

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

putnd ns identifica leziuni precoce (adenoame unicriptale);

2) faza de polipoz, care se dezvolt de regul pn la 20 ani,
caracterizat prin tabloul colonoscopic tipic; 3) faza de cancer de
colon. n evoluie, toi pacienii netratai (tratamentul adecvat este
proctocolectomia) vor dezvolta cancer, care nu difer de cel
sporadic ca aspect endoscopic.
Sindromul polipozei adenomatoase atenuate
n urm cu o decad, Lynch et al. descria o polipoz
adenomatoas familial cu polipi plani, ca pe o form aparte.
Recent s-a demonstrat c acest tip de polipoz este o
manifestare atenuat a aceluiai defect genetic situat tot pe
cromozomul 5, la nivelul genei APC. Caracteristicile specifice
acestei forme atenuate sunt: 1) numr mai mic de polipi (sub
100, chiar sub 30); 2) distribuie proximal, majoritatea
polipilor fiind situai la nivelul colonului drept, rectul putnd fi
cruat; 3) polipii sunt plai (cretere orizontal); 4) dezvoltarea
cancerului la vrste medii (semnificativ mai naintate dect n
sindromul clasic). Diagnosticul este mai dificil, fiind uurat doar
de testele genetice. Pentru aceste forme screening-ul
colonoscopic se ncepe la 20 ani, iar n caz de mucoas normal,
se repet examinarea la 2-3ani, pn la 40 ani, dup care se
efectueaz anual. Decizia terapeutic trebuie s fie modulat n
funcie de caz; dac numrul de polipi este mic i se pot rezeca
endoscopic, se poate evita colectomia total; se poate adopta o
soluie de compromis, cum este colectomia subtotal.
Studiul polipozelor familiale a oferit posibilitatea
cunoaterii destul de exacte a procesului de carcinogenez
colonic (este cel mai bine cunoscut mecanism de
carcinogenez). Modelul considerat pentru acest proces este de
alterri genetice multiple, secveniale, desfurate n trepte;
oncogenele (K-RAS, c-MYC) care normal controleaz
diviziunea celular i diferenierea sufer mutaii datorate
carcinogenilor externi, care se traduc la nivelul colonului, prin
164

CANCERUL COLORECTAL

modificri de la mucoasa normal, la adenom, cancer in situ,

culminnd cu cancerul invaziv (fig.15). n peste 85% din cazuri,
mutaia iniial apare la nivelul genei APC (adenomatous
polyposis coli) situat pe cromozomul 5, urmnd apoi mutaii la
nivelul sistemului K-RAS, DCC i p53 (tumor suppressor gene)
ntr-o ordine variabil.
2) CCR ereditar nonpolipozic (hereditary nonpolyposis
colorectal cancer-HNPCC), sau sindromul Lynch, reprezint
cea mai frecvent form de CCR familial; mutaiile sunt la
nivelul genelor de reparare (mismatch repair gene) hMLH1,
hMSH2 (n peste 90% din cazuri aceste dou gene), hMSH6,
hMSH2, PMS1, PMS2.
Cealalt cale de alterri genetice este a sistemului
mismatch repair gene care este implicat n identificarea i
repararea ADN cu mutaii, greeli n acest sistem putnd duce la
anomalii la nivelul oncogenelor i a genelor de supresie
tumoral, care duc la apariia CCR. Tumorile aprute prin
aceast cale prezint mutaii la nivelul factorului de cretere
tumoral beta-2 (TNF-beta2) i exprim un fenotip numit
instabilitate microsatelit. Majoritatea (peste 90%) dintre CCR
aprute n cadrul HNPCC i 15% din cele sporadice au acest
fenotip. Din punct de vedere practic trebuie reinut c n cazul
acestui mecanism, tumorile au infiltrat limfocitic periferic, sunt
localizate predominant la nivelul colonului drept, sunt frecvent
nedifereniate, cu celule n inel cu pecete, dar au un prognostic
relativ bun, indiferent de stadiu, deoarece sunt tumori diploide i
nu se asociaz cu fenotip polipozic. n cazul acestui tip de
cancer, secvena polip-cancer este foarte rapid, lsnd impresia
c CCR a aprut pe mucoas normal.
Sindromul HNPCC are dou variante:
- Lynch I - caracterizat prin apariia CCR la vrst tnr,
n jurul celei de 40 de ani, frecvent la nivelul colonului drept;

165

166
epiteliu
normal

K-RAS

?
minute
adenoma

adenom
(atipie moderat)

APC, -catenin

epiteliu
normal

APC, -catenin

p53

?
cancer
avansat

cancer
avansat

DCC, DPC4

DCC, DPC4

cancer
n adenom

cancer precoce
(tip plat

b) tipul de novo

adenom
(atipie sever)

p53

a) secvena adenom-carcinom

167

colit
cronic

APC, -catenin

p53

cancer
precoce

DCC, DPC4
?

Fig. 15. Modelul carcinogenezei colonice

APC, -catenin

displazie

p53

c) secvena colit displazie carcinom

cancer
avansat

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

- Lynch II - caracterizat prin tumori colonice dar i

endometriale, ale sistemului nervos central, pulmon i alte tipuri
de cancere digestive. Sindromul HNPCC are transmitere
autosomal dominant, cu penetran de 85%.
Dei exist teste genetice specifice pentru identificarea
instabilitii microsateliilor (IMS), acestea sunt foarte scumpe i,
n practica clinic, recunoaterea sindromul HNPCC se
efectueaz predominant pe baza istoricului clinic, folosind
criterii standardizate i abia apoi se folosete eventual testarea
defectului genetic. Exist dou tipuri de criterii (tab. 22):
1) Betsheda care identific cu probabilitate HNPPC i n
cazul identificrii unei tumori se recomand
efectuarea studiului IMS; dac sunt prezente se trece
la testarea genetic a membrilor familiei, n cadrul
sfatului genetic; i
2) Amsterdam care indic cu mare probabilitate HNPCC
impunnd direct testarea genetic.
B. CCR sporadic reprezint imensa majoritate a cazurilor
de CCR. Dezvoltarea sa se face dup modelul propus de
Volgenstein, prin acumularea de anomalii genetice succesive,
sub influena factorilor de mediu, epiteliul normal trecnd prin
stadiul de polip adenomatos, devine CCR precoce i apoi
invadant. Ambele ci de alterri genetice sunt posibile n cazul
cancerului sporadic.
O categorie special de CCR non-ereditar, sporadic, o
reprezint CCR dezvoltat n cadrul bolilor inflamatorii
intestinale idiopatice (rectocolita ulcero-hemoragic, boala
Crohn); n cadrul dezvoltrii acestui tip de cancer nu se identific
mutaii ras sau APC, ci mutaii precoce ale p53 i instabilitatea
microsateliilor. Aceast particularitate a alterrilor genetice se
traduce la nivelul epiteliului prin absena polipilor i prezena
unei plci de displazii mucoase care se transform rapid n
cancer.

168

CANCERUL COLORECTAL

Tabelul 22
Criterii clinice de identificare a HNPCC
A. Criteriile Amsterdam modificate-indic necesitatea
testrii genetice a membrilor familiei
1. CCR la cel puin trei membri ai familiei, unul din membri
rud de gradul I cu celelalte dou
2. CCR n cel puin dou generaii
3. CCR diagnosticat mcar la o persoan nainte de 50 de ani
CCR poate fi nlocuit cu cancer de endometru, ovar, stomac,
pancreas, tract urinar, intestin subire
B.Criterii Betsheda-indic necesitatea testrii tumorii
pentru IMS
1. Indivizi diagnosticai cu CCR din familii care ndeplinesc
criteriile Amsterdam
2. Indivizi cu 2 cancere asociate cu HNPCC, incluznd i
CCR meta sau sincron cu unul extradigestiv
3. Indivizi diagnosticai cu CCR cu o rud cu CCR sau cancer
extracolonic asociat HNPCC sau polip adenomatos, cu
condiia ca polipul s fie diagnosticat nainte de 40 de ani i
un cancer nainte de 45 de ani.
4. Indivizi diagnosticai nainte de 45 de ani cu CCR sau
cancer endometru.
5. Indivizi cu CCR drept, nedifereniat, nainte de 45 de ani.
6. Indivizi cu CCR n inel cu pecete nainte de 45 de ani.
7. Indivizi cu polipi adenomatoi nainte de 40 de ani.

169

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Fig. 16. Secvena polip CCR: aspecte endoscopice

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Marea majoritate a CCR se dezvolt prin secvena:

epiteliu normal -> polip adenomatos -> CCR
Progresele majore fcute n nelegerea carcinogenezei
recto-colice, identificarea genelor responsabile, descrierea
secvenialitii modificrilor care duc la cancer, care se desfoar
n timp suficient de lung (n medie, 10 ani) pentru a lua msuri de
170

CANCERUL COLORECTAL

oprire a procesului malign au adus o und de msuri de optimism.

Au fost propuse msuri agresive de screening, msuri de prevenie
primar i prevenie secundar.
Secvena polip - CCR este n prezent principala int a
programelor de screening. Rezecia endoscopic a polipilor
polipectomia - oprete evoluia, prevenind astfel CCR.
MORFOPATOLOGIE
Aspect macroscopic. Se descriu trei tipuri: forme ulcerovegetante (mas exofitic, sesil, friabil, ulcerat), forme
infiltrative (tumori rare, dure, infiltrative care produc retracia i
stenoza peretelui) i forme ulcerate.
Localizare. Marea majoritate a CCR este localizat la
nivelul regiunii rectosigmoidiene (75% din cazuri); n ultimii ani
se pare c tumorile colonului drept au crescut ca inciden. La
nivelul rectului, sigmoidului, cecului i colonului ascendent
(unde lumenul digestiv este mai larg i tumora are spaiu de
cretere), tumorile sunt vegetante, polipode i ulcerate, pe cnd
la nivelul colonului descendent (lumenul cel mai mic din tot
colonul) CCR mbrac un caracter anular, infiltrativ producnd
aspectul radiologic de cotor de mr.
Histologic marea majoritate a CCR sunt adenocarcinoame
tubulare, tubulo-papilare sau acinoase, bine, moderat, sau slab
difereniate. Mai rare sunt cele n inel cu pecete (colon drept)
adenoscuamoase, neuro-endocrine, sau limfoamele, sarcoamele i
carcinoidul.
Evoluia anatomic a unui cancer colonic. Cancerul
colonic este definit la nivelul peretelui colonic drept existena
celulelor neoplazice sub musculara mucoasei; dup depirea
acestei limite i semnarea caracterului de malignitate, extensia
local se face spre submucoas, seroas (pentru colon i rectul cu
peritoneu) sau grsimea perirectal. n procesul de extensie pot fi
invadate organele vecine: peritoneul (poriunile libere: cec,
sigmoid, transvers), ureter, duoden (colon drept), ureter, vezic
171

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

urinar, uter (sigmoid), vagin, vezic urinar (rect). Ganglionii

limfatici n care CCR metastazeaz sunt: pericolici, paracolonici,
cei localizai la originea vaselor mezenterice; n momentul
diagnosticului 30-40% din CCR prezint invazie ganglionar.
Ficatul este principalul releu n care metastazeaz CCR;
pulmonul poate fi prima int n cancerele rectale. La momentul
diagnosticului, 10-20% din CCR au dat metastaze hepatice.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic depinde de localizarea tumorii i de
stadiul afeciunii.
CCR este o afeciune cu dezvoltare lent, care produce
simptome tardiv i chiar i atunci nespecifice. Avnd n vedere
cunoaterea evoluiei de la mucoas normal la polip i apoi la
cancer, care se desfoar pe cel puin 10 ani (secven valabil n
marea majoritate a cazurilor, restul dezvoltndu-se pe mucoas
normal) a aprut ideea necesitii diagnosticului precoce, a
stadiilor premaligne, de polip, sau mcar a cancerului precoce.
Aceste stadii sunt de regul asimptomatice i pot fi recunoscute
doar prin adoptarea unor campanii active de screening.
Trebuie considerate ca probleme de diagnostic urmtoarele
posibiliti:
I. CCR asimptomatic - descoperit prin screening sau
ntmpltor. Categoriile populaionale care ar trebui supuse unor
programe de screening sunt cei cu risc mediu (peste 50 de ani) i
cei cu risc crescut (antecedente personale de polip sau CCR,
polipoze familiale, Lynch I sau II, cancer familial). Algoritmul
de screening i supraveghere care permite identificarea leziunilor
premaligne, sau a cancerului incipient este discutat n cele ce
urmeaz (tab. 23).

172

173
2. Risc moderat

1. Risc general

CRC la alte rude

Antecedente personale
de cancer recto-colic
(CRC) rezecat
AHC de polip
adenomatos sau CRC la
o rud de gradul I la
vrste < 60 ani sau la
dou indiferent de
vrst

Polip > 1cm sau polipi

multipli

Un polip adenomatos
> 1 cm

Populaie > 50 ani

ce nu intr la 2,3

Categorie de risc

Ca la protocolul 1

Colonoscopie

Colonoscopie

Colonoscopie

Colonoscopie

Teste fecale pentru

hemoragii oculte
(FOBT) +
Rectosigmoidoscopie
Colonoscopie

Recomandri

40 ani

40 ani sau cu 10
ani mai devreme
ca ruda

La 1 an de la
rezecie

La diagnosticul
polipilor

La diagnosticul
polipului

50 ani

Vrsta iniierii

Screening Cancer Recto-Colic

CANCERUL COLORECTAL

Ca la protocoll 1

Colonoscopie la 5 ani

Normal
colonoscopie peste
3 ani / Normal
colonoscopie
la 5 ani

Colonoscopie la 3 ani / Normal

Repetat la 5 ani

Colonoscopie la 3 ani /
Normal
Protocol 1

FOBT annual
Rectosigmoidoscopie la 5 ani
Colonoscopie la 10 ani

Interval

Tabelul 23

174

3. Risc mare

Boli inflamatorii

Antecedente sau
diagnostic de polipoz
familial
AHC de cancer rectocolic nonpolipos
ereditar (HNPCC)

Colonoscopie +biopsie

21 ani

Colonoscopie, test
genetic

La 8 ani de la
debutul proctitei
La 12-15 ani
atunci cnd
exist numai
afectare stng

pubertate

Colonoscopie, sfat
testare genetic

Colonoscopie la 1-2 ani

Test genetic + sau diagnostic de

polipoz
colectomie
colonoscopie la 1-2 ani
Test genetic +/neefectuat
colonoscopie la 2 ani pn la 40,
apoi anual

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

CANCERUL COLORECTAL

Metodele de screening disponibile cuprind: testul

hemoragiilor oculte (FOBT), rectosigmoidoscopia, colonoscopia,
clisma baritat cu dublu contrast, identificarea ADN-ului tumoral
n scaun, teste genetice, colonoscopia virtual. FOBT detecteaz
numai 25-27% din CCR, n 90% din cazuri d rezultate fals +
pentru CA, necesit testare repetat i asociaz o complian
redus, nu identific pacienii cu polipi adenomatoi care nu
snger; varianta rehidratat are sensibilitate mai mare, dar
specificitate mai mic i duce la teste inutile.
Rectosigmoidoscopia flexibil investigheaz primii 25-30 cm
din colon i nu descoper 40-50 % din adenoame, 30% din
CCR; are avantajul c nu necesit sedare i este mai
ieftin.Clisma baritat nu identific 50% din adenoame i nici 510% din CCR. Colonoscopia este cea mai bun metod de
screening, deoarece vizualizeaz n peste 90% din cazuri
ntreaga mucoasa a colonului, permite biopsierea, polipectomia
i marcarea leziunilor; este standardul de aur n diagnosticul
polipilor i baza pentru stratificarea riscului n vederea
screening-ului ulterior. Are dezavantajul unor complicatii
severe, dar rare i a unui cost mare. O colonoscopie normal
reprezint protecie pentru o perioad lung de timp, 10 ani fiind
un interval sigur pentru repetarea acesteia, la cei cu risc obinuit.
Identificarea categoriilor populaionale care trebuie
supuse screeningului, sunt cei cu risc crescut pentru cancer de
colon:
1. Populaia cu risc mediu pentru CCR, de aproximativ 3,5%:
vrsta peste 45 ani; modalitatea de screening este fie o
colonoscopie total la 10 ani, fie FOBT anual i
rectosigmoidoscopie la 5 ani.
2. Populaia cu risc crescut: un caz de CCR la o rud de grad I
diagnosticat la orice vrst (risc x2), sau nainte de 45 ani
(risc x4), CCR la dou rude grad I (risc x4), adenoame
diagnosticate nainte de 60 de ani i/sau mai mari de
1cm, la o rud de grad I (riscx2), rectocolit ulcerohemoragic cu evoluie mai lung de 15 ani.
175

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

3. Populaia cu risc foarte crescut: antecedente de polipoz

familial adenomatoas (risc de peste 50% de a dezvolta
CCR la vrsta copilriei cnd trebuie nceput
screeningul) sau HNPCC (iniierea screeningului de la
25 ani) .
Un model de algoritm pentru screeningul CCR poate fi
dedus din tab. 4.

II. CCR simptomatic

Tumorile localizate la nivelul colonului drept prezint
urmtoarele simptome:
- Semne de obstrucie intestinal joas: greuri,
vrsturi, constipaie, distensie abdominal.
- Tabloul clinic n absena obstruciei este mai
nespecific, neputnd fi corelat cu intestinul gros. Pacientul
prezint anemie (sever), scdere ponderal, rar scaune moi,
uneori melen.
Examenul fizic obiectiveaz anemia i identific n fosa
iliac dreapt o formaiune, de dimensiuni considerabile.
Tumorile localizate la nivelul colonului stng prezint
urmtoarea simptomatologie:
- Prezentare clinic cu obstrucie. Circa o treime din
cazuri prezint un tablou sugestiv pentru urgen chirurgical
indicnd un abces pericolic, peritonit generalizat sau, mai
frecvent, ocluzie colonic. Merit specificat c cea mai frecvent
cauz de ocluzie colonic este reprezentat de cancerul de colon.
- Prezentare clinic fr obstrucie. Alterarea tranzitului
de tipul constipaiei, diareei sau alternanei constipaiei cu
debacluri diareice i rectoragia sunt obinuite pentru aceast
prezentare. Scderea n greutate completeaz tabloul clinic, iar
rar se poate palpa o formaiune n fosa iliac stng.
Tumorile localizate la nivelul rectului se manifest prin
rectoragie, alternan de diaree cu constipaie, scaun modificat
n creion, tenesme rectale sau urinare, senzaie de evacuare
176

CANCERUL COLORECTAL

incomplet. Tumorile localizate pn n 10 cm de marginea

anal pot fi palpate la tueul rectal.
Indiferent de localizare, pacientul poate prezenta
simptome datorate inflamaiei peritumorale (febr, alterarea
strii generale), semne de impregnaie neoplazic (scdere
ponderal, paloare, anorexie).
Trebuie reinut c, de obicei, tabloul clinic este
nespecific i nu se ntrunesc dect foarte rar i numai n stadii
tardive, toate criteriile pentru un diagnostic pozitiv bazat doar pe
tabloul clinic. Clinicianul trebuie s interpreteze corect orice
simptom care ar putea fi semn de alarm pentru CCR i s
solicite o colonoscopie. Cel mai fidel simptom pentru CCR
rmne rectoragia; CCR cu simptom iniial rectoragia este
diagnosticat de ctre medicii informai n stadii curabile.
O alt categorie de pacieni care pot scpa momentul
propice pentru diagnosticul de CCR curabil sunt cei care
prezint tabloul tipic de sindrom de intestin iritabil; vrsta peste
50 de ani, sindromul anemic, o tulburare de tranzit recent,
scderea n greutate oblig la diagnosticul diferenial cu o
leziune organic.
EXAMEN PARACLINIC
Hemograma identific de regul anemie feripriv;
sngerrile oculte n scaun sunt n general pozitive (pot fi
semnalul care au dictat investigaiile); VSH accelerat.
A. Investigaii efectuate pentru identificarea tumorii
Rectosigmoidoscopia cu biopsie poate diagnostica
tumorile localizate n segmentul investigat (primii 25-30 de cm
de la marginea anal), dar trebuie urmat de investigarea
ntregului colon prin colonoscopie, sau clism baritat, cu
scopul de a exclude leziunile sincrone, tip adenomatos, sau chiar
cancer (prezente n 2-4% din cazuri).
177

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Clisma baritat (fig.17, 18) cu dublu contrast este

metoda istoric de investigaie a colonului. Ea necesit pregtire
special cu diet hidric, clisme evacuatorii, prokinetice i lavaj
cu substane neresorbabile (regim de pregtire specific fiecrui
serviciu); nu necesit sedare i implic o iradiere de circa 3Rad.
Sensibilitatea tehnicii depinde de rbdarea i pregtirea
radiologului. Ea are performane slabe la nivelul sigmoidului i
rectului, motiv pentru care trebuie completat de
rectosigmoidoscopie. Se consider c examinarea radiologic a
colonului cu dublu contrast reuete s diagnosticheze circa 6770% din cancerele de colon, iar colonoscopia 91%. ntr-un
studiu retrospectiv care a considerat 31 de cancere
nediagnosticate la clisma baritat cu dublu contrast, s-a dovedit
c circa jumtate au fost identificate la a doua citire a filmelor
(eroare de percepie), o treime nu au fost recunoscute nici
retrospectiv datorit unor defecte tehnice, 10% nu s-au putut
identifica deloc nici dup diagnosticul colonoscopic, iar 6% au
fost vzute, dar prost interpretate. Alte date au indicat c, dac
se folosete clisma baritat pentru supraveghere dup
polipectomie, jumtate din cei ce au dezvoltat un cancer au avut
un examen radiologic normal cu 3 ani nainte. La sensibilitatea
diagnostic destul de joas se adaug dificultile de efectuare la
vrstnici (incontinen i imposibilitatea opacifierii colonului),
imposiblitatea de a preleva biopsii i nu n ultimul rnd
necesitatea ndeprtrii substanei de contrast naintea
continurii investigaiilor. Chiar n cazul identificrii unei
leziuni, aceasta trebuie confirmat prin biopsie. Pe de alt parte,
o clism baritat normal la un bolnav asimptomatic creeaz
dileme care necesit de cele mai multe ori colonoscopie pentru
rezolvare. Examenul radiologic este ns foarte util pentru
investigarea colonului supraiacent unei stenoze, poriune
neabordabil cu colonoscopul.

178

CANCERUL COLORECTAL

Fig. 17. Clism baritat : aspect sugestiv pentru CCR localizat

la nivelul colonului stng
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 18 Clism baritat : aspect sugestiv pentru CCR localizat

la nivelul colonului drept
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

179

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Colonoscopia (fig. 19, 20) cu utilizarea unui instrument

de 60-180 cm este standardul pentru examinarea colonului. n
mini experimentate, aceasta realizeaz examinarea ntregii
mucoase a colonului, n 90-95% din cazuri. Necesit pregtirea
prealabil a colonului cu substane neresorbabile (noi utilizm
Fortrans, 4 plicuri administrate n dou prize de cte 2 plicuri,
amestecate cu 2 l ap, ntre orele 17-18 n ziua dinaintea
procedurii i orele 5-6 n ziua procedurii ), sedare i analgezie;
este uor acceptat de bolnav n condiii de sedare, dar dificil de
dus pn la capt fr acest ajutor. Are o rat mic de 0,3-0,5 %
a accidentelor majore care necesit chirurgie (perforaie,
hemoragie). Are o sensibilitate mare, rata de neidentificare a
leziunilor este direct proporional cu dimensiunile acestora; un
endoscopist experimentat pierde circa 15% din leziunile sub
10 mm dar nici una mai mare de 10 mm. Cu alte cuvinte, nu
rmne neidentificat nici un cancer.

Fig. 19 Aspect colonoscopic sugestiv pentru CCR vegetant

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

180

CANCERUL COLORECTAL

Fig. 20 Aspect colonoscopic sugestiv pentru CCR vegetant

care determin obstrucie complet
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 21 Aspect colonoscopic sugestiv pentru CCR stenozant

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

181

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Un alt avantaj major este posibilitatea de a preleva

biopsii (deci de a furniza diagnostic anatomopatologic) i de a
ndeprta leziunile polipoide pediculate sau sesile prin
polipectomie sau distrugndu-le prin hot biopsy, coagulare cu
laser sau argon. Trebuie specificat c leziunile maligne
diagnosticate de colonoscopie tind s fie mai frecvent n stadii
precoce, dect cele identificate de clisma baritat.
B. Investigaii efectuate pentru stabilirea extinderii
Ecografia abdominal (eventual, dar nu necesar
tomografia computerizat sau rezonana magnetic)
completeaz diagnosticul, identificnd posibilele metastaze.
Ecoendoscopia este util pentru zona rectal, deoarece
permite stabilirea profunzimii tumorii i stabilete rezecabilitatea i
necesitatea radioterapiei .
Radiografia pulmonar este indicat pentru evidenierea
eventualelor metastaze (posibile mai ales n cazul cancerului
rectal).
Markeri sugestivi pentru recidiv. La bolnavii
informai care ar accepta o laparotomie exploratorie oricnd
postoperator, se recomand evaluarea preoperatorie a
antigenului carcinoembrionar; dac preoperator este crescut
i nregistreaz o scdere postoperator, acest marker poate fi
folosit pentru supravegherea apariiei metastazelor. La orice
cretere se recomand laparotomie. Dac bolnavul nu accept
aceast posibilitate nu se recomand evaluarea markerului.
n vederea stabilirii rezecabilitii tumorii i a regimului
de tratament care trebuie adoptat, este esenial diagnosticul
extensiei tumorii. Inventarul complet al leziunilor poate fi
efectuat doar cu ocazia laparoscopiei i se impune analiza a cel
puin 8 grupe ganglionare. Se folosesc n practic dou tipuri de
stadializri: Dukes modificat (tab.24) i TNM (tab.25);
familiarizarea cu acestea este necesar pentru alegerea uniform
a tratamentului n funcie de stadiu.
182

CANCERUL COLORECTAL

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe elementele de
screening al CCR, pe tabloul clinic i investigaiile paraclinice.
Concomitent se impune aprecierea gradului de invazie i
stadializarea TNM.
Tabelul 24
Clasificarea Dukes a CCR
Stadiul
Caracterele CCR
A
Tumora invadeaz mucoasa i submucoasa
B1
Tumora invadeaz musculara proprie
Tumora penetreaz complet musculara proprie,
B2
invadnd seroasa pn la grsimea pericolic
Orice grad de invazie tumoral asociat cu prezena a
C1
mai puin de 4 metastaze ganglionare regionale
Orice grad de invazie tumoral asociat cu prezena a
C2
mai mult de 4 metastaze ganglionare regionale
D
Prezena metastazelor la distan (ficat, pulmon)
Tabelul 25
Stadializarea TNM a CCR
Tumora
primitiv (T)

Adenopatii
regionale (N)

Tx :
T nu poate fi
evaluat
To: nu exist
T primitiv
evident
Tis: carcinom
in situ,
intraepitelial,
fr invazia
laminei
propria

Nx: N nu pot fi
evaluai
No: fr
metastaze
ganglionare
N1: prezena
metastazelor
ganglionare n
1-3 ganglioni
limfatici
N2:prezena
metastazelor

Metastaze
la distan
(M)
Mx: M nu
pot fi
evaluate
Mo-fr M
M1prezena M
la distan

Stadiu
TNM

Echivalent
Dukes

I: T12NoMo

II: T3-4,
No, Mo
III:T14, N1-2,
Mo
IV: T14,N1-

183

B
C
D

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

T1:
T invadeaz
submucoasa
T2:
T invadeaz
musculara
proprie
T3:
T invadeaz
pn la
subseroas sau
esutul gras
pericolic,
perirectal
T4:
T invadeaz
direct organe
sau structuri
vecine sau
peritoneul
visceral

2,M1

ganglionare n
patru sau mai
muli
ganglioni
limfatici

DIAGNOSTIC DIFEREN}IAL
Diagnosticul diferenial al CCR se face n funcie de
simptomul principal:
dac rectoragia este principalul simptom diagnosticul
diferenial se face cu: boal hemoroidal, fisuri anale,
diverticuloz, angiodisplazii, polipi, boli inflamatorii colonice
sau enterocolite acute, endometrioz .
dac sindromul subocluziv predomin, diagnosticul
diferenial se face cu: diverticulita, volvulusul, aderene
postoperatorii,
boala
Crohn,
tuberculoza
colonic,
pseudoobstrucia intestinal;
dac tulburarea de tranzit este predominant,
diagnosticul diferenial se face cu: colonul iritabil, boala Crohn,
rectocolit;
dac sindromul de impregnare neoplazic este
dominant, diagnosticul diferenial se face cu: alte tumori
maligne digestive;
184

CANCERUL COLORECTAL

dac se evideniaz mas palpabil - diverticulit,

plastron apendicular, tuberculoz, fecalom, volvulus, tumori
benigne, textilom.
Colonoscopia cu prelevare de biopsii elucideaz rapid i
fr echivoc diagnosticul.
PROGNOSTIC
Prognosticul CCR depinde de stadiul n care a fost
diagnosticat. Jumtate din toate cazurile diagnosticate
supravieuiesc la 5 ani.
Prognosticul este direct determinat de profunzimea invaziei
tumorale i de existena metastazelor la distan. Supravieuirea la
5 ani nu este influenat direct de mrimea, sau masa tumorii, ci de
profunzimea ei. Nu rareori o tumor stadiul Dukes B este mai mare
dect una Dukes C. Supravieuirea la 5 ani pentru toate cancerele
recto-colice este de 40%, dei la momentul diagnosticului 67% par
a fi rezecabile. Din cei 40% care par a nu avea metastaze
ganglionare sau la distan, 15% fac totui recidive, decednd n
primii 5 ani. Prezena celulelor tumorale n artera mezenteric,
mutaiile K-RAS prezente deseori n plasma pacienilor sunt factori
de ru prognostic independeni. Supravieuirea la 5 ani este de
81-84% pentru Dukes A, 62-65% pentru Dukes B, 36-40% pentru
Dukes C i 0-3% pentru Dukes D. Din pcate, majoritatea
cancerelor se afl n stadiul B i C la momentul diagnosticului;
metodele de screening diagnosticheaz o proporie mai mare de
tumori n stadiul A.
TRATAMENT
Tratamentul este modulat n funcie de stadiul CCR.
Tratamentul cu viz curativ. n stadiile I i II
intervenia chirurgical este singurul tratament recomandat.
Intervenia chirurgical curativ trebuie s rezece
tumora i cel puin 5 cm proximal i distal de aceasta; de
asemenea se disec ganglionii limfatici loco-regionali:
185

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

Pentru leziunile localizate la nivelul cecului,

colonului ascendent, unghiului hepatic se practic
hemicolectomie dreapt cu disecia ganglionilor mezenterici.
Pentru localizrile de la nivelul unghiului splenic,
colon descendent se practic hemicolectomie stng.
Pentru localizrile sigmoidiene se practic pe ct
posibil rezecie anterioar joas cu disecie att a
ganglionilor mezenterici ct i hipogastrici.
Pentru cancerul rectal exist o tendin de a se
practica pe ct posibil rezecie anterioar joas cu disecia
ganglionilor hipogastrici i mezenterici cu prezervarea
rectului, practicndu-se colostomia doar ca ultim
posibilitate.
Mortalitatea legat de actul operator variaz funcie de
chirurg i bolnav, situndu-se ntre 5-17%.
n stadiul III (Dukes C) se recomand att intervenia
chirurgical ct i un tratament adjuvant chimioterapic.
Dei 70% din pacieni par a beneficia de chirurgie
curativ, peste 1/3 fac recurene care le determin decesul.
ncercrile de a efectua un tratament chimioterapic adjuvant au
fost fr succes, pn n 1989 cnd Laurie i colaboratorii au
raportat efectele ncurajatoare ale unui regim care asociaz
Levamisolul 50 mg la 8 ore pentru 3 zile asociat cu flurouracil
450mg/m2/zi 7 zile, urmat apoi de levamisol 50 mg la dou
saptmni i fluorouracil repetat 450mg/m2/sptmn. Acest
regim a sczut recurenele cu 31%, date care au fost susinute de
studii ulterioare.
n ultimii ani, acest prim regim a fost nlocuit de unul
care asociaz acid folinic (leucovorin) i 5-fluorouracil (5FU):
FUFOL
Acid folinic 200mg/m2/zi n bolus i.v. n 10minute (sau
acid I folinic 100mg/m2/zi)+5FU 375mg/m2/zi, n perfuzie, n
250ml ser glucozat 5%, n 30minute, din ziua 1 n ziua 5; se
repet la 28 zile, timp de 6 luni.
186

CANCERUL COLORECTAL

FUFOL n doze diminuate

Acid folinic 20 mg/m2/zi (acid I-folinic 10mg/m2/zi) n
bolus i.v. n 10 minute +5FU 425mg/m2 n bolus n 3 minute n
ser fiziologic din ziua 1 n ziua 5; se repet lunar timp de 6 luni.
Radioterapia nu are nici un efect asupra cancerelor de
colon i nu este indicat. Este ns indicat preoperator (uneori
postoperator) la pacienii cu cancer rectal n stadiile II i III.
n cancerul colonic cu metastaze, stadiul IV, s-au
ncercat, fr efecte deosebite, diferite combinaii de
chimioterapice, care, dei au reuit s micoreze leziunile
secundare, nu au influenat prognosticul. Singurul tratament care
se pune n discuie cu oarecare rezultate este tot tratamentul
chirurgical. Chirurgia curativ a metastazelor trebuie tentat de
cte ori acestea sunt unice, sau grupate ntr-un singur lob
hepatic.
ncercri s-au fcut i cu imunoterapie (BCG) dar de
asemenea fr efecte notabile.
Supravegherea post-operatorie
Dup o operaie considerat curativ, dou probleme
trebuie evaluate :
- comportamentul tranei chirurgicale-apariia leziunilor
recurente;
- comportamentul restului colonului aflat la un risc mai
mare dect media, pentru un alt cancer de colon.
Se recomand ca dup intervenia chirurgical, la un
interval de 3-6 luni s se efectueze o prim colonoscopie de
control, urmat de o a doua, la 1 an. Trebuie avut n vedere
posibilitatea recurenelor submucoase, care nu modific major
aspectul mucoasei. Ecografia sau CT abdominal trebuie
repetat la 3-6 luni pentru identificarea metastazelor la distan.
n ceea ce privete a doua problem, un pacient operat
pentru cancer de colon este un bolnav cu risc crescut pentru
cancer de colon toat viaa i trebuie s fie inclus ntr-un
187

CURS DE MEDICIN| INTERN|- VOL.II- APARATUL DIGESTIV

program de supraveghere. De obicei, pacienii cu cancer de

colon operat n antecedente sunt supui de medici la un program
exagerat de screening. Dup primii doi ani n care se recomand
colonoscopii mai frecvente pentru identificarea unei posibile
recurene la nivelul anastomozei, se consider c o colonoscopie
cu rezecia endoscopic a oricrei leziuni la fiecare 3 ani este
suficient.

188

DIAGNOSTICUL N AFECIUNILE
HEPATICE. HEPATOMEGALIA.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL HEPATOMEGALIILOR
Diagnosticul afeciunilor ficatului respect aceleai reguli
ca pentru orice alt boal, bazndu-se pe o corelare a datelor
obinute din anamnez i examenul clinic, din testele de laborator,
metodele imagistice i elementele de histologie (fig. 22).
Anamneza
Examen clinic

Laborator

Diagnostic

Examen histologic

Investigaii
imagistice

Fig. 22 Cheile diagnosticului afeciunilor hepatice

Nici un test de laborator sau imagistic i nici chiar

examenul histologic nu este caracterizat de o specificitate sau
sensibilitate maxim, succesul diagnosticului i implicit al
terapiei fiind asociat cu o utilizare corect a combinaiei de
informaii furnizate prin toate aceste metode.
189

190

Simptome
1. Oboseal
2. Fatigabilitate
3. Nervozitate
4. Flatulen
5. Inapeten
6. Grea
7. Intolerane digestive
8. Prurit
9. Impoten
10. Disconfort
abdominal
11. Tendin la
sngerare

Istoric
1. Boli hepatice sau biliare
2. Intervenii chirurgicale
3. Transfuzii de snge sau
produse de snge
4. Boli metabolice
(gut, diabet,
hiperlipoproteinemie)
5. Consum alcool i/sau
medicamente
6. Noxe ocupaionale
7. Cltorii n arii endemice
8. Orientare, obiceiuri
sexuale
9. Boli genetice, ereditare
hepatice

Stigmate cutaneomucoase, fanere

1. Tip Chwostek
2. Stelue vasculare
3. Buze carminate
4. Limb roie
5. Piele de pergament
6. Pete albe
7. Eritem palmar
8. Contractur
Dupuytren
9. Unghii albe
10. Leziuni de grataj
11. Telangiectazii
12. Circulaie colateral
13. Echimoze, peteii,
purpur

1. Palpare i percuie
ficat
2. Urina hipercrom
3. Scaune alcolice,
hipercrome
4. Foetor hepaticus
5. Asterixis
6. Atrofie testicular
7. Hipertrofie
parotidian
8. Splenomegalie
9. Edem, Ascit
10. Tulburri scris
11. Stare de
contien

Examen clinic

Anamneza i examenul clinic n bolile hepatice

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

1.Dimensiune (crescut,
sczut, normal)
2. Suprafa
(regulat, boselat,
nodular)
3. Margine
(ascuit, rotunjit)
4. Consisten
(moale, ferm, dur)
5. Sensibilitate
Dureros sau nu

Parametri

Tabelul 26

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

Nu exist un test magic pentru investigarea ficatului,

folosirea unei baterii de teste n mod repetat fiind necesar. Dei
numrul de examene biochimice, imunologice, virusologice este
foarte mare, folosirea inteligent a unui numr restrns de teste
i interpretarea complex a rezultatelor indic diagnosticul n
cele mai multe cazuri. Trebuie luat n calcul faptul c o leziune
hepatic poate fi biochimic tcut, dar i c, uneori, un test
hepatic anormal izolat poate fi fr semnificaie (2% din normali
vor avea la un moment dat un test hepatic anormal i 2% din cei
cu o afeciune hepatic vor avea probe normale). Important de
reinut este c majoritatea testelor biochimice sunt nespecifice
(tab.27).
Tabelul 27
Teste de laborator utilizate n
diagnosticul afeciunilor hepatice
Leziune
hepatocitar
TGP (ALT)
TGO(AST)
GGT
Fe
GDH
LDH
ChE
Feritin
Zn

Colestaz

Funcia hepatic

FA
GGT
Bl direct
Colesterol
5-NU
LAP
Acizi biliari
GDH
Cu

Bl indirect
IQ
Albumin
Fibrinogen
ChE
Amoniemia
Galactoz
Test cu indocianin

Activitate
mezenchimal
Gammaglobulina
IgA
IgG
IgM
Cu
Procolagen tip
III

Imunologie
Ac anti-VHA
AgHBs
Ac anti-HBs
Ac anti-HBc
(IgM, IgG)
AgHBe
Ac antiHBe
ADN VHB
Ac anti-VHC
Ac anti-VHD
Ac anti-VHE
ANA
AMA
ASMA
LKM
ANCA
Alfafetoproteina

TGP - transaminaza glutam-piruvic sau ALT - alanin

aminotransferaza
191

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

TGO - transaminaza glutam-oxalacetic sau AST aspartat aminotransferaza

GDH - glutamat dehidrogenaza
GGT - gamma glutamil transferaza
LDH - lactat dehidrogenaza
ChE - colinesteraza
FA - fosfataza alcalin
LAP - leucinaminopeptidaza
5-NU - 5 nucleotidaza
ANA anticorpi anti-nucleari
AMA anticorpi anti-mitocondriali
ASMA anticorpi anti-fibr muscular neted
LKM anticorpi anti-microsomali hepatici
ANCA anticorpi anti-citoplasm neutrofilic
O analiz comparativ a valorilor unor enzime ofer chei
diagnostice importante. Cea mai utilizat comparaie este
exprimat de indicele De Rittis TGO/TGP (AST/ALT) care este
subunitar n injurie inflamatorie a ficatului i supraunitar n
necroz hepatic, afeciuni severe alcoolice sau neoplazice.
Un alt raport utilizat este GGT/TGO (GGT/AST) cu
valoare orientativ:
1 - hepatit acut;
2 - hepatit toxic, hepatit cronic persistent;
2-3 - hepatit cronic, hepatit acut alcoolic, ciroz
hepatic;
3-6- ciroz alcoolic, obstrucie biliar acut;
6 - ciroz biliar, obstrucie biliar cronic;
12 - cancer hepatic sau metastaze hepatice.
Dintre toate enzimele sugestive pentru injurie hepatocelular, cea mai specific i sensibil este creterea TGP (ALT).
Poate fi utilizat drept enzim de screening, dar nu d informaii
asupra gradului de afectare, naturii primare sau secundare a
192

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

afeciunii, caracterului acut, sau cronic al injuriei etc. Valori falsnegative (normale) se pot gsi n hemocromatoz, stadiile finale ale
unei ciroze, deficit de vitamin B6.
INVESTIGAII IMAGISTICE
Examinarea ecografic n timp real este cea mai
utilizat tehnic imagistic, care poate fi efectuat la patul
bolnavului, n cteva minute, putndu-se obine informaii
diagnostice privind:
- leziuni focale ncepnd de la dimensiuni cu diametrul
sub 1cm (tumori primare, secundare, chiti etc.) (fig. 2 a, b, c, d)
- leziuni sugestive pentru obstrucie biliar: ci biliare
intrahepatice dilatate, coledoc peste 7 mm, imagini sugestive
pentru calculi intracoledocieni ;
- litiaz vezicular;
- semne sugestive pentru ciroz hepatic: nodularitatea
parenchimului, contur boselat, dilatarea sistemului port,
evidenierea circulaiei colaterale porto-sistemice, inversarea
fluxului port (funie doppler);
- ascita;
- semne sugestive pentru sindromul Budd-Chiari: lipsa
de evideniere a venelor suprahepatice;
- permeabilitatea sistemului port sau prezena unor
trombi portali;
- adenopatii n hilul hepatic.
Ecografia Doppler adaug la aceste date, informaii mai
exacte asupra sistemului vascular hepatic i asupra
permeabilitii i direciei de flux, precum i a debitelor. Aceste
informaii sunt utile mai ales n cazul urmririi
comportamentului unui unt porto-sistemic transjugular, sau a
unei grefe hepatice.

193

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Fig. 23 Aspect ecografic sugestiv de formaiune expansiv tumoral

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 24 Aspect ecografic sugestiv de plaj de steatoz

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

194

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

Fig. 25 Aspect ecografic sugestiv de imagine transonic (chist)

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 26 Aspect ecografic sugestiv de hepatom incipient

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

195

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Tomografia computerizat spiral (care a nlocuit-o

pe cea standard) permite reconstrucia tridimensional a
seciunilor i obinerea unor date mai detaliate, n special asupra
vaselor mici. Este util n identificarea i n precizarea
rapoartelor cu vasele i organele vecine al tumorilor. Este util
n diagnosticul diferenial n cazul formaiunilor hepatice
nlocuitoare de spaiu descrise de ecografie, identificnd cu
precizie abcesul, hemangiomul cavernos, tumorile etc. Are
valoare i n afeciunile caracterizate prin depuneri difuze de fier
indicnd o densitate crescut. Valoarea n afeciunile difuze ale
ficatului nu este sensibil mai mare dect a ecografiei.
Rezonana magnetic are o valoare similar cu a
tomografiei, noile aparate i dezvoltarea tehnicii deschiznd ns
perspective deosebite. Rezonana magnetic i-a dovedit
valoarea, nlocuind colangiopancreatografia endoscopic
retrograd diagnostic n investigarea cilor biliare. Una din
indicaiile majore o reprezint icterul obstructiv.
Ce tip de investigaie imagistic se folosete n prima
etap de diagnostic i care n treapta a doua depinde de
suspiciunea clinic, posibilitile tehnice i experiena centrului.
Ecografia se recomand de rutin, aceasta putnd s elucideze
diagnosticul n peste jumtate din cazuri.

HEPATOMEGALIA. DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL AL HEPATOMEGALIILOR
TOPOGRAFIA NORMAL A FICATULUI:
- marginea superioar a lobului drept este situat cu 1 cm
sub mamelonul drept sau la 2cm medial de linia
medioclavicular la nivelul coastei a Va;
- marginea superioar a lobului stng este situat la 2 cm
sub mamelonul stng sau pe linia medio-clavicular la nivelul
marginii superioare a coastei a VI a (numai diafragmul separ
ficatul de apex);
196

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

- marginea inferioar are o direcie oblic n sus, de la

nivelul coastei a IX a n dreapta la nivelul cartilajului coastei a
VIII-a stngi. Pe linia mamelonar dreapt marginea inferioar
este la 2cm sub rebordul costal, iar linia median o trece la
mijlocul distanei dintre apendicele xifoid i ombilic; lobul stng
se extinde circa 5cm la stnga de stern.
Vezicula biliar este situat la unirea marginii externe a
drepilor abdominali cu rebordul costal drept (cartilajul IX
drept) (sau la unirea liniei care trece prin spina iliac stng i
ombilic cu rebordul costal).
La inspir profund, ficatul coboar cu 2-3 cm; este
palpabil marginea inferioar cu ajutorul acestei manevre.

HEPATOMEGALIA
Definiie. Hepatomegalia se definete palpatoriu, cnd
marginea inferioar a ficatului este localizat la mai mult de 2 cm
de rebordul costal (diagnostic diferenial cu diafragmul cobort din
emfizem) sau percutoriu cnd matitatea hepatic depete 14 cm
ori ecografic cnd diametrul longitudinal la nivelul liniei
medioclaviculare este mai mare de 15 cm.
Hepatomegalia este un semn cardinal, ntlnit att n boli
hepatice ct i extrahepatice.
Hepatomegalia trebuie difereniat de coborrea
diafragmului din emfizem, abces subfrenic sau de prezena unui
lob anormal (Riedel, frecvent la femei).
CLASIFICARE
Hepatomegalia poate fi difuz sau circumscris, dup cum
implic tot parenchimul hepatic sau numai poriuni a acestuia.
PATOGENEZ
1. Replicarea celular. O hepatomegalie difuz poate fi
datorat, destul de rar, replicrii hepatocitelor prin hiperplazie
197

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

excesiv dup o necroz extensiv sau dup rezecii hepatice

pariale. n boli sistemice hematologice, hepatomegalia apare
datorit faptului c ficatul devine unul din sediile hematopoezei
extramedulare. O mrire a volumului ficatului poate aprea i
prin infiltrare cu celule limfohistiocitare ca urmare a unor
infecii bacteriene sau virale.
2. Lrgirea structurilor celulare. Creterea volumului
celulelor sinusoidale i a hepatocitelor se poate datora fie prin
mrirea structurilor celulare (celule Kupffer, reticul
endoplasmatic), fie prin stocarea unor substane (grsimi, glicogen,
colesterol, fier, cupru, mucopolizaharide, proteine etc.).
3. Lrgirea spaiului extracelular. Staza sanghin n
sinusoide i n spaiul Disse ntlnit n insuficiena ventricular
dreapt, insuficiena tricuspidian (hepatomegalie pulsatil),
sindromul Budd Chiari, boala veno-ocluziv, pericardita
constrictiv determin hepatomegalie. Hiperemia inflamatorie
din hepatita acut viral induce creterea dimensiunilor ficatului.
Defectul de formare sau drenare a bilei sau limfei asociaz
hepatomegalie.
4. De asemenea, mrirea volumului matricei
extracelulare prin producie de proteoglicani, colagen, elastin
etc. se poate manifesta cu hepatomegalie.
5. Procese nlocuitoare de spaiu circumscrise. Orice
proces nlocuitor de spaiu de tipul chitilor (hidatici, solitari,
din boala polichistic), tumorilor benigne sau maligne (primare
sau secundare) determin hepatomegalie circumscris sau chiar
difuz.
ETIOLOGIE
Cauzele hepatomegaliei sunt diverse, fiind att hepatice
ct i sistemice (tab. 28).

198

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

Tabelul 28
Cauzele hepatomegaliei
Hepatit acut viral
Hepatit alcoolic
Hepatit acut autoimun
Boli hepatice
Sepsis
inflamatorii
Tuberculoz miliar
Parazitoze
Abces hepatic
Colangit
Hepatit cronic
Boli cronice hepatice Ciroz hepatic
Granulomatoze hepatice
Steatoz
Boli metabolice,
Porfirie
toxice
Amiloidoze
Ficat de staz
Insuficien cardiac dreapt
Pericardit constrictiv
Boli vasculare
Sindrom Budd Chiari
Boal veno-ocluziv
Boli arteriale
Tumori benigne (inclusiv chiti)
Tumori
Tumori maligne primare sau
secundare
Obstrucie biliar
Colangit primar
Boli biliare
Colestaz
Sindrom Byler
Boli de stocaj (hemocromatoz,
Wilson, amiloidoz, glicogenoz,
Boli congenitale
tirozinemia, etc.)
Malformaii
Boli hematologice
Limfoame, leucemii
sistemice

199

CURS DE MEDICIN| INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Elementele care trebuie considerate n descrierea unei

hepatomegalii sunt: mrimea, viteza de cretere, sensibilitatea,
suprafaa, marginea, consistena, existena stigmatelor sugestive
pentru o boal cronic de ficat sau una sistemic.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Variante de hepatomegalie
1.Hepatomegalia din ciroza hepatic: ficat mrit
moderat de volum (spre sfritul bolii, ficatul se micoreaz),
nedureros, cu suprafa neregulat, margine ascuit, consisten
ferm i mobil cu micrile respiratorii.
Stigmatele cutaneo-mucoase sugestive pentru ciroza
hepatic ntresc diagnosticul.
2. Hepatomegalia tumoral
2.a. Hepatomegalia din cancerul primitiv hepatic: mrire
parial sau global important i rapid a ficatului, consisten
dur, suprafa neregulat, de regul dureroas (posibil i
nedureroas), aproape fix cu micrile respiratorii; un suflu
prehepatic poate fi uneori ascultat.
2.b.Hepatomegalia din cancerul hepatic secundar,
metastatic: creterea rapid, n general global a ficatului,
dureroas, cu suprafaa neregulat, consistena dur; semnele
tumorii primare sunt uneori evidente.
2.c. Hepatomegalia din tumorile benigne este n general
izolat, nedureroas, crete foarte lent, suprafaa ficatului este
neregulat, de consisten variabil i rmne mobil cu
micrile respiratorii.
2.d. Hepatomegalia din chistul hidatic: izolat, variabil
ca dimensiuni, nedureroas, suprafa neted, senzaie de
elasticitate la palpare.

200

DIAGNOSTICUL ~N AFEC}IUNILE HEPATICE

2.e. Hepatomegalia din abcesul hepatic: moderat sau

voluminoas, frecvent localizat la lobul drept, foarte dureroas
i asociat cu stare septic.
3. Hepatomegalia de staz
3.a. Hepatomegalia din staza biliar este variabil ca
dimensiuni, nedureroas, neted, regulat, ferm sau dur i
asociat cu icter.
3. b. Hepatomegalia din staza venoas este variabil ca
dimensiuni (cu cretere i scdere n acordeon n funcie de
controlul afeciunii rspunztoare), global, dureroas spontan i
la palpare, consisten elastic, asociat cu reflux hepatojugular.
4. Hepatomegalia de stocaj este variabil ca volum,
nedureroas, neted, ferm i asociat cu semnele bolii de baz.
Examenele paraclinice indicate pentru diagnosticul
diferenial al unei hepatomegalii sunt biochimice, hematologice,
imunologice i imagistice. n ceea ce privete tehnicile
imagistice se ncepe cu ecografia (precizeaz cu certitudine
hepatomegalia, caracterul difuz sau circumscris, structura
omogen sau neomogen, formaiuni nlocuitoare de spaiu,
staza biliar sau venoas etc.), urmnd, dup caz, tomografia
computerizat, rezonana magnetic, angiografia. Dac
diagnosticul nu este elucidat se poate apela la laparoscopie
diagnostic sau puncie biopsie hepatic.

201

HEPATITELE CRONICE
Definiie: Hepatitele cronice (HC) reprezint un grup
heterogen de afeciuni cu o varietate de etiologii, patogenez,
grad de activitate, stadiu de evoluie dar cu un tablou histologic
asemntor constituit din infiltrate limfo-plasmocitare cu grade
diferite de necroz hepatocitar focal, periportal, zonal,
confluent cu sau fr fibroz, care evolueaz de cel puin 6-12
luni. Mai simplu, hepatita cronic poate fi definit ca o reacie
inflamatorie cronic a ntregului ficat care poate evolua att spre
vindecare vicioas (fibroz) ct i spre ciroz hepatic.
Clasificarea hepatitelor cronice se face dup mai multe
criterii:
I. Etiologie: a) HC virale (B;C;D ); b) HC toxic (alcool,
medicamente, produse chimice); c) HC autoimun ; d) HC
metabolice (steathepatita nonalcoolic, Wilson, hemocromatoz,
deficit de alfa 1-antitripsina, a-betalipoproteinemia etc); e) HC
criptogenetice.
II. Activitate necroinflamatorie (scor HAI, Knodell-Ishak Tabel I) evaluat prin examen histologic al fragmentului hepatic
obinut prin PBH. Gradul de activitate necroinflamatorie
exprim urmtoarele elemente: necroza periportal, pierderea
integritii membranei limitante (aa numita piece-meal necrosis),
prezena i gradul necrozei confluente, care unete structurile
vasculare formnd puni (bridging necrosis), gradul de necroz
focal, inflamaia portal. n scorul de activitate este cuprins i
elementul care descrie stadiul, fibroza. Pentru clinicianul care nu
202

are acces ntotdeauna la examenul histologic, parametrii

biochimici care pot furniza informaii asupra activitii sunt:
creterea TGP, TGO, GDH, creterea gamma globulinelor,
imunoglobulinelor, indicele de Rittis.
III. Stadiul afeciunii, etapa de evoluie a afeciunii, se
msoar prin fibroz. Fibroza, cnd este prezent, poate fi
periportal, n form de puni (bridging) porto-portale sau portocentrale, precum i la nivelul capsulei lui Glisson .
Tabel I. Scorul de activitate histologic HAI (Knodell-Ishak)
i al fibrozei
Elementul histologic
1. Necroz periportal,
inclusiv piecemeal
necrosis (PN) i /ori
bridging necrosis (BN)

Severitate
Absent
PN discret
PN moderat
PN marcat
PN moderat+BN
PN marcat+BN
Necroz multilobular

Scorul
0
1
3
4
5
6
10

2. Necroz intralobular

Absent
Discret
Moderat
Marcat

0
1
3
4

3. Inflamaie portal

Absent
Discret
Moderat
Marcat

0
1
3
4

4. Stadiul fibrozei

Absent
Fibroz periportal discret
Bridging fibrosis porto-portal
Ciroz

0
1
3
4
scor
maxim=22

203

n aceast clasificare, evaluare histologic, scorul necroinflamator (1-3) msoar evolutivitatea bolii, iar scorul de stadiu
(fibroz sau remodelare) msoar progresia realizat de boal.
Evaluarea histologic i stabilirea scorului are rol
important n evaluarea tratamentului n hepatitele virale.
Un rezultat histologic trebuie ncadrat n tabloul clinic al
pacientului i judecat ca atare. Nu trebuie uitat c biopsia
reprezint evaluarea unui moment i a unei regiuni limitate din
ficat i c pot exista variaii foarte mari de la o regiune a ficatului la alta.
n funcie de scorul stabilit hepatita cronic este diagnosticat astfel:
- minim-scor 1-3;
- uoar-scor 4-8
- moderat-scor 9-12
- sever-scor 13-18.
O terminologie mai bine cunoscut clinicianului, intrat
n practic de mai multe decade este: a) hepatit minim;
b) hepatit cronic persistent cu variantele: 1) hepatit cronic
lobular i 2) hepatit cronic septal; c) Hepatit cronic activ
cu dou tipuri: A. cu evoluie moderat i B. cu evoluie sever.
Aceast clasificare are drept criteriu de baz tot histologia. Are
avantajul c este folosit de o perioad mai lung de timp i s-au
putut face corelaii clare cu tabloul clinic, biochimic i mai ales
cu evoluia bolii.
Hepatita cronic persistent (HCP) se caracterizeaz
histologic prin infiltrat inflamator format din mononucleare
localizat n spaiul port; membrana limitant este integr i nu
exist prelungiri ale procesului inflamator n lobul, hepatocitele
pot fi aezate n piatr de pavaj (aspect care sugereaz regenerarea), fibroza este absent sau minim, periportal. Bolnavii
sunt a- sau pauci-simptomatici (astenie, anorexie, grea), examenul fizic este normal sau se observ hepatomegalie moderat
i stigmatele cutaneo-mucoase de boal hepatic cronic lipsesc.
204

Nivelul transaminazelor este normal sau uor crescut. Evoluia

bolii spre un grad mai mare de activitate sau ciroz este
considerat puin probabil pentru hepatitele de alte etiologii
dect virale. n cazul HC virale, n special viral C, evoluia spre
ciroz nu poate fi considerat imposibil. HCP primete n
scorul HAI atributul de activitate minim sau uoar iar pentru
stadiu (fibroz) 0 sau 1. Varianta de hepatit cronic lobular
prezint n plus fa de descrierea anterioar foci de inflamaie i
necroz n lobul, care i atribuie o component lobular. Tabloul
clinic i biochimic este asemntor cu cel descris anterior; poate
prezenta pusee de activitate cu creterea brusc a transaminazelor
i agravare tranzitorie a histologiei. n clasificarea HAI ar fi
numit ca activitate uoar sau moderat, iar ca stadiu 0 sau 1
(fibroz absent sau minim). Evolutivitatea este similar cu a
formei deja descrise.
Hepatita cronic activ (HCA) este recunoscut ca un
proces evolutiv, cu necroz hepatic, portal/periportal continu, inflamaie lobular i necroz. Histologic se descriu:
infiltrat inflamator n spaiu port, dar i cu extensie n lobul;
distrugerea hepatocitelor situate la periferia lobulului, erodarea
membranei limitante formnd aspectul de piece-meal necrosis
(PN); septuri fibroase care pornesc din spaiu port spre lobul,
izolnd insule de parenchim; aspecte regenerative cu hepatocite
n rozete i pseudolobuli; bridgingnecrosis (BN) ) (n formele
cu severitate mai mare), fibroz (2,3). Este de remarcat c cel
puin 10% din cei cu HCA au la momentul diagnosticului arii
care se ncadreaz n diagnosticul de ciroz. Tabloul clinic al
pacienilor cu HCA poate fi ters dar marea majoritate au cel
puin astenie, uneori semne de hipertensiune portal, stigmate
cutanate, transaminazele tind s fie mai mari i hiperbilirubinemie. Evoluia spre ciroz este frecvent mai ales la cei cu
BN i fibroz extensiv. Scorul HAI este la acest tip ntre uor i
sever cu fibroz 1-4.

205

Diagnosticul
Tabloul clinic poate fi ters, pacientul avnd HC cu o
evoluie asimptomatic i s fie diagnosticat fortuit . Alteori
evoluia este simptomatic, pe primul plan situndu-se astenia,
jen n hipocondru drept, stare general influenat, anorexie,
intoleran la unele alimente, meteorism. Simptomele sunt
nespecifice. Examenul fizic evideniaz stigmatele cutaneomucose sugestive pentru hepatopatie cronic, hepatomegalie.
Episoadele de intensificare a activitii se asociaz cu icter.
Examenele de laborator. Testele biochimice uzuale
indic valori crescute ale TGP, TGO, GDH, GGT, FA (ultimele
dou n formele colestatice); colinesteraza seric este sczut,
gamma globulinele crescute. Creterea transaminazelor corespunde activitii inflamatorii, iar a gamma globulinelor cu
activitatea mezenchimal i fibroza. La acest stadiu se poate
preciza doar existena unei hepatite cronice dar nu i etiologia.
Trebuie efectuai markerii virusologici (treapt de treapt),
imunologici, etc.
Histologia prin puncie biopsie sub control laparoscopic
(rar posibil, dar cu sensibilitate i specificitate de 98% fa de
75% cnd fragmentul este obinut percutan) este util pentru
ncadrarea afeciunii i poate da indicaii asupra etiologiei.
Examenele imagistice cu excepia unor cazuri selecionate cnd CRPE poate fi util (colangit sclerozant) nu sunt
valoroase n diagnosticul HC. Totui, ecografia se utilizeaz de
rutin pentru afeciuni colestatice, excluderea cirozei hepatice, a
formaiunilor expansive i ca metod de supraveghere pentru
diagnosticul precoce a unui cancer hepatocelular.
Evoluia natural i prognosticul depind de etiologie,
gradul de activitate (n particular necroza hepatocitar), disponibilitatea unui tratament, vrste extreme. HC evolueaz spre
ciroz (2% pe an), cu o frecven de 15-20% la 5 ani de evoluie.
Exist i remisiuni spontane cu vindecare vicioas (fibroz).
206

O complicaie notabil a HC, mai ales virale, este

cancerul hepatocelular, care apare cu o inciden de 3-5%/an.
Nu este obligatorie trecerea prin stadiul de ciroz pentru apariia
cancerului.
PARTICULARITI ALE DIFERITELOR TIPURI
DE HEPATIT CRONIC
I. HEPATITELE CRONICE VIRALE
Marea majoritate a HC sunt de etiologie viral; virusurile
hepatitice B, D i C reprezint principalii factori etiologici ai
acestei afeciuni. Principalele virusuri hepatitice sunt prezentate
n Tabelul II.
1. HEPATITA CRONIC VIRAL B
n lume exist peste 300 milioane de pacieni cu infecie
cronic cu VHB. Odat cu introducerea campaniei de vaccinare
i controlul atent al produselor de snge se sper c prevalena
acestei infecii va scdea. n Romnia prevalena este medie,
fiind evaluat la circa 6%.
Marea majoritate a pacienilor au avut o hepatit acut
cunoscut. Riscul mediu de cronicizare a infeciei este de 510%, fiind mai frecvent la brbai. La copiii nscui din mame
purttoare de Ag Hbs care prezint AgHbe + riscul de cronicizare este de 80-90%. Un rspuns imunologic deficitar favorizeaz cronicizarea.
Diagnosticul serologic al infeciei cu VHB. Evoluia
markerilor virali la un pacient
La primul contact cu VHB, o persoan anterior sntoas
dezvolt o hepatit acut, dup care n cteva sptmni elimin
antigenul din ser complet. Elementul cheie n clearence-ul viral
este producerea anticorpilor; cu ct mai florid este atacul
original cu att mai mic este riscul de cronicizare.
207

Tabel II. Virusurile hepatitice

208

La un nou nscut sau la o persoan cu imunitate sczut

prezint o toleran imun care permite prezena unei cantiti
mari de ADN-VHB, Ag HBe fr injurie hepatic (transaminaze
normale, histologic eventual hepatit cronic uoar sau
moderat). La copilul mare sau la tnr apare etapa de clearence
imunologic: ADN VHB diminua n ser, AgHBe persist, sunt
prezentate la suprafaa hepatocitelor antigene diverse, n
principal AgHBc; se produce o agravare rapid a inflamaiei
hepatice. La pacieni mai vrstnici infecia devine tcut, ADN
VHB este sczut, AgHBe absent, Ac antiHBe prezeni. Mai
trziu n evoluie, hepatocitul secret Ag Hbs dar nu i markerii
core (Ag HBc). Transaminazele sunt normale sau moderat
crescute, histologia este sugestiv de hepatit cronic inactiv,
ciroz sau carcinom hepatocelular.
Evoluia infeciei cronice este n etape (caracterizate prin
toleran imunologic, urmate n timp de recunoatere imunologic cu iniierea procesului de clearence); n stadiul de clearence
dac rspunsul imunologic este puternic se poate realiza eliminarea virusului; dac nu, se produce numai o cretere a activitii
necroinflamatorii cu agravarea afeciunii. Mai multe episoade de
acest tip pot surveni, fiecare lsnd n urm sechelele ncercrilor de curare a virusului, care se traduc histologic prin
inflamaie, fibroz, distrugerea arhitecturii normale.
Tabel III. Spectrul tablourilor serologice n hepatita viral B
AgHbs Anti-HBs Anti-HBc Ag HBe AntiHBe

Semnificaie

Infeciozitate
Infecie acut, +++

IgM

IgG

Infecie
cronic

IgG

Infecie acut- +
tardiv sau
cronic

209

+++

AgHbs Anti-HBs Anti-HBc Ag HBe AntiHBe

Semnificaie

Infeciozitate
-

+/-

+/-

1.AgHBs de
un tip i
heterotopic
antiHBs
2.proces
seroconversie
AgHbs la
anticorpi
antiHBs (rar)

IgM

+/-

+/-

infecie acut
(fereastra)

IgG

+/-

IgG

+/-

1.purttor
AgHbs cu
titru sczut
2.martor
infecie veche
vindecat
vindecare
infecie veche

imunizare
prin vaccinare
sau vindecare
infecie

Evaluarea virusologic.
Markerii virali i semnificaia acestora
Antigenul HBs (AgHBs) cunoscut la nceputuri drept
antigenul Australia este prima protein component a virusul
hepatitic B descoperit i care i-a dovedit permanent importana
pe parcursul jumtii de secol scurse de la identificarea sa. Este
depistat n ser la circa 4 sptmni (1-9 sptmni) de la
210

expunerea la virus, iar persistena sa n ser la peste 6 luni de la

prima identificare semneaz diagnosticul de infecie cronic..
Mai mult, ultimii ani au relevat noi semnificaii ale AgHBs.
Acest marker, determinat calitativ, este i astzi universal
acceptat ca marc a infeciei virale, iar seroconversia n sistemul
HBs cu pierderea AgHBs i apariia Ac anti-HBs reprezint
scopul terapeutic primar, cel mai apropiat de rezoluia hepatitei.
Pe lng determinarea calitativ a AgHBs, ultimii ani
ncearc s impun n evaluarea obligatorie a pacientului cu
hepatit B determinarea cantitativ a AgHBs. Determinarea
calitativ a AgHBs n ser determin antigenul provenit din trei
tipuri de elemente existente: AgHBs din virioni, din particulele
sferice sau din filamentele sintetizate n exces care nu sunt
incorporate n virioni i care par a avea rol n manipularea
sistemului imun al gazdei. Determinarea cantitativ a AgHBs
este astzi posibil printr-o metod standardizat, automat,
reproductibil, relativ ieftin (mai puin de 10% din preul ADN
VHB). Determinarea cantitativ a AgHBs n diferite tipuri de
pacieni a demonstrat o dinamic important a acestui marker n
funcie de stadiul bolii; nivelul total al AgHBs scade progresiv
de la stadiul de imunotoleran la stadiul de replicare joas.
Nivelul AgHBs sub o valoare de 1000ui/ml combinat cu ADN
VHB< 2000 UI/ml reprezint metoda de identificare a purttorilor inactivi cu cea mai mare acuratee (94,3% acuratee
diagnostic, 91,1% sensibilitate, 95,4% specificitate, 87,9%
valoare predictiv pozitiv i 96,7% valoare predictiv negativ)
similar cu monitorizarea pe termen lung. Importana determinrii cantitative a AgHBs este demonstrat mai ales pentru
predicia rspunsului la terapia antiviral; scderea cu >1 log a
AgHBs n timpul tratamentului cu Peginterferon n cazul
pacienilor cu hepatit cronic viral B (HCVB) cu AgHBe- i o
valoare sub 10ui/ml la sfritul tratamentului este puternic
asociat cu pierderea AgHBs la 3 ani de la finalizarea terapiei.
De asemenea, scderea precoce a AgHBs n timpul tratamen211

tului cu interferon pegilat este asociat cu rspuns virusologic

susinut (RVS), definit ca ADN VHB nedetectabil la 24 sptmni de la finalizarea tratamentului. Pe de alt parte o scdere
de mai puin de 0,5 log i respectiv 1 log la 12 i 24 sptmni
n timpul tratamentului antiviral are o valoare predictiv
negativ pentru RVS de 92% respectiv 97%. Analiza nivelului
ADN VHB n timpul terapiei cu Peginterferon la responderi i
non-responderi a indicat c nu exist diferene ntre dinamica
viremiei n cele dou situaii care s prezic lipsa rspunsului.
Utilizarea combinat a scderii ADN VHB i a nivelului cantitativ al AgHBs este indicat n unele studii cu valoare predictiv
negativ de 100%. n cazul pacienilor cu AgHBe pozitiv o
valoare a AgHBs de <1500ui/ml dup 12 sptmni de terapie
cu interferon pegilat este sugerat ca factor de prognostic pentru
pierderea AgHBe mai puternic dect declinul logaritmic. Un
aspect care promite chiar mai mult este posibilitatea susinut de
unele studii c ar exista o proporionalitate ntre nivelul AgHBs
i ccc ADN VHB.
Ac anti-HBs indic fie trecerea prin infecie i vindecarea cu protecie contra VHB, fie o vaccinare eficace. Apariia
Ac anti-HBs i seroconversia n sistemul HBs reprezint
rezultatul cel mai apropiat de vindecarea hepatitei B utiliznd
tratamentele actuale .
Ac anti-HBc totali indic o infecie prezent sau trecut,
fr indicii asupra faptului dac pacientul mai este infectat i
asupra perioadei n care a avut loc infecia. Apar la debutul
simptomatologiei unei hepatite acute VHB i rmn toat viaa
chiar dac s-a produs seroconversia n sistemul HBs.
IgM anti-HBc indic infecie recent (<6 luni) i sunt
utili pentru diferenierea infeciei acute de cronice fiind utilizai
ca markeri de depistare a unei infecii acute cu virus B.
AgHBe este un produs secretat la nivelul nucleocapsidei
virusului B i se depisteaz n ser att n hepatita acut ct i n
cea cronic. Indic prezena replicrii virale i se coreleaz cu
concentraii ridicate de virus.
212

Ac anti-HBe sunt produi de sistemul imun temporar n

timpul infeciei acute sau dup un puseu de replicare viral n
cursul infeciei cronice. Seroconversia n sistemul HBe este un
predictor pentru clearance-ul pe termen lung al VHB la pacienii
aflai n tratament antiviral i indic niveluri reduse de ADN
VHB.
ADN VHB seric (ncrctura viral, viremia) este un
marker important ce caracterizeaz statusul pacientului (replicativ, non-replicativ), stabilete mpreun cu ali factori indicaia
de tratament antiviral i furnizeaz elemente pentru prognostic.
Datele provenite din studii prospective largi indic faptul c un
ADN VHB mai mare de 104 copii/ml este un predictor pentru
riscul de progresie spre ciroz hepatic i cancer hepatocelular,
independent de statusul HBe, nivelul transaminazelor sau
genotipul viral. Controlul replicrii virale este asociat cu o ans
crescut de pierdere a AgHBe, mbuntire histologic i
micorarea numrului de decompensri. n cursul tratamentului
antiviral, evaluarea precoce a ADN VHB permite identificarea
eecului terapeutic (datorat lipsei de complian sau apariiei
rezistenei). Riscul rezistenei este practic absent dac ADN
VHB este sub 103 copii/ml i crete dac viremia este peste
aceast valoare la sptmnile 12 i 24 n timpul tratamentului.
Viremia bazal reprezint nivelul ADN VHB cu 24 h
nainte de nceperea tratamentului antiviral. Aceast valoare este
n general diferit de cea obinut la prima evaluare a pacientului; n special la pacienii cu AgHBe-, valorile viremiei fluctueaz i este obligatorie pentru judecarea eficacitii tratamentului antiviral o viremie bazal corect.
ADN VHB ccc (ADN covalent circular nchis) este
forma de ADN viral existent n nucleii celulelor hepatice
infectate, care persist i dup terapiile antivirale eficace, chiar
la pacienii cu seroconversie n sistemul HBs fiind rspunztoare
de reactivrile virale. ADN ccc poate fi cuantificat prin metode
invazive, n specimenele bioptice. Valoarea cantitativ scade de
213

la fazele de toleran imun, la cele de purttor inactiv; nu exist

o relaie de direct proporionalitate cu ADN VHB din ser.
Studii recente au indicat o corelaie bun cu valoarea cantitativ
a AgHBs, care este sugerat ca un marker surogat pentru ccc
ADN VHB.
Genotipul. Virusul B este clasificat n 8 genotipuri (A-H).
Apartenena la un anumit genotip caracterizeaz evoluia
afeciunii: n Asia, genotipul C este asociat cu risc de reactivare,
progresie i de apariie a hepatocarcinomului mai mare dect
genotipul B, n Europa genotipul D este asociat cu boal mai
activ, n Alaska genotipul F este corelat cu un risc mai mare de
cancer hepatocelular, genotipul B este asociat cu seroconversia
n sistemul HBe la o vrst mai tnr dect genotipul C.
Rspunsul la interferon scade progresiv de la genotipul A la D.
n practica de rutin genotiparea nu este recomandat, rolul
genotipului pentru stabilirea riscului progresiei i ansei de
rspuns la tratament nefiind deocamdat larg acceptat. Se
presupune ns, c urmtorii ani vor impune genotiparea
obligatorie n evaluarea fiecrui pacient cu HCVB.
Markerii rezistenei virale sunt disponibili pentru identificarea apariiei mutaiei/mutaiilor specifice care induc rezisten nainte de creterea nivelului ADN VHB; identificarea
precoce a rezistenei are importan n special n cazul pacienilor cu ciroz hepatic la care este recomandat pentru evitarea
reactivrilor virale i a episoadelor hepatitice.
Istoricul natural al hepatitei B, aa cum s-a specificat
anterior, se caracterizeaz printr-o succesiune de faze, nu
neaprat succesive care pot fi sistematizate astfel:
1. Etapa de imunotoleran este caracterizat de AgHBe
pozitiv, nivel de replicare foarte nalt (viremie mare de ordinul
sutelor de milioane sau miliarde de UI), valori normale ale
transaminazelor, inflamaie minim sau complet absent, lipsa
riscului imediat de progresie a bolii. Aceast faz caracterizeaz
214

subiecii infectai perinatal sau n primii ani de via i este

extrem de contagioas. ansa de eliminare spontan a AgHBe
este mic.
2. Etapa de reactivitate imun cu AgHBe pozitiv se
caracterizeaz prin meninerea AgHBe pozitiv, dar printr-o
scdere a valorilor ADN VHB fa de faza precedent, valori
fluctuante ale transaminazelor sau crescute, activitate necroinflamatorie moderat sau sever, risc de progresie a bolii.
Aceast faz poate aprea dup ani de imunotoleran n cazul
copiilor sau rapid la cei infectai ca aduli. ansa de seroconversie n sistemul Hbe este mare, iar acest fenomen ncheie
aceast etap.
3. Etapa de purtator inactiv de AgHBs sau control
imun poate urma fazei anterioare i se caracterizeaz prin ADN
VHB persistent nedetectabil sau jos, sub 2000 UI/ml (uneori se
accept valori sub 20000UI/ml i valori persistent normale ale
transaminazelor. Riscul de progresie a bolii este mic dar nu
absent i se recomand monitorizare la 3-6 luni a transaminazelor i ADN VHB cel puin 1 an, precum i a fibrozei (metode
non invazive: Fibroscan sau teste serologice de tipul Fibromax).
La cei cu viremia ntre 2000 i 20000UI/ml se poate recomanda
evaluarea fibrozei i activitii prin puncie biopsie hepatic
pentru a avea certitudinea lipsei de activitate. AgHBs cantitativ
este de obocei sub 1000UI/ml. Dup ani de control imun cu
absena replicrii apare ansa eliminrii spontane a AgHBs, cu o
rat de 1-3% /an.
4. Etapa de hepatit cronic AgHBe negativ poate urma
etapei de seroconversie n sistemul Hbe sau s apar dup ani de
inactivitate. Se caracterizeaz prin reactivri periodice cu fluctuaii ale ADNVHB, transaminazelor i activitii. Pacienii au
AgHBe negativ i sunt infectai predominant cu virioni cu mutaie n sistemul precore care i face s nu mai exprime AgHBe.
Rata de progresie a fibrozei cu apariie a cirozei hepatice, a
decompensrilor i a cancerului hepatocelular este important n
215

aceast etap. Hepatita AgHBe negativ este dificil de difereniat de faza anterioar de inactivitate, care este dealtfel benign
ca evoluie. Monitorizarea frecvent a ADN VHB i a transaminazelor este mandatorie pentru a nu interpreta ca lips de risc de
progresie o hepatit cronic AgHBe negativ surprins ntr-un
moment de inactivitate.
5. Etapa de AgHBs negativ se caracterizeaz prin
AgHBs negativ, Ac antiHBc pozitivi, posibil Ac antiHBs, cu
AND VHB nedetectabil n ser, dar poate fi detectabil n ficat la
niveluri joase. Eliminarea AgHBs se asociaz cu prognostic mai
bun cu risc sczut de ciroz hepatic; dac eliminarea AgHBs s-a
produs dup apariia cirozei riscul de hepatocarcinom rmne i
necesit supraveghere. Prezena infeciei oculte n aceast faz
cu ADN VHB detectabil la nivel hepatic poate fi relevant clinic
permind reactivarea viral la cei imunosupresai sau sub
tratament imunosupresor.
Tabloul clinic al pacientului cu hepatit cronic B
variaz de la cel asimptomatic la cel sever i polimorf din ciroza
hepatic constituit. Cu excepia bolnavilor care dezvolt hepatita cronic ca urmare a unui episod cunoscut de hepatit acut
nerezolvat, restul au debut insidios cu instalarea progresiv a
asteniei, hepatalgiilor de efort, inapetenei, sindromului dispeptic bilios, subicterului sau icterului cu evoluie ondulant cu
exacerbri repetate ale simptomelor care coincid cu replicare
viral i hepatocitoliz. Uneori aceste exacerbri sunt corelate cu
seroconversia n sistemul HBe (att n sensul dispariiei AgHBe
cu apariia Ac-HBe ct i n sens invers). Ali factori responsabili de exacerbri sunt suprainfecia cu virus D sau C. O
varietate de manifestri extradigestive pot aprea n cursul
infeciei cu VHB care trebuie s ridice suspiciunea unei hepatite.
Aceste manifestri (Tabel IV) pot aprea n absena unei boli
hepatice manifeste i pot prea afeciuni independente. Marea
majoritate a acestor afeciuni se datoreaz complexelor imune
circulante.
216

Tabel IV. Manifestri extradigestive n cadrul infeciei VHB

Tip boal
Acute

Afeciunea
Boala serului
Panarterita nodoas
Glomerulonefrit
Crioglobulinemie
Acrodermatit papuloas

Cronice

Panarterita nodoas
Glomerulonefrit
Membranoas
Membranoproliferativ
Mesangial-proliferativ

Examenele de laborator variaz de la un pacient la altul;

pot fi normale sau transaminazele, Bl i gamma-globulinele pot
fi crescute moderat (mai puin de 2xN). Ac. anti fibr muscular
pot fi prezeni n titru sczut. Ac antimitocondriali sunt abseni.
ADN viral poate avea valori variate, semnificaia fiind discutat
mai sus. Ecografia poate evidenia un ficat normal sau unul
neomogen cu semne de hipertensiune portal sau prezena unei formaiuni expansive sugestive n context pentru hepatocarcinom. La
pacienii cu biochimie normal se recomand supravegherea.
Histologia prin biopsie hepatic ncadreaz boala ntr-un scor,
stadiu de activitate i boal. Furnizeaz i elemente specifice etiologiei: prezena Ag HBs prin evidenierea celulelor ground glass
n coloraii cu orcein sau a AgHBc prin imunoperoxidaz.
Ultimii ani au impus n Europa o metod non-invaziv de
evaluare a activitii necroinflamatorii i a fibrozei prin teste
serologice (cel mai popular test este Fibrotestul) sau prin
elastometrie (Fibroscan) care au avantajul major al lipsei totale
de riscuri i al posibilitii repetitivitii i urmririi.
Evoluie. Pronostic (fig. 1)
Un pacient purttor de Ag HBs poate rmne n stadiu
silenios toat viaa sau s dezvolte hepatit cronic care poate
217

s evolueze spre ciroz hepatic cu toate complicaiile, inclusiv

cancer hepatocelular; dintre pacienii cu hepatit cronic se
selecioneaz civa care dezvolt cancer din acest stadiu fr a
dezvolta nti ciroza.
Prognosticul este corelat cu aspectul histologic.

Fig 1. Evoluia posibil a unui pacient infectat cu VHB

218

Tratament
Pacientul trebuie instruit asupra posibilei sale infecioziti, asupra metodelor de micorare a riscului i de posibilitatea
vaccinrii partenerului dac markerii serologici ai acestuia sunt
negativi.
Prevenia HC cu VHB se realizeaz prin vaccinare.
Msuri generale. Este recomandat ca pacientul s-i
desfoare activitatea obinuit, exerciii fizice uoare, cu repaus
la pat doar n perioadele de exacerbare a bolii. Dieta nu trebuie
restricionat dect de intoleranele individuale; nu exist un
regim hepatic. Consumul de alcool trebuie limitat. Ar fi ideal ca
fumatul s fie stopat deoarece exist evidene c fumatul ar
putea crete riscul de cancer hepatocelular.
Din programul de urmrire al pacientului cu HC VHB o
importan deosebit o are supravegherea ecografic pentru
evidenierea precoce a cancerului hepatocelular.
Tratament antiviral (Tabel V)
Scopul tratamentului, aa cum l asum ultimul ghid
european (2012) este de a mbunti calitatea vieii i supravieuirea prin oprirea progresiei spre ciroz hepatic, decompensare
hepatic, cancer hepatic i deces. Se admite c acest scop se
poate atinge prin supresia n mod susinut a replicrii virale i
scderea consecutiv a activitii necroinflamatorii i fibrozei,
n condiiile n care medicaia actual nu permite eradicarea
viral, virusul rmnnd n forma de ADN VHB circular covalent nchis n nucleul celulelor hepatice, integrndu-se n genomul gazdei.
Obiectivele practice ale tratamentului enunate de acelai
ghid sunt:
1) n hepatitele AgHBe pozitive sau negative dispariia
AgHBs meninut dup oprirea terapiei, cu sau fr
apariia Ac antiHBs, este un scop rar atins cu terapiile
actuale, dar care asigur remisie complet i definitiv a
activitii cu mbuntirea prognosticului pe termen lung.
219

2) n hepatitele AgHBe pozitive sau negative inducia unui

rspuns biochimic i virusologic susinut dup stoparea
terapiei; se asociaz cu un prognostic ameliorat.
3) Remisia virusologic meninut sub tratament antiviral
pe termen lung la pacienii cu AgHBe pozitiv care nu
obin seroconversia sau la pacienii cu AgHBe negativ de
la start este un obiectiv considerat satisfctor i realist
Evaluarea rspunsului la tratament se face pe mai multe
paliere: biochimic, serologic, virusologic i histologic. Rspunsul biochimic este definit de normalizarea transaminazelor.
Rspunsul serologic este definit la cei cu AgHBe prin pierderea
AgHBe i seroconversie n sistemul Hbe cu apariia Ac antiHBe,
iar pentru toi pacienii prin pierderea AgHBs i seroconversia n
sistemul HBs cu apariia Ac antiHBs. Rspunsul virusologic este
definit diferit n timpul tratamentului cu interferon (ADN HBV
sub 2000UI/ml la 6 luni, sfritul terapiei i 6 luni de la oprirea
terapiei) i analogi nucleos(t)idici (ADN VHB nedetectabil la
diverse momente). Rspunsul histologic este definit prin scderea scorului de necroinflamatie cu minim 2 puncte fr agravarea fibrozei fa de nceputul terapiei; este dificil de evaluat
necesitnd puncie biopsie hepatic repetitiv. Rspunsul complet ar nsemna rspuns virusologic i pierderea AgHBs susinute dup terminarea terapiei.
Tratamentele disponibile n prezent sunt: a) interferonul
alfa standard (interferon alfa 2a Roferon, interferon alfa 2bIntron) i interferonul pegilat alfa 2a (Pegasys) i alfa 2b
(PegIntron); b) analogi nucleozidici: lamivudin, telbivuudin i
entecavir; 3) analogi nucleotidici: adefovir i tenofovir. Ultimele
dou clase sunt discutate mpreun fiind medicaie oral cu
aciune antiviral direct. Rezultatele medicaiei n hepatita
cronic B cu AgHBe pozitiv i negativ este prezentat n
Tabelul V.

220

Tabel V. Rspunsul terapeutic la diversele tipuri de terapii

n cazurile AgHBe pozitiv i negativ
(dup Ghidul Societii Europene de Studiu al Ficatului,
J Hepatol 2012)

221

Indicaia tratamentului antiviral n cazul pacienilor cu

hepatit cronic viral B a suferit modificri succesive n ultimii
ani, odat cu o nelegere mai bun a evoluiei naturale i sub
tratament antiviral a bolii i mai ales odat cu lrgirea medicamentelor disponibile. n 2012, societile tiinifice recomand
considerarea pentru tratament antiviral a oricrui pacient cu
AgHBs prezent cu ADN VHB peste 2000UI/ml, indiferent de
statusul Hbe, cu transaminaze peste limita normalului i evidene de activitate necroinflamatorii hepatice moderat sau
sever sau fibroz. Ultima condiie ar fi demonstrat ideal prin
puncie biopsie hepatic sau, mai facil acceptat de pacieni, prin
teste non- invazive. n cazul pacienilor cu transaminaze de dou
ori valoarea normal i a celor cu ciroz hepatic evident clinic
evaluarea activitii nu este mandatorie. Exist situaii particulare n care puncia biopsie hepatic pentru evaluarea fidel a
histologiei hepatice trebuie serios considerat pentru a indica sau
nu tratament antiviral, anume pacieni n faza de imunotoleran
de peste 30 de ani cu antecedente de cancer hepatocelular sau
ciroz.
Tratamentul cu interferon alfa
Interferonul-alfa (sub form de interferon standard sau
pegilat) are aciune antiviral direct, aciune imunomodulatoare
prin amplificarea prezentrii antigenelor HLA clasa I i a
procesului de distrugere a hepatocitelor infectate.
Indicaii: pacienii cu probe biochimice alterate i markeri
de replicare viral pozitivi asociate cu histologie sugestiv
pentru HCA i care nu au contraindicaii pentru tratament
(Tabel VI). Pacientul ideal (cu cele mai bune anse de rspuns
favorabil) la tratamentul cu interferon este femeie, care se afl
la o perioad mai mic de 5 ani de la infecie, are valori ale
transaminazelor mari (mai mari de 100UI/l), valori mici ale
viremiei, AgHBe +, infecia s-a produs la vrst adult i nu
prezint alte noxe sau coinfecii. Pacientul cu mici anse la
222

tratament are valori mici-medii ale transaminazelor (<100ui/l),

valori mari ale viremiei (sute de milioane), infecie perinatal
sau mai mult de 5 ani de la infecie, depuneri de Fe n hepatocit,
coinfecii i alte noxe (alcool).
Tabel VI. Contraindicaiile tratamentului cu interferon alfa
Absolute

Relative

Ciroz hepatic decompensat (Child C)

Depresii, tendin la suicid, epilepsie
Boli autoimune
Sarcin
Boli extrahepatice severe (cardiace)
Trombocitopenia/leucopenia (<75 000/mmc; <3000/mmc)
Infecii severe
Transplant renal
Cancer hepatocelular
Adicie la droguri, alcool
Ciroz hepatic decompensat Child B
Ac antitiroid+
Imunosupresie: trombocitopenie, leucopenia
Pacieni dializai

n prezent forma de interferon utilizat cu precdere este

cea pegilat cu administrare sptmnal n doz de 180g
pentru forma alfa 2a sau 1,5mg/kg corp pentru alfa 2b pentru 48
sptmni. Tendina actual este de a introduce o regul de
stopare a terapiei la 3 luni dac pacientul are factori de predicie
negativi pentru un rspuns susinut (absena scderii ADN VHB
satisfctoare i a AgHBs cantitativ). n cursul tratamentului
15% din pacieni nu au nici un efect advers, 15% au efecte
adverse serioase care determin oprirea tratamentului, iar restul
au efecte adverse, dar nu att de grave nct s determine oprirea
tratamentului. Efectele adverse sunt variate (Tabel VII; cele mai
obinuite sunt cele de tip pseudogripal care pot fi prevenite prin
administrarea de paracetamol; cele mai severe sunt reprezentate
de depresia cu tentativ de suicid. O alt problem serioas care
223

apare n cursul tratamentului este exacerbarea afeciunilor

autoimune latente care nu au fost diagnosticate naintea iniierii
interferonului (hepatite autoimune, tiroidite autoimune cu hiposau hiper-tiroidie); dozarea diverilor autoanticorpi face parte
integrant din monitorizarea tratamentului. n cursul terapiei,
poate aprea o cretere a transaminazelor serice (sptmna 8-10
de tratament) care semnific de cele mai multe ori seroconversia
n sistemul HBe cu distrugerea hepatocitelor care conin virui
n faz de replicare. Se crede c un astfel de fenomen st la baza
decompensrilor severe care pot aprea sub terapie cu interferon
la pacienii cu ciroz hepatic. La sfritul tratamentului, se
poate aproxima c mai puin de 50% din pacieni au beneficiat
de pe urma acestuia (rspuns complet, parial, susinut sau
nesusinut).
Tabel VII. Efectele adverse al tratamentului cu interferon alfa
Precoce

Febr, mialgii, cefalee, curbatur (sindrom pseudogripal)

Tardive

Diverse: Oboseal, Anorexie, Insomnie, Diaree, Scdere

ponderal, Alopecie, Mialgie, Artralgie, Anosmie
Hematologice (leucpenie, trombocitopenie)
Psihiatrice (iritabillitate, labilitate afectiv, convulsii,
depresii, tendin de suicid, pierderea libidoului, reacii
schizoide, modificri EEG)
Infecii (tract urinar, respiratorii)
Endocrinlogice (alterri ale funciei tiroidiene, hipercalcemie, rezisten la insulin)
Imunologice (imunopatii cu anticorpi diveri, epanament pleural, sarcoidoz)
Medulare (supresie medular)
Oftalmologice (hemoragie retinian, modificri de
vedere)
Cutanate (necroz cutanat, agravarea lichenului plan i
a psoriazisului)
Intestinale (boal celiac, enterit)

224

Avnd n vedere multitudinea efectelor adverse, monitorizarea strict a tratamentului este obligatorie:
- naintea tratamentului: hemoleucogram, TSH, glicemie,
uree, creatinin, anticorpi antinucleari, antifibr muscular;
- n timpul tratamentului: hemoleucogram, la sptmna
2, 4 i apoi lunar; TSH la 12 sptmni, glicemie la 12
sptmni.
- dup tratament: TSH la 3 luni dup tratament.
Tratamentul cu analogi nucleoz(t)idici (NUC) inhib
transcriptaza i/sau polimeraza ADN VHB, enzime necesare
pentru replicarea viral, fiind antivirale directe puternice. Dozele
administrate i efectele terapeutice se observ n Tabelul V.
Avantajele analogilor fa de interferon se observ n Tabelul
VIII.
Rezistena la lamivudin este cea mai mare i mai rapid
instalat dintre toi analogii limitndu-i utilizarea: se instaleaz
la 27% din pacieni la 1 an i la 58% dup 2 ani de terapie.
Aceasta apare datorit mutaiilor aprute n zona YMDD; viruii
mutani au rezisten la lamivudin, dar replicarea lor este
deficitar, rmnnd totui patologici i putnd fi sursa unor
reactivri ale bolii. Rezistena la entecavir i tenofovir este sub
5% la 5 ani de terapie determinnd ncadrarea acestora n prima
linie de terapie.
Efectele adverse ale analogilor sunt minime. Lamivudina
nu difer din acest punct de vedere fa de placebo. Adevfovirul
dipivoxil i tenofovirul au ns efecte adverse renale care oblig
monitorizarea atent a funciei renale. Entecavirul este considerat sigur, existnd efecte adverse foarte rare de tipul acidozei
lactice.
Alegerea uneia dintre cele dou tipuri de terapii analizeaz avantajele i dezavantajele prezentate n Tabelul VIII.
225

Tabel VIII. Avantajele i dezavantajele tratamentelor

nucleoz(t)idice comparativ cu interferonul pegylat
Nucleoz(t)idice
Administrare zilnic oral

Interferon pegylat
Administrare sptmnal
subcutanat
Toleran bun
Efecte adverse numeroase
Supresie puternic a ADN VHB
Supresie modest a ADN VHB
Pierderea AgHBs nesemnificativ Pierderea AgHBs 8%
Rspunsul terapeutic nesusinut Rspunsul terapeutic susinut
dup ntrerupere
dup ntrerupere
Risc de rezisten viral
Absena riscului de rezisten
viral
Durat lung sau nedefinit de Durat finit a tratamentului
tratament
Mai ieftin n primul an (posibil la Scump
fel de scump pe termen lung)

Tratamentul cu PEG-IFN trebuie considerat de prim

intenie la pacienii AgHBe pozitiv, deoarece un rspuns susinut
la terminarea terapiei se menine la circa o treime din cazuri. n
plus, seroconversia n sistemul HBs este mai frecvent n cazul
PEG-IFN dect al NUC. Totui, efectele adverse i costul limiteaz utilizarea IFN la toi aceti pacieni i se indic utilizarea
sa la cei cu probabilitatea maxim de rspuns. n cazurile
AgHBe negativ, unde rata de rspuns este mai mic (maxim
20%), aceast selecie este i mai important. Agenii nucleozidici reprezint indicaia de elecie n anumite subgrupuri:
pacieni cu boal hepatic decompensat, cu chimioterapie,
imunocompromii sau femei gravide cu replicare viral foarte
nalt (ADN VHB > 109 UI/ml). O alt indicaie de elecie a
NUC este reprezentat de ciroza hepatic decompensat care n
mod evident are contraindicaii pentru interferon.
n acest context, este important de evaluat la fiecare
pacient toi parametrii care reprezint predictori ai rspunsului la
226

tratamentul cu interferon: vrsta, sexul, ADN VHB, ALT i

genotipul (dac este posibil). La pacienii AgHBe pozitiv, se
consider factori de predicie pozitiv de rspuns la PEG-IFN:
vrsta > 40 ani, sexul feminin, valori sczute ale ADN VHB,
valori nalte ale ALT i genotipul A. n cazurile AgHBe negativ,
factorii de predicie sunt vrsta tnr, sexul feminin, valori
sczute ale ADN VHB i valori nalte ale ALT. n general,
trebuie reinut c se recomand tratament cu PEG-IFN la
pacienii tineri cu transaminaze ridicate (peste 2 x VN) i
viremie joas.
n condiiile n care se opteaz pentru tratament
nucleos(t)idic, prima linie de tratament este reprezentat de un
agent potent, cu barier nalt de rezisten cum ar fi entecavirul
sau tenofovirul.
Terapia adjuvant. Tratamentele antivirale, care teoretic
dau cele mai multe satisfacii terapeutice sunt departe de a fi
perfecte (efecte pariale sau lips de rspuns, efecte adverse, pre
de cost mare). Se admite folosirea unor tratamente adjuvante
care nu au efecte adverse, este cel puin probabil s aib efecte
terapeutice, sunt cost-eficiente.
1. Flebectomia este indicat cnd nivelul sideremiei i a
feritinei sunt crescute (30% din pacienii cu VHB i VHC);
scderea sideremiei mbuntete rspunsul la tratamentul cu
interferon. Acelai efect l are i ceaiul negru, acionnd prin
scderea absorbiei intestinale a fierului).
2. Acidul ursodeoxicolic acioneaz ca imunomodulator
i scade nivelul transaminazelor att n HC cu VHB ct i n cea
cu VHC.
3. Fosfolipidele eseniale (Essentiale), Silimarina (Silimarin, Legalon), vitamina E, colchicina (antifibrotic), Indometacinul sunt folosite cu rspunsuri variabile.

227

2. HEPATITA CRONIC VIRAL D

Virusul D este un virus RNA care necesit pentru
replicare existena virusului B.
Infecia poate afecta pe toi purttorii de VHB, fiind mai
frecvent la cei care folosesc droguri i.v., la personalul sanitar,
la hemofilici i transfuzai. Are o prevalen mare n sudul
Europei, Balcani i Orientul Mijlociu. Incidena este n scdere
datorit vaccinrii contra VHB.
Diagnosticul hepatitei cronice D difer n funcie de tipul de
relaie cu infecia cu VHB:
Coinfecie. Diagnosticul serologic se bazeaz pe prezena
n faz acut a IgM anti-HBc i a IgM anti-VHD. Apar la 1
sptmn de la infecie iar IgM anti-VHD dispar la 6-12
sptmni fiind nlocuii de IgG (poate exista o fereastr liber
de Ig anti-VHD care poate crea confuzii). Persistena IgM antiVHD anun cronicizarea. Tabloul clinic n acest tip de infecie
este cel al hepatitei acute B; de obicei, infecia cu VHD este
autolimitat. Se pot uneori observa 2 vrfuri ale creterii
transaminazelor, al doilea fiind datorat VHD.
Suprainfecie. Aceast condiie se caracterizeaz prin
prezena precoce a IgM anti-VHD, dar i a IgG anti-VHD la un
pacient cu IgM anti-VHB abseni sau cu titru sczut. La
pacienii cu hepatit cronic sau ciroz, IgM anti-VHD persist.
Tabloul clinic mbrac aspectul de hepatit acut sau de hepatit
fulminant sau de reactivare a afeciunii la un pacient cunoscut
cu VHB pn atunci stabil. Infecia cu VHD duce la scderea
sintezei VHB, pacienii fiind de obicei Ag HBe-, ADN VHB sau
chiar ntr-o mic proporie pierznd AgHBs. Pot aprea episoade
de reactivare viral D cu viremii nalte. Suprainfecia VHD este
factor de pronostic nefavorabil, deseori grbind evoluia spre
ciroz.
Histologic, aspectul este de HC activ cu BN, corpi
acidofili i prezena Ag delta n nuclei (imunoperoxidaz).
228

Prevenia se realizeaz prin vaccinarea contra VHB.

Tratamentul antiviral disponibil are rezultate nesatisfctoare. Interferonul la doze mai mari dect n infecia cu VHB,
ca dealtfel i lamivudina nu mbuntete notabil evoluia bolii.
Singura opiune antiviral este Pegasys 180 g/spt. 48-72
sptmni.

3. HEPATITA CRONIC VIRAL C

Cadru nosologic
Hepatita cronic viral C este definit ca o inflamaie a
ntregului ficat produs de infecia cu virus C care persist de
peste 6 luni. Hepatita cronic viral C (HCVC) este o afeciune
relativ recent identificat i caracterizat. Pn la identificarea
virusului C, existena celui de-al treilea tip de hepatit viral pe
lng cele cunoscute la momentul respectiv (A i B) era
susinut de realitatea clinic care a impus numele de hepatit
nonA nonB.
Epidemiologie. Infecia cu virusul hepatitei C reprezint
o problem de sntate public, prevalena global fiind de 3%,
incidena de 1-3/100 000/an i este rspunztoare de 20% din
cazurile de hepatit acut, 70% din HC, 40% din cirozele
hepatice i 30% din transplantele hepatice. n Romnia, un
studiu epidemiologic recent indic o prevalen global de
3,52%, cu variaii interjudeene cuprinse ntre 0,8% (judeul
Dolj) i 7,19% (judeul Tulcea). Genotipul 1b este majoritar
(peste 98%) n Romnia.
Cile de transmisie

229

Etiopatogenie. Virusul hepatitic C (VHC) este un virus

ARN din Familia Flaviviridae; are aciune direct citopatic.
Este caracterizat prin 6 genotipuri majore (cunoaterea lor este
important deoarece este predictiv pentru rspunsul la
interferon) i numeroase quasi-species a cror existen permite
apariia rezistenei la interferon. Productia zilnic este de circa
10 trillioane virioni.
Genotipul 1b (majoritar n Romnia) i 4 (Orientul
Mijlociu) rspund mai prost la interferon dect 2 i 3.
Mod de transmisie. Virusul hepatitic C (VHC) este
majoritar transmis prin snge iar sursa primordial a infeciei
este omul infectat cu VHC. Este demonstrat riscul crescut pentru
infecia viral C pentru cei care au primit transfuzii ori produse
de snge nainte de1992-1996, consumatorii de droguri iv, cei cu
expunere nosocomial, igien deficitar i nivel socioeconomic
sczut. Un risc probabil este considerat la cei cu transmitere
perinatal (risc estimat de la 0 la 4%, indiferent de modalitatea
naterii sau hrnirea la sn, dar dependent de viremia mamei),
piercing/scarificri, hemodializ, expunere profesional (lucrtorii din sntate), n caz de parteneri sexuali multipli (risc
pn la 6%). n Europa de Vest i Statele Unite principala
modalitate de transmisie este reprezentat de utilizarea acelor
contaminate de ctre consumatorii de droguri intravenoase. n
Romnia, majoritatea celor diagnosticai cu virusul C au fost
infectai n sistemul medical (transfuzii, intervenii chirurgicale,
manevre stomatologice); este de remarcat ns c exist o
tendin de cretere a utilizatorilor de droguri iv i consecutiv i
a acestui mod de transmitere a infeciilor virusale.
Persoanele la care screening-ul pentru infecia cu VHC
este recomandat sunt prezentate n Tabelul IX.

230

Tabel IX. Grupe populaionale care necesit screening

pentru hepatita cu VHC
Persoane la care screening-ul pentru infecia VHC este recomandat
(adaptat dup AASLD Practice Guidelines, Ghany et al, Hepatology
2009)
Persoane care au primit snge sau produse de snge, organe sau
esuturi nainte de 1992-1996
Cei care au fost notificai c donatorul a fost demonstrat ulterior
donrii HCV pozitiv
Oricine a primit snge sau produse de snge nainte de 1992-1996
Copii nscui din mame HCV pozitive
Lucrtorii din sistemul sanitar dup neptur sau contact mucos
cu snge HCV pozitiv
Persoane care prezint condiii asociate cu prevalen mare a
infeciei cu HCV
Infecie cu HIV
Hemofilici care au primit factori de coagulare nainte de 1987
Hemodializai (vreodat)
Transaminaze crescute n mod neexplicat
Persoane care au contact sexual cu persoane HCV pozitive (chiar
dac prevalena este joas n cupluri monogame, testarea asigur
pacientul de riscul sczut)

Prevenia infeciei cu VHC. Existena sutelor de quasispecii pentru virusul C face puin probabil dezvoltarea unui
vaccin, astfel nct prevenia noilor infecii cu virus C rezid n
testarea corect a sngelui i produselor de snge, condiii
corecte de sterilizare a instrumentarului n cazul procedurilor
sngernde, descurajarea utilizrii drogurilor iv, utilizarea acelor
de unic folosin. Msurile disponibile nu pot duce la eradicarea noilor infecii deoarece metodele de testare a sngelui nu
au sensibilitate de 100% i pentru c exist infecii oculte imposibil de depistat cu tehnicile uzuale (infecia ocult se caracterizeaz prin Ac antiHCV abseni, dar ARN VHC prezent n ser).
231

O alt direcie adoptat pentru prevenirea infeciei virale

C este orientat pe pacientul cunoscut cu HCVC. Acesta este
sftuit s nu foloseasc n comun cu alte persoane obiecte de
igien personal (periue de dini, lame de ras etc), s nu doneze
snge, organe, sperm, s nu mpart niciun produs (ace,
tampoane) legat de injectarea unor substane (medicamente sau
droguri) cu alii; dac au o relaie monogam nu se recomand
utilizarea prezervativului, riscul de transmitere fiind neglijabil.
Persistena VHC. n cazul indivizilor infectai cu VHC
aproximativ 80% vor deveni cronic viremici. Persistena virusului C nu este pe deplin elucidat. Unele ipoteze o leag de
marea diversitate genetic a virusului i tendina spre mutaii
frecvente care ar permite virusului s scape de recunoaterea
imun. Unele particulariti ale gazdei contribuie la ansa de
clearence a VHC: copiii i femeile au risc mai mic de infecie
cronic, prezena unor alele HLA-DRB1 i DQB1, titruri mari
de anticorpi neutralizani mpotriva proteinelor structurale ale
VHC, persistena rspunsului celulelor CD4-T, valori joase ale
ncrcturii virale n timpul infeciei acute sunt asociate cu ans
mare de eliminare a virusului.
Evoluia natural. Tablou clinic
Infecia acut cu VHC este n marea majoritate a
cazurilor asimptomatic. Aproximativ 20% din cazuri prezint
icter; simptomele prodromale lipsesc, iar tabloul clinic (atunci
cnd exist simptome) al perioadei de stare este similar cu al
celorlalte hepatite. ARN-VHC poate fi detectat n ser la 1-2
sptmni, iar Ac anti VHC la peste 2 luni. Transaminazele au
valori de 15x normalul. Diagnosticul nu este stabilit dect n
rarele forme simptomatice n aceast faz. Peste 80% din cei
232

infectai nu reuesc eliminarea virusului i dezvolt hepatit

cronic care rmne asimptomatic ani de zile; nivelul viremiei
este variabil i are tendin la scdere.
Principalul simptom al HCVC este astenia. Diagnosticarea infeciei HCV i contientizarea pacientului asupra riscului
HCVC contribuie la scderea calitii vieii, care se amelioreaz
dup un tratament eficient. Alte simptome observate: Simptomele nu sunt corelate n mod constant cu activitatea i progresia
bolii. Totui, cnd fibroza avanseaza i apare stadiul cirotic
simptomele devin comune.
Aminotransferazele (transaminazele) prezint o varietate
semnificativ n cazul pacienilor cu HCVC, chiar la acelai
pacient de-a lungul evoluiei sale.
Dup valoarea transaminazelor se descriu mai multe
forme de HC cu VHC.
HC cu transaminaze normale. Este diagnosticat din
ntmplare la o donare de snge. Este frecvent asimptomatic,
leziunile histologice sunt de HC minim sau uoar, nivelul
viremiei sczut iar evoluia este n general benign. Este posibil
ca o minoritate din pacienii cu transaminaze normale s prezinte histologie sugestiv pentru HC sever. Exist o tendin de
a recomanda biopsie hepatic sau o evaluare non-invaziv la
toi pacienii cu VHC chiar cu teste hepatice normale. Deasemenea, tratamentul antiviral nu trebuie exclus la pacienii cu
transaminaze normale, rezultatele terapiei fiind similare cu cele
ale pacienilor cu transaminaze crescute. Opiunea pacientului
trebuie considerat.
HC cu transaminaze crescute. Jumtate din aceti bolnavi au HC uoar, iar cealalt jumtate moderat sau sever.
Cei cu HC uoar prezint drept simptome astenie, dureri
musculare, osoase, alterarea calitii vieii (mai ales dup aflarea
diagnosticului). Nu exist o corelare ntre transaminaze i
233

histologie. Viremia peste 10 5 /ml se coreleaz cu boal activ;

se pot identifica valori mari ale GGT (uneori mai mari dect ale
TGP) i ale FA care pot crea confuzii cu etiologia alcoolic i
care se coreleaz cu un grad mare de fibroz. Albuminele,
bilirubina, IQ sunt normale. Un nivel crescut al sideremiei i
feritinei i niveluri patologice ale autoanticorpilor (Ac antinucleari, anti fibr muscular neted, LKM1), crioglobuline
(40-50%) sunt posibile n HVC cu VHC.
Histologia este valoroas stabilind gradul de activitate i
stadiul de fibroz; n HC cu VHC se pot observa aspecte
sugestive mai degrab HC alcoolice: corpi Mallory, steatoz
hepatic. Caracteristic pentru VHC este o mare variabilitate a
leziunilor pe diferite arii. n ultimii ani metodele non-invazive
de evaluare a fibrozei au fost validate, frecvent folosite i
recomandate n hepatita VHC de tipul Fibroscan sau teste
serologice (Fibrotest, APRI etc).
Dintre pacienii cu HC 20-30% dezvolt ciroz hepatic
n 20 ani, iar 20% dintre acetia vor fi diagnosticai la un
moment cu cancer hepatocelular (fig. 2).

1.

2.
3.
4.
5.
6.

Manifestri extradigestive ale HC cu VHC:

crioglobulinemia esenial mixt (80%): manifestat prin
artralgii, astenie, purpur palpabil, vasculit, glomerulonefrit membranoas, limfom non-Hodgkin cu celule B.
sindrom Sjogren
Porfiria cutanea tarda, lichen plan
Poliartrit nodoas
Polimiozit
Fibroz pulmonar idiopatic

Diagnosticul hepatitei cronice C se bazeaz pe evidenierea infeciei cu VHC i evaluarea severitii afeciunii hepatice.
234

Fig. 2. Tipuri de evoluie a unui pacient infectat cu VHC

Metodele de evideniere a infeciei virale se bazeaz pe
identificarea anticorpilor anti-VHC prin metoda enzimatic
(ELISA III) sau radioimunoblot assay (RIBA) confirmate de
determinarea cantitativ a viremiei prin metoda PCR. n
condiiile n care tabloul clinic este sugestiv i exist i condiiile epidemiologice, se poate considera un test ELISA sau
RIBA pozitiv suficient, neavnd nevoie de confirmare PCR;
totui, determinarea viremiei este esenial n cazul n care
235

dorim s stabilim indicaia pentru tratament antiviral. Determinarea genotipului ar fi ideal naintea oricrui tratament,
deoarece orienteaz regimul terapeutic. Examenele biochimice
i histologice stabilesc severitatea HC. Ecografia poate identifica
adenopatie perihepatic; micorarea dimensiunilor adenopatiilor
sub tratament se coreleaz cu rspuns virusologic favorabil.
n algoritmul diagnostic trebuie avut n vedere diagnosticul diferenial cu alte boli hepatice cronice; se va evalua feritina,
autoanticorpii, serologia pentru virusul B.
Tratament
Scopul tratamentului este de a eradica infecia viral, de
a induce remisia afectrii hepatice i de a preveni ciroza. Rspunsul virusologic susinut (RVS) - ARN VHC nedetectabil la 6
luni de la sfritul terapiei- este asociat cu ameliorarea prognosticului, oprirea evoluiei spre ciroz i decompensare, regresia
fibrozei existente, ameliorarea supravieuirii i creterea calitii
vieii. Tratamentul antiviral acceptat n lume ca standard pn n
2012 era asocierea ntre interferon pegilat alfa 2a (Pegasys 180
g/spt) sau 2b (PegIntron 1,5 g/kg/spt) i ribavirin 1000mg/zi
pentru pacieni cu greutate sub 75Kg i 1200mg/zi pentru pacienii
peste aceast greutate. Ribavirina este un analog guanozinic cu
aciune contra virusurilor ARN i ADN i efecte imunomodulatoare cu rol important n susinerea rspunsului virusologic. Dubla
terapie enunat determina obinerea RVS la circa 40-50% dintre
pacienii cu genotip 1. Din 2012, n lume, standardul a devenit
tripla terapie care const n adugarea la terapia dubl a unui
antiviral direct, inhibitor de proteaz, fie Telaprevir (Incivo cp
375mg, 750mg la 8 ore timp de 12 sptmni) urmat de dubla
terapie pn la 24 sau 48 sptmni n funcie de tipul de rspuns i
gradul de fibroz, fie Boceprevir (Victrelis 200mg, 800mg la 8h
236

adugat dup 4 sptmni de dubl terapie de inducie, pentru

perioade cuprinse ntre 24 i 44 sptmni n funcie de tipul de
rspuns i gradul de fibroz). n timpul terapiei antivirale exist
reguli de stopare (reguli de futilitate, ineficien) care oblig la
oprirea terapiei duble la 12 sptmni dac nu se obine o scdere a
viremiei cu 2 log sau la 24 spt. dac nu se obine nedetectabilitatea. n cazul triplei terapii cu telaprevir o viremie peste 1000
UI/ml la sptmna a 4 a sau una detectabil la sptmna 24
oprete terapia, iar n cazul boceprevirului o viremie peste 100UI la
8 sptmni sau una detectabil la 24 sptmni oprete terapia.
Indicaii. Selecia pacienilor
ansa RVS de aproape 50% cu dubla terapie i de peste
75% oferit de tripla terapie oblig la evaluarea n vederea tratamentului antiviral a oricrui pacient cu ARN VHC detectabil n
ser fr contraindicaii la terapie. n mod tradiional, se consider c tratamentul antiviral trebuie indicat la pacienii viremici
care au afectare hepatic semnificativ (fibroz minim 1 sau 2 n
clasificarea METAVIR). Practic, ghidurile terapeutice internaionale las la alegerea pacientului i medicului curant opiunea
pentru terapie. Terapia antiviral este costisitoare, adugarea celui
de-al treilea component n schema terapeutic a triplat costul,
nct indicaia terapeutic trebuie s in cont i de capacitatea
sistemului public de sntate de a asigura finanarea. n acest
context nevoia medical trebuie prioritizat, n sensul c cel mai
bolnav (fibroz 3 sau 4) are indicaie absolut de tratament.
Urmtoarele situaii speciale ar putea reprezenta contraindicaii la terapia antiviral care include interferon:
- Ciroza hepatic compensat poate fi tratat, dar cea
decompensat reprezint contraindicaie.

237

- Nu se indic tratamentul la cei care consum cantiti

mari de alcool, la consumatorii de droguri, n caz de insuficiene
de organ.
- Vrsta nu este contraindicaie pentru tratament, dar
pacienii peste 65-70 ani au efecte adverse numeroase i rareori
pot continua tratamentul 48 sptmni.
- Hb>11g/dl, Tr>75000/mmc sunt condiii obligatorii
pentru iniierea tratamentului Valorile mai mici reprezint
contraindicaie.
- Pacienii care au rspuns nefavorabil la un tratament
anterior cu interferon reprezint o categorie care rspund nefavorabil la reiniierea aceluiai tip de tratament. Iniierea se va
face cu o schem mai eficient.
Tabel X. Factori predictivi pentru rspuns favorabil
Pacient
Vrst mai mic de 45 ani
Femeie
Normoponderal
Durata infeciei mai mic de 5 ani
Fr consum alcool
Fr condiii asociate cu imunosupresie
TGP crescut moderat
GGT normal
Scor HAI Knodell mic
Fr ciroz
Fier hepatic sczut
Virus
Viremie joas
Genotip 2 sau 3

238

La efectele adverse ale interferonului (Tabel VII), ribavirina adaug hemoliza cu apariia icterului prehepatic; Hb poate
scdea cu 3-4 g i s precipite boala ischemic coronarian. Are
riscuri teratogene (este necesar anticoncepia strict att la
femei ct i la brbai) i este hiperuricemiant.
Monitorizarea tratamentului antiviral este similar cu
cea din HC cu VHB. Se adaug la protocolul cunoscut determinarea viremiei la nceputul tratamentului, la 12 sptmni, 6 luni
i la 6 luni dup terminarea acestuia.
Evaluarea rspunsului se face la 6 luni de la terminarea
tratamentului; rspuns susinut (RVS) semnific absena ARN
viral n ser, transaminaze normale i este predictor de prognostic
bun pe termen lung.
Tratamentele adjuvante urmeaz aceleai reguli ca pentru
VHB.

II. HEPATITA CRONIC AUTOIMUN

Hepatita cronic autoimun este o afeciune cronic rar,
de etiologie necunoscut, caracterizat prin autoreactivitate
exagerat, pe un fond de predispoziie genetic. Este predominant o afeciune a femeilor, se asociaz cu HLA-DR3 i
HLA-DR4, valoare mare a gamma globulinelor i un spectru
variat de autoanticorpi circulani.
CLASIFICARE
Clasificarea se bazeaz pe tipul de autoanticorpi circulani:
HCAI tip 1 (lupoid) este cel mai frecvent tip i se
caracterizeaz prin Ac anti-ADN i Ac anti-fibr
muscular (actin)
239

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

HCAI tip 2 este caracterizat prin prezena Ac LKM1

(liver-kidney microsomes). Exist un tip IIa care apare la
fete tinere, poate fi fulminant la copii i rspunde bine
la corticoterapie i un tip IIb care asociaz Ac LKM1 n
prezena virusului C.
HCAI tip 3 este caracterizat prin prezena Ac SLA
(soluble liver antigen) i Ac LPA (liver pancreas
antigen).
TABLOU CLINIC

Boala este frecvent la femei i are dou vrfuri de

inciden (la pubertate i dup menopauz).
Debutul este deseori insidios, dar este posibil i debutul
cu hepatit acut, n a crei evoluie icterul nu dispare. Boala
evolueaz inaparent pentru luni sau ani, putnd fi diagnosticat
ntmpltor cu ocazia unor analize de rutin. Cel mai frecvent i
constant simptom care se asociaz cu HCAI i urmrete
evoluia anunnd recderile i remisiunea este astenia; icterul
urmeaz ca frecven i poate
fi episodic. Amenoreea,
sngerrile mucoase i tegumentare sunt posibile. Examenul
fizic indic o fat bine dezvoltat, chiar nalt, cu facies n lun
plin (naintea corticoterapiei), acnee, vergeturi sidefii pe
abdomen i coapse, eventual hepato-splenomegalie, sau semne
de encefalopatie hepatic.
HAI este o afeciune care se asociaz cu alte manifestri
extradigestive produse prin mecanism autoimun (Tabel XI).

240

HEPATITE CRONICE

Tabel XI. Leziuni extradigestive n HCAI

Purpur
Eritem
Artralgie
Adenopatie
Infiltrate pulmonare
Pleurezie
Rectocolit ulcero-hemoragic
Diabet zaharat
Tiroidit Hashimoto
Glomerulonefrit
Anemie hemolitic
EXAMEN PARACLINIC
Examenele biochimice indic transaminaze mult
crescute (10xN), creterea gamma globulinelor (2xN),
hiperbilirubinemie (2-10mg/dl), gamapatie policlonal, creterea
IgG, a fosfatazei alcaline (2xN), creterea alfa-fetoproteinei.
Testele care investigheaz funcia de sintez hepatic sunt
normale pn la instalarea cirozei.

Examenele
hematologice:
trombocitopenie,
leucopenie, anemie moderat (instalate nainte de apariia
hipertensiunii portale). Indicele Quick (IQ) este micorat, cu
toate c funcia hepatic este prezervat.
Puncia biopsie hepatic evideniaz leziuni de HC
activ sever (hepatit de interfa, infiltrat plasmocitar portal,
hepatit lobular sau ciroz).
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se pune pe simptomatologia clinic
i testele serologice.
241

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face cu hepatitele cronice de
alte etiologii, n particular cu cele virale (B, C), cele metabolice
(boal Wilson, hemocromatoz) i cu cele consecutive afectrii
toxice (alcoolice, medicamentoase etc.). Testele serologice
indic diagnosticul.
EVOLUIE, PROGNOSTIC
Evoluia bolii este variabil; prognosticul cel mai bun l
au cei diagnosticai precoce i tratai corect cu imunosupresive.
Prognosticul este grevat de recderi frecvente, mai ales n primii
ani de la diagnostic cnd boala este cea mai activ.
Supravieuirea este n medie de 12,5 ani, decesul survenind prin
una din complicaiile cirozei hepatice.
TRATAMENT
Tratamentul de elecie este corticoterapia care are efect
favorabil (ameliorarea simptomatologiei, a probelor biochimice)
mai ales n primii 2 ani.
Se administreaz prednisolon 30mg/zi (sau prednison
40mg/zi) pentru 1 sptmn cu scderea n trepte pn la
atingerea dozei de 10-15 mg/zi. Remisiunea clinic, biochimic
i histologic apare la 3-6 luni, dar tratamentul se continu pn
la 2-3 ani sau chiar toat viaa. n cazul lipsei de rspuns se
poate aduga azatioprin 50-100mg/zi. Efectele adverse cele
mai frecvente ale corticoterapiei sunt: obezitate, acnee,
hirsutism, osteoporoz cu compresie vertebral, diabet,
cataract, psihoze, hipertensiune; cele ale azatioprinei sunt:
hepatit colestatic, grea, vrsturi, citopenie, efecte
teratogene i cancerigene.
Tratamentul adjuvant recomandat cuprinde msuri generale
(exerciii fizice moderate), suplimentare vitaminic (vitamina K
10 mg/zi;calciu 1-1,5 g/zi; vitamina D 50 000UI/sptmn).
242

HEPATITE CRONICE

Rspunsul la tratament este grevat de multiple recderi

(peste 50%).
Alternativ la regimul clasic sunt:
- ciclosporina 5-6 mg/kcorp/zi (n caz de ineficien a
tratamentului acceptat);
- 6-mercatopurina 1,5 mg/kcorp/zi (n cazuri de intoleran la
regimul clasic);
- tacrolimus, rapamycin , micofenolat mofetil 1gx2/zi (n caz de
ineficien sau intoleran);
- budesonide 3 mgx3/zi (n boli moderate, osteopenie);
- acid ursodeoxicolic 13-15 mg/kcorp/zi (n boli uoare).

III. HEPATITE CRONICE DE CAUZE

METABOLICE
HEMOCROMATOZA
Hemocromatoza este cea mai frecvent boal ereditar
din Europa, afectnd 1din 200-300 de persoane. Defectul este
situat la nivelul cromozomului 6, gena HFE. Pacienii
homozigoi prezint o suprancrcare cu fier predominant n
ficat, pancreas, piele i alte esuturi manifestat prin ciroz,
diabet
zaharat,
artropatii,
insuficien
cardiac,
hiperpigmentare, disfuncii sexuale.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaz pe un grad mare de suspiciune.
Hemocromatoza este manifest rar nainte de 20 de ani, frecvent
ntre 40-60 de ani i mai neobinuit la femei (cruate datorit
sngerrilor menstruale, sarcinilor etc.).
Examenele biochimice sunt n general aproape normale.
Fe seric este n jur de 220g/dl, saturarea transferinei este de
90% (normal 30%) i feritin este posibil crescut (nu este
specific).
243

Biopsia hepatic evideniaz depozitele de fier (coloraia

Pearls). Investigaiile imagistice (RM, CT) evideniaz
suprancrcarea hepatic cu fier, dar nu au valoare deosebit
pentru diagnostic.
Cea mai specific metod de diagnostic const n
evidenierea defectului genetic (prin tehnici moleculare).
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hepatopatiile
cronice asociate cu suprancrcare cu fier (HC cu VHC, hepatita
alcoolic, steatohepatita, ciroza hepatic de orice etiologie).
TRATAMENT
Tratamentul se face cu:
- flebotomia (500ml/sptmn) pn la normalizarea
sideremiei, a saturaiei transferinei i a feritinei, urmat apoi de
500 ml la 3-6 luni;
- transplantul hepatic n stadiile terminale.
BOALA WILSON (DEGENERESCENA HEPATOLENTICULAR)
Boala Wilson este o boal autosomal recesiv, rar,
caracterizat printr-un metabolism deficitar al cuprului
(cupremie sczut, ceruloplasmin sczut, excreie biliar
deficitar a Cu) cu depunerea excesiv a acestuia n hepatocit,
nucleii bazali, ochi (inel Kayser-Fleischer).
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este variabil, putnd predomina
manifestrile hepatice (n special la copil) sau neurologice
(adult). Debutul poate mima o insuficien hepatic acut
asociat cu hemoliz, o hepatit cronic (fr nimic deosebit fa
de celelalte forme, manifestrile neurologice aprnd la 2-5 ani),
sau direct o ciroz hepatic.
Formele neuropsihiatrice pot fi pseudoparkinsoniene,
pseudosclerotice, diskinetice, coreice, cu evoluie acut sau
rapid progresive. Intelectul poate fi normal n 60% din cazuri.
244

HEPATITE CRONICE

La nivel renal se observ aminoacidurie, glicozurie,

uricozurie, acidoz datorate depunerii de Cu n regiunea tubular
a nefronilor.
Examenele biochimice: ceruloplasmina diminuat,
cupremia sczut, cupruria crescut.
TRATAMENT
Transplant hepatic n formele cu insuficien hepatic
acut sau ciroz hepatic;
Chelatori ai cuprului.
Penicilamina 1,5-2g/zi (n 4 doze); pentru stabilirea
eficacitii tratamentului, acesta trebuie s continue minimum
2 ani. Acioneaz prin creterea eliminrii urinare a cuprului.
Efectele adverse ale tratamentului (cauz de sistare a
tratamentului): reacii de hipersensibilitate, leucopenie,
trombocitopenie, adenopatie, reacii lupoide i proteinurie.
Trientine are un efect cupruretic mai mic dect al
penicilaminei, dar este eficace fiind recomandat ca prim linie
de tratament. Efectele adverse: reacii lupice, supresie medular.
Zincul (50mg/zi) micoreaz absorbia intestinal a
cuprului.

IV. HEPATITA CRONIC ALCOOLIC

Efectul nociv al alcoolului asupra ficatului este susinut
de observaii clinico-patologice i studii epidemiologice largi.
Populaiile cu consum ridicat de alcool pe locuitor asociaz o
prevalen mare a cirozei hepatice alcoolice; perioadele de
prohibiie, scderea consumului de alcool au determinat
reducerea acestei prevalene. Riscul de dezvoltare a cirozei este
direct proporional cu cantitatea de alcool ingerat, continuitatea
i durata acestui consum. Relaia consum de alcool-ciroz
hepatic alcoolic nu este obligatorie; un procent mare de
alcoolici nu dezvolt ciroz (doar un procent de 15% din
consumatorii cronici de alcool dezvolt ciroz). Ali factori sunt
245

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

la fel de importani n producerea cirozei hepatice alcoolice:

predispoziia genetic, sexul (femeile au risc mai mare),
malnutriia i ali factori neidentificai nc.
Cantitatea de alcool admis ca fiind necesar pentru
efecte nocive hepatice este de 70g/zi la brbai i 20-30 g/zi la
femei, timp de minimum 5 ani.
Boala hepatic alcoolic mbrac trei forme: ficat gras
(steatoz), hepatita cronic alcoolic i ciroza hepatic alcoolic.
STEATOZA HEPATIC
Steatoza hepatic apare dup consum moderat sau mare
de alcool pentru perioade de timp variabile (chiar scurte). n
hepatocite se acumuleaz grsimi sub form de picturi mici
(microvezicule) sau mari (macrovezicule) care realizeaz o
infiltrare gras a ficatului. n stadiul de steatoz nu exist
infiltrat inflamator, dar se poate evidenia fibroz perivenular
sau perihepatocelular.
TABLOU CLINIC
n general este asimptomatic, dar infiltrarea gras
sever se poate asocia cu astenie, anorexie, grea, disconfort
abdominal, hepatomegalie dureroas, icter (15% din cazuri).
Uneori sunt prezente semne de hipertensiune portal (ascit,
varice esofagiene).
EXAMEN PARACLINIC
Biochimic se descriu: transaminaze moderat crescute,
fosfataza alcalin, GGT, gama-globulinele crescute i, ntr-un
sfert din cazuri, albuminele sczute. Bl poate fi crescut
(predominant indirect) ca urmare a hemolizei induse de alcool.
TGO este mai mare dect TGP i nici una nu depete 300 UI/l.
FA este de 2-3xN i uneori este singura anomalie.
246

HEPATITE CRONICE

Ali markeri biochimici sau hematologici care orienteaz

spre consumul cronic de alcool: scderea K, Mg, fosfailor i
creterea volumului eritrocitar mediu.
Ecografia (fig. 3) evideniaz un ficat mare i
strlucitor cu creterea ecogenitii (mult mai alb comparativ cu
parenchimul renal) i atenuare posterioar; este util pentru
diagnosticul hipertensiunii portale i pentru diagnosticul cirozei
hepatice subclinice. Uneori steatoza hepatic este dispus n
plaje, situaie n care trebuie avut n vedere diagnosticul
diferenial cu alte afeciuni circumscrise. CT i RM aduc date
similare i nu sunt necesare pentru diagnostic, nefiind cost
eficiente.

Fig. 3. Aspect ecografic sugestiv pentru steatoza hepatic

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

PBH nu este necesar n faa unui tablou clinic tipic, dar

este indicat cnd evoluia este nefavorabil sau diagnosticul
incert. Examenul histologic evideniaz depuneri predominant
macroveziculare de lipide n zonele centrolobulare.
247

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez (care
consemneaz consumul de alcool), examenele biochimice,
ecografia i eventual examenul histologic. Diagnosticul
diferenial trebuie fcut cu steatohepatita non-alcoolic, hepatita
alcoolic, ciroza hepatic alcoolic compensat, alte hepatite
cronice asociate cu steatoz (n special viral C).
PROGNOSTIC
Cea mai mare parte din pacienii care renun la alcool se
vindec. Dac continu consumul de alcool, evoluia este spre
hepatit alcoolic i ciroz hepatic decompensat.
TRATAMENT
Tratamentul const n abstinen de la alcool, steatoza
fiind reversibil dup 4 sptmni de abstinen.
Benzodiazepinele n doze mici pot fi administrate pentru sedare.
Se recomand i multivitamine (hidrosolubile) i acid folic,
acestea fiind deficitare la alcoolici.
HEPATITA CRONIC ALCOOLIC
Hepatita cronic alcoolic definete apariia la un
pacient consumator cronic de alcool, alturi de modificrile
specifice steatozei, a necrozei hepatocitare, a infiltratului
inflamator polimorfonuclear, a corpilor Mallory, a
mitocondriilor gigante i a activrii celulelor Kupffer.
Spectrul clinic al hepatitei alcoolice este variat:
asimptomatic, HC persistent, HC activ i fulminant; exist
forme icterice, anicterice i colestatice.
TABLOU CLINIC
Simptomele frecvente sunt astenia, anorexia, slbiciunea
muscular, febra, icterul, scderea ponderal, durerea n
248

HEPATITE CRONICE

hipocondrul drept. O minoritate dintre pacieni se prezint la

debut cu simptome de insuficien hepatic (encefalopatie
hepatic, ascit, edeme), hemoragie digestiv superioar.
Examenul fizic evideniaz hepatomegalie dureroas, eventual
splenomegalie, febr, stigmate cutaneo-mucoase de boal
cronic hepatic, icter, rar, edeme periferice i ascit.
EXAMEN PARACLINIC
Examenele de laborator evideniaz urmtoarele
modificri:
- anemie (frecvent cu macrocitoz) datorat unor factori
compleci: deficit de fier prin sngerri gastrointestinale,
deficit de vitamina B6, folai, hemoliz i hipersplenism.
- leucocitoz.
- trombocitopenia datorat fie supresiei medulare induse
de alcool, fie deficitului de folai sau hipersplenismului.
- hipokalemia, hipofosfatemie, hipomagnezemie.
- TGP, TGO crescute, dar mai mici dect 10xN; TGO mai
mare dect TGP, deoarece sinteza de TGP este redus
din cauza deficitului de B6.
- colestaz: FA i GGT crescute.
- albumina sczut
- IQ sczut.
Examenul histologic evideniaz modificrile de steatoz
asociate cu balonizarea hepatocitelor, corpi Mallory, infiltrat
inflamator cu PMN (localizat centrolobular), fibroz n jurul
venei centrolobulare.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe circumstanele
epidemiologice, simptome, examenele biochimice (sugestive
fiind creterea predominant a TGO comparativ cu TGP,
creterea GGT, a FA), examenele hematologice (anemie,
249

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

leucocitoz, trombocitopenie) asociate, cnd PBH este posibil

(IQ , trombocite acceptabile), cu examenul histologic.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial trebuie s considere HC virale
(mai ales C care mparte cu cea alcoolic caractere histologice i
biochimice), cnd transaminazele sunt mai mult de 10xN i cu
injuria hepatic datorat medicamentelor (acetaminofen).
EVOLUIE, PROGNOSTIC
Evoluia pe termen scurt poate fi nefavorabil, o parte
din pacienii internai agravndu-se n ciuda abstinenei i
tratamentului, 4-40% decednd. Pe termen lung, HC alcoolic
evolueaz n 5 ani n proporie de 50% spre ciroz hepatic.
TRATAMENT
Tratamentul urmeaz unele reguli generale:
Abstinena de la alcool este prima i cea mai dificil
msur terapeutic. n primele zile (2-3 dar i la 7-10 zile) poate
aprea delirium tremens (confuzie, agitaie, halucinaii,
tremurturi, febr, uneori convulsii) care ar putea fi prevenit prin
administrarea de benzodiazepine: oxazepam 15-30 mg/zi sau
lorazepam 0,5-1mgx3/zi (se va evita diazepamul).

Suplimentare nutriional cu:

1. Diet de 2500 Kcal/zi cu procent de proteine normal (n
absena encefalopatiei).
2. Dextroz 10% 1-2 l/zi
3. Soluii de aminoacizi (Aminohepa, Aminosteril,
Hepatamine) 70-85 g/zi
4. Acid folic (1-5 mg/zi), vitamina B1(50-100 mg/zi), B6
(100 mg/zi), K (10 mg i.m./zi)
5. Alte suplimente necesare: potasiu, fosfai, Mg, Zn.
250

HEPATITE CRONICE

Corticoizii se recomand la cei cu hepatit alcoolic

sever, asociat cu encefalopatie hepatic i scderea IQ dozele
sunt de 40 mg prednison sau prednisolon (sau 32 mg
metilprednisolon) timp de 1 lun, urmat de scderea progresiv
a dozei cu discontinuarea tratamentului la 2 luni. Cei cu infecii
sau hemoragii digestive au contraindicaii pentru astfel de
tratament. Efectele sunt discutabile, unele studii susinnd
scderea mortalitii n urma folosirii corticoterapiei n cazurile
de hepatit alcoolic sever.
Pentoxifilina este un inhibitor nespecific de
fosfodiesteraz care scade producia de TNF alfa (crescut n
hepatitele alcoolice severe). Se administreaz n doze de
400 mgx3/zi timp de 4 sptmni cu efecte favorabile asupra
mortalitii i producerii sindromului hepato-renal.
Propiltiouracilul inhib statusul hipermetabolic i
reduce necroza centrolobular. Este considerat nc un
medicament experimental m hepatita alcoolic i se
administreaz n doz de 300 mg/zi.
Anabolizantele (oxandrolone 60mg/zi) sunt
recomandate cu circumspecie deoarece determin colestaz.
Ornitina-aspartate, silimarina (300-500mg/zi),
fosfolipidele
eseniale
(300x3/zi)
acioneaz
ca
hepatoprotectoare, antioxidante, fiind considerate benefice n
tratamentul hepatitei alcoolice.
Alte medicamente propuse sunt: D-penicilamina (ca
antifibrozant) 1g/zi i Colchicina 1mg/zi, 5zile/sptmn
(antifibrozant).

251

CIROZELE HEPATICE
Definiie Ciroza hepatic (CCH) reprezint stadiul final
i ireversibil al oricrei afeciuni cronice hepatice sau expuneri
prelungite la factori de agresiune hepatic. Este definit
morfopatologic prin 5 elemente:
- necroze extinse cu sau fr infiltrat inflamator;
- proliferarea difuz a esutului conjunctiv (fibroz);
- grade variate de regenerare nodular;
- modificarea arhitecturii lobulare normale a ficatului;
- vascularizaie intrahepatic i intra-acinar deficitar.
Consecinele acestor modificri se traduc fiziopatologic
prin pierderea funciei hepatocitelor (tradus clinic prin icter,
coagulopatie, edeme, tulburri metabolice diverse) i prin apariia
hipertensiunii portale (varice eso-gastrice, splenomegalie).
Encefalopatia hepato-portal i ascita rezult att din apariia
insuficienei hepatocitare ct i din hipertensiunea portal.
CLASIFICARE
Clasificarea cirozelor hepatice (CH) se face dup mai
multe criterii. Este de dorit ca diagnosticul final al CH s
cuprind i elementele cerute de urmtoarele clasificri.
I. n funcie de morfologie, cirozele hepatice pot fi:
1. micronodulare, caracterizate prin septuri fibroase
groase care despart noduli de regenerare mici, egali ca
dimensiuni; nodulii de regenerare mici sunt caracteristici
condiiilor n care creterea celular este deficitar (alcoolism,
vrste naintate, anemii).
252

CIROZE HEPATICE

2. macronodulare, caracterizate prin noduli de

regenerare de diferite mrimi, desprite de septuri fibroase;
regenerarea este evideniat de celule mari cu nuclei mari.
3. mixte, cu caractere comune celor dou tipuri descrise
anterior; sunt la nceput micronodulare, iar pe parcurs apare
regenerarea celular i noduli mai mari, care schimb aspectul.
Dup mrimea ficatului ciroza hepatic poate fi:
normotrofic, hipertrofic sau atrofic.
II. n funcie de etiologie, CH pot fi:
1. virale : B,C, D;
2. alcoolice;
3. metabolice: hemocromatoz, boal Wilson, deficien
de alfa 1-antitripsin, glicogenoz, steatohepatit nonalcoolic;
4. colestaz cronic: intra- sau extra-hepatic;
5. obstrucii venoase: sindrom Budd-Chiari, boal venoocluziv, pericardit constrictiv;
6. autoimune (HCAI, colangit sclerozant,);
7. toxice i medicamentoase (metotrexat, amiodaron);
8. datorate malnutriiei;
9. criptogenetice.
III. Din punct de vedere clinic, cirozele pot fi:
1. CH latente (asimptomatice, identificate prin examene de
laborator);
2. CH manifeste (simptomatice, examen fizic pozitiv).
IV. n funcie de prezena decompensrii:
1. CH compensat;
2. CH decompensat:
a. Portal (vascular).
b. Metabolic (parenchimatos).

253

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

V. n funcie de activitate (se aplic att cirozele

hepatice compensate ct i celor decompensate):
1. definit histologic: activ i inactiv;
2. definit biochimic : activ (enzimatic, mezenchimal,
imunologic).
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este similar pentru toate tipurile etiologice,
acesta fiind diferit n funcie de stadiul de evoluie al bolii.
Anamneza poate furniza elemente importante de
diagnostic: consum cronic de alcool, hepatit viral, transfuzii
de snge, intervenii chirurgicale, boli metabolice, consum de
medicamente, expunere la noxe chimice etc.
Simptomele pacientului depind de stadiul afeciunii i de
prezena sau absena decompensrii. Debutul este ntre 35-60
ani, fiind foarte variabil. n faza latent, pacientul poate fi
complet asimptomatic i diagnosticat ntmpltor. Cele mai
frecvente simptome sunt: astenie, fatigabilitate, anxietate,
scdere ponderal, dureri abdominale, meteorism abdominal,
edeme ale gambelor, icter cu modificarea culorii scaunului i
urinii, mrirea de volum a abdomenului, tendin la sngerare
(gingivoragii, epistaxis, echimoze), anomalii ale gustului i
mirosului, febr, scderea libidoului, amenoree. Crampele
musculare sunt mai frecvente la populaia cirotic fiind corelate
cu prezena ascitei, cu tensiunea arterial sczut i cu
activitatea plasmatic a reninei. Steatoreea este prezent la
cirotici chiar n absena alcoolismului sau a pancreatitei cronice,
fiind datorat secreiei sczute de sruri biliare. Tulburri ale
somnului cu tendina de inversare a ritmului circadian pot fi
observate la cirotici i nu sunt asociate cu encefalopatia
hepatic. Tulburri ale strii de contien, agitaie, somnolen
pot fi observate la cei cu encefalopatie hepatic.
Simptomele sunt explicate parial prin insuficiena
functional hepatic (sindromul general de alterare a starii de
254

CIROZE HEPATICE

sntate: anorexie, astenie, scdere n greutate, somnolen, greuri,

vrsturi, dureri abdominale, icter, manifestri hemoragipare), iar o
parte prin hipertensiunea portal (disconfort abdominal, balonri,
ascit, edeme, hemoragie digestiv superioar).
Examenul fizic poate evidenia un spectru variat de
anomalii:
Starea de nutriie a pacientului este deficitar; 20% din
pacienii cu ciroz prezint malnutriie proteic. Se observ
scderea esutului adipos i atrofii musculare. Cauza este n
principal un deficit de aport (mai ales la alcoolici), dar i un
status hipercatabolic specific ciroticului.
Examenul ochilor evideniaz frecvent retracia
pleoapelor, dnd impresia unei exoftalmii. Prezena icterului
scleral, a inelului Kayser-Fleischer (n boala Wilson), a
hemoragiilor conjunctivale pot fi remarcate.
Hipertrofia parotidelor este frecvent la alcoolici.
Buze carminate, limb roie depapilat.
Stelue vasculare, telangiectazii, piele de pergament,
eritem palmar.
Contractura Dupuytren este frecvent n cazul
etiologiei alcoolice.
Unghii albe (hipoalbuminemie), degete hipocratice,
osteoartropatie hipertrofic (frecvent n CH biliar primitiv).
Echimoze, purpur, hematoame (tendin crescut la
sngerare datorat trombocitopeniei, scderii sintezei factorilor
de coagulare, crioglobulinemiei).
Ginecomastie, atrofie testicular, scderea pilozitii.
Circulaie colateral abdominal, splenomegalie
(semne de hipertensiune portal).
Mrirea de volum a abdomenului datorat ascitei (cu
deformare n obuz cnd ascita este recent sau cu abdomen
de batracian, lit pe flancuri cnd ascita este veche); sunt
prezente semnul valului i matitatea deplasabil pe flancuri.
255

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Herniile abdominale (ombilicale, inghinale, ale liniei

albe etc.) sunt frecvent asociate cu ascita, dar indicaia
chirurgical nu trebuie pus dect n cazuri perfect compensate
(risc de precipitare a insuficienei hepatice).
Hepatomegalia cu suprafa neregulat, nedureroas,
dur este un caracter precoce al cirozei hepatice; ulterior ficatul
diminu n dimensiuni devenind atrofic (semn de prognostic
infaust).
Semne cardio-vasculare datorate unei circulaii
hiperdinamice: tahicardie, hipotensiune, suflu sistolic.
Flapping tremor (asterixis) - n encefalopatie hepatic;
semnul roii dinate n aceeai condiie sau com.
Tipul de pacient care prezint mare parte din stigmatele
de afeciune hepatic cronic este numit tip Chwostek.
EXAMEN PARACLINIC

Teste hematologice: anemie normocitar sau macrocitar

(deficit de acid folic, vitamin B6); uneori hipocrom, microcitar
(dup hemoragii digestive); trombocitopenie; leucopenie
(hipersplenism); timpul de protrombin prelungit (respectiv IQ
sczut) i neinfluenat de administrarea de vitamina K.
Teste biochimice:
1. Activitatea enzimatic depinde de procesul de necroz n
curs i de masa hepatocitar restant. TGP, TGO pot fi variabile, n
general moderat crescute, cu indicele de Rittis subunitar. GGT este
crescut n etiologia alcoolic, toxic sau viral C sau n regenerarea
hepatocitar. Semne biochimice de colestaz- creterea
concordant a GGT i FA- este observat la valori medii; n
etiologiile biliare, sindromul de colestaz poate fi pronunat.
Creterea disproporionat a GGT poate fi cauzat de apariia
hepatomului i indic evaluarea valorii alfa-fetoproteinei.
2. Activitatea mezenchimal este reflectat de valoarea
gama-globulinelor i a imunoglobulinelor. Gama-globulinele
sunt de regul crescute (22-35%), electroforeza proteinelor
256

CIROZE HEPATICE

mbrcnd aspectul unei cmile cu dou cocoae. Ig A sunt

crescute n CH alcoolic, IgG n CH autoimun, IgM n ciroza
biliar primitiv. Scderea albuminelor cu creterea gamaglobulinelor este proporional cu anastomozele porto-cave.
Cupremia poate fi crescut.
3. Funcia de sintez hepatic este evaluat de IQ
(sczut), colinesteraza seric (sczut), anomalii ale factorilor de
coagulare (fibrinogen sczut, factorii II, VII, IX, X sczui), ale
inhibitorilor coagulrii (antitrombin, proteina C, cofactorul
heparinei sczute) i ale sistemului fibrinolitic (plasminogen,
alfa2-antiplasmin sczute).
Alfa-fetoproteina trebuie evaluat cu ocazia primului
diagnostic pentru a ti o valoare bazal i a putea interpreta
variaiile.
Alte teste mai puin uzuale, utile pentru evaluarea
funciei hepatice restante i pentru formularea prognosticului,
sunt: capacitatea de eliminare a galactozei, testul de toleran
la amoniu.
Investigaii imagistice i histologice
Definia cirozei hepatice fiind n termeni anatomici, ideal
diagnosticul ar trebui s fie bazat pe elemente anatomice i
anume pe demonstrarea nodulilor dispersai n toat masa
heaptic, a fibrozei i modificarea arhitecturii lobulare normale.
Aceste elemente sunt rar disponibile prin vizualizare direct n
cursul laparoscopiei sau laparotomiei (nu se indic deoarece
poate precipita insuficiena hepatic), care identific aspectul
nodular al ficatului i permite prelevarea de biopsii sub viziune
direct.
Investigaiile imagistice au mbuntit i uurat
diagnosticul CH n stadii precoce, permind evaluarea
urmtoarelor elemente: 1) modificri structurale ale ficatului,
mai ales n sensul neomogenitii; 2) hipertensiunea portal i
dezvoltarea circulaiei colaterale; 3) ascita; 4) hemodinamica;
5) modificrile vasculare.
257

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Scintigrafia nu ofer date patognomonice pentru

ciroz, identificnd doar o captare sczut a radioizotopului de
ctre ficat i hipercaptare n splin.
Ecografia (fig. 30, 31, 32) poate sugera ciroza
indicnd neomogenitatea ficatului, nodularitatea, marginea
boselat, hipertrofia lobului caudat, dilatarea portei,
splenomegalia, circulaie colateral; n cazul decompensrii,
evideniaz ascita. Nu d relaii asupra activitii bolii, gradului
de fibroz i are specificitate i sensibilitate mic n stadiile
precoce. Este util pentru supravegherea pacienilor cu CH,
pentru diagnosticul precoce al hepatomului. Ecoendoscopia
evideniaz circulaia colateral la nivelul esofagului i cardiei.

Ecografia
Doppler
color
caracterizeaz
hemodinamica portal i n venele hepatice, evideniaz trombi,
unturi spontane porto-sistemice, fistule arterio-venoase,
msoar gradientul porto-cav; este esenial pentru stabilirea
indicaiilor i efectuarea untului porto-sistemic transjugular,
precum i pentru supravegherea unui astfel de unt.
Tomografia computerizat cu substan de contrast
evideniaz dimensiunea ficatului, nodularitatea, dilatarea portei,
circulaia colateral peri-splenic, para-esofagian, eventuala
ascit. Are avantajul c poate diferenia nodulii de regenerare de
cancerul hepatic incipient.
Rezonana magnetic nu furnizeaz informaii
suplimentare fa de tomografie.
Examenul histologic al specimenului obinut prin
biopsie hepatic poate crea dificulti de interpretare; elementele
care sugereaz ciroza sunt: absena tracturilor portale,
aranjamente vasculare anormale, prezena nodulilor, septurilor
fibroase i a inegalitii celulare.

258

CIROZE HEPATICE

Fig. 30 Aspecte ecografice sugestive pentru diagnosticul de CH

Ascit, margine neregulat a ficatului
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 31 Aspecte ecografice sugestive pentru diagnosticul de CH

Structur neomogen a ficatului, nodular
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

259

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 32 Aspecte ecografice sugestive pentru diagnosticul de CH

Ven port dilatat.
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Nici o metod de diagnostic nu are o specificitate i

sensibilitate diagnostic care s depeasc 90%; diagnosticul n
fazele compensate ale bolii poate fi dificil.
Endoscopia digestiv superioar i inferioar poate
evidenia consecinele hipertensiunii portale (varice esofagiene,
gastrice, rectale), gastropatia hipertensiv, ectazii vasculare
antrale, ulcere.
CH compensat poate fi descoperit la o examinare de
rutin, cu ocazia unor analize biochimice sau a unei operaii
pentru o alt afeciune. Pacientul poate prezenta subfebrilitate,
stelue vasculare, eritem palmar, epistaxis, edeme periferice.
Este posibil hepatomegalia dur asociat cu splenomegalie care
orienteaz diagnosticul. Testele biochimice sunt aproape
normale, singura anomalie putnd fi creterea moderat a
transaminazelor i a GGT. Pacientul poate rmne compensat
pn decedeaz din alt cauz sau dup luni, ani de acalmie
poate aprea insuficiena hepato-celular sau manifestrile
hipertensiunii portale (HTP). Este de specificat c HTP este
posibil cu tablou biochimic normal.
260

CIROZE HEPATICE

CH decompensat. Pacientul se prezint de obicei la

medic din cauza ascitei sau/i a icterului. Prezint astenie,
slbiciune muscular, scdere ponderal, febr (se poate datora
bacteriemiei cu Gram negativi, hepatocitolizei sau cancerului
hepato-celular), flapping tremor. Stigmatele cutaneo-mucoase
sunt prezente. Ascita este voluminoas. Icterul, ascita i
sngerrile spontane sunt semne de gravitate.
Decompensarea vascular este determinat de
hipertensiunea portal i se manifest prin: ascit, circulaie
venoas colateral porto-cav, varice esofagiene i fundice, cu
riscul implicit de sngerare, hemoroizi, splenomegalie.
Decompensarea
parenchimatoas
(insuficiena
hepatocelular) este sugerat de apariia febrei, icterului,
foetorului hepatic i a encefalopatiei hepatice.
DIAGNOSTIC POZITIV
Etapele de diagnostic ale unei CH urmeaz urmtorul
algoritm:1) stabilirea existenei afectrii hepatice cronice i a
faptului c aceasta este ciroz hepatic; 2) stabilirea etiologiei
CH; 3) ncadrarea n forma compensat sau decompensat
(parenchimatos sau/i vascular); 4) evaluarea elementului de
activitate (activ sau inactiv); 5) diagnosticul complicaiilor.
Afirmarea suferinei hepatice cronice se face pe baza
tabloului clinic i biochimic sugestiv. PBH cu confirmarea (atunci
cnd PBH nu este contraindicat) histologic este ideal. n
condiiile n care histologia nu este disponibil se pot folosi pentru
a diferenia HC de CH cteva elemente biochimice care le
discrimineaz: albumine<3,5g/dl; clearence BSF<6% ; IQ<70%;
pseudocolinesteraza seric<50mmol/l indic CH. Examenele
imagistice i endoscopia pot furniza elemente suplimentare.
Diagnosticul etiologic nu este ntotdeauna posibil.
Determinarea markerilor virali: Ac anti-VHD, Ac anti-VHC,
ARN-VHC, Ag HBs, Ag HBe, Ac anti- HBc, ADN-VHB este
obligatorie, CH postviral reprezentnd alturi de cea alcoolic
principalele forme etiologice.
261

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

n CH alcoolic diagnosticul se orienteaz dup

urmtoarele elemente: istoric de alcoolism, sex masculin,
polinevrit, contractur Dupytren, hepatomegalie, anemie
macrocitar sau hemolitic (sindrom Zieve - hiperlipemie, icter,
hemoliz), creterea IgA; microscopic: fibroz septal + steatoz
i corpi Mallory. Tendina este de decompensare vascular, iar
evoluia este mai bun.
n CH posthepatitic (viral, postnecrotic) diagnosticul
se orienteaz dup urmtoarele criterii: vrsta de debut mai
tnr, rar tip Chwostek, frecvent eritem palmar, ficat atrofic,
tendina de decompensare parenchimatoas. Markerii virali sunt
prezeni i IgM crescute.
Diagnosticul de activitate:
1. Inactiv - asimptomatic, transaminaze moderat
crescute, gama globuline crescute modic, Ac serici nespecifici
abseni, PBH - lipsete necroza i infiltratul limfo-plasmocitar.
2. Activ - zgomotoas clinic, PBH - infiltrat limfoplasmocitar (pironinofile>50%), gama-globuline mult crescute,
IgM, IgG crescute, Ac nespecifici prezeni.
Diagnosticul stadiului evolutiv: compensat sau
decompensat:
1. Portal (vascular) - ascita, hidrotorax drept,
splenomegalie, circulaie colateral superificial abdominal,
varice esofagiene, gastrice, hemoroizi.
2. Parenchimatos - encefalopatie hepatic cronic, icter,
scdere ponderal, sindrom hemoragipar, ficat mic,
albumine<2,5g/dl, IQ<30%, clearence BSF<4%, Bl crescut,
transaminaze posibil crescute.
PROGNOSTIC
Clasificarea Child-Pugh
Tabloul clinic al CH poate fi foarte variat i uneori este
dificil de evaluat prognosticul. Clasificarea Child-Pugh a
ncercat prin sumarea unor parametri care msoar severitatea
262

CIROZE HEPATICE

HTP (ascit, encefalopatie) i a altora care evalueaz funcia

metabolic a ficatului (albumina, icterul) s stabileasc clase de
prognostic (tab. 39).
Tabelul 39
Clasificarea Child Pugh
Parametru/
Clasa
Bl(mg/dl)
Albumina(g/dl)
Ascita

A
1 punct
<2.0
>3,5
nu

Encefalopatia
Status
nutriional
IQ(%)
SCOR

nu
bun
>70
5-7

B
2 puncte
2-3
3-3,5
se
remite
rapid
stadiu I, II
moderat

C
3 puncte
>3,0
<3,0
dificil
de
tratat
stadiu III,IV
redus

40-70
8-10

<40
11-18

Scorul Child-Pugh ofer un prognostic pe termen scurt

fidel; cei din clasa A au un prognostic bun, 10% decompensnd
ntr-un an. Dintre cei cu clasa C, 20% decedeaz n primul an.
Pacienii care au avut un episod de peritonit bacterian
spontan au o supravieuire la 1an de 30-45%, iar cei cu un
episod de encefalopatie hepatic de 40%.
Alte elemente importante pentru stabilirea prognosticului
sunt:
1. Etiologia alcoolic are un prognostic mai bun, n
condiiile abstinenei, dect toate celelalte.
2. Icterul persistent este semn de ru prognostic.
3. Rspunsul deficitar la tratament ru prognostic.
4. Decompensare n afara unor factori precipitani - ru
prognostic.
5. Ficat mic-ru prognostic.
6. Encefalopatie hepatic ru prognostic.
263

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

7. Hipotensiunea cronic - ru prognostic

8. Hemoragia digestiv prin efracie de varice esofagiene n
condiiile insuficienei hepatocitare precipit coma.
COMPLICAII. DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
Consecinele metabolice i complicaiile CH fac parte
din tabloul clinic al acestei afeciuni, uneori predominnd:
a) CONSECINE METABOLICE
1. Balan energetic negativ numit i malnutriie
protein-caloric este observat la 70-80% din cirotici i se poate
documenta prin consum sczut de oxigen. Se manifest clinic
prin scdere ponderal i atrofii musculare.
2. Dereglri ale metabolismului glucidic ntlnite n CH
sunt de tipul: hipoglicemiei, diabetului zaharat i tulburrii
glicogenolizei i gluconeogenezei.
Hipoglicemia apare cnd parenchimul funcional este
mult sczut i/sau dup consum mare de alcool.
Diabetul zaharat asociat cirozei poate fi de tipul unei
intolerane la hidrocarbonate sau chiar DZ patent caracterizat
prin rezisten la insulin (valori mari ale insulinemiei i
glucagonemiei). Este frecvent asociat etiologiei virale C,
alcoolice, hemocromatozei. Tratament: diet, zinc, derivaii de
acid benzoic; biguanidele sunt contraindicate.
3. Tulburri ale metabolismului proteic. Ficatul este
implicat n sinteza i degradarea proteinelor i aminoacizilor i
detoxifierea amoniului prin formarea ureei i glutaminei (form
de transport non-toxic). n CH se produc mai multe tipuri de
dereglri: a) scderea sintezei proteinelor, la nceput fiind
evident doar hipoalbuminemia cu scderea progresiv a
rezervelor, scderea masei musculare; b) dezechilibru ntre
aminoacizii ramificai (catabolism crescut, folosire exagerat la
nivel muscular) i cei aromatici (degradai insuficient la nivel
264

CIROZE HEPATICE

hepatic), n favoarea celor din urm care sunt precursorii unor

neurotransmitori i mediatori (serotonin, noradrenalin);
c) scdere a sintezei de uree cu hiperamoniemie i alcaloz
metabolic.
4. Tulburri ale metabolismului lipidic. Funciile majore
ale ficatului n metabolismul lipidic sunt: beta-oxidarea i
cetogeneza, lipogeneza, metabolismul colesterolului i al
acizilor biliari. n CH apare o scdere a colesterolului, mai ales
a fraciei esterificate, a HDL, LDL i VLDL i o reducere a
sintezei lipoproteinelor implicate n funciile membranelor
celulare cu creterea trigliceridelor i apariia lipoproteinelor
atipice. Srurile biliare sunt prezente n sngele periferic (cu
efecte citotoxice i colestatice), iar dereglarea major a
metabolismului acestora duce la malabsorbia vitaminelor
A,D,E, K.
5. Dereglri endocrine. Frecvent n cursul CH apare
diabetul zaharat, scderea T3, cu T4 normal i eutiroidie,
disfuncii sexuale diverse care mbrac aspectul unui sindrom
hepato-testicular la brbat (ginecomastie, impoten,
infertilitate, atrofie testicular - adevrat feminizare) sau
sindrom hepato-ovarian la femeie (dismenoree, amenoree,
pierderea libidoului).
6. Sindrom de imunodeficien asociat CH. Infeciile
bacteriene sunt frecvente i deseori fatale la pacienii cu CH
decompensat sau nu. Afeciunile bacteriene comune n CH
sunt: peritonita bacterian spontan n caz de ascit, infecii ale
tractului uro-genital i bronho-pulmonar; tuberculoza
(peritoneal, pulmonar, renal) este o problem dificil n CH
ca i infeciile virale (cytomegalovirus este prezent la peste 60%
din pacienii transplantai).
7. Hipovitaminozele. n CH, deficitul vitaminelor
liposolubile (A, D, E, K) este obinuit, dar i deficitul de
vitamine hidrosolubile (acid folic, vitamina B1, B2, B6, B12)
este posibil, mai ales n cazul etiologiei alcoolice.
265

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

8. Osteopatia hepatic cuprinde modificrile de tipul

osteoporozei i osteomalaciei care apar n timpul bolilor
hepatice cronice datorate deficienelor n metabolismul
vitaminei D, al gastrinei, al glucocorticoizilor i consumului de
fenobarbital .
Osteopatia hepatic este asimptomatic pentru perioade
lungi de timp, iar cnd devine manifest apar durerile dorsale,
fracturi de compresiune ale corpilor vertebrali; FA, nivelul
25-hidroxicolecalciferolului i Rx osoas sunt normale. Ulterior
osteomalacia este caracterizat de creterea valorilor FA,
scderea calciului, fosfailor i a 25-hidroxicolecalciferolului i
de modificri radiologice specifice.
Tratamentul osteopatiei hepatice. Profilactic, se
ncurajeaz exerciii fizice uoare de rutin, se evit deficienele
de vitamin D, tratamentele cu glucocorticoizi i factorii de risc
(obezitatea, alcoolul, fumatul). Ca tratament se recomand
calciu 1,2-1,6 g/zi, vitamin D, estrogeni (2mg/sptmn
transcutan), calcitonin sau bifosfonai.
b) ENCEFALOPATIA HEPATIC
Encefalopatia hepatic (EH) este un sindrom
neuropsihic complex caracterizat prin modificri ale
personalitii i comportamentului, ale strii de contien i
funciilor intelectuale asociate cu prezena unor semne
neurologice variabile (dintre care cel mai comun este flapping
tremor sau asterixis) i modificri EEG specifice. Poate fi acut,
de regul reversibil i cronic, progresiv, care poate evolua
spre com i deces.
Fiziopatologie. Elementele certe implicate n apariia
encefalopatiei sunt disfuncia hepatocitar i existena unturilor
porto-sistemice care permit ocolirea ficatului de ctre sngele
portal. Verigile presupuse prin care aceste dou elemente
acioneaz asupra elementului int- astrocitul- sunt: nivelul
crescut al amoniemiei i dezechilibrul dintre neurotransmitori,
datorat metabolismului deficitar al aminoacizilor.
266

CIROZE HEPATICE

n condiiile unui pacient cu CH compensat stabil,

apariia EH este determinat ntotdeauna de un factor precipitant
(tab.40); cel mai comun factor precipitant este cu siguran
hemoragia digestiv care determin creterea ncrcturii de
produi azotai.
Tabelul 40
Factori precipitani ai encefalopatiei hepatice
Creterea ncrcturii de Hemoragii digestive
substane azotate
Diet bogat n proteine
Constipaie
Azotemie
Dezechilibru
metabolic Hipopotasemie
sau hidro-electrolitic
Alcaloz
Hipoxie
Hiponatremie
Medicamente
Narcotice, sedative, tranchilizante
Diuretice
Diverse
Infecii, intervenii chirurgicale,
boal hepatic progresiv, boli
acute hepatice supraadugate,
paracenteze, alcool, diaree,
vrsturi
Tabloul clinic al EH este foarte divers, orice fel de
tulburare psihic sau neurologic putnd fi posibil. Exist o
variabilitate notabil ntre pacieni. Poate fi acut sau cronic,
dar cel mai frecvent este cronic cu acutizri. Exist un stadiu
subclinic n care pacientul este aparent fr nici un semn de EH,
dar la care testele psihometrice i eventual examenul EEG pun
diagnosticul. Simptomele i semnele variaz n funcie de stadiul
EH (tab. 41).
267

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Tabelul 41
Stadializarea EH
Stadiul
I

Simptome, Semne, EEG

Uoar confuzie, dispoziie fluctuant, euforie,
modificare a ritmului circadian, tulburri de vorbire,
lentoare n efectuarea unor operaii simple (adunare,
scdere)
Asterixis poate fi sau nu prezent
EEG - normal

II

Confuzie moderat, letargie, modificri pregnante

ale personalitii, comportament deviant, pierderea
controlului sfincterian, dezorientare n timp i
spaiu intermitent
Asterixis - prezent
EEG - anormal (unde nalte, lente)

III

Somnolen, dezorientare n timp i spaiu

persistent, confuzie persistent, nu poate efectua
operaii mentale simple
Asterixis
EEG anormal

IV

Com reactiv (IVa) apoi areactiv (IVb)

Asterixis absent
EEG anormal
DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv al EH este uor cnd se ntrunesc

urmtoarele elemente:
1. existena afectrii hepatice severe i/sau a unturilor
porto-sistemice spontane sau chirurgicale;
2. prezena tulburrilor neuro-psihice care variaz de la
uoar confuzie la com;
268

CIROZE HEPATICE

3. semne neurologice: asterixis, rigiditate, semnul roii

dinate, hiperreflexie, semn Babinski, rar convulsii;
4. modificrii EEG: unde de amplitudine mare, lente
simetrice.
n algoritmul diagnostic trebuie s fie inclus i
identificarea eventualelor condiii precipitante, care pot orienta
prognosticul i tratamentul.
Dintre examenele de laborator nu este nici unul care s
fie patognomonic; o amoniemie crescut poate fi considerat
element de susinere a EH, dar nu este obligatoriu. Examenul
LCR este normal, investigaiile imagistice (CT, RM) nu aduc
informaii diagnostice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al EH cuprinde urmtoarele
entiti:
1. Hiponatremia datorat unei diete hiposodate asociate
cu paracentez i diuretice; se manifest cu cefalee, confuzie,
apatie, grea, hipotensiune i nerecunoscut la timp poate
eventual progresa spre com.
2. Condiii asociate cu alcoolismul (asociat frecvent cu
CH): alcoolismul acut, delirium tremens, sindromul Wernicke,
psihoza Korsakoff, intoxicaii medicamentoase.
3. Hematoame subdurale, meningit, hipoglicemie.
4. Boala Wilson trebuie suspicionat la un tnr cu
afectare hepatic moderat i cu manifestri neuropsihice
severe; investigaiile metabolismului Cu, prezena inelului
Kayser Fleischer traneaz diagnosticul.
TRATAMENT
Tratamentul urmeaz cteva reguli generale:
1. Recunoaterea precoce a condiiei i a eventualilor
factori precipitani cu tratarea acestora din urm.
269

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

2. Reducerea producerii i absorbiei de produi azotai

din intestin prin diet hipoproteic, evacuarea intestinului,
modificarea florei bacteriene intestinale (lactuloz, lactilol,
metronidazol, neomicin).
3. Modificarea echilibrului dintre neurotransmitori n
mod direct (flumazenil, bromocriptin) sau indirect
(aminoacizi).
Dieta. n episoadele acute, dieta trebuie s conin
peste 2000cal/zi (eventual prin suplimentare iv), cu un coninut
proteic minim, de aproximativ 20g/zi. Dup remisiune, se crete
aportul proteic cu 10g/zi, n trepte, pn se atinge maximum de
toleran al pacientului. La pacientul cirotic, necesarul proteic
este de 1,0-1,5g/kcorp/zi i o diet hipoproteic prelungit este
riscant. La pacientul cu EH, se ncearc introducerea
proteinelor vegetale care conin mai puin metionin i
aminoacizi aromatici i sunt mai bine tolerate.
Antibioticele. Neomicina p.o. 4-6 g/zi, 5 zile, este
foarte eficace n scderea producerii amoniului intestinal. Se
administreaz cu precauie n insuficiena renal, iar n coma
hepatic se administreaz dup lactuloz cu care se pare c
acioneaz sinergic (pe diferite populaii bacteriene).
Metronidazolul p.o. (200 mgx4/zi) are efecte similare
cu ale neomicinei, dar are efecte adverse asupra SNC care-i
limiteaz administrarea la cteva zile.
Rifaximina (Normix) este un derivat non-resorbabil a
rifampicinei care este eficace n EH stadiile 1-3; se
administreaz n doz de 1200 mg/zi.
Lactuloza i lactilolul sunt dou dizaharide sintetice
nedigerabile la nivelul mucoasei intestinului subire.
Ajuns n cec, lactuloza este divizat de bacteriile intestinale
producndu-se acid lactic, care modific ncrctura osmotic, scade
pH-ul, modific flora intestinal (microorganismele care
fermenteaz lactoza se dezvolt, iar cele care sunt productoare de
amoniu, de tipul Bacteroides sunt suprimate).
270

CIROZE HEPATICE

Doza de lactuloz trebuie ajustat astfel nct s se obin

dou scaune moi acide; n medie se folosete o doz de 10-30 ml x
3/zi. Efectele adverse: diaree (uneori sever cu producerea
hipopotasemiei, hipernatremiei, alcalozei metabolice), flatulen,
hipotensiune (cu precipitarea sindromului hepato-renal).
Lactilolul este o dizaharid de a doua generaie care
acioneaz mai rapid, are efecte adverse diminuate, gust mai
puin neplcut, fiind mai bine tolerat. Doza zilnic este de 0,30,5 g/kcorp.
Necesitatea asigurrii unui tranzit intestinal
corespunztor este demonstrat de precipitarea EH de
constipaie i remiterea acesteia dup normalizarea tranzitului.
Se asigur prin clisme acide sau neutre (sulfat de Mg, lactuloz,
lactilol).
Benzoatul de sodiu stimuleaz excreia urinar de
amoniu i are eficacitate similar cu lactuloza.
Acceptorii de amoniu recomandai n EH sunt:
- Multiglutin (amestec de glutamai de Na, K, Mg) n
doz de 10 fiole/zi n perfuzie i.v.
- Ornitin-aspartat (9-12 g/zi) i ornitina alfacetoglutarat (Ornicetil, 1f = 5g; 4-8 f/zi) promoveaz preluarea
amoniului din circulaie de ctre ficat, prin stimularea activitii
ciclului ureei i a sintezei de glutamin n special n muchii
scheletici.
- Aspatofort 6-8 f/zi n perfuzie i.v. (1f = 10ml = 250mg
acid aspartic + 125 mg B6).
- Sorbitol-Arginin 1-2 flacoane/zi (1 flacon = 250ml =
12,5g arginin + 25 g sorbitol) n perfuzie i.v.
Levodopa i bromocriptina se administreaz n EH
plecndu-se de la ipoteza c aceast condiie este asociat cu
deficiene ale neurotransmitorilor dopaminergici. Efectul este
benefic doar ntr-o proporie mic din EH.
Flumazenilul este un antagonist al receptorilor
benzodiazepinici cu efecte favorabile rapide n unele cazuri de
271

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

EH; se recomand mai ales n EH precipitat de utilizarea

benzodiazepinelor.
Aminoacizii ramificai (valin, leucin, isoleucin) sunt
n EH n cantitate disproporionat de mic fa de cei aromatici;
s-a ncercat administrarea de soluii perfuzabile de aminoacizi
eseniali, rezultatele fiind variabile.
Zincul, potasiu trebuie corectate, deficiena lor putnd
constitui factori precipitani pentru EH.
Alte metode de tratament ale EH: ocluzia unturilor
porto-sistemice mari, eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori,
transplantul hepatic.
c) ASCITA I EDEMELE consemneaz decompensarea
vascular a CH.
Ascita este definit simplu prin prezena unei cantiti
excesive de fluide n cavitatea peritoneal. Elementele implicate
n producerea ascitei sunt: hipertensiunea portal, retenia renal
de sodiu, vasodilataia arterial splahnic, modificri ale
circulaiei sistemice, formarea de limf n exces la nivel splahnic
i hepatic i hipoalbuminemia (scderea presiunii coloid
osmotice).
TABLOU CLINIC
Ascita se poate instala brusc sau insidios, dup o
perioad de meteorism i flatulen (vntul care precede
furtuna). Cnd se instaleaz acut se poate identifica un factor
precipitant: hemoragie digestiv superioar, consum de alcool,
infecii sau tromboz de ven port. Simptomele variaz n
funcie de cantitatea de ascit i rapiditatea instalrii; cele mai
comune acuze legate de ascit sunt dureri abdominale, senzaie
de tensiune sau dispnee.
Examenul clinic evideniaz prezena lichidului de ascit
doar cnd este n cantitate de peste 1l. Se pot pune n eviden:
mrirea de volum a abdomenului cu aspect de batracian sau
272

CIROZE HEPATICE

obuz, micorarea distanei dintre simfiza pubian i ombilic,

circulaie colateral, evaginarea ombilicului, hernii diverse,
matitate cu concavitatea n sus, semnul valului, matitate
deplasabil pe flancuri, ascensionarea diafragmului. Cnd
sindromul ascito-edematos este subclinic, creterea n greutate
cu peste 1kg n 3-4 zile atrage atenia asupra sa.
n 5-10% din cazuri ascita este acompaniat de
hidrotorax, de regul drept. Edemele periferice apar ca urmare a
hipoproteinemiei i compresiunii venelor cave inferioare de
ctre lichidul ascitic.
Diagnosticul ascitei se face cu ajutorul ecografiei, care o
poate evidenia chiar cnd este minim (50ml) ca pe un spaiu
transonic (semilun n spaiu interhepatorenal a lui Morisson).
Orice ascit trebuie evaluat prin paracentez
diagnostic care va permite investigarea complet a lichidului.
Lichidul este n cantitate variabil (atingnd pn la 70 l!), este
clar, are o culoare glbuie sau verzuie; o culoare roiatic,
sanghinolent trebuie s sugereze malignitatea. Este de regul
transudat, proteinele au obinuit o concentraie de 1-2 g/dl, iar o
concentraie mai mare trebuie s sugereze infecia, obstrucia
venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) sau o cauz
pancreatic. Citologia lichidului de ascit evideniaz celule
endoteliale normale i elemente figurate sanghine (valoare
deosebit fiind atribuit leucocitelor).
Diagnosticul diferenial (tab. 42) al ascitei cirotice se
face cu mrirea de volum a abdomenului de alte cauze (tumoare
uterin sau ovarian, glob vezical, obezitate extrem) i cu ascita
de alte etiologii: ascita carcinomatoas, tuberculoza peritoneal,
ascita chiloas (limfoame maligne), cea aprut prin perforaia
unui organ luminal.

273

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Tabelul 42
Cauzele ascitei
Cauzele hepatice ale ascitei
1. Ciroz hepatic
2. Hepatit alcoolic
3. Insuficiena hepatic din
hepatitele fulminante
4. Obstrucia venelor
suprahepatice (BuddChiari)
5. Cancer hepatic
6. Fibroz hepatic
(sarcoidoz, sifilis)
7. unt arterio-venos
8. Tromboz ven port
9. Hiperplazie nodular
regenerativ
10. Complicaii dup
transplantul hepatic

Cauzele extrahepatice
1. Boli maligne (tumori
abdominale, metastaze,
Hodgkin, leucemie)
2. Boli cardiace
(pericardita constrictiv,
insuficien cardiac
congestiv)
3. Peritonit (infecii
bacteriene, fungice, parazii,
peritonit eozinofilic)
4. Boli renale (sindrom
nefrotic, dializ)
5. Boli vasculare
(tromboz ven mezenteric,
obstrucie ven cav
inferioar, vasculit
peritoneal)
6. Malnutriie,
malabsorbie (Whipple)
7. Boli pancreatice
8. Amiloidoz
9.Boli endocrine
(hipotiroidism, hiperstimulare
ovarian, sindrom Meigs)
10. Poliserozit familial
paroxistic

TRATAMENTUL ASCITEI
Terapia eficient a ascitei are efecte favorabile asupra
simptomelor, strii psihice i calitii vieii pacientului, nltur
274

CIROZE HEPATICE

riscul peritonitei bacteriene spontane, dar nu prelungete viaa.

Spectrul metodelor terapeutice este larg (de la simpla diet, la
paracentez, unturi, transplant) i trebuie aplicat raional n
funcie de tipul de pacient. Elementele care trebuie considerate
cnd se indic un tratament pentru ascit sunt:
- severitatea simptomelor: un pacient cu ascit minim
asimptomatic nu necesit dect restricie sodat, pe cnd unul cu
dispnee, hernii ulcerate necesit paracentez de urgen;
- ascita sub tensiune necesit paracentez.
Tratamentul ascitei trebuie strict monitorizat, o pierdere
excesiv de fluide putnd precipita encefalopatia hepatic sau
insuficiena renal. Ca regul general trebuie reinut c
ndeprtarea complet a ascitei nu este absolut necesar! Se
recomand metode simple de urmrire a tratamentului:
1) cntrirea zilnic a pacientului (dorindu-se o scdere n
greutate de 500 g/zi cnd pacientul are numai ascit i 1000 g
cnd sunt prezente i edemele); 2) monitorizarea aportului de
lichide i a diurezei; 3) evaluarea de 2-3 ori pe sptmn a
electroliilor sanghini i eventual (nu este obligatoriu n
condiiile n care nu este insuficien renal) urinari; 4)
evaluarea semnelor premonitorii de EH (se recomand testul
scrisului de mn la 2-3zile).
Ca metod profilactic pentru apariia ascitei se
recomand o autosupraveghere a pacientului; orice cretere a
greutii cu mai mult de 1 kg n 3-4zile trebuie considerat
retenie i indic consultul specialistului.
Tratamentul trebuie aplicat n trepte, ncepndu-se de la
msuri generale simple, mergnd ascendent spre cele mai
agresive.
Treapta I - Msuri generale
1. Repausul la pat este suficient n 5% dintre ascite care
se remit doar cu aceast msur. n poziie de clinostatism
perfuzia renal se amelioreaz mbuntind funcia
275

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

glomerular, scade absorbia tubular de sodiu, degradarea

aldosteronului este crescut i este favorizat drenajul limfatic al
lichidului de ascit.
2. Dieta hiposodat (mai puin de 5-7 g/zi, de dorit sub
2 g/zi) este o msur esenial pentru tratament, fiind urmat de
succes n 10-15% din cazuri. Recomandrile care trebuie fcute
pacientului pentru a reui n aplicarea acestei msuri sunt: 1) s
gteasc mncarea fr sare; 2) s nu adauge sare la mncare i
s evite prezena solniei pe masa de buctrie; 3) s nu mnnce
alimente de patiserie, brutrie, gtite cu bicarbonat; 4) s reduc
consumul de lactate, sau proteine bogate n sodiu; 5) s nu
consume murturi, msline, telemea, conserve, ape minerale
bogate n sodiu, ciocolat; 6) evitarea medicamentelor,
perfuziilor bogate n sodiu; 7) mbuntirea gustului mncrii
cu condimente care nu conin sare: oet, lmie, ptrunjel, mrar,
piper, usturoi etc.; 8) utilizarea srii medicinale fr sodiu. Dieta
fr sare este dificil, marea majoritate a pacienilor prefernd o
restricie moderat de sare i ajutorul diureticelor. Aportul
lichidian optim este de 1000-1500 ml/zi; se scade sub acest
volum n hiponatremii severe.
Treapta II. Tratamentul diuretic. n CH principalul
mecanism pentru retenia fluidelor este prin hiperaldosteronism
(secundar stimulrii excesive a sistemului renin - angiotensin)
care mrete reabsorbia tubular de sodiu i implicit crete
retenia de fluide.
Dac msurile generale nu au avut rezultatul scontat se
trece la treapta II, n care dieta hiposodat se nsprete,
recomandndu-se mai puin de 3 g/zi de sodiu i adugndu-se
diureticele. Pentru ca tratamentul diuretic s nu fie urmat de
complicaii severe, naintea instituirii trebuie s fie asigurate o
serie de condiii: absena tulburrilor hidro-electrolitice sau
acido-bazice, funcia renal corespunztoare i evitarea folosirii
antiinflamatoarelor non-steroidiene (precipit insuficiena
renal).
276

CIROZE HEPATICE

Grupa 1 de diuretice - economizatoarele de K+

(antagoniti de aldosteron)
Spironolactona este diureticul preferat, de prim linie
n ascita din CH. Produce o diurez moderat, bogat n Na+.
Doza iniial este de 100 mg/24 ore i dac rspunsul este
insuficient se crete treptat doza la 3 zile, pn la 400 mg/24 ore.
Efectul se instaleaz la 24h dup administrare. Efecte secundare:
ginecomastie dureroas la brbai, secreie lactat la femei.
Canrenoat de potasiu are efecte imediate fiind
administrat i.v. n doze de 100-800 mg/zi.
Triamterenul - aceeai posologie ca spironolactona.
Amilorid - 10 mg iniial cu cretere tratat pn la 40 mg;
are avantajul c nu produce ginecomastie.
Grupa II de diuretice de ans
Furosemidul este un diuretic cu aciune rapid i
puternic, cu durat de aciune de 3-6h. Se recomand n doze
de 40-160 mg/zi, de obicei n asociere cu un economizator de K.
Are ca posibil efect advers stimularea formrii de tromboxan n
rinichi cu vasoconstricie consecutiv i precipitarea
insuficienei renale. Efecte adverse: hipokalemie, alcaloz
hipokalemic, low salt syndrome , insuficien renal.
Xipamide este un diuretic cu aciune intermediar ntre
furosemid i tiazidice, fiind considerat de valoare egal cu a
spironolactonei pentru tratamentul ascitei cirotice. Doza: 2040 mg/zi cu administrare n 1-3 doze. Efectul apare n 1h cu
cretere a diurezei pentru urmtoarele 8h. Produce diurez cu
coninut ridicat de Na, K, Cl, Mg, Ca. Poate fi utilizat n cazuri
n care funcia renal este deteriorat.
Acid etacrinic 25-100 mg/zi ntr-una sau dou doze
produce natriurez i diurez eficient, mai ales n combinaie
fie cu spironolactona, fie cu xipamide.
Utilizarea diureticelor din grupa I i/sau II, singure sau n
combinaie asigur un succes de pn la 80%.
277

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Efectele
adverse
al
diureticelor:
precipitarea
encefalopatiei, hipopotasemie, hiponatremie, azotemie.
Hipopotasemia se evit prin utilizarea diureticelor de
ans n combinaie cu spironolactona; se trateaz prin
administrare oral de K i eventual i Mg, deoarece
hipomagnezemia se asociaz frecvent.
Hiponatremia (< 125mmol/l) se trateaz prin restricie
de ap (700-900 ml/zi), eventual administrare i.v. de soluie de
NaCl 3% urmat de furosemid (pentru a evita mrirea ascitei)
sub controlul strict al natriurezei. Dac funcia renal este
integr se poate administra manitol 10% sau sorbitol 5%.
Dializa renal se folosete n caz de lips de rspuns.
Cnd cu diureticele din treapta II nu se obine rezultatul
dorit se vorbete de o rezisten hemodinamic la diuretice care
se caracterizeaz clinic prin creterea valorilor ureei i
creatininei, oligurie i scderea Na urinar, prin scderea
volumului circulant eficace asociat cu hipotensiune i
fiziopatologic prin vasodilataie periferic i vasoconstricie
renal. Se poate ncerca tratamentul prin imersie n ap 5-6 ore
pentru a combate vasodilataia periferic i asocierea dintre un
diuretic tiazidic (nefrix) cu xipamide.
Grupa III de diuretice osmotice sunt indicate la cei
care nu au rspuns la msurile anterioare i au ca scop
corectarea hipovolemiei i hipoalbuminemiei.
Albumina uman desodat sau plasma crete valorile
presiunii osmotice, volumul circulant, filtrarea glomerular i
diureza. Pentru a preveni fuga n ascit se recomand
administrarea naintea albuminei, a 100-200 ml soluii
macromoleculare (plasma expanders).
Manitolul (10-20%) este un produs care nu este
metabolizat sau reabsorbit i care se elimin n totalitate, iniiind
o diurez destul de srac n sodiu. Se poate administra numai
cnd funcia renal este integr.
La un pacient care rspunde la terapia diuretic iniiat n
spital, echilibrul hidroelectrolitic, ureea, creatinina trebuie
278

CIROZE HEPATICE

controlate la 1 sptmn de la externare, apoi lunar. Dac ascita

i edemele se remit se poate opri la nceput, tratamentul cu
furosemid i ulterior, chiar i cel cu spironolacton,
meninndu-se regimul hiposodat.
Treapta III - paracenteza. Aceast metod de tratament a
ascitei, cunoscut i folosit din antichitate a avut o perioad de
condamnare n anii 60 cnd se credea c determin sindrom
hepato-renal; ulterior a revenit n practica curent, deoarece studii
multiple au indicat c efectuat corect, este sigur i eficient.
Trebuie avut n vedere c pentru 1l de lichid de ascit evacuat se
pierd aproximativ 10 g proteine i c malnutriia pacientului se
poate agrava n urma acestei manevre; este necesar i indicat
nlocuirea albuminei pierdut prin administrare i.v. de albumin
desodat, sau mcar cu dextran 70.
Indicaiile paracentezei: de prim intenie n ascita sub
tensiune care produce dispnee sever, hernii abdominale
voluminoase cu risc de perforaie; n caz de eec al terapiei diuretice.
Condiiile n care poate fi efectuat paracenteza sunt:
pacient cu CH cel mult Child B (se exclud cei clasa C),
IQ > 40%, Bl < 10mg/dl, creatinina < 3mg/dl, Tr > 40000/mmc.
Se evacueaz n general 5-10 l ntr-o edin cu repetare la
nevoie de 2-3ori/sptmn. Pentru fiecare litru de ascit
evacuat se administreaz 6-8 g albumin desodat, din care,
jumtate naintea evacurii. Albumina poate fi nlocuit cu
plasma expanders.
Treapta IV - tratamentul ascitei refractare. n cazul
unei ascite refractare pot fi considerate cteva metode mai
speciale de tratament:
- Ultrafiltrarea i reinfuzia ascitei (reperfuzia lichidului
de ascit dup filtrare, eventual desodare i mbogire cu
albumin);
- untul peritoneo-venos (Le Veen) realizeaz printr-un
tub din plastic cu o valv care limiteaz scurgerea
unidirecional a lichidului din cavitatea peritoneal n vena
jugular. Riscuri: peritonit bacterian, tulburri de coagulare,
279

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

CID, febr, embolii pulmonare, hemoragii digestive, complicaii

legate de deficite de plasare (pneumotorax, tamponad cardiac
etc.), mortalitate perioperatorie mare.
- unt porto-cav transjugular (TIPS) este o metod prin
care se implanteaz intrahepatic pe cale jugular o protez
metalic ce unete un ram din suprahepatic cu un ram de port.
Metoda utilizat la nceput doar pentru tratamentul i prevenirea
hemoragiilor digestive prin efracie de varice eso-gastrice
realizeaz o scdere a presiunii portale cu efecte favorabile
asupra hemodinamicii pacientului cirotic. Este eficace n 80%
din cazuri.
- Transplantul hepatic. Orice bolnav cu CH cu ascit
refractar ar trebui inclus pe lista de transplant hepatic deoarece
ansa unui astfel de pacient s supravieuiasc n urmtorii 2 ani
este de sub 40%.
- n curs de evaluare pentru ascita refractar sunt:
ornipresina, octreotidul i midodrine.
Peritonita bacterian spontan (infecia lichidului de
ascit fr o surs evident de infecie) este o complicaie a
ascitei cirotice care apare n circa 8% din cazurile de CH Child
B i C. Apare deseori la pacienii internai, dup internare, la
pacienii gravi care au hemoragie digestiv, insuficien renal
sau au necesitat tehnici invazive. Infecia lichidului de ascit
este de regul monomicrobian, germenele fiind reprezentativ
pentru flora normal intestinal (E. Coli, Streptococ grup D) i
calea de realizare este hematogen. Tabloul clinic este variabil,
descriindu-se trei tipuri:
1) pacient cirotic care nu a avut ascit, instaleaz
fulminant sindromul ascitic concomitent cu alterarea strii
generale, febr, encefalopatie hepatic, icter;
2) bolnav cu ascit, eventual cu un factor favorizant
identificat (hemoragie digestiv) care prezint febr, dureri
abdominale difuze, eventual aprare abdominal dar nu
contractur i care precipit encefalopatia hepatic;
280

CIROZE HEPATICE

3) bolnav cu ascit care nu prezint dect simptome

minime care nu orienteaz diagnosticul ctre peritonita
bacterian spontan, ci doar o agravare a strii generale cu
progresia rapid a insuficienei hepatice. n faa unui grad mare
de suspiciune, paracenteza diagnostic evideniaz un lichid
cteodat tulbure, cu albumine < 1 g/l, capacitate de opsonizare
mic a lichidului, pH < 7,25, L > 500/mmc din care jumtate
sunt PMN (PMN > 250/mmc); culturile din lichidul de ascit
sunt pozitive pentru un singur germene, iar antibiograma
ghideaz tratamentul. Hemoculturile sunt pozitive n 80% din
cazuri i este posibil leucocitoza. Evoluia spre sindrom hepatorenal este posibil i frecvent.
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane trebuie
nceput imediat ce s-au evideniat PMN>250/mmc n lichidul de
ascit; se instituie antibioterapia empiric, indicndu-se o
cefalosporin de a treia generaie, cu preferin pentru cefotaxim
i v. 2g x2/zi, deoarece nu are aciune nefrotoxic. Se mai
recomand tratamentul cu amoxicilin - acid clavulanic sau
ciprinol i.v. urmate de administrare oral. La pacienii cu
antecedente de peritonit bacterian spontan sau la cei cu
proteine n ascit < 1 g/dl se recomand profilaxia cu
norfloxacin 400 mg/zi.
Prognosticul pacienilor cu peritonit bacterian
spontan este rezervat; 50% decedeaz la primul episod, 69%
din ceilali recidiveaz n primul an, ocazie n care ali 50%
decedeaz.
d) SINDROMUL HEPATORENAL
Sindromul hepato-renal (SHR) definete instalarea,
aparent fr nici o cauz specific, a unei insuficiene renale
progresive, funcionale, teoretic reversibile, la un pacient cu
insuficien hepatic grav. Aceast disfuncie pare tipic
funcional i nu asociaz modificri morfologice ale rinichiului
(un rinichi prelevat de la un pacient cu sindrom hepato-renal
281

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

poate fi transplantat cu succes, iar dup transplantul hepatic

sindromul hepato-renal se remite spectaculos). Aceast
insuficien renal pare a fi nrudit cu cea prerenal i se
datoreaz vasoconstriciei corticale cu pstrarea unei perfuzii
medulare normale n condiiile n care circulaia extrarenal pare
a fi normal (cu excepia statusului hiperdinamic specific celor
cu CH). Clinic se definete prin, retenie hidro-sodat, oligurie,
eliminarea sczut a sodiului prin urin i proteinurie minim.
TABLOU CLINIC
SHR apare la bolnavii cu CH, frecvent de etiologie
alcoolic, care prezint deja toate complicaiile severe ale bolii
(ascit care necesit tratament diuretic cronic, EH, eventual
hemoragie variceal). Factorii de risc asociai sunt malnutriia,
ficatul mic, varicele esofagiene, infeciile, hemoragia digestiv,
terapia diuretic agresiv sau paracentez intempestiv,
creterea presiunii intra-abdominale cu ascit extrem de
voluminoas, medicaie nefrotoxic i dezechilibre hidroelectrolitice. Alte condiii asociate cu SHR sunt: insuficiena
hepatic acut, hepatita acut viral, cancerul hepatic,
metastazele hepatice, hepatectomii, steatoza hepatic acut de
sarcin. Exist dou tipuri de SHR:
Tipul 1. Pacienii prezint o deteriorare rapid-progresiv,
n mai puin de 2 sptmni, cu dublarea valorii creatininei,
scderea clearence-ului acesteia la mai puin de 20ml/minut;
80% decedeaz n 2 sptmni i doar 10% triesc la 3 luni.
Tipul II. Pacienii ndeplinesc criteriile pentru diagnostic,
dar deteriorarea funciei renale este mult mai lent; acest tip
apare la bolnavii cu rezerv funcional hepatic, dar cu ascit
refractar.
Simptomele sunt necaracteristice, pe primul plan
situndu-se afeciunea de baz. Poate prezenta grea, slbiciune
i astenie marcat, uneori confuzie (se poate confunda cu EH).
Pe primul plan apare oliguria (< 500ml/zi) care nu rspunde la
282

CIROZE HEPATICE

administrarea de albumin sau soluie de NaCl 0,9% (dac se

amelioreaz dup umplere pledeaz pentru insuficien renal
prerenal i nu pentru SHR), urmat de retenie azotat
progresiv (cl creatinin < 40ml/min), hiponatriurie, asociat
sau nu cu hiponatremie i proteinurie minim (< 500mg/zi).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n algoritmul diagnostic al SHR se impune excluderea
oricrei cauze de insuficien renal; exist afeciuni renale n
cursul bolilor hepato-biliare (boli glomerulare datorate
complexelor imune circulante n HC cu VHC sau VHB,
glomeruloscleroza din CH, boli tubulare renale), sau boli, sau
agresiuni n care sunt afectate concomitent att funcia hepatic
ct i cea renal, determinnd aa-zisul sindrom pseudo hepatorenal (boal polichistic hepato-renal, hemocromatoza, B.
Wilson, amiloidoza, DZ, eclampsia, panarterita nodoas, lupusul
eritematos, leptospiroza, ocul, insuficiena cardiac, arsuri,
toxine, tetraclorura de carbon, halotanul, paracetamolul,
tetraciclina etc.).
n practica curent cea mai important condiie care
trebuie exclus este insuficiena renal iatrogen (produs de
diuretice, lactuloz, antibiotice aminoglicozide, substane de
contrast).
PROFILAXIE, TRATAMENT
Prevenirea SHR se poate face meninnd echilibrul
hidro-electrolitic al pacientului, monitoriznd strict tratamentul
diuretic, evitnd substanele hepatotoxice, administrnd dup
paracentez masiv albumin desodat i fcnd eforturi pentru
recunoaterea i tratarea precoce a hemoragiilor digestive i a
peritonitei bacteriene spontane.
Msuri generale.
Se instituie cateter venos central i se monitorizeaz
presiunea venoas central pentru a nu se suprancrca pacientul
283

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

cu lichide (ciroticul are complian venoas crescut); se

administreaz 1,5 l de ser fiziologic sau, dac este disponibil
albumin desodat;
Se oprete orice substan nefrotoxic i se
investigheaz atent pacientul pentru sepsis (inclusiv lichidul de
ascit, sonda urinar, cateterul); se instituie tratament antibiotic
cu spectrul larg;
n cazul ascitei sub tensiune-paracentez;
Corectarea
tulburrilor
hidro-electrolitice
(problematic i de ru augur este hiponatremia pentru care se
ncearc restricia de fluide, albumin, soluie hiperton 3% de
NaCl cu rezultate variabile);
mbuntirea funciei hepatice ar fi inta ideal pentru
tratament, dar din pcate posibilitile sunt limitate; se ncearc
asigurarea nutriiei optime, msuri de substituie (vitamine,
aminoacizi, fosfolipide), terapie suportiv (reducerea
endotoxinemiei prin administrarea de lactuloz, ornicetil).
Tratamentul ideal este transplantul hepatic, care asigur
remiterea SHR.
mbuntirea hemodinamicii renale. S-a ncercat, cu
rezultate variabile, imersia n ap, cu capul afar care
redirecioneaz circulaia, mbuntind diureza i natriureza.
Alte metode: administrare de albumin desodat urmat de
manitol sau/i doz sczut de diuretice (xipamide, furosemid cu
evitarea spironolactonei).
Vasodilatatoarele. Dopamina (100 mg/12h) utilizat
frecvent n practic cu efecte discutabile ; Prostaglandinele nu
au efect.
Vasoconstrictoarele. Scopul utilizrii este reducerea
vasodilataiei splahnice i astfel a vasoconstriciei renale reflexe.
Se utilizeaz cu rezultate variabile diferii agoniti ai
receptorilor vasopresinei V1: ornipresina (25 UI/12h) este
limitat ca utilizare de efectele adverse ischemice; terlipresina
(glypressin) 2 mg/zi i.v, combinaii ale acestora cu albumina.
284

CIROZE HEPATICE

Alte medicamente utilizate: propranololul, combinaie

dintre octreotid i midrodine (agonist alfa adrenergic),
misoprostol, inhibitori ai enzimei de conversie, acetilcistein
(150 mg/kcorp n 2h apoi 100 mg/kcorp pentru 5 zile).
untul porto-sistemic transjugular poate fi urmat de
mbuntirea funciei renale.
Hemodializa sau dializa peritoneal au succes limitat.
Sistemul de dializ extracorporeal prin filtru de
albumin (sistemul MARS) este recent introdus n practica
clinic cu rezultate ncurajatoare n SHR tip 1.
Prognosticul SHR rmne infaust, aproape toi pacienii
decednd n absena transplantului hepatic.
e) HEMORAGIA DIGESTIV
Hemoragia digestiv superioar (HDS) prin efracie de
varice esofagiene.
Hemoragia digestiv la un pacient cirotic este frecvent
superioar (originea deasupra ligamentului lui Treitz), dar cea
inferioar nu este exclus. Cauza HDS, manifestate prin
hematemez i/sau melen, la un pacient cirotic este frecvent,
dar nu obligatoriu, efracia de varice esofagiene. Nu trebuie
excluse drept posibile cauze de HDS: gastrita eroziv,
gastropatia hipertensiv (manifestare a hipertensiunii portale),
ulcerul gastric (mai frecvent la pacientul cirotic dect n
populaia general) sau duodenal, sindromul Mallory-Weiss etc.
Hemoragia digestiv inferioar, manifestat prin rectoragie,
poate avea aceleai cauze ca la pacientul non-cirotic, dar specific
acestuia este cea hemoroidal (hemoroizi voluminoi, consecin
a hipertensiunii portale) i colopatia hipertensiv. Orice
hemoragie la un cirotic are un grad de gravitate sporit, deoarece
CH asociaz o coagulopatie de cauz complex (factori de
coagulare deficitari, trombocitopenie, vasopatie, consum sporit
de factori de coagulare etc.) i pentru c homeostazia acestui tip
de pacient este foarte precar.
285

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

HDS prin efracie de varice esofagiene (VE). Una dintre

consecinele notabile ale hipertensiunii portale este formarea
circulaiei colaterale profunde, exprimate clinic prin apariia
varicelor esofagiene i gastrice, care incumb un risc mare de
sngerare. Peste 50% din cei diagnosticai cu CH dezvolt VE
ntr-un an i 90% n 10 ani, iar 30-50% dintre acetia vor
sngera la un moment dat, cu un risc de recuren a sngerrii de
70%. HDS prin efracia de VE reprezint o complicaie cu
pronostic infaust, 30-50% decednd la prima HDS; la clasa
Child A mortalitatea este de 10%, clasa Child B-40% i peste
70% la cei cu clasa Child C.
Varicele esofagiene sunt de obicei asimptomatice; pot
avea un singur simptom dar de o importan deosebit, deoarece
pune viaa pacientului n pericol: HDS, de regul masiv,
manifestat cu hematemez, nsoit sau nu de melen. De
obicei apare seara, n timpul nopii, sau dimineaa, nu este
precedat de semne premonitorii, este n cantitate de 5001000 ml i poate aprea n reprize (pauze datorate necesitii
acumulrii sngelui n stomac). Melena izolat este
excepional. Prezena varicelor nu este suficient pentru a
produce hemoragia digestiv; ali factori sunt la fel se
importani: gradul hipertensiunii portale, prezena atrofiei
mucoase, hiperaciditate, tulburri severe de coagulare.
Producerea HDS la un pacient, n marea majoritate a
cazurilor cirotic, determin prbuirea funciei hepatice; anemia
i hipoxia consecutiv duc la alterarea oxigenrii celulei
hepatice; scderea TA pune n pericol vitalitatea nodulilor de
regenerare; produii de catabolism ai sngelui n intestin se pare
c produc direct injurie hepatic, iar creterea produilor
nitrogenici precipit encefalopatia hepatic i coma.
Identificarea activ a varicelor esofagiene la pacientul hepatic,
descrierea exact a mrimii, culorii, prezena sau nu a semnelor
de alarm pentru iminena unei HDS sau a stigmatelor de
286

CIROZE HEPATICE

sngerare, clasificarea lor pe baza acestor parametri pentru a

putea stabili necesitatea unui tratament, sunt sarcina
endoscopistului. Endoscopia este metoda ideal de evaluare a
varicelor, permind diagnosticul att al varicelor esofagiene
incipiente ct i a celor gastrice (care scap examenului
radiologic) i ncadrarea lor n grupe de risc, iar n caz de
sngerare, tratamentul endoscopic imediat.
Recunoaterea prezenei varicelor esofagiene este simpl
(seamn cu cele de la nivelul membrelor inferioare!); varicele
apar ca nite proeminene sinuoase cu traiect longitudinal,
uneori cu aspect tortuos sau de irag de mrgele, sau chiar
aspect pseudotumoral, de o culoare mai albstrie (fig. 33).

287

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 33 Aspect endoscopic sugestiv pentru varice esofagiene std. IV,

congestive.
Aspect endoscopic al varicelor esofagiene ligaturate cu benzi elastice
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

288

CIROZE HEPATICE

Diagnosticul pozitiv
Criteriile de diagnostic pentru SHR se pot observa n
tab. 43.
Tabelul 43
Criterii de diagnostic pentru SHR
(modificat dup S. Sherlock i J. Dooley)
Criterii majore

Criterii minore

1. Filtrare glomerular
sczut (creatinin
seric>1,5 mg/dl ori cl
creatinin < 40ml/min)
2. Absena ocului,
sepsisului, pierderilor de
fluide sau
medicamentelor
nefrotoxice
3. Lipsa de rspuns la
oprirea diureticelor i
administrarea de 1,5 l
plasma expanders
4. Proteinurie < 500mg/dl,
absena semnelor
ecografice de boal renal,
eventual evidenierea
creterii rezistenei
arteriale renale.

1. Oligurie < 500ml/zi

2. Na urinar < 10mEq/zi)
3. Osmolaritatea urinar >
osmolaritatea plasmei
4. Na plasmatic < 130mEq/l
5. Hematii urinare < 50/cmp

Varicele esofagiene se clasific n funcie de mrime n

patru grade, dup cum se observ n tab.44.
O alt clasificare, care consider elementele ce in de
mucoasa care acoper varicele i reuete s stabileasc un
prognostic i unele implicaii clinice este prezentat n tab.45.
289

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Tabelul 44
Clasificarea varicelor esofagiene n funcie de mrime
Gradul
varicelor
1
2

3
4

Descrierea varicelor
Vene cu traiect strict longitudinal, dilatate, care
sunt doar uor elevate;
1-3 mm
Dilataii
tortuoase
i
varicoziti
care
protruzioneaz cuprinznd mai puin de 1/3 din
lumen;
3-5 mm
Dilataii tortuoase care protruzioneaz cuprinznd
mai mult de 1/3 din lumen;
6-10 mm
Dilataii venoase cu aspect pseudotumoral care
cuprind mai mult de 2/3 din lumen.
Peste 10 mm

Tabelul 45
Clasificarea varicelor n funcie de tipul evolutiv
Tip de varice
esofagiene
Silenioase

Congestionate

Descriere, riscuri asociate

Varice albicioase sau albstrii cu mucoas care le
acoper intact; nu au risc de sngerare i nu
necesit tratament
Protruzii albastre sau violacee acoperite de
mucoas edemaiat prezentnd semnul
petelor - cirea (cherry spots), marcaje
murale roii sau aspecte hemocistice, care sunt
de fapt dilataii ale venulelor subepiteliale cu
perete foarte subire (un fel de varice pe
varice); aspectul demonstreaz iminena
sngerrii sau resngerrii i necesit
tratament activ medicamentos sau endoscopic.
290

CIROZE HEPATICE

Varice cu sngerare activ printr-o ruptur a

suprafeei unui varice; sclerozarea sau ligatura
elastic sunt imperios necesare.
Varice care prezint un cheag aderent la locul
Cu stigmate
efraciei la ore dup HDS sau, la zile dup
de sngerare
eveniment, a unor dopuri de fibrin sau o elevare
(sngerare
ca un mamelon alb (white nipple sign) ce
stagnat)
astup defectul.
Varicele dup o sclerozare eficace sunt
observabile doar ca nite mici protruzii nodulare
Trombozate
albicioase sau cicatrici albe cu modificri de tip
cicatriceal i la nivelul mucoasei nvecinate.
Sngernde

Riscul de sngerare depinde n primul rnd de mrimea

VE, prezena marcajelor roii murale i de clasa Child n care
este plasat pacientul (risc maxim la clasa C).
n timpul episodului hemoragic endoscopia trebuie s
specifice fr dubiu sursa sngerrii i prezena altor leziuni
potenial sngernde.
Momentul cnd trebuie efectuat endoscopia n caz de
HDS: cnd bolnavul este stabil hemodinamic i coninutul
gastric este evacuat, n condiii de monitorizare i
pulsoximetrie.
TRATAMENTUL HDS PRIN EFRACIE DE VE
n acelai timp cu stabilirea pe criterii clinice a
diagnosticului de HDS i naintea stabilirii pe baza endoscopiei
a cauzei variceale i a activitii sngerrii, trebuie s se fac
eforturi pentru evaluarea pierderilor de snge i a consecinelor
hemodinamice.
Msuri imediate:
- Internarea n serviciu de terapie intensiv, asigurarea
uneia sau a dou linii venoase perfuzie de ateptare cu soluii
cristaloide.
291

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

- Evaluarea parametrilor hemodinamici; pierderea a

800-900 ml snge produce tahicardie, scderea TA, a debitului
cardiac, a presiunii venoase centrale (PVC).
- Recoltarea grupului sanghin;
- Recoltarea repetat a Ht, Hb.
- Recoltarea Tr, ureei, creatininei, fibrinogenului,
electroliilor, IQ, AT III.
- Plasarea unei sonde gastrice care atest prezena
sngelui, permite evacuarea coninutului i irigarea stomacului.
- Oprirea alimentaiei p.o; se reia cu lichide reci.
- Administrarea profilactic a unui antibiotic
(ciprofloxacin).
- Efectuarea endoscopiei pentru a identifica leziunea
sngernd, a atesta activitatea sngerrii, a evalua riscul
resngerrii i eventual de a aplica tratamente de tipul sclerozrii
sau ligaturii elastice.
Terapia de reechilibrare hemodinamic:
de preferat, sub controlul PVC pentru evitarea hiperhidratrii.
se administreaz soluii cristaloide (Ringer lactat).
soluiile de glucoz sunt folosite drept vector pentru
medicamente; nu se recomand soluiile de glucoz
concentrate, fructoz, xiloz, lipide deoarece cresc presiunea
portal i nici a dextranului deoarece inhib agregarea
plachetar.
HAES este un substitut acceptabil pentru plasm.
soluiile de albumin uman sunt recomandate cnd sunt
disponibile.
Plasma proaspt congelat este util att pentru echilibrarea
hemodinamic ct mai ales pentru aportul de factori de
coagulare.
Mas eritrocitar sau sngele integral, avnd ca scop
atingerea unei Hb de 11g/l sau a unui Ht de peste 25% (se
recomand 10ml calciu pentru 4 uniti snge i 40 ml
bicarbonat pentru a preveni acidoza de transfuzie).
292

CIROZE HEPATICE

Medicaia hemostatic are efect discutabil: trombin

uscat 2 g p.o x 3/zi.; Venostat (Reptilase-Kramer) 1f (1 ml) i.v.
sau s.c. la 6-8 h; Etamsilat (Dicynone) (1f = 250mg) 2 f i.v. apoi
2 f i.m. la 6-8 h; Calciu gluconat 1-2 f/zi i.v. lent; Carbazocrom
(Adrenostazin, 1f = 1,5 mg) i.m. sau n perfuzie 1-3 f/zi.
Msuri de prevenire a encefalopatiei portale:
ndeprtarea coninutului sanghin intestinal (surs de amoniu,
produi azotai) prin aspiraie, irigarea stomacului cu soluii reci
cloruro-sodice sau cu manitol, bicarbonate, clisme nalte cu
lactuloz, administrare de Neomicin, Normix sau perfuzii cu
Ornicetil.
Posibilitile terapeutice care se adreseaz hemoragiei
variceale cuprind mai multe opiuni, care trebuie folosite
modulat, de multe ori n combinaie, n funcie de pacient i
experiena centrului.
Tratamentul cu medicamente vaso-active (tab.46)
Acest tip de medicamente scade presiunea portal
scznd debitul HDS sau chiar oprind-o, facilitnd efectuarea
endoscopiei i a manevrelor terapeutice; ar trebui iniiat naintea
internrii n spital, n salvare sau camera de gard, anterior
oricrei manevre diagnostice. Se folosesc mai multe tipuri de
substane vaso-active:
Vasopresina a fost primul medicament folosit pentru
scderea presiunii portale n HDS; din pcate are efecte adverse
notabile (ischemie miocardic, intestinal, dureri abdominale,
paloare, hipertensiune, edem pulmonar acut) care i limiteaz
folosirea. Utilizarea n combinaie cu nitroglicerina scade
efectele adverse. Doza recomandat 0,4-0,8 UI/min i.v. cu efect
terapeutic n 30-70% din cazuri; a fost nlocuit de derivai
sintetici.
Glypressina (Terlipresina) este un derivat sintetic al
vasopresinei, mai activ. Se administreaz n bolus de 1-2 mg, n
10 ml ser fiziologic la 4-6h i produce hemostaz n 60-90% din
cazuri. Se combin cu un nitrat n administrare sublingual.
293

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Somatostatina scade presiunea portal i fluxul n vena

azygos. Ideal, se recomand administrarea unui bolus de 250 g
nainte de internare urmat de 250 g/h n perfuzie 5 zile. Este
eficient n oprirea HDS i faciliteaz tehnicile endoscopice.
Efecte adverse: hiperglicemia.
Octreotidul scade presiunea portal, fluxul n vena
azygos i mezenteric, presiunea intravariceal, avnd efect
hemostatic n 80-85% din cazuri. Doza este de 50 g i.v. n
bolus urmat de perfuzie i.v. continu cu 25-50 g/h, 2 zile.
Tabelul 46
Medicamente vaso-active recomandate
n HDS variceal
Medicament

Bolus iniial

Terlipresina
Somatostatina
Octreotid

2 mg i.v.
250 g i.v.
50 g i.v.

Doz
de
ntreinere
1-2 mg/4h i.v.
250 g/h
25-50 g/h i.v.

Durata
tratamentului
2 zile
5 zile
5 zile

Nitraii: isosorbit-dinitrat sau mononitrat i glyceril

trinitrat au efecte favorabile asupra scderii presiunii portale.
Doza 10 mg/zi.
Tratament vaso-activ profilactic
Molsidomine, n administrare oral cronic, scade
presiunea variceal fiind recomandat pentru profilaxia
secundar.
Beta-blocantele (propranolol sau nadolol) sunt folosite
pentru profilaxia primar sau secundar a HDS variceale, n
doz stabilit prin tatonare, astfel nct frecvena cardiac s
scad cu 25% i TA s se menin peste 90 mm Hg. Efectele
adverse al propranololului sunt uneori importante, bradicardie,
hipotensiune, bronhospasm, sindrom Raynaud.
294

CIROZE HEPATICE

Combinaia propranolol + molsidomine sau propranolol

+ spironolacton, mai ales dac urmeaz unei tehnici
endoscopice scade incidena HDS variceale.
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL HDS
VARICEALE
Sclerozarea varicelor esofagiene
Sclerozarea varicelor esofagiene este acceptat ncepnd
din anii 80 ca fiind metoda de elecie pentru tratamentul
varicelor esofagiene sngernde i are eficien imediat de
peste 80%.
Indicaiile sclerozrii sunt: varicele esofagiene
sngernde sau care au sngerat.
Scopurile sclerozrii sunt oprirea sngerrii, profilaxia
secundar a hemoragiei i eradicarea varicelor. Tehnica trebuie
folosit numai de endoscopitii cu experien, deoarece, dei
relativ simpl, este grevat de complicaii serioase.
Condiiile preliminare pentru realizarea sclerozrii n
plin sngerare sunt: bolnav cu stare hemodinamic acceptabil,
care nu prezint sngerare masiv (n condiiile n care TA este
mic, sngerarea masiv, varicele eventual aplatizate i
imaginea endoscopic de proast calitate, sclerozarea poate
determina doar complicaiile fr a obine i beneficiul), la care
s-a realizat aspiraia coninutului gastric, eventual intubai, de
preferin ntr-un serviciu de terapie intensiv, monitorizarea
strict a pacientului cu pulsoximetrie, EKG i asigurarea unei
linii venoase. n cazul unei sngerri masive se recomand
utilizarea temporar a unei alte metode de oprire a sngerrii (de
preferat compresia cu balon Sengstaken-Blakemore) timp de 6-8
ore dup care se recurge la sclerozare. Meninerea unui balon
mai mult de 8 ore traumatizeaz mucoasa esofagian i
compromite sclerozarea.
Ca sclerozani se folosesc diverse substane, condiiile pe
care trebuie s le ndeplineasc sunt: controlul imediat al
295

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

sngerrii, iniierea trombozei venoase, determinarea unei

inflamaii necrozante care s nu asocieze ulceraie i n cele din
urm s determine obliterarea i eradicarea lor. Nu exist un
sclerozant perfect dar exist o ofert larg de substane care
ndeplinesc parial condiiile: alcoolul absolut (ieftin, relativ
eficace, dar determin frecvent ulceraii destul de mari),
etanolamina oleat, polidocanolul, moruatul de sodiu,
tetradecilsulfatul de sodiu i mai recent substanele adezive. n
serviciul nostru exist o experien de 20 ani n sclerozarea cu
alcool absolut, dar ulceraiile extinse i stenozele postsclerozare
au avut o inciden mai mic dect cea citat, probabil datorit
faptului c s-au injectat volume relativ mici.
Dup sclerozare, se recomand un regim lichidian 2-3
zile i un inhibitor de pomp de protoni (IPP) - omeprazole,
pantoprazole, lansoprazole, esomeprazole care s-a dovedit
benefic grbind vindecarea ulceraiilor postsclerozare.
Pentru eradicarea varicelor sunt necesare n medie
6 edine, la interval de o sptmn.
Complicaiile citate sunt multiple i frecvente: ulceraii
(20-87% din cazuri), aspiraie cu pneumopatie consecutiv (515%), pleurezie (3-18%), stenoze esofagiene (3-31%), perforaie
(2-6%), bacteriemii, septicemii (< 3%), tromboze sistemice i
portale (3-5%). Incidente minore sunt prezente la majoritatea
pacienilor: dureri toracice anterioare, febr moderat sau
disfagie.
O treime din pacieni prezint recurena varicelor
esofagiene la un an dup obliterare, fiind indicat resclerozarea.
Ligatura elastic a varicelor esofagiene
Aceast tehnic are aceleai scopuri i indicaii ca
scleroterapia, dar se pare c are mult mai puine complicaii.
Este o tehnic destul de veche, fiind recunoscut ca standard
pentru tratamentul hemoroizilor interni simptomatici, arie n
care i-a dovedit eficacitatea i superioritatea fa de sclerozare.
296

CIROZE HEPATICE

A fost preluat pentru eradicarea varicelor esofagiene i a

cptat o mare popularitate printre endoscopiti. Principiul
metodei este acelai ca i n cazul hemoroizilor: la captul distal
al endoscopului se ataeaz un mic cilindru cu 4-10 benzi
elastice circulare fixate; un sistem de declanare care are la baz
un fir de a - lasou trecut prin cilindru i apoi prin canalul de
biopsie i legat la un sistem cu rotie la a crei micare, n sensul
acelor de ceasornic, arunc cte un elastic. Pentru a ligatura
varicele, acesta trebuie nti aspirat complet n cilindru, astfel
nct, atunci cnd banda elastic circular este aruncat, s se
fixeze la baza acestuia.
Dup ligatur se recomand diet hidric 1-2 zile.
Complicaiile posibile sunt: disfagie, durere retrosternal
care se remit la 1-2 zile spontan; ulcerul i stricturile sunt rare,
iar complicaiile sistemice lipsesc.
TAMPONADA CU BALON SENGSTAKENBLACKEMORE
Dei aceast metod este utilizat mai puin frecvent n
ultimii ani, odat cu dezvoltarea tehnicilor endoscopice i
utilizrii medicamentelor vaso-active, rmne totui cea mai
sigur, dar i cea mai neplcut metod de sistare a sngerrii
variceale catastrofale i trebuie folosit cnd celelalte metode
sunt ineficiente. Sonda Sengstaken-Blakemore este format din
trei sau patru (varianta Linton-Nachlas) catetere cu orificiu
terminal, dou prevzute cu balona; acestea asigur insuflarea
balonului gastric, esofagian, aspiraia coninutului gastric i
respectiv esofagian (fig. 34).

297

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 34 Reprezentarea grafic a sondei utilizat pentru tamponada

variceal

Principii de utilizare. Dup golirea coninutului gastric,

cu ajutorul a doi asisteni, medicul introduce pe gur, sau nas,
sonda perfect decomprimat, eventual scoas atunci din frigider
(frigul rigidizeaz sonda i o face mai uor de nghiit). Dup
introducerea n stomac, se introduc 250 ml aer n balonul
gastric, aspirndu-se permanent coninutul gastric prin tubul
gastric; se trage de tub spre exterior pn se simte rezisten,
dup care se insufl balonul esofagian pn la o presiune de 4050 mm Hg (mai mare dect cea variceal), dup care se fixeaz
tubul n poziie, exercitnd o uoar traciune, la pat (uneori, cu
ajutorul unei pungi de 250 ml de ser). Tamponada cu balon
oprete sngerarea n peste 90% din cazuri. Complicaiile
metodei: migrarea balonului n orofaringe cu asfixie, ulceraii
sau pneumonie de aspiraie; la scoaterea sondei HDS poate
recidiva.

298

CIROZE HEPATICE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HDS

VARICEALE
De urgen. Ligatura transesofagian chirurgical sau
unturile porto-sistemice chirurgicale (mortalitate perioperatorie mare) sau transjugular.
Pentru profilaxia resngerrii se poate apela la mai
multe metode chirurgicale sau intervenionale care au la
pacienii incorect selectai o mortalitate de 50% i doar de 5% la
cei cu indicaie corect stabilit.
unturile porto-sistemice utilizate sunt:
1) porto-cave, utilizate rar din cauza deteriorrii funciei
hepatice, riscului mare de EH i compromiterii transplantului
hepatic;
2) mezo-cave, este tehnic uor prin utilizarea unei
proteze; au risc mare de obstruare cu reapariia sngerrii; nu
interfer cu transplantul hepatic.
3) spleno-renale, selective, are valoare mai ales pentru
varicele gastrice, dar sunt tehnic dificile i au acelai risc de EH
ca tipurile neselective.
untul porto-sistemic transjugular (TIPS) este o alternativ
valoroas n centrele care dein competen n aceast tehnic
aplicabil ns la cei cu CH clasa Child A i B; mortalitatea
perioperatorie este mic, dar complicaiile sunt posibile i multiple
(hemoragie, malpoziia protezei, infecii, hemoliz, tromboz
portal sau splenic, EH, agravarea CH, stenoza untului).
Transplantul hepatic reprezint opiunea ideal de
tratament, deoarece pe primul plan se afl insuficiena hepatic
i nu pierderea de snge i este singura metod care mrete
durata de supravieuire.
f) COMPLICAIILE HEPATO-PULMONARE sunt
diverse i puin cunoscute:
Sindromul hepato-pulmonar este caracterizat prin
hipoxemie, hipercapnie, vasodilataie pulmonar n absena unei
afeciuni cardiace sau pulmonare recunoscute; se recunoate o
cretere a gradientului de oxigen alveolocapilar cu hipoxemie,
299

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

cu scderea presiunii pariale a O2 la schimbarea poziiei din

clinostatism n ortostatism i prezena unor unturi arteriovenoase cu dezechilibre ventilaie/perfuzie.
Hipertensiunea pulmonar primar este caracterizat
prin creterea presiunii n artera pulmonar > 20 mm Hg. Clinic:
dispnee de efort, sincope ocazionale, dureri toracice, oboseal,
vertij. Examenul clinic evideniaz un zgomot II ntrit i posibil
un suflu sistolic. EKG - hipertrofie VD; Rx - proeminena arterei
pulmonare; ecocardiografia, cateterizarea evalueaz gradientele
presionale. Tratament dificil cu rezultate slabe: antagoniti de
calciu, albastru de metilen, spironolacton + molsidomine +
beta-blocant.
Hidrotoraxul cirotic, este definit ca acumularea de lichid
de ascit n cavitatea pleural, n absena unei afeciuni cardiace
sau pulmonare. Este o complicaie obinuit a cirozei hepatice,
prevalena fiind raportat ntre 0,4 i 12,2% i creeaz probleme
clinice speciale.
Mecanismul de formare a hidrotoraxului. Mai multe
mecanisme au fost sugerate a fi implicate n producerea
hidrotoraxului cirotic: hipoalbuminemia, anastomozele sistemului
port cu vena azygos, pasajul lichidului de ascit prin canalul
diafragmatic sau prin limfaticele transdiafragmatice, trecerea
lichidului direct prin breele diafragmatice. Dintre aceste ipoteze
s-au gsit argumente de susinere doar pentru ultimul mecanism.
Hidrotoraxul cirotic este unilateral n 98% din cazuri;
localizarea este dreapt n 85,4% din cazuri, 12,5% stng i
2,1% bilateral. n caz de simfiz pleural dreapt, hidrotoraxul
apare pe stnga. n 95% din cazuri pacientul prezint ascit
decelabil uor clinic, de importan variabil. n 5% din cazuri
poate exista un hidrotorax n absena ascitei.
Clinic, simptomele sunt variabile de la minime sau
absente la detres respiratorie grav, n condiiile cnd lichidul
s-a acumulat rapid. Suprainfecia bacterian, empiemul spontan,
nu adaug simptome specifice.
300

CIROZE HEPATICE

Diagnosticul este facil la un pacient cunoscut cirotic cu

ascit i hidrotorax drept unilateral, identificat prin examen
radiologic sau ecografic. n aceste condiii puncia pleural
exploratorie este inutil. Dac, ns, epanamentul este localizat
pe stnga, puncia pleural se poate dovedi util. Evidenierea
unui lichid sero-citrin, cu Rivalta negativ, paucicelular
(<250 celule/mmc), srac n proteine(mai puin de 25 g/l) indic
hidrotoraxul cirotic. Concentraia proteinelor, colesterolului i
lipidelor totale din cavitatea pleural poate fi mai mare dect n
cea peritoneal, datorit particularitilor de reabsorbie local.
De regul, efectuarea unor investigaii suplimentare, de tipul
ecocardiografiei sau testelor funcionale respiratorii nu este nici
necesar nici indicat. Demonstrarea faptului c originea
lichidului este abdominal, se poate face prin injectarea intraabdominal de albumin marcat cu Tc99, care va fi urmat
aproape imediat de apariia radioactivitii pleurale; acest test nu
este necesar dect excepional, cnd hidrotoraxul este stng,
ascita lipsete, iar diagnosticul de ciroz este indecis. Biopsia
pleural nu este indicat; rezultatul ar fi normal. Recent,
tehnicile de ecografie Doppler i rezonan magnetic nuclear,
permit evidenierea breelor diafragmatice.
O problem de diagnostic n cazul hidrotoraxului cirotic
o reprezint, n mod foarte asemntor ca n cazul ascitei,
empiemul bacterian spontan. Acesta complic aproximativ 13%
din hidrotoraxul cirotic i este asociat cu o mortalitate de circa
20%. Puncia pleural exploratorie cu nsmnri pe mediu
specific pentru aerobi i anaerobi, indic peste
250 polimorfonucleare pe mmc i prezena unui germen de
origine enteric; hemoculturile pot fi pozitive n 75% din cazuri.
Tratamentul hidrotoraxului cirotic
n cazul unui hidrotorax asimptomatic, n cantitate mic
sau medie, terapia nu ridic probleme deosebite, regimul
desodat i combinaia dintre un diuretic de ans cu unul care
economisete potasiu fiind suficiente.
301

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

n cazul unui hidrotorax simptomatic se recomand o

puncie evacuatorie (maxim 1-1,5 l pentru a evita riscul
edemului a vacuo) care amelioreaz rapid simptomele. Trebuie
luate n considerare nainte de efectuarea punciei, riscurile
majore ale acesteia: hemoragie i pneumotorax. Repetarea
evacurii trebuie privit cu mare precauie, riscul sindromului de
disfuncie circulatorie fiind notabil. Dac ascita coexistent este
voluminoas, se recomand ca prim etap paracenteza care
amelioreaz simptomatologia i va face puncia pleural mai
uor de efectuat. Plasarea unui dren toracic nu este indicat
deoarece duce la hiponatremie i accentuarea malnutriiei
proteice secundare pierderilor pleurale.
n cazul empiemului spontan se folosete de prim
intenie (cu toate c, n analogie cu peritonita bacterian
spontan se pare c i alte antibiotice sunt eficace) cefotaximul
intravenos. Se indic profilaxia secundar cu norfloxacin
(400mg/zi).
Tratamentul hidrotoraxului refractar
Hidrotoraxul refractar care nu rspunde la un
tratament diuretic corect-pune probleme terapeutice dificile.
Arsenalul terapeutic disponibil are rezultate variabile. n ordine,
se apeleaz la urmtoarele resurse:
Pleurodesa chimic (simfizarea) este bine tolerat i
are efecte durabile n circa jumtate din cazuri, n restul ns
recidiveaz. Folosirea n plus a ventilaiei cu presiune pozitiv
pare a crete ansa de succes.
Derivaiile pleuro-peritoneale cu plasarea unei valve
Denver are succes n unele cazuri. Se poate asocia cu o valv
peritoneo-jugular, manevre care sunt grevate de riscuri i care
asigur rezolvarea hidrotoraxului doar temporar.
Interveniile chirurgicale de reparare a breelor
diafragmatice erau prea riscante nainte de introducerea
metodelor laparoscopice; chiar cu metodele minim invazive se
pare c metoda nu are efecte deosebite, deoarece hidrotoraxul
302

CIROZE HEPATICE

recidiveaz ntr-un interval de cteva luni i nu are efect asupra

ascitei.
untul intrahepatic porto-sistemic transjugular (TIPS)
este o metod care are cteva avantaje notabile: eficacitate
acceptabil (la circa jumtate din pacieni hidrotoraxul nu
recidiveaz), efect favorabil asupra ascitei, mbuntirea la unii
pacieni a scorului Child, nu influeneaz negativ ansele
pacienilor de a fi transplantai hepatic. La o minoritate din
pacieni se poate produce agravarea insuficienei hepatice cu
deces imediat dup TIPS. Trebuie adugat la aceasta preul de
cost ridicat i numrul restrns de specialiti capabili de a
efectua procedura.
g). LITIAZA BILIAR este de 4-5 ori mai frecvent la
cirotici; este cu calculi de bilirubin sau micti, nu este dect
rareori simptomatic i nu necesit tratament. Diagnosticul este
ecografic.
h) CANCERUL HEPATOCELULAR (CHC) este una din
cele mai severe complicaii ale CH. Riscul CHC este variabil,
ntre 4-55%, fiind mai mare la brbai, la cei cu CH de cauz
viral B, C, D, hemocromatoz, deficit alfa-1-antitripsin i la
forma macronodular.
Durata de la diagnosticul CH la identificarea CHC este
variabil; 4 ani pentru CH cu VHB, 8 ani n cea alcoolic.
Diagnosticul se bazeaz pe monitorizarea alfa1fetoproteinei (valoarea iniial fiind considerat normal i
creterea comparativ cu aceast valoare este considerat
suspect) i pe examenele imagistice: ecografia este o tehnic
utilizat pentru supraveghere (fig 35); TC spiral i RM permite
identificarea precis a leziunilor nlocuitoare de spaiu
permind biopsierea percutan cu ac fin. Laparoscopia poate fi
adoptat pentru diagnostic i prelevarea biopsiilor sau citologiei.
Tratamentul: alcoolizare, tratament prin radiofrecven,
chirurgie, transplant hepatic.
303

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 35 Aspect ecografic sugestiv pentru CHC

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

ALTE COMPLICAII:
Pileflebita manifestat prin febr, dureri abdominale,
meteorism, mrirea brusc a ascitei; spleno-portografia
stabilete diagnosticul. Tratament: antibiotice, antalgice.
Complicaiile ombilicului evaginat (omfalit, ruptur,
ncarcerare, ocluzie).
Tromboz ven port.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL
CIROZELOR HEPATICE
Diagnosticul diferenial este diferit n funcie de stadiul
de compensare sau decompensare a CH.
n faza compensat se face n principal cu:
1) hepatitele cronice de diferite etiologii, de care se
difereniaz n primul rnd prin puncie biopsie hepatic;
2) cu alte cauze de hepatomegalie (vezi cap.
Hepatomegalia).
304

CIROZE HEPATICE

n faza de decompensare diagnosticul diferenial se

confund cu diagnosticul diferenial al sindromului care
predomin (ascito-edematos, EH, SHR, HDS, icter) i care este
discutat la capitolele respective.
TRATAMENTUL CIROZELOR HEPATICE
COMPENSATE
Exist mai multe tipuri de tratamente propuse n CH
compensat: etiologic, patogenic, de prevenire a progresiei bolii,
simptomatic, al complicaiilor i transplantul hepatic.
Tratamentul etiologic: evitarea alcoolului, tratamentul
antiviral (interferon + ribavirin n CH cu VHC recomandat cu
reinere; lamivudin n cea cu VHB bine suportat dar grevat
de dezvoltarea virusurilor mutani i de precipitarea insuficienei
hepatice).
Tratamentul patogenic: flebotomia n hemocromatoz,
D-penicilamina n Boala Wilson, evitarea ultravioletelor n porfirie,
continuarea imunosupresiei n formele autoimune.
Tratamentul de oprire a progresiei bolii. Rezultatele
sunt discutabile dar s-a propus:
- acid ursodeoxicolic - prevenirea colestazei;
- silimarina - inhib peroxidarea lipidelor i are efect
antifibrozant;
- colchicina - antifibrozant:
- ornitina aspartat - combate hiperamoniemia.
Tratamentul simptomatic. Combaterea simptomelor
care scad calitatea vieii pacientului este o sarcin dificil a
medicului care trebuie s stabileasc cu pacientul o relaie de
ncredere n care s colaboreze pentru minimalizarea
consecinelor nefavorabile ale afeciunii.
Alimentaia pacientului cirotic trebuie s respecte
regulile generale; dieta trebuie s cuprind circa 2000 cal, bine
echilibrat (carbohidrai/proteine/lipide = 40/20/40 sau 50/20/30),
mprit n 5 mese. Cnd exist tendin spre EH se scade
305

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

proporia de proteine, se recomand proteinele vegetale; dac

exist o tendin de retenie de fluide, sarea trebuie s fie
consumat cu atenie, s nu se depeasc 7 g/zi.
Maldigestia/malabsorbia ciroticului datorat hipertensiunii portale
sau deficitului de sruri biliare poate fi contrabalansat de
suplimentare vitaminic, zinc, seleniu sau fosfolipide eseniale.
n malnutriie se poate apela la nutriie parenteral:
soluii de glucoz (6-8 g/kcorp/zi), aminoacizi (1,01,5 g/kcorp/zi), soluii de lipide (0,3 g/kcorp/zi).
Activitatea fizic este recomandat pacientului cu CH
compensat deoarece are efect anabolic i combate osteopenia
hepatic i atrofia muscular. Se recomand chiar sporturi
uoare acvatice, ar nu cele care necesit eforturi mari. Se
recomand poziia de clinostatism, timp de 1h dup fiecare mas
principal, pentru ameliorarea hemodinamicii i prevenirea
reteniei de fluide.
Reorientare profesional. Se insist s se conving
pacientul c CH nu nseamn imposibilitatea de a profesa, dac
munca nu este foarte solicitant fizic. Dac pacientul accept, se
prefer reducerea programului de lucru, cel puin iniial, n faza
compensat, i, doar cnd apar semnele de decompensare se
recomand pensionarea.
Suportul psihologic din partea medicului curant este
esenial pentru tratamentul pacientului cu CH. Pacientul trebuie
s primeasc toate informaiile cerute despre boal, nelegere i
compasiune, ghidare n a putea menine compensarea bolii,
recunoaterea i depirea perioadelor de decompensare.
Prognosticul, dei infaust, nu este fixat la 2, 5 sau 7 ani, muli
pacieni supravieuind peste 10 ani. Adevrul nu trebuie ascuns
unui pacient dornic s-l afle, mai ales dac s-au formulat
ntrebri precise, deoarece ncrederea pacientului n medic este
esenial. Chiar dac evoluia este nefavorabil pacientul va
beneficia mai mult de adevr, deoarece i va permite s se
obinuiasc cu gndul i s-i programeze problemele personale.
306

CIROZE HEPATICE

Terapia

medicamentoas
de
prevenire
a
decompensrilor i complicaiilor
Cele mai frecvente complicaii ale CH sunt ascita,
edemele i EH. Profilaxia apariiei lor este mai ieftin, mai
uoar i mai eficace dect tratarea lor. Se recomand mai multe
trepte de tratament profilactic.
Treapta 1. Lactuloza administrat ntr-o doz suficient
pentru a determina un tranzit rapid (2-3 scaune moi) i
spironolactona 50 mg/zi sau la 2 zile sunt practic lipsite de
efecte adverse i eficiente n prevenirea ascitei i EH.
Treapta 2. Administrarea de ornitine aspartate 1-3 x
6 g/zi. Se recomand la cele de mai sus, cnd apare EH
subclinic. Se poate aduga Zn 15-30 mg/zi n acelai context.
Treapta 3. Reducerea presiunii portale prin administrare
de molsidomine asociat cu propranolol i spironolacton sau
nadolol cu isosorbid dinitrat; reduce riscul de sngerare
variceal, colopatia i gastropatia hipertensiv i sindromul
hepato-pulmonar.
Alte medicamente propuse:
Suplimentare vitaminic A, D, E, K.
Colchicina (cp = 0,5 i 1 mg) 1 mg/zi 5 zile /sptmn
pare s inhibe progresia fibrozei; efectele adverse i limiteaz
utilizarea (greuri, vrsturi, anemie aplastic, alopecie,
urticarie).
Silimarina este recomandat, crezndu-se n efectul
antioxidant, de inhibitor al peroxidrii lipidelor i de inhibitor al
fibrozei.
Fosfatidilcolina este propus drept tratament pentru
inhibarea procesului de fibroz; studii randomizate la om nu exist.
MONITORIZAREA pacientului cu CH este esenial. Se
recomand un control la 3-6 luni care s revad: anamneza (noi
simptome), tratamentul urmat, efecte adverse, examen fizic,
controlul evoluiei greutii pacientului n perioada dintre
monitorizri (se recomand pacientului s ntocmeasc o list
307

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

care s cuprind data i greutatea, scris de mn - acest

document va ilustra att retenia de fluide ct i EH), parametri
de laborator (TGP - indicator de activitate enzimatic, GGT indicator pentru consumul toxic, colestaz, malignitate la
interval de 1 lun; IQ i/sau colinesteraza seric - indicator
funcie hepatic - la 2 luni; electroforeza la 6 luni; Na, K; alfa
fetoproteina la 6 luni) i ecografici (identificarea unui CHC).
Transplantul hepatic este o opiune de tratament care
trebuie considerat, acolo unde este realizabil practic, pentru
toate cazurile de CH n stadii terminale. Selecia pacienilor
trebuie s considere factorii de risc i s evalueze corect funcia
renal, pulmonar, sistemul coagulrii, albumina, obezitatea,
tromboza de ven port, intervenii chirurgicale n sfera hepatobiliar, adicie la alcool, droguri, alte afeciuni grave, familia
pacientului i dorina acestuia de a coopera.

CIROZA BILIAR PRIMITIV

Definiie: Ciroza biliar primitiv (CBP) este o afeciune
de etiologie necunoscut caracterizat prin inflamaie cronic i
obliterarea fibroas a canalelor biliare intrahepatice.
Se presupune c CBP este rezultatul unui mecanism
autoimun, presupunere bazat pe numrul mare de afeciuni
autoimune corelate cu aceast boal: calcinoza, sindromul
Raynaud, sclerodactilia, telangiectazia, acidoz tubular renal.
Un alt argument care susine teoria autoimun este prezena
anticorpilor de tip IgG antimitocondriali (AAM) n peste 89%
din cazurile de PBS.
TABLOU CLINIC
Boala apare predominant la femei, ntre 35 i 60 ani. La
debut afeciunea poate fi asimptomatic i s fie suspicionat
doar pe baza creterii FA i GGT. Unul din primele simptome
308

CIROZE HEPATICE

este pruritul care apare la nivelul plantelor i palmelor i precede

cu ani (decade) apariia icterului. Datorit defectului n secreia
biliar poate aprea diareea cu steatoree asociat cu deficit n
vitaminele liposolubile : A (deficit de vedere n timpul nopii,
dermatite), D (osteomalacie, osteoporoz), E (dermatit), K
(sngerri, echimoze aprute cu uurin). Cu timpul, apare o
hiperpigmentare a pielii, xantoame i xantelasme. Lent, se
instaleaz astenia cronic cu alterarea progresiv a strii
generale i apariia tabloului clinic al CH decompensate.
EXAMEN PARACLINIC
FA, GGT crescute de 2-5xN; transaminaze normale, Ac
antimitocondriali >1:40; pe parcurs crete Bl, lipidele,
lipoproteina X, TGP crete moderat.
TRATAMENT
Nu exist tratament specific. ncercrile de tratament cu
D-penicilamin, colchicin, metotrxat, ciclosporin au dat
rezultate discutabile. Acidul ursodeoxicolic (10-15mg/kcorp/zi)
mbuntete att markerii biochimici ct i starea clinic a
pacientului, cu condiia ca tratamentul s fie nceput precoce.
Pentru tratamentul pruritului se administreaz cu efecte
variabile; colestiramina 8-12g/zi, rifampicina, plasmafereza,
expunere la ultraviolete.
Consecinele metabolice sunt tratate similar ca n alte
cazuri de CH.

309

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL. II - APARATUL DIGESTIV

Fig. 36 Colangiopancreatografia endoscopic retrograd

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

310

LITIAZA BILIAR
DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE
Litiaza biliar reprezint prezena calculilor n vezicula
biliar sau n cile biliare, traducndu-se clinic prin sindromul
dispeptic biliar i colicile biliare. Uneori are o evoluie complet
asimptomatic.
Litiaza biliar este probabil cea mai frecvent indicaie
chirurgical pentru o afeciune digestiv. n prezent, se
estimeaz c peste 25 milioane de americani i 5,5 milioane de
englezi au litiaz biliar vezicular. Costurile pentru tratamentul
acestei afeciuni banale sunt impresionante (n Statele Unite ale
Americii 5 bilioane USD anual).
n rile dezvoltate 10% din populaie are litiaz biliar
(calculi de colesterol). n populaia indienilor americani i Chile
prevalena este de 35%. n Asia litiaza este sub 5%. n Romnia
prevalena este situat ntre cele dou extreme.
ETIOPATOGENIE
Factorii favorizani n formarea calculilor de colesterol.
Suprasaturarea bilei n colesterol cu creterea
proporiei de acid deoxicolic (litogenic) n defavoarea acidului
chenodeoxicolic (anti-litogenic), determin nucleerea cristalelor
de colesterol care, n condiiile unei vezicule biliare cu tulburri
de motilitate (n nutriie parenteral total, post prelungit,
sarcin), se transform n calculi.
Infecia bacterian are rol minim n litiaza
colesterolic, dei s-au descoperit resturi de ADN bacterian n
aceti tip de calculi.
311

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Vrsta. Cu naintarea n vrst prevalena litiazei

crete, la vrsta de 75 ani 20% din brbai i 35% din femei
avnd calculi biliari de colesterol.
Factori genetici. Rudele pacienilor cu litiaz au un risc
de 2-4 ori mai mare pentru aceast afeciune. Se pare c o
apoprotein E ar fi factorul ereditar predispozant.
Sexul i estrogenii. Femeile au de dou ori mai frecvent
litiaz dect brbaii; multiparele au mult mai des litiaz dect
nuliparele. De asemenea cele care consum anticoncepionale,
sau tratament de supleere postmenopauz au o inciden
crescut a litiazei.
Obezitatea. Obezitatea crete riscul de litiaz prin
producerea crescut a colesterolului biliar n timpul dietelor sau
dup rezeciile intestinale (efectuate ca tratament pentru
obezitate) riscul litiazic crete i mai mult.
Dieta. Scderea fibrelor din alimentaie, prelungirea
timpului de tranzit, prelungirea perioadelor de post sunt
considerai factori favorizani, pe cnd dieta vegetarian este
protectiv.
Factori plasmatici. Un nivel sczut al HDL i crescut
al trigliceridelor reprezint factori de risc, mai mari dect
creterea colesterolului.
Pacienii cu ciroz hepatic dezvolt n 30% din cazuri
litiaz biliar vezicular, mai ales n stadiul Child C i etiologie
alcoolic. De reinut este faptul c nu se recomand
colecistectomia dect n cazul unor complicaii amenintoare de
via (perforaie, colecistit gangrenoas), deoarece intervenia
precipit insuficiena hepatic.
Alte condiii care favorizeaz litiaza biliar sunt:
diabetul zaharat, rezecia ileal, tratamente prelungite cu
colestiramin, clofibrat, alte hipolipemiante, octreotid, nutriie
parenteral total.

312

LITIAZA BILIAR|

MORFOPATOLOGIE
Bila este format din 85-95% ap; restul este reprezentat
de urmtoarele elemente:
- colesterol (4%) n form neesterificat, n concentraie
independent de colesterolul plasmatic;
- fosfolipide biliare (22%) sunt insolubile n ap i constau n
principal din lecitin, lisolecitin;
- acizi biliari (70%): acid colic i chenodeoxicolic;
- proteine (3%);
- bilirubin (0,3%).
Calculii biliari sunt de trei feluri (tab. 47): de colesterol
(80% din calculi n rile dezvoltate), pigmentari negri i bruni.
Tabelul 47
Tipuri de calculi biliari
(modificat dup Sherlock et. al.)
Tip de
calcul

Localizare

Componen

Consisten

Rxopac

Colesterol

Vezicul
biliar
Ducte biliare

Colesterol

Cristalin cu
nucleu

15%

Negri

Vezicul biliar
Ducte biliare
Ducte biliare

Bilirubin

Duri

60%

Bilirubinat
de calciu

Moi, friabili

0%

Bruni

Boli
(condiii)
asociate
obezitate,
rezecii
ileale, diabet
zaharat, boli
hepatice
cronice
hemoliz,
ciroz
obstrucie
biliar cronic

Calculii de colesterol sunt fie multipli i faetai, fie

unici, de form oval sau cilindric. Sunt colorai n alb-glbui
i nu sunt radio-opaci.
Calculii pigmentari sunt mici, multipli, cu suprafaa
aspr, neregulat, fiind colorai n negru, mslinii, cu aspect
lucios. Calculii pigmentari negri sunt duri, iar cei pigmentari
bruni sunt friabili.
313

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Cnd litiaza biliar este simptomatic exist aproape

ntotdeauna i modificri ale pereilor veziculei biliare i ale
cilor biliare. Pereii pot prezenta leziuni de tip acut (leziuni
catarale, leziuni flegmonoase cu microabcese sau leziuni
gangrenoase cu necroz i perforaii), sau leziuni de tip cronic
cu vezicul sleroatrofic, mic, cu pereii groi aderent la
organele vecine. Bila poate lua aspectul "bilei negre", groas,
vscoas, aspect purulent n "empiemul vezicular" i poate fi
decolorat, albicioas, filant: "bila alb". La nivelul coledocului
pot apare procese congestive cu evoluie spre coledocit
supurat, sau zone de scleroz i retracie.
Litiaza biliar pigmentar este cea caracterizat prin
calculi coninnd mai puin de 30% colesterol.
Calculii pigmentari negri sunt formai dintr-un polimer
insolubil de bilirubin amestecat cu carbonat i fosfat de calciu.
Formarea lor se datoreaz unei cantiti mai mari de bilirubin
indirect care modific pH-ul, supraproduciei unei
glicoproteine care servete drept matrice organic i calciului. O
proporie de 20-30% din calculi sunt de acest tip. Sunt frecveni
n condiiile hemolitice (anemii hemolitice: sferocitoz, proteze
mecanice), n ciroze, boal Crohn ileal.
Calculii pigmentari bruni sunt formai din bilirubinat,
palmitat i stearat de calciu, dar i colesterol. Bl este n mic
msur polimerizat. Se gsesc rar n vezicula biliar i frecvent
n ductele biliare. Conin n peste 90% din cazuri bacterii i se
pare c un rol cheie n formarea lor l are deconjugarea Bl de
ctre enzimele bacteriene (beta-glucuronidaza). Se asociaz cu
leziunile stenozante biliare (boal Caroli, colangit sclerozant,
diverticuli juxtapapilari, parazii).

314

LITIAZA BILIAR|

LITIAZA BILIAR VEZICULAR

Litiaza biliar vezicular este frecvent asimptomatic,
fiind o descoperire ntmpltoare n timpul unui examen
ecografic. Se pare c timpul mediu ntre formarea unui calcul i
apariia simptomelor este de 12 ani. Att timp ct calculii stau n
vezicula biliar nu produc simptome.
FORME CLINICE
bLitiaza vezicular asimptomatic, este diagnosticat
ntmpltor i nu necesit tratament.
bForma cu sindrom dispeptic biliar se caracterizeaz
prin jen dureroas n hipocondrul drept cu exacerbri tardive
postalimentare, balonri postpandiale, gust amar, intoleran la
grsimi, prjeli, tulburri de tranzit (diaree sau constipaie),
manifestri alergice, urticarie, accese de "migren biliar" ce se
termin cu vrsturi.
bForma cu colic biliar este determinat de migrena
calculului. Cnd calculul migreaz la nivelul infundibulului,
produce o compresie a canalului cistic, determinnd simptome;
deoarece este ngreunat scurgerea bilei, crete presiunea n
vezicula biliar, aceasta se destinde i se produce o aciune
iritativ asupra mucoasei urmat de invazia bacterian, cu
declanarea colecistitei acute simptomatice. Frecvent pacientul
prezint colic biliar (durere acut n epigastru i hipocondru
drept cu iradiere spre umrul drept i regiunea interscapular, cu
intensitate constant (nu are caracter fluctuant) i durat de 15
minute - 24 ore. Episodul se poate remite cu diet i analgetice,
persistnd o inflamaie cronic - colecistit cronic - cu riscuri
de exacerbri ulterioare. Colecistita cronic este asociat cu
simptome nespecifice: disconfort abdominal, saietate precoce,
intoleran la grsimi. n decursul unei colecistite acute, pot
aprea perforaii ale colecistului, fistule biliare interne urmate de
ileus biliar. Dac un calcul migreaz n coledoc poate s fie
315

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

eliminat silenios n duoden, poate iniia un episod de

pancreatit acut, poate rmne n duct producnd episoade
recurente de colangit, sau poate fi factor favorizant pentru
abcese hepatice.
bDiagnosticul diferenial al colicii biliare se face cu
urmtoarele afeciuni:
1. Colica renal dreapt se caracterizeaz prin durere lombar
cu iradiere n jos, de-a lungul ureterului, spre fosa iliac
dreapt i organele genitale externe. La examenul sumar de
urin se constat hematurie, cristalurie, leucociturie.
2. Apendicita acut cu apendicele orientat n sus se
caracterizeaz prin durere la palpare n fosa iliac dreapt.
3. Colica colitic din tiflocolit, colonul iritabil i cancerul
flexiunii drepte a colonului se poate rareori confrunta cu
colica biliar.
4. Colica pancreatic din pancreatita acut se caracterizeaz
prin durere epigastric cu iradiere "n bar", n hipocondrul
drept i stng, meteorism, tendin la colaps.
5. Durerea din ulcerul gastro-duodenal cu apariie la 1-2 ore
dup mas este calmat de ingerarea de alimente i nu
evolueaz de obicei cu vrsturi.
6. Pleurezia diafragmatic dreapt i pneumonia dreapt se
caracterizeaz prin modificri la nivelul aparatului
respirator, febr, fenomenele dispeptice biliare lipsesc, sau
sunt minore.
7. Infarctul miocardic posterior se instaleaz de obicei la un
pacient cu antecendente cardio-vasculare i EKG precizeaz
diagnosticul.

bTratamentul colicii biliare

Colica biliar\ necesit\ repaus la pat [i diet\ de cru]are

hidro-zaharat\.
Se recomand\ ceaiuri slab `ndulcite, compoturi [i supe
de zarzavat, iar dup\ ameliorarea durerilor se permit piureurile
din legume [i zarzavaturi, carnea fiart\ bine, brnzeturile
316

LITIAZA BILIAR|

nefermentate [i neafumate, lapte degresat. Se vor evita gr\simile

animale, g\lb\nu[ul de ou, pr\jelile, rnta[urile.
Tratamentul medicmentos
Tratamentul medicamentos are drept scop calmarea
durerii. Se vor recomanda urm\toarele tipuri de medicamente:
a) Antalgice-antispastice
Atropin\, 1 mg i.m. sau s.c.
Papaverin\ 40 mg i.m. sa i.v.
Brom-butil-scopolamin\ (scobutil) 10 mg i.m. sau i.v.
Pethidin\ (Mialgin)
Morfin\
Piafen
b) Medica]ie antiemetic\
Thietilperazium (Torecan) 1 dg = 6,5 mg sau 1 f = 6,5 mg x
3/zi
Clorpromazin\ (Plegomazin, Lergactil) 1 dg = 1 f = 25 mg
Proclorperazium (Emetiral) 1 dg = 50 mg; 1 sup = 50 mg.
Doza 1 dg x 3/zi sau 1 sup. X 2/zi.
EXAMENUL PARACLINIC N LITIAZA BILIAR
1. Examenul de snge poate evidenia hipercolesterolemie,
uneori hiperbilirubinemie i hipercalcemie.
2. Radiografia simpl pe gol. n diagnosticul pozitiv de litiaz
biliar vezicular examenul radiologic poate da informaii
limitate: calculii radio-opaci (20-30% din calculi), vezicula
biliar de porelan, prezena aerului n cile biliare n
fistulele bilio-digestive. Demonstrarea lipsei de opacitate a
unor calculi identificai prin ecografie permite indicarea unui
tratament de disoluie oral.
3. Colecistografia oral este o investigaie care are valoare mai
mult istoric fiind rar utilizat astzi. Este dificil, dureaz,
substana de contrast are efecte adverse (nefrotoxicitate,
disurie, diaree, grea) i necesit un cistic permeabil.
317

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

4. Ecografia (fig. 39) este cea mai utilizat i cea mai

avantajoas metod pentru investigarea unei posibile
afeciuni a veziculei biliare. Este ieftin, rapid, disponibil,
nu necesit pregtire special, nu are efecte secundare,
evideniaz i leziunile organelor vecine. n litiaza vezicular
se observ imagini cu hiperreflectivitate crescut cu
diametru ntre civa mm i civa cm, cu con de umbr
posterior, mobile cu micrile bolnavului.

Fig. 39 Ecografie abdominal: litiaz vezicular biliar

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

5. Tomografia computerizat poate fi utilizat pentru

diagnostic n situaiile n care se dorete efectuarea unui
tratament de disoluie; aceast metod identific proporia de
calciu din calculi i stabilete indicaia.
DIAGNOSTICUL POZITIV N LITIAZA BILIAR
Diagnosticul pozitiv de litiaz biliar se pune pe tabloul
clinic sugestiv asociat cu ecografia biliar.
COMPLICAIILE LITIAZEI BILIARE
Complicaiile litiazei biliare sunt urmtoarele:
318

LITIAZA BILIAR|

I. Complicaiile infecioase sunt reprezentate de

colecistitele litiazice.
A. COLECISTITA ACUT este rezultatul obstruciei
cisticului de ctre un calcul; consecina este o inflamaie cauzat la
nceput de aciunea iritant a componenilor bilei asupra peretelui,
urmat apoi de inflamaia determinat de invazia bacterian.
TABLOU CLINIC
Pacientul este de obicei o femeie de peste 40 ani,
supraponderal (totui nici o vrst, sex, tip constituional nu
este cruat), care prezint dup o mas bogat n grsimi, uneori
noaptea, o durere intens epigastric i hipocondrul drept cu
iradiere spre umrul drept i n regiunea interscapular, cu
intensitate constant, durat de 30-60 minute, sau mai mult.
Bolnavul este transpirat, evident n suferin, care caut o poziie
antalgic, uneori aplicndu-i cldur local pe regiunea
dureroas. Alteori durerea este mai profund, central, asociat
cu aprare sau contractur muscular sau chiar hiperestezie
cutanat. Alte simptome care apar sunt grea, rar vrsturi,
flatulen, transpiraii, tahicardie, febr. Icterul este prezent n
litiaza biliar complicat cu litiaz coledocian, sau cnd un
calcul este inclavat n punga lui Hartmann i comprim
coledocul (sindrom Mirrizzi tip I). La examenul fizic al
abdomenului se observ sensibilitate a punctului colecistic,
manevra Murphy pozitiv, hiperestezia cutanat i uneori se
palpeaz fundul vezicii biliare destinse i dureroase.
EXAMEN PARACLINIC
Examenele de laborator evideniaz leucocitoz cu
neutrofilie. n cazul pacienilor febrili, hemoculturile sunt pozitive.
Radiografia simpl pe gol a abdomenului se efectueaz
mai ales n situaiile cnd tabloul clinic nu este tipic pentru
colecistit acut i se ateapt informaii utile pentru diagnostic
(pneumoperitoneu, nivele hidro-aerice).
319

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

n colecistita acut se observ peretele ngroat al

colecistului de peste 5mm (atenie, alte afeciuni se asociaz cu
ngroarea pereilor colecistului, de exemplu ciroza hepatic),
prezena de lichid (spaiu transonic) pericolecistic, semnul
Murphy ecografic pozitiv; uneori nu se vizualizeaz colecistul,
ci doar un con de umbr care are punct de pornire n regiunea
patului colecistului. Ecografia are o sensibilitate i specificitate
de peste 90%.
Scintigrafia cu Tc 99 este citat s aib valoare
deosebit n diagnosticul colecistitei acute litiazice, dar este mult
mai rar folosit.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe tabloul
clinic subiectiv i obiectiv la care se asociaz examenul ecografic.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al colecistitei acute se face cu
toate afeciunile caracterizate clinic prin durere acut n
hipocondrul drept: apendicit acut retrocecal, ocluzie
intestinal, ulcer perforat, pancreatit acut. Trebuie excluse i
afeciunile pleuro-pulmonare (pleurezia diafragmatic dreapt,
pleurita, pneumonia), infarctul miocardic acut, sau afeciunile
cu localizare pe nervul intercostal (zona zoster, nevralgii),
afeciuni ale coloanei toraco-dorsale, colica renal dreapt.
PROGNOSTIC
Mobilizarea calculului din infundibul cu repermeabilizarea
cisticului i remiterea colecistitei acute este evoluia natural n
peste 80% din cazuri. Cu toate acestea, vezicula biliar rmne cu
pereii inflamai, fibrotic, plin de calculi i funcionnd anormal,
motive care duc la repetarea crizei n peste 30% din cazuri n
urmtoarele luni.
320

LITIAZA BILIAR|

Rar, colecistita acut se complic cu gangren, abces,

perforaie, fistul, colecistit emfizematoas, peritonit biliar;
aceste complicaii au devenit i mai rare datorit antibioterapiei
precoce.
TRATAMENT
Msuri generale: repaus la pat, diet lichidian,
ameliorarea durerii prin administrarea de antispastice sau petidin.
Antibioticele se administreaz pentru a preveni
empiemul i peritonita; n primele 24h, 30% din hemoculturi
sunt pozitive, procent care crete la 80% dup 72h (E.coli, S.
faecalis, Klebsiella, Bacteroides, uneori n combinaie).
Antibioticul trebuie ales astfel nct s acopere spectrul
microorganismelor colonice. Se indic o cefalosporin n
cazurile stabile sau o combinaie de piperacilin (2gx3-4/zi) cu
aminoglicozid (Gentamicin 3-5mg/Kgcorp/zi) n sepsis.
Tratamentul chirurgical const n colecistectomie. Se
prefer efectuarea interveniei cu ocazia primului atac de
colecistit acut n cazul unui pacient fr comorbiditi
importante sau vrst foarte naintat; la acetia din urm se
recomand chirurgie electiv. Aceasta se efectueaz astzi n
proporie de peste 80% din cazuri prin metoda laparoscopic
care beneficiaz de unele avantaje notabile fa de metoda
clasic: mortalitate mai mic, incizii mai mici care reduc
necesarul de analgetice de tip opioid, durat de spitalizare mic
(uneori 24h), recuperare postoperatorie rapid. Dezavantajele
metodei, ntlnite mai ales cnd chirurgul este nceptor, constau
ntr-un procent mai mare a injuriilor intraoperatorii ale
coledocului. Uneori metoda laparoscopic nu poate fi finalizat
i chirurgul trebuie s converteasc intervenia ntr-una clasic.
La un pacient vrstnic cu comorbiditi, o metod de tratament
chirurgical eficace i fr riscuri deosebite este colecistotomia
percutan cu plasarea unui tub de dren, intervenie efectuat sub
acoperirea antibioticelor.
321

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

B. EMPIEMUL COLECISTULUI (abcesul colecistic) se

dezvolt cnd un calcul blocheaz cisticul i vezicula biliar se
suprainfecteaz. Se produce frecvent dup CPRE cnd s-a realizat
sfincterotomia, dar nu s-a putut asigura permeabilitatea cii sau
dup plasarea unei proteze pentru o stenoz malign. Tabloul clinic
sugestiv: febr, frisoane, durere, aprare sau contractur.
Tratamentul: antibioterapie + colecistectomie (sau colecistotomie
percutan). Complicaiile septice postoperatorii sunt frecvente.
C. PERFORAIA COLECISTULUI se produce prin
necroza peretelui colecistului, frecvent n zona fundului vezicular
mai puin vascularizat. Pacientul prezint grea, vrsturi, dureri n
hipocondru drept, febr, mas palpabil n hipocondru drept.
Diagnosticul poate fi uneori dificil. Ecografia sau tomografia
computerizat evideniaz lichid liber n cavitatea peritoneal,
calculi sau abces. Exist trei tipuri de perforaie:
1. Peritonit acut bilioas apare la pacienii
imunocompromii (DZ, SIDA, btrni etc); orice
abdomen acut la acest tip de pacieni trebuie
suspectat ca fiind peritonit biliar. Tratamentul
const n antibioterapie i chirurgie.
2. Abces pericolecistic
3. Perforaie cronic cu fistul digestiv intern.
D. COLECISTITA EMFIZEMATOAS este datorat
infeciei cu bacterii care produc gaz: E.coli, Clostridium welchi,
streptococi anaerobi. Afeciunea apare frecvent la brbai
diabetici, care dezvolt tabloul clinic al unei colecistite acute
severe, toxice.
Diagnosticul se bazeaz pe investigaiile imagistice:
- Rx abdominal pe gol evideniaz o imagine gazoas n
form de par, eventual aer n pereii colecistului, nivel hidroaeric observat n poziie eznd.
- ecografia i CT evideniaz calculii i modificri de
perete sugestive n doar 50% din cazuri.
Tratament: antibiotice + chirurgie.
322

LITIAZA BILIAR|

E. COLECISTITA CRONIC LITIAZIC este forma

cea mai frecvent de prezentare a litiazei veziculare. Se produce
fie insidios, fie n urma unor colecistite acute repetate.
Tabloul clinic este destul de ters i nespecific, punctat
eventual de episoade de colecistit acut. Obinuit, pacientul
prezint distensie abdominal, grea, rar vrsturi, durere
constant dar de intensitate mic n hipocondrul drept, epigastru,
interscapulovertebral, uneori ameliorate de eructaii. Durerea
poate fi uneori ameliorat de alcaline.
Investigaiile imagistice, n particular ecografia indic
prezena calculilor i a pereilor mai groi, fibrozai ai
colecistului. Problema care se pune n prezena unui tablou
clinic att de nespecific, chiar cu imagine ecografic sugestiv
este dac simptomele sunt datorate colecistitei cronice sau altei
afeciuni (ulcer peptic, colon iritabil, hernie hiatal, dispepsie,
infecii urinare cronice). nainte de a indica colecistectomia
trebuie s fim ct se poate de siguri c aceasta nu se adreseaz
unei afeciuni asimptomatice.
Prognosticul este bun, dar bolnavii rmn simptomatici.
Tratamentul este medical mcar pn cnd se reuete
stabilirea cu exactitate a cauzalitii simptomatologiei. Se
recomand diete srace n grsimi, corectarea obezitii. n cazul
calculilor radiotranspareni se poate tenta disoluia sau
litotripsia extracorporeal. n cazul n care simptomele sunt clar
legate de colecistul patologic se recomand colecistectomia.

II. Complicaiile mecanice ale litiazei biliare

apar prin migrarea calculilor.
A. COLEDOCOLITIAZA este frecvent o complicaie a
litiazei colecistice, fiind urmarea migrrii unui calcul n coledoc;
este posibil ca litiaza coledocian s fie un fenomen independent
de cea din colecist fiind secundar unei obstrucii biliare urmate
de infecie (calculul este pigmentar, cu axul lung n conformitate
cu coledocul). Este posibil s existe n coledoc calculi cu
323

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

provenien diferit: un calcul migrat de aceeai natur ca cei

colecistici care a produs condiiile necesare formrii altor
calculi, pigmentari de aceast dat. Un tip special o reprezint
calculii reziduali (uitai) dup colecistectomie.
Tabloul clinic. Litiaza coledocian poate fi asimptomatic,
descoperit ntmpltor, sau poate mbrca tabloul unei colangite
acute: triada Charcot cu icter, durere, febr cu frisoane.
Colangit acut cu icter acut. Tabloul clinic clasic este
reprezentat de o femeie vrstnic, cu istoric de dispepsie de tip
biliar care descrie apariia:
1) icterului colestatic moderat (obstrucia este
incomplet, pigmenii care ajung n scaun variaz),
cu scaune acolice, urini hipercrome;
2) durerii colicative, cu localizarea i iradierea specifice
colicii biliare, sever care necesit analgetice; este
asociat cu greuri, vrsturi i sensibilitate la palpare;
3) febrei asociat cu frisoane.
Examenele de laborator indic prezena markerilor de
colestaz (GGT, FA i Bl direct); uneori transaminazele i
amilazele plasmatice au valori tranzitor crescute. Poate fi prezent
leucocitoza. Hemocultura i bilicultura sunt pozitive (E.Coli,
Pseudomonas).
Ecografia poate evidenia creterea diametrului
coledocului (peste 7mm) i dilatarea cilor biliare intrahepatice
(fig 40), eventual cu identificarea calculului coledocian i a
litiazei veziculare concomitente.
Un coledoc la limita superioar a normalului cu absena
dilatrii cilor biliare intrahepatice nu reprezint elemente
negative absolute pentru diagnostic.

324

LITIAZA BILIAR|

Fig. 40 Aspect ecografic sugestiv pentru ci biliare intrahepatice

dilatate
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Fig. 41 Aspect ecografic sugestiv pentru coledoc dilatat i litiaz

coledocian
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

325

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

Colangiografia efectuat pe cale endoscopic retrograd

(CRPE) sau prin metoda rezonanei magnetice (MRCP) aduce
date de nalt sensibilitate i specificitate pentru diagnostic,
furniznd elemente directe pentru susinerea acestuia. CRPE
trebuie utilizat pentru investigare cnd aspectul clinic i
ecografic sunt nalt sugestive pentru litiaz coledocian; n
aceeai procedur se efectueaz att diagnosticul (fig. 42, 43,
44), prin evidenierea defectului de umplere la opacifierea
coledocului ct i tratamentul, prin efectuarea sfincterotomiei
endoscopice cu extragerea calculului cu ajutorul unui balon sau
baschet Dormia. n cazul cnd tabloul clinic este ambiguu, sau
nu se dorete o procedur invaziv se recomand efectuarea
MRCP, care are avantajul non-invazivitii, dar dezavantajul c
nu are valene terapeutice. Tratamentul const n administrare de
antibiotice i extragerea calculului prin metod endoscopic, sau
n caz de insucces, chirurgical.

Fig. 42 CRPE: imagine sugestiv pentru litiaz coledocian

Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

326

LITIAZA BILIAR|

Fig. 43 i 44 Imagine endoscopic: sfincterotomie ;

extragerea calculului.
Colecia Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai

Colangita acut supurativ, form grav de colangit,

este caracterizat clinic prin 5 elemente (cvintetul lui Reynold):
febr, icter, durere, hipotensiune, confuzie. Insuficiena renal i
trombocitopenia se instaleaz mai trziu ca urmare a instalrii
coagulrii intravasculare diseminate.
Examenele de laborator indic leucocitoz cu neutrofilie,
trombocitopenie, afectarea funciei renale alturi de sindromul
de colestaz tipic. Hemoculturile sunt de regul pozitive.
Ecografia evideniaz dilatarea coledocului i a cilor biliare
intrahepatice, cu sau fr calculi vizibili. CRPE sau MRCP
trebuie efectuate de urgen pentru tranarea diagnosticului.
Tratamentul const n antibioterapie (de elecie
piperacilin n asociaie cu gentamicin, ultimul doar cteva zile
deoarece este nefrotoxic), fluide i.v. i decompresia cilor
biliare. Metodele folosite pentru decompresie sunt, n ordinea
care trebuie preferat: 1) CRPE cu sfincterotomie i extragere de
calculi, sau plasarea unui tub naso-biliar (mortalitate 5-10%); 2)
drenaj biliar percutan; 3) chirurgical (mortalitate 16-40%)..
327

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al litiazei coledociene se face cu
urmtoarele afeciuni:
1. Neoplasmul de cap de pancreas
Neoplasmul de cap de pancreas apare de obicei la
persoanele vrstnice, se nsoete de stare de denutriie, debutul
este lent, cu icter intens i progresiv i vezicul biliar mrit. n
litiaza coledocian debutul este brusc, cu icter moderat i
variabil, cu vezicul biliar mic, simptomele aprnd de obicei
la o femeie de 40-50 de ani cu stare general bun.
2. Cancerul nodular secundar al ficatului determin icter
prin compresiunea asupra coldocului. La palpare se constat
hepatomegalie cu suprafaa neomogen.
3. Hepatitele icterigene. Circumstanele etiologice,
anamneza i examenul de snge precizeaz diagnosticul.
4. Chisturile hidatice ale feei inferioare ale ficatului pot
determina compresiune cu icter.
5. Spasmul reflex al sfincterului Oddi.
B. SINDROMUL MIRRIZZI reprezint condiia n care
un calcul este inclavat n cistic sau istmul colecistului i
comprim coledocul n poriunea sa mijlocie, determinnd
obstrucie; episoadele de colangit recurente pot determina
erodarea peretelui i formarea unei caviti comune.
Litiaza cisticului mbrac urmtoarele forme clinice:
bforma dureroas cu colici violente, fr febr i icter;
bforma febril, atunci cnd infecia complic o veche
obstrucie a cisticului;
bforma icteric apare n urma localizrii calculului n
poriunea cea mai distal a cisticului, care se lipete de canalul
hepatic. Icterul se nsoete de febr, iar diagnosticul diferenial
cu litiaza coledocului este aprope imposibil;
bforma cu vezicul mare, "hidrocolecist" se realizeaz
prin obstrucia complet sau incomplet a cisticului.
Uneori calculul permite intrarea bilei n colecist, dar
mpiedic ieirea acesteia, ceea ce are drept consecin mrirea
328

LITIAZA BILIAR|

de volum a veziculei biliare, realiznd "hidropsul vezicular".

Subiectiv, hidropsul vezicular determin o senzaie de greutate
n hipocondrul drept, colici biliare mai puin intense, i semne
de vecintate. La palpare n hipocondrul drept se constat o
vezicul mrit n volum, lipit de faa anterioar a ficatului.

III. Pancreatita acut biliar este o consecin a

migrrii unui calcul coledocian relativ mic prin papila lui Vater
i producerea unei inflamaii i spasm consecutive pasajului;
uneori calculul rmne inclavat n papil iar pancreatita poate fi
mai sever. Un nivel plasmatic ridicat al transaminazelor i
amilazelor sugereaz diagnosticul, iar ecografia i CRPE l
confirm. Sfincterotomia de urgen influeneaz favorabil
evoluia unei pancreatite acute biliare.
Ecografia indic dilatarea coledocului i a cilor biliare,
fr a se putea identifica vreun marker sugestiv pentru acest
sindrom; CRPE evideniaz obstrucia medio-coledocian,
uneori imagine de calcul care apare n coledoc. Terapia
endoscopic este posibil prin implantarea unei proteze pentru
decompresia cii; rar se poate extrage calculul. Chirurgia este
necesar pentru colecistectomie i extragerea calculului cistic.

IV. Complicaiile neoplazice

Cancerul veziculei biliare este mai rar.

TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE

A.
Locul
tratamentului
non-chirurgical
n
tratamentul litiazei biliare veziculare
Odat cu dezvoltarea chirurgiei laparoscopice,
tratamentul non-chirurgical al litiazei biliare veziculare i-a
restrns indicaiile. O minoritate de pacieni pot beneficia de
astfel de tratament.
Indicaiile tratamentului non-chirurgical:
- pacient simptomatic (simptome moderate);
329

CURS DE MEDICIN| INTERN| - VOL.II APARATUL DIGESTIV

- pacient cu comorbiditi importante sau vrstnic sau

care refuz chirurgia;
- calculi mai mici de 20mm (ideal mai mici de 5mm);
- mai puin de 4 calculi;
- calculi radiotranspareni, de colesterol.
Tratament cu sruri biliare:
- acid chenodeoxicolic: 12-15mg/kcorp/zi cu administrare
seara. Efecte adverse: diaree, creterea transaminazelor
(monitorizarea lor este necesar);
- acid ursodeoxicolic: 8-10mg/kcorp/zi; nu are efecte
adverse notabile.
- combinaie a celor doi acizi n doze de 6-8mg/kcorp/zi
fiecare (Ursofalk) evit efectele adverse ale acidului
chenodeoxicolic n doze mari.
Efectele sunt de dizolvare a calculilor n 40-60% din
cazuri cu reducerea simptomatologiei. Din pcate rata de
recuren este de pn la 50%, mai mare n primii 2 ani i mai
ales cnd calculii au fost multipli. Dup 3 ani riscul recurenei
scade. Utilizarea unei doze minime de 200-300mg/zi de acid
ursodeoxicolic scade riscul recurenei.
Dizolvarea direct a calculilor const n instilarea
printr-un cateter introdus transcutan n vezicula biliar a unei
substane cu efecte dizolvante - metilter-butil eter (MTBE) urmat de scoaterea cateterului dup 1-3 zile. Efecte adverse:
grea, vrsturi, scurgerea bilei prin orificiul lsat de cateter,
injurie toxic.
Litotripsia extracorporeal prin unde de oc are
succes n 20-25% din cazurile selecionate; este o tehnic
utilizat la o minoritate de pacieni.
B. Tratamentul chirurgical
Tratamentul const n colecistectomie laparoscopic
sau clasic (laparotomie), cea din urm fiind indicat n colici
repetate, complicaii mecanice cu hidrops vezicular, icter,
complicatii infecioase cu gangren, colecistit purulent,
perforatia colecistului cu peritonit.
330

SINDROMUL ICTERIC
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL ICTERELOR
Definiia sindromului icteric
Icterul definete culoarea galben a mucoaselor i pielii
ca urmare a depunerii pigmenilor biliari, fiind expresia clinic a
unei hiperbilirubinemii de peste 2,5 mg/dl. Termenul de subicter
definete coloraia glbuie a sclerei neasociat cu colorarea pielii
i care exprim o cretere de peste 1,8mg/dl a bilirubinei, dar
mai mic de 2,5 mg/dl.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al icterului se face cu
carotenodermia care rezult din depunerea de caroten n esuturi ca
urmare a consumului de alimente bogate n caroten (morcovi, roii).
Se descriu urmtoarele nuane de icter: rubin icter - n
hepatit; flavin icter (nuan de lmie) n anemie hemolitic;
verdin icter n obstrucie biliar de cteva sptmni; icterul
negru n obstrucie biliar care dureaz de luni de zile. Aceste
nuane au valoare pur orientativ, chiar la acelai pacient fiind
posibile toate variantele.
Metabolismul bilirubinei
Peste 90% din bilirubin (Bl) provine din distrugerea
hemoglobinei (70% la nivel reticulohistiocitar, 20% la nivelul
mduvei osoase) cu eliberarea fierului, globinei i biliverdinei care
va fi redus ulterior prin aciunea biliverdin-reductazei n Bl.
331

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Circa 300 mg de bilirubin este format zilnic. Aceast

bilirubin este liber, neconjugat i este numit indirect. Bl
indirect nu este solubil, nu este eliminat prin urin i este
transportat n plasm legat de albumin.
Ficatul are trei roluri fundamentale n metabolismul
bilirubinei: preluarea, conjugarea i excreia. Bilirubina
neconjugat este prezentat la polul vascular al hepatocitului,
unde este disociat de albumin, apoi este conjugat la nivelul
reticulului citoplasmatic i transformat n glucuronat de
bilirubin sub aciunea unei enzime - glucuroniltransferaza.
Bilirubina conjugat, care este solubil n ap, este transportat
printr-un proces activ, consumator de energie, la polul biliar al
hepatocitului, unde este excretat n canaliculele biliare i apoi,
prin sistemul biliar intrahepatic i extrahepatic, ajunge, prin
ampula lui Vater, n duoden. n intestin, sub aciunea bacteriilor
intestinale, este transformat n urobilinogen, care urmeaz mai
multe trasee: o parte este transformat n stercobilinogen i
eliminat prin scaun (40-280 mg pe zi), alt parte intr n circuitul
entero-hepatic, fiind reabsorbit i, prin sistemul port, iari
excretat, iar o alt parte intr n circulaia sistemic i este
eliminat de rinichi (4mg pe zi).
CLASIFICAREA ICTERELOR
Cea mai simpl i logic clasificare a icterelor este n trei
tipuri: prehepatic, hepatic i posthepatic (tab. 49). n realitate,
diferenierea dintre cele trei tipuri nu este foarte simpl, deoarece
exist un grad mare de suprapunere, mai ales ntre tipul hepatic i
post-hepatic.
Icterul prehepatic se datoreaz n principal hemolizei,
care are ca urmare supraproducia de bilirubin neconjugat, ce
nu poate fi prelucrat de ficat n totalitate; Bl indirect este
crescut la valori care nu depesc de obicei 5mg/dl. n hemoliza
sever, eforturile ficatului de a conjuga ct mai mult duc la
creterea i a fraciei conjugate i, consecutiv, a urobilinogenului.
332

SINDROMUL ICTERIC

Tabelul 49
Clasificarea icterelor
Tip
prehepatic

hepatic

posthepatic

Verig
Mecanism, Cauz
metabolism
/transport
Hb
Supraproducie de bilirubin peste
capacitile de preluare
Bilirubin
Conjugare
Transport
Excreie

Transport
prin
Canalicule
Ducte
Coledoc
Cistic
Vezicul
biliar
Ampul
Duoden

Hemoliz
Disfuncie de preluare a Bl
Disfuncie n transportul
intracelular (premicrosomal)
Disfuncie n conjugare (icter
microsomal)
- congenital
- postpartum
- dobndit
Disfuncie n excreia Bl (icter de
excreie, postmicrosomal)
Disfuncie n secreia canalicular
(medicamente, hormoni sexuali,
congenital)
Boli ale ductelor biliare (ciroz
biliar primitiv)
Obstrucia cilor biliare intra-,
extra-hepatice (calculi, tumori ale
cilor biliare, ficat, pancreas,
adenopatii etc.)

Bila excretat de ficat este litogen, litiaza pigmentar

fiind parte integrant a tabloului clinic al hemolizei cronice.

333

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Dei hemoliza, cu numeroasele sale etiologii, este cea mai

frecvent cauz de icter prehepatic, trebuie considerate ca posibile
cauze: eritropoez ineficient cu distrugere prematur intramedular,
infarcte pulmonare, hematoame mari, perioada postoperatorie,
transfuzii de snge sau ndeprtarea bilirubinei de pe albumin de
ctre substane endogene (acizi grai cu lan lung etc.) sau exogene
(medicamente, medii de contrast etc.) care intr n competiie cu Bl.
Icterul hemolitic determin urmtoarele modificri: creterea
Bl serice, predominant pe seama celei indirecte, urobilinogenuria,
bilirubinuria crescute (n cazuri severe), creterea LDH, scderea
haptoglobinei, raportul LDH/TGO mai mare de 12, reticulocitoz
mai mare de 2%, frecvent splenomegalie, biopsia hepatic normal
(eventual depozite de hemosiderin), creterea eritropoezei medulare.
Fosfataza alcalin i transaminazele sunt normale.
Creterea Bl indirecte este observat i n icterele hepatice
datorate defectului de conjugare a Bl (Gilbert, Crigler-Najar).
Icterul hepatic poate fi premicrosomal, microsomal sau
postmicrosomal.
Icterul premicrosomal, determinat de un deficit de
preluare a Bl la polul vascular al hepatocitului datorit acizilor
biliari, medicamentelor, postului prelungit, sepsis-ului, toxemiei,
mbrac un tablou asemntor cu cel prehepatic.
Icterul prin deficit de conjugare (microsomal) poate fi
dobndit (medicamente, hormoni, hipotiroidie etc.) sau
congenital. Seamn cu cel prehepatic, cu creterea Bl indirecte,
dar lipsete bilirubinuria.
Icterul prin deficit de excreie a Bl este postmicrosomal i
se datoreaz unei regurgitri a Bl conjugate. Asociaz creterea
ambelor fracii ale Bl. Poate fi congenital (sindrom Dubin-Johnson,
Rotor) sau dobndit (ciroz hepatic, oc, insuficien cardiac,
consum de alcool, medicamente). Biochimia indic creterea Bl
directe i uneori i indirecte, bilirubinurie, urobilinogenurierie i, n
funcie de cauza icterului, creterea transaminazelor, scderea
albuminei plasmatice, a indicelui Quick etc.
334

SINDROMUL ICTERIC

Icterul posthepatic se datoreaz unui deficit de secreie al

bilei la nivelul canaliculiilor biliari sau a unei obstrucii situate la
orice nivel al ductelor biliare intra- sau extrahepatice. Histologic
se pot observa trombi biliari n canaliculi i prezena de depozite
de Bl n celulele Kupffer i hepatocite (n special n centrul
lobulului). Se descriu dou variante ale acestui tip de icter:
1) Icter obstructiv extrahepatic care se datoreaz ngustrii
ductelor extrahepatice; cea mai frecvent afectat este regiunea
papilei, care poate fi sediul obstruciei prin calculi inclavai, stenoze
inflamatorii, tumorale, compresie sau invazie a unui cancer
pancreatic, diverticul juxtapapilar, adenoame. Alte cauze mai
frecvente sunt: compresia coledocului de ctre o piatr inclavat n
cistic (sindrom Mirrizzi), hemobilie, parazii (ascarizi) etc.
Biochimic, se observ hiperbilirubinemie, n special direct,
creterea FA, a GGT, colesterolului, 5-NU, a acizilor biliari
conjugai. Apare steatoreea, care determin pierdere n greutate i
deficit de vitamine liposolubile (A, D, E, K) i calciu. Pacienii
prezint icter progresiv, prurit, urini hipercrome, scaune acolice.
2) Icterul obstructiv intra-hepatic se datoreaz blocrii
canaliculelor i ductelor biliare intrahepatice prin procese
patologice diverse: inflamatorii (colangit primar, sclerozant),
calculi intrahepatici, granuloame, amiloidoz, tumori, chiti,
medicamente, sarcin etc. n perioada postoperatorie poate aprea
un astfel de tip de icter produs prin mecanisme combinate:
hipoxie, hipotensiune, toxine, sepsis etc.
O alt clasificare, care folosete criteriul biochimic, mparte
icterul n dou categorii: icter, cu bilirubin neconjugat, indirect i
icter cu bilirubin direct, conjugat. n tab.50 sunt prezentate
cauzele funcionale, neonatale, conatale sau/i ereditare.

335

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Tabelul 50
Clasificarea icterelor
Tip de
hiperbilirubinemie
Bl indirect
(neconjugat)

Hiperbilirubinemia
direct (conjugat)

Cauze
Icter neonatal
Fiziologic al nou nscutului
Stenoza piloric
Ocluzia intestinal
Incompatibilitate de grup sanguin
Anemie hemolitic ereditar
Icter asociat cu laptele matern
Icter conatal-ereditar
Sdr. Lucey-Driscoll
Anemie hemolitic ereditar
Eritropoiez deficitar
Sdr. Crigler-Najar I i II
Sdr. Gilbert
Sdr. Dubin Johnson
Sdr. Rotor
Asociate cu creterea acizilor biliari
Colestaza recurent de sarcin
Colestaza intrahepatic recurent
benign sau progresiv
Hepatit conatal idiopatic

DIAGNOSTICUL POZITIV AL SINDROMULUI

ICTERIC
n procesul de diagnosticare a unui icter trebuie avute n
vedere o varietate de afeciuni care pot asocia acest simptom/sindrom.
Etapele de diagnostic cuprind o anamnez i un examen fizic atent, o
analiz a scaunului i urinei (testarea urobilinogenului i bilirubinei
336

SINDROMUL ICTERIC

urinare), identificarea tipului predominant de Bl crescut, urmnd

apoi etapa testelor speciale: ecografia, colangiografia endoscopic sau
RM, eventual biopsia hepatic.
n timpul anamnezei medicul trebuie s clarifice i s
consemneze urmtoarele aspecte:
- vrsta, sexul
- debutul icterului
- evoluia intensitii icterului (fluctuaii)
- recurene
- asocierea cu manevre diagnostice invazive sau intervenii
chirurgicale (n special colecistectomia, clasic sau laparoscopic)
- sarcin
- existena icterului la ali membri ai familiei
- consum de alcool, fructe de mare
- administrare de medicamente, chimicale
- contact cu persoane icterice
- regiunea de provenien (zon endemic pentru hepatite
virale) sau cltorii n astfel de regiuni
- profesia (contact cu produse chimice hepatotoxice,
obolani, persoane infectate cu virusuri hepatotoxice,
produse de snge)
- afeciuni hematologice sau hepato-biliare cunoscute.
n ceea ce privete simptomele pacientului, atenie
deosebit trebuie acordat urmtoarelor elemente:
- durere n epigastru sau hipocondru drept
- colici biliare
- simptome de impregnare neoplazic (anorexie, scdere
ponderal)
- prurit
- artralgii, subfebrilitate, stare gripal
- astenie, fatigabilitate
- aspectul scaunului i urinei.
Examenul fizic aduce n primul rnd informaii despre
existena icterului, dar i cteva indicaii n ceea ce privete
etiologia sindromului icteric.
337

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

anemia indic hemoliza, cancerul sau ciroza;

scderea n greutate sugereaz cancerul;
nuana icterului: palid-uor glbui (anemie hemolitic);
portocaliu (hepatocelular); verzui (obstrucie biliar cronic);
semne de neoplazie primar (colon, sn, tiroid, pulmoni),
adenopatii care pot sugera afeciune metastatic hepatic;
modificri cutanate sugestive pentru ciroz hepatic;
leziuni de grataj, pigmentri melaninice, xantoame,
hipocratism digital n sindroame colestatice;
tromboflebit migratorie, noduli metastatici cutanai n cancere;
edeme periferice, ascit n ciroz
circulaie colateral.
Examenul abdomenului poate evidenia hepatomegalie sau
ficat mic atrofic (sugereaz afectare hepatic cronic i infirm
colestaza extrahepatic, n care ficatul este mare i regulat),
sensibilitate la palpare, splenomegalie (anemie hemolitic, ciroz),
alte stigmate cutanate de ciroz hepatic. n hepatita alcoolic i
n tumori hepatice se poate asculta un murmur prehepatic. n
coledocolitiaz vezicula biliar este sensibil, semnul Murphy
pozitiv. O vezicul biliar palpabil sau chiar vizibil, ca o par,
este sugestiv pentru cancer de cap de pancreas.
Statusul mintal poate fi influenat n icterul hepatocelular.
Examenul obiectiv al urinei i scaunului, eventual al bilei,
i cteva teste banale ale acestora pot da indicaii preioase pentru
orientarea investigaiilor ulterioare (tab.51).
Tabelul 51
Caracteristicile urinei, scaunului i bilei n diferitele
tipuri de icter
Tip de icter

prehepatic
hepatic
posthepatic

Scaun

Urin

Urobili
nogen

nchis
nchis
deschis
deschis
deschis sau acolic
inexistent

normal
nchis
nchis

+
+
-

Bil

338

Bilirubin n
urin
+
+

SINDROMUL ICTERIC

Bilirubinuria este un semn precoce al unei hepatite acute

sau al icterului medicamentos. Absena persistent a
urobilinogenului n urin sugereaz obstrucie total a arborelui
biliar. Absena bilirubinei n urin cu hiperurobilinogenurie este
marc pentru icter hemolitic. Scaune permanent palide orienteaz
spre obstrucie biliar, iar asocierea cu testul hemoragiilor oculte
pozitiv sugereaz o leziune malign digestiv (ampulom).
Testele biochimice uzuale utile
1. Determinarea bilirubinei totale, conjugate i neconjugate
utile pentru confirmarea biochimic a icterului, evaluarea severitii
i ncadrarea ntr-un tip de icter (cu Bl direct sau indirect).
2. Determinarea enzimelor canaliculare care sugereaz
colestaza: GGT i FA; creterea FA de cel puin trei ori, n absena
unei afeciuni osoase i n tandem cu creterea GGT, confirm
colestaza.
3. Albuminele serice sunt sczute, iar gamma-globulinele
sunt crescute n boli hepatice cronice. Alfa 2 i beta globulinele
sunt crescute n icterul colestatic, iar gamma n cel hepatocelular.
4. Transaminazele sunt crescute mai mult n hepatite i
mai puin n icterul colestatic. n cazul obstruciei biliare datorate
unui calcul se pot ns nregistra valori foarte crescute.
Testele hematologice
1. Anemia cu reticulocitoz sugereaz hemoliza.
2. Leucopenia cu limfocitoz relativ sugereaz o hepatit
cronic. Leucocitoz poate aprea n hepatite acute alcoolice sau
virale, colangit sau boli maligne.
3. Indicele Quick este sczut n afeciuni hepatocelulare, dar
i n colestaz; administrarea de 10mg iv de vitamin K1 trei zile l
normalizeaz n icterul colestatic, dar nu i n cel hepatocelular.
4. Alte teste care se efectueaz n unele tipuri de icter sunt:
Ac antimitocondriali, serologia pentru hepatitele virale, determinarea
coproporfirinelor urinare.
339

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

5. Markerii virali care se solicit pentru investigarea unui

icter posibil hepatocelular, mai ales acut, sunt cei pentru VHA,
VHB, VHD, Ebstein Barr, citomegalovirus; Ac antivirus C se
pozitiveaz la 2-4 luni i nu au nici un rol n investigarea unui
icter acut.
Investigaii imagistice
Radiografia pulmonar poate evidenia metastaze sau
numai ascensionarea hemidiafragmului drept din cauza unei
eventuale hepatomegalii.
Vizualizarea cilor biliare este foarte util pentru
diferenierea unui icter obstructiv chirurgical (obstrucie coledoc)
de unul hepatocelular. Metoda uzual, ieftin i disponibil n
orice serviciu clinic este ecografia, care identific dilatarea cilor
biliare intrahepatice i frecvent cauza obstruciei. n cazul cilor
biliare dilatate urmtoarea etap de diagnostic include
colangiografia efectuat fie cu ajutorul RM (MRCP) (cea mai
inofensiv, dar i cea mai scump), fie endoscopic retrograd colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE metod care permite n aceeai etap diagnosticul i uneori
tratamentul: sfincterotomie cu extragere de calculi), fie prin
metoda percutan (cnd CPRE sau MRCP au euat). CT este
indicat rar, doar atunci cnd se suspicioneaz formaiuni
nlocuitoare de spaiu.
Alte investigaii
Biopsia hepatic (BH) este rar necesar n icterele acute,
dar poate fi de un real folos n icterele cronice probabil
hepatocelulare sau prehepatice nediagnosticate prin metode
neinvazive. n cazul cilor biliare dilatate, aceast metod este
contraindicat. La un pacient cu risc de sngerare mare i la care
BH ar putea aduce date preioase se poate folosi metoda
transjugular.
340

SINDROMUL ICTERIC

Laparoscopia i laparotomia diagnostic au devenit

demodate i chiar periculoase pentru investigarea unui icter;
datorit metodelor imagistice diverse i cu mare sensibilitate i
specificitate n majoritatea cazurilor, diagnosticul se poate stabili
fr aportul acestor tehnici invazive.
La examinarea intraoperatorie, un ficat verde nchis cu o
vezicul biliar enorm indic o obstrucie biliar extrahepatic.
Un ficat nodular tumoral sugereaz malignitatea. Un ficat pestri
palid verzui este apanajul cirozei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n tab. 52 sunt prezentate elementele de diagnostic pozitiv
i de diagnostic diferenial ale principalelor boli asociate cu icter.
TRATAMENT
Icterul este un simptom cu numeroase etiologii i variante
patogenice i nu poate fi descris un tratament standardizat valabil
pentru toate tipurile. Icterul de tip obstructiv beneficiaz de un
tratament chirurgical care, n caz de obstacol benign, poate asigura
ndeprtarea acestuia. Endoscopia terapeutic i-a cptat
recunoaterea ca prim opiune pentru tratament n multe cazuri
de icter obstructiv realiznd:
1) sfincterotomie cu extragere de calculi, cheaguri,
membrane hidatice etc;
2) drenaj nazo-biliar;
3) implantare de proteze;
4) aplicare de radioterapie, laseroterapie local;
5) recanalizarea stenozelor prin dilatare cu balona.

341

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

PRINCIPALELE ENTITI PATOLOGICE

ASOCIATE CU ICTER
1. CONDIII CARACTERIZATE DE
HIPERBILIRUBINEMIE INDIRECT
(NECONJUGAT)
ICTERUL NEONATAL
Circa 50% dintre noii-nscui au niveluri crescute evident
ale Bl n primele 5 zile de via. Icterul fiziologic al nounscutului se datoreaz unei producii crescute de Bl cu
metabolizare sczut datorit hepatocitului imatur.
SINDROAME ICTERICE EREDITARE
Sunt trei sindroame ereditare caracterizate prin deficit de
conjugare a bilirubinei: Crigler-Najar I, II i Gilbert.

SINDROMUL CRIGLER-NAJAR TIP I este o boal

ereditar cu transmitere autosomal recesiv, caracterizat prin
hiperbilirubinemie indirect i absena aproape total a activitii
celor dou enzime ale glucuroniltransferazei plasmatice. Debutul
este n primele zile de la natere prin icter i manifestri
neurologice importante ; Bl este n totalitate indirect, atingnd
valori de 20-40mg/dl (uneori 50mg/dl). Transaminazele i toate
celelalte teste hepatice n afara Bl sunt normale. Urina nu conine
Bl, bila colectat din duoden este palid, nu conine pigmeni
biliari. Biopsia hepatic este fr modificri, n afara unor posibili
trombi biliari.
Evoluia natural este infaust; fr tratament viguros
majoritatea decedeaz pn n 15 luni. Mai puin de 100 de
bolnavi au atins vrsta pubertii.

342

343
intens

hepatomegalie
nedureroas
posibil
+

moderat
hepatomegalie
sensibil
-

Intensitatea icterului

Ascit
Vezicul biliar
palpabil

Ficat

Pacient

lent
fluctuant

femeie tnr,
obez

Prurit
Instalare
Evoluie
Scdere ponderal

peste 40 de ani

Durere
constant
epigastric
+
lent
progresiv
+++

colic biliar

Durere

Cancer
periampular

dispepsie
colici

Litiaz
coledocian

Antecedente

Afeciune/parametru

moderat,
variabil
hepatomegalie
dureroas
-

tnr

tranzitoriu
rapid
remitere lent

hepatomegalie
modest
-

variabil

+
rapid
variabil

frecvent femeie,
posibil nevrotic

consum de
medicamente

Contact
infectant, injecii
transfuzii etc.
sau disconfort
minim

Icter colestatic
medicamentos

Hepatit acut

Diagnosticul pozitiv i diferenial al icterelor frecvente

posibil

variabil

intens

+++
progresiv
persistent
+
femeie peste
40 de ani

prurit

Ciroz
biliar
primitiv

Tabelul 52

344

>3N
<5N
ci biliare
dilatate, calculi
CPRE sau
MRCP

Urin: urobilinogen

FA
TGP
Ecografie, CT
Urmtoarea treapt de
diagnostic/tratament

CPRE

>3N
<5N
ci biliare
dilatate,
colecist
destins, tumor

palid

ocazional
sau N

sau N

palid
-

Scaun culoare
Hemocult

Leucocite

Arie colecistic
sensibil
Splenomegalie

markeri virali

Splenomegalie,
ci biliare
normale

variabil
- precoce;
+tardiv
<3N
>10N

eliminarea
medicamentului

>3N
>5N

- precoce

palid
-

AMA,
LKM

ficat cirotic,
splenomegalie

>3N
<5N

variabil

palid
-

sau N

SINDROMUL ICTERIC

TRATAMENT

n primele luni de via se recomand fototerapia intens

(acioneaz transformnd Bl n fotoizomeri solubili care pot fi
eliminai n bil fr conjugare) 12 ore/zi, care i pierde ns pe
parcurs din eficien. Fenobarbitalul reduce doar vag Bl. Alte
posibiliti de tratament constau n separarea plasmei, exchange
blood transfusion, carbonat de calciu, fosfat de calciu, agar,
zinc, colestiramina. Singurul tratament care asigur vindecarea
este transplantul de ficat sau chiar numai de hepatocite.

SINDROMUL CRIGLER NAJAR TIP II (sindromul

Arias) este o form atenuat a tipului I, caracterizat printr-o
activitate rezidual a glucuroniltransferazei, numai o izoenzim
fiind deficitar. Ca urmare, prin bil se identific i bilirubin
conjugat, predominant sub form de monoglucuronid. Icterul
apare n primul an de via sau, mai rar, n primii 20-30 de ani;
bilirubina este crescut predominant pe seama celei indirecte,
meninndu-se la valori de 6-20mg/dl. n cursul interveniilor
chirurgicale, sepsis, acidoz, post prelungit, icterul se
accentueaz, Bl atingnd valori de 40 mg/dl asociat cu icter
nuclear. Episoadele prelungite i repetate de icter nuclear duc la
modificri neurologice ireversibile (tremor intenional,
modificri EEG, deficit intelectual etc.). Ca i n tipul I, nu
exist stigmate sugestive, culoarea scaunului i urinei fiind
normale, probele hepatice fiind normale, cu excepia Bl, nu
exist hepato-splenomegalie, iar PBH evideniaz doar trombi
biliari i hipertrofia reticulului endoplasmatic i a aparatului
Golgi. Diferenierea ntre tipul I i II se face cel mai uor prin
analiza cromatografic a bilei care evideniaz n tipul II
prezena Bl conjugate. Prognosticul este mai bun dect n cazul
precedentului tip, dar pacientul trebuie avertizat asupra
posibilitii icterului nuclear i sftuit s evite pe ct posibil
situaiile de risc.
345

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

TRATAMENT

Tratamentul const n administrare de fenobarbital

(60mgx3/zi) sau fenitoin asociate cu fosfat de calciu; se poate
obine o reducere a Bl cu 20-30%.

SINDROMUL GILBERT-MEULENGRACHT este

definit ca o condiie familial benign, caracterizat de
hiperbilirubinemie neconjugat modest (1-5mg/dl) care nu se
datoreaz hemolizei i se nsoete de teste hepatice i histologie
hepatic normale. Prevalena n populaie este de circa 5%.
Defectul genetic este situat pe cromozomul 2 i se transmite
autosomal dominant cu penetran variabil.
Patogenia sindromului Gilbert nu este pe deplin descifrat,
mai multe mecanisme concurnd: hemoliz minor,
supraproducie, activitate enzimatic sczut, deficite membranare
care determin scderea influxului intrahepatic.
Simptomatologia pacientului poate fi absent, cu excepia
percepiei icterului, sau poate fi destul de zgomotoas i aparent
fr nici o legtur cu intensitatea icterului: iritabilitate, modificri
inexplicabile ale dispoziiei, oboseal, disconfort abdominal
epigastric, disfuncii vegetative diverse. Aceste manifestri par a fi
doar epifenomene, reacii ipohondriace la icter.
Icterul este modest, cu fluctuaii mari n cteva zile,
accentuat de post prelungit, efort fizic, menstruaie,
medicamente, stress. Debutul este n perioada 15-30 de ani, fiind
extrem de rar la noi-nscui i copii. Ficatul i splina sunt n
limite normale, testele hepatice normale, fr semne de
hemoliz (prezente doar la valori mari ale Bl).
Diagnosticul se suspicioneaz cnd Bl indirect este
crescut modest, testele hepatice normale, ecografia normal.
Diagnosticul poate fi validat prin: acizi biliari normali,
reticulocite normale, gradientul biliar dintre Bl mono- i
conjugat crescut, creterea valorilor Bl dup post, sau diete fr
grsimi, exerciiu fizic i dup testul cu nicotin (creterea Bl cu
346

SINDROMUL ICTERIC

mai mult de 0,9ml/dl dup administrarea a 50mg de acid

nicotinic) i scderea dup fenobarbital.
TRATAMENT

Tratamentul const n primul rnd n asigurarea

pacientului despre benignitatea afeciunii (o boal cosmetic) i
neinfluenarea speranei de via.
2. CONDIII CARACTERIZATE DE
HIPERBILIRUBINEMIE DIRECT (CONJUGAT)
BOLI EREDITARE

SINDROMUL DUBIN-JOHNSON este o afeciune

autosomal recesiv rar (mai comun la evreii iranieni)
caracterizat prin icter moderat, cronic, intermitent cu
hiperbilirubinemie direct i parial indirect, bilirubinurie i
ficat negru-verzui. Defectul const ntr-un deficit de excreie a
anionilor organici (deci nu a srurilor biliare) la nivelul
membranei canaliculare a hepatocitului.
Simptomatologia se instaleaz ntre 10-30 de ani, brusc
sau progresiv prin icter moderat, neasociat cu prurit, agravat sau
precipitat de infecii, anticoncepionale, stress, sarcin, alcool,
hepatit viral. Alte simptome descrise n cadrul acestui sindrom
sunt: astenie, disconfort epigastric, grea, inapeten.
Biochimic
n
icterul
cronic
se
evideniaz
hiperbilirubinemie predominant direct (peste 60%) cu valori
ntre 2-6mg/dl (putnd crete n timpul atacurilor icterice pn la
20mg/dl), teste hepatice funcionale normale, colalemie
normal, bilirubinurie, urobilirubinemie; coproporfirinele
urinare sunt normale, dar cu creterea tipului I la mai mult de
80% pe seama scderii tipului III. Colecistografia oral nu
opacifiaz colecistul, pe cnd cea iv, l evideniaz. n sindromul
Dubin-Johnson, defectul fiind n excreia i nu n preluarea
347

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

anionilor organici, dup administrarea de BSP nivelul plasmatic

la 45 minute este normal dar, datorit refluxului din hepatocite
apare un al doilea vrf plasmatic la 90 minute, aspect care face
ca testul BSP s fie util pentru diagnostic. Scintigrafia cu Tc99HIDA indic ficat, vezicul biliar i arbore biliar normale.
La laparoscopie ficatul arat negru-verzui cu suprafa
neted, lucioas, iar la PBH se observ depozite brune n
hepatocit, mai ales n reticulul; endoplasmatic pigmentul la
nceput s-a crezut c este melanin dar se pare c este legat de
deficitul de excreie a anionilor, fiind determinat de triptofan,
tirozin, fenilalanin.
TRATAMENT

Afeciunea are o evoluie benign, nefiind necesar un

tratament, deoarece nu exist niciunul care ar putea influena
condiia. n atacurile icterice se poate administra fenobarbital.

SINDROMUL ROTOR este o afeciune ereditar cu

transmitere autosomal recesiv, similar clinic cu sindromul
Dubin-Johnson, fiind caracterizat prin hiperbilirubinemie
predominant conjugat, teste hepatice normale (n afara Bl care
este n general cuprins ntre 2-5mg/dl). Spre deosebire de
sindromul Dubin-Johnson ficatul are culoare normal, nu exist
nici pigment, nici depozite de bil n hepatocit. Defectul pare a
fi unul de influx sau stocare a bilirubinei. La colecistografie
oral, colecistul se opacifiaz, dar nu se obine nici o imagine la
scintigrafia cu Tc99-HIDA. Excreia urinar a coproporfirinelor
este crescut, iar cea tip I reprezint mai puin de 80%. La testul
BSP aspectul este normal, nu exist al doilea vrf al nivelului
plasmatic al pigmentului.
Prognosticul este excelent i nu necesit tratament.

348

SINDROMUL ICTERIC

COLESTAZA INTRAHEPATIC RECURENT

BENIGN este o condiie patologic puin neleas, cu caracter
familial, dar al crei mod de transmitere nu a fost descifrat; se
caracterizeaz prin cicluri formate din: 2-4 sptmni de anorexie,
stare general influenat i prurit urmate de apariia icterului
afebril asociat cu hepatomegalie dureroas. Crizele seamn foarte
bine cu obstrucia biliar, dureaz de la cteva sptmni la luni,
fiind asociate cu scdere ponderal, steatoree, malabsorbie. ntre
crize pacienii sunt asimptomatici. Debutul este n adolescen, iar
perioada dintre crize variaz de la luni la ani.
Testele de laborator evideniaz hiperbilirubinemie
direct, creterea FA, a GGT i moderat a aminotransferazelor.
Biopsia evideniaz markeri de colestaz intrahepatic n criz
i aspect normal dup criz.
Nu exist tratament specific pentru prevenirea sau
scurtarea crizelor.
BOLI DOBNDITE

SINDROMUL COLESTATIC
Definiie: Sindromul colestatic este definit printr-o
anomalie a formrii sau secreiei i transportului bilei localizat
oriunde ntre membrana bazolateral (sinusoidal) a
hepatocitelor i papila lui Vater, cu refluarea tuturor
componentelor bilei n snge. Poate fi sau nu nsoit de icter. Se
caracterizeaz funcional prin scderea fluxului biliar
canalicular, morfologic prin acumularea bilei n hepatocit, clinic
prin prurit (nu obligatoriu), biochimic prin creterea FA
(izoenzima biliar) i a GGT.
CLASIFICARE

O clasificare a colestazei util pentru clinician este

prezentat n tab. 53.

349

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Clasificarea colestazei:
Criteriu
Evoluie
Prezena icterului
Prezena injuriei hepatocitare

Tabelul 53

Tipuri de colestaz
Acut
Cronic
Icteric
Non-icteric
Asociat cu hepatocitoliz
Fr hepatocitoliz

Colestaza extrahepatic cuprinde condiii care determin

obstrucia cii biliare, de obicei n afara ficatului; se includ ntre
aceste cauze i colangiocarcinoamele hilare care se dezvolt n
coledoc. Mecanismul blocajului poate fi: obstrucie intralumenal,
boal obliterant ori compresie a ductelor biliare extrahepatice.
Cele mai frecvente cauze sunt prezentate n tab. 54 Tabloul clinic
este n general de colestaz acut care progreseaz lent, poate fi
tranzitorie sau constant, cu sau fr icter.
Tabelul 54.
Principalele cauze de colestaz extrahepatic
Obstrucii
periampulare

Obstrucii ducte
biliare

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Inflamaie (oddit)
Calcul inclavat
Cancer pancreatic invaziv
Ampulom vaterian
Cicatrici
Diverticuli duodenali (juxta- sau paraampulari)
Chist coledocian
Adenoame
Parazii
Litiaz coledocian
Colangiocarcinom
Stricturi postoperatorii
Chist pancreatic, pancreatit
Hemobilie
Cancer al veziculei biliare
Atrezia ductelor biliare
Sindrom Mirrizzi

350

SINDROMUL ICTERIC

Colestaza intrahepatic se datoreaz obstruciei

pasagere sau permanente a ductelor biliare intrahepatice. Drept
cauze de obstrucie trebuie considerate o varietate de procese
patologice focale sau difuze hepatice sau a cilor biliare care pot
realiza acest tip de obstrucie (tab. 55).
Tabelul 55
Principalele cauze de colestaz intrahepatic obstructiv
Tip de leziune
Leziuni focale hepatice

Boli
Limfoame
Adenoame
Hemangioame
Tumori maligne
Abces
Chist
Boal Caroli
Litiaz intrahepatic
Afeciuni infiltrative hepatice
Amiloidoz
Leucemie
Tezaurismoze
Steatoz
Boli diseminate hepatice
Tuberculoz
Sarcoidoz
Mucoviscidoz
Boli inflamatorii proliferative ale Colangit biliar primar
ductelor biliare
Colangit sclerozant
Colangit bacterian
Colangit autoimun
Diverse
Reacie gref contra gazd
Hipoplazia ductelor biliare

Colestaza intrahepatic non-obstructiv se datoreaz n

primul rnd unui deficit n metabolismul acizilor biliari; cauzele
frecvente sunt enumerate n tab. 56. Dup cum se observ din
tab. 55 i 56 unele afeciuni produc colestaza prin mai multe
mecanisme.
351

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Tabelul 56
Cauzele colestazei intrahepatice non-obstructive
Colestaz intrahepatic
dobndit

Colestaz intrahepatic
congenital

Alcool
Medicamente
Hepatit autoimun
Sepsis
Hepatit cronic
Hepatite virale (A-E, citomegalovirus,
Ebstein Barr)
Ciroz hepatic
Sindrom Budd-Chiari
Protoporfiria
Sindrom paraneoplazic
Insuficien ventricular dreapt
Colangit sclerozant
Sindrom Zieve
Tezaurismoze (Wilson,
hemocromatoz, glicogenoze etc.)
Colestaz benign recurent
Sdr. Allagille

TABLOU CLINIC

Tabloul clinic al sindromului colestatic este pe de o

parte consecina prezenei substanelor refluate n plasm i pe
de alt parte, absenei acestora n duoden.
Pruritul poate aprea precoce n evoluia bolii, avnd uneori
intensiti insuportabile care pot culmina cu tendine de
suicid. Alteori trece neobservat ani de zile pn se
completeaz tabloul clinic cu alte semne sau simptome ce
atrag atenia. Este clar c se datoreaz unui component al
bilei, dar se pare c nu acizilor biliari care au fost mult
vreme suspectai fr a se putea dovedi tiinific. O ultim
ipotez susine implicarea opioizilor endogeni n declanarea
pruritului, supoziie susinut i de efectul antipruriginos al
antagonitilor opioizilor (naloxone, nalmefene).

352

SINDROMUL ICTERIC

Semnele de grataj sunt comune mai ales n afeciuni

colestatice cronice, unde se observ o varietate de leziuni de
diferite vechimi.
Oboseala este declarat de peste 60% din pacieni; nu se
poate preciza dac este cauzat de colestaz sau de
afeciunea ce o determin.
Icterul este posibil, dar nu obligatoriu.
Xantelasmele i xantoamele apar datorit deficitului n
excreie a colesterolului i scderii catabolismului acestuia.
Este necesar o perioad de cel puin 3 luni cu o valoare
plasmatic a colesterolului peste 400mg/dl, pentru ca aceste
leziuni s se produc.
Steatoreea este o consecin direct a absenei srurilor
biliare din intestin i prin urmare a unei emulsionri
ineficiente a grsimilor cu scderea absorbiei lor. Diareea
cu steatoree duce la apariia unui sindrom de malabsorbie a
vitaminelor liposolubile. Scaunele sunt palide, voluminoase,
urt mirositoare; cu ct sunt mai deschise la culoare, cu att
colestaza este mai sever. Apar simptome intestinale:
meteorism, inapeten, grea.
Deficitul de vitamine liposolubile are consecine clinice
notabile:
- deficitul de vitamin A duce la tulburri de vedere
nocturn, modificri ale pielii (pare mai groas);
- deficitul de vitamin K cu prelungirea timpului de
protrombin trebuie avut n vedere n sindroamele colestatice
prelungite i nu trebuie uitat corectarea acestuia mai ales
naintea manevrelor diagnostice sau terapeutice invazive; se
poate observa o tendin crescut la sngerare (echimoze,
hematoame);
- deficitul de vitamin E este simptomatic mai ales la
copii prin slbiciune muscular, ataxie cerebeloas, neuropatie;
- deficitul de vitamin D conduce la osteodistrofie
hepatic (osteomalacie, osteoporoz), manifestat prin dureri
353

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

osoase, fracturi, colabarea vertebrelor, pierdere n nlime,

osteoartropatie dureroas localizat la glezne i pumni.
Modificri n metabolismul cuprului: cuprul este eliminat
prin bil n proporie de 80% i ca urmare n colestaz crete
cupremia cu depunere n esuturi la un nivel comparabil cu
cel din boala Wilson.
Semne cardiovasculare: bradicardia i hipotensiunea.
Insuficiena hepatic este stadiul final al unei colestaze
cronice; un minim de 3-5 ani de evoluie este necesar pentru
ca aceasta s se instaleze. Este anunat de accentuarea
brusc i rapid progresiv a icterului, apariia sindromului
edematos i a encefalopatiei hepatice.
EXAMEN PARACLINIC

Examenele biochimice reflect prezena n plasm a

tuturor componenilor bilei, d indicaii asupra injuriei hepatice
i eventual asupra etiologiei sindromului colestatic.
Plasma
Srurile biliare (colalemia) sunt mult i precoce crescute
putnd fi considerate marker de diagnostic precoce i de
pronostic.
Bilirubina conjugat crete lent n primele 3 sptmni ale
unei colestaze, apoi fluctueaz, pstrnd totui tendina
ascendent. Dac obstrucia este rezolvat, Bl scade lent.
Poate fi normal.
Enzimele de colestaz. Creterea FA este de importan
deosebit pentru diagnostic. Deoarece FA este o enzim
ubicvitar, aceasta totui nu este specific pentru colestaz;
pentru diagnostic, creterea acesteia trebuie confirmat ca
fiind de natur biliar prin creterea leucin-aminopeptidazei
(LAP) sau/i a GGT.
Lipidele serice: lipidele totale sunt modest crescute,
colesterolul, fosfolipidele sunt crescute. Detecia lipoproteinei
X este un marker fidel pentru colestaz.
354

SINDROMUL ICTERIC

Indicele Quick este sczut fie doar din cauza malabsorbiei

de vitamin K (corectabil dup administrarea i.v. a vitaminei
K - test Koller), fie i din cauza insuficienei hepatocelulare.
Colinesteraza seric scade n colestaza cronic indicnd
disfuncia hepatocitar progresiv.
Cupremia este crescut dar ntr-o form netoxic.
TGP (ALT) i TGO (AST) au obinuit valori mai mici de
100UI/l.
Urina: se detecteaz Bl conjugat i n msura n care
bila atinge duodenul, urobilinogen.
Hematologic: apariia eritrocitelor n int; anemia
indic boal malign, iar leucocitoza cu neutrofilie o colangit
acut;
Hemoculturile trebuie prelevate la pacienii cu obstrucie
biliar, deoarece septicemiile cu bacterii Gram negative sunt
frecvente.
Examenele biochimice susin diagnosticul de colestaz,
fr a putea da indicii ns dac este intra- sau extra-hepatic.
DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul poate fi stabilit cu acuratee prin folosirea

ntregului arsenal clinic i paraclinic (biochimie, imagistic,
histologie). Problema cea mai presant i de cea mai mare
responsabilitate este diferenierea ntre un icter obstructiv
extrahepatic chirurgical i unul fr soluie chirurgical.
Anamneza ofer unele indicii de diagnostic: 1) consum
de alcool, medicamente, hormoni, produse toxice (colestaz
intrahepatic); 2) colic biliar (litiaz coledocian) sau durere
persistent (tumori); 3) febr, frison (colangit datorat litiazei,
stricturilor); 4) rectocolita ulcero-hemoragic sugereaz
posibilitatea colangitei sclerozante; 5) metastazele hepatice
ridic problema unei neoplazii.
Examenul fizic poate evidenia semne datorate colestazei
(icter, semne de grataj, xantoame), dar i altele, sugestive pentru
355

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

leziunea cauzatoare (tumor epigastric), sau semne de impregnaie

neoplazic.
Pentru diagnosticul precis al icterului i colestazei
trebuie urmrit cu precizie un algoritm simplu (fig. 45).
Dup stabilirea diagnosticului pe baze clinice i
biochimice, orice colestaz trebuie investigat ecografic. Aceast
metod ofer date suficiente pentru stabilirea colestazei prin
obstrucie extrahepatic, dnd indicaii chiar asupra nivelului
obstruciei. Un coledoc de peste 7 mm cu sau fr dilatarea cilor
biliare intrahepatice, i destinderea veziculei biliare sunt
diagnostice pentru obstrucie biliar extrahepatic (tab.57).
Tabelul 57
Elemente ecografice orientative pentru nivelul obstruciei
Localizarea/element
ecografic
Colestaz extrahepatic
proximal
Colestaz extrahepatic
distal
Colestaz intrahepatic

Normal

Vezicul
Ci biliare
biliar
intrahepatice
Normal
Dilatate

Dilatat

Destins

Dilatate

Normal

Normal

Nedilatate

Coledoc

Computer tomografia ntrete datele furnizate de

ecografie i se recomand doar cnd aceasta este ambigu.
Cnd ecografia sugereaz obstrucia extrahepatic se
continu investigaiile cu o metod de vizualizare a cilor
biliare: CPRE, MRCP (colangio-pancreatografie RM) sau
colangiografia percutan. Cnd se dorete o abordare
terapeutic, deoarece se suspicioneaz un calcul sau o stenoz
care pot fi tratate endoscopic, se recomand utilizarea CPRE.
Dac pacientul este vrstnic cu comorbiditi importante,
iar scopul pare s fie numai diagnosticul se recomand
colangiografia asistat de rezonana magnetic. Dac, tehnic,
CPRE este imposibil i este necesar decompresia arborelui
biliar se efectueaz tehnica percutan.
356

357
1.Hiperproducie
de blirubin

Teste specifice
de laborator

Hemoliz +

2. Influxul de bilirubin
obstructiv i
3. Defect de
depozitare a bilirubinei
4. Conjugarea bilirubinei

Biopsie hepatic

Teste specifice
de laborator

Hemoliz -

Hiperbilirubinemie indirect

Icter

Anamnez
Examen clinic
Probe biologice

Colestaz
non-obstructiv
intrahepatic

CPRE/CPT

Ci biliare
dilatate

(Modificat dup Kuntz)

Icter funcional

Biopsie hepatic (CT)

Ci biliare
nedilatate

Fig. 45 Algoritm de diagnostic al sindromului icteric

Icter/Colestaz
obstructiv

Biopsie hepatic

Teste specifice
de laborator

Ci biliare
nedilatate

Ecografie

TGP normal

Hiperbilirubinemie direct

Colestaz

TGP>300 u/l TGP<300u/l

SINDROMUL ICTERIC

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Dac la ecografie se observ ci biliare nedilatate

sugernd o afeciune hepatocelular, se recomand efectuarea
punciei biopsie hepatice; histologia ofer de cele mai multe ori,
dar nu totdeauna, diagnosticul.
TRATAMENT

Tratamentul variaz n funcie de tipul de colestaz i

etiologie. n colestaza extrahepatic trebuie considerate variantele:
- calcul coledocian: sfincterotomie endoscopic cu
extragere de calculi; insucces -chirurgie;
- stenoz benign: dilatare sau protezare endoscopic;
insucces-chirurgie;
- tumor malign: se investigheaz atent pacientul pentru
a putea evalua rezecabilitatea; dac se consider rezecabil
chirurgie, iar dac nu, protezare endoscopic;
nainte de efectuarea oricrei tehnici invazive trebuie pe
ct posibil normalizate IQ, Ht, echilibrul hidro-electrolitic (prin
administrare de soluii electrolitice, manitol), detoxificare
intestinal prin administrare de lactuloz (pentru prevenirea
endotoxinemiei).
Tratament simptomatic medical
Msuri generale: diet srac n grsimi i completare cu
trigliceride cu lan mediu; suplimentare cu vitaminoterapie
(A;D;E;K), calciu (1g/zi) i zinc.
Pruritul se trateaz prin drenaj biliar intern sau extern;
dispare n 24h.
Colestiramina leag acizii biliari n intestin mpiedicnd
reabsorbia i determin eliminarea lor prin fecale. Are mare
valoare mai ales n caz de obstrucie parial, ciroz biliar
primitiv, colangit sclerozant, atrezie biliar. Dup 4-5 zile de
administrare pruritul dispare, colalemia diminu, iar n tratamentele
prelungite xantoamele se micoreaz sau chiar dispar.
358

SINDROMUL ICTERIC

Se administreaz la nceput 1gx4/zi crescnd doza pn

la cea util de 4g x 4/zi. Administrarea se recomand nainte i
dup mas pentru a coincide cu contracia veziculei biliare. Are
ca efect secundar greaa, care limiteaz compliana pacientului;
de asemenea agraveaz steatoreea, diminueaz absorbia
vitaminelor liposolubile, a calciului, pe care l leag i a unor
medicamente (n particular, digoxin).
Acidul ursodeoxicolic (13-15mg/zi) scade pruritul prin
efectul coleretic i prin scderea colalemiei.
Antihistaminicele (H1) acioneaz mai mult prin efectul
sedativ.
Inductorii enzimatici: fenobarbital 100mg/seara sau
rifampicina 5-10mg/kgcorp/zi.
Rifampicina are efecte favorabile asupra pruritului dup
circa 7 zile de administrare, dar prezint dezavantajele
hepatotoxicitii, inducerii unei rezistene la antibiotice cu risc
de infecii cu bacterii rezistente, este litogen i intr n
competiie cu alte medicamente. Pacienii tratai trebuie foarte
bine selecionai i urmrii.
Antagonitii opioizilor. Naloxonul i.v. are efecte
antipruriginoase remarcabile, dar nu poate fi folosit pe termen
lung. Unii antagoniti cu administrare oral, nalmefene i
naltrexone s-au dovedit n condiii experimentale utili.
Propofolul, prin aciunea anestezic, i ondansetronul
s-au ncercat n tratamentul pruritului, fr efecte consistente pe
termen lung.
Corticoizii reduc pruritul, dar cu preul osteoporozei,
problem deosebit mai ales pentru femeile n postmenopauz.
Plasmafereza este eficace doar pe termen scurt i are i
dezavantajul unui pre de cost mare.
Fototerapia (10000 lux/zi) s-a dovedit eficace n unele
studii pilot.
Transplantul hepatic se adreseaz bolii cauzatoare i
vindec odat cu aceasta i pruritul.
359

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

Tulburrile nutriionale
Absena srurilor biliare din intestin determin tulburri
de absorbie care pot fi corectate cu:
- vitamina K p.o. 10mg/zi
- vitamina A p.o. 250000ui/zi
- vitamina D p.o. 400-4000ui/zi
- vitamina K i.v. 10mg/lun
- vitamina A i.m. 100000ui/1-3luni
- vitamina D i.m. 100000ui/lun
- vitamina E p.o. 200mg/zi sau i.m. 10mg/zi.
Tulburrile osoase
Tatamentul se face sub controlul osteodensitometriei
(malacie, osteoporoz) i a nivelului plasmatic a 25hidroxivitaminei D. Se administreaz cnd s-a dovedit c este
deficient, p.o. 50 000 UI x3/sptmn sau i.m. 100000UI/lun.
Se recomand 1,5g Calciu elementar /zi.
Se recomand expunerea moderat la soare i exerciiu
fizic. Dup menopauz tratamentul cu estrogeni este necesar.
Se evit corticoterapia la cei cu osteomalacie hepatic.
Dup transplant, problemele osoase se amplific i trebuie mai
atent supravegheate.

360

Bibliografie selectiv

1.

Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology

2007;45:507-539
2. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum n gastroenterologie, 2002, ed Nemira
3. Sitaraman S, Friedman LS. Essentials of Gastroenterology,
2012, Wiley-Blackwell.
4. Long RG, Scott BB. Gastroenterologz and Liver Disease,
2005, Elsevier Mosby.
5. Mauss S, Berg T, Rockstroh J, Sarrazin C, Wedemeyer H,
2010, Flying Publisher.
6. Mauss S, Berg T, Rockstroh J, Sarrazin C, Wedemeyer H.
Short Guide to Hepatitis C, 2012, Flying Publisher.
7. Weinstein WM, Hawkey CJ, Bosch J. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2012, Elsevier Mosby.
8. M. Grigorescu, Tratat de Gastroenterologie vol 1, 2, 200,
Editura Medical Naional.
9. M. Grigorescu, Tratat de Hepatologie, 2004, Editura
Medical National.
10. Lam E, Lombard M. Mosby Crash Course, 1999, Mosby.
11. Weinbaum CM, Williams I, Mast EE, Wang SA, Finelli L,
Wasley A, et al. Centers for Disease Control and
Prevention. Recommendations for identification and public
health management of persons with chronic hepatitis B
virus infection. MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-8):1-20
12. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: Update
2009. Hepatology 2009; 50: 6612
361

13. Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS.

Management of hepatitis B: summary of a clinical research
workshop. Hepatology 2007; 45(4):1056-1075.
14. Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, et al. National Institutes
of Health Consensus Development Conference Statement:
management of hepatitis B. Ann Intern Med 2009; 150(2):
104-110.
15. European Association for the Study of the Liver. EASL
Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic
Hepatitis B. J Hepatol 2009;50(2):227-242.
16. Blumberg BS. Australia antigen and the biology of
hepatitis B. Science. Jul 1 1977;197(4298):17-25
17. Liaw YF, Chu CM. Hepatitis B virus infection. Lancet
2009; 373: 58292
18. Ali MM, Hasan F, Ahmad S, Al-NAkib W. Comparative
evaluation of INNO-LiPA HBV assay, direct DNA
sequencing and subtractive PCR-RFLP for genotyping of
clinical HBV isolates. Virology Journal 2010;7:111
19. Janssen HL, van Zonneveld M, Senturk H, et al. Pegylated
interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine
for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised
trial. Lancet 2005; 365: 1239
20. Buster EH, Flink HJ, Cakaloglu Y, et al. Sustained HBeAg
and HBsAg loss after long-term follow-up of
HBeAgpositivepatients treated with peginterferon alpha2b. Gastroenterology 2008; 135: 45967
21. Wursthorn K, Lutgehetmann M, Dandri M, et al.
Peginterferon alpha-2b plus adefovir induce strong
cccDNA decline and HBsAg reduction in patients with
chronic hepatitis B. Hepatology 2006; 44: 67584
22. Toy M, Veldhuijzen IK, de Man RA,Richardus JH,
Schalm SW. Potential impact of long-term nucleoside
therapy on the mortality and morbidity of active chronic
hepatitis B. Hepatology 2009;50: 74351
362

23. Grebely J, Dore GJ. What is killing people with hepatitis C

virus infection? www.medscape.com Semin Liver Dis,
2011:31:331-9
24. Sterling KT. Long-term effects of sustained virologic
response on the development of esophageal varices in
compensated cirrhosis: Is the bang worth the buck?
Hepatology, 2011
25. Li-Ping Ye, Xin-Li Mao. Is achievement of sustained
virologic response an independent predictor or a cofactor
for the development of esophageal varices? Hepatology,
vol 53, no 3, 2011
26. Bruno S, Shiffman ML, Roberts SK et al. Efficacy and
Safety of peginterferon alfa-2a (40kd) plus ribavirin in
hepatitis C patients with advanced fibrosis and cirrhosis.
Hepatology, 2010, 51: 388-397
27. Bruno S, Crosignani A, Facciotto C et al. Sustained
virologic response prevents the development of esophageal
varices in compensated, Child-Pugh Class A Hepatitis C
virus induced cirrhosis. A 12-Year Prospective follow-up
Study. Hepatology, 2010; 51:2069-76
28. Ghany GM, Kim Hae-Young et al. Predicting clinical
outcomes using baseline and follow-up laboratory data
from the hepatitis C long term treatment against cirrhosis
trial. Hepatology, vol 54, 5, 2011, 1527-37
29. 31 B. Poordad F, McCone J jr, Bacon BR et al. Boceprevir
for untreated chronic HCV genotzpe 1 infection. N Engl J
Med 2011; 364:1195-206
30. 33B. Bacon BR, Gordon SC, Lawitz E et al. Boceprevir
for previously treated chronic HCV genotype 1 infection.
N Engl J Med 2011; 364:1207.17
31. Jacobson IM, McHutchinson JG, Dusheiko G et al.
Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C
virus infection. N Engl J Med 2011;364:2405+16

363

32. Zeuzem S, Andreone P, Pol S, et al. Telaprevir for

retreatment of HCV infection. N Engl J Med; 364:2417-28
33. Kuntz E, Kuntz HD, Hepatology, 2002, Springer
34. Kaplowitz N, Liver and Biliary Diseases, 1996, Williams
and Wilkins.

364

CUPRINS
TULBURRILE MOTORII ESOFAGIENE.................... 5
Acalazia cardiei ................................................................... 5
Spasmul difuz esofagian ..................................................... 15
TUMORILE ESOFAGIENE MALIGNE ......................... 19
Carcinomul scuamos ........................................................... 19
Cancerul esofagian precoce ................................................ 25
Adenocarcinomul................................................................. 29
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN .............. 31
ESOFAGUL BARRETT ................................................ 50
HERNIA HIATAL ....................................................... 56
DIVERTICULII ESOFAGIENI ....................................... 61
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL .......................... 64
Etiopatogenie ..................................................................... 64
Clasificare .......................................................................... 67
Tablou clinic ....................................................................... 68
Examen paraclinic ............................................................... 70
Diagnostic pozitiv ............................................................... 75
Diagnostic diferenial .......................................................... 75
Complicaii ........................................................................... 75
Tratament ........................................................................... 80
SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON .......................... 90
SUFERINELE STOMACULUI OPERAT .................... 96
CANCERUL GASTRIC................................................. 106

BOLILE INLAMATORII INTESTINALE ........................ 121

Rectocolita ulcero-hemoragic ............................................ 125
Boala Crohn ........................................................................ 147
CANCERUL COLORECTAL ........................................ 158
Definiie .............................................................................. 158
Epidemiologie ..................................................................... 158
Etiopatogenie. Elemente generale de carcinogenez ......... 159
Morfopatologie..................................................................... 171
Tablou clinic ....................................................................... 172
Examen paraclinic ............................................................... 177
Diagnostic pozitiv ............................................................... 183
Diagnostic diferenial .......................................................... 184
Prognostic .......................................................................... 185
Tratament ........................................................................... 185
DIAGNOSTICUL N AFECIUNILE
HEPATICE. HEPATOMEGALIA. DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL AL HEPATOMEGALIILOR .................. 189
Anamneza i examenul clinic n bolile hepatice .................. 189
Teste de laborator utilizate n diagnosticul
afeciunilor hepatice ............................................................ 191
Investigaii imagistice ......................................................... 193
Hepatomegalia. Diagnosticul diferenial al
hepatomegaliilor .................................................................... 196
Topografia normal a ficatului ............................................. 196
Hepatomegalia ....................................................................... 197
Clasificare .......................................................................... 197
Patogenez ........................................................................ 197
Etiologie .............................................................................. 198
Diagnostic diferenial .......................................................... 200
HEPATITELE CRONICE .............................................. 202
Definiie .............................................................................. 202
Clasificare .......................................................................... 202

Diagnosticul hepatitelor cronice .......................................... 206

Evoluie i prognostic ......................................................... 206
Particulariti ale diferitelor tipuri de hepatit cronic ........ 207
Hepatitele cronice virale .................................................. 207
Hepatita cronic viral B ................................................ 207
Hepatita cronic viral D ............................................... 228
Hepatita cronic viral C ................................................ 229
Hepatita cronic autoimun ............................................. 239
Hepatite cronice de cauze metabolice............................. 243
Hemocromatoza ............................................................ 243
Boala Wilson ................................................................. 244
Hepatita cronic alcoolic ............................................... 245
Steatoza hepatic .......................................................... 246
Hepatita cronic alcoolic ............................................. 248
CIROZELE HEPATICE................................................. 252
Definiie .............................................................................. 252
Clasificare .......................................................................... 252
Tablou clinic ....................................................................... 254
Examen paraclinic ............................................................... 256
Diagnostic pozitiv ............................................................... 261
Prognostic .......................................................................... 262
Complicaii. Diagnosticul i tratamentul complicaiilor ........ 264
Consecine metabolice ............................................... 264
Encefalopatia hepatic ............................................... 266
Ascita i edemele ....................................................... 272
Sindromul hepato-renal ............................................... 281
Hemoragia digestiv ................................................... 285
Complicaii hepato-pulmonare ..................................... 299
Litiaza biliar ............................................................... 303
Cancerul hepatocelular ............................................... 303
Diagnostic diferenial ........................................................... 304
Tratament ............................................................................ 305
Ciroza biliar primitiv ........................................................... 308

LITIAZA BILIAR ........................................................ 311

Definiie. Epidemiologie ....................................................... 311
Etiopatogenie ..................................................................... 311
Morfopatologie..................................................................... 313
Litiaza biliar vezicular. Forme clinice ............................... 315
Examen paraclinic ............................................................... 317
Diagnostic pozitiv ................................................................ 318
Complicaiile litiazei biliare .................................................. 318
Tratament ............................................................................ 329
SINDROMUL ICTERIC.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ICTERELOR ...... 331
Definiie .............................................................................. 331
Diagnostic diferenial ........................................................... 331
Clasificarea icterelor ........................................................... 332
Diagnostic pozitiv ................................................................ 336
Tratament ........................................................................... 341
Principalele entiti patologice asociate cu icter ................ 342
Bibliografie selectiv ..................................................................... 361