INSUFICIENTA MITRALA

EVALUARE SI TRATAMENT
 MANIFESTARI CLINICE
ANAMNEZA

 interval liber de cateva decade

 simptomele apar cand se produce decompensarea VS:
 Dispnee de efort → EPA, ortopnee, DPN
 Oboseala
 Fatigabilitate

 Mai rar decat in stenoza mitrala:

 Hemoptizii
 Embolii sistemice (FiA)

 Angina pectorala – in boala coronariana coexistenta

 EXAMEN FIZIC
PALPARE

 soc apexian deplasat la stanga si inferior

 dublu impuls apexian ± freamat sistolic la apex

 EXAMEN FIZIC

AUSCULTATIE
 Z 1 diminuat
 Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS)
 Z 3 prezent ( ≠ de IVS)
 Suflu sistolic:
 holosistolic – imediat dupa Z 1, continua dupa Z 2

 protosistolic – in IM acuta (creste rapid presiunea in AS)

 mezotelesistolic

 prolaps de valva mitrala

Caracterele suflului de insuficienta mitrala
 maxim la apex, iradiere in axila
(poate iradia si catre baza)

 se modifica putin cu volumul bataie

 ! IM silentioasa

 uruitura diastolica (debit diastolic crescut prin VM)

 suflul sistolic - ↓ de ortostatism si Valsalva, ↑ de

exercitii izometrice
Diagnosticul diferential al suflului de IM
 Stenoza aortica
 suflu de ejectie
 maxim in focarul aortic → iradiere pe vasele mari
 variabil cu volumul bataie
 Insuficienta tricuspidiana
 pe marginea stanga a sternului
 se accentueaza in inspir
 jugulare turgescente si pulsatile
 Defectul septal interventricular
 maxim parasternal
 copii
 Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
 se accentueaza in ortostatism, Valsalva
 BOALA MITRALA

 Predominant IM  Predominant SM

 Z1 diminuat  Z1 accentuat
 Prezenta Z 3  Clacment de

 Dublu impuls la deschidere a

apex mitralei (CDM)
 Suflu sistolic scurt
 PARTICULARITATI CLINICE IN
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
 CAUZE:
 Endocardita infectioasa
 Ruptura m. papilar
 Disfunctie de proteza mitrala

 CLINIC:
 Edem pulmonar acut
 Suflu descrescator/holosistolic
 Galop protodiastolic
 Semne de HTP si decompensare dreapta
 TA scazuta → soc + congestie pulmonara, FC ↑
 INVESTIGATII DE LABORATOR
 ECG → anomalie de AS
→ fibrilatie atriala
→ hipertrofie VS → 1/3 din cei cu IM severa
→ hipertrofie VD → 15%

 Radiografie CP - cardiomegalie (AS, VS)

- edem interstitial (IVS)

> SM – cardiomegalie usoara, modif. pulmonare ↑

> IM – cord mare, modificari pulmonare ↓, AS dilatat
anevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA
 INDICATII ACC/AHA:
 Evaluarea initiala a - severitatii IM I
- functiei VS I
 Determinarea mecanismului I
 IM severa asimptomatica, la 6 – 12 luni, pt functia VS I
 Status cardiac dupa o modificare a simptomelor I
 Evaluare postoperatorie I

 Evaluarea de rutina a IM usoare cu functie si dimensiuni

normale VS III
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA
 2D:
 Cavitati stangi dilatate
 Posibile etiologii:
 Cordaj rupt
 Prolaps VM

 Vegetatii

 Calcificari/dilatare inel

 Consecinte hemodinamice → prognostic

preoperator:
 Bun: FE > 60%, DTSVS < 45 mm
 Nefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mm
Insuficienta mitrala - etiologie

Reumatismala
Ischemica
CMD idiopatica
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA

 Doppler:
 Jet cu velocitate mare, in sistola, in AS
 Doppler color: cuantifica leziunea

aria orificiului de regurgitare

volumul regurgitant
 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANA

 INDICATII ACC/AHA:
 Intraoperator pt anatomie si ghidarea interventiei I

 Cand TTE nu ofera informatii concludente I

 Urmarire de rutina a IM pe valve native III

 TEE

Endocardita
 Particularitati de evaluare in
insuficienta mitrala acuta
 RX - cord de dimensiuni normale sau usor crescute
- hipertensiune pulmonara venocapilara
 TTE :
 AS si VS de dimensiuni normale
 Hiperkinezie VS

 TEE:
 Cauza anatomica a IM
 Severitatea regurgitarii
 ± Ghidarea interventiei reparatorii
 ALTE INVESTIGATII

 Cateterism:
INDICATII ACC/AHA
 Discrepante intre clinica si investigatiile neinvazive I

 Testele neinvazive sunt neconcludente I

 Nu se are in vedere interventia chirurgicala III

 ALTE INVESTIGATII
 Coronarografie:
INDICATII ACC/AHA
 Interventie chirurgicala la pacienti cu:
 Angina pectorala/ infarct miocardic I
 ≥ 1 FR pentru boala coronariana I
 Cand se suspecteaza etiologia ischemica I
 Pentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati
de boala coronariana II b
 Interv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica de
boala coronariana III
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Al etiologiei insuficientei mitrale

 Al suflului sistolic
 Insuficienta tricuspidiana
 Stenoza aortica

 Cardiomiopatia hipertrofica – HVS + unde T -

ample ± unde Q
 Defectul septal ventricular
 ISTORIA NATURALA
 Depinde de
 etiologie
 severitate - IM usoara/moderata – evolueaza multi ani
asimptomatic
- IM severa simptomatica – mortalitate 5% /an
 debutul (acut/treptat)
 starea miocardului VS
 afectiuni asociate – valvulare, nevalvulare

 Influentata decisiv de tratamentul chirurgical

 IM severa cu tratament medical – suprav. la 5 ani – 45%
 Schoen F J,
St John
Sutton M;
Hum Pathol
18:568,1987
 COMPLICATII
 Endocardita infectioasa - deteriorare neasteptata
a starii clinice

 Edem pulmonar acut - ! Efort fizic exagerat, ritm

rapid (ex: FiA), anemie, hipertiroidie, febra

 Embolii sistemice - mai rare decat in stenoza

mitrala

 Fibrilatia atriala - greu de convertit, predictor

independent al supravietuirii postoperatorii

 Deteriorarea functiei VS - insuficienta cardiaca

 ATITUDINE TERAPEUTICA

 REGIM DE VIATA

GHID ACC/AHA 1998

 fara limitarea efortului fizic la pac. asimptomatici, in
ritm sinusal, cu volume VS normale

 eforturi usoare/moderate – simptomatologie minima,

dilatare VS sau fibrilatie atriala
 TRATAMENT MEDICAL

 REDUCEREA POSTSARCINII VS –
beneficiu particular :

↓ impedanta la ejectia in aorta → ↓ volumul

regurgitant
 ↓ dimensiunilor VS → ↓ aria orificiului
regurgitant
 TRATAMENT MEDICAL

 IM ACUTA
 nitroprusiat de sodiu iv la pacientii normotensivi

 nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv

(dobutamina) la pacientii hipotensivi

 Balon intraaortic de contrapulsatie – pentru

stabilizarea preoperatorie

 + tratament antibiotic adecvat in endocardita

infectioasa
 TRATAMENT MEDICAL
 IM CRONICA
- ASIMPTOMATICI
 nu exista tratament medical acceptat in mod
general
 Pare logica administrarea vasodilatatoarelor
dar…
 Nu exista studii
 Stare de postsarcina scazuta in mod cronic - ???

 In absenta HTA – nu exista indicatii dovedite ale

vasodilatatoarelor la pac. asimptomatici cu functie
VS pastrata
 TRATAMENT MEDICAL
 IM CRONICA

 + Fibrilatie atriala
 controlul AV: digitala, blocante de canale de

calciu, beta blocante, rar amiodarona

 tratament anticoagulant: risc embolic mai

mic decat in stenoza mitrala + FiA; INR
optim 2 – 3
 TRATAMENT MEDICAL

 IM CRONICA SEVERA cu contraindicatii de

trat chirurgical:
 imbunatatirea statusului clinic:
 Inhibitori ai enzimei de conversie
 Hidralazina

 asocierea insuficientei cardiace:

 Diuretice
 Digitala, etc
 TRATAMENT CHIRURGICAL

 Insuficienta mitrala acuta simptomatica

 Insuficienta mitrala cronica severa

 Simptomatica
 Asimptomatica + disfunctie VS
 TRATAMENT CHIRURGICAL

TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA

 repararea / reconstructia valvei mitrale

 inlocuirea valvulara cu pastrarea aparatului

mitral (partial/total)

 inlocuirea valvulara cu indepartarea aparatului

mitral
 REPARAREA VALVEI MITRALE
 AVANTAJE:
 prezervarea valvei native
 evitarea riscurilor asociate protezarii valvulare
 mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-6
% pentru inlocuirea valvulara)
 mentinerea integritatii aparatului mitral –
functie VS si supravietuire mai bune
postoperator
! Aparatul mitral este parte integranta din VS,
esentiala pentru mentinerea formei, volumului
si functiei normale
 REPARAREA VALVEI MITRALE
 DEZAVANTAJE
 necesita o tehnica chirurgicala mai performanta,
experienta
 manevra mai laborioasa – CEC dureaza mai mult
 poate eşua!
 Poate sa apara obstructie in tractul de golire VS ( 5 – 10
% ) – prin miscare anterioara sistolica a VMA –
 betablocante, incarcare volemica, uneori reinterventie

ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND

ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA
CHIRURGICALA EXPERIMENTATA
 TRATAMENT CHIRURGICAL –
MOMENTUL OPTIM?

 Pacienti asimptomatici cu functie VS normala (FE

>60%, DTSVS < 45 mm) – nu se recomanda tratament
chirurgical “profilactic” ( IIb )
 Exceptii: ( IIa )
 Fibrilatia atriala episodica/cronica recenta la pacienti cu sanse
mari de reusita a unei interventii de reparare valvulara

 Hipertensiunea pulmonara (PAPS > 50 mm Hg in repaus, > 60

mm Hg la efort)
 TRATAMENT CHIRURGICAL

 Pacientii simptomatici (simptome de ICC)

cu functie VS normala necesita tratament
chirurgical. ( clasa I )

 Se prefera repararea valvulara sau inlocuirea

valvei cu pastrarea aparatului subvalvular
 TRATAMENT CHIRURGICAL

 Pacientii asimptomatici / simptomatici cu

disfunctie VS (FEVS ≤ 60% si/sau DTSVS ≥
45 mm) au indicatie de tratament
chirurgical (reparare/inlocuire valvulara).
( clasa I )