1. DEF ŞI FCŢ M.F.
depistarea FR; urmăreşte identificarea indisolubil legată de viaţă şi cum prevenţia
ROLUL MF ÎN SIST DE SĂNĂT
MODERNE: Compensarea unor deficienţe
generate de procesul de specializare:
asigurarea accesibilităţii pacienţilor la
asistenţa medicală; asigurarea asistenţei
medicale curente a pacienţilor; abordarea
bolnavului în toată integritatea sa; efectuarea
sintezei diagn şi terapeutice; selecţionarea
boln care au nevoie de asistenţa medicală de
specialitate; coordonarea serviciilor medicale
în funcţie de nevoile concrete ale bolnavilor;
asigurarea continuităţii asistenţei medicale;
supravegherea boln cronici. Îndeplinirea unor
funcţii specifice: supravegherea stării de
sănătate a populaţiei; asistenţa medicală a
omului sănătos; asistenţa medicală a familiei;
asistenţa med a comunităţii; prev primară;
prev specifică.
OBIECTIV DE ACTIV SPECIFICĂ MF:
problemele med ale omului sănătos; prevenţia
primară; prevenţia specifică; bolnavul cu
toate problemele sale medicale; problemele
medicale ale familiei; patologia socială.
PRINCIPIILE MED DE FAMILIE:
asistenţa med de prim contact; asistenţa med
continuă; abordarea integrală a pac; asisenţa
med a fam; asistenţa medicală comunitară;
abordarea ecologică a problemelor medicale.
FACT CARE POT INFL ST DE SĂNĂT A
INDIVIULUI: Fact familiali: fact genetici;
locuinţa; factori de microclimat; nivelul
economic al familiei; nivelul cultural al
familiei; obiceiurile familiei; relaţiile dintre
membrii familiei; existenţa unor boli
transmisibile sau parazitare. Faci sociali: fact
socio-economici; gradul de civilizaţie; fact
socio-culturali; tradiţii sociale; fact
psihosociali; fact etici şi morali; starea
epidemiologică a colectivităţii; răspândirea
consumului de droguri. Faci ecologici: fact
climatici; stuct sol; calitate aer; calitate apă;
struct florei; struct faunei; factori de
civilizaţie; poluarea.
FUNCŢIILE MF: asig accesibiităţii la
asistenţa med a populaţiei; asig îngrijirilor
med curente; sinteza diagn şi terap; asig
asistenţei med continue; coordonarea serv
med în fcţ de nevoile pac; supravegherea
stării de sănătate a populaţiei; prev primară,
sec şi terţiară; efectuarea prevenţiei specifice;
asistenţa med a familiei; asistenţa med a
comunităţii; aplicarea măsurilor de promov a
sănătăţii; facilitarea intrării boln în asistenţa
med secundară; recuperarea şi reabilitarea
bolnavilor; asigurarea îngijirilor medicale
terminale şi paleative; efectuarea cercetărilor
medicale specifice.
DEF MF ŞI mf. Medicina de familie este o
specialitate care asigură asistenţă medicală
primară şi continuă populaţiei şi care prin
acţiuni preventive educaţionale, terapeutice şi
de recuperare contribuie la promov stării de
sănătate a individului a familiei şi a
colectivităţii. Medicul de familie: asigură
asistenţa medicală primară şi continuă
individului şi familiei; vede pacientul la
cabinet, domiciliu sau spital; asigură
responsabilitatea deciziei iniţiale în orice
problemă medicală; poate lucra singur sau în
grup cu alti generalişti sau cadre
paramedicale; diagnosticul stabilit de el nu
priveşte numai aspectul biologic, ci şi pe cel
psihologic şi social; promovează starea de
sănătate prin metode educaţionale, terapeutice
şi de recuperare.
FCŢ DE PROMOV A SĂNĂT. Pe lângă
măsurile de prevenire a bolilor, MF trebuie să
aplice o serie de măsuri de promovare a
sănătăţii. Aceasta presupune: combaterea fact
patogeni; combaterea FR; promov fact sano-
genetici. Atât individul, cât şi colecivitatea
treb implicate în promov propriei sănătăţi.
Măsurile de promovare a sănătăţii trebuie
adaptate la problemele concrete ale
individului şi ale colectivităţii, precum şi la
etapele de viaţă ale individului respectiv.
2. CABINETUL SI ECHIPA M.F.
DOTAREA DISPENS CU AP ŞI
INSTRUM: stetoscop; tensiometru; masă
ginecologică; cântar adulţi; cântr sugari;
taliometru; trusă de mică chirurgie; trusă
urgenţă; aparat de sterilizare instrumentar;
microscop; hemoglobinometru; analyser;
oftalmoscop; EKG; ecograf; computer; impri-
mantă; material didactic; videocam; tv; aparat
Roentgen (unele ţări).
ECHIPA DE LUCRU A M.F: o asistentă de
cabinet; o asistentă de ocrotire; o asistentă de
igienă; o asistentă pe probleme sociale; o
secretară; o moaşă; în unele ţări : o asistentă
de district; contabil; administrator.
SARCINA PERS DIN ECHIPA DE
LUCRU A M.F: Asistenta de cabinet:
contribuie la buna desfăş a consultaţiilor;
primeşte pacientul care vine la cabinet;
identifică problemele pentru care a venit
pacientul; face selecţia pacienţilor, semnalând
eventualele urgenţe; efectuează tratamentele
injectabile prescrise de MF; participă la efect
vaccinărilor; steriliz instrumentarul; păstrează
instrumen şi aparatele în stare de funcţionare;
face educaţie sanitară; ţine evidenţa trat
efectuate. Asistenta de ocrotire: împleteşte
activitatea de asistentă medicală cu cele de
promovare a sănătăţii şi asistenţă socială; se
ocupă de sănătatea individului, a familiei şi
comunuăţii; urmăreşte prevenirea bolii şi
metab, o parte va fi elim prin rinichi, piele,
precoce a bolilor; asigură suport medical,
social şi familial bolnavilor; acordă atenţie
deosebită persoanelor cu risc crescut (copii
sub 1 an, bătrâni); ţine evidenţa bolilor
sociale şi problemelor medico-sociale.
Moaşa: depistează cât mai precoce femeile
gravide; confirmă împreună cu specilistul
sarcina şi vârsta ei; ţine evidenţa femeilor
însărcinate; examinează periodic femeia
însărcinată.
CONDIŢ DE SP ŞI CIRCUIT DE LUCRU
– clădirea dispens: Tb să asigure
accesibilitatea pacienţilor la asistenţa med:
cabinetul de MF să fie situat cât mai aproape
de domiciliu pacienţilor sau să existe mijloace
de transport corespunzător până la cabinet; să
aibă program de lucru corespunzător. Să
asigure desfăş activităţiilor med curente: a
consultaţiilor; tratam; a unor investigaţii;
păstrării instum şi aparatelor; sterilizarea
instrumente; păstrarea unor documente;
procesului de învăţământ.
SERV MED ACORDATE DE M.F.
ASIGURATIILOR: Asistenţă med curentă
de diagn şi trat pentru bolile acute; Asistenţă
med primară în urg medico-chir; Prevenţia,
diagnosticul şi tratamentul bolilor infecţioase;
Prevenţia şi diagnosticul bolilor cronice;
Asistenţa medicală a mamei şi copilului;
Educaţia sanitară şi educaţia pentru sănătate;
Planificarea familială; Anchete epidemiolo-
gice; Depistarea precoce a unor îmbolnăviri;
Controlul condiţiilor de igienă a mediului;
Asistenţa medicală la domiciliu; Eliberarea
unor certificate privind starea de sănătate a
populaţiei.
3. ACTIVIT PREVENTIVĂ A M.F.
TIPURI DE PREV, SCOPURILE ŞI
MIJLOACELE DE REALIZARE: Prev
primară – Scop = prevenirea apariţiei bolii.
Mijloace: acţ asupra individului (imunizări,
educaţie sanitară, combaterea factoilor de risc
intern, satisfacerea nevoilor organismului,
respectarea limitelor); acţiuni asupra mediului
(combaterea factorilor patogeni, combaterea
factorilor de risc extern, cultivarea factorilor
sanogenetci). Prev secundară – Scop = diagn
precoce al bolilor. Mijloace: depistarea
suspecţilor, depistarea semnelor minore,
efectuarea investig paraclinice, controlul
periodic, screeningul. Prev terţiară – Scop =
prev comlicaţiilor şi recuperarea. Mijloace:
precizarea diagn, individualizarea tratam,
supravegherea tratamentului, control periodic,
sesizarea din timp a unor modificări,
reconsiderarea tratamentului.
PRINCIP VACCINURI EXISTENTE ŞI
CĂILE LOR DE ADMINISTRARE: Tbc –
ID; poliomelită (virus atenuat) – po, (v.
omorât) – sc, im; DTP – tetanos im, prof sc;
difteric – im, prof sc; tuse convulsivă – im,
sc; ROR – rujeolă – im, sc; parotidită – im,
sc; rubeolă – sc; VHB – im, sc, id; VHA – im,
sc; gripă (v. omorât) – sc, im; infecţii cu H.
Influenzae b – im, sc; adenoviroze (cu virus
viu atenuat/omorât)– po, sc; inf. cu
pneumococ – im, sc; febra tifoidă, paratifoidă
A şi B – sc, im; febră tifoida (cu agenţi vii
atenuaţi) – po; dizenterie bacilară (cu agenţi
vii atenuaţi) – po; holeră (vibrioni omorâţi) –
sc, im; (vibrioni vii atenuaţi) – po; inf. cu
rotavirusuri – po, sc; rabie – id, sc; antrax –
im; pestă – sc, im; tifos exantematic – sc, im;
meningită meningococică – sc, im; encefalită
japoneză – im, sc; febră galbenă – sc.
FR CARE POT CREŞTE POSIB UNUI
EV CORONARIAN: FR suplimentari – Risc
respondent: antecedente cv aterosclerotice –
>40% indifent de ceilalţi FR; HVS – +9%;
DZ - +3%B, +6%F; istorie familiă de b.cv -
+5%; istorie familială de hiperlipidemie, DZ,
obezitate - +3%; Col. HDL <39 mg/dL (B) si
<43 (F) - +3%B, +3%F; obez abd - +3%;
microalbuminurie şi/sau retinopatie - +1%;
TG > 200 mg/dL – 1%.
CALENDARUL VACC: naştere – BCG,
HB1; 2 luni – DTP1, HB2; 4 luni – DTP2; 6
luni – DTP3, HB3; 2-7 luni – VPOT1; 4-9
luni – VPOT2; 9-15 luni – VVR1; 10-17 luni
– VPOT3; 12 luni – DTP4; 30 luni – DTP5;
6-7 ani – DT, VPOT4, VVR2; 14 ani – DT,
BCG.
PREVENŢIA SECUNDARĂ: - enumerare –
depistarea precoce a bolilor în cadrul
consultaţiilor curente; depistarea precoce a
bolilor prin intermediul controlul periodic;
depistarea precoce a bolilor prin intermediul
screening-ului.
PREVENŢIA TERŢIARĂ: - după ce boala
a apărut şi ea se manifestă clinic, prevenţia
terţiară urmăreşte prevenirea apariţiei
complicaţiilor şi a agravării ei; - bolnavii cu
boli cronice trebuie văzuţi periodic la
intervale de 1-6 luni în fcţ de particularităţile
bolii şi ale bolnavului; - de exp, în cazul
HTA, MF tb să stabilească forma de HTA,
esenţ sau sec, std şi trat.; unele cercetări au
arătat că aplicarea unui tratament corect în
cazul HTA poate reduce cu 45% complicaţiile
complic cerebrale şi cardiace ale bolii; -
acelaşi lucru se poate spune şi despre celelalte
boli (UGD, DZ, dilipidemiile), a căror tratare
corectă poate prevenii apariţia complic; în
felul acesta MF poate îmbina activitatea
curativă cu activitatea preventivă; - desiur că
activitatea preventivă tb să înceapă cu
prevenţia primară; - dar cum boala este
gonoree), fact parazitari (toxoplasmoză,
primară îşi are limitele sale, MF are rolul de a
sesiza din timp apariţia bolilor, şi de a opri
sau încetini evoluţia lor.
4.PROBL MED ALE OM SANATOS
DEFINIŢIA SĂNĂTĂŢII. Sănătatea ar
putea fi considerată ca o stare de bine fizic,
psihic şi social. Sanătatea îi conră omului nu
numai posibilitatea de a se opune cu
eficacitate maximă factorilor patogeni şi
factorilor de risc, ci şi posbilitatea de a
desfăşura o activitate susţinută şi creatoare
atât dpdv fizic, cât si dpdv psihic. Sănătatea
reprezintă o stare de confort, o stare de bine şi
de vitalitate la care, pe lângă factorii care
depindde org, mai intervin şi o serie întreagă
de factoride mediu, de factori familiali şi
sociali. Sănătatea devine nu numai rezultatul
funcţionării şi colaborării armonioase a
diferitelor aparate şi organe, ci şi rezultatul
relaţiilor care se stabilesc între org şi mediu.
Ea reprez, în cele din urmă, rezultatul
adaptării org la condiţiile sale de viaţă. După
cum arăta Hipocrate: sănătatea reprez o stare
de echilibru între corp, minte şi mediu.
Pornind de la un studiu al sist sy şi parasy, D.
Danieloolu a arătat, încă din 1921, că
sănătatea este rezultatul unui echilibru între
mecanismele antagoniste ale org, care
acţionează şi se stimulează reciproc.
Cercetările moderne au arătat că echil şi
colaborarea armonioasă dintre diferitele
aparate şi organe, în vederea adaptării org la
condiţiile f schimbătoare ale mediului înconj
se face prin intermediul unor prc de reglare.
De aceea, sănătatea poate fi considerată, în
cele din urmă, ca rezultat al unor procese de
reglare, care apelează la organizare, la
informaţie şi la aportul de substanţe plastice
şi energetice din mediul înconjurător.
NEVOILE DE VIT ŞI DE SUBST MIN
ALE ORG. Pe lângă substanţele plastice şi
energetice, org uman mai are nevoie şi de
anumite subst cu rol catalitic, care să
controleze procesele metabolice, aşa cum sunt
vitaminele şi elementele minerale. Majorit
enz, care intervin în prcs metab,sunt form
dintr-o porţ proteică (apoprot) şi dintr-o porţ
neprot (coenz). Coenz este reprez de vit şi
elem minerale. (EX: vit B1 intră în constituţia
piruvat-dehidrogenazei şi piruvat-decarboxi-
lazei; B6 în constituţia unor decarboxilaze şi
transaminaze, B12 în metil-aspartat-mutazei
şi ribonucleotid reductazei, Ca influenază
activ unor enz, S intră în constit sulfatazelor,
Fe în compoz catalazei şi a citocromilor, Zn
în compoz glutamat-dehidrogenazei, I în
compoz h. tirodieni). Pt a coresp nevoilor
org, hrana tb să indeplinească anumite
condiţii: să aducă o anumită cantitde subst
plastice şi energetice, începând cu G, P şi L şi
terminând cu elem minerale şi vit, apoi să fie
adm într-un ritm coresp, în fcţ de starea de
veghe somn sau de vârstă, să fie prezentată în
mod placut pt a stim fcţiile ap dig şi să nu
conţină subst toxice, sau microbi. La baza
alim omului se află pastele făinoase, orezul,
pâinea şi cerealele, urmează legumele şi
fructele, apoi carnea şi laptele şi în sfârşit
grăsimile şi dulciurile, care tb consumate în
cantităţ cât mai mici.
ALIM CU ROL CITOPROTECTOR. Pe
lană subst plastice şi energ., alim aduc o serie
înreagă de subst antioxidante, hipocolestero-
lemiante şi chiar anticanceroase. Prod
vegetale: asig senzaţia de saţietate cu un aport
energetic redus; val nutriţională ridicată;
aport de G şi de P; aport de AG polinesat;
aport de săruri minerale şi de vit; carotenoizi,
bioflavone; ac linoleic, lecitine; fitosterolii
reduc colesterolemia; antioxidanţi, fenoli, vit
C, vit E, beta-caroten; contribuie la menţ pH
alcalin. Peştele: P de calitate superioară; AG
polinesaturaţi; ac eicosapentaenoic; reducerea
colesterolemiei; creşterea HDL; scăderea TA;
vitamine liposolubile; bioelemente. Produse
lactate: aport de P de calitate superioară;
fosfoipide, sfingmielină, fosfatidilcolină; fact
hipocolesterolemiant; ac orotic scade Col;
scade TA; inhibă secreţia de HCl; aport de
minerale şi vit. Cerealele germinate: subst
biologic active; aport crescut de minerale şi
vit; antioxidanţi, enzime; valoare nutritivă
crescută. Fibrele alimentare: celuloză,
hemiceluloză, lignină; infl secreţiile dig; infl
TI; absorb toxinele intestinale; reduc
colesterolemia.
NEVOIA DE APĂ. Apa reprezintă un
constituent esenţial al sistemelor biologice.
Ea reprez de la 60% până la 90% din greut
cel. Celulele se află şi ele într-un mediu lichid
numit mediu intern. Oferă un mediu favorabil
deplasării prc vitale. Medul intern acţ ca un
tampon între cel org şi mediul exterior. Apa
vehiculează diferitele subst ecesare, şi reprez
solventul în cadrul căruia se desfăşoară
reacţiile bilogice. Reprez în acelaşi timp un
canal de comunicaţii prin interm căruia se
transmit mesagerii chimici necesari
desfăşurării numeroaselor prc de reglare.
Acest rol se poate manif datorită propr fiz şi
chim: căldura specifică, căldura latentă,
conductibilitatea calorică, str de dipol. Apa
reprez una din nevoile fundam ale org, fără de
care nu se poate trăi mai mult de câteva zile.
Omul are nevoie de 2-3 l/zi. După ce este abs
din tubul dig, apa mai intră în constituţia
sectorului circulant. O parte va intra în prc
rspiraţie, împreună cu subst toxice rezultate
din prc metab. O parte din apă va intra
compoz celo 2 mari sectoare, intra şi extracel,
între care există schimburi permanente. Apa
din sect intracel reprez~2/3 din apa totală din
org. Apa extracel este împărţită în 2 sect:
interstiţial (~15% din G org si ¾ din apa
extracel) şi vascular (~5% din G org şi ¼ din
apa extracel). Sect circulant are un rol f imp
în circ apei prin org şi în realiz schimburilor
de substanţe, de energie şi de informaţie
dintre sectoare. Distribuţia apei în org uman:
sp vasc – 4-5L (6-7%G); sp interstiţial – 10-
25L (15-20%G); sp intracel – 28-35L (40-
50%G).
5.ETAPELE DE DEZV FIINTEI UMANE
ETAPA INTRAUTERINĂ este prima etapă
în apariţia şi în dezv fiinţei umane. Istoria
fiecărei fiinţe umane începdin momentul
fecundaţiei, adică în momentul în care
spermatozoidul se uneşte cu ovulu. Astfel din
cele 2 celule haploide, care conţin fiecare câte
o garnitură simplă de 23 de cromzomi, apare
celula ou (zigotul) care este o celulă diploidă
cu un set dublu de cromozomi. După ce a
apărut prin fecundare, în 1/3 sup a trompei,
oul va coborî în cavit uterină, împins de
mişcările peristaltice ale trompei şi de
mişcările cililor vibratii, oul ajunge în 3-4 zile
în cavit uterină unde se nidează şi se va dezv
până la naştere.
PRINCIP ETAPE DE DEZV ALE
FIINŢEI UMANE. Etapa intrauterină –
fecundaţie – 9 luni; n.n. – 0-30 zile; copil sub
1 an – 1-12 luni; copil mic – 1-3 ani; copil
preşcolar – 4-6 ani; şcolarul mic – 7-10 ani;
pubertatea – 11-15 ani; adolescenţa – 16-18
ani; adultul tânar – 19-35 ani; adultul matur –
36-50 ani; presenescenţă – 51-60 ani;
vârstnicul – 61-75 ani; bătrânul – 76-85 ani;
logevivul – peste 85 ani.
SFATUL GENETIC. Pentru ca noul născut
să se dezvolte normal este nevoie de o
informaţie genetică normală si de nişte
condiţii corespunzătoare în timpul sarcinii.
MF tb să acorde o importanţă desebită stării
de sănătate a viitorilor părinţi. Aprox 2%
dintre noii născuţi au o tulburare congenitală,
de aceea F tb să acorde o importanţă
deosebită prevenirii bolilor genetice. Acest
lucru se poate face şi prin intermediul sfatului
genetic. SG este şi mai important când unul
din părinţi are o afecţiune, când unul dintre
copiii lor s-a născut cu o boală ereditară, când
între părinţi există un anumit grad de rudenie,
când femeia a avut avorturi spontane repetate,
sau când s-au născut feţi neviabili, dismaturi
sau care au decedat în erioasa neo-natală. În
aceste cazuri MF tb să recurgă la o
investigaţie genetică mai amănunită chiar
înainte de concepţie, iar dacă femeia a rămas
însărcinată să efectueze în timp util
investigaţii prenatale corespunzătoare. Pt ca
investigaţia genetică să fie cât mai eficientă
este necesară un diagn corect al bolii
ereditare, apoi efectuarea unei anchete care să
stabilească modul de transmitere a bolii.
Detectarea purtătorilor heterozigoţi se face
prin intermediul ex clinic, prin depistarea
unor anomalii cromozomiale, sau a unor
tulburări biochimice. În toate cazurile, părinţii
tb să decidă dacă acceptă riscul, dacă vor
recurge la anticonceţionale, dacă vor recurge
la inseminarea artificială, dacă vor adopta un
copil, sau dacă divorţează.
DIAGN PRENATAL – reprez mijlocul de
depistare a bolilor genetice încă din etapa
intrauterină. DPN se face prin investigarea
mamei sau investig embrionului. Investigarea
mamei se face in analiza serului matern sau a
celulelor embionare care circulă prin serul
matern. Analiza serului matern vizează în
primul rând dozarea αfetoroteinei (principala
fetoproteină prod de ficat în primele sale
stadii de dezvoltare. Concentraţia peste un
anumit nivel a AFP sugerează existenţa unor
malformaţii embrionare (anencefalia, spina
bifida, atrezia esofagiană), iar scăderea sub un
anumit nivel a AFP poate sugera o mola
hidatiformă sau trisomia 21. În serul matern
se pot depista cu ajut Ac monoclonali şi
celule fetale, care pot fi apoi investigate
genetic. Investigarea fătului e poate face cu
ajutorul echo, a fetoscopiei, a amniocentezei
sau a cordocentezei. Echografia stabileşte
dign de sarcină, viabilitatea fătului, rata de
creştere şi existenţa unor malformaţii. Cu ajut
echo abd se poate stabili vârsta sarcinii,
poziţia fatului, poz placentei, gemelaritatea şi
sexul fătului. Este indicat mai ales la gravide
cu risc (cu DZ, cu AFP crescută, cu anomalii
fetale în antecedente, expuse la fact
teratogeni). Mai pot fi utilizate investigaţiile
radiologice pt depstarea unor tulburări osoase,
şi hibridizarea ADN-ului, cu ajut căreia se
cercetează gena care sintetizează enzima
implicată în tulburarea de metabolism. Dacă
se depistează o malformaţie fetală gravă se
pune cu seriozitate problema avortului
terapeutic.
FACT PATOGENI CE INFL DEZV
NORM A FĂTULUI: fact uteroplacentari
(placentă praevia, hidramnios, mola
hidatiforma, distociile, ruptură prematură de
membrane), fact virali (rubeolă, rujeolă,
gripă, herpesul, CMV, HIV, varicela), fact
microbieni (lues, listerioză, tbc, inf urinare,
candoză, trichomonas), fact imunitari
(incompatib Rh, anemia eritroblastică, icterul
nuclear), fact toxici (alcool, fumatul, mercur,
Pb, insecticidele), fact medicamentoşi
(testosteronul, progesteronul, cloramfenicol,
tetracicline, streptomicina, aminipterina), fact
endocrini (DZ, b. Addison, hiertiroidia,
hipoparatiroidia), fact actinici (razele X,
gamma, UV).
CAUZELE PREMATURITĂŢII ŞI
DISMATURITĂŢII. Prematuritatea: cauze
materne (talia mică, vârstă sub 20 ani,
dezechilibre hormonale, placenta praevia,
hidramnios, ruptura prematură de membrane,
toxemia gravidică, boli cronice – tbc,
consumul de alcool şi tutun), cauze fetale
(sarcini gemelare, sex feminin, malformaţii
congenitale, incompatibilitate antigenică).
Dismaturitatea: cauze fetale (boli genetice,
boli infecţioase, iradiaţii, insuf hipofizară),
cauze placentare (placentă mică, reducerea
suprafeţei de schimb, infarct placentar, mola
hidatiformă, malnutriţie severă).
PRINCIP TULB CL ÎN MENOPAUZĂ.
Tulburări neuropsihice: iritabilitate, cefalee,
labilitate afectivă, insomnie, depresie psihică,
anxietate, fatigabilitate. Tulburări genitale:
menometroragii, hiperplazie endometrială,
atrofia uterului, vulvo-vaginite, dispareunie,
prurit. Tulburări CV: valuri de căldură,
transpiraţii, dureri precordiale, creşterea TA.
Tulburări metabolice: creşt lipemiei, creşt
Col, scăd toleranţei la glucide, creşt în
greutate, osteoporoză.
PRINCIP EVENIMENTE ÎN DEZV
PSIHOMOTORIE A COPILULUI. 1 luna:
reacţionează la zgomote, fixează cu privirea;
2 luni: urmăreşte cu privirea, apare surâsul; 3
luni: ţine capul, gângureşte; 4 luni: se spijină
pe braţe, apucă obiecte; 5 luni: stă în şezut
dacă este sprijinit, emite grupuri de sunete; 6
luni: stă singur în şezut, are preferinţă pt
unele obiecte; 7 luni: examinează obiectele,
emite grupuri de silabe (ma-ma, pa-pa); 8
luni: işi recunoaşte numele, stă în picioare
dacă este spijinit; 10 luni: emite unele
cuvinte; 11 luni: stă în picioare; 12 luni: face
primii paşi.
PRINCIP MODIF PE CARE LE SUFERĂ
DIF AP ŞI SIST -VÂRSTĂ. Ap respirator:
↑ vol rezidual, ↓ capacitatea vitală, supraf de
schimb, difuziunea gazelor, saturarea cu O2;
Ap circulator: ↑TA, ↓DC, capacitatea de
efort, elasticitatea vaselor, permeabilitatea
capilară; Ap dig:↑prelungirea TI, ↓secreţiile
digestive, fluxul sanguin hepatic, asimilarea;
Ap excretor: ↓filtrarea glom, reabsorbţia
tubulară, capacitatea de concentrare; Sist
endocrin: ↑FSH, LH, ↓h.estrogeni,
testosteronul, h de creştere; Ap locomotor:
↓masa musc, conţ mineral al osului,
glicoproteinele; Sist nervos: ↑rigiditatea în
gândire, sterotipia, ↓viteza de conducere,
mediatorii sinaptici, atenţia, memoria, ritmul
ideativ; Organele de simţ:↓acuitatea vizuală,
auzul, gustul, mirosul; Pielea: ↑colagenul,
ridurile, ↓elasticitatea, conţinutul în apă,
vascularizaţia.
6. NEVOILE MED ALE DIF ETAPE DE
DEZVOLTARE
SARCINA CU RISC CRESCUT: fact
generali – vârstă sub 25 ani şi peste 35 ani,
G<45kg, <150cm, peste 5 sarcini; fact
psihosocali – sarcină nedorită, fam dezorg,
zonă izolată, situaţie economică precară;
antecedente gineco – uter cicatriceal, avorturi
repetate, născuţi morţi, naşteri premature,
distocii; boli asociate – cardiopatii, HTA,
anemii, nefropatii, boli infecţ, boli endocrine,
metabolice, lupus eritematos; intoxicaţii
cronice – alcoolism, tabagism, stupefiante,
saturnism, dependenţe medicamentoase;
complic ale sarcinii – distocii, gemelaritate,
inf urinare, hemoragii genitale, placenta
praevia, incompetenţe imunitare, sarcină
prelungită; fact intranatali – hemoragii,
apoplexii utero-placentare, ruptură prematură
de membrane, travaliu prelungit, hipoxie
fetală.
NEVOILE DE CARE DEPINDE STAREA
DE SANATATE A ORG UMAN. Aportul
de subst plastice ( aportul corespunzător de
lichide, aer, P vegetale şi animale, L, G,
minerale şi vitamine), aportul de subst
energetice (aportul de G, L în fcţ de consumul
energetic), aportul de informaţie (informaţia
genetică, inf generată de mediul extern,
intern, inf de la niv celular), condiţiile de
mediu (respectarea unor condiţii de mediu
extern privind temp, umiditatea, radiaţiile,
corectarea lor prin intermed microclimatului,
locuinţă şi îmbrăcăminte corespunzătoare),
cultivarea fact sanogenetici (stabilirea unui
regim alim corespunz, evit suprasolicitărilor,
respectarea perioadelor de odihnă, practicarea
activităţii fizice şi a sportului, utilizarea fact
naturali, climatoterapia, evitarea fact toxici,
un stil de viaţă corespunzător), aplicarea unor
măsuri specifice (vaccinarea, izolarea în cazul
unor boli contagioase, eradic rezervoarelor de
virus).
PARTIC NOU-NASCUTULUI – La naştere
nn are o G=3-4000g, o L=48-52cm şi un
PC=34-36cm. Capul (reprez ¼ din L
corpului) este proproţ mult mai mare decât la
adult (1/8 din L corpului). Oasele craniului
sunt separate între ele prin suturi
membranoase care delimitează fontanelele.
FA de formă rombică care urmează să se
închidă în jurul vârstei de 1 an şi FP care se
osifică la naştere, sau se osifică în primele
3săpt. Membrele sup şi inf sunt mai scurte şi
egale între ele, reprez cca 1/3 din talie. Gâtul
este scurt, pieptul bombat şi abd uşor excavat.
Pielea este de culoare roşie, acoperită cu un
strat grăsos cu rol antiinfecţios şi
termoprotector. Ea poate prezenta un păr fin
numit lanugo, care cade în primele săpt.
Imediat ce s-a degajat capul în timpul naşterii
se va şterge faţa fătului cu un câmp steril, iar
secreţiile din narine, gură şi faringe vor fi
aspirate cu ajutorul unei sonde flxibile. Apoi
se secţionează şi se leagă cordonul ombilical
la 2-3cm de la tegument. Imediat, se
determină frecvenţa cordonului fetal care tb
să fie >100b’. Dacă respiraţia nu se instalează
în primele secunde după secţionarea
cordonului se va recurge la stimulări blânde
(fricţiuni sau loviri uşoare). Neinstalarea
respiraţiei timp de 1-2min necesită
resuscitarea activă.
INGRIJIREA NOU NASCUTULUI – În
cazul în care nn este normal, atunci i se vor
acorda ingrijirile obişnuite, deoarece după
naştere temp scade foarte rapid şi aparatul său
de termoreglare nu este încă bine dezvoltat,
manipularea lui va fi cât mai limitată. După
efectuarea toaletei, el va fi înfăşat şi ţinut într-
o cameră cu T=26-27oC. Toaleta zilelor
următoare include spălarea cu apă călduţă,
ştergerea ochilor cu comprese sterile, şi
pansarea cordonului ombilical de 2x/zi şi
urmărirea primului scaun meconial. În zilele
următ se va proceda la adm de vit D2 şi a
vacc BCG.
PRINCIP EV IN DEZV PSIHOMOT A
COPILULUI. 1 luna: reacţionează la
zgomote, fixează cu privirea; 2 luni:
urmăreşte cu privirea, apare surâsul; 3 luni:
ţine capul, gângureşte; 4 luni: se spijină pe
braţe, apucă obiecte; 5 luni: stă în şezut dacă
este sprijinit, emite grupuri de sunete; 6 luni:
stă singur în şezut, are preferinţă pt unele
obiecte; 7 luni: examinează obiectele, emite
grupuri de silabe (ma-ma, pa-pa); 8 luni: işi
recunoaşte numele, stă în picioare dacă este
spijinit; 10 luni: emite unele cuvinte; 11 luni:
stă în picioare; 12 luni: face primii paşi.
SEMNELE CLINICE ALE PUBERTATII.
Fete: creşterea dimensiunilor bazinului,
apariţia părului pubian, creşterea
mameloanelor, creşterea sânilor, creşterea
organelor genitale externe, creşterea acidităţii
secreţiei vaginale, apariţia menarhei. Băieţi:
creşterea dimensiunilor penisului, creşterea
testiculelor, secreţie prostatică, apariţia
părului pubian, apariţia părului axilar,
schimbarea vocii, apariţia părului facial.
METODE DE DIAG ALE SARCINII ŞI
PER DE LATENŢĂ DIN MOM FECUND:
Metode clinice: perioada de latenţă 2 săpt –
oprirea menstruaţiei; greţuri vărsături,
hipersalivaţie, balonare, polachiurie,
irascibiitate, fatigabilitate, ramolirea colului,
creşterea uterului, diminuarea consistenţei
uterine, pigmentarea liniei albe, pigmentarea
mameloanelor, tuberculii Montgomery.
Metode imunologice: per de laterenţă 7-28
zile – punerea în evidenţă a gonadotrofinei
corionice, proteinei specifice de sarcină,
hormonul lactogen prin reacţia Galii-Mainini,
metode imunologice, metode radioimunolo-
gice, metode izoenzimatice. Metode fizice:
per de lat 4 săpt – ecografia abd.
INFERTILITATEA. Dacă în decurs 2 ani
femeia tânără nu rămane însărcinată, cuplul
poate fi considerat steril. În 20% din cazuri
sunt implicaţi ambii parteneri, în 40% femeia
şi în 40% bărbatul. Sterilitatea poate fi
determinată de o tulburare a gametogenezei,
deo tulburare a circulaţiei gameţilor, de o
tulburare de fecundare, de nidare sau de
dezvoltare a oului. Sterilitatea, sau
infertilitatea, afectează aprox 10% din
cuplurile nou formate. Sterilitatea feminină
poate fi determinate de anumite anomalii
cervico-vaginale, uterine, tubare, ovariene,
sau hipotalamo-hipofizare. Cauzele infertilti.
Anomalii cervico-vaginale: hipoplazie
cervico-vaginală, vaginite, cervicite, rupturi
de col uterin, adenomatoza colului uterin.
Anomalii uterine: agenezie uterină, uter
bicorn, hipoplazieuterină, endometrite, fibrom
uterin, sinechii uterine. Factori tubari:
salpinite, aderenţe tubare, corpi străini
intratubari. Factori ovarieni: ovar polichisic,
ovare paupare, distrofii ovariene. Factori
endocrini: sdr Simonds, sdr Sheehan, sdr
amenoree-galactoree. Infertilitatea masculină
poate fi determinată de tulb în formarea
spermatozoizilor (diferite malformaţii, boli
infecţioase), de producerea unor spermatzoizi
anormali sau de tulb în desfăşurarea actului
sexual. În caz de infertilitate, este necesară
investigarea cuplului: spermogramă, dozarea
unor hormoni, exam glerei cervicale în unele
cazuri histrosalpingografie, sau chiar
laparoscopie. Este necesară colaborarea cu
ginecologul.
MENOPAUZA. În jurul vârstei de 40-45 ani
începe declinul funcţiilor genitale,
premenopauza, în care prod de estrogen şi
progesteron ↓, activitate ciclică ovariană
începe să involueze şi începe să ↑nr de cicluri
anovulatorii. La baza acestei involuţii se află
epuizarea numerică a foliculilor ovarieni.
Foliculii rămaşi sunt mai puţin sensibili la acţ
horm gonadotropi. de aceea, în timp ce estrog
şi progest↓, FSH şi LH↑, şi la un mom dat,
scăderea horm ovarieni duce la întreruperea
ciclului menstrual şi la atrofia tractului
genital. Menopauza este declanşată de
↓sensibiliaţii ovarelor la acţ FSH şi LH, ceea
ce duce la o ↓ a prod de estrog şi de progest
cu toate consecinţele ulterioare. ↓estrog va
infl şi alţi horm (TSH, ACTH, GH)
determinând apariţia unui hipercorticism şi
hiperandrogenism cu îngroşarea vocii,
hirsutism şi ↑în G. Dacă fem în activit
genitală putea acuza diferite tulb genitale,
fiind chiar protejată de an boli
(ateroscleroză), femeia la menopauză începe
să fie mai vulnerabilă şi să acuze diferite
tulburări: tulburări neuropsihice: iritabilitate,
cefalee, labilitate afectivă, insomnie, depresie
psihică, anxietate, fatigabilitate; tulburări
genitale: menometroragii, hiperplazie
endometrială, atrofia uterului, vulvo-vaginite,
dispareunie, prurit; tulburări CV: valuri de
căldură, transpiraţii, dureri precordiale,
creşterea TA. tulburări metabolice: creşt
lipemiei, creşt Col, scăd toleranţei la glucide,
creşt în greutate, osteoporoză. Aceste tulb
necesită de multe ori un trat medicamentos şi
de substituţie.
7. PROMOVAREA SANATATII IN MF
ÎN CE CONSTĂ FCTIA DE PROMOV A
SANAT – Pe lângă măsurile de prevenire a
bolilor, MF tb să aplice o serie întreagă de
măsuri de promovare a sănătăţii. Aceasta
înseamnă nu numai combaterea factorilor
patogeni sau a FR, ci şi promovarea unor
factori sanogenetici, prin implicarea
individului şi a colectivităţii la promovarea
propriei sale sănătăţi. Desigur că măsurile de
promovare a sănătăţii trebuie adaptate la
problemele concrete ale individului şi ale
colectivităţii, precum şi la etapele de viaţă ale
individului respectiv.
CARE SUNT CELE 3 MIJLOACE DE
PROMOV A SĂNĂT ÎN MF ŞI ENUM 5
EXP PT FIECARE ÎN PARTE. Prevenirea
îmbolnăvirilor: identificarea şi combaterea
FR; combaterea FR interni şi externi;
combaterea fumatului; combaterea
consumului de alcool; prevenţia specifică;
supraveherea medicală a individului sănătos;
examenle de bilanţ; supravegherea medicală a
colectivităţii; combat poluării; combaterea
rezervoarelor de virus, etc. Cultivarea fact
sanogenetici: respectarea unei alim raţionale;
utiliz fact natali; călirea org; practicarea ex
fiz; antrenamentul; respectarea per de odihnă;
adoptarea unui stil de viaţă cât mai adecvat.
Educaţia pt sănătate: privind respectarea
normelor de igienă; prevenirea şi combaterea
FR; combatera fumatului; combaterea
consumului de alcool; privind alim raţională;
prevenirea bolilor infecţioase; prevenirea
bolilor cronice-degenerative; prevenirea şi
combatera cancerului; depistarea precoce a
îmbolnăvirilor; mijloace de îmbunătăţire a
stării de sănătate.
ENUM 15 CARACT ALE UNUI STIL DE
VIAŢĂ SANOGENETIC: evitarea FR şi a
fact patogeni; respectarea normelor igienico-
sanitare; respectarea măsurilor de igienă
personală; respectarea măsurilor de igiena
locuinţei; evitarea fumatului; evitarea
consumului crescut de alcool; asigurarea unei
alimentaţii raţionale; adaptarea valorii
calorice la nevoie org; compoziţia echilibrată
a raţiei alim; respect piramidei alimentare;
aportul coresp de G, P şi L; aportul coresp de
vit şi minerale; reducerea L de orig animală;
reducerea G rafinate; consumul crescut de
fructe şi legume; asigurarea nevoilor de fibre
alimentare; reducerea consumului de sare;
prepararea coresp a alimentelor. Evitarea
alimentelor iritante; repartizarea corectă a
alimentaţiei; rspectarea ritmului şi orelor de
masă; combat sedentarismului; practicarea
curentă a exerciţiului fizic; plimbări uşoare
30-40 min/zi; exerc fiz de întreţinere; odihnă
activă; respectarea orelor de somn; cultivarea
unei atitudini optimiste; stabilirea unor
proiecte de viitor; evitarea izolării; cultivarea
relaţiilor de prietenie; atitudine de înţelegere
şi toleranţă; trăirea bucuriilor simple;
aprecierea frumuseţilor naturii; cultivarea
factorilor spirituali; cultivarea artei, muzicii,
literaturii şi religiei; adaptarea nivelului de
aspiraţie la posibilităţile individuale; efect
controalelor medicale periodice.
8.DIAGN STARII DE SANATATE
CRITERI DE STABILIRE A DIAGN DE
SĂNĂTATE. Criterii negative: abs bolilor
manifeste clinic, abs bolilor care evol în crize
sau în pusee, abs bolilor asimpt, abs FR;
Criterii pozitive: dezv morfologică normală,
funcţionarea normală a organe, comportament
normal, vigoare şi adaptabilitate; Criterii
statistice: încadrarea parametrilor între
anumite limite statistice, corespondenţa
comportamentului cu normele admise în
soietatea respectivă, variaţii statistice de o
societate la alta.
DIAGN GRD ŞI A FORM DE SĂNĂT.
Sănătatea ideală, adică absenţa bolii: abs
semnelor de boală, abs FR, prez semnelor
pozitive (dezv morfologică normală,
funcţionarea normală a organe, comportament
normal, vigoare şi adaptabilitate), vigoare şi
rezistenţă deosebită. Sănăt deplină – boală
abs: abs semnelor de boală, abs FR, date
clinice şi paraclinice normale, prez semnelor
pozitive. Sănăt satisfăcătoare – std de
susceptibilitate: prez FR, absenţa semnelor de
boală, date clinice şi paraclinice în limite
normale. Sănăt îndoielnică – std preclinic:
prez FR, semne vagi de boală, datele clinice
şi paraclinice ating limita maximă a
normalului. Sănăt subminată – std incipient:
prez FR, prez semnelor de boală; modificări
biologice minore. Sănăt compromisă – std
manifest: prez FR, modif clinice şi
paraclinice caractristice. Sănăt pierdută – std
decompensat: leziuni ireversibile, tulburări de
adaptare, apariţia complicaţiilor.
9. TRECEREA DE LA STAREA DE
SANATATE LA STAREA DE BOALA
CLASIF PRINCIP MEC IMPLIC ÎN
TRECEREA DE LA ST DE SĂNĂT LA
ST DE BOALĂ. Mec genetice: funcţii –
constrirea structurilor proprii, programarea
funcţiilor; Imunitare: monitoriz structurilor
proprii, eliminarea struc străine; Cibernetice:
păstrarea homestaziei, corectarea erorilor,
prevenirea erorilor; Integrative: solidarizarea
elementelor, asig integrităţii; Asigurarea
nevoilor: controlul schimburilor cu mediul,
optimizarea aporturilor; Nerespectarea
limitelor: evitarea supra- şi subsolicitărilor.
FACT DE RISC CE POT DUCE LA AP
DISLIPIDEMIILOR: Factori genetici
(agregare familială, AHC, gene de
susceptibilitate), sdr X metab (obez abd,
insulinorezistenţa, scăderea toleranţei la
glucoză, DZ tip 2, hiperTG, hiperuricemia,
HTA), stilul de viaţă (alim hipercalorică,
consum crescut de L animale, de zaharuri
rafinate, de alcool, fumatul, sedentarismul,
stresul psihisocial), stări fiziologice (vârstă,
sex masculin, menopauză), alte boli (DZ, sdr
nefrotic, IRC, hipotiroidism), medicamente
(tiazidice, betablocante neselec, anticoncepţ,
corticosteroizi),
MEC DE ACT ALE FR IN ETIOPAT
ATEROSCL. Fumatul: mobilizează L, ↑
AGL, ↓ HDL, ↑secreţiei de catecolamine.
Alcoolul: ↓HDL, ↑secreţia de catecolamine,
perturbarea coagulării. Sedentarismul: ↓HDL,
obezitate, DZ. Obezitate: ↓HDL, DZ, perturb
coagulării. HTA: stress hemodinamic, lez
endoteliale, proliferarea celulelor musculare
netede. Anticoncepţ: ↓HDL, trombogeneză,
HTA. Stressul: ↑secreţia de catecolamine,
mobilizează L, favorizează HTA.
MOD DE TRECERE LA ST DE BOALĂ –
Trecerea de la st de sănăt la st de boală se
poate face mai repede sau mai încet, prin
afectarea structurii, sau prin afectarea
funcţionării mecanismelor de reglare, uneori
printr-o simpt evidentă, alte ori printr-o simpt
mai puţin evidentă. Modalităţi: afectarea
structurii şi/ afectarea funcţiilor – forma de
debut: acute, supraacute, cronice –
manifestări clinice: asimptomatice, manif
minime, manif obişnuite, manif majore.
CLASIF BOLILOR ÎN FCŢ DE TIMPUL
NECESAR DE TRECERE DE LA ST DE
SĂNĂ LA ST DE BOALĂ – Supraacute:
şoc anafilactic, edem glotic, embolie pulm,
hemoragie cerebrală, hematemeză, stop
cardiac, lipotimie, accid vasc. Acute:
pneumonie, pleurezie, meningită, otită,
urticarie, rujeolă, rubeolă, scrlatină. Cronice:
HTA, ateroscleroză, cancerul, schiofrenia,
hep cr, ciroza, psoriazisu, astmul bronşic.
10. PARTIC CONSULT IN MF
PARTIC CONSULT DE MF IN FCT DE
COND DE DESFAS, DE STRUCT PAC,
DE TIMPUL DISP, DE MIJLOACE SI
SCOP. Locul de desfăşurare: în cabinetul
medical, la domiciliul pacientului, la locul de
muncă, uneori în condiţii improprii. Structura
pacienţiilor: la MF se poate prez orice
pacient, cu orice problemă; se lărgeşte foarte
mult aria de activitate, cresc dificultăţile.
Timpul disponibil: paradoxal MF dispune de
un timp mai scurt pt diagn; este obligat să ia
decizii rapide. Mijloacele tehnice: dispune de
foarte puţine mijloace tehnice; MF este
ieftină, dar săracă. Mijloacele clinice: MF
este obligat să recurgă la metode clinice, la
observaţie, anamneză, ex clinic al bolnavului;
avantaje şi dezavantaje. Scopul urmărit:
scopul principal este sesizarea problemei care
l-a adus pe pacient la medic şi abia apoi
diagn; implicarea pacientului.
PARTIC DETERM DE LOCUL DE
DESFAS A CONSULTATIEI. 1. abs unor
condiţii optime de consultaţie; 2. necesitatea
deplasării la domiciliu; 3. prez altor persoane;
4. abilitatea de a efectua consultaţiei în orice
condiţii; 5. abilitatea de a folosi condiţii
minime; 6. utilizarea avantajelor consultaţiei
la domiciliu; 7. sesizarea condiţiilor de viaţă;
8. sesizarea FR familiali; 9. aprecierea
condiţiilor de ingrijire din familie; 10.
evaluarea posibilităţilor de cooperare ale
familiei
PARTIC DET DE STRUCT PAC. 1. la MF
se poate prezenta orice pacient; 2. de aceea
MF tb să ia în considerare toată patologia
umană; 3. tb să cunoască poblemele medicale
ale omului sănătos; 4. tb să cunoască
posibilităţile de trecere de la sănătate la boală;
5. tb să cunoască formele de debut ale bolilor;
6. tb să investigheze bolnavul integral; 7.tb să
aibă abilitatea de a trece de la un caz la altul.
PARTIC DET DE TIMP DISPONIBIL. 1.
MF dispune de un timp relativ scurt; 2. tb să
aibă abilitatea de a utiliza timpul de care
dispune; 3. abilitatea de a conduce dialogul;
4. abilitatea de a efectua ex clinic în timp util;
5. capacitatea de a sesiza la timp problemele
care le prez bolnavul; 6. capacitatea de a-şi
organiza timpul în mod corespunzător.
PARTIC DET DE MIJL TEHNICE DE
CARE DISPUNE MF. 1. MF dispune de
foarte puţine mijloace tehnice; 2.
accesibilitate mai redusă la investigaţii
paraclinice; 3. necesit de a pune accentul pe
metodele clinice; 4. necesit de a realiza o
comunicare bună cu pacientul; 5. necesit de a
realiza o anamneză corectă; 6. necesit de a
realiza un ex obiectiv integral; 7. necesit de a-
şi dezvolta simţul clinic.
SCOPURILE CONSULT DE MF. 1.
descoperirea probl pacietului; 2. stabilirea
naturii acestor probleme; 3. stabilirea istoriei
lor; 4. descop cauzelor acestor probleme; 5.
stabilirea opiniei pacientului; 6. stabilirea
contextului în care au apărut ele; 7. descop
unor soluţii posibile; 8. implicarea pac în
rezolv probl; 9. utiliz optimă a timpului şi
resurselor.
ORIG DURERILOR PRECORDIALE:
Boli cardiace: AP, IM, pericardita,
anevrismul disecant de aortă. Boli pulmonare:
embolia pulm, pneumonia, pleurita, pleurezia.
Boli ale mediastinului: mediastinita,
esofagita, tumori mediastinale. Boli ale
peretelui toracic: miozita, spondilita,
nevralgia intercostală, mielom multiplu, zona
zoster. Boli extratoracice: hernia diafragm,
UGD, litiaza biliară, pancreatita acută.
BOLI PE CARE LE EVOCA O DURERE
PRECORD IN FCT DE PARTIC SALE:
Dureri prelungite: miozite, spondilite,
nevralgii intercostale, zona zoster, mielom
multiplu, esofagite, tumori mediastinale,
pleurezie, pneumonie, hernie diafragmatică
pericardită. Dureri acute, violente: embolie
pulm, IM, pneumotorax spontan, anevrism
disecant de aortă, AP. Survine după efort
fizic: AP, IM. Dispare la intreruperea
efortului: AP. Nu dispare la repaus: IM.
Însoţită de paloare, anxietate, colaps: IM.
INFORM OFERITE DE ASPECTUL
GEN AL BOLN: Hipertrofia staturală:
gigantism pur, acromegalic sau lipodistrofic.
Hipotrofie staturală: nanism, sdr Turner, sdr
androgenital, sdr suprareno-metab, acondro-
plazia, progeria. Hipertrof ponderală:
obezitate, obezitate hipotalamică, sdr
Cushing, insuf gonadică, diabetul gras.
Hiotrofia ponderală: denutriţia, afecţ dig, sdr
de malabs, hep cr, ciroză hep, infecţii sau
intoxicaţii cr, colagenoze, neoplasme,
diabetul consomptiv, anorexia nervoasă.
Deformări ale corpului: cifoze, scolioze,
luxaţia congenitală de şold. Rigiditatea
corpului: b Parkinson, sdr pseudobulbar, b
Wilson, hemiplegia spastică, catatonia, sdr
omului rigid. Tulburări de mers: sdr
pseudobular, b Parkinson, mersul ebrios,
mersul talonat, mersul legănat, distrofiile
musculare progresive, hemiplegia, mersul
şchiopătând. Tremurături: emotivitate
exagerată, hipertiroidism, alcoolism, delirum
tremens, hipoglicemie, b Parkinson, b
Wilson, scleroza în plăci. Gesticulaţia:
agitaţie psihomotorie, temperament expansiv,
depresie psihică, ticuri, consum de alcool,
catatonie. Stadea psihică: calm, limiştit,
orientat, optimist; anxios, agitat, confuz,
depresiv; apatic, trist, deprimat, tulburări de
memorie, delir, halucinaţii. Îmbrăcămintea:
ingrijită, curată, decentă; neingrijită, murdară,
indecentă.
INFORM OFERITE DE FATA BOLN.
Forma: rotundă (obezit, sdr Cushing,
mixedem, trat cu cortizon), zbârcită
(senilitate, progenie, hipopituitarism, etilism),
aofică (caşexie, lipodistrofie, scleroză laterală
amiotrofică), rigidă (Pakinson, schizofrenie,
sclerodermie, miopatie), asimetrică (inflama-
ţii, facturi, hemipareză, spasm facial), dismor-
fică (acondroplazie, mongolism, acromegalie,
talasemie majoră). Culoarea: palidă (anemie,
intoxicaţie cu Pb, Mercur, cancer, insuf
renală, stres), roşie (emoţii, consum alcool,
tulb menopuză, consumul unor medic, flush
carcinoid, poliglobulie, acnee rozacee, LES,
cuperoză, urticarie, rujeolă, scarlatină, intox
cu CO, aspirină, atropină, vit PP), cianotică
(obstrucţia căilor resp, pneumonie, bronhopn,
EPA, embolie pulm, poliglobulie, cardiopatii
congenit, medicamente methemoglobini-
zante), pigmentată (b Addison, ciroză hep,
hemocromatoză, porfirie, graviditate, urticarie
pigmentară, mastocitoză), icterică (hep virală,
icter neonatal, sdr Gillbert, sdr Dubin-
Johnson, sdr Rotor, hep colestatică, icter
obstructiv, litiază biliară, neo pancreas, neo
hepatic, anemia hemolotică), edematoasă
(edem Quinque, trat cu cortizon, trichineloză,
infecţii, celulită, nefrită). Mimica: hipomimia
(depresie psihică, autism, mixedem,
Parkinson, miopatie, dermatomiozită),
hipermimia (stare maniacală, isterie, consum
alcool, coree, encefalee).
INFORM OFERITE DE OCHII BOLN:
Exoftalmie – b Basedow, tireotoxicoză,
tumori cerebrale, encefalite, leucoze,
trichineloză. Enoftalmie – boli consomtive,
caşexie, deshidratare masivă, sdr peitoneal,
sdr Claud Bernard-Horner. Lăcrimare –
iritaţii oculare, inflam oculare, conjuctivite,
cheratite, iridociclite, blefatrite, glaucom,
sinuzite. Ochiul uscat – atrofia gl lacrimare,
trahom, avit A, sdr Barre-Liell, sdr Gougerot-
Sjogren-Marinescu. Ochiul roşu – iritaţii
oculare, inflam oculare, conjuctivite,
cheratite, iridociclite, glaucom, sinuzite,
granuloame dentare, infecţii generale, rujeolă,
gripă, colagenoze. Alte culori – ochiul palid,
decolorat: anemie, lipotimie; galben, icteric:
hep acută, hep cr, icter obstructiv, neo hep,
neo pancreas, anemie hemolitică. Mioză –
coroidite, irite, cheratite, meningite, encefaite,
tumori cerebrale, demenţă senilă, spolndiloză
cervicală, tabagism, barbiturice, opiacee.
Midriază – glaucom, encefalite, meningite,
tumori cerebrale, migrenă oftalmoplegică,
belladona, atropina. Mişcările globului ocular
– paralizia mm oculomotori, deviaţia globului
ocular, strabism, nistagmus, tumori cerebrale,
scleroză în plăci, nistagmusul vestibular,
nistagmusul optic, migrna oftalmoplegică.
MANIF CUTANATE IN B. INTERNE:
Paloare – anemie, sideropenie, cancer, hTA,
intoxicaţii, tulb de ritm cardiac. Cianoză –
bronhopneum, pneumoconige, policitemie,
bronşiectazie, CPC, scleroza art pulm, SM,
SPulm, tetrada Fallot, complexul
Eisenmerger, methemoglobinemia, sulfhemo-
globinemia. Icterul – litiază biliară, neo hep,
hep virotică, hep cr, cirozele, neo cap pancr,
anemia hemolitică, sdr Dubin-Hohnson, sdr
Rotov, sdr Gilbert, icterul neonatal.
Hiperpigmentarea – b Addison, hemocro-
matoza, ciroza hep, porfiria, b Wilson,
alcaptonuria. Eritemul facial – LES, LE
discoid, dermatomiozita. Purpura – coagulo-
patii, endocardită, mielom multiplu, LES, b.
lanţurilor grele, limforeticuloze, purpura
senilă. Pruritul – b Hodgkin, DZ, gastrite cr,
colite cr, paraziţi intest, pruritul senil.
11. PARTIC DIAGN
FACT CE DET PARTIC DIAGN IN MF:
Primul contact: diversitatea pacienţilor;
necesitatatea de a lua în considerare întreaga
patologie; diagnosticul precoce; necesitatea
de a cunoaşte toate urgenţele medico-
chirurgicale; cunoaşterea debuturilor atipice;
depistarea factorilor de risc. Asistenţa
continuă: suprav bolilor cronice; depistarea
eventualelor comlicaţii; stadializarea în
funcţie de evoluţia bolii; apariţia unor boli
asociate sau concomitente. Dotarea tehnică:
sărăcia dotărilor tehnice; dificultatea
nvestigaţiilor paraclinice; predominanţa
diagnosticului clinic; colaborarea cu ceilalţi
specialişti. Asistenţa persoanei: considerarea
organismului în toată integritatea lui;
diagnosticul global; considerarea tuturor
bolilor de care suferă bolnavul; necesitatea
unei sinteze diagnostice; ierarhizarea bolilor;
diagnosticul de sănătate. Asistenţa familiei:
diagnosticul bolilor cu agregare familială;
importanţa factorilor genetici; sesizarea
factorilor familiali care pot influenţa starea de
sănătate; obiceiuri; factori de risc.
PARTIC DIAGN DET DE OBLIG MF DE
A ACORDA ASIST MED DE PRIM
CONTACT: necesitatea de a lua în calcul
întreaga patologie umană; obligaţia de a
intrveni în toate urgenţele; obligaţia de a
cunoaşte toate formele de debut ale bolii;
obligaţia de a cunoaşte debuturile atipice;
obligaţia de a face un diagnostic diferenţial
complet; obligaţia de a sesiza trecerea de la
starea de sănătate la starea de boală.
PARTIC DIAGN DET DE OBLIG MF DE
A ACORDA ASIST MED CONTINUA:
necesitatea supravegherii bolnavilor cronici;
sesizarea în timp util a modificărilor
patologice; stadializarea diagnosticului;
diagnosticul complicaţiilor; revizuirea
diagnosticului în funcţie de modificările
apărute; sesizarea apariţiei altor boli.
PARTIC DIAGN DET DE NECESIT
INGRIJIRII PAC IN TOATA INTEGRIT
LUI: necesitatea de a stabili un diagnostic
integral; necesitatea de a lua în considerare
toate modificăile biologice; necesitatea de a
lua în considerare factorii psihici, familiali,
sociali si profesionali; necesitatea de a
diagnostica toate bolile; necesitatea de a face
o sinteză diagnostică.
PARTIC DIAGN CLINIC: diagnosticul
clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice
accesibile; diagnosticul clinic nu necesită
dotări speciale; diagnosticul clinic trebuie
confirmat; diagnosticul clinic sugerează
investigaţiile paraclinice; importanţa
observaţiei, a anamnezei şi a examenului
clinic; MF dispune de condiţiile necesare
stabilrii diagnosticului clinic; MF are
obligaţia de a stabili diagnosticul clinic.
12. PARTIC TRAT IN MF
FACT CE DET PARTIC TRAT –
Posibiltăţile limitate ale MF – exitenţa unor
boli grave; existenţa unor bolnavi care
necesită internare în spital; posibilităţile
tehnice; cunoştiinţele şi deprinderile limitate
ale MF. Necesitatea de a interveni în urgenţe
– oblig MF de a acorda primul ajutor medical
în toate urgenţele; înteţinerea fcţ vitale;
prevenirea complic fatale; oblig MF de a face
tot posibilul în urgenţe. Necesitatea colab cu
ceilalţi specialişti – exist unor cazuri mai
complicate care impun colab cu specialiştii de
profil, întreţinerea unor legături funcţionale
cu secţiile respective, colaborarea în timp util.
Tratamentul integral al bolnavului –
considerarea tuturor bolilor, a condiţiilor
familiale, socio-ec şi a personalităţii
bolnavului. Supravegherea continuă a
bolnavului – MF are oblig de a supraveghea
în timp rezultatele trat şi să îl adapteze în fcţ
de evol bolii, prevenirea complic şi a
recidivelor. Dificultatea respectării recomand
igieno-dietetice – în trat ambulator este mai
dificil de a înlătura unii FR şi de repectat
recom igieno-diet coresp bolii.e Cointeresarea
pacientului – în trat ambulator este necesară
atragerea boln pt respectarea recom şi
înlăturarea FR. Cointeresarea familiei –
deoarece trat ambulat se desfăşoară în
familie, este necesară cointeresarea fam pt
respect recom şi creerea unui climat favorabil
vindecării boln. Consilierea pacientului – MF
tb să îl consilieze pe pac, el reprez interfaţa
dintre pacient, sist medical, familie şi
societate, apărând interesele boln. Necesitatea
ingrijirii terminale – asig unei minime calităţi
a vieţii, combate durerii, uşurarea respiraţiei,
combate escarelor, a deshidratării, susţinerea
psihică a boln şi a fam.
PARTIC TRAT DET DE POSIBIL MF –
1. necesit de a acorda ingrijii med în dif afecţ;
2. necesit de a acorda primul ajutor medical
în toate urgenţele; 3. oblig de a efectua trat
continuu al bolilor cr; 4. confruntarea cu
unele cazuri care depăşesc posibilităţile
terapeutice ale MF; 5. necesit îngrijirii unor
boln care nu au condiţiile minime necesare; 6.
dependenţa trat de cooperarea boln; 7.
dependenţa trat de participarea familiei la prc
terapeutic; 8. oblig MF de a îngrijii boln în
toate integritatea lui; 9. oblig MF de a trata
familia; 10. necesitatea cooperării MF cu
ceilalţi specialişti.
BOLI CE NU SE POT TRATA IN AMB SI
NECESITA INTERNARE – 1. boli care
pun în pericol iminent viaţa pacientului; 2.
boli care afectează grav fcţ vitale; 3. boli care
necesită o interv chir iminentă; 4. boli care
necesită o monitorizare permanentă; 5. boli
grave pt care nu avem un diagn de
certitudine; 6. boli care presupun o evol
nefav; 7. boli în care pot interveni complic
grave; 8. boli care necesită investigaţii
deosebite; 9. boli care necesită trat deosebite;
10. boli psihice foarte grave; 11. unele boli
infecţioase.
BOLN CE NU POT FI TRATATI IN AMB
– 1. cu st gen alterată; 2. cu o reactivitate
deosebită; 3. alergici; 4. care nu cooperează;
5. unii bolnavi psihici; 6. care nu au condiţii
minime de îngrijire la domiciliu; 7. din fam
dezorganizate; 8. bolnavi singuri, părăsiţi.
URG TRATATE LA DOMICILIU SI
CARE TB INTERNATE IN SPITAL –
Care pot fi tratate acasă: criza de astm
bronşic, criza de AP, colica renală, criza de
UD, coica biliară, enterocolita acută,
amigdalita acută, entorsele, pneumonia virală,
lombago acut. Care trebuie internate în spital:
starea de rău astmatic, IM, retenţia acută de
urină, hemoragia digestivă, colecistita acută,
ocluzia intestinală, abcesul amigdalian,
fracturile, insuf respir acută, lombosciatica
paralizantă.
PARTIC TRAT DET DE NECESIT
INGRIJ INTEGRALE A BOLN – 1.
considerarea tuturor bolilor de care suferă
boln; 2. stabilirea legăturilor patogenice
dintre ele; 3. ierarhizarea bolilor dpdv
terapeutic; 4. considerarea condiţiilor de viaţă
ale boln; 5. elaborarea unei sinteze
terapeutice; 6. elaborarea unei conduite
terapeutice optime; 7. evitarea interacţiunilor
medicamentoase şi a efectelor adverse.
13. SUPRAV TRAT IN MF
MODALIT DE SUPRAV A TRAT.
Supravegherea ordinară: complianţa
(neîncrederea în medic, preparat greu de adm
- soluţii, supozitoare, gust neplăcut, scheme
complicate, manifestări secundare, refuzul
sau abandonarea tratamentului), toleranţa
(insuficienţe enzimatice, insuficienţe de
organ, boli asociate, influenţarea absorbţiei
metabolismului şi a eliminării, intoleranţe),
eficacitate (diminuarea sau dispariţia simpt
clinice, ameliorarea modific umorale,
anatomopatologice, EKG). Supravegherea
specială: bolnavi cu risc (nn, copii, bătrâni,
gravide, debilitaţi, cu insuf renală, hepatică),
anumite medicamente (diferenţa dintrw dz
toxică şi dz eficace foarte mică –
tonicardiace, hipoglicemiante, produc
modificări periculoase – anticoagulante)
SUPRAVEGHEREA EXTRAORDINARA
se aplică în cazul unor bolnavi cu risc sau în
cazul utilizării unor medic cu marje îngustă,
la care diferenţa dintre dz eficace şi dz toxică
este foarte mică. Supravegherea bolnavilor
cu risc. Printre bolnavii cu risc care tb
supravegheaţi se numără nn, bătrânii, femeile
însărcinate, boln cu insuf renală sau cu insuf
hepatică. La nn există riscul supradozării
relative. La boln cu insuf renală, medicam nu
se elimină normal şi se pot, deci, acumula. La
boln cu insuf hep medicam nu pot fi supuse
biotransformărilor, medicam pot avea efecte
negative asupra fătului. De aceea, în cazul
acestor boln, medicul tb să acorde o atenţie
deosebită atât la prescrierea medicam, cât şi
în urmărirea toleranţei şi a efectelor
terapeutice. Supravegherea medicamentelor
cu risc. Există o serie întreagă de mdicam
(tonicardiace, antiepileptice şi anticoagulante)
care au marje terapeutică foarte îgustă şi care
tb urmarite mai atent decât celelalte
medicamente. Iar urmărirea lor tb să se facă
atât pe criterii clinice, cât şi pe criterii
biochimice şi farmacocinetice. De aceea,
atunci când prescrie medicam cu marje
îngustă, cum ar fi tonicardiacele,
antivtaminele K, unele hipoglicemiante, MF
tb să urmărească mai atent trat, atât prin
metode clinice, cât şi prin investigaţii
paraclinice. Supravegherea trat ambulator
este mult mai greu de realizat decât în spital.
Dar supravegherea trat reprez una dintre
sarcinile cele mai imp ale MF fără de care nu
poate obţine obiectivele pe care şi le-a propus
de a contribui la îmbunătăţirea stării de
sănătate a pacienţilor săi. La activitatea de
supraveghere a trat se mai adaugă şi cea ce
recuperare a pacientului, până la inserţia
familiară şi socială a pacientului respectiv.
Numai după recuperare poate diminua
oarecum supravegherea boln, pt că el va
rămâne în continuare în atenţia MF cel puţin
ca individ sănătos.
14. DIFICULTATI DE DIAGN IN MF
FACT CE INGREUNEAZA DIAGN IN
MF – 1. Evol asimpt a unor boli: unele boli
(ateroscleroza, DZ şi cancerul) pot evolua
fără nici un fel de manif clinice o forte lungă
periodă de timp. 2. Dificultăţi de culegere a
informaţiilor: pacientul nu expune de obicei
toate simpt sale, iar atunci când le expune o
poate face deformat. 3. Dotarea tehnică
insuficientă: MF nu dispune de obicei de
dotarea tehnică necesară invetigaţiilor
paraclinice utile confirmării diagn clinic. 4.
Predominanţa simpt nespecifice: majoritatea
bolilor debutează cu simpt nespecifice care
aduc în discuţie un mare nr de boli posibile.
5. Necesitatea asocierii simpt: pt a putea
ajunge la un diagn+, MF tb să clarifice simpt
respective şi să găsească asocieri sugestive. 6.
Particularităţile individuale: de obicei tabloul
clinic al boln se abate de la tabloul ideal al
bolii datorită particularităţilor individuale ale
fiecărui bolnav. 7. Debuturile atipice ale unor
boli: multe boli (IM, UD, pancreatita acută)
pot debuta cu o simpt atipică, care poate duce
în eroare un medic neavizat. 8. Evol mascată
a unor boli: unele boli (CBP, pancr cr,
depresia sihică) pot evolua sub masca altor
boli cu care pot fi confundate. 9. Existenţa
unor boli asociate: tulburările metabolice,
imunitare sau circulatorii prod de o boală pot
duce la apariţia altor boli (HTA, DZ). 10.
Existenţa unor boli concomitente: deşi este un
sis integrat unele boli pe care le are boln pot i
cel puţin până la un moment dat relativ
independente. 11. Existenţa unor manifestări
nevrotice: unele tulburări psihice sau
nevrotice pot determina apariţia unor
tulburări asemănătoare unor boli organice.
DIFICULTATI DE OBT A INFORM:
Chiar şi atunci când apar unele simpt, acestea
sunt destul de greu de obţinut. Mai întâi pt că
pacientul nu se prez la medic pt toate
suferinţele sale. Prez la medic depinde nu
numai de natura şi gravitatea simpt, ci şi de
educaţia, de accesibilitatea şi de relaţiile
dintre pacient şi medic. Atunci când se prez la
medic, ei nu expun simpt în fcţ de gravitatea
lor. Apoi în expunerea simpt intervine un
mare grad de subiectivism. Pacientul
interpretează simpt în fcţ de cunoştiinţele sale
şi de personalitatea lui. Apelează la tot felul
de interpretări banale, trecând de multe ori cu
vederea evenimentele importante în
etiopatogenia bolii. O mare parte din simpt
bolii sunt relativ ascunse şi greu de găsit, însă
pt găsirea lor medicul tb să recurgă la o
investigare extrem de atentă a boln şi tb să
colaboreze cu boln care să confirme sau
infirme eventualele sensibilităţi.
FORMELE DE DEBUT ATIPICE ALE
UNOR BOLI – Infarct miocard: forme
asimpomatice; debut cu sdr dispeptic; cu
edem pulm acut; cu tulb de ritm; cu manif
neurologice. UD: sub formă unui sdr
dispeptic; sub formă unei colecistite; cu HDS.
Hep epidemică: debut pseudogripal;
psuedoreumatismal; cu infiltrate pulm; cu
urticarie. Pielonefrită acută: debut cu anemie
feriprivă; cu hematurie; cu HTA. Boala
Hodgkin: debut numai cu prurit; cu tulb
digestive; cu tulb pulm. CBP: debut sub
forma unei bronhopneumopatii obstructive; a
unei pneumonii recidivante; a unei pleurezii;
a unui abces pulm; sau a unor sdr
paraneoplazice.
SINDR PARANEOP. Sist endocrin: sdr
Cushing prin secreţie ectopică de ACTH
(pulm); sdr Schwartz-Bartler det de secreţia
ectopică de ADH (pulm); ginecomastie prin
secreţia ectopică de gonadotrofine (hep,
pulm, hipofizar); hipoglicemie (gastric,
fibrosarcom). Sângele: anemie (dig, leucemii,
meta osoase), agranulocitoză (gastric,
melanom), tombocitopenie (leucemie, pulm,
rectal), coagulare vasculară diseminată (pulm,
prostată, leucemie). Ap CV: tromboflebită
(pancreas, pulmonar, gastric, ovarian), HTA
(renal), sdr de ischemie periferică (pulm). Ap
dig: enteropatie nespecifică (pulm), sdr de
malabs (hep, pulm). Sist nerv: polinevrite
(pulm), sdr cerebelos (pulm). Rinichiul: sdr
nefrotic (limfoame). Pielea: melanoza
generalizată (melanom, hep), polimiozită medicale ale unui bolnav nedeplasabil;
(pulm), dematomiozită (pulm), prurit cunoaşterea condiţiilor igienico-sanitare ale
(limfoame, leucemii), hirsutism (suprarenală, familiei; cunoaşterea obiceiurilor şi a
ovar). Locomotor: poliartrită reumatoidă nivelului cultural al familiei; cunoaştere
(prostată, esofagian). condiţiilor socio-economice ale familiei;
EXISTENTE UNOR BOLI ASOCIATE. O cunoaşterea relaţiilor dintre membrii familiei;
boală prin modificarile metabolice, sesizarea unor factori de risc. Dezavantaje:
circulatorii, etc determină apariţia alte boli. necesită mai mult timp şi efort pentru
Boala de bază – astm bronşic: boala asociată deplasarea la domiciliu; condiţii de
– emfizem pulm, HTP, HVS, CPC; HTA – consultaţie mai dificile; prezenţa unor rude,
HVS, CIC, IC, encefalopatie hipertensivă, vecini sau prieteni; membrii de familiei
insuf renală; DZ – retinopatia diab, necooperanţi, sau bolnavi psihic; intervenţia
arteriopatia diab, nefropatia diab, CIC; altor persoane în desfăşurarea consultaţiei;
Litiaza renală – pielonefrită cr, hidronefroză, dificultăţi în aplicarea tratamentului.
pionefroză; Obezitate – HTA, artroze, PROBL PE CARE TB ELUCIDEZE MF
spondiloze, DZ, gută. CU OCAZIA VIZITEI LA DOMICILIU –
EXISTENTE MAI MULTOR BOLI Diagnosticul bolnavului: MF trebuie să
CONCOMITENTE. MF nu tb să ignore stabilească dacă este o boală acută sau
faptul că boln poate avea mai multe boli şi nu cronică, dacă este o complicaţie sau o
poate ignora nici o boală. MF tb să facă un urgenţă; dacă este o boală sau de mai multe;
bilanţ integral al bolnavului. Nu tb să uite că care este legătura dintre aceste boli; care
unele boli pot fi asociate, adică pot avea boală este pe primul plan; care este gradul de
anumite legături patogenice, iar altele pot afectare al funcţiilor vitale; care este
evolua relativ independent. Ori de câte ori prognosticul bolilor respective. Gradul de
apar semne şi simpt, care nu fac parte din mobilitate a bolnavului: dacă bolnavul
mulţimea semnelor caracteristice unei boi, estemobil saupă imobilizat la pat; dacă poate
MF tb să ia în considerare şi posibilitatea merge singur la toaletă, dacă fac baie,
existeţei altei boli. Desigur că pt confirmarea mănâncă sau se îmbracă sigur; dacă poate ieşi
acestor boli, MF tb să efectueze anumite din casă. Alimentaţia bolnavului: dacă se
investigaţii paraclinice. Aceste dificultăţi pot alimentează normal; dacă ţine un regim
îngreuna prc de diagnostic în toate special; dacă îşi pregăteşte singur mâncarea
specialităţile, dar ele pot să îngreuneze mai sau o pregăteşte altcineva; dcă îşi poate
mult activitatea MF care are o arie de procura alimentele; modul de păstrare al
activitate mult mai largă şi posibilităţi de alimentelor. Tratamentele pe care le
investigaţie mult mai mici decât ceilalţi urmează bolnavul: dacă urmează un
specialişti. tratament medicamentos; dacă acesta a fost
15 SINTEZA DIAGN SI TERAP IN MF prescris de medic sau este luat din proprie
SINTEZA DIAGN IN MF. Inventariera iniţiativă dacă îşi poate procura
tuturor simptomelor; stabilirea legăturilor medicamentele necesare; dacă are cine să i le
dintre simptome; gruparea simptomelor în administreze. Posibilităţile de tratament la
sindroame; gruparea sindroamelor în boli; domiciliu: dacă boala permite tratament la
diagnosticul tuturor bolilor; stabilirea domiliu; dacă îşi poate procura
legăturilor dintre boli; stabilirea legăturilor cu medicamentele necesare; dacă are cine să i le
condiţiile de viaţă; ierarhizarea bolilor; administreze; dacă familia cooperează; dacă îi
elaborarea unui diagnostic complet. asigură un climat favorabil; dacă locuinţa este
CRITERII DE IERARHIZARE A corespunzătoare; dacă bolnavul este
BOLILOR - vor fi trecute pe primul plan cooperant; dacă poate ţine un regim alimentar
bolile care pun în pericol funcţiile vitale; corespunzător Situaţia locuinţei: unde este
bolile acute trec înaintea bolilor cronice; situată locuinţa; câte camere are, starea
bolile cu evoluţie mai rapidă vor fi trecute igienică; dacă are bucătărie, baie, toaletă;
înaintea bolilor cu evoluţie mai lentă; bolile dacă bolnavul dispune de o cameră separată;
cu evoluţie imprevizibilă vor trece înaintea dacă are apă curentă; dacă are încălzire
bolilor cu o evoluţie mai favorabilă; bolile corespunzătoare, curent electric; posibilităţile
care produc o suferinţă mai mare vor trece de îndepărtare a epidemiilor; linişte. Situaţia
înaintea bolilor care produc o suferinţă mai familiei: dacă bolnavul este căsătorit, are
mică; bolile care au un tratament eficace vor copii, câţi? Ce vârstă are soţia, copii? Care
trece înaintea bolilor care nu au tratament este atmosfera din familie, familie
eficace; MF are obligaţia de a revizui cooperantă? Care este nivelul socio-economic
ierarhizarea bolilor ori de câte ori apar şi cultural al familiei? Relaţiile cu vecinii:
modificări în starea bolnavului. dacă locuinţa este izolată sau are vecini; care
PRINCIP MIJL LA CARE APELEAZA sunt relaţiile cu vecinii? Dacă aceştia îl pot
MED NATURISTA – Alimentaţia: Alim ca ajuta; Viaţa spirituală: dacă bolnavul este
mecamente; Regimuri alim; Suplim nutritive; credincios; ce religie are; dacă duce o viaţă
Vit şi minerale; Lichide. Fizioterap: spirituală; dacă are legături cu comunitatea
Gimnastică, masaj; Ultrasunete, magnetodia- religioasă. Modul de petrecere a timpului
flux; Băi de lumină; Hidroterapia, curele liber: dacă are preocupăi sau pasiuni
balneare; Execiţiul fizic. Fitoterap: deosebite; dacă îi place muzica, lectura,
Tratamentul cu ajutorul plantelor; Ceaiuri, pictura; dacă face sport, plimbări; dacă citeşte
infuzii, extracte; Băi de plante; Legume şi ziarul; dacă priveşte la televizor, cât timp?
fructe. Stilul de viaţă: Combaterea factorilor PARTIC DIAGN LA DOMICILIU – Lipsa
de risc; Ameliorarea stilului de viaţă; Odihna, posibilităţilor de investigaţie paraclinică;
somnul; Medicina comportamentală; Dificultatea stabilirii unui diagnostic
Reducerea stresului. etiopatogenic; Obligaţia de a lucra cu
16. ASIST MED LA DOMICILIU diagnostice clinice; Obligaţia de a stabili un
PAC PE CARE MF TREBUIE SA II diagnostic precoce; Dificultatea de a
VADA LA DOMICILIU – Copii sub 1 an: comfirma diagnosticul clinic.
condiţiile de viaţă; modul de îngrijire; modul BOLI CARE POT FI TRATATE LA
de alimentaţie; dezvoltarea somatică; DOMICILIU – boli care nu pun în pericol
dezvoltarea neuropsihică. Bărânii şi iminent viaţa bolnavului; boli care nu
longevivii: condiţiile de viaţă; evoluţia afectează grav funcţiile vitale ale
bolilor cronice; sesizarea unor complicaţii; organismului; boli care nu necesită
alimentaţia; factorii de risc; complianţa; intervenţie chirurgicală iminentă; boli care
susţinerea psihică. Gravidele în lună mare nu necesită monitorizare permanentă; boli
de sarcină; Bolnavii cronici care şi-au care nu presupun o evoluţie nefavorabilă;
abandonat tratamentul: bolnavi de diabet; boli pentru care avem diagnostic de
bolnavi de epilepsie; bolnavi de cancer; certitudine; boli în care avem experienţă
bolnavi de tuberculoză; bolnavi de boli terapeutică; boli pe care le putem
psihice. Bolnavi cu boli transmisibile: supraveghea în mod optim; bolnavii care
toxiinfecţie alimentară; febră tifoidă; cooperează; bolnavi care au condiţii minime
dizenterie; trichineloză; hepatită virală; boli de îngrijire la domiciliu.
cu transmitere sexuală. Boli cu agregare PARTIC TRAT LA DOMICILIU –
familială: maformaţii congenitale; tulburări Depinde de gradul de cooperare al
înăscute de metabolism; boli psihice; bolnavului; Depinde de cooperarea familiei;
predispoziţii moştenite; agregare familială. Depinde de condiţiile socio-economice ale
Prezenţa unor factori de risc: poluarea apei; bolnavului; Nu poate fi supravegheat
poluarea aerului; obiceiuri alimentare permanent; Nu se poate aplica tuturor bolilor;
necorespunzătoare; consumul de alcool; Nu se poate aplica tuturor bolnavilor.
consumul de droguri; carenţe alimentare. 17. SANAT SI PATOLOGIA FAM
Probleme familiale: familii dezorganizate; CRITERII DE DIAGN ALE STARII DE
condiţii socio-economice necorespunzătoare; SANATATE A FAM. Pt MF parcurg cele 3
violenţa în familie; bătrâni abandonaţi; copii etape: bunăstarea fizică, mentală, socială.
abandonaţi. Bunăstarea fizică (biologică) a unei fam este
PARTIC CONSULT LA DOMICILIU – dată de bunăstarea fizică a fiec mbr al fam.
Determinate de deplasarea la domiciliu: Criteriile de apreciere ale bunăs fiz sunt
distanţa mare; condiţii dificile de consultaţie; clinice şi paraclinice. Criteriile clinice
în afara programului; pe timp de noapte. presupun un ex clinic complex (anamnestic şi
Determinate de condiţiile de consultaţie: fizic), măsurarea unor parametrii
prezenţa altor persoane; bolnav părăsit; antropologici şi evid integrităţii şi armoniei c
zgomot, miros; jena pacientului faţă de rude. onstrucţiei org. Criteriie paraclinice presup
Determinate de dificultatea de a obţine constante biologice corespunzătoare în exam
informaţiile necesare: lipsa unor aparate şi de lab, evid vitalităţii fizice şi a vigorii în
instrumente; lipsa de cooperare a bolnavului; lipsa FR. Bunăstarea mentală prin dezv
lipsa de cooperare a familiei; dificultatea de a optimă a capacit mbr unei fam şi fam în
solicita investigaţii paraclinice; dificultatea de întregime într-un anum cadru de referinţă
a stabili un diagnostic de certitudine. (intelectual, emoţional). Criterii: munca
AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE folositoare a fiec mbr, particip la sarcinile din
CONSULTATIEI LA DOMICILIU – fam, împărţirea sarcinilor; relaxare plăcută,
Avantaje: rezolvă operativ problemele odihnă coresp, folosirea timpului liber; rel
interpers bune între mbr fam; capacit de
adaptare la schimbări; controlul instinctelor,
lipsa conflictelor; armonie interioară, leg
afective solide; comunicare eficientă,
spontană; comportament etico-moral adecvat;
atm caldă, prietenoasă, plină de optimism.
Bunăstare socială condiţionată de bunast
fizică şi mentală, dar şi fact de bunăst socială
infl în mod hotărâtor bunast fizică şi mentală.
Criteriile de apreciere: habitat coresp,
locuinţă igienică; alimentaţie echilibrată
adecvată vârstei; odihnă cu petrecerea plăcută
a timpului liber; activit profesioale şi
complementare care aduc satisfacţie; educaţie
– acces la instit de învăţ; accesibilitatea la
serv de sănăt; posibil de a avea un MF; fol
serv de sănăt preventivă, specializate şi
recuperatorii; instituţii sociale pt copii,
vârstinici, boln cronici, handicapaţi.
CLASIF FAM DUPĂ COMPETENTE. 1.
Familii optime; 2. Familii competente, dar
îndurerate; 3. Familii disfuncţionale: a)
familii disfuncţionale dominant supuse; b)
familii disfuncţionale conflictuale; 4. Familii
puternic disfuncţionale: a) primul şablon –
influenţa unui părinte care are sever
perturbată viziunea asupra lumii; b) al doilea
şablon – familia haotică – în care nici unul
dintre părinţi nu poate prelua conducerea (nu
cunosc semnif comunicării în fam)
18 - CICLURILE VIETII DE FAMILIE
ETAPELE DE DEZVOLTARE IN
CURSUL CICLULUI FAMILIAL sunt
multiple şi nu neapărat toate obligatorii. 1.
etapa fam cu un adult tânăr(ă), îndrăgostit(ă),
premiza căsătoriei; 2. etapa căsătoriei, de
întemeiere a unei noi familii; 3. etapa naşterii
primului copil, de extensiei a familiei; 4.
etapa familiei cu şcolar mic; 5. etapa
adolescenţei tinerilor; 6. etapa plecării
primului copil şi apoi a celorlalţi (de
contracţie); 7. etapa părinţilor singuri, a
schimbului de roluri – bunici; 8. etapa
pensionării unuia din soţi, apoi a următorului;
9. etapa pierderii unuia din soţi; 10. etapa
singurătăţii, etapa pregătirii finale.
Schimbările de grI sunt produse în familie în
cadrul procesului de adaptare prin investirea
de noi funcţii, care nu implică o modificare a
statutului membrului respectiv sau o
modificare a identităţii lui, ci un scop ce tb
susţinut de întreaga fam (căutarea de locuinţă
a tânărului care este susţinut de întreaga
familie). Schimbări de gradul II implică
transformarea statutului unui membru al
familiei sau a mai multor membri de fam în
“altceva”, care duce la schimbarea structurii
familiale (naşterea primului copil).
19. RELATIILE MF CU ASIG MED
CONTRACTUL CADRU: 1. Contractul
cadru reprez cadrulgeneral pe baza căruia se
încheie toate celelalte contracte dintre
furnizorii de servicii şi casa de asig medicale.
2. Contractul cadru se referă la modul în care
se va asigura asistenţa medicală primară, asist
med de specialitate, asist stomatologică, asist
spitalicească, asist derecuperare, asist în caz
de accident, modul în care se asig asist med
de utg şi permanenţă, asig cu medicamente,
cu matereiale sanitare şi proteze, asist med
din clinicile univ, finanţarea pregatirii
medicil, modul de pregătire a personalului
sanitar, modul în care se realizează şi se
valorifică cercetarea medicală şi la asistenţa
med comunitară şi din unităţile de asistenţă
socială. 3. Contractul cadru se mai referă la
reglementarea sistemului informaţional şi la
modul de rportare a datelor, la modul de
conlucrare, la competenţele şi la
responsabilităţile prestatorilor de servicii, la
progamele naţionale de sănătate, inclusiv la
programul de educaţie pt sănătate şi de
promovare a săntăţii.
ACREDITAREA PERSONAL MEDICAL.
1. În sist de asig medicale sunt admişi să
lucreze numai medici şi personal sanitar
acreditat potrivit legilor în vigoare. 2. În
acreditarea personalului medical se ţine
seama de calificarea obţinută, de examenele şi
concursurile promovate, precum şi de
performanţele obţinute. 3. Pt a asig calitatea
asistenţei medicale, acredirea este acordată pt
o perioadă limitată, după care ea tb reînnoită.
4. La acreditare se iau în considerare
proresele obţinute în pregătirea profesională,
examene, concrsuri, participarea la reuniuni
ştiinţifice, elaborarea de lucrări ştiinţifice,
publicarea de cărţi, etc.
ASIG ASISTENTEI MED PRIMARE – 1.
asist med primară este asig de MF. 2. ea se
poate realiz în cabinete individuale sau de
grup. 3. în cadrul acestor cabinete, MF acordă
asist med priară pacienţilor înscrişi pe listele
lor. 4. în cadrul asist med primare MF poate
acorda asig înscrişi pe listele sale următ
servicii de orin curativ şi preventiv: de
rezolvare a urg medico-hir; de diagn şi trat în
bolile cr; de diagn şi trat în bolile acute; de
prevenire şi combatere a bolilor transmisibile;
de apicare a procedurilor de recuperare care
se pot efectua în cabinetul medical; de
dispensarizare a femeilor gravide şi a
lăuzelor, inclusiv asistenţă la naştere în caz de
nevoie; de asistenţă medicală a copilului şi de
urmrire a dezvoltării sale psihosociale; de
asigurare a gărzilor sau a permanenţei în
conformitate cu contractul încheiat; de vizite
la domiciliul pacientului în caz de nevoie; de
informare a pac şi de educaţie pt sănătate; de
prevenire a îmbolnăvirilor; de vaccinare a
unor grupe de pacienţi; de depistare precocce
a bolilor; de urmărire a ontacţiilor de boli
contagioase; de urmărire a respectării
normelor de igienă; pt realiz acestor activităţi,
MF are dreptul să prescrie medicamente şi
materiale sanitare conform normelor în
vigoare; el are dreptul de a trimite oln la
investigaţii paraclinice, la investigaţii clinice
de specialitatea sau de a recomanda internarea
în spital; de asemenea, el are dreptul de a
elibera o serie de certificate medicale.
SERVICIILE OFERITE DE MF CONF
CONTRACT CU CASA DE ASIGURARI:
1. asist med curentă de diagn şi trat pt bolile
acute; 2. asist med primară în urg medico-
chir; 3. prevenirea, diagn şi trat bolilor
infecţiaoase; 4. prevenirea şi trat bolilor cr; 5.
asist med a mame şi copilului; 6. educ
sanitară şi educ pt sănătate; 7. planificare
familială; 8. anchete epidemiologice; 9.
depistarea precoce a îmbolnăvirilor; 10.
controlul condiţiilor de igienă a mediului; 11.
asist med la domiciliu; 12. elib unor certif
privind starea de sănătate a pacienţilor.
ELAB PROG ZILNIC SI A CALENDAR
DE ACTIVIT. 1. Elaborarea programului
zilnic: - prog zilnic nu priveşte numai orele de
cabinet şi de teren; - prog zilnic cuprinde lista
boln care au fost programaţi la consultaţii şi
trat; - lista boln care solicită vizită la
domiciliu; - activităţi preventive de controale
igienico-sanitare; - de vaccinări; - de
dispensarizare a unor categ de pers, cum ar fi
copiii şi gravidele; - activităţi comunitare de
colaborare cu alte instituţii şi organizaţii care
contribuie la starea de sănătate a populaţiei; -
activităţi de educ sanitară curentă; - activit
manageriale privind funcţion dispensarului; -
activit contabile privind cheltuielile
dispensarului; - activit de învăţământ cu
studenţii şi cu rezidenţii aflaţi în stagiu; -
activit de documentare priind îngrijirea boln
şi învăţământul de MF. 2. MF are deci o
activit foarte încărcată, la care se adaugă
urgenţele medico-chir, precum şi alte activit
neprevăzute. 3. Unele activit se pot desfăşura
simultan, aşa cur ar fi cazul îvăţământului şi a
consultaţiilor. 4. Altele se desfăşoară
succesiv, aşa cum se întâmplă cu controalele
igieno-sanitare car se desfăşoară de obicei
după efectuarea consultaţiilor. 5. Altele tb
ierarhizate, aşa cum se înâmplă cu solicitările
la domiciliu care vor fi ierarhizate în fcţ de
gravitatea cazului. 6. Elab calendarului de
activitate: -calendarul cuprinde activităţi care
nu s desfăşoară în fiecare zi şi care pot fi
eşalonate pe un tim mai lung; -calendarul
cuprinde programarea activităţiilor de
asistenţă medicală continuă (controlul
periodic la unor boln cu boli cr); -cuprinde
activităţile preventive are pot fi planificate;
-vaccinările; - controalele igienico-sanitare
ale unor unităţi din evidenţa cab; -cuprinde
planificarea unor activităţi de educaţie
sanitară (ziua fumatului, ziua de combatere a
drogurilor, ziua sănătăţii, ziua inimii); -mai
poate cuprinde datele de raportare statistică
obişnuit sau în cadrul unor cercetări
ştiinţifice; -în calendar mai tb incluse
analizele periodice privind aspectele
economice (cheltuieli administrative şi
cheltuieli medicale); -cuprinde termenele şi
scadenţele unor programe de prevenire şi
combatere a unor boli (cancerul, BTS); -
cuprinde eşalonarea temelor din programa de
învăţământ a studenţiilor şi rezidenţiilor MF;
-mai cuprinde particip la cursuri, conferinţe,
simpozioane şi congrese necesare pt educ
continuă şi recreditarea în sist de asig
medicale.
TIPURI DE SISTEME DE SĂNĂTATE. 1.
Sist nat de sănăt de tip Beveridge (Anglia,
Suedia, Finlanda, Irlanda, Spania, Portugalia)
sunt caract prin: -finanţarea din taxele
generale; -accesul liber al tuturor cetăţ;
-libertatea de alegerea a medicului;
-gestionarea sist de către stat; -controlul de
către guv şi parlament; -furnizorii de serv
sunt salariaţii statului; -furniz de serv sunt
plătiţi prin salariu sau per capita. Avantaje:
gratuitatea accesului la serv med; echitate
socială; efecte + asupa stării de sănăt a
populaţiei. Dezavantaje:lipsa de stimulente a
medicilor; apariţia unor liste de aşteptare pt
anumite acte medicale; o anumită birocraţie.
2. Sistemele centralizate de stat, de tip
Semaşco (fostele ţări couniste) sunt caract
prin: -centralizarea politică şi managerială a
sist santar; -segmentarea îngrijirilor med
acordate pacieţilor; -lipsa libertăţii de alegere
a medicului; -absenţa concurenţei între
furnizori; -eficacitate slabă a sist. Avantaje:
asist med gratuită tuturor pac; accesibilitate la
asist med; controlul cheltuielilor.
Dezavantaje: lipsa de iniţiativă; calit
discutabilă; sist este subfinanţat. 3. Sist de
asig sociale de sănăt (Germania, Olanda,
Belgia, Franţa, Austria) caract prin:
-finanţarea din cotizaţii plătite de PF sau
juridice; -acoperire largă acolo unde asig sunt
oblig; -dirijarea sumelor către casele de asig
med; -libertatea pac de a-şi alege medicul;
-încheierea de contracte cu furnizorii de
servicii; -plata furnizorilor per capita şi per
acta. Avantaje: concurenţa generează
performante înalte; oferă pac un rol mai mare
în sist. Dezavantaje: implică cheltuieli mai
mari; poate genera fenomene perverse. 4. Sist
de sănăt de tip privat (USA) sunt caract prin:
-finanţarea de către patron sau de către
asiguraţi a serviciilor medicale; -furnizarea
serviciilor exclusiv privaă şi centrată pe
profit. Avantaje: libera alegere a furnizorului
şi a gamei de servicii; independenţa totală de
obiectivele politice. Dezavantaje: costuri
ridicate; accesibilitate scăzută, lipsa de
echitate.
20. RELATIILE MF CU PACIENTII SAI
TIPURILE DE RELAŢII CARE SE POT
STABILI ÎNTRE MF ŞI PACIENŢII SĂI.
Relaţia activitate-pasivitate: bolnavul lipsit de
putere acceptă pasiv acţiunile medicului, aşa
cum se întâmplă în cazul bolnavilor gravi.
Relaţia ghidare-cooperare: boln coopereaz
cumedicul care îl consliază în vederea
rezolvării problemelor sale de sănătate.
Relaţia paticipare mutuală: boln joacă un rol
şi mai activ, iar medicul îl consiliază pt a-şi
putea rezolva problemele sale.
CALITĂŢILE MF PT RELATI CAT MAI
BUNE CU PACIENTII SĂI: 1. să aibă o
atitudine de înţelegere şi e empatie faţă de
pacienţii săi; 2. să răspundă cu promptitudine
soliitărilor pacienţilor; 3. să le acorde atenţia
necesară; 4. să ştie să asculte pacientul cu
interes; 5. să se implice în rezolvarea
problemelor pacientului; 6. să respecte
intimităţile paceintului; 7. să respecte secretul
medical; 8. s fie deschis, cinstit şi corect; 9. să
acorde pacientului explicaţii necesare; 10. să
respecte dorinţele pacietului; 11. să nu
manifeste temeri nejustificate; 12. să nu se
impice în relaţii intime cu pacientul.
CALITĂŢI PE CARE LE APRECIAZĂ
PAC LA MF: 1. să fie competent şi bun
profesionist; 2. să acorde interesul cuvenit
boln; 3. să fie prietenos şi atent; 4. să se
implice în rezolvarea probl pac; 5. să fie
accesibil la solicitările pac; 6. să acorde
suficient timp pac; 7.să spună adev; 8. să fie
om de încredere; 9. să asculte cu interes pac;
10. să explice într-o manieră accesibilă boln.
21. DREPTURILE PAC SI OBLIG MF
DECLARATIA PRIVIND PROMOV
DREPTURILOR PAC 1. Drepturile umane
şi valorile în îngrijirea sănătăţii: 1.1. Fiecare
persoană are dreptul de a fi respectată ca
fiinţă umană. 1.2. Fiecare pers are dreptul la
integritate fizică şi mintală, precum şi la
securitatea persoanei sale; 1.3. Fiecare pers
are dreptul la o protecţie coresp a sănătăţii,
asigurată prin măsuri preventive şi de îngrijire
a sănătăţii urmărind atingerea nivelului optim
de sănătate personală. 2. Dreptul la
informare: 2.2. Pacienţii aiu dreptul de a fi
informaţi complet asupra stării de sănătate,
nclusiv asupra unor aspecte medicale
adiacente: asupra procedurilor medicale
propuse, aspra riscurilor potenţiale şi
avantajelor pe care le incumbă fiecare
procedură, asupra alternativelor, asupra
consecinţelor refuzului, asupra diagn şi
eficacităţii trat şi asupra estimărilor
prognosticului. 2.4. Informaţia tb comunicată
pacientului într-un mod adecvat capacităţilor
sale de întelegere, evitând utilizarea unei
terminologii tehnice de strictă specialitate.
2.7. Pacientul are dreptul la o a doua opinie
asupra stării de sănătate şi tb să i se creeze
posibilitatea de a o afla dacă doreşte. 2.9. La
externarea din spital, pacientul are dreptul de
a cere şi a primi în scris rezumatul asupra
diagn, a trat şi a recomandărilor privind
îngrijirea ulterioară. 3. Consimţământul
informat, condiţie preliminară pt orice
intervenţie medicală: 3.1. Pacientul are
dreptul de a refuza sau de a opri orice investig
medicală. În această situaţie medicul are
datoria de a explica în detaliu implicaţiile
refuzului sau opririi trat asupra stării şi
evoluţiei bolii sale. 3.2. Când se impune o
interv chir de urg iar pac nu este capabil să-şi
exprime consimţ acesta poate fi presupus,
dacă nu există alte date, anterior exprimate,
caresă ateste refuzul trat şi implicit
neacordarea consimţ. 3.3. Când interv
medicală se impune de urg, aceasta poate fi
efectuată deşi nu s-a obţinut consimţ reprez
legal al pac. 3.4. În anumite situaţii (minori
sau adulţi cu responsabilitate diminuată)
consimţ tb acordat de reprez legal al pac. 3.7.
Consimţ pac este necesar şi pt prezervarea
sau utilizarea unor prod biologice ale corpului
său, în vederea diagn, trat şi îngrijirii sale.
3.8. Consimţ pac este necesar şi în vederea
participării pac la prc de învăţământ medical.
3.9. Consimţ pac este o condiţie preliminară
includerii lui în cercetarea ştiinţifică.
OBLIG PREVĂZUTE ÎN CONTRACTUL
CADRU PE CARE MF ÎL ÎNCHEIE CU
CAS-UL. 1. să acorde îngrijiri medicale
asiguraţiilor, în caz de boală sau de accident.
2. să respecte dreptul asiguraţiilor de a-şi
alege MF, medicul specialist şi unitatea
sanitară. 3. să ofere asiguraţiilor relaţii despre
serviciile ferite. 4. să furnizeze tratul adecvat
şi să respecte reglementările în vigoare. 5. să
utilizeze în condiţii de eficienţă fondurile
primite. 6. să nu refuze acordarea asistenţei
medicale asiguraţiilor în caz de urg. 7. să
solicite documentele care atestă calitatea de
asigurat. 8. să actualizeze lista de asiguraţi ori
de câte ori apar modificări. 9. să informeze în
timp util casa de asig despre modificările
survenite. 10. să anunţe în scris înscrierea pe
lista proprie. 11. să acorde servicii medicale
fără discriminare folosind formele cele mai
eficiente şi economice de tratament. 12. să
trimită, dacă este cazul, pacientul la
specialist. 13. să furnizeze servicii medicale
la cabinetul sau la domiciliul pacientului,
timp de 35 ore săptămânal. 14. să ţină la loc
vizibil registru de propuneri şi sesizări. 15. să
îşi stabilească programul de activitate,
inclusiv modul de organizare a permanenţei şi
să-l aducă la cunoştiinţă asiguraţilor. 16. să
respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi
informaţiilor privitoare la asiguraţii săi. 17. să
participe la cursuri de formare profesională
continuă. 18. să transmită datele şi
informaţiile solicitate de casa de asig. 19. să
accepte controlul din partea casei de asig
privind modul de desăşurare a activităţii. 20.
să stabilească prog de lucru şi sarcinile de
serviciu pt personalul mediu şi auxiliar. 21. să
nominalizeze MF acreditat care îl nlocuieşte
pe per absenţei. 22. să accepte înlocuirea cu
un alt medic atunci când nu şi-a găsit un
înlocuitor pe durata abseţei. 23. să elibereze
certificate medicale conf prevederilor în
vigoare. 24. să anunţe casa de asig atunci
când este suspendat din funcţie. 25. să
informeze asiguraţii despre drepturile pe care
le au în calitate de asigurat. 26. să participe la
acţiunile profilactice organizate de casa de
asig. 27. să sprijine personalul medical
angajat să participe la cursuri de perfecţionare
continuă. 28. aă respecte criteriile medicale
de calitate.
22. POSIBIL SI LIMITELE MF
FACT DE CARE DEPIND POSIBIL MF.
Pregătirea medicului: cunoştinţele necesare
diagn şi trat bolilor cele mai frecv;
deprinderile necesare diagn şi trat bolilor
respective; experienţa personală în diagn şi
trat acestor boli. Condiţiile de lucru: dotarea
cu aparatele şi instrumentele necesare; nr de
pac care sî depăşească condiţiile unei
asistenţe normale; suprfaţa pe care se întinde
comunitatea pe care o asistă. Natura bolii:
boli care pun în pericol iminent viaţa boln;
boli care presupun complicaţii grave, care pot
pune în pericol viaţa boln; boli care necesită
îngrijire permanentă; boli care necesită
ivestigaţii deosebite. Particlarităţile bolnv:
copii prematuri şi distrofici; boln cu boli cr
debilitante; boln cu boli psihice grave; boln
alcoolici, boln cu reactivitate deosebită.
Condiţiile de viaţă ale boln: condiţii de viaţă
necoresp; familii deorganiz; boln singuri,
părăsiţi şi izolaţi; mame necooperante.
FACTORII CARE IMPUN DEPASIREA
LIMITELOR MF. Necesitatea intervenţiei
în urgenţe: necesitatea de a interveni în toate
urgenţele; necesitatea de a efectua uneori acte
pt care nu are suficientă experienţă;
necesitatea de a improviza atele, garouri,
tampoane, etc. Boln care refuză internarea:
necesitatea de ingrijire la domiciliu a boln
care trebuiau internaţi; necesitatea de a acorda
o atenţie sporită acestor bolnavi; obligaţia de
a explica riscul refuzului internării în spital.
Bolnavii cu stări terminale: necesitatea
îngrijirii unor bolnavi terminali;
recunoaşterea de către familie a stadiului
terminal; asigurarea unui sfârşit demn şi
uman. Situaţii deosebite: locuri de muncă
izolate sau îndepărtate; situaţii deosebite:
accidente colective, războaie, epidemii;
deficienţe organizatrice grave ale serviciilor
de urg sau ale asistenţei medicale secundare.
23 - MANAGEMENTUL CABINETULUI
DE MF. MF nu lucrează singur. El are o
echipă de lucru formată din asistentă de
cabinet, asiteneă de ocrotire, moaşă, etc. De
aceea el tb să organizeze şi să controleze
activitatea acestor cadre cu ajutorul cărora să
rezolve problemele de sănătate ale pacienţilor
şi ale comunităţii. Pe lângă problemele legate
de acivitatea echipei medicale, MF mai tb să
rezolve o serie întreagă de probleme
administraive, de întreţinere a cabinetului, de
completare a actelor medicale, a actelor
contabile şi de gestionare a bugetului de
practică. Având în considerare toate aceste
activităţi, cu care este solicitat în mod curent
MF, am putea spune că MF este una dintre
cele mai complicate şi dificile specialităţi. De
aceea pt rezolvarea acestor activităţi MF are
nevoie de o pregătire specială.
24. PLANIFICAREA FAMILIALA SI
METODE CONTRACEPTIVE
C.I. CONTRACEPT ORALE ABSOLUTE
ŞI RELATIVE. Absolute: sarcină;
tromboflebită sau afecţ tromboembolice
(prezente sau în APP); AVC sau boală
coronariană (prez sauîn APP); cc mamar
(cunoscut sau suspectat); hemoragii vaginale
anormale nediagnosticate; cc estrogen-depend
(cunoscute sau suspectate); tum hep
ben/maligne (pez sau în APP). Relative:
vârstă >35 ani, mari fumătoare (>15tig/zi);
migrene sau cefalee severă recurentă,
persistentă; HTA; afecţ cardice/renale; DZ;
afecţ biliare; colestază în timpul sarcinii; hep
activă sau MNI; anemie drepanocitară (tip
S/S sau S/C); interv chir, fract / traumatisme
severe; lactaţie; depresie profundă.
C.I. UTILIZ DIU ABSOLUTE ŞI
RELATIVE. Absolute: sarcină, BIP ac/subac
sau cervicită purulentă. Relative: APP de BIP,
după ultima sarcină; APP de sarcină ectopică
(numai pt DIU cu progestative); parteneri
sexuali multipli; nulipare (risc de sterilitate
ulterioară); lipsa accesului la urmărire med
regulată; menoragie sau dismenoree severă;
malf uterine (de dimens, formă), inclusiv
fibroamele cu deform cavităţii; valvulopatii.
CE REPREZ PLANIFICAREA FAM ŞI
ENUM 6 METODE CONTRACEPTIVE.
Planingului familial reprezintă controlul
voluntar al fertilităţii prin educaţie privind
contracepţia şi bolile cu transmitere sexuală.
Aceasta se adresează atât femeilor şi
bărbaţilor aflaţi la vârsta fertilă, femeilor în
perioada postnatală, cât şi adolescenţilor care
şi-au început viaţa sexuală. Metode
contraceptive: contraceptive orale; injecţiile şi
implanturile contraceptive; dispozitive
intrauterine; diafragma şi calota cervicală;
spumele, cremele, gelurile şi ovulele
contraceptive; prezervativul; contracepţiile
bazate pe cunoaşterea perioadelor fertile;
măsuri contraceptive de urgenţă; avortul;
sterilizarea.
ENUM 6 AVANTAJE CONTRACEPT
ORALE ŞI CUM ALEGETI UN ACO?
Avantajele ACO:-contracepţie; -scăderea
fluxului menstrual; -scade incidenţa anemiei
consecutive; -ameliorarea dismenoreei;
-dispariţia chisturilor ovariene funcţionale;
-ameliorarea durerilor ovulatorii şi
postovulatorii; -scăderea riscului de cancer
ovarian şi endometrial; -scăderea riscului de
salpingită şi apariţiei unei sarcini ectopice;
-ameliorarea acneei; -scăderea frecvenţei
apariţiei fibromului uterin în utilizarea pe
termen lung (>4 ani); -efect benefic asupra
masei osoase. Alegerea unui CO: COC cu o
concentraţie <50µg de estrogen este adecvat
pt orice femeie (efectele adverse sunt
proporţionale cu doza). Există unele variaţi de
eficacitate ale progestativelor care intră în
componenta COC, dar fără diferenţe clinice
semnificative pentru majoritatea femeilor.
Pentru femeile care prezintă acnee sau
hirsutism sunt indicate progestativele mai noi
(desogestrel sau norgestrimat) care au
efectele cele mai reduse androgenizante.
Efectele adverse apar datorită concentraţiei
estrogenului care este de 4 ori mai mare ca în
medicaţia indicată în tratamentul menopauzei.
ENUM 4 CI ABSOLUTE SI 5 CI
RELATIVE ALE CONTRACEPTIEI
ORALE. Absolute: -sarcină; -tromboflebită
sau afecţiunile tromboembolice; -AVC sau b.
coronariană; -cancer mamar; -hemoragii
vaginale anormale nediagnosticate; -cancere
estrogen-dependente; -tumori hepat benigne
sau maligne. Relative: -vârstă >35 ani; -mari
fumătoare (>15 ţigarete/ zi); -migrene sau
cefalee severă recurentă sau permanentă;
-HTA; -afecţiuni cardiace sau renale; -DZ;
-afecţiuni biliare; -colestaza pe timpul
sarcinii; -hepatită acută sau mononucleoză
infecţioasă; -anemia drepanocitară (tip S/S
sau S/C); -interv chir, -fracturi, -traumatisme
severe; -lactatie; -depresie profundă.
IN CE CONSTA CONTRACEPTIA
BAZATA PE CUNOASTEREA PER
FERTILE? Sunt cele mai eficiente metode
atunci când cuplul limitează raporturile
sexuale la perioadele postovulatorii ale
ciclului, sau utilizează o metodă de protecţie
în celelalte perioade. Cu toate acestea, în
multe studii clinice, ratele de sarcină au fost
de până la 20%. Metode: 1.Planificarea
familială naturală simptotermică: Este bazată
pe creşterea cantităţii de mucus cervical clar,
elastic, a disconfortului abdominal de scurtă
durată aparut la mijlocul ciclului şi mai ales a
unei creşteri susţinute a temperaturii
corporale bazale la cca. 2 săpt de la debutul
menstruaţiei. Se evită raporturile sexuale din
prima zi a apariţiei mucusului fertil (scurt
timp după menstruaţie) până la 48 de ore
dupa ovulaţie (creşterea susţinută a
temperaturii şi dispariţia mucusului clar).
2.Metoda calendarului: Trebuie observat timp
de 8 luni durata ciclului menstrual. Se
calculează astfel: 1 zi fertilă se obţine scăzând
18 din durata celui mai scurt ciclu. Ultima zi
fertilă se calculează scăzând 11 din durata
celui mai lung ciclu. Exp: pt durata ciclului
intre 24-28 zile, perioada fertilă se întinde din
ziua a 6-a (24-18) până în ziua a 17-a (28-11).
3.Metoda temperaturii corporale bazale:
Indică perioada fără risc de apariţie a unei
sarcini, după ce pericolul ovulaţiei a trecut.
Temperatura trebuie măsurată dimineaţa,
imediat după trezire, înainte de începerea
oricărei activităţi. Cu 24-36 de ore înaintea
ovulaţiei temp scăde uşor, iar la 1-2 zile după
ovulaţie se produce o creştere a acesteia cu
cca 0,4oC menţinându-se pe tot restul ciclului.
Riscul de sarcină creşte cu 5 zile înaintea
ovulaţiei, scăzând rapid spre zero în ziua
următoare ovulaţiei.
25. EVAL ST SANAT A COLECTIV
PRINCIP INDICATORI A ST DE SANAT
A POPUL. Factori demografici: natalitatea,
fertilitatea, sporul natural, nupţialitatea,
divorţialitatea. Mortalitatea: generală,
infantilă, specifică, după cauze medicale.
Morbiditatea: incidenţa, prevalenţa,
morbiditatea individuală. Dezvoltarea: fizică
– înălţime, greutate; neuropsihică – organe de
simţ; performanţe intelectuale.
FORMULELE DE CALCUL A PRINCIP
INDIC DE SANAT A COLECTIVITATI.
Natalitatea n = (nr născuţi vii/nr mediu
locuitori) x 1.000; Fecunditatea fc = (nr
sarcini/nr femei 15-49 ani) x 1.000;
Mortalitatea infantilă m.inf. = (nr decese
copii 0-1 ani/nr născuţi vii interval t) x 1.000;
Rata brută a mortalităţii generale m.g. = (nr
decese/nr nascuti vii interval t) x 1.000;
Incidenţa I = (nr cazuri noi din boala X/nr
total persoane) x 100.000; Prevalenţa P = (nr
cazuri noi+vechi/nr pers examinate) x 100.
CAILE DE TRANSM A HEP VIROTICE:
VHA – fecal-orală (alimente infectate, apă
poluată fecaloid, lapte, fructe de mare
infectate); VHB – percutană, permucoasă,
sexuală, perinatală (manopere medicale,
manopere nemedicale, inoculări oculte,
genitală, salivă, transfuzii); VHC –
parenterală, sexuală (manopere medicale,
manopere nemedicale, inoculări oculte,
transfuzii); VHD – percutană, permuoasă,
sexuală (manopere medicale, manopere
nemedicale, inoculări oculte, transfuzii); VHE
– fecal-orală (alim infectate, apă poluată
fecaloid) şi mai rar percutan.
ENUM 3 INDIC UTIL IN APRECIEREA
ST DE SANAT A POPUL SI FORM DE
CALCUL 2. Aprecierea starii de sanatate a
unei colectivitati se face prin intermediul unor
indicatori: -demografici: natalitate, fertilitate,
sporul natural, nuptialitatea, divortialitatea;
-mortalitatea: generala, infantila, specifica,
dupa cauze medicale; -morbiditate: incidenta,
prevalenta, morbiditate individuala;
-dezvoltarea: fizica, inaltime, greutate,
neuropsihica, organe de simt, performante
intelectuale. Natalitatea = (nr.nascuti vii/nr.
mediu locuitori) x 1000. Mortalitatea infantila
= (nr. decese copii 0-1 an/nr nascuti vii
interval timp) x 1000. Cunoasterea acestor
indicatori ajuta MF la formarea unei imagini
cat mai clare asupra starii de sanatate a
colectivitatii, folositoare atat in activitatea
preventie, cat si in activitatea clinica.
DESCRIETI MORBIDITATEA CA
INDICATOR AL STARII DE SANATATE
A POPULATIEI. Incidenta reprezinta nr de
cazuri noi de îmbolnavire aparute intr-o
populatie. Este un indicator mai bun pentru
bolile acute; -se poate calcula pe sexe, grupe
de varsta, etc.(ex:gripa afecteaza mai mult
populatia varstnica iar hepatita epidemica de
tip A mai mult copiii scolari.); -variatiile
incidentei unei boli arata MF ca se intampla
ceva (ex: cresterea incidentei gripei arata
inceputul unei epidemi, scaderea ei arata
sfarsitul epidemiei.Cresterea incidentei
hepatitei A la copiii scolari ar putea insemna
ca in colectivitatea respectiva nu s-au luat
masurile necesare de igiena,etc); -cresterea
incidentei unor boli poate influenta si decizia
de diagnostic, deoarece cand suspectam un
dg. ne gandim in primul rand la bolile cele
mai frecvente si apoi la bolile cele mai rare
(ex: icter - suspectam o hepatita B decât o
hepatita C/D). Deoarece medicul lucreaza cu
legi probabiliste, el trebuie să aiba o gandire
statistica. Prevalenta reprezinta cazurile vechi
si noi de imbolnavire aparute, care se aduna si
raman in evidenta MF pana la insanatosire
sau pana la deces (ex: in cadrul examinarilor
MF acumuleaza tot mai multe cazuri de IMA
spunem ca prevalenta IMA creste). Este un
indicator mai bun pentru bolile cronice;
reprezinta incarcatura pe care MF o are in
asistenta medicala continua. Morbiditatea
individuala reprezinta nr persoanelor bolnave
din colectivitatea respective. MF inregistreaza
in activitatea curenta doar o mica parte din
totalul patologiei unei comunitati, o mare
parte ramanand necunoscuta, daca nu este
cautata in mod activ prin intermediul unor
teste.
DESCRIETI MORTALIT CA INDIC AL
ST DE SANAT A POPUL. Mortalitatea
reprezinta un indicator al starii de sanatate a
unei populatii. Multe boli inregistrate de MF
in activitatea curenta se pot vindeca sau
ameliora, dar unele se pot agrava ducand la
complicatii, invaliditati sau chiar deces.
Indicele brut al mortalitatii generale (IBMG)
- reperezinta calcularea mortalitatii in
populatia generala. IBMG = nr decese/nr
nascuti vii (interval de timp) x 1000. Se poate
calcula pt diferite subpopulatii (varsta, sex,
domociliu U/R), dar si dupa cauza decesului.
Mortalitatea infantila reprezinta nr.decese
copii 0-1 an/nr.nascuti vii (interval de timp) x
1000. Poate fi: -precoce = in prima saptamana
saptamana dupa nastere datorata leziunilor
obstetricale sau malformatiilor congenitale;
-neonatala = in prima luna dupa nastere
datorita acelorasi afectiuni la care se adauga
si bolile ap respirator si prematuritatea;
-postneonatala = intre 1 luna si 1 an
determinata de b infectioase, b ap respirator,
digestiv si malformatii congenitale. Este cea
care poate fi influentata cel mai mult de
calitatea asistentei medicale. Mortalitatea
infantila poate fi influentata de factori de risc
endogeni (varsta mamei, rangul copilului,
factori genetici si constitutionali, etc) si
exogeni (factori fizici, chimici biologici,
socio-economici, etc.). Mortalitatea dupa
cauze medicale:se calculeaza in functie de
nr.de decese dintr-o anumita boala. Exprima
riscul de deces prin boala respectiva. Fiind
puternic influentata de structura demografica
a populatiei si nivelul de dezvoltare
economica a societatii respective s-au descris
3 tipuri de mortalitate dupa cauze medicale:
-un tip caracteristic tarilor dezvoltate: boli C-
V, cancer, accidente; -un tip caracteristic
tarilor slab dezvoltate: boli infecto-
contagioase, parazitare si boli acute; -un tip
caracteristic tarilor in curs de dezvoltare: boli
C-V, cancer si boli infecto-contagioase.
26 – ATITUDINEA MF IN:
AMEŢEALA. Se poate manif de la senzaţia
de instabilitate până la criza brutală de vertij
rotator. Apare în boli vestibulare, nervoase,
metab, cv, dig, psihice. MF stabil dacă este
vertij adev /pseudovertij. Printr-o anamneză
amănunţită stabil caracterul ne/girator, modul
debutlui brusc/treptat, dacă este o ameţeală
ac, cr /recurentă, momentul apariţiei (misşcări
bruşte ale capului, la scularea din pat, după
consum de medic), simpt asociate (greţuri,
vărsături,febră, cefalee, tulb de auz, manif
neurologice), dacă apare în cadrul unor boli
generale (neurologice, cv, oftalmologice). La
exam clinic se pot descop tulb de vedere, de
ritm, HTA, tulb endocrine, hepatice, renale.
Tb să cuprindă probe de echil şi teste de
provocare. Tb efect investigaţii pt stabil diagn
etiologic. După ameliorea crizei tb continuate
investigaţiile pt stab diagn şi colaborare cu
specialiştii de profil şi trat coresepunzător. În
vertijul sever, mf tb să acorde primul ajutor şi
să interneze boln în spital.
DISPNEEA. MF tb să ia în considerare: -st
gen a boln pt a stab dacă boln este/nu
conştient; căile aeriene libere/nu; -dacă
dispneea este f intensă (criza de rău astmatic)
care determ tulb profunde ale hematozei;
-dacă dispneea este de tip inspirator (astm
cardiac,) sau expirator (AB); FR – polipnee
(embolie pulm) sau bradipnee (AB); dacă are
tiraj şi cornaj (obstrucţia CRS); dacă are
wheezing (AB). La ex fiz MF tb să stab dacă:
-mişcările toracelui sunt simetrice/ nu
(pneumotorax); MV se aude pe toată aria
pulm?; -există raluri ronflante şi sibilante
(AB) sau crepitante şi subcrepitante
(pneumonii); prez şi alte semn (febră,
tahicardie, tulb de ritm, reflux heptojugular).
În faţa unui astfel de pacient, MF tb să realiz
o examinare cât mai rapidă şi cât mai
completă pt a putea stab felul dispneei, a
interveni şi dacă este nevoie pt a interna boln
în spital.
DUREREA TORACICĂ: -evaluare rapidă a
st gen a boln; -stabilirea rapidă a intensităţii
durerii şi particularităţile ei (anamneză
rapidă); -stab altor semne şi simpt asociate
(anxios, palid, cianotic sau vultuos);
-realizarea exam obiectiv (inspecţia atentă a
cutiei toracice, palparea atentă, auscultaţia
cordului şi plămânului; măsurarea TA +
puls); stabil diagn de probabilitate; -căutarea
semnelor şi simpt necesare confirmrii sau
infirmării diagn probabil; -efectuarea investig
paraclinice care se pot face în timp util. Dacă
durerea este cu potenţial grav şi se decide
internarea boln, MF tb să acorde primul ajutor
şi să stabilească pe cât este posibil diagn
etiologic al durerii toracice.
PALPITAŢIILE. MF se poate afla în 3
situaţii: 1.palpitaţiile debutează /sunt însoţite
de sincopă şi se pune problemade RCR;
2.palpitaţie recentă (tach parox SV, FiA) în
care tb efect o exam rapidă a boln; 3.palpitaţii
vechi, eventual extracardiace, în care mf are
timpul necesar pt a efectua toate investig
clinice şi paraclinice. În cazul în care nu este
o urgenţă majoră, mf face anamneza şi exam
obiectiv foarte amănunţit, pt a stab
particulartăţile palpitaţiilor, condiţiile de
apariţie, modul de evoluţie şi simpt clinice
asociate. Tb acordată o atenţie deosebită
consumului de alcool, cafea, tutun care reprez
cauza sau factorul favoizant al apariţiei
palpitaţiilor. Palpitaţiile vechi, ca singur
simpt, care dispar la efort, fără alte simpt
asoc, au prognostic bun. În schimb, cele cu
simpt asoc (dureri precordiale, lipotimia, IC),
care se agravează la efort, au un progn mai
rezervat. În general, palpitaţiile nu tb
minimalizate, tb investigate pt stabil diagn
etiologic (colaborare cu cardio-
/endocrinologul). Palpitaţiile asociate cu alte
simpt majore (durerile precordiale, ameţeli,
dispnee), tb internate de urg în spital.
DURERILE ABDOMINALE. Mf tb să stab
dacă este abd acut /nu. Dacă este abd ac, tb să
stab dacă este medical sau chir. Mf tb să stab
gravitatea şi eventual etiologia bolii. Boln cu
abd acut are 3 aspecte: a) aspect de şocat
(privire piersută, facies tras, faţă suferindă,
transpiraţii rei, respiraţie superficială, puls
filiform şi tendinţă de colaps) ce sugerează o
perforaţie de organ, peritonită, pancreatită,
sarcină extraut ruptă sau infarct meztenteric;
b) aspect de anemie (facies palid, uze albe,
limbă decolorată, tendinţă de lipotimie) ce
sugerează melenă sau hemoragie internă; c)
aspect toxic (facies pământiu, supt, ochi
înfundaţi în orbite, limbă uscată, saburală,
respiraţie mirositoare) ce sugerează ocluzie
intest, peritonită bacteriană. Inspecţia abd:
excavat ş retractat (peritonită), agitat (ocluzie
abdominală), destins (pancreatită ac), cu o
proeminenţă inghinală (hernie încarcerată), cu
erupţii purpurice (purpura Henock-
Schonlein), cicatrici operatorii (ocluzii prin
aderenţe, bride). Palparea abd: sensibilitate
crescută, hiperestezie, apărare musculară
reflexă, diminuare reflexe abd (iritaţie
peritoneală); reziatenţă la palpare (peritonite);
contractură lemnoasă (peritonite avansate);
formaţiuni tumorale (tumori /chisturi abd). La
palpare mf descop sediul durerii: epigastru
(UGD perforat, pancreatită ac), FID
(apendicită ac), hipogastru (sarcină extraut
ruptă), FIS (volvulus sigmoidian). Percuţia
abd: hipersonoritate (pneumoperitoneu),
matitate mobilă în flancuri (revărsat perit,
hemoragii perit). Auscultaţie: zg hidroaerice
(ocluzie intest), silenţium auscultatoriu
(peritonite, infarct mezenteric). Exam gen al
boln efectuat rapid: -evaluarea stării ap CV,
respirator, excretor; -ascultat cordul,
măsurarea TA şi pulsul (importante în
hemoragii, perit, st de şoc); -febră (st septice,
peritonite, coleistite, apendicite, angiocolite,
infecţii urinare, enterocolite); -frisoane
(infecţii urinare). Boln cu febră, TA norm,
tahicardie pronunţată – şoc compensat, dacă
febra şi TA ↓, P↑ - decompensare a şocului.
În abd ac medical, st gen nu este f alterată şi
manif abd mai atenuate. Stabilirea diang
etilogic pe baza discuţiei cu bolnavul
/aparţinătorii (modul de debut, evol durerilor,
APP ale boln) duc la o atitudine medicală sau
chirurgicală. Atitudinea terapeutică: abd ac
chir şi unele cazuri de abd ac medical tb
internate în spital (se solicită serv de ambul);
dacă nu se poate stab natura medicală /chir
tb supravegheat f atent boln pt acordarea
măsurilor de prim ajutor: -în colica abd
(repaus la pat, regim hidrozaharat, anialgice,
antispastice po/iv); -sdr dispeptic
(citoprotector, antisecretor /prokinetic);
-colică pielonefritică (antispastice, antialgice,
majorit fiind date de E. Coli se adm şi atb);
-gastro-enterocolita (antiemetice, antispastice,
antidiareice, atb); -sdr peritoneal (repaus la
pat, întreruperea aportului de alim şi lichide,
pungă cu gheaţă pe abd, atb cu spectru larg);
-şoc (PEV cu ser gucozat sau slo
clorurosodice izotone, sondă gastrică pt
drenarea conţinutului gastric); -ocluzii intest
(repaus la pat, întreruperea alim şi a
lichidelor, adm de PEV cu ser glucozat /ser
fiz + atb cu spectru larg, drenare gastrică şi
analeptice la nevoie); -pancreatită ac (reapus
la pa, restricţie alimentară absolută, gheaţă pe
abd, aspiraţie gastrică, antialgice,
corticosteroizi, antienzime şi PEV cu ser
glucozat /ser fiz). MF urmăreşte: -evol boln
(facies vărsăturile, emisia de gaze /scaun,
cantit de urină); -evol P şi TA, febra,
sensibilitatea abd, apărarea musc, balonarea,
zg hidroaerice. Când se suspectează un abd ac
tb evitata adm de opioide, sedative,
neuroleptice pt că maschează evol bolii, dar şi
de purgative în caz de ocluzie, perforaţie
/peritonită, pt că agravează starea boln).
Conduita generală ese aceea de nu părăsi boln
cu abd ac până la dispariţia tulburărilor, sau
până la internarea lui în spital. Tulburările
dispaptice, colicile renale, biliare, infecţiile
urinare pot fi rezolvate şi la domiciliu, dar
boln tb supravegheat f atent până la vindecare
sau internare.
27. RESPIRATOR
CLASIF CRIZELOR DE AB: Grd uşoară –
dispnee uşoară; poate vb fraze; este capabil să
se aplece; nu foloseşte mm resp auxiliari;
wheezing moderat; P<100b’; puls paradoxal
sub 10; PEF>80%. Grd moderată – dispnee
moderată; poate vb propoziţii; preferă poz
şezândă; fol mm resp auxiliari; raluri în expir;
P între 100-120b’; puls paradoxal între 10-25;
PEF 50-80%. Grd severă – dispnee severă;
poate vb cuvinte; incapabil să se aplece; fol
mm resp auxiliari; raluri în expir şi inspir;
P>120b’; puls paradoxal peste 25; PEF<50%.
FORME CLINICO-EVOL DE AB: Forma
intermitent uşor: crize scurte <2/săpt; crize
noct <2/lună; asimpt între crize; PEF>80%,
variabilitate PEF <20%. Forma persistent
uşor: crize >2/săpt, <1/lună; crize noct
>2/lună; boala poate afecta activitatea şi
somnul; PEF >80%, variabil PEF 20-30%.
Forma persistent moderat: crize zilnice; crize
noct >1/lună; boala afect activit şi somnul;
necesită utiliz zilnică a β2stimulantelor; PEF
60-80%, variabil PEF >30%. Forma
persistent severă: crize frec; bronhospasm
permanent, crize noct frecv; activit fizică
limitată; PEF <60%, variabil PEF >30%.
FORME CLINICE PARTIC DE AB. În fcţ
de predom mec patogenice, poate З un astm
atopic, extrinsec şi un astm neatopic,
intrinsec. AB atopic este det de sinteza unor
reagine care joacă rolul central în patogenia
AB. Astmul atopic, sau extrinsec, este un
astm alergic, care apare la vârste tinere, pe
fondul unor AHC de boli alergice, de rinite,
eczeme şi urticarie. Este declanşat de
contactul cu alergen sensibilizant. Testele
cutanate sunt + şi IgG sunt↑. AB neatopic,
intrinsec, debutează de obicei la vârstă adultă,
fără AHC, sau APP de boli alergice. Este
declanşat de obicei de infecţii intercurente, cu
tuse şi expect mucopurulentă. Testele
cutanate şi IgG sunt normale. AB de efort
survine mai ales la copii şi la tineri, la câteva
minute după încetarea efortului. Crizele pot fi
prevenite cu βmimetice, sau cu
anticolinergice, adm înaintea efortului. AB
indus de aspirină se întâlneşte la 3-4% din
astmatici şi survine mai rar la copii şi mai
ales la adulţii neatopici. Crizele apar la 1-2h
după ingestia de aspirină. Se presup că prin
inhibarea COX, aspirina stim sint de
leucotriene, care declanşează criza de AB. AB
profesional este determ de fact alergici sau
iritanţi de natură profes (ind morăritlui, ind
textilă, ind chimică), crizele fiind declanşate
uneori la lol de muncă.
DIAGN DIF IN AB. Afecţiuni ale CRS:
paralizia corzilor vocale; sdr de disfuncţie a
corzilor vocale; aspiraţia de corpi stăini;
tumori laringotraheale; reducerea calibrului
traheei; traheomalacie şi hipotonie traheală;
edemul căilor aeriene. Afecţiuni ale CRI:
bolile pulm obstructive neastmatice (bronşită
cronică; emfizem pulmonar), bronşiectazii,
micoze alergice bronhopulmonare; fibroză
chistică; pneumonia cu eozinofile; bronşita
obliterantă şi alveolitele alergice. Vasculite
sistemice: b Churg-Strauss; alte vasculite cu
afectare pulm. Afeci psihiatrice: tulb de
conversie (astm funcţionl); wheezing
laringian emoţional; disfuncţie ale corzilor
vcale; diskinezii laringiene episodice; sdr
Munchausen (mimarea bolii chiar de pacient).
TRATAM MEDIC IN BPOC se referă la
dezobstrucţia bronşică, la ameliorarea
schimburilor respir şi la ameliorarea fcţ
ventilatorii. 1.Dezobst bronşică se poate face
prin trat antiinfecţ, trat bronhodilat, trat
fluidifiant, expectorant, cu mucolitice şi cu
corticoizi. Trat antiinfecţ este necesar în cazul
apariţiei unor ep infecţ (intensificarea
dispneei, de creşt expectoraţiei, de apariţia
febrei). Pudeu infecţ ac fără febră – biseptol
2x1cpr/zi sau doxiciclină 2x1tb/zi 10-14 zile.
Puseu infecţ ac + febră – amox 4x1cp/zi, sau
ampi, iar în caz de rezist se recomandă o
cefalosporină (cefuroxim, ceftria-xonă,
cefotaxima). Uneori se rec în afara puseelor
ac, trat cu atb 10zile/lună în anotimpul rece.
Trat bronhodilat – se utilz β2agonişti
(salbutamol, fenoterol, metaprolol, orciprena-
lina, terbutalina) pe cale inhal. Se mai pot
utiliz anticolinergicele (bromura de ipratro-
pium) sau xantine (aminofi-lina retard). Trat
fluidifiant şi expectorant. Trat fluidif mai ales
atunci când secreţiile bronşice sunt mai
vâscoase şi se elim mai greu şi se pot fol
bromelaina, carbocis-teina, bromhexin. Sau
se pot fol expect (gliceroguianacolatul, gula-
fenezina) Corticoterapia se rec în spec la cei
cu sdr obstr sever. În episoadele ac mai grave
se poate adm HHC iv, iar în formele mai
uşoare se poate adm prednison 14zile,
începând cu 40mg/i şi scăd lentă a dz până la
10-15mg/zi. În per interitice se poate adm
corticoizi inhal (beclametazona, budesonidul,
fluticazona). 2.Ame-liorarea schimburilor
resp. După dezobstr, în puseele ac, se rec
O2terapie pe sondă nazală, 2-4L/min. În form
severe se rec adm O2 pe cale endonazală
2L/min în trat cr la domiciliu. În O2terapia cr
se mai poate rec doxapram 2x1tb/zi pt stim
centrului respir. Trat în fcţ de severitatea
bolii: f. uşoară – β2adren inhalator, antico-
linergice inhal, aminofilină, mucolitice la
nevoie; f. moderată - β2adren inhalator,
anticolinergice inhal, aminofilină, corticoizi
inha sau po, mucolitice; f. severă - β2adren
inhalator, anticolinergice inhal, aminofilină
iv, corticoizi iv, mucolitice, atb, O2.
28. CARDIO-VASC
CLASIF ETIOL A HTA: HTA es – este det
de o serie de FR (fact genetici, vârsta, sex,
fumatul, alcool, aport cresc de sare,
sedentarism, stres psihic, ateroscleroza, DZ,
diateza unică). HTA sec – este det de alte boli
CV (coarctaţia de Ao, Iao, fistula
arteriovenoasă, sdr hiperkinetic), renovascu-
lare (stenoza art renale, embolia şi tromboza
vaselor renale), renoparenchimatoase (GNA,
GNC, nefropatia diabetică, rinichi polichistic,
hidronefroză, IRC, rinichi mic unilat, PNC),
endocrine (feocromocitom, hiperaldoteronism
primar, sdr Cushing, hipertiroidism, acrome-
galia), neu-rologice (tum intracraniene,
encefalite, poliomelite, sdr Guillan Barré) sau
de medicamente (abuz de contrceptive,
glucocorticoizi, mineralocorticoizi,
ciclosporină, eritooetină).
COMPLIC HTA: CV – IVS, b coronariană,
aritmii card, anevrism Ao, disecţie Ao,
tromboze; Cerebrale – tulb de circ, ischemie,
trombăză, hemoragie cerebrală; Renale:
nefroangioscleroză, IRC.
PARTICULARIT CLINICE ALE HTA
MALIGNE –evol clinică mai acc; -TAd
foarte mare; -instalarea rapidă a semnelor de
IC; IR rapid progresivă; afectarea mai rapidă
a SN; semne de encefalopatie hipertensivă;
FO de grd III-IV; rezistenţă la trat.
PRINCIPIILE TRATAM HTA: evaluarea
integrală a boln; stab tipului de HTA es/sec;
stab std de HTA; depistarea complic; stab FR
CV; depist bolilor asoc; respectarea criteriilor
de începere a trat; alegerea medicam cele mai
indicate în fcţ de std, complic, boli asoc;
începerea trat ci dz mici de medicam; creşt
progresivă a dz în fcţ de evol bolii; evaluarea
în timp util a rezultatelor; ajustarea tratîn fcţ
de rezultatele obţ; asoc la nevoie a unor
medicam comple-mentare; evitarea asoc unor
medic care au ac mec de acţ şi efect adv;
stabil dz minime eficace pt trat de întreţ; obţ
unor niveluri tensionale cât mai aproape de
val norm; evit afect circ regionale; asig conti-
nuităţii trat; evit fenom de rebound prin
întrerup bruscă a trat.
ETIOPATOL CIC. Fiind rezlt dezechil
dintre nevoile şi oferta de O2 a inimii, etiopat
CIC depinde pe de o parte de fact care infl
nevoile de O2 ale inimii, precum şi de fact
care infl oferta de O2 a inimii, care poate fi
asig prin interm circ coronariene. Fact
coronarieni (prod o micşorare a lumenului art
coronare): ateroscle-roza coronariană 95%;
anomalii ale art coronare; embolii, vasculite
(periarterita nodoasă, trombangeita
obliterantă, boala Takayasu, b Kawasaki,
infecţii – ricketzioze, CMV, infecţ cu
Chlahmidya sau H pylori), tromboze primare
coronariene (policitemie, tulb de
coagulabilitate a sâng, tulb de prolif a intimei,
după iradiere, după consum de cocaină, după
transplant cardiac); tulb ale coronarelor mici
(DZ, amiloidoză, cardiomiopatia
hipertrofică); spasm coronarian (angina
Prinzmetal); spasmul arterelor mici (sdr X
metab). Fact extracoro-narieni: creşt nevoilor
energetice ale miocardului (tulb de ritm
cardiac cu ritm rapid, hiprtiroidii, stări febrile;
HTA); scăd flux coronarian (SM, Iao, HTP
tulb metab–amiloidoza,hemocistinuria).
MIJLOACE DE STABILIRE A DIAGN
PRECOCE AL CIC. Depistarea FR: vârstă,
sex; AHC; alimentaţie hipercalorică şi
hiperlipidică; obezitatea; fumatul; sdr X
metab; consum curent de alcool;
sedentarismul; stressul psihosocial; tipul de
personalitate; DZ; HTA. Efect unor investig
paraclinice: Col; TG; LDL+HDL; apolipoprot
A şi B; EKG, EKG de efort; eco bidim; eco
după efort; eco transesof.
SM-ELEM DE DG CLINIC. Caracteristici:
-dispnee, ortopnee, dispnee paroxistică
nocturnă; -simpt adesea precipitată de instal
FiA sau sarcină; -acc zgI în FM, clacment de
deschidere şi uruitura diastolică apicală în
crescendo; -EKG: modif ale AS şi FiA; -Echo
Doppler confirmă diagn şi cuantifică
severitatea. Semne şi simpt. –suflu
mezodiastolic de tonalitate joasă (uruitura
diastolică apicală cu tonalitate crescândă); -zg
I accentuat în FM; -clacment de deschidere. –
la cei atât cu SM, cât şi cu IM, modific
predominante pot fi suflul sistolic (IM), ±
scurtă uruitură diastolică şi un clacment de
deschidere întârziat; -gradientul presional şi
durata uruitura diastolică reflectă severitatea
SM; -dispneea şi fatigabilitatea apar odată cu
↑pres din AS şi sunt direct proporţ cu pres din
AS şi cu grd stenozei, până la ICD;
-clinostatismul nocturn ↑ suplimentar
volumul sg pulmonar, determ ortopnee şi
dispnee aroxistică nocturnă; -edemul pulm
acut este favorizat de infecţii respir, aport
excesiv de sare şi lichide, endocardita sau
recurenţele carditei reumatismale; -secundar
HTP venoase cr se dezv anastomoze venoase
bronho-pulm (varice bronşice submucoase)
care se pot rupe prod hemoptizie uşoară sau
severă; -hipertrofia şi insuf VD apare pe
măsură ce ↑pres din art pulm (arteriolele
pulm se îngustează), clinic dispneea este
relativ uşoară, dar apare intoleranţă
progresivă la efort; FiA parox sau cr poate
precipita dispneea sau edemul pulm.
Paraclinic. Echo cord: VM îngroşată, cu
desch redusă şi închidere lentă; cuspidele ant
şi post rigide, se mişcă în acelaşi sens; mai
poate stabili dimens AS (↑ reflectă o probabil
> de FiA sau embolii sisteice); tehnica
Doppler măs supraf VM, estimează gradientul
presional şi presiunea din art pulm; exclude
mixomul atrial. Cateterism cardiac
preoperator este utilizat pt decelarea afecţ
valvulare, coronariene şi miocardice asociate.
IAo-ELEM DE DG CLINIC. Caracteristici
(IAo cr): -de obicei asimpt până la vârste
medii, şi se prez cu ICstg sau durere toracică;
-pulsaţii arteriale ample şi rapid depresive, cu
semne perferice asociate; -VS mărit,
hiperkinetic; -suflu diast pe marg stg a
sternului; -EKG →HVS, Rx CP →dilatarea
VS, echo Doppler confirmă diagn şi
estimează severitatea. Semne şi simpt. IAo cr:
-suflu diastolic cu timbru dulce în FAo cu
caract descrecendo; -accentuarea defor-
mărilor valvulare care duce la creşterea cantit
de sg regurgitată are ca rezult ↓TAd şi
mărirea progresivă a VS. IVS este un fenom
tardiv (dar se poate instala brusc) manif prin
dispnee de efort şi fatigabilitate; severitatea
dispneei poate merge până la dispneea
paroxisică nocturnă sau EPA; ± AP sau
durere toracică atipică; -boala coronariană
asociată şi sincopa sunt mai rare decât la
SAo. Dpdv hemodinamic, dat dilataţiei
compensatorii a VS, Vbătaie↑ şi pres
diastolică din VS rămne N / ↑brusc dacă
apare IC. Disfcţ sistolică a VS (↓fracţia de
ejecţie, ↑Vtelediastolic) sunt semne tardive.
Semnele clinice majore sunt legate de
presiunea diferenţială mare a pulsului arterial:
-puls Corrigan (ascensiune rapidă a pulsului
urmată deo scădere bruscă) cu TAs↑
(Vbătaie↑) şi TAd↓ (regurgitare rapidă înapoi
în VS); - ↑Vbătaie este responsabil de
pulsaţiile Quincke (pulsaţiile capilarelor
subughiale) şi de semnul Duroziez (suflu
diastolic la niv unei art periferice -femurala-
parţial comprimată); -ŞA proeminent,
deplasat lat, hiperdinamic, prelungit; -suflu
diastolic cu timbru dulce în Fao cu caract
descrecendo; -în IAo avansată se poate
asculta un suflu mitral mezo- şi telediastolic
de tonalitate joasă (suflu Austin-Flint) datorat
obstrucţiei fluxului transmitral secundar
jetului de regurgitare care închide parţial VM
(SM funcţională). IAo acută: -în disecţia Ao
sau endocardită infecţioasă; IVS (manifestată
ca EPA) se instalează rapid, fiind necesară
interv chir de urg; -nu există dilataţia VS ca în
IAo cr; -suflul diastoic este mai scurt, de
intensitate minimă; TA diferenţială poate să
nu fie crescută. Investigaţii de confirmare.
EKG – HVS moderată sau severă. Rx toracică
– cardiomegalie cu VS proeminent. Echo cord
– precizează dacă lez interesează rădăcina
Ao; dacă este valvulopatie pură; urmăreşte în
dinamică dimens şi fcţ VS. Echo Doppler –
estimează calitativ severitatea regurgitaţiei.
Investig scintigrafice – cuantifică funcţio-
nalitatea VS şi rezerva funcţională din timpul
efortului (elem predictiv pt prognostic).
29. DIGESTIVE
BRGE TRAT. Scop – ameliorarea simpt şi
de prev a complic. Trat igieno-dietetic:
1.combaterea unor FR – fumat, consum
alcool, consumul unor medicamente
(anticolinergice, nitriţi, miofilina, cofeina,
diazepam, dopamina, bloc ale can de Ca);
2.reg alim cu evit grăs, condimente, alcool,
cafea, cioc, citrice; 3.recomandări posturale -
evit culcatului imediant după masă; evit alim
cu 3-4 înainte de culcare; evit îmbrăcamintei
strâmte; în timpul decubitului dorsal, capul şi
toracele tb să fie mai ridicate decât abd. Trat
medicam: antiacide în form uşoare, cu
episoade rare şi fără leziuni de esofagită
(almagel 3x1lgţ/zi, maalox 3x1cpr/zi dm,
nicole 3x1lgţ/zi îm); proknetice pt că ele cresc
pres SEI, stim peristaltismul esofagian şi
accelirează golirea stomacului (meto
3x10mg/zi 30’im, domperidon, cisapridul
3x10mg/zi intre mese); antisecretorii în form
mai severe de boală (cime 3x400mg, rani
2x150mg, famo 2x20mg); bloc pompei de
protoni (omeprazol 20mg d, lansoprazol
30mg d, pantoprazol 40mg d); medic de
protecţie a muc esof care edera la muc esof
(sucralfatul oferă protecţie faţă de acţ HCl, a
pepsnei şi a ac biliari – 3x1000mg mastic cu
30’im).
DIAGN DIF UG-UD. UG – durerile sunt
localiz în 1/3 sup a epig; durerile irad mai ales
în HS; de multe ori nu cedează la alim;
durerile apar precoce postprandial; de obicei
nu prez dureri nocturne; vărsăt au un conţ
alim; se pot maligniza. UD – durerile sunt
localiz în 1/3 inf a epig; durerile irad mai ales
în HD; de obicei cedează la alim; durerile
apar tardiv postprandial; de multe ori prez
dureri nocturne; vărsăt au un conţ acid; poate
prod stenoze.
DIAGN DIF HEP CR – ACTIVĂ. Hep cr
stabilizată: astenie postprandială; scăd
apatitului; hepatalgie moderată; ficat de
consist nomală; fără splenomeg; subicter
pasager; transaminaze uşor crescute; γglob
normale sau uşor crescute; retenţie uşoară a
BSP; bilirub normală; albumine normale;
tipm de protromb normal; FA normală;
autoAc absenţi; alterări celulare discrete;
arhitectură lobulară păstrată; fără boli
sistemice asociate; prognostic favorabil. Hep
cr activă: astenie marcată; scăd ponderală;
hepatalgie marcată; ficat de consist fermă;
fecv splenomeg; deseori subicter progresiv;
transaminaze intens crescute; γglob intens
crescute; retenţie marcată a BSP; bilirub
crescută; albumine scăzute; timp de protromb
crescut; FA crescuă; autoAc prez; piecemal
necrosis; arhitectură lobulară alterată; cu boli
sistemice asociate; prognostic rezervat.
DIAGN DIF AL CIROZEI HEPATICE.
Std compensat: hep cr, hepatopatia alcoolică,
cc hep, chist hidatic, insuf card dr, abcesul
hep, sdr Budd-Chiari. Std decompensat:
1.ascita: insuf card dr, pericardita
constrictivă, sdr nefrotic, tbc peritoneală, cc
peritoneal, sdr Meigs; 2.icterul: hep virală, cc
cap pancr, cc hep, angiocolită, litiază biliară;
3.HDS: UGD, cc gastric.
FORME CLINICE PARTIC DE CIROZA
HEPATICA: ciroza postvirală, ciroza
alcoolică, ciroza biliară primitivă şi sec,
ciroza cardiacă, sdr Budd-Chiari, b Wilson,
hemocromatoza, sdr hepato-renal, sdr hepato-
pulm.
COLECISTITA AC - ELEM DE DG.
Caracteristici: -durere severă, costantă şi
sensibilitate în HD / epig; -greaţă şi vărsături;
-febră şi leucocitoză. Clinic: criza acută este
precedată de masă copioasă sau bogată în
grsimi; debut relativ brusc cu durere intensă,
constată, localiz în epig sau HD, care poate
ceda treptat după 12-18h; în 75% din cazuri
vărsăturile ameliorează simptomatologia;
sensibilitate la palpare în HD asoc cu apărare
musculară şi durere la decompresiune;
veziculă biliară palpabilă (15%); icter (25%)
–când este persistent sau sever sugerează
litiaza coledociană; febrilitate. Biologic: L
12-15000/mm3; BT 1-4 mg/dl şi în absenţa
obstrcţiei CBP; ↑transaminazele ≥ 300 U/ml
(> când se asoc şi colangita ascendenă); ↑FA ;
↑amilaza serică. Radiologic: -rx abd simplă:
calculi radioopaci (15%); -echo abd: calculi
în HD; exam radioizotopică biliară cu 99mTc
(scanare HIDA): evid obstrucţia canalului
cistic (doar când BT < 5 mg/dl).
30. RENAL
SDR.NEFROTIC – MANIF CLINICE.
Boln prez edeme periferice, care apar mai
întâi palpebral, iar apoi retromaleolar şi chiar
scrotal. Edemele sunt inv prop cu niv
albuminemiei. La o albuminemie <3 g%
edemele sunt abs, la 2g% sunt moderate, iar
la <1,5 g% sunt generalizate. În afară de
edeme, care la un mom dat se pot asocia cu
ascita şi cu rev pleural, deci anasarcă, boln
mai poate prez oligurie şi hipoTA. Boln cu
sdr nefrotic prez deci edeme uneori discrete,
alteori generalizate, uneori anasarcă, oligurie,
astenie, paloare, inapetenţă, infecţii frecvente,
uneori HTA. Mai poate prez tromboze
venoase, xantoame, xantelasme determ de
hipercolesterolemie, precum infecţii repetate,
determ de ↓Ig.
TRAT SDR NEFROTIC. Scop: reducerea
proteinuriei; oprirea evol spre IR; prevenirea
şi combaterea complic. Se obţ cu ajut unui
trat igino-dietetic şi a unui trat medic
(simptomatic şi patogenic). Trat igieno-
dietetic. În cazul unor edeme mari şi a trat
imunosupresiv se rec repaus la pat. Regim
alim va fi hipercaloric pt a reduce
catabolismul proteic. Aportul caloric va fi
asig mai ales de G (400-500 g/zi). Aportul
proteic va fi de 1 g/kg/zi + o cantit
suplimentară pt a compensa pierderile prod de
proteinuria masivă. Sarea se va reduce la 500
mg/zi în per de stare şi la 2-4 g/zi în per de
remisiune. Trat simpt. Edemele importante se
pot reduce cu diuretice, la început cu
hidroclorotiazidă 12,5 mg/zi + spirono 200
mg/zi timp de 4 zile, apoi 100 mg/zi. În caz
de persistenţă a edemelor se poate adm
furosemidul în dz de 40-80 mg/zi. Trat
patogenic. Se pot fol AI steroidiene –
prednison în dz de atac de 1 mg/kg/zi, după
care dz se reduce treptat până la 15 mg/zi, sau
AINS – indometacin 2 mg/kg/zi. În cazurile
care nu răsp la corticoizi, se pot adm medic
imunosupresie – azatioprina 2 mg/kg/zi;
ciclofosfamida 1 m/kg/zi; clorambucil 0,2
mg/kg/zi.
MANIFEST.CLINICE ALE UREMIEI.
Digestive – anorexie, greţuri, vărsături,
sughiţ, gură uscată, limbă încărcată, prăjită,
gingivită, fetor uremic (halenă amoniacală),
gastrită uremică, diaree. CV – HTA,
pericardită uremică, frecături pericardice, tulb
de ritm, cardiomiopatie uremică. Respir –
plămân uremic, dispnee, ortopnee, tuse, raluri
umede, rspiraţie Kussmaul, pleurezie
uremică. Neurologice – oboseală, apatie,
somnolenţă, confuzie, comă uremică, crampe,
fasciculaţii, mioclonii, polinevrită uremică.
Cutanate – tegum uscate, prurit, hiperpigm
cutanată, dermatite. Osteoarticulare – osteită
fibroasă, osteomalacie, calcificări metasta-
tice, asimptomatic sau cu dureri
osteoarticuare. Hemato – anemie, ↓Hb <
3mil, ameţeli, astenie, paloare, dispnee.
Endocrine - ↓libidoului, impotenţă, tulb de
ciclu, ↑parathorm, ↑prolactinei, ↑cortizolului,
↓testostron, ↓estrog, ↓h tiroidieni.
DIAGN IRC. Suspectarea diagn:
descoperirea unei retenţii azotate (creat > 1,2
mg%; uree > 40 mg%); descoperirea unui sdr
anemic sever a unei HTA severe, a unei
nefropatii cauzale. Diagn +: examen clinic
integral; APP de nefropat glomerulară, de
nefropatie interstiţială; existenţa unei boli de
sistem, a unui diabet; efectuarea investig
paraclinice. Dg etiol: infecţii rinofaringiene
repetate; abuzul de AI; abuz de analgezice;
infecţii urinare în APP; prez unui sdr nefritic
(hematurie, HTA, edeme); prez unui sdr
nefrotic (proteinurie masivă, edeme,
hipoalbuminemie); semne de stază renală;
boli de sistem, diabet.
31. REUMATIC
CRIT ARA PT DIAGN DE PR 1. redoare
matinală de minim 1h, de cel puţin 6 săpt; 2.
tumefierea de cel puţin 6 săpt a minimum 3
artic; 3. tumefierea a cel puţin 6 săpt a artic
radiocarpiene, metocarpotalangiene şi
interfalan-giene proximale; 4. afectarea
simetrică a artic; 5. prez nodulilor reumatoizi;
6. modificări radiologice tipice ale artic
mâinii; 7. prez Fact Reumat.
CLASIF ETIOPAT A BOLII.
ARTROZICE Primară (idiopa-tică): mână –
nodulii Heberden şi Bouchard; picior –
artroza meta-tarsofalangiană, halucelui, halus
valgus şi rigidus; genunchi – gonartroză; şold
– coxartroză; col vertb – spondiloză C, D, L;
alte localiz – artroza umărului, temporo-
mandibulară. Secundară: traumatică – după
contuzii, fract, hemartroze; infecţioasă – după
infecţ cu germ piogeni sau b Koch;
inflamatorii – încadrul AR saul spodilartritei;
metab – gută, hemocromatoză, condro-
calcinoză; endocrine – acromeg, obez, hiper-
paratiroidism; trofice – osteonecro-ze aseptice
alte boli – b Paget, osteocondrita.
TRATAM BOLII ARTROZICE. Scop:
combat durerii, încetinirea prc patologic, prev
anchilozelor, menţ mobil artic, recuperarea
boln. Pt aceasta se apelează la trat nefarmac şi
la unul farmac. Trat nefarmac. Combaterea
FR – obezit, traumatismle, condiţiile nefav de
la serviciu (frig, umezeală, manevrări de G
mari, poz incomode). Combat obez, care
realiz o supraîncărcare a artic şoludului şi ale
genunchilor, se face prin regim hipocaloric şi
combat sedentarismului. Trat farmac. Se pot
fol o serie de medic antialgice – paracet
3x500mg, algoc 3x500, tramadol 3x50; AINS
– aspirina 3x500, brufen 3x200, indometacin particularităţile fiecărui boln. Trat igieno-
3x25, diclofenac 3x50, piroxicam 20, dietetic începe cu un regim mai puţin
ketoprofen 200; AI selective COX2 – restrictiv. O scădere de 8-10% dn G iniţială
celecoxib 200, rofecoxib 12,5-25; medic reprez obiectivul cel mai realizabil, care
patogenice – glicozamino-sulfat (stim ac poatefi menţinut o lungă per de timp. O
hialuronic, proteo-glicanii – dona 1pl), scădere în G de 10% în 6 luni ar reprez o
extractele de cartilaj (inhibă enz catabolice – scădere de 0,5kg/săpt şi s-ar obţine cu o
arteparon). În per de acutizare se fol prep reducere a raţiei calorice cu 500 kcal/zi. După
cortizonice – betameta-zona, triamcinolonul scăderea cu 10% a Gc, este necesară
20 periart, diprophos 2-4 periart. Pt a evit RA, menţinerea noii greutăţi care poate fi realiz
AINS tb adm sub forma de ung sau spz prin respectarea în continuare a dietei hipocal
(diclosal, apireven, saliform). Când se fol po, şi prin creşterea activit fizice. IMC 25-29,9 –
se adm concomitent şi antiacide sau inhib ai indicaţii: ↓moderată în G, dietă hipocal,
pompei de protoni (omeprazol) sau deriv reducerea grăsimilor <30%, modif
sintetici de PG (misoprostolul). Trat comportamentului alim, activit fiz susţinută,
fizioterapic. Se fol împachetări cu parafină, menţinerea noii G, trat bolilor asociate. IMC
raze US, ionizări, magnetodiaflux. Se rec şi 30-39,9 - ↓lentă în G, dită hipocal, modif
trat balnear cu băi sulfuroase, cu nămol. comport alim, activit fiz regulată, la nevoie
LES - ELEM DE DIAGN - SEMNE SI trat medicamentos, menţ noii G, trat bolilor
SIMPTOME. Caracteristici. –apare mai ales asociate. IMC >40 - ↓semnificativă în G,
la ♀ tinere; -rash în zonele expuse la soare; dietă hipocal severă, modif comport alim,
-simpt articulară la 90% dintre pac, afectare activ fiz regulată, trat medicamentos, la nevoi
multisistemică; -anemie, leucopenie, trat chir.
trombocito-penie; -exam serologice: Ac DG. STADIAL AL DZ. Std I – DZ potenţial
antinucleari cu titru crescut anti-ADN nativ. sau prediabet – glic a jeun <126 mg%; TTGO
Semne şi simpt. 1.Semne gen: febră, anorexie, normal; test Fajans-Conn normal, dar sunt
st gen alterată, ↓ponderală. 2.Lez cutanate: prez FR: sntecedente de DZ la ambii părinţi,
-erupţie caract în formă de fluture; -alte manif G la naşt >4kg, mamele care nasc feţi morţi,
cutanate (lupsul discoid, leziunile caract de la glicozurie în timpul saricini, obezitate,
niv pulpei degetelor, eritemul periunghial, hiperglicemie după infecţii sau boli grave,
infarctele de la niv patului unghial şi grupa HLA-DR3 sau DR4. Std II – DZ latent
hemoragiile în aşchii). 3.Alopecia este frecv. – glic a jeun >126 mg%, TTGO normal test
4.Leziunile mucoaselor tind să apară în per de F-C anormal. Std III – DZ chimic – glic a
exacerbare. 5.Fen Raynaud (20%) precede jeun >126 mg%, TTGO anormal, scăderea
frecv celelalte manif ale afecţ. 6.Afect artic ± toleanţei la glucoză. Std IV – DZ manifest –
sinovită activă este de multe ori precoce. glic a jeun >126 mg%, glic postprandială
Artrita este rareori deformantă; lez erozive rar >200 mg%, glicozurie prezentă.
obs la ex rx. Nodulii subcutanaţi sunt rari. MANIF CL NEUROPATIEI DIABETICE.
7.Manif oculare: conjuncti-vita, fotofobia, Este determ de modif metab şi de lez de
amuroza temporară şi înceţoşarea vederii. microangiopatie din vasa nervorum şi survine
Corpusculii cetoizi (pete vătuite pe retină) = la peste 50% din boln de DZ. Poate fi
degenerări ale fibrelor nerv datorate ocluziei împărţită în neuropatie somatică periferică
vselor sanguine retiniene. 8.Afect pulm: 25% (polinevrite, mononevrite, radiculopatii)
pleurezie, exudat pleural, bronhopn, şi centrală 0,5% (monopareze, hemiplegii,
pneumonia sunt frecv, dar şi boală pulm tetraple-gii, paralizii nv cr), şi neuropatie
restrictivă. 9.Afect CV: pericardită, IC dat vegetativă localizată vascular (hTA, tulb de
miocarditei şi HTA, aritmii cardiace frecv, ritm), digestiv (gastropareză, enteropatie
endocardita veruoasă atipică Libman-Sacks diab), urogenital (vezica neurogenă, tulb
(asimpt) poate prod uneori insuf valvulară sexuale), osteoarticular (picior diabetic) şi
ac/cr (IM) ş reprez sursă de emboli. 10.Afect cutanat (mal perforant plantar). Polinevrita
dig: dureri abd + ileus + peritonită datorită diabetică este cea mai frecv. Se manif distal,
vasculitei (colonul dr este în mod sp la mbr inf şi este predom senzitivă şi
susceptibil); hep reactivă nespecifică sau simetrică. Boln acuză dureri la niv mbr inf,
indusă de salicilaţi poate afecta fcţ hep. percepută de la simple furnicături până la
11.Complic neuro: psihoza, sdr cerebrale senzaţie de arsură, apar mai ales nocturn şi
organice, convulsii, neuropatii perif şi ale nv chiar dureri propriu-zise. Uneori se manif sub
cranieni, mielita transversă, AVC. Depresia formă de sciatalgii, algii crurale, cubitale, sau
severă şi psihozele sunt uneori exacerbate de radiale. La ex fizic – hiporeflexie rotuliană,
adm dz mari de corticosteroizi. 12.Afect pierderea sensibil vibratorii (cu ajut
renală: GN mezangială, GN prolif focală, diapazonului) şi reprez primele semne. Apoi
GNprolif difuză,GN membranoasă, nefrită poate apare un deficit motor care poate merge
intestiţială. 13.Alte manif: trombozele de la anomalii de mers, până la paraplegia
arteriale şi venoase; limfadenopatia, diabetică. La aceste semne se pot asocia tulb
splenomegalia, tiroidita Hashimoto, anemia trofice ale muşchilor ş sist osteoartic, până la
hemolitică,purpura trombocitopen. picior diabetic. Neuropatia autonomă sau
32. METABOLICE vegetativă cuprinde o serie de tulb viscerale
FORME CLINICE PARTIC DE provocate de DZ. Neuropatia cardiacă se
OBEZITATE. Ţes adipos poate predom în manif prin tulb de ritm cardiac, prin ↓
reg abd (obez abd sdr X metab) sau în ½ sup variaţiei ritmului cardiac, diferenţa dintre
a corpului (obez de tip android) sau inf (obez inspir şi expir fiind de 15b’ (denervaţia
de tip ginoid). Obez abd este un FR pt bolile vegetativă a cordului). Mai poate apărea
CV, făcând parte dind sdr X metab. B cu CA tahicardia nocturnă sau tahicardia persistentă,
>94cm şi F cu CA >80cm prez risc crescut de prin anularea vagotoniei. Neuropatia
a face boli cv. (risc scăzut: b ≤ 94cm, f ≤ vasculară determ de ↓TA cu >30 mmHg la 2-
80cm, risc probabil: b = 94-101cm, f = 80- 3 min de la ridicarea în ortostatism – vertij,
87cm, risc crescut: b ≥ 102cm, f ≥ 88cm). întunecare vederii, până la lipotimii.
Obez anroidă – ţes adipos excesiv dispus mai Gastroptoza – jenă postprandială, greţuri şi
ales în ½ sup a corpului (torace, ceafă, abd) şi vărsături, determinate de hipotonia gastrică şi
masa musc bine reprez. Este prez mai ales la întârzierea golirii stomacului. Enteropatia
bărbaţi. Se asoc cu bolile cv, DZ, diabetică – diaree nocturnă datorită
hiperlipemia, hiperuricemia. Obez ginoidă – ↓vagotoniei nocturne. Neuropatia vezicală –
ţes adipos excesiv dipsus în ½ inf a corpului atonie vezicală, cu disurie, polakiurieşi
şi musc este slab reprez. Este prez mai ales la incontinenţă urinară. O parte din simt se
femei. Prez risc mai scăzut pt bolile cv, dar datoresc infecţiilor uinare, dar o parte se
mai mare pt gonartroză, varice. datoresc interesării filetelor Psy care merg la
COMPLICATIILE PE CARE LE vezica urinară. Tulb de dnamică sexuală –
PRODUCE OBEZITATEA. Complic CV: tulb de erecţie, de ejaculare şi frigiditate.
HTA, CIC, IC, varice mbr inf, ulcere 33. HEMATOLOGICE
varicoase, tromboflebite. La o creştere a G cu CAUZELE ANEMIEI. Echil dintre
10kg, TA creşte cu 6 mmHg. Aprox 50-90% distrugerea şi producţia de hematii poate fi
dintre obezi au HTA şi aproape toţi obezii tulb de foarte multi fact care duc la pierderi
androizi trecuţi de 50 ani au HTA. Creşte exagerate de hematii (hemoragii ac sau cr), de
mortalit de cel puţin 2x şi scurtează durata de fact carenţiali (carenţele de Fe, de vit b12, de
viaţă cu cel puţin 10 ani. Complic respir: tulb acid folic), de fact genetici (care duc la
ventilaţiei, alterarea schimburilor gazoase, sinteza unor Hb anormale), de fact infecţioşi,
hipoventil alveolară, sdr de apnee în somn. de fact imunologici, de boli de sistem, de fact
Obez scade complianţa peretelui toracic şi a toxici (Pb, insecticide), de fact mediamentoşi
plămânilor. Determ un sdr respir restrictiv. (citostatice) Mecanisme: pierderi excesive
Complic osteoartic: prin suprasarcina pe care (hemoragii ac, cr); distrucţii excesive (anemii
o determină favoriz apariţia coxartroză, hemolitice, an hem autoimună,
gonartroză, tulb de statică vertebrală, hemoglobinopatii, boli de sistem); producţie
spondiloză L, tendinite, talalgii. Complic deficitară (deficit de Fe – aport insuf, tulb de
cutanate: vergeturi, eczeme, intertrigo. absorbţie; hemoragii cr – ulcer peptic,
Complic metab: dislipidemie hiperuricemie. menometroragii, diverticuli, parazitoze
Creşterea în dimensiunilor adipoctului scade intestinale, sechestrarea Fe; deficit B12 –
sensibilitatea recept celulari pt insulină, lipsa fact intrinsec, gastrită atrofică, deficit de
ducând la apariţia unei insulinorezistenţe şi a ac foli, aport insuf, tulb de absorbţie;
DZ. Complic dig: litiază biliară, steatoză hep, afectarea măduvei hematopoetice – limfom,
RGE. Complic oncologice: risc crescut pt cc mielom, tulb endocrine, hipotiroidie, infecţii
de prostată, colorectal la bărbaţi şi cc de sân, cr, IRenC)
col uterin, ovar la femei. CLASIFICAREA ANEMIILOR DUPA
STRATEGIA TERAPEUTICA A CONŢINUTUL ÎN HB. Pot fi clasif în:
OBEZITATII. Se ţine seama de fact ce anemii hipocrome cu conţ ↓Hb (HEM <2pg)
intervin în etiopatogenie, comportamentul – anemia prin defcit de Fe, prin sechestrare de
alimentar, gradul obez, etiopat obez, Fe, infecţii cr, cancer; anemii hipercrome cu
complicaţiile obez şi comorbiditatea care o un conţ ↑Hb (HEM >32pg) – anemia prin
însoţeşte. Trat tb să pornească de la stabil deficit de vit B12, deficit de ac folic, anemiile
unor obiective realiste în fcţ de din intoxicaţii, alcoolism; anemii
normocrome cu conţ normal de Hb (HEM =
28-32pg) – anemia posthemoragică acută,
unele anemii hemolitice.
ETIOPAT ANEMIEI FERIPRIVE.
Carenţe, pierderi sau tulburări: carenţe alim
de Fe, menometroragii, UGD, cc gastric, tulb
de absorbţie, RCUH, cc de colon, parazitoze
intestinale. Sechestraea marofagică a Fe:
infecţii cr, pielonefrită cr, tbc, supuraţii cr,
endocardită lentă, boli maligne, boli
degenerative.
MANIF CL ALE ANEMIEI FERIPRIVE.
Sdr anemic: paloarea tegum (culoare
albicioasă, uşor verzuie), paloarea mucoase şi
conjunctive, astenie, cefalee, ameţeli,
palpitaţii, tahicardie, polipnee. Sdr carenţei
de Fe: fatigabilitate, tulb trfice ale fanerelor
(unghii friabile, păr friabil), stomatită
angulară, glosită, atrofia papilelor linguale,
limba roşie de aspect neted şi lucios, disfagie,
gastrită atrofică şi predispoziţia spre infecţii.
Manif clinice al bolii de bază (cauzală) care
pot fi de natură genitală (tulb genitale,
menometroragii), digest (tulb digestive,
aclorhidrie, parazi-toze intestinale) sau
infecţioasă (infecţii cr), boli maligne, boli
degenerative.
LMC - ELEM DE DG. Semne şi simpt:
vârsta medie de debut = 42 ani; fatigabilitate,
transpiraţii noct şi sufebrilitate datorate stării
hipermetabolice indusă de hiperprod de L;
balonare dat splenomegaliei; descop
accidentală a nr↑L; sdr legat de leucostazie
(înceţoşarea vederii, disfuncţie respir sau
priapism, L > 500.000/mm3). Exam fizic:
splenomegalie marcată, stern sensibil la
palpare (hiperplazie medulară). Accelerarea
evol bolii este asoc cu febră fără infecţie,
dureri osoase, splenomegalie. În criza
blastică, pac pot avea hemoragii şi infecţii dat
insuf medulare. Paraclinic. Caracteristic
LMC – leucocitoza L > 150.000/mm3.
Frotiul periferic: -seria mielocitară deviată la
stg (dominată de formele mature şi cu celule
prez proporţ cu gr lor de maturare); -% de
blaşti < 5%; ± bazofilie, eozinofilie. La debut,
pac nu este anemic. Morfologia eritrocitele
este normală, iar hematii nucleate rare. Nr
tromb este normal sau crescut, cu morfologie
normală, dar se pot întâlni şi forme anormal
de mari. Măd os este hipercelulară, cu deviere
marcată la stg a mieloplaziei, mieloblaştii
<5% din celule măd. FA leucocitară este ↓ şi
prez un semn al anomaliilor calitative ale
neutrofilelor. Niv de vit B12 ↑ dat creşterii
secr de transcobalamină III, iar niv ac uric
este ↑. Cromoz Philadelphia este detectat în
sg peri şi măd os prin tehnici moleculare.
Când boala progresează spre faza accelerată
şi blastică, apare anemia progresivă,
trombocitopenia şi % de blaşti din sg perif şi
măd ↑. Diagn de LMC în criză blastică
(acutizată) este stabilit atunci când blaştii
reprez > 30% din cel măd.
LLC – ELEM DE DG. Semne şi simpt: este
o boală a vârstnicilor (>90% survine după 50
ani), media de vârstă la prezentare de 65 ani;
limfocitoză descop întâmplător; ftigabilitate şi
limfadenopatii. La ex fiz: limfadenopatie
(80%), hepato/splenomegalie (50%).
Sistematizazea Rai (utilă pt progn): std 0 =
numai Ly; std I = Ly + lyadenop; std II =
organomegalie; std III = anemie; std IV =
trombociopenie.g. LLC are o evol trenantă,
dar se poate prez ca o boală rapid progresivă:
au ly mai mari, cu aspect mai imatur =
leucemie ‚prolimfocitară’. 5-10% LLC se
complică cu anemie hemolitică autoimună
sau cu trombocitoenie autoimună. 5% LLC,
boala sistemică rămâne stabilă şi 1gl ly izolat
se transf într-un limfom agresiv cu celule
mari (sdr Richter). Paraclinic. Trăsătura
caract LLC este limfocitoza izolată. L >
20.000/μl. 75-98% din celule circulante sunt
Ly. Sunt mici şi au un aspect matur, cu
cromatină nucleară condensată, imposibil de
dif morfol de Ly mici normale. La debut: Ht
N, Tr N, măd os infiltrată cu ly mici. Cel
maligne îşi exprimă slab Ig de suprafaţă, iar
natura monoclonală poate fi dovedită prin
evid unui singur tip de lanţ uşor pe suprafaţă.
Imunofenotipul LLC este deosebit pt că el co-
exprimă markeri de orig ai Ly B (CD19)
împreună cu markerul Ly T (CD5).
Hipogamaglobulinemia prez în 50%, dar pe
măsură ce afecţ progresează devine mai frecv.
În ser poate fi prezo cantit mică de
paraproteină IgM. Modificările HP al ggl ly
sunt ca în limfomul limfocitar difuz cu celule
mici.
34. ENDOCRINE
HIPOTIROIDIA – ELEM DE DIAGN.
Caracteristici: -astenie, fatigabilitate,
intoleranţă la frig, constipaţie, modif ale
greutăţii, depresie, menoragie, răguşeală;
-tegum uscate, bradicadie, ROT întârziate;
-anemie, hipoNa; -absorbţia răşină a T4 şi
radioiodo-captarea sunt reduse; -TSH crescut
(în hipotiroidism primar). Aspectele clinice
variază de la mixedemul guşogen specific
adultului până la stări uşoare de
hipotiroidism. A) Semne şi simp. Precoce:
oboseală, letargie, st de slăbiciune, artralgii
sau mialgii, crampe musc, intoleranţă la frig,
constipaţie, tegum uscate, cefalee, menoragii.
La ex fiz, semnele sunt discrete sau absente:
unghii subţiti, friabile; subţierea firului de
păr; paloarea tegumentară; mucoase netede;
ROT întârziate. Semne tardive: vorbire rară,
tărăgănată; dispariţia sudoraţiei; contipaţie;
edeme periferice; paloare; voce răguşită;
hiposmie; hipogeuzie; crampe musc; mialgii;
dispnee; modif poderale (↑G); ↓acuităţii
auditive; galactoree; menoragie sau
amenoree. Ex fiz arată: infiltrarea feţei şi
pleopelor; carotermodeie tipică; subţierea
sprâncenelor în ½ ext; macroglosie; edeme
dure, revărsate pleurale, peritoneale,
pericardice şi articulare; cardiomegalie (cord
mixedematos); FC↓; TA este frecv normală/↓,
uneori HTA diastolică; hipotermie (manif
constantă). La cei cu hipotiroidism îndelungat
se descop hipofiza mărită datorită hiperplaziei
cel secret de TSH (reversibilă după trat cu h
tiroidieni). Rar, hipotiroidismul stă la baza
unei obezităţi avedărate. B) Paraclinic: T4↓
sau la limita inf; TSH ↑ în hipotiroid primar,
dar ↓/N în insuf hipofizară; ↑col seric,
↑transaminazele, ↑CPK, hiperpro-lactemia;
hipoNa, hipoglic, anemie (VEM N/↑);
↑titrului Ac antitireoproxidază şi antitireo-
globulină în tiroidita Hashimoto; T3 nu are
val diagn. Factori care pot↓ niv serice de T4
fără să determ hipotiroidism adevărat: erori
de lab; autoimunitate; afecţ ac (hep virale,
hep cr, ciroză biliară primară, porfiria ac
intermitentă, SIDA); condiţii în care
estrogenii sunt crescuţi (ACO cu estrogeni,
sarcină, terapia de substituţie cu estrogeni, per
neonatală); afecţ psihiatrice ac; anomalii
ereditare ale prot care leagă h tiroidieni;
rezistenţă generalizată la h tiroidieni; medic şi
droguri (amiodarona, amfetamine, heparine,
heroină, levotiroxina în trat de sunstituţie
metadona).
HIPERTIROIDIA - ELEM.DE DG.
Caracteristici: -transpiraţii, modif ponderale,
anxietate, scaune diareice, intoleranţă la
căldură, iritabilitate, oboseală, slăbiciune, tulb
menstruale; -tahicardie, tegum calde, umde,
exoftalmie, tremor; -b Graves: guşă (adesea
cu suflu vasc), oftalmopatie; -TSH inhibat în
hipertiroidismul primar, creşterea T4, a T4
libere şi a indexului T4 libere. A) Clinic.
Tireotoxicoza: nervozitate nelinişte,
intoleranţă la căldură, ranspiraţii excesive,
fatigabilitate, slăbiciune, crampe musc,
borborisme intestinale, modif ponderală (↓G),
uneori palpitaţii sau dureri anginoase, frecv
tulb menstruale. Paraliziile periodice
hipokaliemice apar brusc, cu semne puţine de
tireotoxicoză, adesea după adm iv de
dextroză, ingestie de HC sau după exerciţii
fizice intense, şi atacurile durează 7-72h. Tabl
clinic caracteristic al tieotoxicozei include
plafonarea privirii, clipire rară, tahicardie sau
FiA, tremor fin de repaus, piele caldă şi
umedă, ROT exagerate, subţierea firului de
păr, onicoliză, insuf card (rar). Cu timpul,
apare acropatia (îngroşarea şi tumefierea
degetelor). B Graves asoc şi semnele guşei
(adesea suflu vascular). Oftalmopatia Graves
(20-40%) se manif clinic prin chemosis,
conjunctivită şi protruzie modrată a gl ocular.
Infiltraţia limfocitară mult mai severă a mm
oculari (5-10%) poate determ exoftalmie şi
uneori diplopie dat afectării mm extrinseci al
gl ocular. În cazuri severe, compresia nv optic
este frecv. Uscarea corneei – dat malocluziei.
Modif oculare pot fi asimetrice sau unilat.
‚Mixedemul cutanat’ (3%) apare în reg
pretibială, tegum cu aspect de ‚coajă de
portocală’. B) Investig de lab: ↑T3, ↑T4, ↑niv
absorbţiei h tiroidieni pe răşină şi tiroxina
liberă. Uneori, T4 normal, dar T3↑. Determ
TSH este metoda de elecţie pt diagn
tireotoxicozei. Alte modif: hiperCa, ↑FA,
anemia şi granulocitopenie. Niv Ac-
antireceptori TSH sunt↑ în 80% (rareori
necesară pt diagn). Ac antitireoglobulin sau
antimicro-zomali sunt frecv ↑ în b Graves.
Niv serice ale Ac antinucleari şi ale Ac anti-
ADN dublu catenar sunt ↑, în absenţa manif
specifice lupusului sau altor colagenoze. În
tiroidita subacuta, ↑VSH. Se rec la cei cu
tireotoxicoză radioiodo-captarea şi
scintigrafia tiroidiană. Captare↑ de I
radioactiv: b Graves, guşă toxică nodulară,
deficienţe alim de I, sarcină, tiroidita
Hashimoto, sdr nefrotic, deficite enzimatice
tiroidiene. ↓radioiodo-captarea: tiroidită
subacută, adm de ioduri sau iod, medicam
antitiroidiene, adm de h tiroidieni, distrugerea
gl tiroide (după tiroidite sau interv chir),
hipopituitarism, azotemie, b Graves severă,
secreţ ectopică de h tiroidieni, insuf cardiacă.
Explorări imagistice: RMN obitelor – metoda
de elecţie pt aprecierea grd de afectare a mm
extrinseci ai gl oculr; CT orbitelor; echo
oculară. Explorări imagistice suplimentare
sunt necesare doar în cazurile severe sau
exoftalmia eutiroidiană, care tb dif de
tumorile orbitar sau alte afecţ.
SDR.CUSHING – DIAGN DIF. La
alcoolici, cortizolul este ↑, aceştia având şi
multe dintre manif clinice ale sdr Cushing.
Pac cu depresie psihică prez hipercorticism
care poate fi aproape impsibil de diferenţiat
biochimic de sdr Cushing, dar simpt clinică
specifică este absentă. Anorexia nervoasă,
manifestată prin masiva topire a masei
musculare şi nivelele extraordianar de mari
ale cortizolului liber urinar, pretează la
confuzie frecv cu sdr Cushing. La pac cu
obezitate severă testul la dexametazănă este
anormal, dar cortizolul urinar liber este de
obicei normal, ca şi variaţia diurnă a
cortizolului seric. Pac cu rezistenţă ereditară
la cortizol au hiperadrogenism, HTA şi
hipercorticism, fără a avea sdr Cushing.
Anumite medic (fenitoina, fenobarbitalul,
primi-dona) acc metab dexametazonei,
determinând astfel un test de supresie la dexa
„fals-+”. Şi estrogenii (în timpul sarcinii sau
am sub formă de ACO) pot sta la baza
absenţei inhibiţiei la dexa. În sarcină,
cortizolul liber urinar este crescut, în timp ce
17-hidroxicorticosteroizii, ca şi variaţia
circdiană a cortizolului seric, rămân normale.
35. NEUROLOGIE
AIT – ETIOLOGIE. O cauză importantă a
AIT este embolia al având ca sursă cordul /
art extracraniană mare pe traseul său spre
creier. Embolii sunt uneori vizibili la niv art
retinene. Cauzele cardiace includ: afecţ
reumatis-male, aritmii cardiace, endocardita
infecţ, mixomul atrial, tombii murali ce
complică IM. „Emboliile paradoxale” au
sursa din circulaţia venoasă (defecte septale
atriale, foramen ovale). Placa de aterom dintr-
o art mare care irigă encefalul (bifurcaţia
carotidei extracraniene) poate servi ca sursă
de emboli. La pac cu AIT sau AVC se poate
găsi o hemoragie acută /recentă în aceste
plăci ateromatoase. Pac cu SIDA dezv
deficienţe ischemice tranzitorii sau AVC.
Alte anomalii ale vaselor (mai uţin frecv):
displazia fibromusculară (porţ cervicală a
carotidei int); afecţ inflam arteriale (arterita
cu cel gigante, LES, poliartrita şi angeita
granuloma-toasă, sifilis meningo-vascular);
hTA determ ↓fluxului sang cerebral dacă o
art extracraniană mare este mult stenozată (f
rar). Cauzele hematologice ale AIT:
policitemia, drepanocitoza, sdr de
hipervâscoitate, anemia severă. Sdr de furt
arterial subclavicular (stenoză /ocluzie a
arterei subclaviculare locliz proximal de orig
art vertebrale) poate duce la ischemie
tranzitorie vertebro-bazilară şi se manf clinic
prin suflu în fosa supraclaviculară, puls inegal
la radiale, diferenţă între pres sisolice de la
niv celor 2 braţe ≥ 20 mmHg.
B. PARKINSON – MANIF CL. Debut
insidios cu tremor şi rigiditate; tremurături de
repaus a extremităţilor; pot fi unilat, dar se
generaliz, diminuă la mişcări active, acc de
stres; rigiditate plastică dispusă omogen atât
pe mm flexori, cât şi pe mm extensori;
bradikinezie; instabili-tate posturală
progresivă; facies imobil; fante palpebrale
larg deschise, tremor perioral şi al buzelor,
rigidiatea membrlor, dificultăţi de ridicare de
pe scaun şi de demarare a mersului; dificultăţi
de mers, cu paşi mici şi târâşi, absenţa
blansului normal al braţelor, instabilitate la
mişcările de întoarcere şi de oprire; tendinţă
de cădere; uşoară deteriorare intelectuală.
CAUZELE CRIZELOR EPI-LEPTICE.
Cauze congenitale – malf cerebrale, erori
înnăscute de metab; perinatale – hipoxie
cerebrală, traumatisme obstetri-cale,
hematom subdural; metab – hipoglicemia,
tulb electrolitice, deshidratarea, edem
cerebral; leziuni cerebrale – TCC, tumori
cerebrale, anomalii vasculare; infecţii
cerebrale – encefalite, meningite, abcese
cerebrale; toxice – CO, organofosforice, intox
endogene, stricnină, efedrină, hidrazidă;
sevrajul – alcool, stupefiante, antiepiletice,
antidepresive. Etiologia epilepsiei diferă în fcţ
de vârstă. Sugar: hipoxie perinatală, malf
congenit, boli genetice, tulb metab, infecţii
ale SN. Copil mic: febră, traumatisme,
infecţii ale SN. Adolescent: idiopatice,
traumatis-me, sevraj droguri, malf cerebrale.
Adult tânăr: traumatisme, tumori cerebrale,
alcoolism. Bătrâni: tulb cerebrovasculare,
tumori cerebrale.
CLASIFICAREA EPILEPSIEI: Crize
generalizate: crizele tonico-clonice, de tip
grand mal; crizele tonice; crizele clonice;
crizele atone; crizele mioclonice; absenţe
epileptice, de petit mal; absenţe atipice. Crize
parţiale (focale) care constau din contracţii
repetate ake unei porţiuni a corpului: crize
parţiale simple, fără pierderea conştienţei,
miotonii, spasme, crize senzitive, vegetative,
psihice; crize parţiale complexe, cu pierderea
conştienţei, crize psihomotorii, crize de lob
temporal. În afară de crizele parţial sau
generalizate, epilepsia se mai poate manifesta
sub formă stărilor de rău, a epilepsiei parţiale
continue, sub forma unr crize sporadice,
ciclice, reflexe.
36. PSIHICE
NEVROZA ANXIOASĂ. Anxietatea este
prez la 4-6% dintre indivizi şi este e 2-3x mai
frecv la boln care se prezinta lă MF. Pe
fondul unei trăiri anxioase, boln acuză o stare
disconfort general, stare de tensiune, de
nelinişte, de aşteptare tensionată, de pericol
difuz, care se acc în singurătate,de nelinişte
psihomotorie, sentimentul tragic al existenţei,
senzaţie de eşec, de fatigabilitate, de
slăbiciune, de epuizare fizică şi psihică, de
plictis general, de deşertăciune. Pe fundalul
de anxietate şi de conflicte interiore poate să
apare o stare de depresie, de puizare, de
manifestări fobice, sau obsesionale.
Manifestările psihice sunt însoţite de o serie
întreagă de manif somatice, de natură CV
(dureri precordiale, palpitaţii, eretism
cardiac), respiratorie (dispnee, tahipnee),
digestivă (dureri abd, dispepsii gastrice,
biliare, colon iritabil, tulb de tranzit, greţuri,
vărsături), genito-urinară (poliurie, polakiurie,
disenoree, tulb menstruale), sexuală
(impotenţă, ejaculare precoce, frigiditate),
neuropsihică (tulb de somn, adormire dificilă,
trăiri neplăcută a corpului, cefalee, ameţeli,
cenestopatii, dureri musculare, dureri
vertebrale, distonie neurovegetativă). Pe
fondul tulb cronice pot apare anumite tulb
paroxistice de anxietate, de angoasă, cu
senzaţie de pericol iminent, care pot declanşa
adev crize de tahicardie, de palpitaţii, de
dureri precordiale, de dispnee, uscăciunea
gurii, parestezii, de spasme gastro-intestinale,
greţuri, vărsături, diaree, de tenesme vezicale,
de poliurie, cefalee, crize vertiginoase.
NEVROZA DEPRESIVA este o reacţie de
resemnare la diferitele evenimente
psihosociale şi survine la personalităţi
introvertite, repliate în sine, mai puţin
comunicative, care nu mai pot să facă faţă
situaţiilor stresante. Bolnavul se resemnează
şi manifestă o atitudine pesimistă, de
dezinteres, de trăiri negative a evenimentelor
vieţii, de gânduri suicidare. Boln este
deprimat, se lamentează plânge, are o
dependenţă crescută faţă de alte pers, nevoia
de sprijin, are tendinţă de a consuma droguri,
mai ales spre ingestia de alcool. Depresia se
poate întovărăşi de anxietate, de obsesii şi de
fobii. Nevroza depresivă poate evolua spre o
depresie majoră, în care factorii psihosociali
ai o importanţă mai mică.
TRATAM NEVROZELOR. Se recurge la
trat nefarmacologic (trat fizioterapic, trat
balnear, psihoterapie) şi medicmentos.
Psihoterapia. În fcţ de forma clinică a
nevozei, se va putea apela la o psih cognitivă,
de conştientizare a atitudinilor negative (nevr
anxioasă, nevr astenică), psih de desensibili-
zare (nevr fobică), psih de devolarizare a
trăirilor obsesive (nevr obsesive), psih de
susţinere (nevr depresivă) şi psih bazată pe
sgestie (nevr isterică). Un rol imp în trat nevr
îl pot avea terapiile de relaxare, muzico-
terapia, terapia prin artă, terapia prin credinţă,
tehnicile yoga. Terapiile de realxare sunt
indicate în nevr cu manif vegetative, de
natură CV, respiratorie, digestivă genitală.
Trat balnear contribuie la îndepărtarea
suprasolicitărilor neuropsihice, la evitarea
surselor de stres, la odihna boln, la refacerea
capacităţii sale de apărare, la întreruperea
unor reflexe patologice. Cura balneară mai
poate contribui la ameliorarea bolii prin
intermediul factorilor climatici, a ionizării
negative a aerului, a peisajului sedativ, prin
intermediul apelor minerale, a procedurilor
fizioterapice, a masajului, a kinetoterapiei.
Trat medicamentos utiliz când trat
nefarmacologic nu a dat rezultate. În trat nevr
se pot fol o serie de medic anxiolitice
(benzodiazepine – diazepam, medazepam,
alprazo-lam, tranxene; deriv de azaspiro-
decandiona – buspirona). Pentru combaterea
tulb de somn – medic sedative şi hipnotice
(amobarbital, ciclobarbital, nitrazepam, glute-
mid). În nevr depresive – antidepresive
(imipramina, amitriptilina, doxepina,
fluoxetina, alprazolam). În nevr astenică –
psihostimulante şi nootrope (pirirtinolul,
pirace-tamul). Se pot fol medic betablocante
(propranolol, metoprolol), care pe lângă
faptul ca pot combate unele tulb somatice
(tahicardia, variaţiile de TA), au şi efecte
anxiolitice. În trat nevr se mai pot fol o serie
de medic roborante – vitamine (eurovita,
supradyn, vitamax), gingsengul lecitina, prep
apicole (polen, lăptişor de matcă).
EDUCATIA TERAPEUTICA A BOLN
CU NEVROZA. 1.Se începe cu definirea
unor elem de neurofiziologie şi psihologie:
descrierea princip fcţii ale creierului: atenţia,
memoria, gândirea, afectivitatea, conştiinţa;
bazele neurofiziologice ale activităţii
cerebrale; importanţa mediatorilor sinaotici,
implicaţiile lor în etiopat şi trat bolilor
psihice. 2.Se definesc nevrozele ca tulb
psihice şi somatice fără un substrat organic.
3.Se realiz clasificarea nevrozele în fcţ de
simpt dominant: anxioase, obsesive-fobice,
astenicce, depresive, isterică, tulb de
somatizare sau nevrozele de organ. 4.Se
discută cauzele nevrozelor: importanţa
conflictului intrapsihic privind posibilitţile de
adaptare a org la situaţiile generate de evenim
psihotraumatizante, natura evenim psihotrau-
matizante, stresuri psihic, suprasolicitarea,
insatisfacţia, frustările, eşecurile erotice,
profesionale. Se arată importanţa factorilor
interini, fact genetici, tulb de personalitate,
predispoziţia organismului, personalitatea
nevrotică. 5.Se discută manif clinice ale
nevrozelor: anxietatea, depresia, fobiile,
obsesiile, cunoştinţa boln asupra bolilor sale,
dramatizarea sufeinţelor, manif clinice ale dif
tipuri de nevroze. 6.Trat nevrozelor: a) import
trat nefarmac:  necesitate respectării unui
stilde viaţă sanogenetic – alimentaţia,
exerciţiul fizic, evitarea fumatului şi a
alcoolului, respectarea per de odihnă, odihnă
activă, somnul; necesitatea readaptării
sistemului de valori, evitarea stresului,
stabilirea unei aspiaţii mai realiste,
conştientizarea şi modific comportamentelor
negative; practicarea tehnicilor de relaxare,
de respiraţie, utiliz meloterapiei, a
balneoterapiei, a terapiei prin artă, cultivarea
valorilor spirituale, terapia prin credinţă; b)
trat medicam: medicam utiliz în trat nevr,
avantajele şi dezavantajele trat medicam,
modul de adm a medic, eventualele RA.
7.Controlul medical periodic: se va sublinia
necesitatea supravegherii boln nevrotic,
evaluarea rezultatelor terapeutice, susţinerea
psihologică a boln, adaptarea trat la modif
intervenite în evol bolii.
CLASIF DEPRESIILOR PSIHICE.
1.Tulburările reactive însoţite de depresie
psihică. 2.Tulburări depresive: episodul
depresiv major; distimia; tulb depresive fără
alte particularităţi (depresia atipică; tulb
afective sezoniere; tulb disforică
premenstruală; tulb depresivă postpartum).
3.Tulburări bipolare: episodul maniacal; tulb
ciclotimice. 4.Tulburările afective secundare
unor boli sau unor medicamente.
PRINCIP CRIT DE DIAGN ALE
DEPRESIILOR PSIHICE: - lipsa de interes
şi de plăcere; - scăderea reactivităţii
emoţionale; - idei de culpabilitate şi devalo-
rizare; - atitudine pesimistă faţă de viitor; -
lentoare în activitate; - predominanţa matinală
a simpto-melor; - ↓apetitului şi a greut
corporale; - ↓libidoului; - idei sau acte de
autoagresiune sau de suicid.
CARACT ESENTIALE IN MAJOR
DEPRESIILOR: -stare depresivă, care
variază de la o tristeţe uşoară şi până la
sentimente puternice de vină, inutilitate şi
dezădejde; -tulb cognitive, incluzând
imposibili-tatea de a se concentra, introvertire
şi indecizie; -pierderea interesului asociată cu
diminuarea implicării în activitatea de la locul
de muncă şi recreere; -simptome somatice:
cefalee; somn întrerupt diminuat sau excesiv;
pierderea vitalităţi; modif ale apetitului;
scăderea apetitului sexual; -anxietate.
CARACT ESENTIALE IN DEPRESIILE
GRAVE: -încetinire sau agitaţie
psihomotorie; -iluzii cu caracter hipocondriac
sau de persecuţie; -retragere din activitate;
-simpt somatice deosebit de severe: anorexie,
insomnie, reducerea apetitului sexual, ↓în G;
-idei de suicid.
TULB REACTIVĂ ÎNSOŢITĂ DE
STARE DEPRESIVĂ. Depresia poate apare
ca reacţ la un agent stresor identificabil sau de
o situaţie de viaţă (pierderea cuiva prin deces,
divorţ; lipsa de siguranţă financiară; pierderea
unui rol bine stabilit anterior). Tristeţea frecv
este asociată cu evenimentul pierderii, şi prod
un sentiment de vinovăţie. Tulburarea apare
la aprox 3 luni de la producerea
evenimentului stresor şi determ o perturbare
semnificativă în funcţia socială sau
profesională. Simpt variază de la o uşoară
tristeţe, anxietate, irascibilitate, îngrjorare,
incapacitate de concentrare, descurajare, toate
acestea însoţite de simpt somatice de
intensităţi variabile, până la simpt mai severe
ale depresiei majore.
EPISODUL DEPRESIV MAJOR este o
perioadă de stare depresivă majoră apărută în
orice perioadă a vieţii. Se caract prin:
-pierderea interesului şi a plăcerii
(anhedomia); -retragerea din activităţi
curente; -sentimente de vinovăţie;
-incapacitate de concentrare; -anxietate;
-oboseală cronică; -sentimente de inutilitate;
-↓apetitului sexual; -simptomato-logie
somatică; -simpt se ameliorează spre sfârşitul
zilei; semne vegetative frecv (insomnia,
anorexia, ↓ponderală, constipaţia); -ocazional,
prezenţa agitaţiei severe şi ideaţia psihotică
(mai des întîlnite în depresia postmeno-pauză
= melancolia de involuţie); -simpt parnoide
merg de la suspiciune generală la idei de
referinţă însoţite de iluzii (iluziile somatice se
axează frecv în jurul ideilor de anihilare
iminentă sau convingerei hipocondriace); -
halucinaţii (rare).
TULB PROD DE CONSUMUL EXCESIV
DE ALCOOL Ap dig: BRGE, gastrită,
steatoză hep, hep cr, ciroză alcoolică,
pancreatită ac şi cr, cc cavit buc, cc esof, cc
gastric, cc de pancreas. Ap CV:
cardiomiopatia alcoolică, tulb de ritm cardiac,
arteriopatia oblit. Sist endocrin: hipogo-
nadismul, sdr pseudo-Cushing. Sist nerv:
polinevrita alcoolică, encefalopatia alcoolică,
nevrita optică. Tulb psihice: dependenţa
alcoolică, dipsomania, delirium tremens, sdr
Karsakov, tulb psihiatrice, demenţa alcoolică.
TRAT ALCOOLISM depinde de gravitatea
bolii, de forma clinică particulară şi de
comorbiditatea boln. Urmăreşte abandonarea
consumului de alcool, a complic şi modif
stilului de viaţă. Se poate apela la trat
nefarmac (psihoterapia, regimul alimentar al
boln) şi la trat farmac. Se poate fol psih de
susţinere, cognitivă, motivaţională, cognitiv-
comporta-mentală şi terapia psihodinamică.
Psih alcoolicului urmăreşte modf
comportamentului privind consu-mul de
alcool, dezvoltarea unui comportament de
substituţie şi găsirea unor alternative de
rezolvare a problemelor vieţii. În trat
medicam al alcoolismului se fol o serie de
medic pt trat intoxicaţiei acute, al serajului, al
complicaţilor şi de combatere a consumului
de alcool. Intox acută: lichide, glucoză şi
vitamine (tiamină), diazepam (pt combatera
agitaţiei, pt prev apariţiei convulsiilor). Se vor
combate complic CV, respir sau dig pe care le
prod intox cu alcool. Alcoolism cronic: se
poate fol naltrexona (antagonist al recept
opioizi), acamprostatul (antagonist al recept
glutaminici) sau disulfiramul (blochează
metab acetaldehidei şi determ RA neplăcute –
vasodilataţia feţii, greţuri, vărsături – care vor
prod repulsie faţă de alcool).
EDUCATIA TERAPEUTICA A BOLN
ALCOOLIC. 1.Consumul de alcool: despre
consumul de alcool în societate; despre
efectele consumului de alcool asupra org;
efectele (+) şi ef (-) ale consumului de alcool;
consuml optim de alcool; căile de
metabolizare a alcoolului; tulb somatice şi
psihice determninate de consumul de alcool.
2.Cauzele consumului excesiv de alcool:
cauzele genetice; importanţa AHC; cauzele
metabolice; cauzele psihice; personalitata
alcoolicului; intoleranţa la frustare, la
anxietate şi la tensiunea psihică; cauzele
culturale şi sociale care influenţează
consumul de alcool. 3.Manif clinice: semnele
dependenţei de alcool; manif intoxicaţiei de
alcool; sevrajul de alcool, tulb amnestice,
psihotice, sexuale, de somn; demenţele
determ de alcool, insistându-se asupra formei
clinice pe care o are boln. 4.Trat
alcoolismului: obiectivele trat; abandonarea
consumului de alcool; prev şi combaterea
complic şi menţinerea abstinenţei; importanţa
psiho-terapiei, de susţinere, cognitive,
psihodnamice şi motivaţionale; importanţa
trat medicam; trat medicam al intox ac, al
complic, al sevrajului; trat de combaterea a
consumului de alcool. 5.Controlul medical
periodic: importanţa supravegherii boln
alcoolic pt prev complic, pt evaluarea
rezultatelor, pt menţinerea rezultatelor
obţinute; pt adaptarea trat la modif interv n
evol bolii.
ALCOOLISM - CARACT ESENTIALE.
Criterii majore: -dependenţă psihologică
(manif prin fenom evidente de sevraj în mom
întreruperii aportului); -toleranţă la efectele
alcoolului; -evidenţierea afecţ asociate cu
consumul de alcool (afecţ hepatice de cauză
alcoolică, degenerare cerebrală); -continuarea
consumului de alcool în ciuda CI medicale şi
sociale categorice şi eşecurilor din viaţă;
-dezechilibre în funcţionarea socială şi
profesională; -depresie; -amnezii. Alte semne:
-stigmate ale alcoolismului (miros / halenă
alcoolică; facies alcoolic, pletoric,
congestionat; sclere injectate; tremor;
echimoze; neuropatie periferică); -consum
clandestin de alcool; -absenţe nemotivate de
la locul de muncă; -accidente frecv, căderi
sau leziuni de etiolog vag precizată; la
fumători, arsuri de ţigară pe mâini sau pe
piept; -teste de lab (val ↑ ale probelor
funcţionale hepatice, VEM, acidul uric seric
şi ale TG serice).
INTOXICATIA ACUTA CU ALCOOL.
Semnele intox alcoolice sunt aceleaşi cu cele
ale supradozajului oricărui al deprimant al
SNC: ameţeala, erori de comandă, disfuncţii
psihomotorii, dezinhibiţie, dizartrie, ataxie şi
nistagmus. Alcoolemia < 50 mg/dl determ
rareori disfuncţie motorie semnificativă.
Intox manif prin ataxie, dizartrie, greaţă cu
vărsături, indică o alcoolemie de peste 150
mg/dl. Valorile alcoolemiei letale oscilează
între 350 până la 900 mg/dl. În cazurile
severe, supradozajul determ depresie
respiratorie, stupor, convulsii, şoc, comă şi
deces. Supradozările masive sunt frecv
datorate combinaţii alcoolului cu sedative.
Semnele SEVRAJUL alcoolic pot fi de la
anxietate, ↓niv de conştienţă şi tremor până la
irascibilitate cescândă şi hiperreacivitate ce
culminează cu delirium tremens. Simpt
sevrajului uşor (tremor, hiperactivarea
semnelor vitale, anxietatea) apar în primele
8h după ingestia ultimei doze de alcool şi
dispar complet în cea de-a 3zi. Convulsiile
generalizate apar în primele 24-38h (mai
evidente la cei cu antecedente de sdr d
sevraj). Delirium tremens este o psihoză
organică acută manif la 25-72h după ultima
cantitate de alcool ingerată sau la 7-10 zile.
Se caract prin: confuzie mentală, tremor,
hiperacuitate senzorială, halucinaţii vizuale
(şerpi, insecte), hiperreactivitate autonomă,
diaforeză, deshidratare, tulb electrolitice
(hipoK, hipoMg), convulsii şi modif CV. Pe
lângă simpt precoce ale sevrajului, se pot
identifica semne şi simpt ce există de mai
mult timp: tulb de somn, anxietate, depresie,
excitabilitatea, fatigabilitatea, instabilitatea
emoţională, care pot persista 3-12 luni şi
uneori se cronicizează.
37. DERMATOLOGICE
TINEA VERSICOLOR - ELEM DE DIAG
+ DIAG DIF. Caracteristici: macule palide
care nu se colorează prin expunerea la soare
sau macule hiperpigm; macule catifelate, roz,
albicioase sau maronii, care se descuamează
prin răzuire; localiz cea mai frecv – zona
centrală a trunchiului superior, exam
microsopic al scuamelor evid ciuperca.
Semne şi simpt. Lez sunt asimpt, puţini pac
prez prurit. Sunt prez macule catifelate,
bronzate, roz sau maronii, cu întindere de la
4-5 mm până la arii mari, confluente. Iniţial,
lez nu au aspect scuamos, însă prin răzuirea
zonei se obţ descuamaţia. Sunt localiz pe
trunchi, porţ sup a braţelor, gât, faţă sau reg
inghinală. Investig paraclinice. Exam
microscopică a scuamelor evid filamente
scurte şi groase şi spori cu membr groasă
(aspect de ‚spaghete cu perişoare’). Culturile
nu sunt utile. Diagn dif. Lez hipopigm –
vitiligo (localiz periorificial sau la niv
degetelor, depigmentare totală nu o hipopigm
ca în TV). Lez roz / maronii de la ni toracelui
– dermatita seboreică.
DERMATITA ALERGICĂ DE
CONTACT - ELEM DE DIAG.
Caracteristici: -eritem şi edem, prurit, deseori
urmate de apariţia de vezicule şi bule în reg
de contact cu agentul suspecta; -ulterior, lez
umede, cruste sau infecţie secundară; -adesea,
antecedente de reacţie similară la agentul
suspectat; -teste alergologice poz. Semne şi
simpt. Faza acută: mici vezicule, lez
zemuinde, cu cruste. Faza de resorbţie /
dermatitele cronice: descuamare, eritem,
uneori îngroşarea tegum. Pruritul şi senz de
arsură sau înţepătură pot fi foarte severe. Lez
cu distribuţie pe părţile expuse / după modele
bizare, asimetrice constau din macule
ritematoase, papule şi vezicule. Reg afectată
este caldă şi tumefiată, cu exudat şi cruste,
simulân o infecţie sau chiar o suprainfecţie.
Distribuţia erupţiei poate preciza diagn
(dermatita dată de stejarul / iederă veninoase
– vezicule cu distribuţie liniară, în benzi la iv
extremit). Localiz sugerează cauza: scalp –
vopsea de păr, sprayuri sau tonice; faţă –
creme, prod cosmetice, săpunuri, cosmetice pt
ra, lac de unghii; gât – bijuterii, vopsea de
păr. Paraclinic: -coloraţia Gram şi culturile
exclud impetigo sau infecţiile secundare;
-dacă pruritul este generalizat şi se
suspectează scabia impetiginizată, se
prelevează prin răzuire o probă pt decelarea
parazitului; -după atenuarea episodului acut
se fac teste alergologice; -dacă se suspectează
o dermită de fotocontact (afectarea feţei,
mâinilor, V-ul reg sup a toracelui ant şi
cruţarea zoei sublabiale, bărbiei, ungh int al
pleoapei sup), se aplică un plasture în zona
afectată în următoarele 24h.
MICOZELE CUTANATE - PROFILAXIE
ŞI MĂSURI GENERALE. Pielea va tb
menţinută uscată, umezeala fav dezv
ciupercilor. Este necesară uscarea completă
după baie sau după transpiraţii abundente,
pielea fiind lăsată liberă 10-15 min înainte de
îmbrăcare. Se rec purtarea de lenjerie largă,
şosetele tb schimbate frecv, se vor purta
sandale sau pantofi decupaţi la vârf. Se pot
utiliza talcul sau alţi agenţi sicativanţi. Pt prev
complicaţiilor date de corticoterapia locală
(infecţii cu candida sau tinea) se aplică
antifungice topice, concomitent cu steroizii,
în zonele intertriginoase.
SCABIA - ELEM DE DIAG. Caracteristici:
-prurit generalizat; -vezicule şi pustule
pruriginoase dispuse în „şanţuri /galerii”, în
sp interdigital, pe eminenţele tenare şi în
pliurile artic pumnului; -la microcop se văd
paraziţii, ouăle şi pct negre (fecale); -prez de
papule /noduli roşii pe glandul şi corpii
cavernoşi (patognomonic). Semne şi simpt.
Prurit generalizat, uneori deosebit de sever.
Leziunike constau în escoriaţii, mici vezicule
pruriginoase, pustule şi ‚şanţuri’ sau galerii’
pe feţele lat ale degetelor, eminenţe tenare,
artic pumnilor, coate şi axile. Galeriile se
găsesc numai pe picioare, fiind îndepărtate
prin grataj din celelalte localiz. Şanţurile se
prez ca nişte desene nereg, cu L = 2-3 mm, de
gros unui fir de păr. Lez caract pot fi prez pe
mameloane (♀) sau sub formă de papule
pruriginoase pe scrot / penis (♂). Papule
pruriginoase se pot observa şi pe fese.
Paraclinic. Evid la microscop a parazitului,
ouălor şi fecalelor (confirmă diagn) prin
răzuirea lez neescoriate de la niv interdigital,
artic pumnului, coate sau picioare. Diagn se
poate confirma şi prin testul cu cerneală al
şanţului (se aplică cerneală pe şant, apoi se
efect o biopsie foarte superf prin escoriaţia
şanţului şi vizualiz la microscop a parazitului.
38. ORL
OTITA SEROMUCOASA - MANIFEST.
CLINICE. Este de obicei consecinţa unei
disfuncţii tubare şi este de 10 ori mai
frecventă la copil decât la adult. Otita
seromucoasă poate evolua de multe ori latent.
Iar atunci când apar anumite manifestări
clinice, ele sunt reprezentate de hipoacuzie,
care poate fi însoţită de acufene, de ameţeli
şi uneori de otalgie. Examenul otoscopic
evidenţiază un timpan uşor îngroşat, de
trasparenţă redusă, de culare gri-vioalceu, o
bombare a timpanului şi o reducere a mişcărilor
sale.
TRATAM. OTITEI MEDII ACUTE.
Pentru că fiind o boală infecţioasă, otita
medie acută ar trebui tratată cu antibiotice.
Dar peste 80% din cazurile de otită medie
acută se pot vindeca spontan, fără nici un
fel de tratament antiinfecţios. În absenţa
antibiogramei, tratamentul de primă intenţie
cu antibiotice se poate începe cu amoxicilină
în doză mare de 80 mg/Kg/zi. Copilul este
urmărit foarte atent şi după 3 zile se face o
primă evaluare a rezultatelor. In cazul în
care tratametul cu amoxicilină nu a dat
rezultat, se va admimistra augumentin sau
cefuroxim sau ceftriaxon. În cazul în care
bolnavul a mai fost tratat anterior cu
antibiotice, se va începe direct cu augmentin,
sau cu cefuroxim. Iar dacă acestea nu dau
rezultat, după 3 zile se va administra
ceftriaxon, sau clindamicină, iar la nevoie se
va recurge la timpanocenteză. După cum
arată Sarafoleanu, augmentinul este eficace
în 88% din cazuri, amoxicilină în 70% din
cazuri, iar eritormicina în 42% din cazuri.
Pe lângă antibiotice se mai pot administra
antitermice, antialgice, antiinflamatoare,
antibehice şi sedative. În tratamentul local
se pot utiliza antiflogistice şi
decongestivante, aşa cum ar fi boramidul.
Iar pentru restabilirea funcţiei tubare se va
putea administra nazal rinofug, sau
bixtonim. Însă pentru tratamentul corect al
otitei medii acute, MF trebuie să colaboreze
în timp util cu specialistul ORL, deoarce în
unele cazuri diagnosticul este mai greu de
stabilit, iar alteori este necesară
timpanotomia, care Ia sugar şi la copilul mic,
se face sub anestezie.
DIAGN DIF DINTRE ANGINELE
VIRALE SI BACTERIENE. De obicei
anginele virale au o simptomatologie mai
moderată decât anginele bacteriene.
Anginele virale au un debut mai insidios, cu
senzaţia de uscăciune a faringelui, cu
adenopatie regională, discretă şi nedureroasă,
cu uşor eritem al mucoasei faringiene, fără
depozit, uneori cu puncte hemoragice, cu
febră uşoară şi o stare generală bună.
Anginele bacteriene, care sunt de obicei
streptococice, au un debut mai brusc, cu febră
mai mare, cu frison, curbatură, cefalee,
disfagie şi adenopatie regională dureroasă.
La examenul local se poate constata un
eritem mai intens, cu puncte albe de exudat,
uneori se pot constata membrane de exudat
alb, care acoperă toată suprafaţa
amigdalelor, sau chiar ulceraţii şi necroze
amigdaliene.
COMPLIC ANGINELOR. Anginele pot
prod complicaţii locale: otitele, mastoidi-
tele, smuzitele, abcesul periamigdalian,
abcesul retrofaringian, sau complicaţii
generale: RAA, endocarditele, glomerulo-
nefrita şi septicemia. Abcesul periamigdalian
reprezintă o complicaţie gravă a amigdalitei
acute determinată de invadarea infecţiei în
spaţiul periamig-dalian. El poate fi uşor de
recunoscut deoarece invadarea infecţiei
produce o tumefacţie de o singură parte a
faringelui, care împinge amigdala şi
stâlpul amigalian dincolo de linia mediană
şi este însoţit de o disfagie foarte
accentuată şi de trismus. Abcesul retrofarin-
gian reprezintă şi el o complicaţie gravă a
amigdalitei acute determinată de propagarea
infecţiei la peretele posterior al faringelui. El
poate fi recunoscut prin tumefacţia peretelui
faringian posterior, care este foarte dureros
şi determină o disfagie foarte intensă. În
ambele cazuri pe lângă tratamentul cu
antibiotice este necesară incizia şi drenarea
abcesului.
39. OFTALMOLOGICE
OCHIUL ROSU SI DUREROS: greţuri şi
vărsături (criza de glaucom); cefalee
(glaucom, sclerite); ameţeli (tulb de
acomodare şi de refracţie); fotofobie
(conjunctivită, keratite, episclerite, uveita
ant); lăcrimarea (blefarite, conjunctivite,
keratite, sclerite, uveita ant); pruritul
(blefarite, reacţii alergice); edem palpebral
(blefarite, keratite, orjelet); secreţii
mucopurulente (conjuctivite, dacriocistite);
eritem pericorneal (uveită anterioară); halouri
colorate (glaucom); midriază (glaucom);
mioză (uveită ant); afectarea acuităţii vizuale
(uveită ant, keratite, glaucom).
MANIFEST CLINICE ALE PRINCIP
BOLI IN CARE APARE OCHIUL ROSU
SI DUREROS. Blefarita eritematasă:
inflamaţia marginii libere a pleoapelor; jenă
oculară, senzaţie de arsură, prurit, lăcrimare,
hiperemie, edem al marg libere a pleoapelor;
nu afectează acuitatea vizuală. Conjunctivi-
tele: inflam mucoasei conjunctivale; jenă
oculară, senzaţie de corpi străini, hiperemie
conjunctivală, fotofobie, hipersecreţie apoasă,
mucoasă sau mucopurulentă, edem
conjunctival, hiperplazie papilară şi
foliculară, eroziuni conjunctivale, uneori
sufuziuni conjunctivale; nu afectează
acuitatea vizuală. Hemoragia subconjunc-
tivală: acumularea subconjunctivală de sânge
din vasele mici, chiar şi în absenţa unui
traumatism, o eventuală fragilitate vasculară,
se remite spontan; nu afectează acuitatea
vizuală. Orgeletul: infecţ gl pilosebacee de la
nivelul marginii libere a pleoapelor, se manif
ca un mic focar inflam, roşu, indurat, dureros
spontan şi provocat, evol spre colecţie şi
abcedare. Dacriocitita: inflamaţia sacului
lacrimal, obstrucţia canalului lacrimal, jenă
oculară, tumefacţia gl lacrimale, lăcrimare,
congestia unghiului intern al ochiului, edem
regional, nu afctează acuitatea vizuală.
Keratitele: inflam corneei, dureri oculare,
congestie pericorneană, lăcrimare, fotofobie,
leziuni corneene, edem palpebral, scăderea
acuităţii vizuale. Episcleritele: inflam
stratului superf al sclerei, apariţia unei lez
circumscrise, bine delim, jenă oculară,
lăcrimare, fotofobie, apariţia unui nodul
conjunctiv limitat, de cul roşu-violaceu, cu
margini difuze; nu afect acuitatea vizuală.
Scleritele: inflam str prof al sclerei, dureri
oculare intense, cefalee, fotofobie, lăcrimare,
apariţia unui nodul inflam, congestiv, de cul
roşu-violaceu, nu afect acuitatea vizuală.
Uveita ant: irita, ciclita, iridociclita; inflam
tunicii medii, durere intensă, accentuată la
pres gl oculari, fotofobie, lăcrimare, congestie
conjnctivală, eritem pericornean, mioză,
noduli irieni, sinechii iriene, afectează
acuitatea vizuală. Glaucomul: determ de creşt
pres io peste 22 mmHg, dureri oculare
intense, înceţoşarea vederii, halouri colorate,
lăcrimare, midriază, edem cornean, greţuri,
vărsături, afectează acuitatea vizuală.
GLAUCOMUL ACUT (cu unghi inchis)-
elem de diag – se poate instala numai prin
inchiderea unui unghi al camerei ant deja
îngustat (vârstnici, hipermetropi, asiatici). Se
instalează rapid, pacienţii cu glaucom acut se
prez imediat la medic din cauza durerii foarte
intense şi a afectării profunde a vederii.
Există şi cazuri cu evol subacută care întârzie
prezentarea la medic. Vederea neclară se
asoc, în mod caracteristic, cu prez de halouri
în jurul luminii. Pot fi prez greaţă, vărsături şi
chiar dureri abd (impune diagn dif al
disconfortului abd şi vărsăturilor la vârstnici).
Ochiul este roşu, corneea tulbure, iar pupila
este moderat dilatată şi areactivă la lumină.
Tonometria (palparea gl ocular) evid o pres io
crescută. Glaucomul acut tb dif de
conjunctivită, uvită acută şi afecţ corneene.
GLAUCOMUL CU UNGHI DESCHIS.
Caracteristici: -debut insidios la vârstnici;
-fără simpt în fazele iniţiale; -pierderea
progres a vederii periferice ducând la vedere
„în tunel”; -creşterea persistentă a pres io
asoc cu depresiune patologică a papilei
optice; -„halourile în jurul luminii” (nu apar
decât dacă pres intraoc nu este mult ↑). Date
generale: pres io este mult↑ dat drenajului
anormal al umorii apoase prin reţeaua
trabeculă; -↑pres io duce în timp la excavarea
+ paloarea papilei optice cu ↓vederii
(restrângerea uşoară a câmp viz periferice
nazale sup până la orbire completă); -GUD
primar survine la vârstă mică, mai frecv la
negrii; GUD sec altei afecţ oculare (uveită,
traumatism; ↑pres io poate fi o complic a
terapiei cortizonice topică sau sistemică.
Elem diagn: -iniţial asimptomatic; la exam se
bs o uşoară depresiune a discului optic
(↑absolută) sa asimetrie între cei 2 ochi;
-modif precoce ale stratului nervos al retinei;
-câmpurile vizuale se restrâng progresiv
concentric. Tonometria, vizualizarea oftalmo-
scopică şi testarea câmpuui vizual sunt cele 3
teste princip de diagn şi evaluare a evol. VN
pres io = 10-24 mmHg, influenţată de
postură, variaţiile diurne. Profilaxie. Ex
ofatlmoscopic + tonometrie la 3-5 ani la pers
> 40ani, în sp negri. Pt diabetici şi pers cu
AHC de glaucom – control anual. Trat.
Timololum (βblocant adrenergic) sol 0,25-
0,5% 1pic/12h 3-6săpt, apoi 1pic/zi sau gel
1aplic/zi. Alternative: -carteolol 1%,
levobunlol 0,5%, metipronolol 0,3% adm
2x/zi (nu se adm în IC şi la cei cu
bronhospasm). La cei cu boli resp reactive, se
poate adm betaxololul 0,25-0,5% (βbloc
selectiv ai recpt β1). Epinefrina 0,5-1% sau
precursorul dipivefrin 0,1% adm 2x/zi singure
sau în comb cu betaxololul. Aproclo-nidina
0,5-1% (agonist α2) 3x/zi - util pt controlul
↑pres io şi temporizarea trat chir.
Brimonidina sol 0,2% adm 2x/zi (agonist α2
selectiv) – supliment la un βbloc sau ca trat
iniţial atunci când βbloc sunt CI. Pilocarpina
1-4% 3-4x/zi în comb cu βbloc, epiefrină sau
dipivrefină, dat RA (miopie la tineri,
compromiterea vederii la cei cu cataractă).
Latanoprost 0,005% (analog de PG) 1x/zi,
eficient ca Timololul, dar modif cularea
irisului. Dorzalamidul 2% 2-3x/zi (inhib de
uz topic al ahidrazei carbonice) util la cei care
nu răsp la βbloc sau când se CI.
Acetazolamida po, dar existând dorzalamida,
se utiliz doar când terap tipică este
inadecvată. Ca adjuvant al terapiei topice se
utiliz trabeculoplstia cu laser, pt temporizarea
trat chir. Trabeculotomi chirurgicală este
necesară pac la care pres io rămâne↑. Terapia
adjuvantă cu fluorouracil /mitomicină adm
subconjunctival este utilăliz peri/postop.
Progn. –netrat cu debut la 40-45 ani determ la
orbire completă la 60-65 ani. Diagn precoce
şi trat adecvat menţ vederea toată viaţa.
40. GINECOLOGICE
MANIF CL MENOPAUZEI. Modificările
endocrine care stau la baza menopauzei pot
duce la o serie de manifestări clinice. 1.
întreruperea ciclului; 2. manif vasomotorii –
bufeuri de căldură, transpiraţii, palpitaţii; 3.
manif atrofice – uscăciunea pielii, vergeturi,
uscăciunea vaginului, dispareunie, vaginite;
4. manif neuropsihice – astenie, fatigabilitate,
depresie psihică, iritabilitate, insomnie,
cefalee, ameţeli. 5. manif endocrine –
hirsutism, scăderea libidoului, hipogonadism.
6. manif metab – creşterea în G, sdr metab de
menopauză. Cele mai frecv sunt bufeurile de
căldur, stările depresive, transpiraţiile, tulb de
somn.
DIAGN DE MENOPAUZA se pune pe baza
semnelor clinice şi în primul rând pe oprirea
ciclului şi apoi pe manif vasomotorii, atrofice,
neuropsihice, endocrine şi metab, care apar în
timpul menopauzei. Menopauza apare de
obicei treptat printr-o premeno-pauză în care
ciclrile devin nereg şi uneori se însoţesc de
sângerări anovulatorii. Menopauza poate fi
consid ca definitivă dacă testul cu progesteron
este negativ timp de 3 luni consec. În cazuri
speciale, diagn de menopauză poate fi
confirmat rin dozarea FSH şi estradiolului. În
menopauză FSH >15IU/l, iar estradiolul este
<100pmol/l.
PATOLOGIA ASOCIATĂ
MENOPAUZEI. Complic pe termen mediu:
modif ap genital (atrofia vaginală, vulvară, cu
dispareunie), modif ap urinar (atrofia uretrei,
cu cistite recurente şi incontinenţă urinară).
Complic pe termen lung: modif metab
(osteoporoză de tip I, sdr X metab), boli CV
-↑riscului CV (↑incidenţei HTA şi CIC). 1.
Osteoporoza de menopauză. Este determ de o
↓ a densităţii osoase, care poate duce la
apariţia unor dureri, determ de tasările
vertebrale şi chiar de fracturi. Este determ de
apariţia unui dezechil între distrucţia şi
reconstrucţia osoasă la care participă o serie
de fact digestivi (carenţele alim, sdr de
malabsorbţie), fact endocrini
(hiperperatiroidism, acromegalie,
hipogondism), fact metab, boli neoplazice
(mielom multiplu, carcinomatoza). Osteop se
poate clasif în osteop primară (determ de
fenomenele de involuţie) şi osteop sec
(determ de tulb endocrine, digestive, metab).
Osteop primară poate fi împăţită în osteop de
tip I (se întâlneşte la boln între 50-70 ani, este
de 6x mai frecv la ♀decât la ♂; = osteop de
menopauză) şi osteop de tip II (boln >70 ani;
= osteop senilă). Osteop este o boală
silenţioasă, care evol asimpt. Determ tasarea
verteb şi dureri verteb difuze; scăderea în
înălţime a boln (pâna la 10cm în 20 ani) şi
apariţia cifozei datorită deform şi microfract
vertebr. Complic cea mai gravă este reprez de
fract de col femural şi de fract ale extremit
distale ale oaselor antebraţului. De aceea tb
depistată precoce pe baza semnelor de
menopauză şi a determ densit minerale
osoase. În trat osteop se pot fol medic care
inhibă resorbţia osoasă (prep de Ca,
calcitonină), de bifosfaţi (fosamax), medic
agoniste/antago-niste al recept estrogeni
(raloxifen) şi medic care stim osoasă (steroizi
anabolizanţi – indicaţii în sp în osteop senilă).
2. Sindromul X metabolic de menopauză – în
menop apar o serie întreagă de modif metab -
↑CT, ↑TG, ↑LDL, ↑ac uric, ↑apoprot B,
↑fibrinogen, ↑rezist la insulină şi ↓HDL,
↓secreţ de insulină, ↓toleranţei la glucoză. 3.
Patologia CV – cercet arată că până la 50 ani
prevalenţa HTA şi a CIC este mai mică la ♀
decât la ♂. Acest lucru se datorează rolului
protector pe care îl au h estrogeni şi a
influenţei pe care modif metab care apar în
timpul menopauzei le pot avea asupra ap cv.
SDR X METAB DE MENOP – în menop
apar o serie întreagă de modif metab - ↑CT,
↑TG, ↑LDL, ↑ac uric, ↑apoprot B,
↑fibrinogen, ↑rezist la insulină şi ↓HDL,
↓secreţ de insulină, ↓toleranţei la glucoză.
FACT ASOC CU UN RISC ↑DE
APARITIE A CC MAMAR. 1. rasă – albă.
2 vârstă – mai avansată (60-61 ani). 3. AHC –
cc mamar la mamă, soră, fiică ↑ riscul cc
mamar de 3-4x; riscul este şi mai mare dacă
au avut bilat sau înainte de menopauză sau la
cele cu AHC de cc mamar la 2 sau mai multe
rude de gr I. 4. APF – menarha târzie şi
meopauaza indusă artificial sunt asoc cu o
incidenţă mai mică a cc mamar; menarha
precoce (în jur de 12 ani) şi menopauza
naturală târzie (după 50 ani) se asoc ↑ a
riscului de cc mamar. 5. APP – displazia
mamară însoţită dr modif proliferative,
papilomatoză sau hiperplazie epitelială atipică
este asoc cu o incidenţă ↑a cc mamar.
Cancerul la un sân determ un risc↑ de a dezv
cc la celălalt sân; ♀cu cancer de corp uterin
au un risc semnificativ mai mare decât
populaţia generală, iar ♀ cu neo de sân au un
risc↑ comparabil de neo endometrial. 6.
Paritatea – nuliparele şi ♀la care I sarcină
dusă la termen a fost după 35 ani,au o
incidenţă de 1,5x mai mare a cc mamar faţă
de multipare. 7. Markeri genetici – mutaţii ale
genelor BRCA1 / 2, mutaţia ataxie-
teleangiectazie, oncogena supresoare P53
(1% din ♀cu cc mamar sub 40 ani.
CC DE COL UTERIN - ELEM DE DIAG.
Caracteristici: -metroragie şi secreţie
vaginală; -lez cervicală uneori vizibilă la
inspecţie, sub forma unei tumori sau ulceaţii;
-citologie vaginală de obicei+ şi se confirmă
prin biopsie. Semne şi simpt. Cele mai frecv
semne: metroragia, sâgerările postcoitale,
ulceraţiile cervicale. În stadiile avansate:
secreţii sanghinolente sau purulente, urât
mirositoare, nepruiginoase. Manif tardive:
tenesme vezicale / rectale, fistule, dureri.
Biopsia cervicală şi chiuretajul endocervical
sau conizaţia. După efect frotiului
Papanicolau care este +, aceste proceduri sunt
necesare pt determ extinderii şi a profunzmii
invaziei. Diagn de certitudine se pune pe baza
biopsiei. „Stadializarea” sau estimarea
diseminării macrosco-pice a cc cervical. Niv
până la care penetrează cel maligne, dincolo
de mbr bazală, este un indiciu clinic valoros
privind extinderea cc primar de col uterin şi
probabilit diseminării mtastatice. Evaluarea
suplimentară se poate efectua pin CT abd şi
pelvină sau prin RMN.
41. PUERICULTURĂ
FACTORII DE PROTECTIE
INFECTIOASA AI LAPTELUI
MATERN. 1.Factori celulari: corpusculi
Down – macrofage mari care protejează
împotriva colitei ulceronecrotice; PMN
neutrofile; limfocite. 2.Ig. 3.Lactoferina.
4.Lizozimi. 5.Lactoperoxidaza cu acţ
bactericidă. 6.Fracţiunea C3, C4 a
complementului. 7.Fact antistafilococic –
inhibă creştera stafilococului auriu. 8.Fact
bifidus – favoriz creşterea lactobacililor
bifidus în colonul sugarului alimentat la sân
cu rol în sint vitam din gr B şi K, oprrea
creşterii altor germeni. 9.Subst cu rol
antigripal (antiviral).
C.I. ADM. ALIMENTATIEI NATURALE
– CI materne permanente: tbc pulm, Atg
HBs activ, insuf card, insuf renală, DZ
decmpensat, tireotoxicoză; infecţ HIV,
malarie, septicemie, eclampsie, boli
neoplazice, trat citostatic, boli psihice grave,
scleroză în plăci, caşexie. CI materne
trnzitorii: infecţii ale sânilor, ragade,
sângerări mamelonare, infecţii tratate cu atb
(tetraciclină, metronidazol, cloramfenicol).
CI permanente din partea copilului:
intoleranţă congenitlă la AG nesaturaţi dată
de prez în lapte a unei lipaze anormale. CI
tranzitorii din partea copilului: sdr icteric
cu BI↑ prin inhib de glicuronoconjugare.
PROFILAXIA POSTNATALA A medicaţiei imunosupresoare; sunt utile
RAHITISMULUI – expunerea la soare a
copilului în anotimpul însorit; - promovarea
alimentaţiei naturale; - adm medicmentoasă a
vit D. Există 2 scheme: Schema 1: adm
zilnică de doze orale fracţionate. Începem de
la vârsta de 7 zile şi se adm zilnic până la 2
ani 400-800 UI/zi. Doza de 500 U/pic; doza
1-2 pic/zi. Se consideră o metodă fiziologică.
Schema 2: adm periodică de dozedepozit im.
Prima doză 200.000Ui D3 în maternitate,
resul dozelor la interval de 6-8 săpt. În total
doza de 1.200.000 UI în primul an de viaţă.
Se adm până la 18 luni. Se ad vit D3 în
salturi, dar este indicată în cazul în care nuse
poate adm zilnic vit D3.
CAUZE MATERNE ALE PREMATURIT
– talia mică a mamei < 1,56 m; vârsta mamei
< 20 ani şi > 40 ani; rangul copilului (risc↑ pt
primul copil); sarcini prea apropiate sau prea
îndepărtate (dezechil hormonale – exces
estrogeni, insuf progesteron); cauze
obsetricale (placenta praevia, ruptură
prematură de membrane); toxemia gravidică
(prin leziunile placentare pe care le
determină); boli cronice ale mamei (tbc, boli
renale, cardiace, alcoolism); traumatisme
mecanice sau psihice.
42. INFECTIOASE
MNI - ELEM. DE DG. Semne şi simpt.
Simpt tipică include febră, faringită şi manif
toxice (alterarea st gen, anorexie, mialgii).
Apare lyadenop (discretă, nesupurativă, uşor
dureroasă, în sp pe lanţul cerv post) şi
splenomegalie (50%). Se asociază (<15%)
erupţie cutanată maculopapuloasă sau
peteşială. Dacă a fost adm şi ampi, rash-ul
poate fi prez în >90%. Pot apare faringită
exudativă, amigdalită sau gingivită. Alte
manif: -hep, greaţa, anorexia, icterul;
-interesarea SNC cu mononeuropatie
dureroasă (+paraliz Bell) şi ocazinal meningiă
aseptică, encefalită / sdr Guillain-Barré;
-interesare pulm cu dureri toracice, dispnee şi
tuse; -IR dat nefritei interstiţiale; -afectarea
mioc cu tahicardie şi aritmii. Adenop care duc
la obstrucţia CA impun spitalizare sau ţinerea
atentă sub observaţie. Paraclinic.
Granulocitopenie la debut, urmată la 1săpt de
leucocitoză limfocitară numeroase ly atipice,
cu dimensiuni > decât ly normale mature,
CPL spumoasă vacuolată, cromatină
condensată). Uneori anemie hemolitică sec
Ac anti-I sau trombocitopenie. Testul Ac
heterofili (aglutinarea E de oaie) şi testul
‚petei’ (monospot) se pozitivează în primele 3
săpt de la debut. ↑titrul Ac faţă de anumite
atg ale VEB. Acut – AcIgM împotriva atg
capsideui virale (AVC); Cronic – AcIgG anti
AVC (toată viaţa). EBNA (ac anti-atg-nuclar
al VEB) apar la 3-4 săpt de la debut şi sunt
persistenţi. 10% cazuri apar reacţii VDRL şi
RPR (teste rapide la reaginele proteice) fals-
pozitive. Valorile aminotransferazelor
hepatice şi ale bilirubinei sunt frecv↑. La
>90% ↓titrul de crioglobuline. ↑pres LCR cu
↑proteinorahiei şi apariţia ly modificate.
RUJEOLA - ELEM. DE DG. Semne şi
simpt. –febră (40-40,6˚C), alterarea st gen,
coriză (obstrucţie, hipersecreţie nazală),
faringită, tuse persistentă neprod,
conjunctivită (eritem, edem, fotofobie,
secreţii conjunctivale), semnul Koplik
patognomonic (cu 2 zle înaintea erupţiei şi 1-
4 zile după – pete mici albicioase pe mucoasa
jugală eritematoasă cu luciu pierdut, sau
localiz frecv şi la niv pliurile conjunctivale
interne, mucoasa vaginală). Mai pot apare:
exudate amigdaliene de culoare gălbuie,
eitem faringian, limbă zmeurie, lyadenop
generalizată moderată, splenomegalie. Eruţia
cutanată apare iniţial la niv feţei şi reg
retroauriculare la 4 zile de la debut, sub forma
unor papule ombilicate care confluează dând
aspect maculopapular cărămiziu neregulat,
pătat; se extinde centrifug (trunchi,
extremităţi, palme şi plante) şi dispare în
ordinea în care a apărut. La pers cu tegum de
culare deschisă sau în cazurile severe, poate
persista hiperpigm. Uneori modif sunt însoţite
de o uşoară descuamare. Rujeola atipică este
un sdr care apare la adulţii vacc între ’63-’67,
copii cu virus viu înainte de 1 luni şi ca
rezultat de hipersesibilitate exagerată la vacc.
Este o boal cu potenţial letal. Se manif cu
febră mare, erupţii cutanate neobişnuite
(papule hemoragice), fără semnul Koplik,
cefalee, artralgii, hepatitî, infiltrate intestiţiale
sau nodulare, rar revărsat pleural. Paraclinic:
leucopenie; izolarea şi cresţerea virusului pe
medii de cultură (din sg şi exudat
nazofaringian). Diagn este confirmat de ↑de
4x a Ac serici la reacţia de hemaglutinare.
RUJEOLA – COMPLICATII. SNC:
1.encefalite (<1%) cu debut la 3-7 zile după
erupţie; pot apare vărsături, convulsii, comă,
alte semne şi simpt neurologice; trat este
simptomatic şi suportiv; este însţită de
demielinizare marcată; rata decesului 10-
20%, sechele neurologice marcate. 2.panence-
falita sclerozantă asubacută – leziuni
degenerative la câţiva ani după infecţie; mai
frecv în cazul infecţ din prima perioadă a
vieţii la ♂ şi la cei din mediul rural.
3.encefalita progresivă subacută la
imunodeprimaţi manif prin episoade
epileptice, deficite neurologice, stupor
progresiv, deces; trat este suportiv, intreruper
interferon şi ribavirină. Afect pulm: 5%
bronhopn /bronşiolită. Infecţiibacteriene
secundare: 15% manif prin adenită cervicală,
otită medie, pneumonie. TBC: virusul prod
anergie temporară la IDR; exacerbări ale bolii
la cei cu Tbc.
RUBEOLA - ELEM. DE DG. SI
COMPLICATII. Clinic: febră (cu 1 săpt
înaintea erupţiei), alterarea st gen, lyadenop
suboccipitală dureroasă şi retroauriculară (cu
5-10 zile înaintea erupţiei, coriză, poliartrită
(25% la ♀ tinere), eritem faringian şi văl
palatin cu aspect pătat; ± erupţie cutanată
maculopapulară fină, violacee la niv feţei cu
extinde rapidă (2-3 zile) spre trunchi şie
extremităţi, persistă 1 zi pt fiecare zonă şi
dispare rapid. Paraclinic: iniţial leucopenie
urmată de ↑plasmocitelor, trombocitopenie;
sunt disponibile izolarea virusului şi teste de
stabilire a imunităţii (inhibiţia hemaglutinării
şi testecu Ac fluorescenţi anit-virali). Diagn
este confirmat de ↑4x a titrului de Ac
specifici. Complic. 1.Sarcina – infecţia în I
trim riscul fătului este maxim (80%) de a face
rubeolă cngenitală; rubeola în I si II trim de
sarcină ridică problema avortului terapeutic.
2.Rubeola congenitală: cataractă precoce,
glaucom, microoftalmie, surditate retard
psihomotor, organomegalie. Rash maculo-
papular; deşi titrulAc este↑, excreţia virusului
în farnge şi urină persistă timp de mai multe
luni; dg + este confirmat de izolaea virusului;
la nn este util testul specific pt Ac anti-
rubeolici de tip IgM; trat urmăreşte corectarea
anomaliilor. 3.Encefaloatia post-infecţioasă:
incidenţă 1:6000; la 1-6 zile după erupţia
cutanată; virusul nu se identifică de fiecare
dată; rata mortalit 20%; sechele rare la
supravieţuitori.
VARICELA - SEMNE, SIMPT,
COMPLICAŢII. Clinic: febră, anorexie,
cefalee, st gen alterată (mai severe la adult);
erupţie cutanată pruriginoasă cu caracter
centripet (mai prominentă la niv feţei,
scalpului şi pe trunchi şi mai puţin pe
extremităţi); lezuni maculopapulare care se
modif în câteva ore devenind vezicule, mai
apoi pustule, formând eventual cruste; lez
veziculare se rup rapid formând ulcere, prima
dată apărând la niv orofaringelui; simultan se
întâlnesc toate stadiile eruptive evolutive
(apar în valuri); veziculele şi pustulele sunt
superficiale, eliptice, cu margini uşor zimţate;
crustele dispar în 7-14 zile. La pac
imunocompromişi, pot apărea afectări
viscerale cu VVZ chiar în absenţa lez
cutanate. Paraclinic. Evol cu leucopenie. Pe
frotiu Tzanck realiz prin grataj din lichidul de
la baza veziculelor pot fi evid celule gigante
multinucleate. Complicaţii. 1.Pneumonia
interstiţială (frecv la adult). 2.Acc ischemice
datorate vasculitei asociate. 3.Afectare hep -
↑enzimelor de citoliză. 4.Encefalita (rar)
caract prin ataxie + nistagmus, fără sechele.
5.Infecţii bacteriene (streptococ βhemolitic de
grup A) şi pot apare celulita, erizipelul,
ostmielita, meningita. 6.Sdr Reye poate
complica varicela în copilărie (asociat cu trat
cu aspirină). 7.Gravide infectate în trim I + II
au riscul unor malformaţii congenitale
(leziuni cicatriceale ale extreităţilor,
întârzierea creşterii, microoftalmie, cataractă,
corio-retinită, surditate, atrofie cortială).
PAROTIDITA ENDEMICA-SEMNE,
SIMPT SI COMPLIC. Clinic: sensibilitate
parotidiană; edemaţia tegum facial
supraiacent; afectate în prop variată şi gl
submaxilare / sublinguale cu apaiţia durerii şi
inflamaţiei locale; durere şi inflamaţie locală;
orificiul ductului Stensen eritematos şi
tumefiat; febră (foarte ↑ în meningită sau
orhită); alterarea st gen; afectare meningeală
(redoarea cefei, cefalee, letargie); tumefierea
şi sensibilitatea testiculară (orhita 75% unilat)
la 25% dn băieţii care au trecut de pubertate;
durerea abd în etj sup + greaţă + vărsături
(sugestive pt pancreatită); durere abd inf +
mărirea de vol a ovarelor (inflamaţia Localiz atipice ale infecţ primare – faringe.
ovarelor). Complicaţii sunt manifestările bolii Infecţ asimpt este frecv şi apare la ambele
mai puţin frecvente, apar înainte sau dup sexe. La ♀ devine simpt în sp la menstre:
parotidită sau în absenţa interesării gl disurie, micţiuni frecv, tenesme vezicale,
salivare: -meningita (30%); -orhita (rareori secreţ uretrală purulentă. Vaginita şi cervicita
determ priapism şi infarcte testiculare); însoţite de inflam gl Bartholin sunt frecv.
-pancreatita; -inflamaţia ovarelor; -tiroidită; Infecţia poatefi asimpt, manif doar prin
-nevrită; -miocardită; -tromboci-topenie; uşoara ↑a secreţ vaginale normale şi o
-artralgii migratorii; -nefrită. Rar: encefalită, cervicită moderată, sau poate persista sub
sdr Guillain-Barré, mielită transversă, forma unei cervicite cr. Poate implica uterul
surditate (afectarea nervului vestibulo- şi trompele determ salpingita ac şi cr şi în
cohlear) fibroelastoză endocardică. final cicatrizarea trompelor şi sterilitate. În
TUSEA CONVULSIVĂ este o infecţ ac a BIP germenii anaerobi şi chlamydiile însoţesc
tractului respirator cauzată de Bordetella infecţia gonococică. Infecţ rectală (frecv
pertussis. Se transmite prin pic de salivă; per homo) apare dat răspândirii infecţ de la niv
de incubaţie 7-17 zile. Caracteristici: genital sau prin contact sexual anal. La ♂
afectează mai ales copii < 2 ani; adulţii sunt frotiurile se obţ din secreţ uretrală în prima
un rezervor de infecţie. Stare catarală săpt de boală şi se obs diplococi G- în int L
prodromală -2 săpt- cu stare de rău, tuse, PMN. La ♀ frotiurile sunt rar+. Probele de
coriză anorexie. Tuse paroxistică terminată cu puroi /secreţie sunt însămânţate pe medii de
un inspir profund, şuierător, de tonalitate cultură selective. Diagn dif. –uretrite
înaltă. Leucocitoză cu limfocitoză absolută. negonococice, cervicite sau vaginite determ
Diagn este confirmat de cultură. Elem de de chlamydia trachomatis, gardnerella
diagn: boala durează aprox 6 săpt şi vaginalis, trichomanas, candida. Boala Reiter
evoluează în 3 std consecutive. Std cataral: (uretrită, conjunctivită, artrită) poate mima
debut insidios – lăcrimare, strănut, coriză, gonoreea sau poate coexista cu ea. Profilaxie.
anorexie, st de rău, accese nocturne de tuse, Educaţie, chimioprofilaxie, diagn precoce şi
care tind să devină diurne. Std de invazie: tratarea imediată a bolii. Prezervativul fol
accese de tuse bruşte, consecutive, urmat de coresp reduce riscul infecţiei. Adm de medic
inspir profund, şuierător, de tonalitate înaltă. eficiente în primele 24h de la expunere poate
Std de convalescenţă: începe la 4 săpt de la opri evol bolii. Trat. Gonoreea necomplicată
debutul bolii – rărirea şi scurtarea – de elecţie ceftriaxonă 125mg im; OD
paroxismelor de tuse. La adulţi infecţia poate cefixim 400mg sau flurochinolonă (ciproflox
fi simptomatică, dar tusea care persistă mai 500mg sau ofloxacin 400mg). În caz de
mult de 2 săpt este sugestivă. L = 15- alergie la peni se rec strepto 1g im. Datorită
20.000/mm3; FL: Ly = 60-80% (limfocitoză coexistentei infecţiei cu chlamydia trat tb
asolută fără aspect modificat). Diagn se stab urmat de adm de eritro 500 x 4/zi sau doxi
prin izolarea germenului in culturile 100 x 2/zi 7zile; se poate adm şi OD azitro
nazofaringiene. Profilaxia: imunizare activă 1g.
cu vaccin pertussis combinat cu anatoxina ŞANCRUL MOALE – este o boală
difterică şi tetanică (DTP) recomandat tuturor infecţioasă bacteriană, transmisă pe
copiilor. Cei susceptibili de boală se rec adm calesexuală, prod de Haemophylus ducreyi
profilactică de eritro 40mg/kg/zi până la 2g/zi (bacil scurt, G-, imobil). Per de incubaţia 3-5
10 zile. Trat: eritro 500mg x 4/zi 10 zile – zile. Lez iniţială este o maculă /papulă
scurtează durata portajului şi poate diminua eritematoasă, care devine pustulă şi apoi
severitatea paroxismelor de tuse. ulcerează. Ulcereaţia este moale, dureroasă,
TIA SALMONELLA – cea mai frecv baa necrotică, margine moale, înconj de
enterocolită ac; - per de incubaţie 8-48h, după eritem. Se dezv frecv leziuni multiple (dat
ingestia de alim sau lichide contaminate. autoinoculării) şi adenopatie inghinală.
Semne şi simpt: febră ± frisoane, greaţă, Adenop este unilat, de mărime moderată, cu
vărsături, crampe abd dureroase, sc diareice noduli nereg, dureroasă la palpare, cu eritem
(abundent sangvinolente, 3-5 zile). Aceste supraiacent. Afectarea ggl se însoţeşte de
trăsături tb deosebite de cele datorate gastroen febră, fisoane şi st de rău. Ggl pot conflua şi
virale, toxiinfecţilor alim, shigellozelor, pot abceda. La ♀infecţ evol fără semne
dizenteriei amoebiene, colitei ac ulcerative şi clinice. Se izolează pe medii speciale
abd acut. Diagn este bacteriologic, prin îmbogăţite cu vancomicină ce împiedică dezv
identif tipului de Salmonella din mat fecale. altor germeni ce suprainfectează ulceraţia.
Afecţ este autolimitantă, dar bacteriemia are Complicaţii: balanită, fimoză. Diagn dif cu
ca pct de metastazare articulaţiile sau alte afecţ care prod ulceraţii – şacrul sifilitic
osoasele (în sp la pac cu siclemie). Trat. La este curat, nedurros, cu bază dură. Trat: OD
formele necomplic – asimptomatic. La pac de azitromicină 1g po /ceftriaxonă 250mg im;
malnutriţi / grav bolnavi, la cei cu siclemie, la adm în dz mutiple 7 zile de amox-clavulanat
cei cu suspiciune de bacteriemie – 3-5 zile – de K (500/125) x 3/zi po sau eritro 500 x 4/zi
biseptol 1tb cu conc dublă X 2/zi, ampi 100 po, sau 3 zile ciprofloxacină 500 x 2/zi po.
mg/kg/zi iv/po sau ciprofloxacin 750 mg x
2/zi.
TIA CU E.COLI – E. Coli are 3 varietăţi:
enterotoxigenică (ETEC), eteroinvazivă
(EIEC) şi enterohemoragică (EHEC). ETEC
elab 2 tipuri de toxine: termolabile şi
termostabile, fiind principalii fact etiologici ai
diareei călătorului. EIEC este singura care
invadează celulele enterice, boala evoluând
cu sc sangvinolente cu aspect dizenteriform
(similare cu cele din Shigella); boala este
autolimitantă. EHEC prod 2 toxine Shiga-like
care sunt răspunz de manif clinice; acestea,
includ o etapă de portaj asimptomatică, diaree
nesangv, colită hemoragică, sdr hemolitic-
uremic şi purpura trombotică
trombocitopenică. Serotipul O157:H7 este
agentul etiologic al epidemiei de diaree şi sdr
hemolitic-uremic, legat de consuul de
hamburgeri puţin preluaţi termic şi de suc de
mere nepasteurizat. Cele mai afectate sunt
pers în vârstă şi copii, sdr hemolitic-uremic
fiind o complic frecv şi adesea letală. Nu este
identificat de rutină în coprocultură, necesită
medii speciale de cultură (geloză-sorbiltol
McConkey) şi tb urmată de confirmarea
serotipului prin testare serologică. Terapia
antimicrobiană nu schimbă evol bolii, trat
fiind suportiv. Sdr hemolitic-uremic sau
purpura trombotică trombocitopenică ce apar
în asociaţie cu boala diareică sugerează diagn
care tb confirmat serologic.
INFECT GONOCOCICE: URETRITA SI
CERVICITA. Caract: -secreţie uretrală
purulentă, profuză, însoţită de disurie, ce
apare în sp la ♂ şi frotiuri+ pt gonococ;
-epididimită, prostatită, inflam periuretrală şi
proctită; -la ♀ apare cervicita, cu secreţie
purulentă sau asimpt, vaginita, salpingita,
proctita; -diseminarea bolii prod febră, rash
tegu, tenosinovite sau artrite; -pe frotiu se obs
diplococi intracel G-, culturi se obţ din
secreţiile uretrale, cervicale, rectale sau
faringiene. Este prod de Neisseria
gonorrhoeae, diplococ G-. Este o BTS cu
incidenţă maximă 15-29 ani. Per de incubaţie
de 2-8 zile. La ♂ iniţial senz de arsură la
micţiune + secreţ seroasă/ lăptoasă. După 1-3
zile, disuria se acc, secreţ devine galbenă,
cremoasă, profuză, uşor sangvinolentă. Simpt
pot regresa, boala cronicizându-se şi
progresează determ inflam ac şi dureroasă a
prostatei, epididimului şi a gl periuretrale.
Infecţ cr duc la prostatită şi stricturi uretrale.