Sunteți pe pagina 1din 39

INSUFICIENTA MITRALA

EVALUARE SI TRATAMENT
MANIFESTARI CLINICE
ANAMNEZA

 interval liber de cateva decade


 simptomele apar cand se produce
decompensarea VS:
 Dispnee de efort → EPA, ortopnee, DPN
 Oboseala
 Fatigabilitate

 Mai rar decat in stenoza mitrala:


 Hemoptizii
 Embolii sistemice (FiA)

 Angina pectorala – in boala coronariana


coexistenta
EXAMEN FIZIC
PALPARE

 soc apexian deplasat la stanga si inferior

 dublu impuls apexian ± freamat sistolic la apex


EXAMEN FIZIC

AUSCULTATIE
 Z 1 diminuat
 Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS)
 Z 3 prezent ( ≠ de IVS)
 Suflu sistolic:
 holosistolic – imediat dupa Z 1, continua dupa Z
2
 protosistolic – in IM acuta (creste rapid
presiunea in AS)
 mezotelesistolic

 prolaps de valva mitrala


Caracterele suflului de insuficienta mitrala
 maxim la apex, iradiere in axila
(poate iradia si catre baza)
 se modifica putin cu volumul bataie

 ! IM silentioasa

 uruitura diastolica (debit diastolic crescut


prin VM)

 suflul sistolic - ↓ de ortostatism si


Valsalva, ↑ de exercitii izometrice
Diagnosticul diferential al suflului de IM
 Stenoza aortica
 suflu de ejectie
 maxim in focarul aortic → iradiere pe vasele
mari
 variabil cu volumul bataie
 Insuficienta tricuspidiana
 pe marginea stanga a sternului
 se accentueaza in inspir
 jugulare turgescente si pulsatile
 Defectul septal interventricular
 maxim parasternal
 copii
 Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
 se accentueaza in ortostatism, Valsalva
BOALA MITRALA

 Predominant  Predominant SM
IM
 Z1 accentuat
 Clacment de
 Z1 diminuat deschidere a
 Prezenta Z 3 mitralei (CDM)
 Suflu sistolic scurt
 Dublu impuls
la apex
PARTICULARITATI CLINICE IN
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
 CAUZE:
 Endocardita infectioasa
 Ruptura m. papilar
 Disfunctie de proteza mitrala

 CLINIC:
 Edem pulmonar acut
 Suflu descrescator/holosistolic
 Galop protodiastolic
 Semne de HTP si decompensare dreapta
 TA scazuta → soc + congestie pulmonara, FC

INVESTIGATII DE LABORATOR
 ECG → anomalie de AS
→ fibrilatie atriala
→ hipertrofie VS → 1/3 din cei cu IM severa
→ hipertrofie VD → 15%

 Radiografie CP - cardiomegalie (AS, VS)


- edem interstitial (IVS)

> SM – cardiomegalie usoara, modif. pulmonare ↑


> IM – cord mare, modificari pulmonare ↓, AS dilatat
anevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)
ECOCARDIOGRAFIA
TRANSTORACICA
 INDICATII ACC/AHA:
 Evaluarea initiala a - severitatii IM I
- functiei VS I
 Determinarea mecanismului I
 IM severa asimptomatica, la 6 – 12 luni, pt functia
VS I
 Status cardiac dupa o modificare a simptomelor
I
 Evaluare postoperatorie
I

 Evaluarea de rutina a IM usoare cu functie si


dimensiuni normale VS III
ECOCARDIOGRAFIA
TRANSTORACICA
 2D:
 Cavitati stangi dilatate
 Posibile etiologii:
 Cordaj rupt
 Prolaps VM

 Vegetatii

 Calcificari/dilatare inel

 Consecinte hemodinamice → prognostic


preoperator:
 Bun: FE > 60%, DTSVS < 45 mm
 Nefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mm
Insuficienta mitrala - etiologie

Reumatismala
Ischemica
CMD idiopatica
ECOCARDIOGRAFIA
TRANSTORACICA

 Doppler:
 Jet cu velocitate mare, in sistola, in AS

 Doppler color: cuantifica leziunea

aria orificiului de regurgitare

volumul regurgitant
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANA

 INDICATII ACC/AHA:
 Intraoperator pt anatomie si ghidarea interventiei I

 Cand TTE nu ofera informatii concludente I

 Urmarire de rutina a IM pe valve native III


TEE

Endocardita
Particularitati de evaluare
in insuficienta mitrala
acuta
 RX - cord de dimensiuni normale sau usor
crescute
- hipertensiune pulmonara venocapilara
 TTE :
 AS si VS de dimensiuni normale
 Hiperkinezie VS

 TEE:
 Cauza anatomica a IM
 Severitatea regurgitarii
 ± Ghidarea interventiei reparatorii
ALTE INVESTIGATII

 Cateterism:
INDICATII ACC/AHA
 Discrepante intre clinica si investigatiile neinvazive I

 Testele neinvazive sunt neconcludente I

 Nu se are in vedere interventia chirurgicala III


ALTE INVESTIGATII
 Coronarografie:
INDICATII ACC/AHA
 Interventie chirurgicala la pacienti cu:
 Angina pectorala/ infarct miocardic I
 ≥ 1 FR pentru boala coronariana I
 Cand se suspecteaza etiologia ischemica I
 Pentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati de
boala coronariana II b
 Interv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica de
boala coronariana III
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Al etiologiei insuficientei mitrale


 Al suflului sistolic
 Insuficienta tricuspidiana
 Stenoza aortica

 Cardiomiopatia hipertrofica – HVS +


unde T - ample ± unde Q
 Defectul septal ventricular
ISTORIA NATURALA
 Depinde de
 etiologie
 severitate - IM usoara/moderata – evolueaza
multi ani asimptomatic
- IM severa simptomatica –
mortalitate 5% /an
 debutul (acut/treptat)
 starea miocardului VS
 afectiuni asociate – valvulare, nevalvulare

 Influentata decisiv de tratamentul


chirurgical
 IM severa cu tratament medical – suprav. la 5
ani – 45%
 Schoen F J, St
John Sutton
M; Hum
Pathol
18:568,1987
COMPLICATII
 Endocardita infectioasa - deteriorare
neasteptata a starii clinice

 Edem pulmonar acut - ! Efort fizic


exagerat, ritm rapid (ex: FiA), anemie,
hipertiroidie, febra

 Embolii sistemice - mai rare decat in


stenoza mitrala

 Fibrilatia atriala - greu de convertit,


predictor independent al supravietuirii
postoperatorii

 Deteriorarea functiei VS - insuficienta


cardiaca
ATITUDINE TERAPEUTICA

 REGIM DE VIATA

GHID ACC/AHA
1998
 fara limitarea efortului fizic la pac.
asimptomatici, in ritm sinusal, cu
volume VS normale

 eforturi usoare/moderate –
simptomatologie minima, dilatare VS
sau fibrilatie atriala
TRATAMENT MEDICAL

 REDUCEREA POSTSARCINII VS –
beneficiu particular :

↓ impedanta la ejectia in aorta →


↓ volumul regurgitant
↓ dimensiunilor VS → ↓ aria
orificiului regurgitant
TRATAMENT MEDICAL

 IM ACUTA
 nitroprusiat de sodiu iv la pacientii
normotensivi

 nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv


(dobutamina) la pacientii hipotensivi

 Balon intraaortic de contrapulsatie –


pentru stabilizarea preoperatorie

 + tratament antibiotic adecvat in


endocardita infectioasa
TRATAMENT MEDICAL
 IM CRONICA
- ASIMPTOMATICI
 nu exista tratament medical acceptat
in mod general
 Pare logica administrarea
vasodilatatoarelor dar…
 Nu exista studii
 Stare de postsarcina scazuta in mod
cronic - ???
 In absenta HTA – nu exista indicatii
dovedite ale vasodilatatoarelor la pac.
asimptomatici cu functie VS pastrata
TRATAMENT MEDICAL
 IM CRONICA

 + Fibrilatie atriala
 controlul AV: digitala, blocante de
canale de calciu, beta blocante, rar
amiodarona

 tratament anticoagulant: risc embolic


mai mic decat in stenoza mitrala +
FiA; INR optim 2 – 3
TRATAMENT MEDICAL

 IM CRONICA SEVERA cu contraindicatii


de trat chirurgical:
 imbunatatirea statusului clinic:
 Inhibitori ai enzimei de conversie
 Hidralazina

 asocierea insuficientei cardiace:


 Diuretice
 Digitala, etc
TRATAMENT CHIRURGICAL

 Insuficienta mitrala acuta


simptomatica

 Insuficienta mitrala cronica severa


 Simptomatica
 Asimptomatica + disfunctie VS
TRATAMENT CHIRURGICAL

TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA

 repararea / reconstructia valvei mitrale

 inlocuirea valvulara cu pastrarea


aparatului mitral (partial/total)

 inlocuirea valvulara cu indepartarea


aparatului mitral
REPARAREA VALVEI MITRALE
 AVANTAJE:
 prezervarea valvei native
 evitarea riscurilor asociate protezarii
valvulare
 mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-
6 % pentru inlocuirea valvulara)
 mentinerea integritatii aparatului mitral –
functie VS si supravietuire mai bune
postoperator
! Aparatul mitral este parte integranta
din VS, esentiala pentru mentinerea
formei, volumului si functiei normale
REPARAREA VALVEI MITRALE
 DEZAVANTAJE
 necesita o tehnica chirurgicala mai performanta,
experienta
 manevra mai laborioasa – CEC dureaza mai mult
 poate eşua!
 Poate sa apara obstructie in tractul de golire VS
( 5 – 10 % ) – prin miscare anterioara sistolica a
VMA –
 betablocante, incarcare volemica, uneori
reinterventie

ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND


ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA
CHIRURGICALA EXPERIMENTATA
TRATAMENT CHIRURGICAL –
MOMENTUL OPTIM?

 Pacienti asimptomatici cu functie VS normala (FE


>60%, DTSVS < 45 mm) – nu se recomanda
tratament chirurgical “profilactic” ( IIb )
 Exceptii: ( IIa )
 Fibrilatia atriala episodica/cronica recenta la pacienti cu
sanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvulara

 Hipertensiunea pulmonara (PAPS > 50 mm Hg in repaus, >


60 mm Hg la efort)
TRATAMENT CHIRURGICAL

 Pacientii simptomatici (simptome de


ICC) cu functie VS normala necesita
tratament chirurgical. ( clasa I )

 Se prefera repararea valvulara sau


inlocuirea valvei cu pastrarea aparatului
subvalvular
TRATAMENT CHIRURGICAL

 Pacientii asimptomatici /
simptomatici cu disfunctie VS
(FEVS ≤ 60% si/sau DTSVS ≥ 45
mm) au indicatie de tratament
chirurgical (reparare/inlocuire
valvulara). ( clasa I )