NODULUL TIROIDIAN SOLITAR I CANCERUL TIROIDIAN

Frecvena nodulilor solitari cu expresie clinic: 4-7% din

aduli Semnificaie prognostic mai proast dect nodulii multipli (este grevat de un risc de malignizare de 5-15%) Suspiciune de malignizare:
Sex masculin Extreme de vrst Cretere rapid Semne de invazie local (paralizie corzi vocale etc.) Dur, fixat la planurile adiacente

Protocolul de investigare al unui nodul tiroidian solitar

Evaluare clinic i biochimic a funciei tiroidiene Scintigrama tiroidian
Hipercaptani (calzi) Warm Hot Hipocaptani (reci)
10% 5%

85%

Titrul crescut de hormoni aproape exclude cancerul Noduli maligni:

2% dintre cei fierbini 5% dintre cei calzi 20% dintre cei reci

Puncia cu ac fin (PBAS)

70-97%

carcinom

OPERAIE IMEDIAT

PBAS
Sensibilitate 47-95%
Specificitate 66-99% Rezultate fals negative 1,3-13.5% Rezultate fals pozitive 0-7.7% Biopsia extemporanee completeaza PBAS Rezultatul final la parafina impune atitudinea

Diagnostic incert pre- sau intraoperator cu lobectomie total

Carcinom > 1,5 cm

Reintervenie cu ablaia lobului restant - conine arii de carcinom rezidual la 50% din pacienii cu c. Papilar 33% din pacienii cu c. Folicular

 Nodul tiroidian la persoane cu iradiere cervical

anterioar n antecedente

Asocierea chist > 4 cm cu cancerul

CANCERUL TIROIDIAN

 1% din totalul neoplaziilor Etiopatogenie

Factor declanator (radiaii ionizante, deficit de iod)

Factor de cretere (TSH)

ADN

Mutaii permanente (oncogena ras)

Cancer

FACTORI PREDISPOZANTI
IRADIERE LA NIVEL GAT Cernobal a crescut de 100 ori incidenta VALORI CRESCUTE TSH TIROIDITA HASHIMOTO ONCOGENE

Gusa nodulara aparent izolata

Circumstanta cel mai frecvent intalnita in patologia

tiroidiana
60-70% un singur nodul 30-40% mai mult de un nodul

4-5% din leziunile aparent inocente carcinoame 9% nodulii hipoecogeni 25-30% din nodulii reci

RISC CRESCUT DE MALIGNITATE

Nodul la pacient masculin Nodul la varste extreme Nodul rece sau non functional Istoric de expunere la iradiere in copilarie Consistenta dura si caracterul neregulat Diminuarea mobilitatii pe planurile profunde Invazia locala
Disfonie Disfagie durere

RISC CRESCUT DE MALIGNITATE alte forme de prezentare

Adenopatie izolata laterocervicala Metastaza pulmonara, osoasa, cerebrala, hepatica Gusa cu fenomene inflamatorii Formele hiperfunctionale Manifestari paraneoplazice(sindrom diareic) Existenta unu cancer visceral, renal + nodul tiroidian
metastaza

Histologie tiroida

CELULE FOLICULARE

CELULE C PARAFOLICULARE

LIMFOCITE

FOLICULAR HURTHLE PAPILAR ANAPLASTIC

CARCINOM MEDULAR

LIMPHOM NON-HODGKIN

MALIGNIZARE DIN ORICARE DIN ACESTE CELULE

Anatomie patologic
Papilar Folicular Medular Anaplazic

Limfom
Metastaze tiroidiene

Clasificare TNM
T

T1 diametru sub 3 cm T2 diametru peste 3 cm T3 tumor multifocal T4 tumor fix / cu invazie adiacent

N
Nx starea ggl. neevaluat N0 fr invazie ggl. (clinic sau AP) N1 adenopatie regionala (clinic sau AP)

M
Mx prezena metastazelor neevaluat M0 nu s-au depistat metastaze M1 metastaze la distan prezente

CARCINOMUL PAPILAR

Tipul cel mai comun 60-70% = cancer difereniat Dezvoltat din celule epiteliale Cel mai frecvent la iradiai Maxim: 20-40 ani Evolueaz cu eutiroidie Clinic:
Tumor tiroidian cu adenopatie Disfonie, disfagie, dispnee Rar: doar adenopatie (10% din cazuri)

Anatomie patologic
Chistic-solide Bine circumscrise Psamoame (strom fibro-vascular cu depozite calcare) Adesea multicentrice (n pn la 8O% din cazuri) i bilaterale Metastazarea:
Ganglionar: latero-cervicali, mediastinali superiori Visceral: plmni i oase

Invazia local: traheea i esofagul

Cancerul tiroidian ocult: leziunile sunt mai mici de 1 .5 cm i nu se palpeaz

Tratament
tiroidectomie total (multicentric, bilateral) adenopatie prezent: evidare ganglionar central i

latero-cervical (radical neck dissection) Pentru cancerul ocult

lobectomia este suficient Tratament de supresie a TSH (cu hormoni tiroidieni)

Postoperator
Depistarea

metastazelor:

scintigrama

cu

iod

radioactiv Tratamentul cu iod radioactiv pentru metastazele postoperatorii la distan (!: fibroza pulmonar) Terapie cu hormoni tiroidieni pentru restul vieii (titrul TSH apropiat de zero) Iradierea extern:
invazie de trahee sau esofag leziunile metastatice care nu capteaz iod radioactiv

Chimioterapia (doxorubicina): nu a dat n general rezultate

Scintigrama cu I131 meta de c. folicular

Prognostic
nefavorabil n caz de: aneuploidie vrstnici tumori nedifereniate invazie local metastaze la distan tumori de dimensiuni mari

CARCINOMUL FOLICULAR
Al doilea ca frecven 15-20% = cancer difereniat Dezvoltat din celule epiteliale Mai frecvent la femei Maxim: 40-50 ani

Evolueaz cu eutiroidie
Clinic: Lung istoric de gu

 Solide, ncapsulate

Anatomie patologic

Rar multicentrice
Metastazare frecvent de la debut Visceral: plmn, mediastin, oase Rar ganglionar

Tratament
Controversat Tiroidectomie total sau Hemitiroidectomia cu ablaia istmului Tratament de supresie (cu hormoni tiroidieni)

Prognostic
Mai puin favorabil dect c. papilar (supravieuire

la 10 ani de 72%) Nefavorabil n caz de:

vrsta > 50 ani

invazia vascular marcat

metastaze la distan

CARCINOMUL CU CELULE HURTHLE

3-5% din cancerele tiroidiene Celulele Hurthle produc tireoglobulina variant a cancerului folicular, dei
morfologia celulelor Hurthle difer de cea a celulelor

foliculare funcia lor nu este n ntregime cunoscut

Diferene fa de c. folicular:
Mai des multi- i bifocal
Adenopatia cervical mai frecvent 90% nu concentreaz iodul radioactiv

 Proliferarea celulelor Hurthle poate produce att leziuni

benigne ct i cancer (difereniere greu de f cut de anatomopatolog)

Tratament
Tumori benigne: hemitiroidectomia cu istmectomie Tumorile maligne: tiroidectomie total + evidare limfo-ganglionar de rutin Terapie postoperatorie de supresie tiroidian Radioterapia postoperatorie Prognostic mai prost dect al cancerelor tiroidiene

difereniate

Urmrirea la distan a bolnavilor operai pentru cancer difereniat de tiroid

Controale dup operaie

n primul an - la fiecare 3 luni

n urmtorii doi ani - la fiecare 6 luni

apoi la fiecare 2 ani pentru urmtorii zece ani la fiecare 5 ani pentru tot restul vieii

Controlul const n:
examen clinic radiografie pulmonar nivelul seric al TSH i al hormonilor tiroidieni ecografie cervical

CARCINOMUL MEDULAR
se dezvolt din celulele C (para- sau epifoliculare),

secretoare de
calcitonin (contribuie la depunerea calciului n oase) antigenul carcinoembrionar histaminaza enolaza neuron-specific

Celulele C deriv din creasta neural (sistemul celulelor APUD); ajung la nivelul lobilor troidieni prin migrare n cursul dezvoltrii embriologice

Anatomie patologic
Cordoane de celule separate prin arii de colagen i amiloid Tumorile variaz n dimensiuni Majoritatea localizate la polul superior al lobilor (celulele C ale tiroidei sunt concentrate la acest nivel) Cazuri familiale: multiplicitate bilateral Cazurile sporadice: noduli solitari Metastazeaz ganglionar i hematogen Poate invada traheea i esofagul

CLINIC
Fr predilecie pentru sex; att la copii ct i la btrni n cazurile familiale apare de obicei n decada a 3-a de via

apariia unuia sau mai multor noduli

adenopatie latero-cervical la 15-20% disfagie i disfonie la 10%

 simptome particulare: diareea (la bolnavii cu metastaze) flushing (n atacuri periodice) asociere cu sindromul Cushing (secreie de ACTH la nivelul carcinomului tiroidian) litiaz renal feocromocitom

Carcinomul medular tiroidian familial

sindrom MEN-II (sindrom Sipple)
MEN-IIA: este tipul cel mai comun carcinom medular multicentric Feocromocitom; hiperplazie medulo-suprarenal Hiperparatiroidism primar MEN-IIB: denumit si fenotip ganglioneurinom carcinom medular de tiroid Feocromocitom nevroame mucoase ale buzelor, limbii i conjunctivei ganglioneurinoame intestinale aspect facial tipic Habitus Marfan-like

hipertensiune arterial, transpiraii, palpitaii

Diagnostic
Mas tumoral tiroidian + concentraie seric crescut de

calcitonin = carcinom medular Screening n familiile pacienilor: testul de stimulare cu calciu-pentagastrin Trebuie investigai pentru feocromocitom

Tratament
nu rspunde la tratamentul cu hormoni tiroidieni i

nu concentreaz iodul sensibilitate sczut la iradiere extern tiroidectomia total reprezint singurul tratament eficient (+ evidare ganglionar latero-cervical +/mediastinal sternotomie)

 n tumorile metastatice tiroidectomia rmne indicat: se poate obine ameliorarea unor simptome precum flushing-ul, diareea, boala Cushing obligatoriu chimioterapie (doxorubicin, streptozocin) postoperator: dozarea seric a CEA i calcitoninei

(persistena unui titru crescut semnific recidiva tumoral)

 n asocierea cu feocromocitomul, acesta trebuie operat

nainte de tiroidectomie (suprarenalectomie) n asocierea cu hipercalcemie: rezecia paratiroidelor cu aspect tumoral, cu prezervarea a cel puin unei glande paratiroide

Prognostic
Supravieuire la 5 ani de cca 80% la 10 ani de 57% Viitor: terapia genic (cromozomul 10)

CARCINOMUL NEDIFERENIAT (ANAPLAZIC)

10% din tumorile maligne ale tiroidei
poate proveni din transformarea unor cancere

difereniate de multe ori survine tardiv n evoluia unei gue mai frecvent la bolnavii n vrst (peste 50 ani), unde are i evoluia cea mai rapid

Anatomie patologic
f r capsul i extinse la esuturile din jur; n momentul diagnosticului depesc 5- 6 cm

structur variabil
celule fuziforme celule gigante multinucleate, cu numeroase mitoze

uneori se pot evidenia arii de carcinom folicular sau papilar; asocierea cu

cancerul papilar n 12% din cazuri cancerul folicular n 41% din cazuri

Clinic
mrire de volum a tiroidei, dureroas i fix cu micrile de deglutiie uneori mbrac aspectul clinic de tiroidit subacut ganglioni latero-cervicali de obicei mrii frecvent semne de compresie esofagian sau laringian frecvent paralizie de corzi vocale n momentul diagnosticului sediul cel mai frecvent al metastazelor este plmnul evoluie extrem de rapid

Tratamentul
4 sptmni de chimio- i radioterapie preoperatorie dup o pauz de dou sptmni tiroidectomia total cu disecie radical a gtului la dou sptmni postoperator chimio- i

radioterapie postoperatorie (doxorubicina) n tumorile nerezecabile

rezecie parial cu decompresiunea cilor respiratorii traheostomie iradiere extern (reducerea durerii)

Prognostic
Unele studii: la 2 ani nici un supravieuitor
Mayo Clinic: 3,6% supravieuiri la 5 ani i o medie de supravieuire din momentul diagnosticului de 4 luni

singurele forme care ar beneficia de un prognostic mai bun sunt cele foarte bine circumscrise
O atitudine foarte agresiv fa de orice nodul

tiroidian poate duce la scderea mortalitii prin cancer anaplazic

LIMFOMUL TIROIDIAN
de regul la femei de vrst mijlocie sau la vrstnice Clinic: mas tumoral cervical care crete rapid i este nedureroas stridor laringian, dispnee, disfagie Aproape exclusiv: limfoame nehodgkiniene Asociere frecvent cu tiroidita cronic Hashimoto Diagnostic histologic prin puncie

Tratamentul
boala limitat la tiroid: radioterapie extern localizri metastatice: radio- i chimioterapie pentru cazurile la care s-a practicat rezecie clirurgical: radioterapie postoperatorie supravieuire la 5 ani: 50% (depinde de depirea

capsulei tiroidiene - 86% fa de 38%)

CANCERUL I SARCINA
dovedit existena unei relaii ntre riscul de cancer tiroidian i prezena sarcinii
creterea excreiei renale de iod
creterea ratei metabolismului bazal HCG (human chorionic gonadotropine), care posed o

activitate intrinsec de tip TSH

riscul unui nodul descoperit n timpul sarcinii de a fi malign este crescut Investigaii
ecografie biopsierea leziunilor suspecte scintigrama cu iod radioactiv: contraindicat

 tiroidectomia total n cel de-al doilea trimestru pentru

cancere diagnosticate mai devreme de aceast dat tiroidectomia total dup natere pentru cancere diagnosticate n cel de-al doilea trimestru

 Tratamentul cancerului tiroidian reuneste chirurgia,

hormonoterapia, iradierea metabolica si/sau externa si chimioterapia

In tratamentul multimodal principala componenta

chirurgia

Varietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc Conceptia consevatoare (<5% recidive in lobul restant) Tiroidectomie subtotala lobismectomie totala de partea leziunii macroscopic evidente si lobectomie subtotala contralaterala lobismectomie totala ipsilaterala Conceptia maximalista Tiroidectomia totala Eradicheaza toate focarele neoplazice Anuleaza riscul de recidiva Supraveghere biologica precisa

Principii ale chirurgiei pentru cancer tiroidian

TIPUL HISTOLOGIC
Cancer papilar sub 1,5 cm peste 1,5 cm Cancer folicular Cancer cu celule Hurthle tipul benign tipul malign Cancer medular Lobectomie total cu istmectomie Tiroidectomie total Tiroidectomie total i evidare ganglionar (radical neck dissection) Lobectomie total cu istmectomie Tiroidectomie total Tiroidectomie total

TIPUL INTERVENIEI

 Secretul chirugiei tiroidiene o reprezinta buna expunere

Management atent si delicat al vascularizatiei

Expunere a glandelor paratiroide cu atentie la localizarea variabila a acestora

Identificarea atenta a nervului laringeu recurent

a) Lobectomie cu istmectomie b) Tiroidectomie subtotal c) Lobectomie bilaterala cu pastrarea istmului nu n cancer d) Tiroidectomie total cu evidare ganglionar cervical

Tiroidectomia total
ablaia extracapsular a tiroidei n ntregime, mpreun cu lobul piramidal disecie meticuloas, cu identificarea i prezervarea nervului recurent, a ramurii externe a nervului laringeu superior i, n msura posibilului, a glandelor paratiroide (pot fi reimplantate la nivelul m. SCM) Incizie de tip transversal, la 1-2 laturi de deget deasupra claviculei (incizia standard de tip Kocher) cnd este indicat disecia radical a gtului se vor aduga dou incizii verticale

R.L.N.

Glanda paratiroida

 Evidarea ganglionar pentru cancer tiroidian:

ganglionii traheali interjugulari ganglionii lanului venei jugulare ganglionii de pe traiectul arterei tiroidiene inferioare

Rezecia de m. SCM sau de ven jugular intern: doar pentru cazurile cu invazie n cancerul medular evidarea ganglionar este bilateral: tot esutul limfatic de la osul hioid pn la vena brahiocefalic i dintre cele dou artere carotide

LEVELS OF LYMPH NODES IN THE NECK

Developed by Memorial Sloan Kettering Cancer Centre
LEVEL I LEVEL IIIV Sub mental and Sub mandibular Upper, middle and lower Jugular

LEVEL V

Posterior triangle

LEVEL VI

Central includes pre and para tracheal, perithyroid, precricoid/Delphian node, nodes along the recurrent laryngeal nerves

LEVEL VII Superior Mediastinum

INCIZII
APRON HALF APRON CONLEY MACFEE

DOUBLE Y

MODIFIED SCHOBINGER

SCHOBINGER

NDR

Complicaii postoperatorii
Hemoragiile Lezarea nervului recurent (manifestat clinic prin

disfonie tranzitorie sau permanent) hipoparatiroidismul tranzitoriu sau permanent

Tratamentul cu Iod radioactiv

Componenta esentiala a managementului formelor

diferentiate
Completeaza actul chirurgical

Diagnostic Obiectivarea relicvatelor, recidivelor, metastazelor Terapeutic

Tratamentul cu Iod radioactiv

Conditii Act chirurgical corespunzator Interval act chrurgical I radioactiv riguros calculat Oprirea tratamentelor medicamentoase ce pot interfera cu RT Moment optim de aplicare

Nivel maxim TSH Dozare tireoglobulina

Scintigrafie whole body

Hormonoterapia
Indicatie absoluta pentru toate cazurile operate Inhibare TSH Corectarea efectelor indepartarii parenchim tiroidian

Eficienta mediocra cazuri depasite terapeutic

Iradiere externa chimioterapia

NDR

CANCER FOLICULAR TIROIDIAN

09/10/2000

NDR

Metastaze osoase

Carcinom medular