Definitie

Sindrom fiziopatologic, clinic si paraclinic ce

rezulta datorita imposibilitatii cordului de a
pompa sange in circulatie, in conformitate cu
cererea



Cererea= necesarul metabolic si de oxigen al
organismulului

IC apare in evolutia unei boli cardiovasculare


Fenomenele sunt initial reversibile prin tratarea bolii de
baza, apoi devin ireversibile


Evolutia naturala: decompensare, acutizare, insuficienta
cardiaca terminala
INSUFICIENTA CARDIACA -TERMENI
IC stanga, IC dreapta, IC globala -
se refera la originea simptomelor sau semnelor

-IC stanga =defectul este al cordului stang cu presiune de umplere
crescuta---> creste pres. in AS---> staza pulmonara (in spatele
AS);

-IC dreapta= defectul este al cordului drept cu presiune de umplere
cresuta---->staza sistemica ( in spatele AD);

-IC globala= presiune de umplere crescuta a ambilor ventriculi--->
cresc presiunile in AS si AD---> staza sistemica si pulmonara


INSUFICIENTA VENTRICULARA=se refera strict la
alterarea functiei unui ventricul

IC nu presupune obligatoriu insuficienta ventriculara
sau insuficienta miocardica

De ex. : stenoza mitrala produce IC dar cu functie
ventriculara normala.


INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA
- se refera la congestia venoasa

- notiunea ste folosita pentru congestia sistemica
sau congestia pulmonara
Epidemiologie

3-5% din populatia >65 ani

predomina barbatii

in IC severa (NYHA IV) supravietuire <50% in 5 ani de la
punerea acestui diagnostic.

Cauze
1. Suprasolicitarea fizica a cordului
-prin rezistenta crescuta:(creste postsarcina)
* intracardiaca : stenoze valvulare
* extracardiaca: HTA, HTP

-prin volum crescut : (creste presarcina)
* intracardiaca : insuficienta valvulara
* extracardiaca: sunturi extracardiace, etc

Cauze
2. Scaderea contractilitatii
-globala : cardiomiopatii
-regionala: infarct miocardic

3. Factori ce impiedica umplerea cardiaca
-CM restrictive
-pericardite
-obstructii intracardiace-ex. stenoze , trombi intraatriali,
mixom
-scurtarea diastolei- tahiaritmii

Factori precipitanti
1. Nerespectarea
*dietei hiposodate/singure
* medicatiei/singure
* amandoua (dieta+medicatie)
-trebuie suspicionate doar dupa excluderea
celorlalte cauze
-cea mai frecventa cauza

2. Tratamentul inadecvat / incomplet

Factori precipitanti
3. Administrarea substantelor inotrop negative sau
toxice sau care determina retentie hidrosalina
a) betablocante , calciublocante, antiaritmice (sunt
inotrop negative).
b) alcoolul (deprima contractilitatea+toxic)
c) antineoplazice (adriamicina, doxorubicina,
ciclofosfamida) - toxice
d) administrarea de substante ce produc retentie
hidrosalina si produc incarcare volemica -
glucocorticoizi, AINS, estrogeni, androgeni

Factori precipitanti
4. Embolia pulmonara
- creste solicitarea hemodinamica a cordului drept ;
- produce hipertensiune pulmonara acuta+tahicardie
febra

5. Infectie
*infectie pulmonara- foarte frecventa datorita stazei
pulmonare, pulmonii congestionati nu elimina eficient
secretiile
*orice fel de infectie sistemica
*infectie cardiaca / sau inflamatie ex. miocardita,
endocardita
- toate infectiile sunt insotite in plus de cauze de
decompensare a IC prin febra, tahicardie etc

Factori precipitanti
6. Aritmiile / tahi / bradiaritmiile

Exemple:
Fibrilatie atriala cu alura ventriculara rapida
Blocul atrio-ventricular de grad inalt
Tahicardia ventriculara sustinuta

Factori precipitanti
7. Dezvoltarea unei alte forme de afectiune cardiaca decat
cea de baza care a produs IC
ex. *IMA / ischemia miocardica
* leziuni mecanice acute (rupturi valve, sept)
* crestere acuta TA / TA necontrolata

8. Situatii cu debit crescut:
- anemie
- febra
- sarcina
- hipertireoza

Factori precipitanti
9. Dezvoltarea unei alte afectiuni separate:
ex -insuf. renala ---> creste retentia de lichide
-insuf. hepatica ---> creste retentia de lichide

10. Excesul - fizic (efort crescut)
- emotional (cresc catecolaminele)
Factorii de mediu (ex: caldura -vasodilatatie
periferica)

Clasificare




Dupa cavitatea ventriculara afectata
IC stanga


Predomina disfunctia de ventricul stang


Clinic: semne de congestie pulmonara si scaderea
debitului cardiac
IC dreapta


Predomina disfunctia de ventricul drept


Clinic: semne de congestie sistemica
IC globala


Sunt afectati ambii ventriculi


Clinic: manifestari mixte, de congestie pulmonara si
sistemica, semne de debit cardiac scazut
Clasificare




Dupa modul de instalare
IC acuta



Debut brusc, acut, fara interventia mecanismelor
compensatorii
IC cronica
Debut lent, insidios, cu intrarea in actiune a mecanismelor compensatorii: EX:

A. Mecanisme imediate (acute sau rapide)
1.Centrale (cardiace)
- tahicardia =primul mecnism
- dilatatia
2. Periferice
- redistributia debitului cardiac
- cresterea desaturarii hemoglobinei
- metabolismul anaerob

B. Mecanisme tardive (cronice sau lente)
1. Centrale (cardiace)
- hipertrofia
2. Periferice
- retentia hidrosalina

Insuficienta cardiaca acuta
Se instaleaza brusc

Predomina semnele scaderii debitului cardiac:
1. Hipo TA
2. Paloare
3. Cianoza periferica

Semne de stimulare adrenergica crescuta:
1. Tahicardie
2. Vasoconstrictie: tegumente reci, marmorate
3. transpiratii
Insuficienta cardiaca cronica stanga


HTA
Valvulopatii mitrale, aortice
Cardiopatie ischemica
cardiomiopatii
Insuficienta cardiaca cronica dreapta

BPOC
HTP
Embolie pulomnara
Stenoza mitrala
Apnee de somn
Cardiopatii congenitale: stenoza pulmonara, Fallot, DSA,
DSV
Tablou clinic de insuficienta cardiaca
stanga
1). DISPNEEA
* dispnee de efort - care apare la eforturi tot mai mici

* ortopneea = dispnee de repaus survenita in clinostatism
(produsa datorita cresterii intoarcerii venoase);

* dispneea paroxistica nocturna (DPN) = bolnavul este trezit
brusc din somn cu lipsa acuta de aer = astmul cardiacului
(apare si spasm bronsic); spre deosebire de ortopnee ce se
amelioreaza rapid prin pozitia sezanda , DPN pot dura si 30
minute pana sa se calmeze.
* edemul pulmonar acut (EPA)- dispnee de repaus cu ortopnee
si polipnee.

EDEMUL PULMONAR ACUT
- forma cea mai severa de dispnee de repaus ;
- se datoreaza cresterii acute a presiunii in AS si in capilarul pulmonar
(cu transudare de lichid in interstitiu si alveole)
- clinic: -raluri de staza - subcrepitante diseminate pe ambele arii
pulmonare + raluri crepitante---> exista raluri umede
- agitatie ( prin hipoxie) si anxietate;
- palid , cu transpiratii reci (reactie simpatica)
- tahicardie si creste TA
- expectoreaza o sputa abundenta/ spumoasa/alba/
rozata/perlata
Tablou clinic de insuficienta cardiaca
stanga
2). TUSEA = echivalent de dispnee
- caracteristic seaca (neproductiva)
- productiva in suprainfectii respiratorii
- hemoptoica in: - embolie pulmonara
- rupturi de varice bronsice
- infectie pulmonara
- complicatie a tratamentului anticoagulant (daca pacientul
cu IC este anticoagulat)
3).FATIGABILITATE
- este expresia scaderii DC cu perfuzie musculara insuficienta (initial la
efort , apoi si in repaus)datorita redistributiei .fluxului sanguin.
4). PALPITATII
5). NICTURIE
Examen obiectiv in insuficienta
cardiaca stanga
Semne generale: - pacient palid, anxios
- pozitie sezanda

Semne pulmonare

Semne cardiace: - tahicardie
- suflu de insuficienta mitrala functionala prin dilatare
camerala---> dilatare de inel mitral
-soc apexian deplasat: cardiomegalie

* Examenul arterelor : puls de regula mic si TA scazuta (cu exceptia IC
secundare HTA).

Tablou clinic de insuficienta cardiaca
dreapta

Dispnee, tuse-datorita bolii pulmonare de baza

Dureri in hipocondrul drept: hepatomegalie dureroasa

Meteorism

Examen obiectiv in insuficienta
cardiaca dreapta

Jugulare turgescente
Cianoza
Edeme periferice
Ascita
Hepatomegalie
Reflux hepato-jugular
Suflu de insuficienta tricuspidiana
Edemele cardiace

Edeme declive: gambiere, presacrate
Bilaterale
Simetrice
Godeu persistent
Dg diferential: edemele renale (moi, pufoase, matinale,
sub orbite, palme), edemul flebitic, edeme limfatice,
edem hipoproteic, edemul din insuficienta venoasa
cronica
Clasificarea NYHA
Clasificarea functionala NYHA (New York Heart
Association) in functie de gradul dispneei la efort:
NYHA I - dispnee la eforturi mari (peste 7 MET)
NYHA II- dispnee la eforturi medii( 5-7
MET:gradinarit,etc)
NYHA III- dispnee la eforturi mici (2-5 MET: la
activitati zilnice: imbracat, spalat pe dinti)
NYHA IV - dispnee in repaus (< 2 MET:
imposibilitate de a face efort minim de activitati
uzuale- necesita ingrijire).

Investigatii paraclinice in IC
1. Radiografia toracica: creste diametrul cordului
- semne de staza pulmonara
- edem alveolar = opacitati alveolare confluente , vizibile central ca
aripi de fluture

2. Determinarea presiunii venoase centrale (PVC)
- pozitionarea unui cateter in vena centrala sau AD permite
masurarea invaziva a PVC.

3. ECG - identifica factori cauzali sau precipitanti ai IC

RX torace post-ant:cardiomegalie, edem pulmonar
RX torace post-ant:pleurezie bilaterala

4. Ecocardiografia= de electie

- M-mode si 2D (bidimensional) - identifica:
- dilatare
- hipertrofie
- indici de performanta sistolica globala ,
FE=(VTD-VTS)/VTD si functia sistolica segmentara
- factori cauzali ai IC (valvulari, miocardici, etc)
- factori precipitanti ai IC
- EcoDoppler

5. Cateterismul cardiac

- determinare de presiuni si debite in cavitati
- evidentierea imagistica / cu substanta de contrast
=ventriculografia
- explorare necesara in principal pentru evaluare
prechirurgicala

6.Explorari biochimice :

- afectarea ficatului prin staza: cresc transaminazele si
bilirubina
- afectarea renala : retentie azotata(cresc creatinina ,
ureea) ,
proteinurie
- sunt utile in urmarirea tratamentului
- ionograma serica (efectul diureticelor)
Complicatii in IC
- se datoresc:
1.scaderii DC si perfuziei insuficiente a unor organe

2. stazei in cavitatile cardiace si in sistemul venos

3. bolii de baza care a produs IC sau unor suferinte intercurente

4. tratamentului
- Insuficienta functionala a unor organe (rinichi, ficat, creier) sau daca coexista leziuni
vasculare - duce la tromboze cu necroza (infarct mezenteric, tromboza cerebrala, coronara)
- Staza hepatica prelungita asociata cu IT --->ciroza hepatica de origine cardiaca (ciroza
cardiaca)
- Staza pulmonara --->scade apararea locala--->infectii bronhopulmonare
- Staza predispune la tromboze intracavitare sau venoase cu embolii sistemice sau pulmonare
, in functie de teritoriul de tromboza (frecvent emboliile pulmonare mici si recurente -
agraveaza sau induce IC)

- Aritmiile - sunt frecvente si grave, agravand IC (trebuie
corectate rapid) si moartea subita aritmica( -40%din
decese se produc subit)
- au cauze multiple de producere:
- boala de baza (ce a cauzat IC)
- dilatatia cavitatilor
- hipertrofia
- stimularea Simpatica
- tulburari hidroelectrolitice per se si secundare
tratamentului (digitala, diuretice)
- rezultatele tratamentului antiaritmic este modest si
efectele secundare depasesc beneficiul
Evolutia si prognosticul in IC
EVOLUTIA IC - este progresiva , mortalitatea la 5 ani fiind
de 50%.

FACTORI DE APRECIERE A PROGNOSTICULUI IC:
- factori cauzali (tipul, gradul si posibilitatea de tratare
eficienta)
- factori precipitanti (reversibilitate, grad de afectare
cardiaca directa)
- momentul diagnosticului (rezerva miocardica existenta)
- complicatii existente
- complianta bolnavului.
Factori de prognostic negativ
1. Boala de baza
2. FE sub 25%
3. incapacitatea de a merge pe plan orizontal n pas
normal mai mult de 3 minute
4. Scaderea concentratiei sanguine a sodiului (<133 mEq/l)
5. Scaderea concentrtiei sanguine a potasiului (<3 mEq/l)
6. extrasistolele ventriculare frecvente
Tratament-obiective
1. reechilibrare hemodinamica
- scaderea congestiei
- cresterea DC
2. prevenirea complicatiilor
3. mentinerea echilibrului hemodinamic
4. prelungirea vietii bolnavului
Tratament etiologic



Identificarea si tratamentul factorilor etiologici principali,
- factorilor precipitanti si
- factorilor agravanti.

Tratament patogenetic
- controlul FC (60-80b/min)

- cresterea contractilitatii (digitalice,inotrope iv): principiul
intaririi

- scaderea presarcinii (diuretice, vasodilatatoare venoase) :
principiul descarcarii;

- scaderea postsarcinii (vasodilatatoare arteriale sau mixte):
principiul crutarii


Repausul fizic
NYHA II limitare efort fizic (la 4 ore/zi)
NYHA III- intrerupere activitatii profesionale
NYHA IV- repaus la pat 14-18 ore/zi

Regim alimentar
- aport corect de principii alimentare
- dieta moderata hiposodata (<3-4 g sare/zi)
- 1500-2000 cal/zi

Clase de medicamente
1. Efect inotrop pozitiv: digitala (Digoxin, Digitoxin), amine
simpatomimetice (Dopamina, Dobutamina), etc



2. Diuretice: de ansa (furosemid), economisitoare de
potasiu (spironolactona), thiazidice (hidroclorothiazida),
thiazidic-like (indapamida)


3. Vasodilatatoare: nitroglicerina, nitroprusiat de sodiu,
hidrakazina, inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei, blocante de canale de calciu


4. Blocanti adrenergici: beta blocante: metoprolol,
nebivolol, carvedilol, bisoprolol



5. Transplantul cardiac: IC refractara