HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

(EXAMEN OBIECTIV I DE LABORATOR)

PROCEDURI DIAGNOSTICE


SCOP 1. stabilirea valorilor TA 2. identificatea cauzelor secundare de HTA 3. evaluarea riscului cardiovascular global( factori de risc, organe int )

CUPRIND 1. m sur tori repetate ale TA 2. anamneza 3. examenul clinic 4. investiga ii de laborator i paraclinice paraclin

TENSIUNEA ARTERIAL
DEFINI IE: Presiunea exercitat de snge asupra pere ilor arteriali IE: TA SISTOLIC - cea mai mare valoare a presiunii arteriale din cursul unui cc - depinde de volumul, for a si viteza de ejec ie a VS; VS; elasticitatea aortei; aortei; TA DIASTOLIC -cea mai mica valoare a presiunii arteriale din cursul unui cc arteria - depinde de rezisten a periferic ; vscozitatea sngelui; competen a valvelor aortice;

TA DIFEREN IAL - diferen a dintre TAS si TAD

M SURAREA TENSIUNII ARTERIALE

M SURAREA TENSIUNII ARTERIALE

       

Confortul pacien ilor Minim 2 determin ri la 1-2 minute interval; 1Man eta corespunzatoare ( L=12-13cm, l=35cm); L=12Pozi ionarea man etei la nivelul cordului indiferent de pozi ia pacientului Identificarea primului si ultimului zgomot Korotkoff pentru TAS respetiv TAD M surarea TA bilateral ( afec iuni vasculare periferice) M surarea TA la 1 si 5 minute dupa trecerea n ortostatism M surarea frecven ei cardiace prin palparea pulsului dupa cea de-a doua dedeterminare n pozi ie eznd . ez

CLASIFICAREA NIVELURILOR TA(mmHg) TA(mmHg)

Categoria
Optim Normal Normal inalt Hipertensiune grad 1 Hipertensiune grad 2 Hipertensiune grad 3 Hipertensiune sistolic izolat

Sistolic
<120 120120-129 130130-139 140140-159 160160-179 >180 >140

Diastolic
<80 80-84 8085-89 8590-99 90100100-109 >110 <90

MODIFIC RI ALE TENSIUNII ARTERIALE



Fiziologice - MSD=MSS+5mmHg Fiz - TAS-MI=TAS-MS+10-15mmHg TAS-MI=TAS-MS+10- clinostatism ortostatism TA cu 10mmHg; Patologice 1. HTA de rezistent ( rezistenta periferic ); TAD si TAS - HTAE; - nefropatii; - boala Cushing; - feocromocitom; - coarctatie de aort . 2. HTA de elasticitate ( rigiditatea peretelui aortei); TAS - vrsta naintat ; - ateroscleroza. 3. HTA de debit ( volumul ejec iei VS); TAS; TAD N/ - Insuficienta aortic ; - persistenta de canal arterial, fistule arterio-venoase; arterio- bradicardii marcate( BAV complet) - hipotiroidism.

Modificarea formulei manometrice( tensiune diferen ial ) manometrice( TA convergent ( tensiunea diferen iat scade) 1.TAS : cardiomiopatii : insuficien cardiac 2.TAD : HTA de rezisten TA divergent ( tensiunea diferen iat cre te) 1. TAS : HTA de elasticitate si de debit 2. TAD : insuficien a aortic Modific ri tensionale regionale HTAE diferen a intre bra e poate cre te pn la 40-60mm 40Insuficien a aortic - TA-Mb inf TAfa de TA-Mb sup TACoarcta ia de aort - TA-Mb sup iar TA-Mb inf TATAModific ri pozi ionale ale TA( clinostatism-ortostatism) clinostatism1. la pacien i cu HTA- TAD: HTAE, HTA secundar nefropatiilor HTA- TAD: HTA secundar ( ex. feocromocitom) 2. pacien i cu TA N/ - hipotensiune ortostatic

CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

 

HTA ESENTIAL ( Primar sau idiopatic ) HTA SECUNDAR 1. HTA de origine renal - renoparenchimatoas : GN-ite, pielonefrit cronic , rinichi polichistic, etc GN- renovascular : stenoz a. renal ; embolii/tromboze ale vaselor renale, etc 2. HTA de cauz endocrin - feocromocitom, sdr. Cushing, hiperaldosteronism primar, hipertiroidism, etc 3. HTA de cauz cardiovascular - coarcta ia de aort , insuficien a aortic , fistule arterio-venoase, BAV, etc arterio4. HTA de cauz neurologic -tumori intracraniene, encefalite, poliomielit , etc 5. HTA de origine medicamentoas - abuz de contraceptive orale - abuz de glucocorticoizi, mineralocorticoizi - ciclosporin , eritropoietin etc

III. 3 sau mai mul i factori de risc sau

IV. Condi ii clinice asociate

D 10> 41 0-T 10 17 59 9A TD A D 9 T A a fu et ce ti r d e o r g a n ih n s a b z
Al i factori de risc sau boli asociate Gradul I Gradul II Gradul III (HTA usoar ) TAS (HTA moderat ) TAS 160 Risc mediu Risc mediu (HTA sever ) TAS > 180 Risc nalt I. F r al i factori de risc II. 1-2 factori de risc Risc sc zut Risc mediu Risc foarte inalt Risc inalt Risc nalt Risc foarte nalt Risc foarte nalt Risc foarte nalt Risc foarte nalt

EVALUAREA CLINIC A HTA

SIMPTOME CEREBRALE


PsihomentalePsihomentale- iritabilitate - modificarea ritmului somn-veghe somn- anxietate - astenie - scaderea capacita ii de concentrare Neurologice- CEFALEEA- frontoNeurologice- CEFALEEA- fronto-occipital - contrictiv - debut matinal, cedeaz ziua -AME ELI -TULBUR RI AUDITIVE: acufene - TULBUR RI DE VEDERE: scotoame, vedere neclar . -AVC - tranzitorii: amauroz , afazie, mono/hemiplegii - constituite: mono/hemi/tetraplegii

EVALUAREA CLINIC A HTA

SIMPTOME CARDIACE -palpita ii -dispnee -dureri precordiale SIMPTOME RENALE -nicturie -poliurie -hematurie SIMPTOME PERIFERICE -extremit i reci extremit -claudica ie intermitent -parestezii -impotent sexual

ISTORICUL PACIENTULUI HIPERTENSIV

       

Vrsta de debut a HTA, varia ii spontane sau sub tratament ale valorilor TA Prezen a unor semne i simptome relevatoare pentru afectarea organelor int Condi iile n care a debutat i a evoluat HTA( consum excesiv de sare, consum de cafea, stres profesional i psihosocial, obiceiuri alimentare, excesul ponderal, etc) Medica ia antihipertensiva urmat ( clasa, doze, durata tratamentului, complian a, efecte secundare etc) Alte medicamente utilizate ( anticoncep ionale, corticosteroizi, AINS) Factori de risc cardiovasculari ( fumat, dislipidemie, DZ, dieta, sedentarismul etc) Istoricul familial de HTA sau alte BCV corelate cu HTA Depistarea unor simptome de HTA secundar

EXAMENUL FIZIC


Examenul general - facies pletoric - supraponderabilitate Examinarea cardiaca- oc apexian dinamic, amplu, deplasat cardiaca- suflu sistolic la apex - zgomot III,IV - zgomot II accentuat n zona aortei - aritmii de diverse tipuri ( ESV, FA) Examinarea arterelor periferice- arterele carotide periferice- arterele Mb sup i inf Examenul abdomenului - nefromegalie - palparea i auscultatia aortei abdominale, a. renale Examenul neurologic - simetria facial simetria - examinarea pupilelor si mobilitatea GO - tulbur ri de echilibru si coordonare - ROT, reflexe cutanate

INVESTIGA II PARACLINICE
INVESTIGA II DE RUTIN
        

Hemoglobin , hematocrit Glicemie jeun Colesterol total, HDL-Cl, LDL-Cl, trigliceride HDL- LDLAcid uric seric Creatinina seric ClearanceClearance-ul creatininei Dozarea potasemiei Examen de urin EKG

MODIFIC RI EKG

MODIFIC RI EKG

MODIFIC RI EKG

INVESTIGA II PARACLINICE
INVESTIGA II RECOMANDATE  Ecocardiografie  Ecografie carotidian  Examenul fundului de ochi  Testul de toleran la glucoz ( daca glicemie a jeun>100mg/dl)  Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore i la domiciliu INVESTIGA II COMPLEMENTARE  C utarea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, vasculare si renale  C utarea HTA secundare cnd aceasta este sugerat de antecedente, examen fizic c sau testele de rutin -determinarea reninei, aldosteronului, corticoizilor, catecolaminelor -arteriografie -ecografie renal si suprarenal - CT, RMN

ECOCARDIOGRAFIE

Examenul fundului de ochi

Clasificarea Keith-Wagener-Barker Keith-Wagener

Stadiul I - arteriole cu lumen redus, spastice, sinuoase, n fir de cupru - venule spiralate ven Stadiul II - artere scleroase, calibru neregulat - vene dilatate - semnul ncruci rii arteriovenoase( semnul Sallus-Gunn) SallusStadiul III - edem retinian - hemoragii n flac r perivascular - exudate Stadiul IV - artere filiforme - vene foarte destinse - hemoragii n pnz p - exudate extinse - edem macular, peripapilar, papilar

EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI

CAZ CLINIC
Pacient n varst de 42 ani, f r antecedente personale patologice semnificative, este ndrumata n serviciul de specialitate de c tre medicul de familie pentru: pentru:  valori tensionale crescute (160/110mmHg); 160/110mmHg);  cefalee fronto-occipital ; fronto stare de oboseal ;  slabiciune muscular ;  parestezii ale extremita ilor. ilor.

Caz clinic
Laborator
   

Hipokaliemie Hipernatriemie Hiperkaliurie Hiponatriurie

EKG

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (Sindrom Conn)

Defini ie: rezultatul unui adenom suprarenalian produc tor de aldosteron ( rar secundar unui carcinom suprarenalian).  Mai frecvent la femei  Varsta 30-50 ani 30 Semne, simptome: cefalee : TAD : sl biciune muscular paralizii musculare : parestezii musculare : poliurie, polidipsie : foarte rar edeme  Modific ri EKG - HVS - unde U proeminente - aritmii cardiace

INVESTIGA II DE LABORATOR


    

Ionograma seric si urinar - hipokaliemie<3mEq/l - hiperkaliurie >30mEq/24ore - hipernatriemie - hiponatriurie Echilibru acido-bazic: alcaloz metabolic acidoDeterminarea concentra iei serice si urinare a aldosteronului ( 34pg/ml) Determinarea concentra iei plasmatice a reninei ( 2mg/ml/ora) Raportul dintre aldosteron si ARP>400 Localizarea forma iunii tumorale- CT, RMN tumorale-

CAZ CLINIC
Pacient de 47 ani, se prezint pentru astenie, fatigabilitate, cefalee occipital , crestere n greutate, dureri articulare Obiectiv: TA=160/90mmHg : facies de lun plin : esut adipos bine reprezentat : edeme gambiere : hirsutism : vergeturi

SINDROM CUSHING
= se caracterizeaz printr-o hipersecretie de corticosteroizi printr Adenom, hiperplazie sau carcinom suprarenalian  Hipersecre ie de ACTH prin disfunc ie hipotalamic sau hipofizar  Secre ie ectopic de ACTH n carcinom bronsic, cancer de pancreas etc.  Tumori extrasuprarenaliene sau hipofizare care secret n exces ACTH sau CRH Semne si simptome- cre terea greut ii; simptome- fatigabilitate, astenie; - modific ri de personalitate; - TA> 150/90mmHg; - hirsutism; - amenoree; - vergeturi; - echimoze; - edeme; - poliurie, polidipsie

INVESTIGA II DE LABORATOR


Dozarea cortizolului seric ( VN 6-25 mcg%) 6cortizolului urinar ( VN<100mcg/24 ore) Testul de supresie cu Dexametazona- recoltarea cortizolemiei la ora 8 diminea a Dexametazona( VN< 5mcg%) CT, RMN efectuate la nivel suprarenalian, hipofizar sau alte regiuni suspectate cu tumori secretante de ACTH ectopic.

CAZ CLINIC
Pacienta de 38 ani, prezint de aproximativ o lun cefalee occipital nso it de stare de anxietate, nervozitate, palpita ii, gre uri, transpira ii intense, sc dere ponderal , simptomatologie care a debutat brusc sub form de paroxisme, n urma unui stres psihic i abuzului de nicotin Obiectiv la prezentare  Stare de nutri ie-subponderal ie TA=140/75mmHgTA=140/75mmHg- in clinostatism; TA=140/60mmHg-in ortostatism TA=140/60mmHg afirmativ la domiciliu a prezentat valori repetate TA> 200/100mmHg  Stare de anxietate

FEOCROMOCITOMUL
Defini ie: tumor cromafin situat n medulosuprarenal sau n structurile ie: extrasuprarenale, care produce o HTA secundar cu aspect clinico-evolutiv clinicoparticular. particular. Semne si simptome frecvente HTA permanent cu paroxisme Hipotensiune ortostatic Cefalee Transpira ii Palpita ii si tahicardie Anxietate si nervozitate Grea , v rs turi Sc dere ponderal Modific ri ale FO rare Dureri abdominale Poliurie, polidipsie Ame eli Paloare Bradicardie Dispnee Febr Acrocianoz Convulsii

INVESTIGA II DE LABORATOR
Dozarea catecolaminelor i a produsilor de metabolism n urina/24ore catecolamine libere -VN<0,1mg/24ore - feocromocitom 0,1-10mg/24ore 0,1 produ i de catabolism ai CA- metanefrine, normetanefrine- VN<1,2mg/24ore CAnormetanefrinefeocromocitom 1,2-100mg/24ore 1,2- acidul vanil mandelic-VN<6,5 mg/24ore mandelicfeocromocitom 7-600mg/24ore 7Dozarea catecolaminelor plasmatice adrenalina-VN<100pg/ml adrenalina noradrenalina-VN<500pg/ml noradrenalinaInvestiga ii pentru localizarea tumorii CT abdominal

EXAMENUL OBIECTIV AL ARTERELOR PULSUL ARTERIAL

Inspec ia

anevrisme arteriale - tumori pulsatile, expansive, sediu ATS - traiect sinuos, se ntind n sistol dans arterial insuficien a aortic semn Musset - capul semn Muller - istmul gtului Mull semn Huchard - amigdalian semn Merklen - lueta semn Minervini - lingual hipus pupilar Landolfi: mioz -midriaz ipus Landolfi: puls capilar Quincke - fa a (semnul farului), mucoasa bucala, frunte, ureche, degete, pat unghial;

Palparea
Modific rile peretelui arterial - ATS; arterita Horton Sediul: Existen a Simetria i sincronismul Ritmicitatea Frecven a Calitatea Amplitudinea Alternant Pardaoxal Tensiunea Celeritate Alte semne palpatorii

Palparea


Modific rile peretelui arterial

.

Sediul:
carotida temporal subclavie,brahiala, radiala, femurala, poplitee, tibiala posterioara, pedioasa

Existen a pulsului
pulsului= asfigmie embolie, tromboz arteriopatie obstructiv compresiune extern arteriopatii cronice obliterante sindrom Leriche arterita Takayasu

Simetria i sincronismul
-

Stenoz arterial Anevrism Coarcta ie de aort

Ritmicitatea
-

Aritmie sinusal Aritmie extrasistolic Aritmie complet

Frecven a
- Normal Tahicardie ( sinusal , paroxistic ) Bradicardie (sinusal , BAV grad III)

Calitatea


Amplitudinea

amplu (mare) - magnus generalizat - HVS - cardiomiopatii dilatative, IA, IM, HTA; dilatare arteriolar - anemie sever , tireotoxicoz localizat coarcta ia de aort mic - parvus generalizat - SA, SM, ICC, tahicardii;, vasoconstric ie arteriolar - oc; localizat - distal fa de obstruc ii arteriale sau anevrisme alternant - pulsa ie normal alterneaz cu una sc zut

 Paradoxal Kusmaul - sc derea amplitudinii pulsului n

inspira ie; cauze: tamponada cardiac - pericardit , hemopericard, etc; boli respiratorii - BPCO, ast bron ic;

 Tensiune
dur - HTA, HVS (ATS, IA, SA)

moale - hTA, colaps, oc, ICC

Celeritate


Celer , rapid, s lt re - IA - semnul man etei Donzelot; anemii, PCA,

coarcta ia aortei; Tard, lent - SA Bisferian - SA + IA

Ausculta ie
Insuficien a aortic
- accentuarea Zg sistolic ( zgomot de pistol) - Zg sistolo-diastolic (dublu ton arterial Traube-a. femural ) sistoloTraube- suflu sistolo-diastolic( dublu suflu crural Duroziez-a. femurala) sistoloDuroziez-

Stenoza aortic
- estomparea Zg sistolic arterial la a. Carotida !!! Suflu sistolic de ejec ie

Anevrismele aortei-suflu sistolic aorteiAnevrismele arteriovenoase-suflu continuu arteriovenoaseStenozele arterelor