Curs 2 Medicin de familie Urgene n practica medicului de familie

Starea de ru astmatic
= acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedeaz la medicaia bronhodilatatoare curent, aminofilin i -mimetice n doze adecvate,i care asociaz tulburri cardio-vasculare,neurologice i gazometrice speciale -clinic: -dispnee sever cu polipnee -tiraj suprasternal,supraclavicular -diminuarea tusei i a wheezing-ului -transpiraii,cianoz,anxietate -murmur vezicular ,raluri sibilante rare -tahicardie,puls paradoxal,HTA -factori precipitani: -infecii respiratorii acute esp.virale -efort fizic intens -factori psiho-emoionali -administrarea inadecvat a medicamentelor: -aspirin i alte AINS --blocante esp.neselective -sedative -exces de -mimetice -ntreruperea brusc a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent -imunoterapia -atitudine n ambulatoriu: 1. msuri generale -poziie semieznd -oxigenoterapie->degajarea ncperii -hidratare oral 2. msuri specifice -aminofilin i.v. 1 fiol (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h n PEV -administrarea rapid determin tahicardie -doza maxim = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei -se va evita n caz de: -IMA recent (1-3 luni) -tulburri de ritm rapid actuale sau n antecedente -hipertiroidism -HHC i.v. 4 * 200 mg -fluidificante i expectorante bronice neinhalatorii: -N-acetilcistein 3 * 200 mg -Bromhexin 3 * 8 mg -antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclin 4 * 250 mg/24 h 3. evitarea erorilor terapeutice -administrarea opiaceelor,sedativelor -mucolitice inhalatorii -sunt inactive n criz cromoglicatul disodic,corticoterapia topic inhalatorie 4. internare de preferin ntr-o secie de terapie intensiv 5. transport cu autoambulan -abord venos -surs de O2 -nsoitor instruit n resuscitare cardio-pulmonar 6. monitorizarea TA,frecvenei cardiace i respiratorii n timpul transportului

7. bilet de trimitere -diagnostic de urgen -terapia administrat : doza,ora -parametrii hemodinamici i respiratori -starea de contien : contient / confuz / com

Infarctul miocardic acut

-atitudine prespitaliceasc: 1. imobilizare la pat 2. abord venos sigur 3. combaterea durerii i anxietii -algocalmin 1 fiol i.v. -diazepam f.de 10 mg la adult i 2 mg la copil,i.v. lent -morfin clorhidrat -f.de 20 mg -se aspir 10 mg i se adaug 9 ml de ser fiziologic -se administreaz 3 ml din diluie pe ven,lent,cu urmrirea TA,FC i FR -se poate repeta la nevoie la 20 minute -dac FC < 60 / minut,apar greuri,vrsturi->atropin 0.5-1 mg i.v. -mialgin (petidin)->dureri mai puin severe -contraindicaiile opiaceelor: -stare de oc -astmatici -BPOC -AVC recent 4. echilibrarea balanei de O2 la nivelul miocardului -nitroglicerin sublingual tb.a 0.5 mg -insuficien de pomp->nitroglicerin inj.n diluie (1 f.a 5 mg + 250 ml ser fiziologic->5 g/minut) -se administreaz 6-10 picturi / minut cu controlul TA -nu administreaz dac TAS < 100 mmHg --blocantele->se administreaz datorit hiperactivitii SN simpatic -pot precipita insuficiena cardiac,bradiaritmiile i tulburrile de conducere -contraindicaii: -insuficien ventricular stng actual sau n antecedente -TAS < 100 mmHg -FC < 50 / min. -istoric de astm bronic 5. tratament anticoagulant->heparin 5000 UI i.v.la 6 ore -contraindicaii: -HTA sever -AVC recent -UGD activ -hepatopatii cronice -discrazii sanguine 6. tratament antiagregant plachetar->aspirin 100 mg (1/4 tbl.),mestecat 7. prevenirea i combaterea tulburrilor de ritm -xilin 1% (f.de 200 mg) -bolus iniial i.v. 1 mg/kg/min. -ulterior PEV 1 mg/min. (2 f.n 500 ml ser fiziologic) = 20 pic./min. -nu ofer protecie fa de aritmiile de reperfuzie 8. transport adecvat cu ambulan -surs de O2 -mijloace antioc -nsoitor instruit n combaterea morii subite coronariene 9. internare de preferin ntr-o secie de terapie intensiv coronarian

10. bilet de trimitere

Edemul pulmonar acut cardiogen

= insuficien respiratorie acut prin transudarea lichidului intraalveolar i interstiial secundar dezechilibrului dintre presiunea hidrostatic n capilarele pulmonare i presiunea coloid-osmotic -clinic: -anamnez->suferin cardio-vascular: -IMA sau alte forme de cardiopatie ischemic -HTA n puseu -valvulopatii mitrale i aortice -disfuncii ale protezelor valvulare -cardiomiopatii -embolie pulmonar masiv -factori precipitani: -origine cardiac->tulburri de ritm i de conducere,insuficien coronarian acut -origine extracardiac: -suprancrcare lichidian parenteral,exces de NaCl -exces de efort fizic -insuficiena tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv -hipoalbuminemie,sarcin -clinic: -dispnee i anxietate extreme -tuse productiv,cu expectoraie spumoas,rozat,abundent -dispnee cu ortopnee i tahipnee,cianoz,transpiraii profunde -raluri crepitante cu extindere ascendent,tahicardie,galop diastolic -obiectivele tratamentului: - presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare - presarcinii i postsarcinii -ameliorarea contractilitii miocardice -corectarea aritmiilor -ameliorarea hematozei pulmonare -combaterea anxietii i tahipneei -mijloace de tratament: 1. poziia eznd 2. abord venos sigur 3. sngerarea->flebotomie extern a 300-500 ml snge n 5 minute -contraindicaii: -TAS < 100 mmHg -anemie -vrstnici cu ATS cerebral->favorizeaz AVC ischemic 4. morfin clorhidrat n diluie (1 f.de 20 mg n 9 ml ser fiziologic) -se administreaz cte 2 ml la 10 minute - presarcina,efect vasodilatator - tahipneea,efect anxiolitic -contraindicaii: -comatoi,ocai -astm bronic,BPOC,EPA necardiogen 5. nitroglicerin n perfuzie dac TAS > 100 mmHg 6. diuretic de ans->furosemid 20-40 mg i.v. 7. cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetat la 8 ore 8. miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi 9. tratamentul bolii de fond i al factorilor precipitani 10. internare 11. transport cu salvarea dotat cu O2 i personal instruit

Edemul pulmonar acut necardiogen

= acumulare lichidian intraalveolar i interstiial secundar lezrii membranei alveolo-capilare prin procese inflamatorii sau factori toxici -etiologie: 1. lezarea membranei alveolo-capilare -infecii acute severe,septicemii esp.cu bacili G (-) -pneumonie de aspiraie,sdr.de detres respiratorie acut a adultului -inhalarea de gaze toxice->organofosforice,fosgen,oxizi de azot,O3,acizi.baze -ascensiuni rapide la altitudine -edem pulmonar neurogenic->AVC hemoragice,traumatisme cerebrale,tumori cerebrale -necare 2. presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie -hepatopatii i nefropatii severe -enteropatii cu pierdere de proteine -sdr.de malabsorbie 3. presiunii hidrostatice n alveolele pulmonare de cauz extracardiac -EPA iatrogen->perfuzii masive de substane cristaloide,transfuzii masive -EPA ex vacuo->evacuarea rapid a unei colecii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv -clinic: -absena APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale -expunerea la toxic -evidenierea unui factor etiologic -tablou clinic asemntor cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie -atitudinea de urgen n ambulatoriu: 1. asistena medical de urgen la locul accidentului 2. evacuarea din mediul toxic,ventilaie eficient a ncperii 3. poziie eznd -excepie necatul->decubit ventral cu flexia lateral a capului 4. contraindicate opiaceele 5. contraindicate emisia sanguin i diureticele la necatul cu ap de mare care prezint hipovolemie i hemoconcentraie 6. cardiotonicele sunt ineficace 7. se indic n EPA non-cardiogen: -HHC i.v.500-1000 mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoz 5%) -metilprednisolon -furosemid i.v.200-400 mg (10-20 f.)/24 h -antibiotice cu spectru larg parenteral->ampicilin 2-4 g/zi -antidot->dac toxicul este cunoscut 8. transport adecvat cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit 9. internare n secie ATI

ocul
= sdr.plurietiologic caracterizat prin brusc a irigaiei sanguine tisulare -clinic: -TAS < 80 mmHg -tahicardie,puls filiform,greu palpabil -manifestri ale hipoirigaiei tisulare: -nervoase->agitaie,apoi apatie,contien mult timp pstrat -cardiace i respiratorii->funcii diminuate -renale : oligurie (< 500 ml/24 h) -digestive->tulburri dispeptice,dureri abdominale -cutanate->tegumente reci,palide,transpirate -sdr.hemoragipar->CID

-ocul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de performanei cardiace care se manifest prin reducerea critic a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigur aportul de substane eseniale pt. susinerea organelor vitale -etiologie: 1. IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS 2. defecte mecanice cardiace acute neletale n mod direct -ruptura SIV -ruptura muchilor pilieri -distrucii valvulare masive,brusc instalate -tromboze intracardiace voluminoase 3. disecie acut a aortei 4. embolie pulmonar masiv 5. aritmii grave,persistente -atitudine n ambulatoriu: 1. poziia -decubit dorsal,cu extremitatea cefalic uor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15 -eznd->oc cardiogen + IVS acut 2. abord venos sigur 3. perfuzie cu soluie glucoz 5% 4. cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine) -dopamin perfuzabil n diluie 2 f.a 50 mg n 500 ml.soluie glucozat 5% -5-10 g/kg/minut (35 picturi / minut) -digitalicele sunt indicate doar n ocul cardiogen la bolnavi cu IMA i fibrilaie atrial sau EPA 5. medicaie vasodilatatoare->nitroglicerin n perfuzie 6-8 picturi / minut->dac TAS > 80 mmHg -nitroglicerina debitul cardiac prin: - RVP - congestiei pulmonare - tonusului venos - consumului de O2 miocardic 6. transport cu salvare cu mijloace antioc,surs de O2 i nsoitor instruit 7. internare ntr-o secie de terapie intensiv coronarian

Comele
-coma = pierderea de lung durat a strii de contien i a funciilor de relaie (motilitatea voluntar, sensibilitate,reflexivitate),cu pstrarea redus a funciilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare) -anamnez: -modul de instalare a comei -APP -tratamente efectuate -expuneri profesionale -examen obiectiv: -gradul i profunzimea comei -examenul funciilor vitale -tipul respiraiei: -Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemic,coma uremic -Kussmaul->coma diabetic cetoacidotic,hipoxie sever,intoxicaie cu CO -zgomotoas,stertoroas->AVC hemoragic cu inundare ventricular -Biot,de tip agonic->coma avansat,leziune pontin sau bulbar -examenul aparatului cardio-vascular: -hTA + bradicardie->coma neurologic (meningit,HTIC),intoxicaie acut cu alcool -tahicardie->come vasculare,come din infecii severe (abces cerebral,septicemii) -tulburare de ritm sever sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic -examenul aparatului digestiv: -vrsturi->coma prin HTIC -sughi->coma uremic

-halena: -acetonemic->coma diabetic acidocetozic -amoniacal->coma uremic -fetid->coma hepatic -alcoolic->intoxicaie acut etanolic -deglutiia: -alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale -alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate -aspectul tegumentelor: -uscate,calde,pliu cutanat ters->cetoacidoza diabetic -umede,reci->coma hipoglicemic -curba termic: -hipotermie->coma barbituric,alcoolic,mixedematoas,hipoglicemic -hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidian,come profunde din AVC -agitaie,tremurturi->coma hipoglicemic,tireotoxic -convulsii->encefalopatie hipertensiv,eclampsie,epilepsie major,coma hipoglicemic,AVC hemoragic cu inundaie ventricular,tumori cerebrale -examenul pupilelor: -midriaza unilateral->traumatism cranio-cerebral,AVC -midriaza bilateral->coma diabetic profund,coma epileptic -mioza bilateral->intoxicaia cu organofosforice -atitudine n ambulatoriu: a) msuri generale 1. abord venos sigur 2. recoltare de probe sanguine,urinare,din secreii naintea administrrii medicaiei 3. este contraindicat spltura gastric nainte de intubaia traheal 4. sunt contraindicate hidratarea oral,administrarea oral a medicaiei i a opiaceelor 5. aplicarea msurilor specifice de urgen la locul unde este gsit comatosul 6. transport adecvat,cu ambulan cu surs de O2 i nsoitor instruit 7. internare ntr-o secie de terapie intensiv b) msuri specifice 1. coma diabetic acido-cetozic -abord venos i recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice -sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecvenei cardiace -hidratare parenteral cu ser fiziologic,2000 ml n primele 2 ore -insulin 20 U i.v. i 20 U s.c. -antibiotic cu spectru larg->ampicilin 4 g/24 h -internare obligatorie 2. coma hipoglicemic -abord venos,recoltarea glicemiei -sol.glucozat hiperton i.v. : 5-10 f.sol.glucoz 33% sau PEV cu sol.glucoz 20% netamponat cu insulin -glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v. -internare obligatorie 3. coma barbituric -cea mai frecvent intoxicaie voluntar -foarte periculoas -nu exist antidot -tablou clinic de insuficien respiratorie acut -diurez osmotic alcalin->PEV cu sol.glucoz 10%,sol.manitol 20% i sol.bicarbonat de Na 1.4% -Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimuleaz centrul respirator -internare n secie ATI iar ulterior ntr-o secie psihiatric 4. coma din intoxicaia cu organo-fosforice -com convulsiv prin excesul acetilcolinei datorat blocrii colinesterazei de ctre substana toxic

-msuri de decontaminare la locul intoxicaiei->ndeprtarea hainelor,splarea tegumentelor cu ap i spun -diurez osmotic neutr->PEV cu 2/3 sol.glucoz 10% i 1/3 sol.manitol 20% -antidot specific: -atropin (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,pn la apariia semnelor de atropinizare : midriaz, tegumente uscate,tahicardie;doza total : 20-30mg,pn la 100 mg/zi -toxogonin->reactiveaz colinesteraza blocat de toxic;se administreaz la 5 minute dup atropin -iniial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore -combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. i furosemid 40-80 mg -internare n secie de terapie intensiv 5. come neurologice din AVC -controlul TA,al funciilor vitale -combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v. -AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m. -internare 6. coma hepatic -abord venos,PEV cu sol.glucoz 5% -HHC 500-1000 mg i.v. n perfuzie -internare 7. coma uremic -controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazin,metil-Dopa,chinidin -combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg -diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg -internare 8. coma adisonian -perfuzie i.v.soluii izotone : glucoz 5%,ser fiziologic -HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore -internare n secia endocrinologie 9. coma tireotoxic -propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg) -HHC 100 mg i.v. -internare n secia de endocrinologie sau medicin intern

Curs 3 Medicin de familie

Profilaxia
-reprezint un obiectiv prioritar n practica medicului de familie = totalitatea aciunilor ntreprinse de individ +/- colectivitate pt.meninerea strii de sntate i implicit prevenire a mbolnvirii -obiective->meninerea i/sau restabilirea sntii -factori care influeneaz starea de sntate (fizic,psihic i social): -20%->ncrcare ereditar -50%->stil de via -20%->factori de mediu -10%->servicii de sntate

Profilaxia primar
-obiectiv prioritar->previne apariia mbolnvirilor -cost relativ mic,rezolv 90% din problemele de sntate -se adreseaz omului sntos->colectiviti indemne 1. asupra individului -aciuni de prevenie specific : imunizri vaccinri

-aciuni de prevenie nespecific: -educaia pt.sntate -depistarea i corectarea unor factori de risc individuali sau de mediu 2. asupra familiei->n raport cu riscograma familiei: -factori ereditari -stil de via -condiii de locuit -stress familial -srcie -probleme sociale -climat emoional 3. asupra colectivitii -promovarea unor msuri de sntate public : mediu hran ap aer -evitarea constituirii proceselor epidemiologice: -vaccinarea unui grup de persoane (epidemii) -izolarea pacienilor -informarea autoritilor -identificare unor factori sociali de risc

Profilaxia secundar
-rezolv 9% din problemele de sntate;cost = 45% din buget -se adreseaz omului aparent sntos,cu afeciune n stadii incipiente,asimptomatic -obiectiv->restabilirea sntii prin: -depistare precoce n cadrul consultaiilor curente -depistare precoce prin consultaii periodice -depistare precoce prin screening (mamografii)

Profilaxie teriar
-rezolv 1% din problemele de sntate -cost ridicat -se adreseaz omului bolnav->boli acute / cronice -obiectiv : evitarea complicaiilor->invaliditate,handicap,deces -ameliorarea calitii vieii Genograma familiei -> permite o privire rapid asupra situaiei familiale pe 3-4 generaii -permite formularea riscogramei 1. structura familiei -starea civil a membrilor familiei->cstorii / necstorii / divorai / vduvi -existena copiilor->naturali / adoptai / vitregi 2. informaii demografice -numrul de membri -apartenena etnic i religioas -educaia i ocupaia membrilor familiei 3. dinamica familiei -cstorii -despriri -divoruri -nateri -decese 4. probleme sociale majore -familii cu un singur printe -omeri -fr locuin -copii ngrijii de bunici 5. probleme de sntate

-boli ereditare -alte boli

Riscograma familiei
1. identificarea problemelor familiale cu ecou asupra strii de sntate -boli ereditare->cardiopatie ischemic,HTA,DZ,cancere 2. identificarea factorilor sociali i de mediu cu risc pt.sntatea familiei -status socio-economic (srcie)->subnutriie -condiii deosebite de munc->boli profesionale -condiii de habitare improprii->igrasie,frig,umezeal -stil de via nesanogen -relaii afective ncordate: -nenelegeri,despriri,divoruri -decese,abuz -nevroze,depresii -psihoze,tulburri comportamentale -violena familial->boli psihice esp.la copil -coabitarea mai multor generaii->divergene de generaii 3. urmrirea prin screening a pacienilor cu risc 4. promovarea msurilor de pstrare a sntii prin corectarea i / sau combaterea factorilor de risc identificai

Patologia iatrogen
-cauzele care conduc la iatrogenoze sunt reprezentate de: 1. greeli de diagnostic ignorana = rezultatul diminurii sau abandonrii procesului de pregtire continu vicii de anamnez -anamnez incomplet,superficial,prost condus,greit interpretat -subaprecierea simptomatologiei clinice fa de examenul obiectiv -neglijarea unor date legate de : -specificul zonei,anotimp -vrst,sex,fumat -stil de via -profesie examen clinic incomplet -lips de metodologie -superficialitate,grab,comoditate condiii necorespunztoare de examinare -zgomot n timpul auscultaiei -lumin insuficient->nesesizarea unor modificri de culoare : subicter,paloare,cianoz,erupii cutanate -camer nenclzit,friguroas->scurtarea timpului pt.examenul fizic greeli n elaborarea raionamentului medical -concluzii ilogice -idei diagnostice preconcepute,sugerate de anamnez sau bolnav (cancerofobie) -fuga dup boli ieite din comun -caracter fricos,optimism sau pesimism exagerat al medicului -vanitate i orgoliu,ncpnare -lipsa de experien din partea medicului -lipsa de colaborare cu ali specialiti -legturi afective deosebite dintre medic i bolnav (membri de familie,rude) 2. folosirea inadecvat a mijloacelor paraclinice de investigare -interpretarea greit a rezultatelor prin: -acordarea unui credit excesiv unor date de laborator -greeli de tehnic->filme radiologice,nregistrare incorect a ECG

) )

-greeli de recoltare -artefacte -explorri paraclinice i de laborator insuficiente sau neconcordante cu datele clinice -expuneri repetate i de durat la examinri Rx i / sau cu radioizotopi -folosirea inadecvat a unor substane de contrast n cadrul unor explorri Rx -efectuarea incorect a unor biopsii->nedirijate endoscopic sau laparoscopic -teste farmacodinamice inadecvate: -test de efort fizic dozat -probe farmacodinamice cu acetilcolin la astmatici -test cu histamin la un pacient hipertensiv cu HTA secundar unui feocromocitom -teste de sensibilitate cutanat,endoscopii,cateterisme 3. utilizarea inadecvat a mijloacelor medicamentoase -regimuri alimentare prea restrictive n dezacord cu suferina bolnavului creeaz adevrate psihoze i cheltuieli inutile -folosirea unor medicamente fr cunoaterea i / sau respectarea posologiei lor -asocieri medicamentoase nepotrivite,fr a ine cont de sinergismul sau asinergismul medicamentelor -iatrogenii respiratorii->dup administrare de penicilin,amiodaron,captopril -asocieri antagoniste: -penicilin + tetraciclin -penicilin + cloramfenicol -asocieri agoniste : -lactamine + aminoglicozid -interpretarea greit a unor reacii alergice la unele medicamente (aspirin,barbiturice,antibiotice), frecvent asociate cu febr (febra medicamentului) cu xantem -abuzul de medicamente (polipragmazia) 4. erori n sistemul de comunicare medic-bolnav -iatrogenia prin comunicare este consecina lipsei sau insuficientei informri a pacientului chiar n contextul unor certitudini diagnostice -pot aprea: -neuroz reactiv,depresie anxioas (consecine psihice) -consecine somatice: -HTA -ulcer gastro-duodenal -diskinezii biliare -sdr.hiperkinetic cardio-vascular -spasme coronariene

Curs 4 Medicin de familie

Ameeala
= simptom descris ca plutire,cap gol,stare de ebrietate,senzaie de cltinare,slbiciune,lein -determinat de mai multe afeciuni->dezechilibrul aparatului cohleo-vestibular -etiologie: 1. afeciuni cardio-vasculare -tulburri de ritm i de conducere -valvulopatii esp.aortice->stenoz i insuficien -HTA,hTA 2. boli digestive -colic biliar -staz duodenal -parazitoze 3. boli endocrine -hiper- sau hipotiroidism

-boala Addison -hiperfoliculinism la -ameeala poate fi persistent sau tranzitorie -ntotdeauna nu este nsoit de nistagmus -manifestrile vegetative lipsesc sau sunt minime -tratament: -etiologic -simptomatic->vasoreglatoare cerebrale: -secatoxin -DH-ergotoxina -sermion -pentoxifilin -nifedipin

Vertijul
= senzaie eronat de deplasare a corpului n raport cu mediul i invers -poate fi nsoit de tulburri de echilibru,de auz,neuro-vegetative,psihice -este un simptom i are rol de semnal de alarm -trebuie difereniat de : -ameeal -sindroamele fobice -vertijul aur al rului comiial -tulburri de echilibru: -sindromul radiculo-cerebral posterior -sdr.cerebelos -paralizii oculare brute -patogenetic vertijul rezult din excitaia sistemului vestibular care poate fi datorit: -aciunii directe a unor procese intracraniene -influenelor hormonale -toxicelor -impulsurilor provenite de la distan -aceste impulsuri (excitaii) acioneaz producnd leziuni,modificri de irigaie,iritaie,tulburri n presiunea endolimfei,fenomene transudativ-exudative locale -uneori particip un mecanism histamino-toxic local sau alergic -exist un vertij fiziologic,reflex aprut n condiii i circumstane fiziologice -se datorete excitrii sistemului vestibular de impulsuri neobinuite: -schimbarea brusc de altitudine,direcie -privire n jos de la o altitudine foarte mare -deplasare cu vapor,avion -vertijul patologic este determinat de leziuni intrinseci sau extrinseci ale aparatului vestibular -poate fi de origine central->procese centrale cerebrale ce determin leziuni ale centrilor vestibulari -poate fi de origine periferic->leziuni labirintice,leziuni retrolabirintice 1. vertijul central -leziuni inflamatorii: -meningoencefalite -abces cerebral -scleroz n plci -boli vasculare cerebrale: -sdr.insuficienei vertebro-bazilare -ATS arterei vertebro-bazilare -HTA,hTA -tumori cerebrale -traumatisme cerebrale 2. vertijul periferic

-afeciuni otolabirintice de tip inflamator: -scleroza otic -otite acute/cronice -labirintite acute infecioase->febra tifoid,TBC,sifilis -disfuncii tubare -afeciuni vasculare labirintice: -tromboza a.labirintice -hidrops labirintic -embolia a.labirintice -traumatisme labirintice: -comoii -fracturi de stnc a temporalului -tumori labirintice -leziuni ototoxice->intoxicaii cu alcool,tutun,CO,medicamente (indometacin,streptomicin,kanamicin) -afeciuni retrolabirintice: -neurinom de nerv acustic -neuronita vestibular -arahnoidita ponto-cerebeloas -anamneza: -durata vertijului + caracterul lui -factori declanani/agravani -fenomene asociate vertijului -APF,APP -clinic : un bolnav n marea criz vertiginoas este: -imobil -palid -prezint transpiraii -prezint greuri,vrsturi alimentare,apoi bilioase +/- tulburri de echilibru,de auz (de la o bzitur pn la hipoacuzie,surditate de percepie) +/- tulburri neurologice -examen obiectiv pe aparate: -nistagmusul = marele semn vestibular -prezint o secus lent i o secus rapid -poate fi orizontal / vertical,unilateral / bilateral,rotator orar / antiorar,neregulat / asimetric -mersul bolnavului -nesigur cu ochii deschii,foarte dificil pe ntuneric -proba mersului orb (Babinski-Weil): -vertij periferic->mers n stea -vertij central->mers anarhic -manevra Romberg -vertij periferic->bolnavul cade pe partea urechii afectate -vertij central->cade anarhic -deviaia indexului: -vertij periferic->indexul deviaz ctre urechea bolnav -vertij central->deviere anarhic -examinri paraclinice: -examinri de laborator -examen ORL: -otoscopie -audiogram -stimulare caloric bilateral -nistagmografie,electronistagmografie -examen oftalmologic->FO,TAR -clinica vertijelor periferice:

-nistagmus orizonto-rotator,unilateral,unidirecional -vertij sistematizat->obiectele se nvrt n aceeai direcie -bolnavul tinde s cad ntr-o singur direcie -semne cohleare: -zgomote auriculare -hipoacuzie->surditate de percepie -tulburri vegetative: -transpiraii -hTA -lipotimie -dureri abdominale cu diaree -nu exist semne neurologice -boala Mnire: -vertij periferic sistematizat,rotator -tulburri cohleare->bzitur,surditate de percepie -examen obiectiv->mers n stea,Romberg (+),deviaia indexului -evolueaz n paroxisme->criza vertiginoas se estompeaz n cteva ore / zile -crizele apar la intervale foarte variabile -crizele apar i dispar brusc -etiologie divers: -mecanisme alergice -tulburri hidro-electrolitice -tulburri endocrine -distonie neuro-vegetativ -diagnostic diferenial cu sdr.Mnire: -vertij periferic + semnele bolii de baz -apare n toate afeciunile inflamatorii,vasculare,traumatice labirintice,oto-toxice -manifestri clinice mult mai atenuate dect n boal dar mai persistente -se amelioreaz progresiv -clinica vertijului central: -vertij nesistematizat->tendin la cdere n orice direcie,rotirea obiectelor cu orientare divers -vertij atipic -nistagmus neregulat,asimetric,puin marcat -lipsesc semnele cohleare i tulburrile vegetative -apar semnele neurologice: -diplopie -pareze,paralizii -tulburri de echilibru -tulburri de motilitate,de reflexe -este necesar examen neurologic de specialitate->semne neurologice de focar -este mult mai grav dect vertijul periferic -tratament: -trebuie acordat o atenie deosebit constituiei psihice a bolnavului->psihoterapie -msuri generale: -raionalizarea alimentaiei->suprimarea tuturor excitanilor : sare,grsimi,condimente,exces de carne -raionalizarea eforturilor fizice i psihice -raionalizarea eforturilor vizuale -raionalizarea muncii intelectuale,a tensiunii nervoase -reglementarea somnului i a odihnei -interzicerea fumatului -gimnastic -tratament etiologic->tratamentul bolilor cauzatoare de vertij: -tratamentul suferinelor oto-labirintice

-ochelari corectori -asanarea focarelor infecioase -corectarea tulburrilor digestive -tratamentul bolilor cardio-vasculare -tratament patogenetic->tratamentul crizei vertiginoase: -repaus la pat->camer semiobscur -diet hiposodat -reechilibrare hidro-electrolitic oral,uneori parenteral -vasoreglatoare cerebrale: -Cavinton -DH-ergotoxin -Hydergin,Sermion (3 * 1 tb./zi),nicergolin -Secatoxin 3 * 10 pic. -pentoxifilin -anticolinergice->foladon,scobutil,atropin -AINS->diclofenac,piroxicam,indometacin -steroizi->HHC 100 mg (4 fiole) i.v. -medicaie depletiv->diuretice de ans : 1-2 fiole furosemid i.v. -sedative->bromur de Ca,extraveral,fenobarbital -antihistaminice->Romergan,clorfeniramin,Tavegyl -tratamentul bolii Mnire: -tratamentul crizei vertiginoase->antiinflamatoare,depletive,anticolinergice,antihistaminice,sedative -profilaxia crizelor->aceeai medicaie dar n doze mai mici: -emetiral 1-2 tb./zi -torecan 1 drj./zi -foladon,scobutil 1-2 tb./zi -antihistaminice->Tavegyl seara la culcare -reglatoare ale metabolismului neuronal->piracetam,Encefabol,Meclofenoxat -antiagregante plachetare->aspirin -Betaserc 3 tb./zi->vasodilatator central cu efecte foarte bune n criza vertiginoas din boala Mnire -prevenirea crizelor vertiginoase->1 tb./zi -tratamentul sdr.Mnire: -tratament etiologic (al bolii de baz) -tratamentul crizei vertiginoase -tratamentul vertijului central: -tratament etiologic: -medicamentos->antibiotice (etiologie infecioas),AINS,steroizi (etiologie inflamatorie) -chirurgical->tumor cerebral,traumatism cerebral -tratament simptomatic->vasodilatatoare cerebrale

Sindromul febril
-n cazul oricrui sdr.febril sau sdr.subfebril trebuie s stabilim: -dac febra este de natur infecioas sau neinfecioas -durata sindromului febril: -stri febrile de scurt durat->sub 2 sptmni -stri febrile de lung durat (prelungite)->peste 2 sptmni -exist stri febrile cu caracter recidivant sau recurent -clinic: -simptomul dominant este febra,care poate fi: -n platou -intermitent -ondulant -recurent -febra se poate nsoi de frisoane,frisonete,cefalee,astenie -tulburri dispeptice,anorexie,inapeten,limb uscat

-transpiraii -facies congestionat -tahicardie,tahipnee -senzaie de sete -manifestri ale aparatului afectat->este important detectarea cauzei sdr.febril -manifestri digestive->TIA,hepatit acut,angiocolit,neoplasme digestive (colon),TBC digestiv -manifestri cardio-vasculare: -endocardit bacterian (valvulopatii,anomalii congenitale)->febr ondulant,subfebriliti prelungite,febr intermitent cu perioade de afebrilitate -pericardit acut -infarct miocardic acut -la nceput,n primele ore,poate exista sdr.febril -la 2 sptmni dup IMA dac apar subfebriliti + dureri toracice intense + frecturi pleurale i pericardice->sdr.Dressler postIMA -miocardite acute virale sau bacteriene -hiperpirexie -sdr.subfebril prelungit -manifestri respiratorii->tuse,expectoraie,dureri toracice,dispnee -infeciile tractului respirator superior->rinofaringit,angin streptococic,traheit -infeciile tractului respirator inferior->pneumonie,TBC pulmonar -pleurezie -neoplasm pulmonar -embolii pulmonare -afeciuni generale: -colagenoze (LES,PAR) -neoplasme -afeciuni hematologice -limfogranulomatoz -boala Hodgkin,leucemie acut,leucemie cronic acutizat -TBC secundar->digestiv,renal,uterin -examinri paraclinice: -hemoculturi,uroculturi,culturi din sput,nsmnri,coproculturi -teste imunologice -dozarea enzimelor hepatice->amilaze,fosfataze,transaminaze -Rx toracice,osoase -coronarografii,aortografii -bariu pasaj -echografie abdominal,echocardiografie -scintigrafie -CT -principii de tratament: -tratamentul poate fi o urgen n caz de : -febr > 40C -sdr.febril + oc -sdr.febril + hemoliz acut -sdr.febril + pierderea cunotinei,convulsii,HTIC -sdr.febril + abdomen acut -sdr.febril + insuficien respiratorie,cardiac,renal,insuficien hepatic acut -sdr.febril + deshidratare masiv,hiperhidratare -sdr.febril +acidoz -transport rapid la spital -tratament simptomatic al febrei: -mpachetri cu alcool -tratament cu antipiretice->paracetamol -tratament etiologic:

-procese infecioase->antibioterapie -conform antibiogramei -doze minime dar eficiente -durata tratamentului->pn la vindecarea cauzei -tratament antiinflamator: -AINS -steroizi->HHC injectabil -infecie specific (TBC)->tuberculostatice n doze eficiente (sunt hepatotoxice) -vitaminoterapie->pt. rezistenei organismului -tratament ambulator->sdr.febrile uoare

Curs 5 Medicin de familie

Sindromul astenic i al oboselii cronice
-astenia = patologic a capacitii de efort fizic i/sau psihic i implicit a randamentului -este unul dintre cele mai frecvente simptome -adesea cuprinde orice senzaie de disconfort fizic/psihic -oboseala de efort -este impropriu denumit astenie -se instaleaz ca urmare a desfurrii ntr-un ritm regulat i consum energetic moderat a activitii cotidiene obinuite -manifestare natural,justificat fiziologic -reversibil,dispare fr repercursiuni -predispune la odihn i somn -nu este patologic -oboseala cronic (starea de fatigabilitate) -epuizare precoce,la scurt timp dup nceperea activitii -intensitate mai mare - calitii i randamentului muncii -recuperarea prin odihn i somn este incomplet i ntrziat -oboseala de supraactivitate (sdr.de suprasolicitare) = surmenaj -poate fi acut sau cronic -oboseal decompensat,greu reversibil,datorat unui dezechilibru energetic accentuat -mpiedic relaxarea,odihna,somnul fiziologic -diagnostic pozitiv: -oboseal fizic: -fasciculaii musculare -dureri musculare -parestezii -epuizare nervoas->insatisfacie nedefinit,apatie,anxietate,nervozitate,agresivitate -tulburri generale->paloare, n greutate -tulburri senzitivo-senzoriale->algii difuze,vagi,n diverse teritorii -continuarea efortului nerecuperat prin odihn -influen negativ a factorilor de mediu -astenia secundar -nelegat de efort,activitate -generat de procese patologice -cel mai constant semn de boal,prezent n diferite etape n cadrul desfurrii procesului morbid -sdr.de fatigabilitate -absena unei etiologii certe -etiologia este mai probabil viral->etiologii posibile : EBV,CMV,fibromialgia,depresia -simptomul dominant = oboseal cu durata de cel puin 6 luni,capabil s antreneze o scdere a randamentului cu cel puin 50% fa de perioada premorbid

-este un diagnostic de excludere -diagnostic pozitiv: a) Criterii majore->sunt toate obligatorii 1. fatigabilitate de cel puin 6 luni 2. excluderea altor cauze de oboseal cronic -procese maligne -boli autoimune -infecii -boli psihice,neuromusculare,endocrine -toxicomanii -boli respiratorii,cardio-vasculare,renale b) Criterii minore->sunt necesare 6 din 11 1. oscilaii termice reduse : temperatura oral = 37.5-38.6C 2. dureri la deglutiie 3. limfadenopatie cervical sau axilar dureroas 4. astenie muscular generalizat neexplicat 5. mialgii 6. oboseal generalizat cu durata de cel puin 24 h dup un efort fizic uor tolerat n perioada premorbid 7. cefalee generalizat cu caractere diferite de cefaleea din perioada premorbid 8. artralgii cu caracter fluxionar,fr tumefiere 9. acuze neuro-psihice 10. tulburri ale somnului->insomnie/hipersomnie 11. relatarea integral a complexului simptomatic de ctre bolnav -exist criterii fizice care pot fi atestate de medic->n cel puin 2 ocazii,cel puin 1 lun 1. oscilaii termice reduse 2. faringita neexudativ 3. ganglioni limfatici cervicali/axilari palpabili/sensibili cu diametru < 2 cm -tratament: -doze mari de acyclovir -acid folic -vitamine -antiinflamatorii->fibromialgie,fibrozit -Ig -antidepresive -training autogen -astenia poate fi : -fizic->muscular,periferic -psihic->central -usu.astenia este mixt -pe parcursul evoluiei se adaug: -frigiditate la -tulburri de dinamic sexual la -diagnosticul pozitiv al asteniei: 1. anamneza -caracterul asteniei->muscular / intelectual -asocierea cu anxietatea,depresia,frigiditatea (),tulburri de dinamic sexual () -condiii de apariie: -dup efort fizic/psihic -postprandial -influena odihnei i somnului -asociere cu simptome viscerale -tulburri comportamentale 2. examenul obiectiv -aspectul bolnavului:

-palid,trist,mimic ce exprim suferina -voce stins,monoton -plns silenios->depresie mascat -examenul obiectiv pe aparate: -poate identifica cauza asteniei -poate orienta diagnosticul nspre un domeniu mai restrns de patologie cruia i adresm explorrile paraclinice 3. mijloace de explorare -dinamometria -curbe grafice de oboseal muscular -proba Martinet->20 genoflexiuni;nespecific->bolnavul poate mima oboseala -studiul ergometriei->efectuarea unui efort pe biciclet / covor rulant + nregistrarea n paralel a unor parametri clinici (TA,frecven cardiac) + biologici (glicemie,Mg,Ca) -bilan biologic: -VSH,PCR,fibrinogen -hemoleucogram -glicemie -uree,creatinin -proteinemie,proteinogram -ionogram -17-cetosteroizi -colesterol,hidroxi-colesterol 4. diagnostic etiologic -origine infecioas->TBC,rubeol,MNI,post-gripal -origine endocrin->insuficien corticosuprarenal,hipofizar,hipotiroidism -boli interne->procese neoplazice,colagenoze -afeciuni cardio-vasculare sau respiratorii care evolueaz cu tulburri de oxigenare -intoxicaii acute->CO,metale grele -intoxicaii cronice -intoxicaii postmedicamentoase->tranchilizante -boli musculare->miastenia -boli psihice 5. simptome sugestive -astenie + anemie->boli hematologice,boli care n evoluia lor au impact hematologic (ulcer gastricduodenal + hemoragie digestiv,procese neoplazice) -astenie + subfebriliti,febr->boli infecioase acute/cronice,colagenoze -astenie + cefalee->procese endo sau exocraniene -boli cardio-vasculare sau respiratorii ce evolueaz cu tulburri de oxigenare -astenie + tulburri dispeptice->explorri ale tubului digestiv -astenie + tulburri urinare -astenie + dispnee->boli cardio-vasculare i respiratorii -boli mediastinale cu repercursiuni asupra aparatului cardio-vascular + respirator -astenia ca simptom izolat sau dominant->boli psihice (neuroze) -tratamentul asteniei->ntotdeauna cauzal -obiective: -frnarea fazei catabolice a organismului - aportului i potenialului energetic al organismului -restabilirea echilibrului hormonal i neuro-psihic -mijloace adjuvante: -igienice: -astenia fizic->repaus -astenia psihic->mers pe jos n aer liber -alimentaie -psihoterapie

-mijloace balneo-climaterice esp.n astenia psihic -profilaxie->schimbarea modului de via: -alimentaie raional,echilibrat -program de munc regulat cu respectarea orelor de odihn i somn -combaterea fumatului i a consumului excesiv de alcool -combaterea toxicomaniei -plimbri n aer liber -practicarea sportului

Hepatomegalia
-impune precizarea cadrului nosologic i formularea unei strategii terapeutice -se iau n considerare i posibilitile de eroare prin deplasarea ficatului datorit unor procese patologice -parametrii clinici ai unui ficat normal: -diametrul vertical pe linia medio-clavicular : 11-12 cm -consisten elastic -suprafaa neted -lipsa sensibilitii dureroase la palpare - dimensiunii poate interesa ficatul n ntregime sau poate fi regional->hepatomegalie difuz (omogen) sau localizat (heterogen) -poate fi rezultatul unei afeciuni proprii hepatice sau unei afeciuni la distan -clasificarea cauzelor de ficat palpabil fr hepatomegalie: 1. poziia diafragmului drept modificat (cobort)->sdr.de hiperinflaie pulmonar (emfizem pulmonar, astm) 2. leziuni subdiafragmatice->abcese 3. lob hepatic aberant (Riedel) 4. muchi abdominali relaxai sau extrem de subiri 5. ocazional ficatul se poate palpa i la persoanele normale -etiologia hepatomegaliilor: 1. congestie vascular->insuficien cardiac congestiv,tromboza venelor suprahepatice 2. obstrucie de duct biliar->leziuni de duct hepatic comun,secundar cirozei biliare 3. afeciuni infiltrative -celulare -lipide->ficat gras,boala Gaucher -glicogen -amiloid -Fe -leziuni granulomatoase->TBC,sarcoidoz 4. afeciuni inflamatorii -hepatite -ciroze cu excepia ultimelor stadii (ficat mic) 5. tumori primare / metastatice 6. ficat chistic -anamneza: -dureri n hipocondrul drept influenate sau nu de alimentaie sau efortul fizic +/- fenomene dispeptice->inapeten,gust amar,meteorism -flatulen,diaree,constipaie->hipertensiune portal,colestaz intrahepatic -simptome generale->astenie,dispnee, n greutate,alterarea strii generale -antecedente heredo-colaterale: -boala Wilson -hemocromatoza -deficit de -antitripsin -colestaza familial -antecedente personale patologice: -consum de alcool

-medicamente hepatotoxice->hidrazide,-metil DOPA,contraceptive -intervenii chirurgicale -boli digestive->litiaz biliar,colecistit -hepatite acute virale -insuficien cardiac congestiv -examen obiectiv general->semne ale contextului clinic n care apare hepatomegalia: -sdr.hemoragipar -icter -melanodermie -angioame -eritem palmo-plantar -ascit,circulaie colateral -febr,adenopatie,splenomegalie -examenul obiectiv al ficatului: -dimensiuni -suprafa -consisten -marginea inferioar -auscultaia->poate decela sufluri (neoplasme primitive) -fistule arterio-venoase -repermeabilizarea v.ombilicale -algoritm diagnostic: anamnez + examen clinic hepatomegalie +/- splenomegalie examen echografic suferina hepatomegalic din: -sdr.colestatice -sdr.de staz venoas hepatomegalie difuz hepatomegalie circumscris -CT -examen Doppler -scintigrafie

examinri de laborator puncie biopsie -biochimice -teste specifice pt.etiologia hepatopatiilor cronice: -markeri virali -alcool->-GT,volum eritrocitar mediu (VEM),-GT / FA,ASAT -dozare Cu + Fe -prezena unui proces inflamator n mezenchim:proteinogram,imunogram - IgA n hepatitele acute - IgM n hepatitele acute virale i biliare - IgG n hepatitele cronice - permeabilitii membranei hepatocitare: -ASAT->citoplasm + mitocondrii (dac -> afectare mai sever) -ALAT->citoplasm --LDH -coeficientul de Rittis -Fe seric -funcia hepatocitelor: -albuminemie + colinesteraz->t1/2 = 2 sptmni

-albuminele se pot pierde pe cale renal (sdr.nefrotic) sau digestiv (enteropatii exudative) -unii factori ai coagulrii (II,V,VII,IX,X)->t1/2 = 2-3 zile -sdr.de colestaz: -fosfataza alcalin (FA)-> i n tumorile osoase --GT - progresiv a FA i -GT semnific dezvoltarea unui proces cariokinetic intrahepatic -bilirubinemie -5-nucleotidaza

Hepatomegalia prin congestie vascular

-cauze: -boli cardiace nsoite de presiunii n AD i sistemul cav: -valvulopatii mitrale / tricuspide -cord pulmonar cronic decompensat -pericardita constrictiv -sdr.Budd-Chiari->tromboza v.suprahepatice -particulariti clinice: 1. staz recent -ficat moderat mrit (2-3 cm sub rebord) -suprafaa neted,elastic -sensibilitate dureroas la palpare + reflux hepato-jugular -sub tratament corespunztor,hepatomegalia de staz retrocedeaz n cteva zile->criteriu diagnostic 2. staz prelungit->hepatomegalie permanent -ficat mai dur,mai puin dureros spontan i la palpare -margine rotunjit -refluxul hepato-jugular nu se mai produce -poate apare subicterul sau splina uor mrit (congestie pasiv,gref septic,infarct splenic) -diagnosticul etiologic este sugerat de contextul clinic de insuficien cardiac->dispnee,cianoz,jugulare turgescente,reflux hepato-jugular,oligurie,edeme ale membrelor inferioare,hepatalgii de efort,uneori ascit -examenul Rx toracic: -cord dilatat -revrsate pleurale / pericardice -staz venoas -sdr.Budd-Chiari: -hepatomegalie neuniform esp.a lobului caudat -durere n hipocondrul drept spontan i la palpare -nu exist reflux hepato-jugular -suprafaa ficatului neted +/- febr,frisoane,splenomegalie -inconstant subicter -ascit;circulaie colateral

Steatoza hepatic
-cauze: -alcoolism cronic -diabet zaharat -obezitatea -boli cronice->boala Crohn,TBC,colita ulceroas -ageni hepatotoxici->CCl4,DDT -infiltraia celulelor hepatice cu trigliceride determin: -hepatomegalie moderat -ficat insensibil la palpare

-suprafa neted,consisten uor crescut -tabloul clinic este dominat de manifestrile afeciunii cauzale: -anorexie,greuri,astenie,neregulariti de tranzit -subicter -parestezii nevritice->alcoolism,diabet zaharat -n unele cazuri simptomatologia clinic poate fi absent -paraclinic: - bilirubinei, FA->colestaz -dislipidemie, toleranei la glucoz->etiologie diabetic -echografie->hiperecogenitatea parenchimului,structur omogen

Ficatul chistic
1. chistul hepatic solitar->poate produce hepatomegalie n funcie de mrime -rotund / ovalar -bine delimitat de o membran cu structur epitelio-conjunctiv -coninut lichidian 2. boala polichistic -ficat mrit de volum -suprafaa neregulat -consistena elastic -frecvent se asociaz cu alte localizri->renale,splenice,pulmonare,pancreatice -boala polichistic infantil hepato-renal: -boal cu transmitere A-r -cazuri cu debut la vrsta de sugar -dominant este afectarea renal -evoluie frecvent fatal 3. chistul hidatic hepatic -hepatomegalie -stare clinic aproape normal -simptomatologia clinic depinde de localizarea chistului: -dac dezvoltarea chistului se face superior->simptomatologie dominant respiratorie -dezvoltare inferioar->icter prin compresiunea cilor biliare -ascit prin compresiunea venei porte -dezvoltare posterioar->mpingerea nainte a ficatului i apariia contactului lombar al tumorii -localizare anterioar->cea mai frecvent -hepatomegalie izolat,fr splenomegalie,ascit ,icter -suprafa neregulat,boselat,sub form de sticl de ceasornic -consisten ferm (n jurul chistului consisten normal) -localizare central: -hepatomegalie uniform -suprafa neted -consisten normal -paraclinic: -hemogram normal,eventual eozinofilelor -Rx poate evidenia calcifieri,bombarea hemidiafragmului drept -scintigrafie hepatic->localizarea + numrul chistelor -echografie +CT->numrul,localizarea,coninutul lichidian omogen sau neomogen (vezicule fiice), semnul decolrii membranei parazitare -tratamentul hepatomegaliei->etiologic -se adreseaz afeciunii ce condiioneaz hepatomegalia -dac se asociaz hepatomegalia i splenomegalia,diagnosticul complet trebuie s includ: -hepatopatia de baz + splenomegalie +/- hipersplenism

Curs 6 Medicin de familie

Infeciile acute de ci respiratorii superioare

1. rinitele acute -virale -microbiene->specifice / nespecifice -asocieri cu alte afeciuni->sinuzite,faringite,otite 2. anginele acute -clasificare etiologic->virale / microbiene / fungice -clasificare n funcie de tipul lezional: -angine acute eritematoase->virale,streptococice i alte etiologii (la debut) -angine acute eritemato-pultacee->majoritatea celor microbiene -prototip->angina streptococic -angine acute pseudomembranoase->difteric,fuzospirilar -angine acute ulcerative->herpetic,aftoas 3. adenoidite acute 4. laringite acute -orientare diagnostic i tratament n afeciunile virale: -criterii epidemiologice -anamnez -examen obiectiv->usu.nespecific -examinri de laborator: -VSH normal -limfocitoz relativ -tabloul se modific n caz de suprainfecie -tratament: -obiective -mijloace: -profilactice -non-medicamentoase -medicamentoase: -tratament etiologic -tratament patogenetic -tratament simptomatic -tratament al complicaiilor -tratamentul se individualizeaz -tratamentul trebuie s fie potrivit: -etiologiei -localizrii -stadiilor evolutive -gravitii tabloului clinic -orientare diagnostic i tratament n afeciunile microbiene: -criterii epidemiologice -criterii anamnestice -examen obiectiv->semne locale mai importante -examen de laborator: -VSH -leucocitoz cu predominana neutrofilelor -devierea la stnga a formulei leucocitare -proteine de faze acut : fibrinogen,2-macroglobulin,1-siderofilin,PCR -examen de urin: -sediment->cilindri hematici -albumin -cloruri urinare

-urocultur -Rx torace -explorare ORL -bronhoscopie;rinoscopie

Angina streptococic
-criteriu epidemiologic: -focare de infecie -colectiviti -clinic: -febr (> 38C) -transpiraii -tremurturi -cefalee -sialoree -odinofagie,disfagie +/- trismus -adenopatii dureroase->latero-cervical,submandibular +/- stare general alterat -examen obiectiv: -eritem intens (violaceu),net delimitat: -istm buco-faringian -pilieri -amigdale palatine +/- perete posterior faringian +/- halen fetid +/- cripte amigdaliene pline cu cazeum -adenopatii -limb sabural -febr,tegumente calde,umede -tahicardie -examene de laborator: -secreie faringian -ASLO > 250 U (i n cretere) -tratament: -profilaxie -obiective: -combaterea procesului infecios - rezistenei organismului -tratamentul simptomelor -mijloace: -non-medicamentoase: -dropsuri mentolate -vit.A,vit.C -vaccinuri -ceaiuri -medicamentoase: -locale: -antiseptice->Fenosept,Faringosept -antiflogistice->masaj cu AINS pe adenopatiile dureroase -generale: -tratament simptomatic: -al adenopatiilor -al durerii -al febrei i strii de grea

-tratament etiologic: -Penicilin G dup testare : 1-2 milioane UI/zi inj. sau 2-4 milioane UI/zi p.o. -nu se poate administra p.o. n caz de : -patologie digestiv -intoleran digestiv -vrsturi,diaree -amoxicilin +/- acid clavulanic -alergici->eritromicin 1-2 g/zi 10 zile -2 flacoane Moldamin la 2 sptmni->prevenirea sdr.postanginos

Sdr.postanginos
-este determinat de o infecie recent cu streptococ -hemolitic -apare imediat post- angin streptococic -clinic: -subfebriliti,fatigabilitate -transpiraii,astenie,paloare -sdr.dispeptic -tulburri de memorie / concentraie / atenie +/- sdr.hemoragipare (epistaxis) -artralgii -odinofagie / sensibilitate faringian -palpitaii -examene de laborator: -VSU uor (dar n ) -ASLO n -proteine de faz acut n -ECG,Rx -echocord +/- EEG -evoluie : dup 14-21 zile exist riscul de apariie al: -reumatismului articular acut -carditei reumatismale -coreei -glomerulonefritei acute poststreptococice -tratament: -penicilin G inj.1-2 mil.UI la 12 ore timp de 7-10 zile (pn la 2 zile de afebrilitate + normalizarea datelor de laborator) -alergici->eritromicin 1-2 g/zi 10 zile -antiinflamatoare local sau sistemic->Diclofenac,Aulin +/- amigdalectomie->n consult cu medicul ORL -amoxicilin 2-4 g/zi -apoi Moldamin 3 * 1 flac. (1.2 mil.UI penicilin G) la 2 sptmni

Afeciuni alergice n medicina de ambulatoriu

1. edemul acut laringian (edem glotic) 2. edemul angioneurotic Quincke 3. ocul anafilactic -incidena este n datorit: -polurii ->extern i de interior -dietei + aditivilor - numrului de alergeni naturali sau sintetici: -colorani;detergeni;cosmetice -antibiotice / chimioterapice

-produse hormonale din alimente -orientri de diagnostic: -ancheta epidemiologic / alergologic -debut -circumstane de producere -factori declanatori / favorizani -medicamente mai frecvent implicate n alergii: -penicilin,streptomicin -sulfamide antidiabetice,tetraciclina -xilina,procaina,procainamida -vit.B injectabil,Biseptol,seroterapie -examinri de laborator: - eozinofilelor (din snge,secreii nazale,bronice) +/- prezena mastocitelor i a bazofilelor n esuturi - IgE serice totale sau specifice -test Latex-histamin->arat capacitatea histamino-pexic a serului -patologic dac spre 1 -teste cutanate alergice -teste de provocare->nazal,bronic -teste de bronhodilataie->2-mimetice cu aciune scurt -dac sunt implicate reacii imune de tip III sau IV-> complexele imune circulante, fraciunea C3 +/- depistarea infeciilor de focar +/- crioglobuline / crioaglutinine +/- examen Rx,laringoscopie,bronhoscopie +/- biopsii cutanate,echografie -tratament: -obiective: -tratamentul n faza acut -tratament de fond->profilaxia recurenelor i a complicaiilor -mijloace: -non-medicamentoase -medicamentoase -chirurgicale -speciale->traheostomie,oxigenoterapie -msuri generale: -regim igieno-dietetic -evitarea alergenului / ndeprtarea lui -hiposensibilizare: -nespecific->histaminoglobulin,Bronhodin,Aerodin -specific->se face de ctre medicul alergolog -imunoterapie -usu.se face dac exist 1 singur alergen -tratament medicamentos: 1. n faza acut -n urgen: -adrenalin sol.1 0.3-0.5 ml s.c./i.m./i.v. +/- 2-3 repetri la 15-20 minute -HHC 50-100 mg bolus (2-4 fiole) -apoi perfuzabil max.1 g/zi 1-2 zile (n ser glucozat sau ser fiziologic) -antihistaminice de sintez : Tavegyl,Feniramin,Romergan -corticoizi: -spray->Beclometazon,Budesonide -p.o.->prednison -tratament adjuvant: -tiosulfat de Na 1-3 fiole/zi -Ca gluconic 1-3 fiole/zi

-miofilin,oxigenoterapie 2. tratament de fond -stabilizatori ai membranei mastocitare (p.o.,aerosoli): -ketotifen 2 mg/zi (Zaditen) -cromoglicat disodic (Intal) -nedocromil disodic (Tilade) -corectarea aclorhidriei sau hipoclorhidriei: -corectarea tulburrilor hormonale -corectarea tulburrilor digestive -tratamentul parazitozelor -tratament simptomatic i al complicaiilor -msuri chirurgicale: -polipectomii;tratamentul deviaiilor de sept -traheostomie / traheotomie -asanarea focarelor infecioase

Edemul acut laringian

-cauze: -frecvent alergic - frigore -suprasolicitri / traumatisme -poate apare n contextul unor: -boli endocrine->hipotiroidism,tiroidit acut -alergii la medicamente -nepturi de insecte -clinic: -dispnee accentuat,tiraj,cornaj,stridor +/- dureri laringiene spontane sau provocate -agitaie,anxietate +/- voce modificat -examen obiectiv: -tiraj -mobilitate redus a laringelui -crepitaii -laringoscopie indirect : edem alb al mucoaselor +/- corzi vocale edemaiate

Edem angioneurotic (Quincke)

-poate fi acut / subacut / cronic -se datorete usu. unei vasodilataii brutale,brute -usu.debut acut,dramatic -edem alb,moale,cu localizare predilect n esuturile laxe (pleoape,buz,fa,obraji,mucoasa jugal +/- limb) -semnul godeului (-) +/- urticarie generalizat +/- astm bronic +/- oc anafilactic -dispnee intens pn la asfixie -disfonie,afonie +/- sput muco-purulent sau sanguinolent -tiraj suprasternal,intercostal +/- manifestri din partea SNC->cefalee,tulburri de echilibru,afazii,plegii / pareze de nervi cranieni -tratament de urgen cu depletive (manitol,furosemid) +/- diminuarea strii de contien

ocul anafilactic
-ancheta epidemiologic,APP,AHC,context clinic

-clinic: -bolnav anxios,dispneic -acufene,ameeli,vertij -tahipnee,tahicardie, TA -tulburarea strii de contien -tegumente palide sau eritematoase -frisonete +/- febr / subfebriliti -examinri de laborator: -Ht (plasmoragie) -leucocite ,neutrofile -trombocite normale sau (rar) -n caz de reacii alergice de tip III sau IV: -complexe imune circulante sau normale -C3 sau normal -tratament->urgen major -adecvat gravitii,etiologiei,competenei medicului,posibilitilor materiale -poziie Trendelenburg -garouri proximal de locul injectrii sau nepturii -linie venoas sigur -volum-expanderi (Dextran) -contraindicaii : infarct miocardic,insuficien cardiac,tulburri de ritm i conducere -medicamentul de prim intenie = adrenalina 1 s.c,i.m.,i.v. 0.3 0.5 ml -se poate repeta de 2-3 ori -tratament adjuvant: -HHC 50-100 mg n bolus;apoi sub 1 g/zi n perfuzie -Prednison 1 mg/kg/zi 4-6 zile -antihistaminice (i.m.,i.v.)->Romergan,Feniramin,Tavegyl -Ca gluconic 1-3 fiole/zi -tiosulfat de Na 1-3 fiole/zi -vit.C 1 g/zi -aminofiline +/- depletive cerebrale -cardiotonice +/- traheostomie / traheotomie -O2

Curs 7 Medicin de familie

Consultul la domiciliu
-etape: 1. istoricul bolii actuale 2. probleme psiho-sociale ale bolnavului i ale membrilor familiei 3. condiii de via i munc ale bolnavului i membrilor familiei 4. AHC existente n familie 5. calitatea ngrijirii la domiciliu a bolnavului 6. alte probleme -serviciile ngrijirii la domiciliu: 1. ngrijirea de ctre o asistent specializat -efectuarea injeciilor i.v. / i.m. (esp.antibiotice) -nutriia parenteral esp.pt.bolnavii cu afeciuni gastro-intestinale dar i la ali bolnavi cronici -bolnavii purttori de tuburi de dren,sonde esp.vezicale -supravegherea i ngrijirea rnilor,schimbarea bandajelor 2. terapie fizic

3. terapie profesional 4. terapie de vorbire->bolnavi cu AVC 5. terapie respiratorie->bolnavi cu BPOC 6. personal ajuttor->infirmier 7. servicii sociale 8. servicii farmaceutice 9. echipament medical durabil i de calitate -obiectivele consultului la domiciliu (conform Asociaiei Medicale Americane): 1. evaluarea corect a ngrijirii la domiciliu 2. stabilirea competenei membrilor familiei i a resurselor lor 3. stabilirea eficacitii ngrijirii la domiciliu 4. cunoaterea resurselor colectivului care asigur ngrijirea la domiciliu 5. cunoaterea precis a situaiei plilor asigurrilor sociale 6. cunoaterea metodologiei acestui tip de asisten medical 7. realizarea unei integrri ntre ngrijirea la domiciliu,cabinet i la spital 8. realizarea unei bune coordonri a echipei de ngrijire

ngrijirea bolnavilor cu anemie feripriv

-cauzele deficitului de Fe: 1. pierderi pe cale digestiv -varice esofagiene rupte n ciroza hepatic -hernie hiatal -parazitoze digestive -gastrite,ulcer gastro-duodenal -boala Crohn,rectocolita ulcero-hemoragic -cancere digestive -polipi digestivi -diverticuloz intestinal -hemoroizi 2. pierderi pe cale respiratorie -epistaxis->pete vasculare,HTA sever -infecii respiratorii esp.TBC -cancere ORL -cancere bronho-pulmonare 3. pierderi pe cale genito-urinar -ciclu menstrual abundent -tumori uterine -TBC renal -carcinom renal,vezical 4. flebotomii frecvente 5. necesiti crescute de Fe -prematuritatea -gemelaritatea -sarcina 6. regimul vegetarian -clinic: - toleranei la efort,cefalee,ameeli -disfagie,glosodinie->faze avansate -examen obiectiv: -paloarea tegumentelor -tahicardie sinusal -prezena unor sufluri cardiace -examinri de laborator: -Hb,Ht,VEM,HEM,CHEM

-sideremie -numr normal sau de reticulocite -bilirubin,LDH -tablou sanguin->anemie hipocrom,microcitar -reacie Gregersen -tratament: -nu exist anemie feripriv idiopatic !!! -tratament etiologic -tratament substitutiv cu Fe: -Fe p.o.150-200 mg/zi,6-8 luni,naintea meselor -Fe parenteral : (15-valoarea Hb) * 250 mg Fe elementar

Atitudinea medicului de familie n faa unei HDS

-principalele cauze de HDS: 1. afeciuni eso-gastro-duodenale -hernie diafragmatic -esofagit peptic -sdr.Mallory-Weiss -ulcer gastro-duodenal -gastrite,duodenite 2. hipertensiunea portal prin ruptur de varice esofagiene -diagnostic: 1. recunoaterea clinic a HDS -hematemez,melen sau hemoragii oculte -lipotimie -greuri,cefalee -tahicardie -paloare,transpiraii 2. examinri paraclinice -sdr.anemic -reacie Gregersen -teste funcionale hepatice->alterate n afeciunile hepatice -endoscopie->diagnostic de certitudine -tratament: 1. ambulator -poziionarea bolnavului n poziie Trendelenburg -pung de ghea pe abdomen -administrare i.m. de hemostatice : vit.K 100 mg -abord venos cu aport lichidian -monitorizarea TA 2. intraspitalicesc -grup sanguin,hemoleucogram de urgen -sond de aspiraie -endoscopie,cu tratament specific al leziunilor care au cauzat HDS -repaus digestiv -ranitidin (Zantac),nizatidin (Axide),famotidin (Cuamatel) injectabil

ngrijirea bolnavilor cu AVC

-tablou clinic: 1. hemoragia cerebral -debut brusc cu cefalee rebel la orice tratament,ameeli,stare de agitaie,la un bolnav cu antecedente hipertensive

1.

2. 3. 4.

-parestezii / paralizii -respiraie stertoroas -semne de focar -rigiditatea cefei -contractur -exit 2. hemoragia cerebeloas -cefalee intens -vrsturi -vertij -redoarea cefei,nistagmus -hipo / hipertonie -tratament: rapid a valorilor tensionale: -furosemid inj. -sulfat de Mg -nitroprusiat de Na -nifedipin 10 mg sublingual -contraindicat n AVC + criz de angor->produce tahicardie reflex-> consumul de O2 miocardic -captopril sublingual tratament intraspitalicesc->al bolii de baz,al complicaiilor tratament de recuperare tratament la domiciliu -controlul bolii de baz -profilaxia complicaiilor,esp.la bolnavii imobilizai la pat: -escare -bronhopneumonii -atrofii musculare -tromboflebite -rezolvarea problemelor psihologice ale bolnavului i ale membrilor familiei -evaluarea calitii ngrijirii la domiciliu

ngrijirea bolnavilor cu infecie urinar

-etiologie: 1. n funcie de sex -la (esp.n perioada de activitate sexual) -> bacili G (-) : E.coli -la (esp.dup 50 ani) -> coci G (+) : stafilococ saprofitic 2. n funcie de circumstanele de apariie -primoinfecie -reinfecie -condiii favorizante->cateterisme,sonde vezicale,obstacole (litiaz renal,adenom de prostat) -tumori -transplant renal -diagnostic: 1. clinic->disurie,polakiurie +/- cristalurie 2. paraclinic->examen sumar de urin,urocultur -tratament: 1. tratament igieno-dietetic -repaus relativ -aport de lichide -golirea frecvent a vezicii urinare 2. antibiotice->conform antibiogramei -nainte de antibiogram->quinolone n 2 prize 3. particulariti de tratament

-infecii cu germeni rezisteni supraadugate unor uropatii->tratamentul uropatiilor + antibiotice conform antibiogramei -bolnavii sondai se trateaz numai n prezena febrei sau a simptomatologiei -la vrstnici bacteriuria asimptomatic nu se trateaz

Curs 8 Medicin de familie

Probleme de geriatrie n practica medicului de familie

-importana problemei: -frecvena mare a mbolnvirilor dup 65 de ani -40% din timpul acordat pacienilor -particulariti clinice i terapeutice -numrul mare al pacienilor peste 60 ani (inversarea piramidei demografice) -exist o tendin spre ambulatoriu n ngrijirea acestor pacieni;se recomand supravegherea acestor persoane la domiciliu -geriatria se ocup n principal de polipatologia vrstnicului i nu de patologia de organ -geriatria are ca obiectiv principal evaluarea dependenelor -definiie: -geriatria = specialitate cu un profil particular i un pronunat caracter multidisciplinar care se ocup cu prevenirea,tratamentul,supravegherea i readaptarea la viaa social a vrstnicilor i btrnilor -ea angajeaz specialiti din diverse domenii : medici,sociologi,psihologi,juriti,economiti,ceea ce subliniaz diversitatea problemelor cu care se confrunt cei aflai la vrsta senectuii -mbtrnirea = proces continuu i dinamic -btrneea = etap distinct a ontogenezei -mbtrnirea fiziologic (biomorfoz,ortobioz,ortogerie) = proces normal,continuu,dinamic,heterogen i asincron al diverselor organe i esuturi -mbtrnirea patologic este similar cu starea de boal i presupune degradarea rapid,precoce i avansat a diverselor organe i esuturi ceea ce creeaz un mare decalaj ntre vrsta anografic i vrsta biologic -mbtrnirea nu trebuie privit doar ca un proces de involuie (discordan ntre nevoi i posibiliti) ci i ca un proces de evoluie (prin crearea unor noi concordane,echilibre) -btrneea nu trebuie privit ca o stare de boal -etapele gerontologice n evoluia speciei umane: 45-59 ani (51-60 ani)->perioada de tranziie (presenescena): - energiei i entuziasmului -lips de interes -instabilitate neuro-psihic -anxietate -tulburri de memorie i atenie 60-75 ani->perioada omului vrstnic 75-89 (85) ani->perioada omului btrn >90 ani (85 ani)->longevitate -diagnostic geriatric: 1. diagnostic clinic al bolilor 2. diagnostic gerontologic->aprecierea vrstei biologice ( a ritmului de mbtrnire) -date morfologice,antropologice,fiziologice: -modificri ale staturii i posturii -modificri ale greutii

-modificri musculo-scheletale -date clinice->modificri organice generale: -modificri cardio-vasculare -aparat respirator -aparat uro-genital -aparat gastro-intestinal -sistem articular -sistem musculo-scheletal -date psihologice: -comportament echilibrat -comportament patologic : depresie,team de medicamente,tendin la automedicaie,degradarea funciilor cognitive -date biochimice->glicemie,lipide,colesterol -date paraclinice->examen Rx (osteoporoz) 3. diagnostic social -pot sau nu pot munci -locuiesc unde i cu cine? -se pot autontreine ? au suport material ? se pot deplasa? -necesit asisten medical ? la spital sau la domiciliu? -n ce const asistena la domiciliu ? -necesit asisten la pat -necesit asisten la mbrcare -necesit asisten la alimentaie -necesit asisten pt.toaleta zilnic (baie WC) -necesit asisten pt.alte tipuri de dependen

Boli cardio-vasculare
-inima i vasele sufer anumite procese ce conduc la modificri morfologice->modul de exprimare clinic are unele particulariti -morfologie: -greutatea i dimensiunile inimii->tendin la n greutate a VD i VS -valvele mitrale + aortice->uneori indurate,sclerozate,retractate,calcifiate->disfuncii ale aparatului valvular -mecanica ventricular-> perioadei contraciei izometrice-> debitului cardiac,frecven cardiac normal -miocard->proces de fibroz difuz + dilataia cavitilor -artere coronare->indurate,diametru -aort->90% arterioscleroz -sistemul vascular-> elasticitii

Cardiopatia ischemic dureroas

1. angina pectoral -intensitatea durerii este uneori redus -caracterul durerii->frecvent disconfort toracic -factori declanani : frigul,mese copioase,mai rar efortul fizic care este limitat -iradierea durerii->tipic / atipic -durata durerii->uneori ore -cedeaz greu la nitroglicerin -suflu sistolic la vrf->disfuncia muchilor papilari -traseu ECG neelocvent 2. IMA->inciden dup 70 ani -durere: -intensitate mic

-disconfort toracic +/- tuse +/-dispnee -localizare atipic->abdomen superior -factori declanani->mese copioase -forme de debut: -lipsa durerii->tipul Iacobs -sdr.coronaro-cerebral: -coronar: -debut brusc al insuficienei cardiace -evoluie rapid spre EPA -cerebral: -tulburri psihice->stare de confuzie,dezorientare trectoare,agitaie psiho-motorie nocturn,pierderi de cunotin,ameeli -stri lipotimice sincopale -simpl dizartrie -rar com -accentuare brusc,uneori inexplicabil a unor boli coexistente:: -sdr.umr-mn -sdr.scapulo-humeral -sdr.toracic anterior

Cardiopatia ischemic nedureroas

1. insuficiena cardiac congestiv -caracteristici: -uurina cu care se dezvolt insuficiena cardiac -debut rapid sub aciunea unor factori declanani sau favorizani->uneori este determinat de consum excesiv de laxative,hipnotice -clinic: - relativ brusc a capacitii fizice -imposibilitatea de a efectua munca zilnic -dispnee la eforturi mici -dispnee ce apare n cursul conversaiei -ortopnee,dispnee vesperal i nocturn -confuzie mental -insuficiena ventricular stng->tulburri de somn + tuse + confuzie nocturn 2. tulburri de ritm i de conducere

HTA
-poate fi: -esenial->usu.divergent sau HTA sistolic -secundar -pseudohipertensiune -tratamentul bolilor cardio-vasculare: -msuri generale: -evitarea sedentarismului->activitate fizic dup toleran -evitarea frigului,umezelii,meselor copioase,efortului fizic -alimentaie echilibrat -evaluarea strii intelectuale -evitarea repausului prelungit la pat->tromboembolii,escare -evaluarea corect a unor dificulti: -tulburri de masticaie -tulburri de absorbie->afeciuni gastro-intestinale

-tulburri psihice->indiferen fa de alimentaie esp.a celor ce triesc singuri -consumul de alcool->cantiti moderate -stabilirea dozelor de medicamente strict individualizat -administrarea medicamentelor n poziie eznd->hipotensoare,nitroglicerin -tratamentul corect al bolilor coexistente

Demena senil
1. primar (boala Alzheimer) -deteriorare neuro-psihic progresiv pornind de la un stadiu iniial normal -deteriorare somatic gradual -deteriorare global a funciilor cognitive->stri depresive,idei paranoide -prezervarea strii de veghe sau discret dezorientare temporo-spaial iniial 2. secundar -debut brusc al semnelor clinice - capacitii intelectuale i fizice -evidenierea unei cauze->AVC,boli sistemice,boli psihice etc. -examinri de laborator modificate->hepatice,renale,ECG,EEG,Rx toracic -tratament: -msuri de meninere a strii de sntate fizic i psihic -suport ambiental -demene netratabile->tratament simptomatic -demene tratabile->tratarea cauzei -tratament medicamentos: -benzodiazepine->Diazepam,Oxazepam,Alprazolam,Lorazepam -sedative->Medazepam -antipsihotice->clorpromazin,tioridazin -antidepresive triciclice->amitriptilin,nortriptilin,desipramin -anticolinergice->Foladon

Asistena la domiciliu a bolnavului terminal

1. medicina paleativ = arta de a face totul atunci cnd nu mai este nimic de fcut = alternativ realist a medicinii curative atunci cnd aceasta devine inoperant,depit -nu nseamn doar administrare de medicamente -arta de a reaciona n faa morii -arta de a aborda suferina i angoasele produse de ideea morii -arta de a crea ambientul necesar pt.marea trecere -arta de a ajuta pe bolnav s parcurg ct mai omenete ultima etap a vieii prin suferinelor fizice, psihice i sociale -ncalc drepturile omului de a muri demn,fr suferine fizice 2. definiia bolnavului terminal = muribund,agonic,caz disperat = pacient suferind de o boal cronic cu moarte iminent sau de o boal grav,incurabil,n stadiu avansat -pacient cu cancer inoperabil n stadii avansate -stri comatoase grave,posttraumatice -boli ereditare i congenitale cu sfrit inexorabil apropiat -insuficiene hepatice,renale,cardiace terminale -boli cardio-vasculare,pulmonare,hematologice severe i ireductibile -demene i alte leziuni degenerative neuro-corticale ireversibile -SIDA n faza terminal 3. informarea pacientului asupra suferinei sale->atitudinea difer n raport cu mediul social,cultural, religios -Europa->se evit informarea direct i brusc a pacientului

-Anglia->informarea exact a bolnavului -se consider c bolnavul corect informat poate lupta mai bine cu boala -informarea unui singur aparintor este riscant (iatrogenie) -SUA->legislaia garanteaz consimmntul informat -California->formulare tipizate -pacientul poate indica preferinele terapeutice,acceptul / refuzul alimentaiei n cazuri terminale -pot fi folosite ca testamente medico-legale -Romnia->atitudinea difer de la un spital la altul -dac bolnavul incurabil este un copil: -pregtirea prinilor->pstrarea unei raze de speran -folosirea medicaiei simptomatice -prezena permanent a prinilor lng copil 4. ansamblul ngrijirilor paleative la domiciliu -meninerea unui grad ridicat de igien individual: -folosirea periei i a pastei de dini cu truse strict individualizate -ncurajarea duului zilnic pt.pacienii mobilizabili -splarea la pat a bolnavilor imobilizabili -asigurarea unei lenjerii de pat i corp permanent curate -asigurarea unui climat propice de comunicare: -acces la informaie->telefon,scrisori,ziare -acceptarea vizitatorilor dac bolnavul dorete -informarea vizitatorilor asupra bolii doar cu acceptul pacienilor -prevenirea plictiselii i a nsingurrii->pasiuni,hobby-uri,preocupri speciale -asigurarea odihnei i a recuperrii fizice: -combaterea durerii,anxietii,insomniilor -asigurarea linitii -asigurarea unui echilibru psihic (confort sufletesc)->combaterea factorilor stresani,combaterea depresiei -asigurarea unui climat spiritual n acord cu credina bolnavului: -respectarea convingerilor i credinei religioase -facilitarea ntlnirii cu preotului dac bolnavul o dorete -tratamentul corect al unor suferine asociate cu momentul morii->fric,anxietate,nsingurare,suferine fizice,suferine psihice 5. dreptul la moarte asistat -aspecte de ordin etic: -cine are dreptul la moarte? -cine are dreptul de a decide asupra vieii sau morii altcuiva? -aspecte de ordin juridic

Dispneea
-algoritm de diagnostic i tratament: recunoaterea dispneei ca simptom semnificaie clinic funcional->om sntos -efort fizic -obezitate -lips de antrenament -vrsta naintat -altitudine -emoii patologic -boli cardiace,respiratorii -boli hematologice,metabolice -boli nervoase,cerebrale -afeciuni care metabolismul bazal

diagnostic etiopatogenetic -locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat -frecvena ritmului respirator -neregulariti ale ritmului respirator -circumstane de apariie afeciuni acute -astm bronic,astm cardiac -dispnee paroxistic nocturn,EPA -embolie pulmonar,pneumotorace spontan -diskinezie traheo-bronic hipoton afeciuni cronice -emfizem pulmonar -insuficien cardiac congestiv -anemie -leucemie

atitudine terapeutic -locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat: 1. simptom izolat->neuroz respiratorie,intoxicaii exo/endogene 2. simptom dominant->urgene medicale: -astm bronic,astm cardiac,EPA -embolie pulmonar,pneumotorace spontan,obstrucii acute laringo-traheale 3. simptom de nsoire -boli pulmonare,cardiace,metabolice,hematologice -boli nervoase,ale cutiei toracice,afeciuni cerebrale -frecvena respiratorie: -polipnee-> frecvenei micrilor respiratorii -pneumonie,pleurezie,embolie pulmonar,penumotorace,bronhopneumonie -traumatisme toracice,anemie,stri febrile,ascit -bradipnee-> frecvenei micrilor respiratorii -inspiratorie->stenoza cilor respiratorii superioare -expiratorie: -acut->astm bronic,diskinezie traheo-bronic hipoton -cronic->emfizem pulmonar,bronit cronic -obstrucie laringian: -bradipnee inspiratorie activ,forat,prelungit -cornaj,tiraj -afonie,disfonie,tuse intens -cianoz,anxietate,gura deschis,rsturnarea capului pe spate -obstrucie la nivelul traheei: -dispnee inspiratorie + expiratorie -nu exist cornaj i disfonie -obstrucie bronic: -bronii mari->wheezing + atelectazie pulmonar -bronii mici->dispnee cu caracter de astm bronic -neregularitile ritmului respirator: 1. respiraia Cheyne-Stokes -perioade apnee alterneaz cu perioade de polipnee -apare n: -boli ale SNC->meningo-encefalite,tumori,hemoragii,tromboze -intoxicaii->morfin,barbiturice,alcool -insuficien VS -oboseal fizic accentuat -tulburri de ritm cu AV foarte nalt sau foarte joas 2. dispneea Kussmaul->inspiraii i expiraii foarte ample,de durat egal i separate prin pauze egale -apare n stri de acidoz->DZ,insuficien renal,hepatic,intoxicaie salicilic

3. dispneea Biot->expiraii ample sau normale separate de pauze de 5-30 secunde de apnee -respiraie agonic,terminal->come profunde : meningite,infecii grave 4. dispneea Bouchut->polipnee cu 40-50 respiraii / minut,expiraie scurt,brusc + inspiraie lung, forat (respiraie inversat) + bti ale aripioarelor nazale -apare n bronhopneumonie,esp.la copil 5. dispneea neurotic->ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificat -asociaz semnele neurozei : astenie,cefalee,insomnii -recunoaterea circumstanelor de apariie,a modului de debut i de instalare: 1. dispnee paroxistic -astm bronic,dispnee paroxistic nocturn,astm cardiac -EPA,embolia pulmonar,pneumotorace spontan,pneumotorace cu supap -diskinezie traheo-bronic hipoton 2. dispnee de efort -IVS cronic -stenoze cronice laringo-traheale (tumorale) -BPCO -tumori mediastinale 3. dispnee de decubit (ortopnee)->insuficiena inimii stngi 4. dispnee vesperal->insuficien ventricular stng cronic 5. dispnee continu->stadiul ireductibil de insuficien cardiac -forme clinice de dispnee: 1. dispnee de origine pulmonar -micri respiratorii frecvente,superficiale -accentuat de efortul fizic,foarte puin de decubit -lipsa semnelor de staz pulmonar -prezena de afeciuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenial de reducere a micrilor respiratorii 2. dispnee de origine cardiac -micri respiratorii superficiale,frecvente -dispnee de tip inspirator -accentuat de efort fizic i decubit -ameliorat de ortostatism sau de poziia eznd -raluri de staz pulmonar -afeciune cardio-vascular->HTA,cardiopatie ischemic,valvulopatii 3. dispnee din afeciuni cerebrale -respiraie Cheyne-Stokes sau respiraie profund,zgomotoas,stercoroas,cu ritm regulat 4. dispnee din strile de acidoz->respiraie Kussmaul 5. dispnee din neuroz->respiraie neregulat ca ritm i frecven -senzaie de nod n gt -semne de neuroz->iritabilitate,insomnii,astenie matinal,cefalee 6. dispnee din afeciuni ce evolueaz cu metabolismului bazal->stri febrile,tireotoxicoza -micri respiratorii polipneice i superficiale

Curs 9 Medicin de familie

Suferina coloanei vertebrale

-importana problemei: -frecven relativ mare -dificulti de diagnostic pozitiv i diferenial -dificulti terapeutice: -remisiune -stabilizarea procesului evolutiv

-evitarea complicaiilor : stadii sechelare invalidante,infirmitatea prematur -calitatea vieii -structuri interesate: -vertebre -articulaii -discuri intervertebrale -ligamente -muchi -cauze posibile: -tulburri de static->poziii vicioase -procese inflamatorii,degenerative,metabolice -procese neoplazice,congenitale,traumatice -diagnostic pozitiv: 1. date anamnestice -condiii de via i munc->poziii vicioase,suprasolicitri,frig,umezeal -traumatisme + microtraumatisme recente / vechi -tulburri endocrine->obezitate,hipo/hipertiroidism,insuficien ovarian -infecii de focar -predispoziie genetic,malformaii congenitale->genu varum/valgum,coxa vara/valga,picior plat -localizarea i intensitatea durerii,mod de debut -factori favorizani -istoricul bolii: -debut brusc / insidios -condiii de apariie -vechimea bolii -tratamente urmate;evoluie 2. examen fizic a) inspecia coloanei vertebrale -tipul respiraiei -nivelul umerilor,scapulei,crestelor iliace -simetria feselor,anul interfesier -n plan vertical->apofiza spinoas C7 pe aceeai linie cu anul interfesier -din profil->capul,umerii,bazinul i picioarele n acelai plan frontal -musculatura paravertebral necontractat,simetric dezvoltat b) studiul staticii coloanei vertebrale->aprecierea poziiei coloanei vertebrale -devieri la dreapta sau la stnga -n plan sagital->cifoz / lordoz -n plan orizontal->paralelism ntre orizontala umerilor i a bazinului c) studiul mobilitii coloanei vertebrale -mobilitatea coloanei cervicale: -mobilitate lateral->15 normal -micri de flexie -micare de extensie->0 -mobilitatea coloanei dorsale->micri de rotaie i de nclinare lateral -mobilitatea coloanei lombare->distana ntre vrful degetelor i sol -mobilitatea coloanei vertebrale trebuie corelat cu: -atitudinea bolnavului->mersul -coordonarea micrilor,starea reflexelor -fora segmentar,sensibilitatea -modificri trofice -uneori este necesar un examen neurologic complet -manevre i semne: -semnul Laseque->pacient n decubit dorsal,ridic membrul inferior ntins -dac durerea apare la un unghi < 10->sciatalgie

-semnul Laseque contralateral->apariia durerii la nivelul membrului inferior bolnav la ridicarea membrului inferior sntos -semnul Laseque inversat->pacient n decubit dorsal,se ridic n ezut->apariia durerii -semnul Bragard->flexia pe bazin a membrului inferior ntins pn la un unghi la care nu apare durerea + dorsoflexia piciorului -manevra Gowers->hiperextensia coapsei pe bazin -test Flepping->pacientul cu picioarele atrnnd,extensia gambei pe coaps->durere + uneori rsturnarea pacientului pe spate 3. examinri paraclinice i de laborator

Spondiloza cervical
-foarte frecvent dup 40 ani -intereseaz cu predilecie discurile cervicale C5-6-C6-7 -frecvent asimptomatic -uoar limitare indolor a micrilor gtului -dureri discrete la micrile gtului;limitarea mobilitii laterale -complicaii: 1. sdr.radiculare -nevralgie cervico-brahial -nevralgie intercostal,sciatic 2. sdr.de iritare a simpaticului cervical posterior->sdr.Barr-Lieau -cderea pacientului n genunchi n momentul unei micri brute de rotaie a capului 3. sdr.de insuficien circulatorie vertebro-bazilar 4. sdr.de compresiune medular Torticolisul acut -apare pe fondul unei spondiloze cervicale -debut brusc,dureri vii -capul i umrul nclinate lateral,n opoziie cu brbia -sternocleidomastoidianul i trapezul contractai

Spondiloza dorsal
-aproape totdeauna asimptomatic n ciuda modificrilor anatomice evidente->osteofitoz antero-lateral -aproape niciodat radiculalgii -forme clinice: 1. dorsalgia adolescenilor 2. cifoza dorsal juvenil->cifoza Scheuermann 3. dorsalgia benign a femeilor tinere 4. dorsalgia de menopauz->sdr.trofostatic: -obezitate troncular -relaxarea musculaturii abdominale -hiperlordoz lombar 5. morb Pott (33%) 6. spondilartrita anchilozant

Spondiloza lombar->Lumbago acut

-durere cu debut acut la efortul de ridicare -accentuat de tuse,strnut,defecaie -dispariia lordozei lombare -nclinare lateral a trunchiului -pensarea spaiului intervertebral -atitudinea medicului de familie: -aezarea pacientului n decubit dorsal pe o suprafa plan dur -adoptarea unor poziii antalgice:

-flexia gambei pe coaps -sub genunchi se aeaz o pern,un sul de ptur -administrarea de: -antialgice->cu excepie mialgin,fortral,morfin -piafen,algocalmin -antiinflamatoare de preferat nesteroidiene: -diclofenac 50/100 mg de 2 ori/zi,postalimentar -n caz de ulcer->antisecretor -decontracturante -infiltraii loco-dolente: -xilin -hidrocortizon acetat -Boicil

Tratamentul artrozelor
1. tratamentul durerii i al fenomenelor inflamatorii 2. combaterea contracturilor musculare 3. tratament fizic -cldur umed->mpachetri cu parafin -masaj dup aplicaii calde -cultur fizic medical -Rntgen terapie->artroze nclzite 75-100 rad/2 zile -cure balneare 4. tratament chirurgical->corectarea unor malformaii congenitale

Durerea n extremiti
-importana problemei: -frecvena relativ mare -diversitatea formelor etiopatogenetice -dificulti de diagnostic pozitiv i diferenial -dificulti terapeutice -sintez diagnostic i terapeutic -clasificare: a) dureri de cauze locale 1. afeciuni ale tegumentelor i esutului subcutanat -infecii cutanate (erizipel,furuncul): -durere bine localizat,intensitate variabil -aspect local sugestiv / revelator->eritem,edem -semne generale de infecie -micoze interdigitale infectate: -aspect local uor de recunoscut->plag interdigital -durere cu debut rapid -celulit,limfangit -semne locale i generale de infecie -celulita fibromiozita paniculita: -durere localizat n zonele de acumulare a esutului adipos -durere accentuat de cldur (noaptea) -tegumente n coaj de portocal -celulita infecioas: -nsoete usu.micozele interdigitale -poart de intrare pt.agentul patogen -durere cu debut rapid

-sensibilitate cutanat pronunat -eritemul nodos: -noduli eritematoi,duri,sensibili la palpare -dureri articulare ce pot devansa apariia nodulilor -febr -se asociaz cu infecia streptococic,TBC,sarcoidoz -traumatisme fizice,chimice,mecanice: -durere superficial,bine localizat -intensitate variabil 2. dureri de origine muscular -febra muscular->mialgii difuze sau localizate la grupele musculare suprasolicitate -contractura muscular: -crampe ale musculaturii gambei->efort,micare -crampe ale musculaturii antebraului i minii -miozit->durere la nivelul unui grup muscular sau generalizat -infecii sistemice->ex. virozele respiratorii -mialgii difuze ce afecteaz esp.musculatura proximal a extremitilor -ischemia muscular->claudicaie intermitent -tetania->crampe musculare,semne -Chwostek (+),Trousseau (+) -ruptura muscular -contuzie muscular 3. afeciuni osoase -fracturi osoase -boli metabolice->rahitism,hiperparatiroidism -procese circumscrise->tumori,osteomielite,TBC -procese difuze->osteoporoz,osteomalacie,osteodistrofie 4. afeciuni vasculare -embolia arterial: -durere cu debut brusc,foarte intens -la nceput localizat la nivelul embolului,iradiaz pe traiectul vasului -crampe + dispariia pulsului -tegumente iniial reci,palide,uscate;ulterior cianotice->gangren -arteriopatia cronic obliterant: -clasificarea Leriche-Fontaine: -std.I->la efort apare senzaia de greutate care nu ntrerupe efortul -std.II->durerea determin ntreruperea efortului (claudicaie intermitent);cedeaz la repaus -std.III->durerea este intens,apare i n repaus,dureaz ore,ameliorat de poziia decliv -std.IV->durere continu,nu este ameliorat de poziia decliv,apar tulburri trofice, ulceraii,gangren -boala Raynaud -eritromelalgia: -dilatare paroxistic a venelor -eritem consecutiv -temperatur local -ameliorare la imersia minilor n ap rece -boala picioarelor nelinitite->dureri la nivelul membrelor inferioare ce apar n repaus i dispar la mers -tromboflebita superficial: -durere pe traiect venos,eritem indurat,sensibil->cordon venos -apariia edemului sugereaz instalarea tromboflebitei profunde -tromboflebita migratorie->dac se asociaz cu tromboflebita profund sugereaz o neoplazie -tromboflebita profund:

-condiii de apariie->repaus prelungit la pat -durere spontan i la presiunea masei musculare gambiere +/- durere la dorsoflexia piciorului -discret mrire de volum a gambei - tonusului musculaturii gambiere -edem la nivelul gambei i pe faa dorsal a piciorului->fr modificri de culoare, temperatur -sdr.postrombotic->durere de intensitate mic / moderat,declanat de ortostatism,ameliorat de clinostatism -boala varicoas: -fleblagie->arsur pe traiect varicos -greutate n molet accentuat vesperal,de ortostatism -durere n lovitur de bici->ruptura unor valvule venoase -hipertensiune venoas ortostatic: -precede cu luni-ani apariia varicelor -nu cedeaz la antialgice -cedeaz n repaus,la drenaj postural,dup aplicarea unei fae elastice -limfangita acut: -durere -dung roie ce se ntinde pn la ganglionii regionali care sunt mrii i dureroi -celulit -inconstant manifestri generale->frison,febr,greuri,cefalee 5. afeciuni ale nervilor periferici -nevralgia: -durere cu caracter de sfiere / tensiune -apare n accese -durere variabil,pe traiectul nervului periferic -exacerbat de presiunea nervilor interesai -neuropatia diabetic: -durere pe faa anterioar a membrului interesat -se exacerbeaz la repaus,noaptea -nevrita 6. afeciuni articulare -durere localizat la nivelul articulaiei interesate -se accentueaz la mobilizarea articulaiei sau la presiune -mobilitate articular limitat sau abolit;sensibilitate a esuturilor periarticulare -durerea poate iradia n extremitatea respectiv -forme patogenetice: -artropatii cu etiologie cunoscut->gonococ,meningococ -artropatii cu etiologie necunoscut -artropatii reumatismale->poliartrita cronic evolutiv,spondilita anchilopoetic -artropatii din tulburri metabolice->guta -rspuns bun la colchicin,AINS -localizare la nivelul halucelui -artropatii din procese degenerative->artroze : coxo-femural,genunchi -artropatii din procese patologice localizate->tumori -sdr.periarticular 7. afeciuni ale esutului periarticular,ale tendoanelor i periostului -periartrita scapulo-humeral: -durere n umr + faa extern a braelor,apare n repaus i la micare -accentuat de mbrcat,pieptnat,ridicarea greutilor -mobilitatea activ / pasiv uor limitat -durere n punctul subacromial -Rx->normal sau calcifieri ale tendoanelor -evoluie: -ameliorare

1.

2.

-agravare->umr dureros,hiperalgic,umr blocat,umr pseudoparalitic -epicondilita cubital sau radial: -durere n regiunea cotului->iradiere n antebra -accentuat de ridicarea unor greuti,palparea epicondilului interesat b) dureri iradiate n extremiti dureri iradiate n boli ale coloanei vertebrale -spondiloz cervico-dorsalo-lombo-sacrat -spondilit anchilopoetic -hernie de disc lombar -tumori medulare i / sau extramedulare dureri iradiate din afeciuni ale unor organe intratoracice i/sau intraabdominale

Durerea toracic
-importana problemei: -frecven relativ mare -diversitatea formelor de manifestare -semnificaie clinic diferit -importana vital a formaiunilor i organelor intratoracice -clasificare->dup localizare i origine: a) durere cu localizare i origine n peretele toracic 1. piele i esutul celular subcutanat -afeciuni inflamatorii: -furuncul -celulit->oboseal,durere exacerbat de cldur (noaptea),tegument n coaj de portocal -traumatisme->durere superficial,intens,bine localizat -boala Mondor: -formaiune subcutanat,dreapt,de 20-30 cm -etiologie neprecizat -evoluie spontan spre vindecare n 2-3 luni -lips de gravitate -aderent de pielea regiunii abdominale / toracice -durere sub form de presiune -suferinele snului: -procese inflamatorii->mastita acut puerperal: -sni congestionai,foarte dureroi -apare n primele 10 zile de alptare -induraii nodulare foarte dureroase la palpare -uneori apare interesarea ganglionilor axilari -tumori benigne sau maligne: -retracii mamelonare,unilaterale -tegument n coaj de portocal -dureri toracice severe,permanente -iradiere->torace superior,axil,marginea intern a braului i antebraului -mastodinia: -debut insidios -intensitate mic,accentuat premenstrual -tumefierea snilor -zon indurat i ferm n cadranul supero-extern -evoluie lung n timp (luni ani) 2. durerile musculaturii toracelui -febra muscular -ruptura muscular -trichineloza: -durere muscular generalizat sau preponderent toracic

-sdr.febril -debutul durerii la scurt timp dup ingestia de carne -dermatomiozita: -dureri musculare -erupii cutanate polimorfe -edem al esutului muscular subcutanat 3. dureri diafragmatice->dureri cu localizare la baza toracelui i de-a lungul marginii de inserie a diafragmului -pleurezii meta / parapneumonice -pericardite -abces subfrenic -invazia diafragmului cu Trichinella -junghiul de efort->dureri intense de-a lungul marginii ascuite -flutter-ul diafragmatic 4. dureri la nivelul coastelor,cartilajelor,articulaiilor costo-vertebrale i costo-condrosternale -traumatisme -aortita luetic,anevrism aortic -metastaze osoase -tumori mediastinale -leucemie -intoxicaie cu Thaliu -mielom multiplu,osteoporoz -sdr.Tietze: -tumefiere dureroas a articulaiilor costo-sternale esp.coastele 1,2 -usu.unilateral -etiologie neprecizat -factori favorizani->infecii virale,suprasolicitarea unui membru -tratament->antiinflamatoare locale / generale 5. dureri de tip radicular->iritaia rdcinilor nervoase din apropierea mduvei spinrii -tabes dorsal: -dureri la nivelul coloanei dorsale -caracter lancinant,fulgurant,durat scurt -apare i se intensific noaptea -influenat de postur i de micrile coloanei -serologie (+) pt.lues -nevralgia intercostal: -durere localizat la unul sau mai multe spaii intercostale -debut brusc,intensitate mare,accentuat de micrile respiratorii,micri brute ale capului, inspir profund,expunere la frig,tuse -sensibilitate n punctele Valleix -determinat de traumatisme,infecii acute ale cilor respiratorii superioare,compresiune, toxice,infecii sistemice,expunere la frig -zona Zooster: -nevralgie intercostal particular (etiologie viral) -sunt interesate una sau mai multe rdcini posterioare i nervii periferici corespunztori -durere vie,uneori cu caracter de arsur pe traiectul nervilor -leziuni veziculare caracteristice b) durere cu localizare retrosternal i origine mediastinal -traheite + traheo-bronite acute->durere retrosternal accentuat de tuse -obstrucie traheal->durere sub form de tensiune retrosternal -durere esofagian: -etiologie->esofagit de reflux,eroziv,cardiospasm,cancer esofagian,diverticuli esofagieni -durere retrosternal sau n epigastrul superior -disfagie progresiv

-pirozis -hernia hiatal->durere postalimentar,se accentueaz n decubit,se atenueaz n ortostatism -durere aortic->aortita luetic -anevrismul disecant de aort: -suflu diastolic de insuficien aortic (caracteristic) -tulburri ischemice -poziie antalgic->comprim spatele de speteaza scaunului -mediastinita acut->boli inflamatorii,ruptura esofagian -sdr.infecios->febr,frison,stare general alterat -mediastinite cronice: -compresiunea venei cave superioare -prinderea nervului recurent stng->disfonie,afonie -prinderea simpaticului cervical->sdr.Claude Bernard-Horner -prinderea nervului frenic->sughi,paralizia diafragmului -tumori benigne / maligne -pneumomediastin->emfizem s.c. + crepitaii la baza gtului c) durere de origine pleuro-pulmonar -pleurita uscat->premerge uneori pleurezia sero-fibrinoas -nsoete pneumonii,infarctul pulmonar,broniectazii -pleurezii sero-fibrinoase -pneumotorace spontan d) durere cu localizare precordial -durere produs prin insuficien coronarian->angin pectoral,IMA,TPSV,anemii -caractere (+) ale durerii din angina pectoral: -localizare precordial -caracter de constricie / presiune -iradiere tipic / atipic -condiii de apariie->usu.dup un efort fizic -durata < 15 minute -cedeaz la repaus,nitroglicerin,imersia n ap rece -caractere (-): -disfagie -influenat de micrile corpului -accentuat de micrile respiratorii -durere produs prin alte mecanisme: -pericardite acute -durere cu caracter funcional -durere necaracteristic de origine cardiac->miocardit e) durere iradiat din alte zone ale organismului -pancreatit acut -hernie diafragmatic -ulcer gastro-duodenal -litiaz biliar

Curs 11 Medicin de familie

Stopul cardiac
-diagnostic clinic: -ameeli trectoare->apar la cteva secunde de la oprirea cordului -pierderea cunotinei->apare la 5-10 secunde de la oprirea cordului -absena zgomotelor cardiace

-absena pulsului arterial -TA nu se poate msura -oprirea micrilor respiratorii -midriaz->dup 1-2 minute -diagnostic diferenial->pierderea cunotinei fr oprirea circulaiei: -sincope simple -insuficien circulatorie cerebral (fibrilaie atrial,stenoz aortic) -crize epileptice -crize Adam-Stokes -tratament: -asigurarea libertii i permeabilitii cilor respiratorii: -poziionarea bolnavului n decubit dorsal + extensia capului -dezobstrucia cilor aeriene -asigurarea ventilaiei pulmonare->resuscitare respiratorie -restabilirea circulaiei sanguine: -lovitur de pumn precordial sau presternal -masaj cardiac extern -adrenalin 1/2 fiol i.v. n bol sau 2 fiole + 10 ml ser fiziologic pe sonda de intubaie traheal -dopamin -oc electric -ntreruperea resuscitrii i declararea decesului: -midriaz fix ce se menine peste 15-30 minute -lipsa relurii activitii mecanice i/sau electrice peste 10-20 minute -absena relurii respiraiei spontane -meninerea incontienei profunde

Retenia acut de urin

-repere clinice de diagnostic: -durere localizat n hipogastru,de intensitate mare -senzaie imperioas de miciune -agitaie psihomotorie anxietate -eforturi penibile i ineficace de a urina -apare la orice vrst -retenia se instaleaz n cteva ore -fr tulburri de miciune anterioare -context revelator de apariie : traumatisme,mese copioase,consum de alcool,infecii intercurente, intervenii chirurgicale,infecii cutanate -glob vezical n hipogastru,de form oval,neted,foarte dur i sensibil la palpare,mat la percuie -diagnostic diferenial->retenia cronic de urin: -retenie lent,se accentueaz progresiv -tulburri de miciune n antecedente -afectare renal,cardio-vascular -stare general alterat,limb prjit -astenie,vrsturi,diaree -tratament: -evacuarea urinii prin cateterism uretro-vezical -alegerea sondei -asigurarea asepsiei locale -introducerea sondei -drenaj prin sifonaj -dup golire,n vezic se introduce un antiseptic sau antibiotic

-contraindicaii : abces perineal,prostatic,uretrit,periuretrit acut,ruptura uretrei cu hematom perineal voluminos -sonda se menine dup golirea vezicii dac: -urina este tulbure sau hematuric -introducerea a fost dificil->stricturi uretrale -ureea este -sonda se menine pn cnd bolnavul urineaz pe lng sond -dac cateterismul este imposibil->puncie suprapubian -obligatoriu este necesar consultul de specialitate

Politraumatismele
-conduit terapeutic la locul accidentului: a) bilan lezional 1. aprecierea funciilor vitale->leziuni cu risc vital: -stop cardiac -stop respirator -plgi la nivelul cordului i vaselor mari -plgi ale viscerelor parenchimatoase -leziuni cranio-cerebrale -leziuni vertebro-medulare -leziuni ale viscerelor cavitare abdominale 2. inventarierea rapid i complet a traumelor suferite 3. stabilirea ordinii de rezolvare a leziunilor b) conduita terapeutic 1. stop cardiac 2. TCC -comoia cerebral: -pierderea cunotinei timp de 1-2 minute -total reversibil -nu exist substrat lezional -contuzia cerebral: -meninerea funciilor vitale -asigurarea stabilitii hemodinamice -combaterea edemului cerebral->corticoterapie -dilacerare cerebral->la fel ca i n contuzia cerebral 3. traumatisme vertebro-medulare -degajarea n bloc a accidentatului,fr mobilizarea coloanei vertebrale -fracturile coloanei cervicale: -poziionare n decubit dorsal -sub ceaf se aeaz un cearceaf fcut sul -sculei cu nisip sau perne de o parte i de alta a corpului -fracturile coloanei dorsale / lombare->decubit ventral 4. traumatisme toracice -obstrucia acut a cilor respiratorii superioare->dezobstrucie -volet costal izolat->fixarea n poziie nfundat a zonei desolidarizate -torace moale->intubare + ventilare -pneumotorace deschis->obturarea breei parietale cu pansamente ocluzive -pneumotorace sufocant: -obturarea plgii parietale -puncie pleural + drenaj decliv -hemotorace masiv: -compensarea volemiei cu soluii macromoleculare -monitorizarea TA->n raport cu TA se stabilete cantitatea de lichid administrat -puncie pleural + drenaj decliv

-tamponada cardiac->puncie pericardic evacuatorie pe cale subxifoidian 5. traumatisme abdominale -plgi,contuzii,leziuni ale unor organe abdominale -hemoragie intern->compensare volemic -peritonit acut -cu excepia hemoragiilor,restul traumatismelor abdominale nu necesit msuri de urgen 6. fracturi de bazin i membre -fracturi nchise -fracturi deschise + hemoragii->hemostaz provizorie cu garou -transportul politraumatizailor: -transport pe ct posibil cu un mijloc prevzut cu sisteme antioc -la spitalul cel mai apropiat -n timpul cel mai scurt

Intoxicaiile acute exogene

-obiective principii de tratament: a) meninerea i / sau restabilirea funciilor vitale ale intoxicatului -evacuarea intoxicatului din mediul toxic -dezobstrucia cilor aeriene->dac sunt total sau parial obstruate -poziionarea intoxicatului n decubit dorsal / ventral -cap n hiperextensie -subluxaia anterioar a mandibulei -eliberarea orofaringelui de secreii,coninut gastric -tracionarea limbii -intubaie orofaringian / orotraheal -stop cardiac->masaj cardiac extern -insuficien respiratorie: -respiraie gur la gur sau gur la nas -balon Ruben,burduf -contraindicaiile respiraiei gur la gur: -intoxicaii cu derivai de petrol -intoxicaii cu organofosforice -intoxicaii cu gaze sufocante -prbuire tensional: -perfuzie cu glucoz 5% + HHC maxim 3 g/24 h + dopamin 5 fiole n 500 ml glucoz + noratrinal 2 fiole n 250 ml glucoz -contraindicaii : intoxicaii cu petrol,organofosforice,benzen,CCl4,fenotiazide -stare convulsiv: -prevenirea traumatismelor -scoaterea protezelor dentare -desfacerea gulerului cmii -poziionarea bolnavului n decubit ventral + capul n poziie decliv -administrarea de bromur de Ca,fenobarbital -stare de agitaie->1 fiol diazepam i.m.sau 1 fiol haloperidol -edem pulmonar acut: -repaus absolut la pat ntr-o camer aerisit -antibiotice -antidot b) evacuarea i / sau neutralizarea toxicului ajuns n organism -ndeprtarea toxicului din tubul digestiv: -provocarea de vrsturi

-contraindicaii : comatoi (se practic doar dup intubare cu sond cu balon) -emfizematoi,gravide,cardiaci,intoxicaii cu substane corozive -spltura gastric: -imobilizarea pacientului pe un scaun -alegerea unei sonde cu un diametru suficient -msurarea distanei arcad dentar apendice xifoid -introducerea sondei -dac bolnavul tuete->se rencearc introducerea -introducerea sondei ntr-un vas cu ap;n caz de barbotaj->ci aeriene -diluarea coninutului gastric -niciodat nu se introduc > 200 ml ap -dac nu se cunoate toxicul->se extrage un eantion->laboratorul de toxicologie -dac se cunoate toxicul->spltura continu pn cnd lichidul este limpede -purgativ la sfritul splturii: -sulfat de Na 15-20 g + 250 ml ap -sulfat de Mg 30 g -clism nalt -ndeprtarea toxicului din esuturi i umori->diuretice -ndeprtarea toxicului de pe tegumente: -ndeprtarea mbrcmintei contaminate -splarea tegumentelor cu jet de ap i spun 15 minute -nu se folosesc substane abrazive -ndeprtarea toxicului ajuns prin stropire n ochi: -splarea sacului conjunctival cu un jet de ap 10 minute -instilare intraconjunctival cu colir dezinfectant -nu se ncearc rezolvarea unor leziuni oculare -ndeprtarea toxicului ajuns n organism prin nepare: -garou proximal de locul nepturii -ghea la locul nepturii -excizie chirurgical -antidot (antivenin) -antidoturi: 1. intoxicaia cu organofosforice -pralidoxin (Toxogonin) i.v./i.m. -atropin i.v./i.m. -doza este n raport cu fenomenele clinice -semne de intoxicaie : hipersalivaie,hipersudoraie,mioz -semne de atropinizare : midriaz,uscciunea gurii,tahicardie 2. intoxicaia cu arsenic i compuii lui -dimercaptopropanol (BAL,Sulfactin,Dicaptol,Demerol)->efect maxim n primele 4 ore 3. intoxicaia cu Pb -EDTA (Chelaton,Mosatil,Edetamin) 1 fiol + 250 ml glucoz 5% 30-40 picturi / minut 4. intoxicaia cu HCN -tetracematul dicobaltic (Kelocyanor) i.v. rapid -1 fiol + 50 ml glucoz 10-20% + 1 fiol B1 + 1 fiol B2 + 1 fiol vit.C + 2 fiole vit.PP 5. intoxicaia cu narcotice -Nalorfin i.v. 1-2 fiole la 10-15 minute (maxim 8 fiole/zi) -intoxicaia cu Fortral->Ritalin

Durerea abdominal acut

a) falsul abdomen acut 1. boli extraabdominale -boli pleuropulmonare->pleurezie,pneumonie -boli cardio-vasculare->angin pectoral,IMA,anevrism disecant de aort

-boli metabolice->acidoza diabetic,hiperlipemii eseniale -porfiria acut intermitent: -durerea la apsarea abdomenului -urini nchise la culoare -determinarea uroporfibilinogenului n urin -boli neuropsihice->isteria,sdr.Ordner,epilepsia abdominal 2. boli abdominale extraperitoneale -boli ale peretelui abdominal->celulit,miozit,nevralgie,zona Zooster,hernia de disc -boli retroperitoneale->colica renal,infarct renal -boli genitale->prostatit,retenia acut de urin,metroanexit -leucemii,anemie hemolitic,tetanie,gastrit acut b) abdomenul acut dureros 1. apendicita acut -tabloul clinic depinde de: -stadiul evolutiv al bolii n momentul consultului -poziia topografic a apendicelui -vrsta pacientului -tratament exclusiv chirurgical n primele 2 zile -nu purgative,nu antialgice majore -se poate complica cu plastron apendicular->abcedare 2. ulcerul gastric i duodenal perforat -tabloul clinic depinde de: -dimensiunea orificiului de perforaie (minim 5 mm) -localizarea orificiului de perforaie -cantitatea de coninut revrsat -intervenie chirurgical n primele 6 ore -suprimarea secreiei gastrice: -aspiraie gastric continu pe sond nazo-gastric -ntreruperea alimentaiei orale -medicamente anticolinergice->scobutil,atropin -combaterea durerii->antialgice minore (algocalmin),nu majore -monitorizarea TA -abordarea unei ci de acces venos -transportare asistat ntr-un serviciu de terapie intensiv 3. colecistita acut -combaterea durerii: -Mialgin (diluat sau nu cu ser fiziologic)->1 fiol i.v. -scobutil compus -nu morfin -combaterea spasmului cilor biliare->papaverin,miofilin -suprimarea secreiei gastrice -prevenirea infeciilor -asigurarea transportului ntr-o secie de chirurgie 4. pancreatita acut -combaterea durerii->mialgin,atropin,papaverin;nu morfin -combaterea ocului->soluii macromoleculare -suprimarea secreiei pancreatice -prevenirea infeciilor -asigurarea transportului la cel mai apropiat spital 5. ocluzia intestinal -tablou clinic: -durere cu caracter ondulator n obstrucia mecanic -durere brusc n ocluzia prin strangulare -vrsturi n obstruciile nalte -tranzitul intestinal poate fi prezent un timp n obstruciile nalte

-atenuarea durerii->nu opiacee -monitorizarea funciilor vitale i a TA -asigurarea ct mai rapid a transportului la cel mai apropiat spital -ghid de orientare diagnostic n abdomenul acut dureros: -antecedente personale patologice -modul de instalare a durerii : brutal / insidios -circumstanele de apariie a durerii: -consum de alimente,consum de alcool -tratament medicamentos->digital,AINS,cortizon -localizarea iniial a durerii,eventual deplasarea ei -caracterul durerii->surd,constant,profund,intermitent -zonele de iradiere a durerii -semne i simptome care: -au precedat durerea -au acompaniat durerea -au succedat durerea -semne generale->febr,greuri,vrsturi,tulburri de tranzit -evoluia n timp a durerii -remisiunea i diminuarea durerii nu reprezint ntotdeauna un semn linititor -starea psihic a bolnavului -manevre obiective de provocare a durerii -!!! atenie : simptomatologia clinic este condiionat de : -stadiul evolutiv al bolii n momentul consultului medical -tratamentul urmat->antialgice -topografia organului interesat