2.

DIAGNOSTICUL Procesul de diagnostic presupune: prelucrarea datelor,

DE NURSING identificarea problemelor de sanatate ale pacientului si enuntul
diagnosticului.

Prelucrarea datelor este un act de organizare a procesului de

nursing.

Identificarea problemelor se face pe baza manifestarilor

clinice, reactiile si comportamentul pacientului:

- eruptii cutanate urticariene;

- icter;
- atralgii simetrice nocturne la nivelul articulatilor mici;
- adenopatii generalizate;
- astenie;
- inapetenta;
- greturi si voma;
- scadere ponderala;
- anxietate.
Enuntul diagnosticului nursing se formuleaza pe baza:

- problemelor de dependenta:
- durere in hipocondrul drept;
- alterarea integritatii tegumentelor si mucoaselor.
- alimentatie inadecvata prin deficit;
- risc de complicatii;
- fatigabilitate;
- anxietate;
- manifestarilor de dependenta: enumerate mai sus
Diagnosticul de nursing:

- durere in hipocondrul drept;

- alterarea integritatii tegumentelor si mucoaselor,
determinate de cresterea bilirubinei, manifestata prin icter
tegumentar, al sclerelor si leziuni de grataj;
- alimentatie inadecvata prin deficit, datorita intolerantei
 digestive, manifestata prin greata, inapetenta;
- risc de complicatii, datorita nerespectarii regimului
alimentar si indicatiilor medicale;
- fatigabilitate, determinata de afectiunea hepatica,
manifestata prin oboseala accentuata;
- anxietate;
- stare de rau general;
- crestererea temperaturii, cauzata de procesul infectios,
manifestata prin febra moderata;
- pierderea in greutate, provocata de inapetenta, manifestata
prin scadere ponderala;
3. PLANIFICAREA Stabilirea prioritatilor, a obiectivelor, si scrierea planului
nursing presupune principala responsabilitate a asistentei.

Stabilirea prioritatilor - in functie de manifestarile de

dependenta (linistirea pacientului, combaterea manifestarilor de
dependenta, asigurarea igienei riguroase a tegumentelor,
masurarea si notarea functiilor vitale).

Stabilirea obiectivelor - in functie de termenul de realizare:

 obiective pe termen scurt (ore, zile) - calmarea durerii,

diminuarea tulburarilor digestive, calmarea pruritului tegumentar,
asigurarea confortului fizic si psihic, prevenirea dezechilibrul
hidroelectrolitic.
 obiective pe termen mediu (o saptamana) - masurarea si
notarea functiilor vitale, sa prezinte eliminari adecvate, prevenirea
aparitiei complicatiilor.
 obiective pe termen lung (saptamani, luni) - efectuarea
educatiei pentru sanatate.
4. IMPLEMENTARE Activitatile desfasurate de asistenta sunt culegerea de noi
A informatii despre starea pacientului si efectuarea interventiilor.
Interventiile asistentei sunt de natura:

Independenta - actiunea este initiata de asistenta ca urmare a

 cunostintelor si priceperilor sale:

- asigurarea confortului si repausului adecvat afectiunii;

- masurarea si notarea functiilor vitale in F.O.;
- supravegherea starii generale a pacientului → aspect,
eliminari, apetit;
- asigurarea unui regim de odihna adecvata → repaus la pat
12-14 ore/zi;
- asigurarea unui regim alimentar sarac in grasimi animale,
fara prajeala, afumaturi, alimente greu digerabile;
- efectuarea educatiei pentru sanatate.
Dependenta - actiunea este initiata de asistenta la indicatia
medicului:

- recoltarea de sange si urina pentru examene de laborator;

- administrarea tratamentul prescris → medicatie
hepatoprotectoare (Aspatofort, Metaspar), antiinflamatoare
(Corticoizi), medicatie adjuvanta (Vitamine C, B).
5. EVALUAREA Reprezinta aprecierea rezultatelor obtinute in functie de
obiectivele propuse:

- pacientul prezinta confort fizic si psihic;

- pacientul cooperant, respecta indicatiile si recomandarile
echipei medicale;
- respecta regimul alimentar si de viata;
- revine la control pentru investigatii si tratament din 6 in 6
luni.

DATE DE IDENTIFICARE
 NUMELE: P. PRENUMELE: I.
VARSTA: 35 de ani SEX: M
DOMICILIUL: Targoviste LOCALITATEA: Targoviste
STRADA: Tudor Vladimirescu
JUDETUL: Dambovita

DATE DESPRE SPITALIZARE

1. DATA INTERNARII: ANUL: 2023 LUNA: 06 ZIUA: 15 ORA: 10:17
2. DATA IESIRII: ANUL: 2023 LUNA: 06 ZIUA: 29 ORA: 14:30
3. MOTIVELE INTERNARII: eruptii cutanate urticariene, icter, atralgii simetrice nocturne la
nivelul articulatilor mici, adenopatii generalizate, astenie, febra moderata, inapetenta, greturi, voma si
scadere ponderala.
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Hepatita virala tip B

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: Necasatorit NR. COPII: -
SITUATIA SOCIALA: buna PROFESIA: sofer
CONDITII DE LOCUIT: bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: P.M ADRESA: Tudor Vladimirescu TELEFON: 075*******
NUME: P.V ADRESA: Tudor Vladimirescu TELEFON: 078*******

ANTECEDENTE
HEREDO – COLATERALE: - nespecifice
PERSONALE : - FIZIOLOGICE: -
- PATOLOGICE: - neaga
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: igiena defectuoasa, contact sexual
neprotejat.

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul P.I. se prezinta in data de 15.06.2023 la Camera de Garda a Spitalului Judetean de Urgenta
Targoviste cu urmatoarele manifestari: eruptii cutanate urticariene, icter, atralgii simetrice nocturne la
nivelul articulatilor mici, adenopatii generalizate, astenie, febra moderata, inapetenta, greturi, voma si
 scadere ponderala. In urma cu 30 de zile pacientul a urmat tratament stomatologic.
Tegumente si mucoase – tegumente si mucoase icterice, prezinta eruptii cutanate
Tesut celular subcutanat – normal reprezentat
Sistem limfoganglionar – adenopatii generalizate
Sistem osteo-articular – atralgii simetrice nocturne la nivelul articulatilor mici
Sistem muscular – normoton, normokinetic
Aparatul respirator – fara tuse, cai respiratorii superioare libere, torace normal conformat, fara raluri
supraadaugate. R=16/min
Aparatul cardio-vascular – soc apexian in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara, fara sufluri.
AV=70/min, ritm regulat. TA=130/80 mmHg
Aparatul digestiv – greata, inapetenta, abdomen sensibil la palpare in epigastru. Ficat cu limita
superioara la nivelul coastei opt si limita inferioara la 1,5 cm sub rebordul costal, sensibil spontan si
la palpare. Splina nepalpabila. Tranzit intestinal prezent, scaune acolice
Aparatul urogenital – Giordano negativ, urini inchise la culoare
S.N.C. si organe de simt – orientat temporo-spatial

PRESCRIPTII MEDICALE
TRATAMENT:
- Glucoza 5% 500 ml/zi;
- Dexametazona 1 f/zi;
- Arnetin 1 fx2/zi;
- Metoclopramid 1 f/zi;
- Fitomenadion 1 f/zi;
- No-Spa 1 cp/zi;
- Vitamina K 1 f/zi;
- Vitamina B 1 1 f/zi;
- Vitamina B 6 1 f/zi;
- Duphalac 15 ml la 8h;
- Normix 1 cp la 8h;
- Zantac 1f/zi;
- HHC 100mg la 8h;
- LIV 52 2cpx2/zi;
- tratament antiviral specific: Lamivudina 100mg/zi;
 - antibiotic: Ampicilina 2g la 8h.
EXAMINARI (examene de laborator): HLG, TGO, TGP, VSH, AgHBs, TQ, Colesterol, Trigliceride,
Glicemie, Amilaza, examen sumar.
REGIM: hepatic

OBSERVARE INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE: INALTIME : 1,78
GREUTATE : 68 kg
T.A. : 130/80 mmHg
PULS : 70 p/min
TEMPERATURA : 38,4ºC
RESPIRATIE : 16 r/m
VAZ : Corespunzator
AUZ : Corespunzator

NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: independent, respiratie in limite normale
2. A MANCA: dependent, prezinta greata, inapetenta
3. A ELIMINA: dependent, prezinta voma, scaune acolice, urini concentrate
4. A SE MISCA: independent, se deplaseaza fara ajutor
5. A DORMI, A SE ODIHNI: dependent, somn superficial determinat de anxietate
6. A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA: dependent datorita asteniei
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: dependent, febra moderata
8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: dependent - tegumente icterice, prurit și leziuni
de grataj
9. A EVITA PERICOLELE: dependent – astenie
10. A COMUNICA: independent, comunica eficient
11. A-SI PRACTICA RELIGIA: independent – neinteresat
12. A SE RECREEA: dependent, datorita starii generale alterate
13. A FI UTIL: dependent, respecta indicatiile medicale
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependent, cunostinte de educatie pentru sanatate
limitate
ALERGIC LA: neaga
ASPECTE PSIHOLOGICE
1. STAREA DE CONSTIENTA: Constient
2. COMPORTAMENT: Usor anxios
3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: Da FAMILIA: - ALTII: -
4.PARTICULARITATI: -

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA: singur
MEDIUL (HABITAT): urban
OCUPATII, LOISIRURI: pescuitul
PARTICULARITATI: -
PROBLEME SOCIALE: -

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: Din cele 14 nevoi fundamentale 4 sunt de independenta si 10 de
dependenta.

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE:
- sa asigur repaus la pat si conditii de mediu potrivite;
- sa sustin pacientul fizic si psihic;
- sa masor si sa notez functiile vitale si vegetative in foaia de temperatura;
- sa recoltez sange, urina si scaun pentru examene de laborator;
- sa asigur igiena corespunzatoare a tegumentelor si mucoaselor;
- sa previn aparitia complicatiilor;
- sa efectuez educatie pentru sanatate.
OBIECTIVE SPECIFICE:
- sa captez varsatura si sa asigur igiena cavitatii bucale;
- sa insotesc pacientul la investigatiile clinice si paraclinice;
- sa echilibrez hidroelectrolitic si nutritional pacientul;
- sa institui regim alimentar specific afectiunii;
- sa administrez tratamentul prescris de medic.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE:
1. VINDECARE:

2. STABILIZARE, AMELIORARE: da

3. AGRAVARE: da

4. DECES: -

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL: Starea pacientului sa se

imbunatateasca in maxim 5 zile.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII:

Internarea
Investigatiile si tratamentul
Externarea

EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE:

Pacientul P.I, in varsta de 35 de ani, s-a prezentat la camera de garda la SJUT cu urmatoarele
manifestari : eruptii cutanate urticariene, icter, atralgii simetrice nocturne la nivelul articulatilor mici,
adenopatii generalizate, astenie, febra moderata inapetenta, scadere ponderala, anxietate. Se
interneaza pentru investigatii si tratament.
Clinic, pacient afebril (s-a mentinut afebril in timpul internarii), stare generala relativ buna, icter
sclerotegumentar, TA=140/80 mmHg, AV=72/min, ritm cardiac regulat, fara sufluri, fara edeme
gambiere, stetacustic pulmonar - fara raluri, fara adenopatii superficiale, abdomen suplu, sensibil la
palpare in epigastru, tranzit intestinal prezent, scaune acolice, ficat margine inferioara la 1cm
deasupra rebordului costal.
Biologic: citoliza hepatica (TGP=4025 U/L, normal<36 U/L; TGO=2639 U/L, normal<37 U/L),
colestaza (BT=14mg/dl), concentrat protrombina scazut, trombocitopenie.
Markeri hepatita virala: AgHBs pozitiv, IgM Hbc negativ, Ac VHC negativ, Ag HBe negativ, Ac
HBe pozitiv, IgM VHA negativ.
ADN VHB (viremie nu s-a efectuat).
Ecografie abdominala: ficat LDH=14cm, LSH=7cm, ecostructura omogena, fara distensii CBIH ,
 fara formatiuni patologice.
Colecist - perete ingrosat, continut aparent transonic.
Splina - ax lung 13,6 cm, VP, CBP calibru normal.
Fara lichid liber in cavitatea peritoneala.
Coborand datele clinice, biologice, anamnestice, s-a stabilit diagnosticul mentionat.
A primit tratament cu perfuzie de reechilibrare hidroelectrica: glucoza 5%, Arnetin,
Metoclopramid, vitamina B1, B6, Dexametazona 8mg/zi 6 zile, Vitamina K, Normix, Ampicilina,
Lamivudina, cu evolutie favorabila.

MOD DE EXTERNARE:

MOD DE EXTERNARE SINGUR: da CU FAMILIA: - ALTUL: -

MIJLOC DE TRANSPORT: masina personala SALVARE : -

 PLAN DE INGRIJIRE

Nr.crt. ETAPELE PLANULUI DE DESFASURAREA PLANULUI

INGRIJIRE
1. MANIFESTARI DE Am identificat urmatoarele manifestari de dependenta:
DEPENDENTA - eruptii cutanate urticariene;
(SIMPTOMATOLOGIE) - icter;
- atralgii simetrice nocturne la nivelul articulatilor mici;
- adenopatii generalizate;
- astenie;
- febra moderata;
- inapetenta;
- greturi si varsaturi;
- scadere ponderala;
- anxietate.
2. DIAGNOSTIC DE NURSING - alterarea integritatii tegumentelor si mucoaselor, determinate de cresterea
bilirubinei, manifestata prin icter tegumentar, al sclerelor si leziuni de grataj;
- alimentatie inadecvata prin deficit, datorita intolerantei digestive, manifestata prin
greata, inapetenta;
- risc de complicatii, datorita nerespectarii regimului alimentar si indicatiilor
medicale;
- fatigabilitate, determinata de afetiunea hepatica manifestata prin oboseala

37
 accentuata;
- hipertermie, determinata de procesul infectios, manifestata prin febra moderata;
- anxietate;
- stare de rau general;
- crestererea temperaturii, cauzata de procesul infectios, manifestata prin febra
moderata;
- pierderea in greutate, provocata de inapetenta, manifestata prin scadere ponderala.
3. OBIECTIVE In ingrijirea pacientului mi-am stabilit urmatoarele obiective:
- sa asigur repaus la pat in pozitie comoda, in salon curat, aerisit, incalzit
corespunzator;
- sa masor si sa notez functiile vitale;
- sa combat manifestarile de dependenta;
- sa pregatesc fizic si psihic pacientul pentru investigatii si tratament;
- sa recoltez sange pentru examene de laborator;
- sa asigur igiena tegumentelor si mucoaselor;
- sa hidratez si sa alimentez corespunzator pacientul;
- sa administrez medicatia prescrisa de medic;
- sa previn aparitia complicatiilor;
- sa calculez bilantul ingesta/excreta;
- sa efectuez educatie pentru sanatate.

4. INTERVENTII AUTONOME Am efectuat urmatoarele interventii autonome:

38
 - am incurajat pacientul si i-am oferit incredere in echipa medicala;
- am asigurat repaus la pat in pozitie comoda, in salon curat, aerisit, incalzit
corespunzator;
- am masurat si notat functiile vitale in foaia de observatie:
 TA=140/80mmHg;
 P=72/min;
 T=36,4°C;
 R=18/min;
- am captat varsaturile si le-am notat in FO;
- am obstervat starea generala a pacientului, eliminarile (aspect, frecventa, cantitate)
si am anuntat medicul de modificari;
- am favorizat odihna acestuia printr-un climat adecvat (liniste, semiobscuriutate);
- am efectuat igiena corespunzatoare a tegumentelor si mucoaselor si am asigurat
lenjerie de corp si de pat curata pe care am schimbat-o la nevoie;
- am educat pacientul sa evite leziunile de grataj tegumentar, reducand pruritul prin
igiena corespunzatoare, aplicatii locale de comprese reci;
- am hidratat pacientul cu ceaiuri de plante si apa plata 2000 ml/zi;
- am instituit regim alimentar de crutare hepatica format din: fructe proaspete,
legume verzi si gatite in aburi (sfecla rosie, morcovi, castraveti, telina, rosii, dovlecei,
conopida), cereale integrale, carne de pui, curcan si vita la gratar sau fierte, peste la gratar
sau la cuptor, lapte si derivate ale acestuia (degresate si fara sare), supe de legume,

39
 compoturi, ceaiuri;
- l-am instruit sa adopte un stil de viata sanatos, sa respecte orarul meselor (3 mese
principale si 2 gustari), sa le prepare intr-un mod sanator (fiert, copt, fript), sa evite
efortul fizic intens, sa evite stresul si emotiile puternice, sa respecte tratamentul prescris
de medic, sa revina la controale periodice;
- am educat pacientul sa respecte orarul de odihna 12-14 ore/zi, pentru
favorizarea circulatiei portale si vascularizatiei ficatului.
5. INTERVENTII DELEGATE La indicatia medicului am efectuat urmatoarele interventii delegate:
- am recoltat sange pentru examenele de laborator: hemoleucograma, proteina C
reactiva, TGP, TGO, glicemie, fosfataza alcalina, GGT, bilirubina, uree, creatinina,
sodiu, potasiu, colesterol, trigliceride, VSH, coagulograma, ionograma, examen
imunologic, fibrinogen, test protrombina, AgHBs.
- am insotit pacientul la examinarile paraclinice (EKG, Ecografie);
- am administrat tratamentul prescris de medic: Glucoza 5% 500ml/zi;
Dexametazona; Arnetin; Metoclopramid; Fitomenadion; No-Spa; Vitamina K, B1, B6;
Duphalac; Normix; Zantac; HHC; LIV 52; tratament antiviral specific: Lamivudina;
Ampicilina 2g la 8h.
6. EVALUARE In urma ingrijirilor acordate, pacientul prezinta stare generala ameliorata, functii vitale in
limite normale. Este externat cu urmatoarele recomandari:
- sa respecte tratamentul prescris de medic si regimul alimentar;
- sa revina la control din 6 in 6 luni.

40
41