BOLILE GLANDEI TIROIDE

1.Hipertiroidismul
Hipertiroidismul, Boala Basedow-Graves
Excesul de hormoni tiroidieni cauzeaza manifestarile hipertiroidismului sau
tirotoxicoza.

Cauzele hipertiroidismului
Boala Basedow-Graves (hipertiroidismul auitoimun)
Gusa hipertiroidizata
Adenomul toxic tiroidian (nodul tiroidian hiperfunctional)
Tratament excesiv cu hormoni tiroidieni
Hashitoxicoza (hipertiroidismul tranzitor in cadrul tiroiditei cronice
autoimune Hashimoto)
Tiroidita acuta, subacuta (hipertiroidism tranzitor)
Tirotoxicoza indusa de iod (amiodarona, substanta de contrast)
Carcinom tiroidian folicular, tumori secretante de hCG (rar)
Tabloul clinic
Scadere in greutate rapida si marcata cu apetit pastrat sau chiar crescut
Intoleranta la caldura, transpiratie excesiva
Agitatie, labilitate emotiva, insomnie, tulburari de concentrare, fuga de idei
Tremuraturi fine a mainilor, slabiciune musculara cu topirea muschilor
1

Palpitatii, tahicardie (cresterea pulsului cardiac), ritm cardiac neregulat

(fibrilatie atriala, extrasistole), hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca
cu dispnee (lipsa de aer) si oboseala la efort
Scaune frecvente, diaree, varsaturi, dureri abdominale, icter (in cazuri
grave galbirea pielii si a conjunctivei)
Tegumente (piele) calda, transpirate, catifelate
Tulburari de ciclu menstrula pana la amenoree (absenta ciclurilor)
Disfunctie erectila
Osteoporoza, osteopenie
Tulburari oculare: retractia pleoapei superioare cu largirea fantei oculare
(in toate formele de hipertiroidism; numai in cazul bolii Basedow acesta se
asociaza cu senzatie de nisip in ochi, fotofobie, lacrimare, protruzia globilor
oculari cu ochi bulbucati, roseata pleoapelor, al conjunctivei, edem al
(umflatura) pleoapelor, sub ochi, durere spontana, la apasarea sau la
miscarea ochilor)
Boala Basedow-Graves
Boala Basedow-Graves este cauza cea mai frecventa a
hipertiroidismului; este o boala autoimuna cand organismul ataca glanda
tiroida si ochii; poate fi mostenita , precipitata de un stres major,
agravata de fumat.
Boala Basedow se caracterizeaza prin hipertiroidism (vezi mai sus),
gusa (cresterea in volum a glandei tiroide) si manifestari oculare (descrise
la tabloul clinic). Tulburarile oculare reprezinta oftalmopatia Graves care
necesita tratament specific cu glucocorticoizi, radioterapie orbitara,
interventie chirurgicala.
Diagnosticul de boala Graves se pune pe baza anticorpilor antireceptor TSH (anticorpii TRAb).

Tratamentul consta in antitiroidiene de sinteza (Thyrozol,

Proliltiouracil) in doza descrescatoare, pana la 1-2 ani. Daca in acest timp
nu intra in remisie se indica o terapie definitiva, interventia chirurgicala sau
tratamentul cu iod radioactiv. Oftalmopatia Graves se trateaza paralel de
hipertiroidism (detalii la Tratamentul hipertiroidismului).

Diagnosticul hipertiroidismului
Analize de laborator
TSH, fT4, T3, anticorpii anti-receptor TSH (TRAb)
Hemoleucograma, ionograma, functia hepatica (GOT, GPT, bilirubina),
functia renala (uree, creatinina)
Alte investigatii
Ecografie tiroidiana
Scintigrafie tiroidiana cu radioiodocaptare (I131)
Consul oftalmologic cu exoftalmometrie (masurarea protruziei oculare)
Ecografie oculara, CT / RMN de orbita
Osteodensitometrie DXA (pentru osteoporoza)
EKG
Tratamentul hipertiroidismului

Tratamentul medicamentos
Se realizeaza cu antitiroidiene de sinteza (ATS), Thyrozol, Propiltiouracil
etc.; se incepe cu doza maxima care se reduce progresiv la intervale scurte
de timp la inceput (2 saptamani-1 luna) in functie de ameliorarea
simptomatologiei. Doza de atac la Thyrozol este de 40-60 mg/zi, la
Propiltiouracil de 100-200mg/zi. Durata tratamentului este de 1-2 ani. In
pana 50-60% din cazuri in acest interval survine remisiunea, adica
vindecarea bolii, care insa se poate reactiva in timp. Daca in acest interval
3

nu survine remisiunea se indica un tratament definitiv cu iod radioactiv sau

prin interventai chirurgicala.
Efectul secundar al tratametului cu ATS este leucopenia si agranulocitoza
(reducerea grava a celulelor imune, a leucocitelor din sange) cu riscul de
febra, infectii, afte bucale, faringita (durere de gat); alt efect secundar este
cresterea in volum al glandei tiroide, hipotiroidism (insuficienta tiroidiana).
La tratamentul cu ATS se asociaza tratament simptomatologic cu
betablocante (Propranolol, Metoprolol), cardioprotectoare, vitaminoterapie,
in cazuri mai grave si glucocorticoizi (Prednison, Hidrocortizon
hemisuccinat).

Tratamentul chirurgical
Este indicat in bola Basedow cand nu se intra in remisune dupa 2 ani de
tratament, cand exista o gusa cu fenomene compresive, se indica in gusa
hipertiroidizata si uneori in cazul unui adenom toxic (nodul hiperfuncionant)
cand se indeparteaza numai nodului. Pregatirea pentru operatie se face cu
solutie Lugol (solutie de potasiu-iodid) care scade vascularizatia tiroidei
facand interventia mai usoara si previne si o criza tirotoxica, adica
accentuarea simptomatologiei hipertiroidiene.
Complicatiile chirurgiei sunt lezarea de nerv recurent (raguseala, pierderea
vocii tranzitor, rar permanent) si lezarea glandelor paratiroide
(hipocalcemie cu crampe musculare, furnicaturi etc.)

Tratamentul cu iod radioactiv (I131)

Se indica in adenomul toxic tiroidian si in bola Basedow cand nu se atinge
remisiunea dupa 1-2 ani de tratament sau chiar ca si tratament de prima
intentie. Se administreaza dupa 21 ani, oral, in forma de pastile dupa care
este necesara izolarea timp de minim 2 saptamani cu evitarea contactului
cu femei gravide, femei in varsta fertila, cu copii. Este contraindicata la
femei gravide. Isi face efectul in 2-6 luni, timp in care se continua
tratamentul cu antitiroidiene de sinteza. In cazul administrarii in boala
Basedow se indica profilaxie cu glucocorticoizi pentru a evita exacerbarea
4

sau agravarea unei afectari oculare (a oftalmopatiei Graves). Oftalmopatia

severa reprezinta o contraindicatie.
Efectul advers este hipotiroidismul pentru care se instituie tratament
substitutiv hormonal cu levotiroxina (Euthyrox, L-Thyroxin)

Tratamentul oftalmopatiei Graves

In cazurile usoare se indica ridicarea capului, administrarea de diuretice,
picaturi oculare, purtarea de ochelari de soare.
In cazurile moderate-severe se indica corticoterapie orala (Prednison pana
la 6-12 saptamani) sau intravenoasa (pulsterapia cu metilprednisolon
infuzii cu Solumedrol). Daca corticoterapia nu este eficienta sau
oftalmopatia revine dupa sistarea tratamentului se indica radioterapie
orbitara (10 sedinte in 2 saptamani).
In cazuri refractare si severe se incearca tratament imunosupresiv
(ciclosporina) si/sau interventie chirurgicala decompresiva pentru protruzia
oculara severa.
La pacientii cu oftalmopatie este interzis fumatul care agraveaza sever
manifestarile oculare!
Complicatii
Criza tirotoxica (furtuna tiroidiana)
O complicatie severa ce consta in decompensarea hipertiroidismului o
reprezinta criza tirotoxica. Poate fi precipitata intr-un pacient insuficient
controlat de o interventie chirurgicala, dupa terapie cu iod radioactiv, dupa
nastere, in caz de diabet necontrolat, traumatism, infectie acuta, infarct
miocardic.
Tabloul clinic consta in agravarea tabloului clinic descris anterior cu febra,
transpiratii, tahicardie, greata, varsaturi, diaree, icter, aritmii cardiace,
agitatie, delir, insuficienta cardiaca, soc si coma.

Tratamentul consta in tratament cu antitiroidiene de sinteza, betablocante,

solutie Lugol (iodid de potasiu), hidrocortizon hemisuccinat, tratamentul
febrei (Aspirina este contraindicata!), sedare, tratamentul insuficientei
cardiace, a tulburarilor de respiratie.

2.Hipotiroidismul
Hipotiroidismul
Prin definitie hipotiroidismul inseamna insuficienta glandei tiroide de a
secreta hormoni tiroidieni in cantitatea necesara. Tabloul clinic al
hipotiroidismului se numeste si mixedem.
Cauzele cele mai frecvente

La adulti
Hipotiroidism primar (afectarea glandei tiroide):
-deficit de iod in anumite regiuni geografice (gusa endemica)
-tiroidita cronica autoimuna Hashimoto, tiroidita acuta, tiroidita subacuta
-tiroidita postpartum (dupa nastere)
-indepartare chirurgicala a glandei tiroide
-tratament in exces al hipertiroidismului (de ex. cu Thyrozol)
-tratament cu iod radioactiv (I131)
-exces cu preparate de iod (substanta de contrast!)
-tratament cu Amiodarona, Interferon alfa, litiu
Hipotiroidism central (afectarea hipotalamo-hipofizara) :

-tumori hipofizare (adenom hipofizar), traumatisme, boli infiltrative,

infarctarea hipofizei, interventii chirurgicale, radioterapie (pentru detalii
vezi Insuficienta hipofizara)

La copii :
-deficitul de iod in timpul sarcinii, hipotiroidismul (subclinic sau clinic)
matern in timpul sarcinii
-absenta congenitala a glandei tiroide (totala sau partiala)
-hipertiroidism matern (de ex. boala Basedow) tratat in timpul sarcinii
-tiroidita cronica autoimuna Hashimoto si alte cauze amintite la adulti
Este de mentinut ca dupa nastere se face screening la nounascutii pentru a
depista hipotiroidismul congenital (inascut) din sangele luat din calcaiul
copilului. Hipotiroidismul congenital trebuie tratat obligatoriu pentru a
preveni dezvoltarea neurologica necorespunzatoare (retard mental,
coeficient de inteligenta diminuat, tulburari de vorbire, tulburari de
miscare, dificultati de invatare) !
Tabloul clinic
-crestere in greutate pana 5-10kg (nu este ingrasare ci depunerea de
mucopolizaharide in tesutul de sub piele)
-intoleranta la frig (frilozitate)
-oboseala, astenie, fatigabilitate
-edeme (umflatura) al pleoapelor, in jurul ochilor (punga sub ochi), a
mainilor si a picioarelor
-piele uscata cu descuamare, palida, unghii friabile, caderea parului
-marirea limbii, ingrosarea buzelor
-raguseala, voce groasa, insuficienta respiratorie, infectii pulmonare,
exsudat pleural (lichid in jurul plaminilor)
7

-bradicardie (scaderea pulsului cardiac), hipertensiune, exsudat pericardic

(lichid in jurul inimii, de vede la ecocardiografie)
-tulburari digestive (scaderea poftei de mancare, greturi, varsaturi,
constipatie, colici, balonare, piatra la colecist)
-dureri articulare, slabiciune si durere musculara, crampe musculare,
furnicaturi
-somnolenta, oboseala, letargie, tulburari de memorie, de concentrare,
depresie, agitatie
-infertilitate, tulburari de ciclu menstrual cu cicluri mai frecvente si
abundente pana la abenta ciclurilor
-scaderea libidolului, tulburari erectile, infertilitate
-anemie, hipercolesterolemie, hiperprolactinemie
Diagnostic
Analize de laborator
TSH (crescut), fT4 (normal sau scazut) (TSH normal sau scazut in
hipotiroidismul central, rar), PRL
Anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tg (diagnosticul tiroiditei Hashimoto)
Hemoleucograma (anemie), colesterol, trigliceride (crescute), ionograma
Alte investigatii
Ecografia glandei tiroide, EKG, ecografie cardiaca, radiografie pulmonara
Tratament
Terapia se face prin substitutie de hormoni tiroidieni; cand cauza nu este
una tranzitorie se face pe toata durata vietii.
Cel mai des este folosita levotiroxina (preparate comerciale: L-Thyroxin,
Euthyrox) care este unul dintre hormonii tiroidieni, T4. Dozele se calculeaza
cu formula de 1-2 micrograme T4/kg corp si se ajusteaza individual la
8

fiecare pacient. Dozele folosite sunt intre 25-150 mucrogram/zi. Se incepe

cu o doza mai mica si se ajusteaza doza dupa TSH la minim 6 saptamani.
Este importanta administrarea corecta, dimineata, pe stomacul gol, cu 30
minute inainte de mic dejun pentru a asigura o absorbtie ideala.
Preparatele de calciu, soia, antiacidele cu aluminiu, cu fier scad absorbtia
de T4 si se administreaza la 4 ore dupa T4.
In cazuri rare se foloseste si triiodotironina (T3) sau o combinatie de T4 si
T3, Novothyral.
Hormonii tiroidieni sintetici pentru substitutie nu au efecte secundare
numai daca sunt supradozate, cand produc simptomele hipertiroidismului
(tremuraturi, palpitatii, transpiratii, agitatie) iar in acest caz trebuie redusa
doza.
La pacientii cu probleme cardiace (cardiopatie ischemica, tulburari de ritm)
se incepe cu doza mica, se ajusteaza dozele lent progresiv si se trateaza
boala cardiaca.
Tratamentului substitutiv se asociaza vitaminoterapie si terapia bolilor
asociate si a complicatiilor.
Complicatii
Coma hipotiroidiana / mixedematoasa
O complicatie grava a hipotiroidismului este coma mixedematoasa in cazul
unui hipotiroidism netratat sau insuficient tratat. Poate fi precipitata de
infectii, traumatisme, interventie chirurgicala, boli cronice, alcool, frig,
infarct miocardic, accident vascular.
Se caracterizeaza cu agravarea simptomelor si semnelor, cu hipotermie
(reducerea temperaturii corpului pana la 27 grade Celsius), hipotensiune
arteriala, tulburari respiratorii, hipoglicemie, tulburari electrolitice, convulsii,
soc si coma.
Se trateaza intr-o unitate de terapie intensiva cu hormoni tiroidieni pe cale
intravenoasa, respiratie asistata mecanic, corectarea tulburarilor sus
mentionate.

3.Gusa nodulara

Gusa difuza sau nodulara

Gusa, prin definitie, reprezinta cresterea in volum a glandei tiroide, de
obicei cu pastrarea a functiei sale. Cauza gusei endemice (care apare in
acelasi regiune geografica) este o carenta in aportul de iod din alimentatie
si apa. O alta cauza a gusei poate fi tiroidita cronica autoimuna Hashimoto,
care este o inflamatie autoimuna a tesutului tiroidian. (vezi la Tiroidita
cronica autoimuna Hashimoto)
Fiziopatologie
Deficitul de iod duce la secretie inadecvata de hormoni tiroidieni urmata de
declansarea unor mecanisme de adaptare tiroidiene si extratiroidiene:
-Hipofiza secreta o cantitate mai mare de TSH pentru a stimula foliculii
tiroidieni, ceea ce duce la hiperplazia glandei tiroide.
-Secretie preferentiala de T3 (acesta are o activitate biologica de 20-200 de
ori mai mare decat T4 si necesita mai putini atomi de iod pentru sinteza).
-Cresterea conversiei T4 in T3 la nivelul cortexului cerebral.
-La nivelul ficatului hormonii tiroidieni sunt metabolizati iar iodul este trimis
in circulatie pentru a fi refolosit de glanda tiroida.
Tabloul clinic
Gusa in sine poate produce semne si simptome clinice dependente de
dimensiunea galndei tiroide hipertrofiate. Astfel poate produce fenomene
compresive care duc la dificultate de a inghiti, modoficarea vocii prin
raguseala, tulburari de respiratie si chiar de circulatie sanguina la nivel
cervical.
Carenta de iod duce la sinteza deficitara a hormonilor tiroidieni, in primul
pas la hipotiroidism subclinic (TSH crescut, fT4 normal) apoi la
hipotiroidism clinic (TSH crescut, fT4 scazut).
10

Hipotiroidismul se caracterizeaza prin cresterea in greutate (pana 5-10 kg),

intoleranta la frig (frilozitate), edeme palpebrale, in jurul ochilor, a mainilor
si a picioarelor, piele uscata, palida, unghii friabile, caderea parului,
raguseala, bradicardie (scaderea pulsului cardiac), tulburari digestive
(greturi, varsaturi, constipatie), dureri articulare, slabiciune musculara,
crampe musculare, somnolenta, oboseala, letargie.
Manifestarea extrema a gusei hipotiroide o reprezinta cretinismul endemic,
cu afectarea intelectului, cresterea incetinita, dislalie si surdomutitate.
Diagnostic
Dozarile hormonale: TSH, fT4, anticorpi anti-TPO, anticorpi anti-Tg
Ecografie tiroidiana (masurarea volumului tiroidian si identificarea
posibilelor noduli)
Scintigrafie tiroidiana cu Iod 131 sau Technetiu 99m
CT cervico-toracal daca se suspecteaza o gusa voluminoasa cu evolutie
retrosternala (joasa, in torace)

Tratament

Tratamentul medicamentos
Cand gusa se asociaza cu hipotiroidism se administraza tratament
substitutiv cu hormon tiroidian sintetic, levotiroxina (peraparte comerciale
Euthyrox, L-Thyroxin) in doze de 1,6 micrograme/kg corp, in general, dar
trebuie individualizat in fiecare caz sub supravegherea unui medic
endocinolog.
De mentinut ca levotiroxina trebuie luata zilnic, dimineata, pe tomacul gol,
cu 30 minute inainte de mic dejun pentru a asigura absorbtia corecta a
medicamentului.
Evaluarea TSH-ului, dupa care se ghideaza pentru ajustarea dozelor se face
la minim 6 saptamani.
In cazuri rare se poate folosi o combinatie intre cei doi hormoni tiridieni
11

(levotiroxina si triiodtronina) intr-un preparat numit Novothyral.

In cazurile cand gusa este normofunctionala tratamentul este controversat.
Dozele de hormoni troidieni care sa freneze TSH-ul si astfel sa inhibe
progresia in dimensiuni a gusei pot avea efecte adverse grave (tulburari de
ritm cardiac, osteoporoza) si astfel nu sunt reomandate.

Tratament chirurgical
In cazuile cand gusa produce fenomene compresive (vezi mai sus) sau
exista suspiciunea de nodul malign (canceros) se inica tiroidectomia, adica
indepartarea chirrgicala a glandei tiroide. Dupa acesta este nevoie de
instituirea tratamentului substitutiv tiroidian, hormonii tiroidieni fiind
esentiali pentru organism.

12