MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „CHRISTIANA” TÎRGOVIȘTE

DOMENIUL – SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA PROFESIONALĂ – ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A

CALIFICĂRII PROFESIONALE

ÎNDRUMĂTOR

SUGEAC-ONCESCU ELENA-MĂDĂLINA

ABSOLVENT

TÎRGOVIȘTE

2021

4
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENȚILOR

CU BOALĂ

GRAVES BASEDOW

5
 CUPRINS

ARGUMENT.............................................................................................................pag.4

CAPITOLUL I - ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE....................

1.1. Anatomia tiroidei.........................................................................................pag.
1.2. Fiziologia tiroidei.........................................................................................pag.

CAPITOLUL II – GRAVES BASEDOW …………………………………….pag.

2.1. Hipertiroidismul exoftalmic …………………………………..pag.
2.2. Tablou clinic în boala Basedow…
2.3. Etiopatogenie………………………………..pag.
2.4. Investigatii paraclinice………………………………….pag.
2.5. Diagnosticul de hipertiroidism……………………………………….………pag.
2.6. Tratament……………………………………………………………pag.
2.7. Evoluție si complicatii

CAPITOLUL III – PARTE APLICATIVĂ…………………………………………………pag

3.1. Procesul de îngrijire nursing în boala Graves Basedow…………………….pag.
3.2. Tehnici utilizate în procesul de nursing la pacienții cu Boala Graves Basedow …
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.

CONCLUZII ………………………………………......................................………….pag.
BIBLIOGRAFIE………………………....…………………………………………………pag.
ANEXE …………………………….……………………………………………………….

6
 ARGUMENT

In lucrarea de fata mi-am propus sa dezbat tema: Ingrijirea pacientilor cu

hipertiroidie, aratand totodata prin cazurile clinice prezentate cat de important este
asistentul medical in pregatirea pacientului si ingrijirea acestuia.

Am ales aceasta tema pentru ca, in copilarie, am vazut manifestarile acestei boli la
bunicii mei, respectiv bunica materna si bunicul patern. Atunci mi-am promis ca daca voi
imbratisa frumoasa profesie de asistent medical, si voi avea posibilitatea sa studiez pe
cazuri clinice aceasta afectiune, voi aprofunda informatiile pe care le voi strange. Acesta
este unul dintre motivele pentru care am ales aceasta tema.

Un alt motiv este impactul pe care il are aceasta boala asupra individului si
posibilitatea cadrelor medicale specializate sa ii ajute pe cei afectati sa treaca peste
aceasta trauma care este in special psihica, abordarea bolii in complexitatea ei si ajutorul
concret in ingrijirea semenilor nostri cu aceasta boala.

Functiile generale ale organismului sunt controlate si reglate de glandele cu secretie

interna sau glandele endocrine, din care face parte si glanda tiroida. In functie de
necesitatile organismului glandele secreta hormoni ce au un rol important in procesul de
crestere si dezvoltare a organismului.

7
 CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA GALANDEI TIROIDE

1.1 ANATOMIA TIROIDEI

Tiroida face parte din glandele cu secretie interna, numite si glande endocrine.
Glandele endocrine sunt organe specializate in secretia de substante cu actiune
specifica, denumite hormoni. Prin hormoni, sistemul endocrin participa alaturi de sistemul
nervos la reglarea activitatii organelor si tesuturilor.
Sistemul glandelor endocrine este format din urmatoarele glande: hipofiza, epifiza,
tiroida, paratiroidele,timusul, pancreasul endocrine, suprerenalele si ovarul/testiculul.
Glanda tiroida este cea mai mare dintre glandele endocrine, avand la adult o
greutate de 40-50gr. Este situata in regiunea anterioara a gatului, denumita loja glandei
tiroide.

Tiroida este alcatuita din doi lobi laterali, uniti printr-o punte transversala de tesut
glandular numita istmul glandei tiroide. Lobii tiroidei sunt dispusi vertical, de-o parte si de
alta a laringelui si partii superioare a traheei, iar istmul trece anterior de primele doua inele
cartilaginoase traheale. Glanda prezinta la exterior invelisul fibros, format din fascia
cervicala mijlocie, dupa care urmeaza capsula fibroasa a glandei. (Anexa 1)

Structura glandei tiroide

Capsula fibroasa a glandei trimite in interior septuri conjunctive in care se afla vase
sanguine, limfatice si fibre nervoase si care subimpart parenchimul tiroidian in lobuli.
Lobulii sunt alcatuiti din vezicule sau foliculi tiroidieni iar peretele foliculului este marginit la
periferie de membrana bazala.

Celulele tiriodiene sunt cubice, asezate spre interior pe membrana bazala avand la
polul dinspre cavitatea foliculului microvili. In citoplasma se gaseste reticulul
endoplasmatic neted si rugos, mitocondrii si nucleu care contine unul sau mai multi
nucleoli. Foliculul contine o substanta omogena numita coloid care umple cavitatea avand
in componenta iod care este legat chimic de o proteina numita tiroglobulina. Aceasta

8
contine hormonul tiroidian denumit tiroxina si alte substante iodate ca: diiodotironina si
triiodotironina. Tot in coloid se mai gasesc mucoproteine si enzime ca: peroxidaze,
catepsina si mucinaza

Vascularizatia si inervatia tiriodei

Tiroida primeste sange din artera tiroidiana superioara ramura din carotida externa
si tiroidiana inferioara ramura din trunchiul tirocervical al arterei subclavii.

Venele formeaza plexuri in jurul glandei si sunt tributare venei jugulare interne. In
interiorul glandei exista numerose anastomoze arterio-venoase iar limfaticele sunt tributare
ganglionilor cervicali Inervatia simpatica este data de simpaticul cervical si cea
parasimpatica de nervul vag.

1.2. FIZIOLOGIA TIROIDEI

Histologic este constituita din multipli acini sau foliculi, avand in interior un material
vascos numit coloid. Principalul constituent al coloidului este tiroglobulina care elibereaza
in sange o serie de aminoacizi iodati:

- tiroxina principalul hormon tiroidian prezent in sange;

- triiodotironina, prezenta in extractul tiroidian, in coloidul tiroidian si in sange, care
are toate efectele fiziologice ale tiroxinei si de aceea este considerat hormon
tirioidian.

Biosinteza hormonilor tiroidieni se efectueaza in mai multe etape succesive si

anume:

- captarea si legarea iodului. Din cantitatea de 100-200µg iod absorbit zilnic din
intestin aproximativ 1/3 este captat de catre tiroida iar restul de 2/3 este eliminat prin
rinichi si secretii digestive. TSH hipofizar intensifica iodocaptare tiroidiana.
- oxidarea iodului ionic extras din sange si transformarea lui in iod atomic are
loc sub actiunea unei peroxidaze stimulata de catre TSH.
- iodarea tirozinei de la suprafata moleculelor de tiroglobulina celulara
are ca rezultat sintetizarea monoiodotirozinei si a diiodotirozinei.

9
 - condensarea a doua molecule de diiodotirozina formeaza o molecula
de tiroxina iar cuplarea unei molecule de monoiodotirozina cu una de diiodotirozina
produce triiodotironina. Monoiodotirozina, diiodotironiana, tirozina si triiodotironina sunt
legate de tiroglobulina. Hormonii tiroidieni nu pot strabate epiteliul folicular decat dupa
desprinderea lor de aceasta proteina sub actiunea unei proteaze. Hormonii tiroidieni
descarcati in sange in proportie de peste 90% sub forma de tiroxina sunt legati de o α-
globulina denumita TBP. Triiodotironina este legata mai lax decat tiroxina, ceea ce
explica actiunea sa mai intensa sau mai rapida. In plasma se gaseste si tiroxina libera
in cantitate mica cu rol in controlul secretiei hipofizare de TSH.
Tiroxina si triiodotironina sunt deiodate si dezaminate in multe tesuturi.

Reglarea secretie tiroidiene

Sinteza hormonilor tiriodieni se afla sub controlul hipofizei prin intermediul

hormonului TSH. In conditii fiziologice, secretia hipofizara de TSH este controlata de
un factor hipotalamic care a primit denumirea de factor eliberator de tirotofina.

Actiunile fiziologice ale hormonilor tiroidieni

Actiunea asupra metabolismului bazal

Metabolismul bazal este productia de caldura a unui organism in anumite conditii
standard. A fost metoda cea mai utilizata pentru investigarea starii functionale a
tiroidei. Aproximativ 35%din productia de caldura a unui organism in repaus este
atribuita hormonilor tiroidieni .
Dupa extirparea chirurgicala a tiroidei se produce scaderea progresiva a
metabolismului bazal, care atinge un maxim 50 de zile, concomitent scazand si
consumul de oxigen al tesuturilor.
Administrarea unor doze unice mari de tiroxina determina cresterea intensa a
consumului de oxigen si a metablolismului bazal, care incepe dupa 2 zile, atinge un
maximum in 10 zile si persista cateva saptamani
Triiodotironina stimuleaza metabolismul mai rapid incepand dupa 4-6 ore, cu un
maximum dupa 3 zile si persistand 10-14 zile.
Hormonii tiroidieni stimuleaza consumul de oxigen al celor mai multe tesuturi
10
cu exceptia creierului, organelor genitale interne si a tesutului limfoid.
Actiuni metabolice.
Hormonii tiroidieni exercita un efect anabolic asupra proteinelor plasmatice si
tisulare si un efect catabolic asupra proteinelor extracelulare, explicand cresterea
eliminarilor azotate. Excesul de hormoni tiroidieni determina un bilant azotat negativ.
Hormonii tiroidieni influenteaza si metabolismul lipidic ,marind sinteza, dar si
catabolismul colesterolului si al altor lipide .
Sub actiunea hormonilor tiroidieni este stimulata sinteza colesterolului de
catre ficat si concomitent sunt intensificate excretia biliara si intrarea colesterolului in
celule cu scaderea colesterolemiei.
In insuficientele tiroidiene cresc lipidele plasmatice si colesterolemia
pana la 600mg%.
In metabolismul glucidelor hormonii tiroidieni maresc absorbtia
intestinala a glucidelor dar si consumul lor tisular, stimuleaza gluconeogeneza si
depunerile glicogenice in ficat, muschi si miocard.
Hormonii tiroidieni au rol important si in mentinerea hidratarii
celulare normale. Administrare de tiroxina la mixedematosi determina
diureza si eliminarea unor mari cantitati de azoti si sodiu.
Actiunea asupra cresterii.
Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru cresterea
normala . Daca hipofunctia tiroidiana apare inca din timpul vietii intrauterine sau
imediat dupa nastere, se ajunge la cretinism, caracterizat prin statura mica, osificare
tardiva, deformatii osoase, defecte ale dentitiei, dezvoltare insuficienta a organelor
genitale, intarzieri ale dezvoltarii psihice de la debilitate mentala la cretinism.
Administrarea hormonilor tiroidieni inainte de producerea leziunilor ireversibile
corecteaza aceste tulburari. Daca insuficienta tiroidiana apare la adult, efectele sunt
mai putin grave, ducand la o atitudine de lenevire, ideatie mai lenta si tendinta la
obezitate. Pielea devine uscata si se ingroasa. Excesul de hormoni tiroidieni are ca
urmare stimularea catabolismului care la tineri provoaca intarzieri in crestere, iar la
adulti pierdere in greutate si un bilanta azotat negativ. Actiunea asupra
S.N.C. Insuficienta tiroidiana altereaza profund activitatea nervoasa superioara fiind cu
atat mai grava cu cat hipofunctia hormonala a suferit mai precoce. Daca instituirea
tratamentului cu hormoni tiroidieni are efecte bune in combaterea tulburarilor activitatii
11
 S.N.C la adult, in schimb la cretin nu se obtin rezultate. In hiperfunctiile tiroidiene apare
o hiperexcitabilitate nervoasa cu ideatie rapida, instabilitate si neliniste. Hormonii
tiriodieni influenteaza si sistemul nervos priferic, ducand la o scurtare a reflexelor in
hipertiroidism si alungirea acestuia in carentele hormonale.

Actiunea asupra sistemului cardiovascular.

La hipotiroidieni cordul devine edematos, se contracta mai lent, scade forta de
contractie, scade debitul cardiac
Excesul de hormoni tiroidieni mareste excitabilitatea cardiaca, creste frecventa si
forta contractiilor, creste debitul cardiac.Solicitarile prelungite ale cordului duc la
insuficienta cardiaca.

Actiunea asupra gonadelor. La cretini dezvoltarea organelor genitale se face

defectuos, iar caracterele sexuale lipsesc. La femeile cu mixedem, fertilitatea este redusa
si amenoreea frecventa. Tiroxina impreuna cu prolactina sunt hormonii care mentin
secretia lactata in perioada de lactatie.
Relatia cu catecolaminele.
La hipertiroidieni creste secretia de catecolamine care maresc metabolismul
bazal, stimuleaza sistemul nervos si produc efecte cardiovasculare asemanatoare celor
tiroxinice. Efectele cardiovasculare ale tiroxinei pot fi blocate prin extirparea suprarenalelor
sau administrarea de medicamente simpaticolitice.
Patologia tiroidei

Hipofunctia sau hiperfunctia tiroidiana determina sindroame patologice caracterizate

printr-o serie de manifestari:

A. Starile hipotiroidiene determina sindroame cu aspect si gravitate diferite, in

functie de gradul deficentei hormonale si de varsta la care a survenit tulburarea.

1. Cretinismul se datorează absentei congenitale, dezvoltarii incomplete a tiroidei

sau incapacitatii genetice a glandei de a sintetiza hormoni. Sindromul este caracterizat prin
dezvoltare fizica si psihica foarte deficitare, o expresie caracteristica a fetei cu limba
atarnand si gura deschisa, din care se scurge saliva, pielea uscata si ingrosata (mixedem).
Administrarea orala de tiroxina influenteaza favorabil evolutia sindromului, dar cum
diagnosticul se pune cel mai adesea inainte de 6 luni dupa nastere, adeseori nu se mai

12
obtine revenirea la o dezvoltare normala.
2. Hipotiroidismul copilului (mixedemul juvenil) apare mai tarziu si se caracterizeaza
prin oprirea cresterii, incetarea dezvoltarii mintale si modificari cutanate.
3.Mixedemul caracteristic insuficientei tiroidiene a adultului se manifesta prin:
- tumefierea fetei si a membrelor;
- ingrosarea si uscaciunea pielii;
- cresterea in greutate;
- caderea parului;
- anemie;
- senzatie de frig permanent;
- dezvoltare psihomotorie intarziata.
Gusa simpla este o afectiune tiroidiana datorata lipsei iodului din apa si alimente
caracterizata prin marirea volumului tiroidei (gusa) fara semne de hipo sau hipertiroidism.
In aceasta afectiune concentatia sanguina a tiroxinei este scazuta, iar cea a TSH-
ului este crescuta, avand ca rezultat marirea volumului tiroidei.
Gusa simpla poate fi prevenita prin administrarea unor cantitati adecvate de iod in
sarea de bucatarie.
B.Starile hipertiroidiene sunt caracterizate prin marirea difuza sau nodulara a tiroidei
insotita de secretia excesiva de hormoni tiroidieni. Cea mai obsnuita forma de
hipertiroidism este gusa exoftalmica sau boala Basedow-Graves, caracterizata prin :
- gusa;
- nervozitate;
- tremuraturi ale mainilor;
- oboseala;
- pierdere in greutate;
- apetit pastrat sau chiar exagerat ;
- hipertermie cu sudoratie abundenta;
- tahicardie;
- cresterea metabolismului bazal;
-exoftalmie.

13
 CAPITOLUL II

BOALA GRAVES – BASEDOW

2.1. HIPERTIROIDISMUL EXOFTALMIC

Boala Basedow-Graves, numita si gusa exoftalmica, este o afectiune a glandei
tiroide produsa prin hiperfunctia acesteia, cu manifestari specifice in special la nivel
oftalmologic (oftalmopatie) si dermatologic (dermopatie). (Anexa 2)
Boala Graves-Basedow sau hipertiroidia exoftalmica se caracterizeaza prin :
 tireotoxicoza + hipertrofie tiroidiana (gusa difuza toxica);
 oftalmopatie infiltrativa exoftalmica;
 mixedem pretibial;
 acropatie – hipocratism digital.
Tetrada nu este prezentata intotdeauna, adesea lipsesc mixedemul pretibial şi
acropatia, iar cand apare, nu este simultana.
Boala Basedow afecteaza persoanele tinere pana in 30-40 de ani, mai rar dupa
aceasta varsta si mai ales pe cele de sex feminin.
Incidenta este de 30 cazuri la 100 000 de persoane pe an.

2.2. TABLOU CLINIC IN BOALA BASEDOW

Tabloul clinic in boala Graves Basedow insumeaza:
 semne de hipertiroidie;
 gusa;
 exoftalmie.
Semnele si simptomele de hipertrioidie sunt:
 astenie excesiva,  nejustificata, senzatie de “sfarseala”, intoleranta la
efort (nu mai pot urca nici cateva trepte), miastenie (obosela musculara), crampe
musculare; 
 iritabilitate, nervozitate, agitatie permanenta, anxietate, atacuri de panica,

14
tremor al extremitatilor (maini, cap, picioare), incapacitate de concentrare, dureri de
cap, insomnii,  agravarea unor boli psihice preexistente;
 scadere in greutate, dar apetit pastrat (au pofta de mancare chiar
exagerata,
manaca mult, dar slabesc), accelerarea  tranzitului intestinal (scaune frecvente, diaree,
dureri abdominale difuze);
 transpiratii excesive;
 palpitatii (tahicardie sinusala, 100batai/min,  fibrilatie atriala), HTA, 
agravarea,
decompensarea  bolilor cardiace preexistente;
 tulburari de ciclu menstrual , scaderea libidoului la femei;
 tulburari de dinamica sexuala, ginecomastie, impotenta, la barbati;
 gusa (glanda tiroida marita in dimensiuni) uneori vizibila cu ochiul liber;
 exoftalmie unilaterala sau bilaterala, simetrica sau asimetrica (protruzia in
afara a globilor oculari), privirea lucioasa, anxioasa, edeme ale pleopelor, ochii
lacrimeaza excesiv, senzatie de “nisip in ochi”, durere in spatele ochilor, uneori vedere
dubla, imposibilitatea miscarii  globilor oculari in anumite directii, neinchiderea completa
a pleoapelor daca ochii sunt foarte protruzionati, etc. Exoftalmia e prezenta la
aproximativ jumatate din pacientii cu boala Basedow, putind debuta inainte,
concomitent cu hipertiroidismul sau dupa vindecarea acestuia. Ea poate aparea si in
absenta semnelor clinice de hipertiroidism.

Semiologie clinica
Fenomenele de tireotoxicoza, clinice şi de laborator, intense şi foarte intense, cu
evoluţie rapida spre organicizare, domina complicaţiile cardiace (fribilatie, flutter,
insuficienta cardiaca). Hipertrofia tiroidei din boala Graves-Basedow apare odata cu
semnele de tireotoxicoza şi este moderata (mijlocie sau mare), uniforma, globala,
uneori predomina la un lob, renitenta, cu dans vascular, freamat, sufluri.
Modificarile oculare sunt constante, multiple şi caracteristice, devenind in
ansamblul lor definitorii pentru forma clinica respectiva. Semnele oculare se refera la:

15
poziţia globilor oculari in orbita, mişcarile globilor oculari, ale pleoapelor, secreţia
glandelor lacrimale, acuitate vizuala.
Modificarile oculare depistate la examenul clinic sunt:
 hiperpigmentaţia zonei periorbitare (semnul Jellinek);
 edem subpalpebral ti palpebral;
 exoflamie - protruzia globului ocular la valori care exoftalmometric
depaşesc
17-20 mm este bilaterala, usor asimetrica, excepţional este unilaterala. Rezistenţa
renitenta sau ferma la compresia globilor oculari; (Anexa 3)
 congestie vasculara a conjunctivei, mai intensa sprea marginea de
circumscriere a pleoapelor;
 congestie vasculara iradiind sub forma unui desen vascular in evantai din
zonele de inserţie a celor patru muschi drepţi (semnul Topolanski);
 asinergism de convergenţa a globilor oculari cu limitarea uni sau
bilaterala a
mişcarilor de adducţie a globilor oculari (Semnul Moebius);
 limitarea mişcarilor de rotaţie a globilor oculari (semnul Jendrassik);
 limitarea mişcarii in sus a ochilor la un anumit prag (Semnul plafonarii);
 oftalmoplegie – incapacitatea ochilor de a executa mişcari.
 nistagmus – mişcari pendulare ale globilor oculari in deplasarea lor
rotatorie,
in plan orizontal sau vertical.
 tremurul pleoapelor, care devine mai evident cand pleoapele sunt pe
jumatate
inchise (Semnul Rosenbach);
 retracţia pleoapei superioare determinand asinergismul oculo- palpebral;
coborarea pleoapei superioare ramane in urma globului ocular in timpul mişcarii
acestuia in jos (Semnul Stellwag-Dalrymple);
 asinergism oculo-frontal - absenţa contracţiei muşchiului frontal in
mişcarea in sus a ochiului şi a pleoapei.

16
  lagoftalmia – spasm retractil al pleoapei superioare, facand imposibila
inchiderea ochilor;
 hipersecreţie lacrimala, facand ochii sa fie sclipitori, lucioşi şi determinand
clipitul rar (semnul Stellwag) sau din contra, clipitul des.
La examenul oftalmologic se constata:
 ambliopia ce detrmina diminuarea acuitaţii vizuale pana la pierderea
totala, dar reversibila, a vederii.
 diplopia;
 astenopatia de acomodare
Fireşte, nu toate semnele oculare descrise se intalnesc simultan la acelaşi
bolnav. De regula, sunt prezente exoftalmia şi unele dintre semnele care exprima
modificarile tonusului musculaturii intrinseci a globului ocular şi pleoapelor. De
asemenea, multe dintre semnele descrise nu sunt decat gradaţii ale unuia şi aceluiaşi
semn, intensificat prin agravarea bolii. Consecinţele agravarii tulburarilor oculare sunt:
leziuni ale corneei (keratite, ulceraţii, perforare), chemozis, expulzia globului ocular din
orbita.
Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativa) apare la mai puţin de 10% dintre
pacienţi şi reprezinta infiltraţia dura a ţesutului subcutanat la nivelul feţei anterioare a
gambelor şi dorsale a picioarelor, in placarde violacee-rosii-portocalii sau brune,
confluente sau nu, pruriginoase sau nu. Prezenţa sa exclude formal caracterul primitiv –
primar al hipertiroidiei. Acest semn este insoţit, in general, de exoftalmia Graves.
Acropatia tiroidiana este reprezentata de hipocratismul digital (clubbing) şi de
osteoartropatie hipertrofica, aparand la dgetele de la maini sau de la picioare.
Tulburari de motilitate ale globilor oculari
a. Fenomenele de tireotoxicoza, clinice si de laborator, domina
complicatiile cardiace(fibrilatie,flutter,insuficienta cardiaca).
Hipertrofia tiroidei din boala Graves-Basedow este moderata,
uniforma, globala, uneori predomina la un lob, remitenta, cu dans vascular, freamat,
sufluri. b. Modificarile oculare sunt constante, multiple si
caracteristice. Semnele oculare se refera la: pozitia globilor
oculari in orbita, miscarile globilor oculari, ale pleaopelor, secretia glandelor lacrimale,

17
acuitate vizuala. Zona periorbitara. Semnul Jellinek- hiperpigmentatia zonei
periorbitare. Edemul subpalpebral.

Globul ocular
Exoftalmia - protruzia globului ocular care depaseste 17- 20mm este
bilaterala, simetrica sau predomina la un ochi si numai exceptional este unilaterala.
Rezistenta renitenta sau ferma la compresia globilor oculari.
Conjunctiva congestive - congestie vasculara a conjunctivei, mai intensa spre
marginea de circumscriere a pleoapelor.
Semnul Topolanski - congestie vasculara iradiind sub forma unui desen vascular
in evantai din zonele de insertie a celor 4 muschi drepti.
Semnul Moebius - asinergism de convergenta a globilor oculari: limitarea
unilaterala sau bilaterala a miscarilor de adductie a globilor oculari.
Semnul Jendrassik - limitarea miscarilor de rotatie a globilor oculari.
Semnul plafonarii - limitarea miscarii in sus a ochilor la un anumit prag.
Oftalmoplegie - incapacitatea ochilor de a executa miscari.
Nistagmus - miscari sacadate ale globilor oculari in deplasarea lor rotatorie, in
plan orizontal sau vertical.

Semne palpebrale. Edem palpebral.

Semnul Rosenbach - tremurul pleoaplelor, care devine mai evident cand
pleoapele sunt pe jumatate inchise.
Semnul Stellwag – Dalrymple - retractia pleoapei superioare
determinand asinergismul oculo- palpebral, coborarea pleoapei superioare ramane in
urma globului ocular in timpul miscarii acestuia in jos. Lagoftalmia - spasm
retractil al pleoapei superioare, facand imposibla inchiderea ochilor.

Glandele lacrimale. Hipersecretia lacrimala, face ochii sa fie sclipitori, luciosi si

determina clipitul rar sau, din contra, clipitul des.

Tulburari de vedere:
- Ambliopia reprezinta diminuarea acuitatii vizuale pana la pierderea totala, dar
reversibila, a vederii;

18
 - Diplopia - vedere dubla;
- Astenopia de acomodare -,,oboseala privirii";
- Senzatia de corp strain in ochi;
- Fotofobia.
Consecintele agravarii tulburarilor oculare sunt: leziuni ale corneei (cheratite,
ulceratii, perforare), chemozis, expulzia globului ocular din orbita.

c. Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativa) apare la mai putin de 10% dintre

pacienti si reprezinta infiltratia dura a tesutului subcutanat la nivelul fetei anterioare a
gambelor si dorsale a picioarelor, in placarde violacee-rosii-portocalii sau brune,
confluente sau nu, pruriginoase sau nu. Acest semn este insotit, de regula, de
exoftalmia Graves.

d. Acropatia tiroidiana este reprezentata de hipocratismul digital si de

osteoartropatie hipertrofica, aparand la degetele de la maini sau de la picioare.

Semiologia de laborator

Tulburari radiologice

Tulburarile osoase sunt frecvente si cu atat mai accentuate cu cat tireotoxicoza

este mai intensa si evolueaza de mai mult timp. Osteoporoza: difuza, omogena sau
neomogena, uneori cu numeroase, dar mici arii de resorbtie osoasa. Sunt frecvente
aspectele coloanei cu ,,vertebre de peste'' sau de atrofie a oaselor din articulatia
umarului. Corticala oaselor lungi este subtiata si are uneori aspect lamelar.

Tulburarile cardiace sunt frecvente si variate.

Se pot constata:

- ,,dansul hilului": pulsatii ritmice,uni sau bilaterale ale hilului;

- amplitudini mari ale arcurilor vasculare;

- bombarea arcului arterei pulmonare;

19
 - configuratia mitrala;

- hipertrofia ventriculului stang;

- inima in forma de,,bula";

- dilatatia globala a cordului;

Tulburarile digestive - examenul radiologic cu substanta de contrast evidentieaza

hiperkinezia tuturor segmentelor tubului digestiv: stomac hiperton, hiperkinetic, adesea
imagine de clepsydra; duoden hyperkinetic; tranzit baritat accelerat, dar uniform de-a
lungul intestinului subtire si gros.

Tulburari cardiac:

- amplitudini crescute ale undelor P si Q, cu unda P de aspect mitral;

- unda T inalta si ascutita, unda Q profunda;

- deviere spre stanga a axului cardiac.

Fonocardiograma poate semnala: accentuarea zgomotelor, dedublarea

zgomotului II, sufluri in diferite focare si timpi ai revolutiei cardiac.

Ecocardiografia pune in evidenta:

- raportul perioadei de preejectie (PEP) timpul total de ejectie al ventriculului

stang(LVET) este scazut;

- minut- volumul cardiac este crescut putand ajunge 5-11l

- viteza de circulatie este de asemenea crescuta QKd scade sub 180ms

Dereglari ale metabolismului glicemic. Glicemia a jeune este normala, usor

crescuta sau crescuta. Glicozuria absenta sau prezenta.

Proba hiperglicemiei provocate per os: modificari in raport cu starea de alterare a

pacreasului insulinic:

20
 - curba cu panta abrupta in faza de hiperglicemie, cu valori care in prima ora cresc
peste 160mg%, iar a doua ora scad sub 80mg,pt ca apoi in urmatoarele ore, sa oscileze
cu varfuri de hiper si hipoglicemie din ce in ce mai atenuate, revenind la normal abia
catre a -5-a ora;

- curba cu panta de hiperglicemie prelungita pana a-2-a sau a-3-a ora, cu valori
maxime depasind 2g% si cu reveniri spre normal lente, prelungite pana catre a-5-a ora.

Alte tulburari metabolice posibile:

- colesterolul scazut;

- acizii grasi liberi crescuti;

- creatinina crescuta;

- creatinurie;

- transaminazele seric usor crescute;

- hidroxiprolina usor crescuta;

- hipomagneziemie;

- calcemia normala sau usor crescuta.

Formula sanguine (leucocitara). Leucopenie cu tendinta la mononucleoza.

Metabolism bazal. Metabolism bazal crescut - se vor lua in consideratie numai valorile
care depasesc cu cel putin 20% valoarea maxima normala. Reflexograma ahiliana.
Relaxarea rapida a tendonului lui Ahile.

Hormogeneza tiroidiana este crescuta. Iodul legat de protein (PBI) depaseste

8µg%ml(N=4-8µg%ml). Tiroxina serica dozata radioimunologic este de asemenea
crescuta (>13mg/dl). Triiodotironina totala si libera dozata radioimunologic
crescuta(>200ng/dl).

21
Radioiodocaptarea tiroidiana crescuta in special valorile la 2h (>30%). Scintigrama
tiroidiana ne arata imagini de radiocaptare intensa.

A.Tireotoxicoze cu hipertiroidie

I.Forme cu participarea intregului tesut tiroidian

Boala Graves-Basedow sau hipertiroidia exoftalmica se caracterizeaza prin:

a) tireotoxicoza+hipertrofie tiroidiana(gusa difuza toxica)

b) oftalmopatie infiltrativa exoftalmica

c) mixedem pretibial

d) acropatie -hipocratism digita.

Radioiodocaptarea tiroidiana este foarte crescuta dupa 2ore si/sau 24ore,iar
scintigrafic se deseneaza tiroida marita de volum, cu distributie uniforma a iodului
captat. Valorile plasmatice ale tiroxinei (totala si libera) si triiodotironinei (totala si
libera) sunt crescute iar TSH-ul este supresat (0,03mU/ml).
Prezenta TRAb (anticorpi anti receptori ai TSH-ului cu efect stimulator) cat si a
LATS-protectori (imunoglobuline care previn neutralizarea LATS) sunt patognomonice
pt boala Graves-Basedow.

2.3. ETIOPATOGENIE

In etiologia afecţiunii sunt implicaţi:

 factori genetici → antigenul HLA-DRW 3
→ antigenul Gm de pe IgG);
 factorii externi → stresul acut sau cronic;
→ infecţiile;
→ aportul de iod;
→ sexul feminin;
→ toxine.

22
 In patogenia bolii s-a identificat un mecanism autoimun care implica atat
imunitatea celulara (scaderea limfocitelor T supresor şi activarea limfocitelor T helper),
cat şi pe cea umorala (cu apariţia anticorpilor caracteristici antireceptor TSH, numiţi
TRAb-TSH receptor antibody). Imunoglobulinele TRAb mimeaza acţiunea TSH,
producand stimularea biosintezei de hormoni tirodieni şi creşterea tirocitului.

Substratul anatomomorfologic al oftalmopatiei tiroidiene autoimune este infiltraţia

limfoplasmocitara şi mucopolizaharidica a muşchilor extrinseci ai globului ocular, care
se edemaţiaza, fibrozeaza, se hipertrofiaza şi produc protruzia globilor oculari.
Oftalmopatia este denumita infiltrativa pentru a se deosebi de manifestarile
oculare ce pot aparea in orice forma de hipertiroidie datorita hipersimpaticotoniei
(retracţie palpebrala şi largirea fantei palpebrale).

2.4. INVESTIGATII PARACLINICE

Analizele care confirma diagnosticul de hipertiroidism sunt in primul rand dozarile
hormonale:
 TSH (este mai mic decat normalul);
 FT4 si FT3 (sunt mai mari decat valorile normale de referinta);
 dozarea de anticorpi antitiroidieni (anticorpi antitireoperoxidaza - ATPO,
anticorpi antitireoglobulina, anticorpi anti receptor de TSH - TRAB)
utila pentru a se stabili cauza excesului de hormoni tiroidieni.
Este importanta pentru evaluarea hipertiroidismului ecografia tiroidiana care are
aspect specific: tiroida este marita, cu vascularizatie crescuta pe toata suprafata ei si cu
o structura neomogena, patata. In gusa polinodulara tiroida va fi marita cu numerosi
noduli,
O alta investigatie care poate fi utila o reprezinta scintigrafia tiroidiana prin
administrarea unei doze mici de substanta radioactiva (iod sau technetiu) care va fi
captata preferential de tiroida, apoi se face o poza a regiunii cervicale si se va evidentia
modul in care tiroida capteaza iodul si prezneta sau absenta nodulilor. Nodulii care
capteaza substanta se numesc noduli calzi, cei care nu capteaza si apar pe scintigrafie

23
ca pete albe sunt noduli reci. In boala Basedow-Graves captarea este crescuta la
nivelul intregii tiroide.

2.5. DIAGNOSTICUL DE HIPERTIROIDISM

Diagnosticul este simplu de facut de catre specialist, pe baza anamnezei,

semnelor clinice si investigatiilor paraclinice.
Confirmarea se face prin dozarea hormonilor tiroidieni in sange (tiroxina totala -
T4 sau fracţiunea ei libera - FT 4, triiodotironina - T3) şi a hormonului tireostimulant
hipofizar (TSH).
Ecografia tiroidiana şi scintigrama tiroidiana stabilesc cauza hipertiroidismului.

2.6. TRATAMENT
Indiferent de cauza care l-a produs, tratamentul hipertiroidismului presupune:
 masuri generale
 regim alimentar
 tratament medicamentos
Individualizat, in functie de caz, prognostic, numar de recidive, poate fi necesar si
tratamentul chirurgical.
A. Masurile generale
Includ reducerea stesului,  evitarea efortului fizic, a expunerii la soare, evitarea
categorica a fumatului si alcoolului.
La persoanele care lucreaza e necesara acordarea unui concediu medical, de
minim 2 saptamini.
Pana la vindecarea completa a hipertiroidismului nu se recomanda mersul la
mare, plaja, sauna, baile fierbinti, statiunile cu concentratii crescute de iod, sportul,
toate acestea fiind o suprasolicitare suplimentara a organsimului fata de cea pe care
excesul de hormoni o implica. 
B. Regimul alimentar

24
 Presupune in primul rand evitarea iodului.  Glanda tiroida “fabrica” hormoni din
iod, asa ca excesul de iod e similar cu “gazul pe foc”.
Sarea care se gaseste in comert contine iod, intr-o cantitate relativ mica, deci e
bine sa reduceti consumul de sare pina la vindecarea hipertiroidismului.
Alimentele care in mod natural contin o cantitate mai mare de iod nu reprezinta
un pericol daca nu sunt consumate in cantitati exagerate (varza, nuci, fructe de mare,
etc). 
Iodul se gaseste si in anumite preparate naturiste pentru tiroida (spirulina si
combinatii), pe care ar fi bine sa le evitati. 
Medicamente ca amiodarona, Cordarone, substante de contrast pe baza de iod
sunt contraindicate in hipertiroidism. Iodul se absoarbe si prin piele asa ca e preferabil
ca si dezinfectantele cutanate ce contin iod (betadina), apele termale cu continut
crescut de iod sa fie evitate.
C. Medicamentele
Antitiroidienele de sinteza sunt medicamente ce impiedica formarea hormonilor
tiroidieni.
In Romania singurul preparat disponibil e Thyrozol  (tiamazol) care se
administreaza in doze progresiv descrescatoare pana la remisia completa a
hipertiroidismului. 
Inainte de adminstrarea acestui medicament precum si pe parcursul
tratamentului  e posibil ca medicul endocrinolog sa solicite o hemoleucograma si
transaminazele hepatice datorita efectelor adverse (rare) pe care acest medicament le
poate avea (neutropenia, leucopenie), toxicitate hepatica, eruptii cutanate, dureri ale
articulatiilor.
Tratamentul cu Thyrozol poate dura in functie de necesitati, intre 6 luni si 2 ani
fara pauza. Intreruperea prematura a tratamentului poate duce la recidiva bolii.
Tratamentul cu Thyrozol poate fi combinat cu Euthyrox ( “block and replace”),
primul medicament avand rolul de a bloca productia proprie de hormoni tioridieni iar cel
de-al 2-lea de a inlocui cu o cantitate “ normala” de hormoni. Acest tip de tratament
poate fi util la anumite categorii de pacienti la care nu se poate obtine eutiroidia numai
cu Thyrozol singur.

25
 La gravidele hipertiroidiene sau femeile ce alapteza este de preferat
administrarea Propiltiouracilului care are un timp de injumatatire mult mai mic (se
elimina mult mai repede din organism).
Beta blocantele sunt  utile in combinatie cu Thyrozolul deoarece scad frecventa
cardiaca. Cele mai utilizate sunt  Propranololul ( la tineri) si Metoprololul (varstnici,
cardiaci).
Sedativele, somniferele    se utilizeaza la nevoie, pe perioade scurte de
timp deoarece majoritatea dau dependenta. Se utilizeaza distonocalm, extraveral,
Xanax, diazepam, meprobamat, fenobarbital.
Protectoarele hepatice, ca silimarina, liv52 sunt indicate in hepatotoxicoza sau la
persoanele  ce necesita administrarea de doze mari de thyrozol pe perioade
indelungate de timp.
Tratamentul  cu  iod radioactiv
Presupune administrarea uneor doze de iod mult mai mari decit cele utilizate in
cazul scintigrafiei ce au rolul de a distruge glanda tiroida. Se foloseste in Europa relativ
rar
(in America mult mai frecvent). Este considerat o  alternativa la tratamentul
chirurgical la pacienti la care acesta este contraindicat  (varstinci, cardiopati, boli
pulmonare severe ) sau refuzat de catre pacient. 
Iodul radioactiv isi face efectul in aproximativ 3 luni de la administrare. In general
daca se utilizeaza aceasta alternativa terapeutica, in decurs de cativa ani se va instala
la majoritatea pacientilor o stare de hipotiroidism. Nu se utilizeaza la copii si la femeile
insarcinate sau care alapteaza.
De asemenea doza mare de radioctivitate produce iradierea intregului organism
si poate duce la instalarea unor alte afectiuni ulterior.
Tratamentul chirurgical
Este recomandat in hipertiroidismul recidivant, in gusile mari, nodulul toxic
tiroidian, in formele de hipertiroidism cu evolutie nefavorabila sub tratamentul cu
Thyrozol, intoleranta la Thyrozol.
Presupune indepartarea in totalitate a glandei tiroide (tiroidectomie totala).
Tiroidectomia subtotala nu se mai parctica decat foarte rar deoarece produce recidive). 

26
 Dupa operatie, necesarul de hormoni tiroidieni va fi asigurat prin administrarea
zilnica de tablete ce contin acesti hormoni (Euthyrox, L-Thyroxina),  pentru tot restul
vietii.
Riscurile asociate acestei interventii sunt cele legate de anestezia generala,  risc
de hipocalcemie tranzitorie sau permanenta (prin lezarea glandelor paratiroide, situate
langa tiroida), risc de raguseala tranzitorie sau permanenta (prin lezarea nervului
laringeu recurent, care trece pe langa tiroida).
Pentru adenomul toxic tiroidian o alta modalitate de tratament este injectarea
percutanata cu etanol (care consta in introducerea de etanol cu ajutorul unei seringi la
nivelul nodulului ceea ce va duce la “arderea” lui) dar aceasta nu se practica curent in
Romania.

2.7. EVOLUTIE. COMPLICATII.

Complicatiile asociate cu hipertiroidismul netratat sunt in special cardiologice: se
poate instala fibrilatie atriala cu risc de formare de cheaguri de sange si necesitatea
terapiei cu anticoagulant si insuficienta cardiaca. Mai ales la femeile postmenopauza
este posibil ca hipertiroidismul netratat sa duca la osteoporoza si fracturi.
Boala Basedow-Graves prezinta in 30% din cazuri si afectare oculara –
inflamatie a musculaturii din spatele globului ocular. Uneori aceasta poate fi severa, cu
iesirea ochiului din orbita, vedere dubla, scaderea acuitatii vizuale. In aceste cazuri se
poate administra corticoterapie care scade inflamatia, se poate efectua radioterapie la
nivelul orbitei sau se poate practica chirurgie de decompresie orbitara (se sparge
peretele orbitei pentru a scadea presiunea exercitata asupra globului ocular).
Pacientii cu hipertiroidism sau gusi polinodulare vechi este bine sa evite, daca
este posibil, incarcarea cu iod (de exemplu substante de contrast pentru tomografia
computerizata, amiodarona, suplimente alimentare din alge de mare).

27
 CAPITOLUL III

PARTE APLICATIVA

3.1. Procesul de ingrijire nursing la pacientii cu Boala Basedow

ETAPELE CARACTERISTICI

NR. PROCESULUI
CRT.
NURSING

1. APRECIEREA Este prima etapa a procesului de nursing in care se

DATELOR culeg date de la pacient sau apartinatori prin:

 interviu – se obtin:
- informatii generale: nume, prenume, varsta
(afecteaza mai frecvent …..), sex (afectează mai des
persoanele de sex feminine), stare matrimoniala,
nationalitate, nivel de scolarizare (…), antecedente
personale si heredocolaterale, obiceiuri alimentare ,
igienice, automedicatie.
- date subiective si obiective
Debutul poate fi lent sau brusc.
Manifestarile subiective sunt reprezentate de:
nervozitate, emotivitate, neliniste, palpitatii, insomnii,
termofobie.
Manifestarile obiective sunt reprezentate de: pierdere in
greutate cu apetit pastrat sau crescut, tremuraturi fine
ale extremitatilor sau chiar ale intregului corp, scaune
frecvente, transpiratii abundente.

28
 examenul fizic se face prin inspectie, palpare,
auscultatie si evidentieaza:
- tegumente fine, subtiri, elastice, netede, calde, moi,
umede.
- pilozitatea se caracterizeaza prin fire de par subtiri
putin rezistente care cad ducand la alopecie partiala,
difuza sau, mai rar totala (calvitie).
- unghiile sunt lucioase, subtiri putin rezistente si se
rup cu usurinta.
- ochii au fanta palpebrala largita fiind normal situati
in orbita sau usor exoftalmici
- tiroida este marita dela hipertrofie moderata la gusa
mare de consistenta elastica sau renitenta.
- musculatura scheletica este diminuata ca volum cu
aspect atrofic iar tesutul adipos lipseste ducand la
scadere in greutate
- gingii subtiri care sangereaza usor, dinti
transparenti
- tulburari cardiace manifestate prin: tulburari de ritm
cardiac (fibrilatie atriala, extrasistole atriale,
tahicardie paroxistica), tensiune arteriala crescuta,
puls rapid, amplu sau filiform.
- tulburari neurologice manifestate prin: tremuraturi
evidentiate la nivelul extremitatilor,reflexe
osteotendinoase vii.
- tulburari respiratorii manifestate prin: dispnee,
tahipnee.
• examen de laborator
- tulburari radiologice care arata:tulburari osoase cu
osteoporoza difuza omogena sau
neomogena,tulburari cardiace ( bombarea arcului

29
 arterei pulmonare,pulsatii ritmice ale hilului,
configuratie mitrala, hipertrofia ventricolului stang,
dilatatia globala a cordului), tulburari digestive cu
stomac hiperton , hiperkinetic cu imagine in
clepsidra si tranzit baritat accelerat.
-electrocardiograma arata:unde PsiQ inalte,P de
aspect mitral,unda T inalta iar unda Q profunda.
- ecocardiografia arata: raportul PEP/LVET scazut.
- glicemia a jeun normala sau crescuta
- glicozuria absenta sau prezenta
- alte tulburari metabolice: colesterolul scazut, acizii
grasi liberi crescuti,transaminazele serice crescute,
creatinina crescuta, creatinurie, hipomagneziemie,
calcemie normala sau crescuta.
- leucopenie
- metabolismul bazal crescut cu cel putin 20% din
normal
- T4>13mcg/dl,T3>200ng/dl,radioiodocaptarea
tiroidiana crescuta la 2ore>30%,iodul legat de
proteine(PBI)>8mcg%ml
- scintigrama tiroidiana:imagini de radiocaptare
intensa variat distribuita la nivelul glandei.

2. DIAGNOSTICUL Procesul de diagnostic presupune: prelucrarea datelor

DE NURSING identificarea problemelor de sanatate ale pacientului si
enuntul diagnosticului.

Prelucrarea datelor este un act de organizare a

procesului de nursing.

Identificarea problemelor se face pe baza manifestarilor

clinice, reactiilor si comportamentului pacientului:
- hipertrofia tiroidei,exoftalmie,mixedem

30
 pretibial,acropatia tiroidiana
- nervozitate, emotivitate, neliniste
- scadere in greutate, astenie fizica, insomnie,
tremuraturi ale extremitatilor, scaune frecvente,
transpiratii abundente.
Enuntul diagnosticului de nursing se formuleaza pe
baza:

 problemelor de dependenta
 semnelor si simptomelor obtinute prin culegerea
datelor;

 identificarea etiologiei:
- dereglarea metabolismului bazal ca urmare a
cresterii concentratiei de T3 si T4
- intrebuinţarea medicamentelor care provoaca
hipertiroidie(cordarone,amiodarona,
betadina),preparate naturiste(spirulina)
- alimente bogate in iod:varza,nuci,fructe de mare
- sarea iodata
Formularea diagnosticului nursing:

- alterarea integritatii tegumentelor;

- perturbarea imaginii corporale;
- hipertemie;
- durere;
- perturbarea somnului;
- anxietate.
3. PLANIFICAREA Stabilirea prioritatilor, a obiectivelor, si scrierea planului
nursing presupune principala responsabilitate a
asistentei.

Stabilirea prioritatilor - in functie de manifestarile de

31
 dependenta (calmarea durerii si mentinerea unei
alimentatii sanatoase).

Stabilirea obiectivelor –in functie de termenul de

realizare:

- obiective pe termen scurt (ore, zile) – sa calmez

durerea.
- obiective pe termen mediu (o saptamana) – sa
diminuez fatigabilitatea aparuta la eforturi medii;

- obiective pe termen lung (saptamani, luni) – sa

mentin o alimentatie sanatoasa pentru diminuarea
constantelor de laborator.

4. IMPLEMENTAREA Activitatile desfasurate de asistenta sunt culegerea de

noi informatii despre starea pacientului si efectuarea
interventiilor. Interventiile asistentei sunt de natura:

 independenta – actiunea este initiata de asistenta ca

urmare a cunostintelor si priceperilor sale:
- așez …

- efectuez toaleta pacientului;

- masor si notez functiile vitale.

 dependenta - actiunea este initiata de asistenta la

32
 indicatia medicului.
- …………
- administrez medicamentele prescrise: thyrozol,
betablocante
Somnifere (diazepam,fenobarbital), protectoare
hepatice.
- recoltez produse biologice pentru analize de
laborator

5. EVALUAREA Reprezinta aprecierea rezultatelor obtinute in functie de

obiectivele produse.

- durerea a diminuat in 24 ore, iar fatigabilitatea a

diminuat in 7zile. Functiile vitale sunt in limite
normale.
Externarea se va face in functie de gravitate si
complicatii.

3.2. Tehnici utilizate in diagnosticarea si tratarea pacientilor cu Boala

Graves Basedow

3.2.1. Puncția venoasă

3.2.2.

3.2.3.

33
 CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

1.  Albu, Roxana Maria si colaboratorii, Anatomia si fiziologia omului. Manual

pentru scolile sanitare postliceale, Editura Universul, Bucuresti, 2001

2. Chiru, F. Si colaboratorii, Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos.

Manual pentru scolile sanitare postliceale, Editura Cison, Bucuresti, 2001

3. Chiru, F. si colaboratorii, Urgente medicale. Manual de sinteza pentru

asistentii medicali (vol. I), Editura RCR Print, Bucuresti, 2003

4. Dumitrache C., Ionescu B., Ranetti A., Endocrinologie, Editura Nationala,

1997

5. Dumitrache C., Endocrinologie, Editura Medicala Nationala, Bucuresti, 2002

6. Milcu S., Pitis M., Endocrinologie clinica, Editura Didactica si Pedagogica,

Bucuresti, 1976

7. Ranga, V., Teodorescu, Exarcu, I., Anatomia și fiziologia omului, Editura

Medicală, București, 1970.

8. Titircă, L., Urgențele medico chirurgicale, Editura Medicală, București, 2007

9. Titircă, L., Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali,

Editura “Viața medicală Românească”, București, 1997.

10.Titircă,L., Ghid de nursing, Editura “Viața medicală Românească”, București,

1995.

11. www.google.ro

34
 ANEXE

ANEXA 1

Tiroida

35