Sunteți pe pagina 1din 27

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI H.C.

CU DIAGNOSTICUL MEDICAL OCLUZIE


INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALA

I.

CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor: pacient, foaia de observatie, buletinele analizelor medicale, apartinatori
Metode de culegere a datelor: interviu, observatie, discutii cu echipa de ingrijire si cu familia

I. 1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI


DATE RELATIV STABILE
NUME: H
PRENUME: C
VARSTA: 77 ani
SEX: masculin
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
STARE CIVILA: casatorit
OCUPATIE: pensionar

DATE VARIABILE:
DOMICILIUL: mediul rural
CONDITII DE VIATA SI MUNCA : locuieste impreuna cu sotia si fiica intr-o casa cu patru
camere,conditii de viata modeste.
GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI : fumator (3-5 tigari pe zi), nu consuma cafea, consuma
alcool ocazional.
MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER: priveste la televizor emisiuni sportive, citeste.

I.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA


I.2.a.DATE ANTROPOMETRICE
GREUTATE: 78kg
INALTIME: 170cm
GRUP SANGUIN: A(II)
Rh: pozitiv

I.2.b.LIMITE SENZORIALE
ALERGII: neaga
PROTEZE: prezinta proteze dentara
ACUITATE VIZUALA SI AUDITIVA: functionare adecvata a acestor organe de simt in limita varstei
SOMN: prezinta insomnie
MOBILITATE: miscari adecvate in limita varstei
ALIMENTATIE: alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta
ELIMINARI: tulburari de tranzit intestinal, mictiuni fiziologice, diureza 1700ml/24 h

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta


I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICE: apendicectomie la 13 ani, colecistectomie 1989, HTA stadiul II.
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
I.3.a. MOTIVELE INTERNARII
- dureri abdominale;
- meteorism;
- oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze.
I.3.b. ISTORICUL BOLII
Pacientul H.C in varsta de 77 de ani se prezinta la Spitalul Judetean de Urgenta Ploiesti, acuzand de
cateva zile dureri abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal. Este internat in sectia
chirurgie I pentru investigatii si tratament de specialitate.

I.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO


PARIETALA
I.3.d. DATA INTERNARII : 9.02.2015
I.3.e. EXMEN CLINIC PE APARATE
Stare generala : alterata;
Stare de constienta : pastrata;
Facies : normal;
Tegumente si mucoase : normal colorate;
Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat;
Sistem ganglionar : nepalpabil;
Sistem muscular : normoton, normostatic, mobilitate in limita varstei;
Sistem osteoarticular : integru;
Aparat respirator : torace normal conformat,murmur vezicular prezent bilateral,R=18r\min;
Aparat cardiovascular : TA=140\80mmHg,AV=68b\;
Aparat digestiv : abdomen dureros spontan si la palpare,meteorism,tulburari de tranzit intestinal;
Ficat,splina : limite normale;
Aparat urogenital : mictiuni fiziologice, loje renale libere;
SNC : echilbrat temporo-spatial.

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR


II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA
FUNDAMENTALA

MANIFESTARI
DE INDEPENDENTA

A respira si a avea o
buna circulatie

-respiratie ampla

MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA

SURSA DE
DIFICULTATE

PROBLEMA DE
DEPENDENTA

-durere acuta

circulatiei si
respiratiei

-durere acuta

-alimentatie si
hidratare
inadecvata in
deficit

-eliminari
intestinale
inadecvate

R=18r\min

NOTA

-torace normal
conformat
-murmur vezicular
prezent
AV=68b\min
TA=140\80mmHg
A bea si manca

-reflex de deglutitie
prezent

-hidratare si
alimentatie
necorespunzato
are

-meteorism

-inapetenta
A elimina

-mictiuni fiziologice
-diureza 1600ml\24
ore

-tulburari de
tranzit intestinal

-proces patologic

-densitate 1015
A se misca si a avea
o buna postura

-sistem muscular
normoton
normostatic in limita

varstei
-sistem osteoarticular
integru
A dormi si a se
odihni

-somn
insuficient
cantitativ si
calitativ

A se imbraca si
dezbraca

-nu necesita ajutor

A-si mentine
temperatura corpului
in limite normale

-afebril

-durere acuta

-insomnie

-varsaturi

-isi satisface singur


nevoia
1

-transpiratii minime
T=36,5C

A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele tegumente,mucoase,f


si mucoasele
anere ingrijite

-mucoasa nazala
umeda
A evita pericolele

-mediu spitalicesc
securizant

A comunica

-functionare adecvata
a organelor de simt

1
-sentiment de
inferioritate

-diminuarea stimei
de sine

-dificultate de a
comunica

-ingrijorare fata
de propria
existenta

-frica de moarte

-neliniste

-expunere clara
A actiona conform
propriilor credinte si
valori de a practica

-foloseste obiecte si
scrieri religioase

religia
A fi preocupat in
vederea realizarii

-incapacitate de
a face ceea ce
isi doreste

-spitalizare

A se recrea

-incapacitate de
a desfasura
activitati
recreative

-spitalizare

-cunostinte
insuficiente

-lipsa informatiilor

A invata cum sa-si


pastreze sanatatea

-mediu spitalicesc
securizant

-durere

-durere

-dificultate de a
face ceea ce-si
doreste

-dificultate de a
desfasura
activitati
recreative

-deficit de
cunostinte

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA


Probleme actuale
2.Alimentare si hidratare inadecvata in deficit;
3.Eliminari intestinale inadecvate;
4.Postura inadecvata;
5.Insomnie;
6.Dificultate de a comunica;
7Neliniste;
8.Dificultate de a se realiza;
9.Dificultate de a desfasura activitati recreative;
10.Deficit de cunostinte.
Probleme potentiale
1.Risc de complicatii.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte - nivel 2, pacient cu dependenta


moderata
II.4. DIAGNOSTIC DE NURSING
1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii manifestata prin soc apexian stang.
2.Alimentatie si hidratare inadecvata in deficit din cauza durerii, meteorismului abdominal manifestata
prin alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta.
3.Eliminari intestinale inadecvate din cauza procesului patologic manifestata prin tulburari de tranzit
intestinal.
4.Insomnie din cauza durerii, meteorismului manifestata prin somn insuficient cantitativ si calitativ.
5.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate.
6.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria existenta.
7.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,durerii manifestata prin incapacitate de a face ceea ce-si
doreste.

8.Dificultate de a desfasura activitati recreative manifestata prin incapacitate de a desfasura activitati


recreative.
9.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestataprin cunostinte insuficiente.
10.Risc de complicatii din cauza procesului patologic manifestata prin vulnerabilitate fata de infectii si
complicatii.

III. PLANIFICAREA OBIETIVELOR INGRIJIRII


OBIECTIVE
Pacientul sa beneficieze de ore
suficiente de somn in decurs de 12
ore
Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa
prezinte stare de liniste,sa fie
constient de necesitatea interventiei
chirurgicale

Pacientul sa acumuleze noi


cunostinte cu privire la interventia
chirurgicala si sa o accepte

Pacientul sa fie pregatit fizic in


vederea efectuarii interventiei
chirurgicale

INTERVENTII
-identific cauza insomniei
-observ calitatea si orarul somnului
-administrez tratamentul medicamentos
-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului
-asigur microclimat
-sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei
chirurgicale
-ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale
asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile
anterioare
-notez in foaia de observatie functiile vitale,schimbarile survenite
-ii explic necesitatea interventiei chirurgicale
-ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere
-ii explic ca anestezia nu doare
-ii explic in ce consta interventia chirurgicala
-ii explic complicatiile ce pot surveni daca refuza interventia
chirurgicala
-inspir incredere in echipa de ingrijire
-il pregatesc in vederea recoltarii produselor de laborator explicandu-i
necesitatea tehnicii si in ce consta tehnica
-efectuez igiena corporala a pacientului
-rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata
-invat pacientul sa nu consume alimente lichide
-se suprima alimentatia si hidratarea per os
-indepartez bijuteriile
-indepartez proteza dentara
-imbrac pacienta cu lenjerie curata
-pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale
analizelor medicale,
-transport pacientul in sala de operatie
-se suprima alimentatia si hidratarea per os

Pacientul sa nu prezinte risc de


complicatii

-supraveghez in permanenta starea pacientului


-administrez medicatia prescrisa
-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului
-aplic interventiile autonome si delegate
-pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea interventiei chirurgicale
VI. APLICAREA INGRIJIRILOR
V. EVALUARE

PROBLEMA
DE
DEPENDENTA

OBIECTIV
E

INTERVENTII
AUTONOME

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

9.02.2015

Pacientul sa
beneficieze
de ore
suficiente de
somn in
decurs de 24
ore

-identific cauza
insomniei

-administrez medicatia
prescrisa:

9.02.2015

Pacientul sa
fie echilibrat
psihic,sa
prezinte stare
de liniste,sa
fie constient
de necesitatea
interventiei
chirurgicale

asigur
microclimat

Insomnie

Neliniste

-observ calitatea
diazepam 1f IM seara
si orarul somnului
-supraveghez efectul
medicatiei asupra
organismului

-sustin discutii cu
pacientul in
vederea acceptarii
interventiei
chirurgicala
-ii dau exemplu
de pacienti care
au avut interventii
chirurgicale
asemanatoare
care nu au avut
probleme si isi
desfasoara
activitatile
anterioare
-notez in foaia de

-pacientul prezinta
insomnie
10.02.2015
-pacienta prezinta
6-7 ore de somn
-pacientul este
cooperant prezinta
stare de liniste
-este constient de
necesitatea
interventiei
chirurgicale
-accepta
interventia
chirurgicala

observatie
functiile
vitale,schimbarile
survenite
Deficit de
cunostinte

-ii explic
necesitatea
interventiei
chirurgicale

-pacientul
acumuleaza noi
cunostinte,tine
cont de cele
invatate

-ii explic ca va fi
anesteziat si nu va
simti durere

-accepta
interventia
chirurgicala

-ii explic ca
anestezia nu
doare
-ii explic in ce
consta interventia
chirurgicala
-ii explic
complicatiile ce
pot surveni daca
refuza interventia
chirurgicala
-inspir incredere
in echipa de
ingrijire
-il pregatesc in
vederea recoltarii
produselor de
laborator
explicandu-i
necesitatea
tehnicii si in ce
consta tehnica
Risc de
complicatii

-supraveghez in
permanenta starea
pacientului
-supraveghez

-administrez medicatia
prescrisa:
ringer1500ml(perfuzabil)

-pacientul nu
prezinta risc de
complicatii
-se intervine

efectul medicatiei
asupra
organismului
-aplic
interventiile
autonome si
delegate
-pregatesc
pacientul fizic si
psihic in vederea
interventiei
chirurgicale

60pic\min
glucoza 10%1000ml(perfuzabil) 60
pic\min
algocalmin 3f IM
ketonal 2f IM
mialgin 20mg la indicatia
medicului
enap 1cp
-supraveghez efectul
medicatiei asupra
organismului

chirurgical in data
de 11.02.2015

PREGATIREA PSIHICA SI FIZICA A PACIENTEI IN VEDEREA


EFECTUARII INTERVENTIEI CHIRURGICALE (2 ZILE)
In preziua interventiei chirurgicale
Pregatire psihica:
- ii explic necesitatea interventiei chirurgicale;
- ii inspir incredere in echipa de ingrijire;
- ii explic ca i se va efectua anestezie;
- ii explic pozitia pe care trebuie sa o adopte in timpul punctiei pentru rehianestezie;
- ii explic in ce consta interventia chirurgicala.
Pregatire fizica:
- ajut pacienta sa-si efectueze baie generala;
- invat pacienta sa-si faca toaleta buco-dentara;
- se suprima alimentatia si hidratarea per os.
In ziua interventiei chirurgicale
- invat pacientul sa nu consume alimente lichide;
- indepartez bijuteriile;
- indepartez proteza dentara;
- imbrac pacienta cu lenjerie curata;
- pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale analizelor medicale;
- transport pacientul in sala de operatie.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE INTRAOPERATOR
IN SALA DE PREANESTEZIE
- rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata;
- verific regiunea care urmeaza sa fie incizata sa nu prezinte eczeme;
- verific igiena corporala;
- pregatesc zonele pentru perfuzie;
- ajut pacienta sa mearga sa-si goleasca vezica urinar.
IN SALA DE OPERATIE
- ajut pacienta sa se instaleze pe masa de operatie si il fixez;
- obtin abord venos;
- pregatesc locul punctiei rahidiene;
- pregatesc materialele necesare pentru efectuarea punctiei;

- servesc medicul cu materialele necesare;


- mentin pacientul in pozitia indicata de medic;
- pregatesc campul operator;
- pregatesc instrumentarul;
- monitorizez functiile vitale pe toata perioada interventiei chirurgicale;
- acord supor psihic pacientului.

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR


II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA
FUNDAMENTALA

MANIFESTARI
DE
INDEPENDENTA

A respira si a avea o
buna circulatie

MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA

SURSA DE
DIFICULTATE

PROBLEMA DE
DEPENDENTA

-bradicardie

-anestezie

-alterarea
respiratiei si
circulatiei

-hipotensiune
arteriala

NOTA

TA=90\50mmHg
A bea si a manca

-restrictie
alimentara

-regimului
postoperator

-alimentatie
inadecvata in
deficit

A elimina

-tranzit intestinal
diminuat

-anestezie

-eliminari
intestinale si
urinare
inadecvate
cantitativ

-interventie
chirurgicala

-postura
inadecvata

-eliminari
urinare diminuate
A se misca si a avea
o buna postura

-sistem muscular
normoton,normos
tatic

-pozitie antalgica

-sistem
osteoarticular
A dormi si a se
odihni

-pacientul
prezinta ore
suficiente de
somn

A se imbraca si
dezbraca

-sistem muscular
normoton,normos
tatic;

-diminuarea
mobilitatii

-interventie
chirurgicala

-dificultate de a
se imbraca si
dezbraca

-sistem
osteoarticular
A-si mentine
temperatura corpului
in limite normale

-afebril
T=36,5C

A fi curat ingrijit,a-si
proteja tegumentele

-par curat ingrijit

-transpiratii
minime
-plaga operatorie

-unghii taiate

-interventie
chirurgicala`

-alterarea
tegumentelor

-mucoasa nazala
umeda
A evita pericolele

-mediu
spitalicesc
securizant

A comunica

-functionare
adecvata a
organelor de simt

-sentiment de
inferioritate

-diminuarea
stimei de sine

-dificultate de a
comunica

A actiona conform
propriilor convingeri
si valori de a practica
religia

-ingrijorare fata
de propria
existenta

-frica de moarte

-neliniste

A fi preocupat in
vederea realizarii

-incapacitate de a
face ceea ce-si
doreste

-spitalizare

-dificultate de a
se realiza

A se recrea

-incapacitate de a
se recrea

-spitalizare

-dificultate de a
desfasura
activitati

-cunostinte
insuficiente

-lipsa
informatiilor

-deficit de
cunostinte

A invata cum sa-si


pastreze sanatatea

-confuzie

-anxietate

-interventie
chirurgicala

-interventie
chirurgicala

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA (POSTOPERATOR )


Probleme actuale
1.Alterarea circulatiei si respiratiei;
2.Alimentatie inadecvata in deficit;
3.Eliminari inadecvate cantitativ;
4.Postura inadecvata;
5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca;
6.Alterarea tegumentelor;
7.Dificultate de a comunica;
8.Neliniste;
9.Dificultate de a se realiza;
10.Dificultate de a desfasura activitati recreative;
11.Deficit de cunostinte.
Probleme potentiale
1.Risc de complicatii;
2.Risc de accidente.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte nivel mediu pacient cu dependenta


moderata
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza anesteziei manifestata prin bradicardie,hipotensiune arteriala
2.Alimentatie inadecvata in deficit din cauza regimului postoperator manifestata prin restrictie alimentara
3.Eliminari intestinale si urinare diminuate din cauza anesteziei manifestata prin tranzit intestinal
diminuat,eliminari urinare diminuate
4.Postura inadecvata din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin pozitie antalgica
5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin diminuarea
mobilitatii
5.Alterarea tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin plaga operatorie

6.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate.
7.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria persoana.
8.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a
face ceea ce-si doreste.
9.Dificultate de a se recrea din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a
face ccea ce-si doreste.
10.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestata prin cunostinte insuficiente,anxietate.
1.1.Risc de complicatii din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin risc de suprainfectie a plagii
operatorii.

II. PLANIFICAREA OBIECTIVELOR INGRIJIRII (POSTOPERATOR)


OBIECTIVE
Pacientul sa fie transportat in
siguranta la salon

Pacientul sa prezinte valorile


functiilor vitale in limite normale in
decurs de 12 ore

Pacientul sa prezinte echilibru


hidroelectrolitic si nutritional in
decurs de 24 ore

Pacientul sa prezinte tranzit intestinal


reluat pentru materii fecale si gaze in

INTERVENTII
-asigur securitata transportului pacientului la salon cu patul
rulant
-il invelesc pentru a-l feri de curentii de aer sau de
schimbarile de temperatura
-ii asigur pozitia decubit dorsal fara perna cu capul intr-o
parte
-ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu este comprimata
-supraveghez faciesul pacientului,respiratie,puls,TA
-masor functiile vitale
-urmaresc revenirea reflexelor la haluce
-notez in foaia de observatie valorile obtinute si modificarile
survenite
-administrez medicatia prescrisa
-urmaresc efectul medicatiei asupra organismului
-informez pacientul cu privire la regimul alimentar
impus,asupra alimentelor permise si interzise
-ii explic ca nu are voie sa consume alimente
flatulente,celulozice,
-alimentele vor fi administrate treptat in cantitati mici
-orarul meselor va fi stabilit la ore fixe
-las pacientul sa aleaga alimentele dupa gusturile sale in
functie de regimul alimentar impus
-administrez medicatia prescrisa
-urmaresc efectulmedicatiei asupra organismului
-supraveghez cantitatea de materii fecale eliminate
-supraveghez consistenta si aspectul materiilor fecale

decurs de 24 ore
Pacientul sa prezinte postura si
mobilitate adecvata in decurs de 2
zile

Pacientul sa se poata imbraca si


dezbraca singur in decurs de 3 zile

Pacientul sa prezinte plaga operatorie


fara complicatii ijn decurs de 3 zile

Pacientul sa aiba o perceptie pozitiva


despre sine perioada spitalizarii

Pacientul sa prezinte stare de liniste


pe perioada spitaplizarii

Pacientul sa poata realiza si aprecia


obiectiv activitatile sale pe perioada
spitalizarii
Pacientul sa prezinte stare de buna
dispozitie pe perioada spitalizarii

-supraveghez numarul scaunelor


-notez in foaia de observatie numarul scaunelor
-mobilizez pacientul in pozitie sezand la marginea patului
-il incurajez sa coboare din pat sa faca cativa pasi pana la
restabilirea sa
-ii explic complicatiile ce survin in urma imobilizarii
prelungite
-identific capacitatile de imbracare si dezbracare ale
pacientului
-ii acord timp suficient pentru a se imbraca recomandandu-i
daca ameteste sa se imbrace sezand
-sugerez apartinatorilor sa procure haine largi,usor de
imbracat
-supraveghez tegumentele din jurul plagii si plaga operatorie
-dezinfectez tegumentele din jurul plagii cu compresa sterila
imbibat in betadina
-dezinfectez plaga operatorie cu betadina
-acopar plaga operatorie cu compresa sterila
-fixez compresa cu romplast
-pun in vedere capacitatile,talentele si realizarile anterioare
ale bolnavului
-dau posibilitatea pacientului sa-si exprime
nevoile,sentimentele,ideile si dorintele sale
-invat pacientul tehnici de relaxare si comunicare
-incurajez pacientul sa-si exprime sentimentele si nevoile
-calmez pacientul in legatura cu boala sa si cu tratamentul
prescris
-comunic cu pacientul
-informez pacientul cu privire la ingrijirile aplicate
-ii explic ca o data ce se va recupera complet va putea sa-si
reia activitatile anterioare
-ajut pacientul in recuperarea fizica si psihica

-planific activitati recreative impreuna cu pacientul


-analizez daca acestea sunt in concordabta cu starea sa
-asigur microclimat
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte -explorez nivelul de cunostinte al pacientului
pe perioada spitalizarii
-motivez importanta acumularii de noi cunostinte
-constientizez pacientul cu privire la propria responsabilitate
-efectuez educatie pentru sanatate
-verific daca pacientul a inteles corect mesajultransmis si
daca si-a ninsusit cunostintele
Pacientul sa nu prezinte risc de
-dupa instalarea in pat invat pacientul sa evite miscarile
complicatii pe perioada spitalizariui
bruste ale capului pentru a nu provoca

voma,cefalee,varsatura
-asigur microclimat
-urmaresc revenirea reflexelor la haluce
-supraveghez faciesul pacientului,coloratia tegumentelor
-administrez medicatia prescrisa urmaresc efectul medicatiei
asupra organismului
-supraveghez functiile vitale
-notez in foaia de observatie valorile functiilor vitale si
schimbarile survenite
IV. APLICAREA INGRIJIRILOR
V. EVALUARE
PROBLEMA
DE
DEPENDENTA
11.02.2015
Risc de accidente

OBIECTIVE

Pacientul sa fie
transportat in
siguranta la salon

INTERVENTII AUTONOME

INTERVENTII
DELEGATE

-asigur securitata transportului


pacientului la salon cu patul rulant

11

-pacie
fara in

-il invelesc pentru a-l feri de curentii de


aer sau de schimbarile de temperatura
-ii asigur pozitia decubit dorsal fara
perna cu capul intr-o parte
-ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu
este comprimata
-supraveghez faciesul
pacientului,respiratie,puls,TA

11.02.2015
Alterarea
circulatiei si
respiratiei

Pacientul sa
prezinte valorile
functiilor vitale in
limite normale in
decurs de 12 ore

-masor functiile vitale


-urmaresc revenirea reflexelor la haluce
-notez in foaia de observatie valorile
obtinute si modificarile survenite

-administrez medicatia
prescrisa
ringer1500ml(perfuzabil)
60pic\min
glucoza 10%1000ml(perfuzabil) 60
pic\min

11

Ora 1

TA=1

P=65p

R=16

algocalmin 3f IM

11

ketonal 2f IM

Or

ampicilina 1g*4

TA=1

genta 2f

P=70p

zantac 2f

R=17

metoclopramid 2f
algocalmin 2f

11

fragmin 2\zi

Or

-in data de 22 se
introduce la indicatia
medicului :

TA=1

meprobamat 1cp

R=18

enap la TA mai mare


de 160 mmHg
-urmaresc efectul
medicatiei asupra
organismului

P=79p

12

TA=1

P=80p

R=18

13

TA=1

P=80p

R=18

-stare

17

Pacie
Alimentatie
inadecvata in
deficit

Pacientul sa
prezinte echilibru
hidroelectrolitic si
nutritional in
decurs de 24 ore

-informez pacientul cu privire la


regimul alimentar impus,asupra
alimentelor permise si interzise

-administrez medicatia
prescrisa:

11

-alime

-ii explic ca nu are voie sa consume


alimente flatulente,celulozice,

ringer1500ml(perfuzabil)
60pic\min

-perfu

-alimentele vor fi administrate treptat in


cantitati mici

glucoza 10%1000ml(perfuzabil) 60

-alime
comp

12

-orarul meselor va fi stabilit la ore fixe

pic\m

-las pacientul sa aleaga alimentele dupa


gusturile sale in functie de regimul
alimentar impus

-urmaresc efectul
medicatiei asupra
organismului in

semis

13

-alime
comp
fiarta

14

-este
paren

-apeti

15

-stare

-apeti

17

-pacie
Eliminari
inadecvate
cantitativ

Pacientul sa
prezinte tranzit
intestinal reluat
pentru materii
fecale si gaze in
decurs de 24 ore

-supraveghez cantitatea de materii


fecale eliminate
-supraveghez consistenta si aspectul
materiilor fecale

12

-pacie
intest
fecale

-supraveghez numarul scaunelor


-notez in foaia de observatie numarul
scaunelor

Postura inadecvata

Pacientul sa
prezinte postura si
mobilitate adecvata
in decurs de 2 zile

-mobilizez pacientul in pozitie sezand la


marginea patului
-il incurajez sa coboare din pat sa faca
cativa pasi pana la restabilirea sa
-ii explic complicatiile ce survin in
urma imobilizarii prelungite

-pacie
riscur
indelu

-se as
margi
-face

-nu pr
imobi
Dificultate de a se
imbraca si

Pacientul sa se
poata imbraca si

-identific capacitatile de imbracare si


dezbracare ale pacientului

11

-pacie

dezbraca

dezbraca singur in
decurs de 3 zile

-ii acord timp suficient pentru a se


imbraca recomandandu-i daca ameteste
sa se imbrace sezand
-sugerez apartinatorilor sa procure haine
largi,usor de imbracat

Alterarea
tegumentelor

Pacientul sa
prezinte plaga
operatorie fara
complicatii in
decurs de 3 zili

-supraveghez tegumentele din jurul


plagii si plaga operatorie
-dezinfectez tegumentele din jurul
plagii cu compresa sterila imbibat in
betadina

a-si sa
imbra

13

-pacie
nevoi
dezbr

11.02

-pacie
opera

-dezinfectez plaga operatorie cu


betadina
-acopar plaga operatorie cu compresa
sterila
-fixez compresa cu romplast
Dificultate de a
comunica

Pacientul sa aiba o -pun in vedere capacitatile,talentele si


perceptie pozitiva
realizarile anterioare ale bolnavului
despre sine
perioada spitalizarii -dau posibilitatea pacientului sa-si
exprime nevoile,sentimentele,ideile si
dorintele sale

11.02

-pacie
poziti
perioa

-invat pacientul tehnici de relaxare si


comunicare
Neliniste

Pacientul sa
prezinte stare de
liniste pe perioada
spitaplizarii

-incurajez pacientul sa-si exprime


sentimentele si nevoile
-calmez pacientul in legatura cu boala
sa si cu tratamentul prescris

11.02

-pacie
liniste

-comunic cu pacientul
-informez pacientul cu privire la
ingrijirile aplicate
Dificultate de a se
realiza

Pacientul sa poata
realiza si aprecia
obiectiv activitatile
sale pe perioada

-ii explic ca o data ce se va recupera


complet va putea sa-si reia activitatile
anterioare

11.02

-pacie
aprec

spitalizarii
Dificultate de a
desfasura activitati
recreative

-ajut pacientul in recuperarea fizica si


psihica

sale p

Pacientul sa
-planific activitati recreative impreuna
prezinte stare de
cu pacientul
buna dispozitie pe
perioada spitalizarii -analizez daca acestea sunt in
concordabta cu starea sa

11.02

-pacie
buna
spital

-asigur microclimat
Deficit de
cunostinte

Pacientul sa
-explorez nivelul de cunostinte al
acumuleze noi
pacientului
cunostinte pe
perioada spitalizarii -motivez importanta acumularii de noi
cunostinte

11.02

-pacie
cunos
practi

-constientizez pacientul cu privire la


propria responsabilitate
-efectuez educatie pentru sanatate
-verific daca pacientul a inteles corect
mesajultransmis si daca si-a ninsusit
cunostintele
Risc de complicatii

Pacientul sa nu
prezinte risc de
complicatii pe
perioada
spitalizariui

-dupa instalarea in pat invat pacientul sa


evite miscarile bruste ale capului pentru
a nu provoca voma,cefalee,varsatura
-asigur microclimat
-urmaresc revenirea reflexelor la haluce
-supraveghez faciesul
pacientului,coloratia tegumentelor

-administrez
medicatia prescrisa:
ringer1500ml(perfuzabil)
60pic\min
glucoza 10%1000ml(perfuzabil) 60
pic\min

-administrez medicatia prescrisa


urmaresc efectul medicatiei asupra
organismului

algocalmin 3f IM

-supraveghez functiile vitale

ampicilina 1g*4

-notez in foaia de observatie valorile


functiilor vitale si schimbarile survenite

gentamicina 2f

ketonal 2f IM

zantac 2f
metoclopramid 2f

11.02

-pacie
comp
spital

algocalmin 2f
fragmin 2\zi
-in data de 22 se
introduce la indicatia
medicului:
meprobamat 1cp
enap la TA mai
mare de 160 mmHg
-urmaresc efectul
medicatiei asupra
organismulu

EXAMENE PARACLINICE:
EXAMENUL
CERUT
Uree

MODUL DE
RECOLTATRE

VALORI
OBTINUTE

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

Creatinina

VALORI
NORMALE

-punctie venoasa

0,20-0,40gr\1000ml

0,37gr\1000ml

0,6-1,2mg%

0,9mg%

12-14

12

130-230

160

3.9-9,6 *10\L

11,1*10\L

1,2-3,4*10\L

1,76*10\L

0,0-0,7*10\L

0,6 *10\L

0,0-0,7*10\L

0,07*10\L

-vacutainer cu capac
de culoare rosie
T.Quick

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

T.Howell

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

WBC

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

LY

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

MO

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

EO

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

BA

RBC

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

0,0-0,2*10\L

-punctie venoasa

3,9-5,7*10\L

-vacutainer cu capac
de culoare rosie
Hgb

-punctie venoasa

4,55*10\L
12,1-17,2g\dL

-vacutainer cu capac
de culoare rosie
HCT

-punctie venoasa

12,2gr\dL
36,1-50,3%

-vacutainer cu capac
de culoare rosie
HCV

26,7 pg

33,0-34,8 gr\dL

35,4 gr\dL

11,6-13,7 %

11,9 %

150-400*10\L

381*10\L

8-15 fL

7,4 fL

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

MPV

27,6-33,3 pg

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

PLT

75 fL

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

RDW

82,2-97,4fL

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

MCHC

34,4gr\dL

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

HCH

0,00*10\L

-punctie venoasa
-vacutainer cu capac
de culoare rosie

EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externarii: 17.02.2015
Starea la externare: ameliorata
Bilantul autonomiei:
Pacientul H.C in varsta de 77 ani se interneaza in sectia chirurgie I in data de 9.02.2015 acuzand dureri
abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal.
Se efectueaza investigatii clinice si paraclinice care dovedesc diagnosticul medical de ocluzia intestinala
prin brida enteroparietala.
In urma interventiei chirurgicale si tratamentului medicamentos aplicat, pacientul prezinta la externare
stare ameliorata.
1.A respira si a avea o buna circulatie:
TA=140\90mmHg
P=80p\min
R=18r\min
2.A bea si a manca:pacientul la externare este echilibrat hidroelectrolitic si nutritional.
3.A elimina:la externare pacientul nu mai prezinta tulburari de tranzit intestinal .
4.A se misca si a avea o buna postura:la externare pacientul nu prezinta deficit de imobilizare
5. A se imbraca si dezbraca:la externare pacientul isi satisface singur nevoia de a se imbraca si dezbraca.
6.A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele si mucoasele:la externare pacientul prezinta plaga operatorie in
curs de cicatrizare fara elemente inflamatorii.
7.A comunica:pe perioada spitalizarii pacientul are o perceptie pozitiva despre sine.
8.A actiona conform propriilor credinte si valori de a practica religia:pacientul inlatura frica,prezinta stare
de liniste pe perioada spitalizarii.
9.A fi preocupat in vederea realizarii:la externare pacientul apreciaza obiectiv activitatile sale.
10.A se recrea:pe perioada spitalizarii pacientul prezinta stare de buna dispozitie.
11.A invata cum sa-si pastreze sanatatea:pacientul tine cont de cele invatate si le pune in practica.
12.Pacientul nu prezinta risc de complicatii pe perioada spitalizarii

RECOMANDARI LA EXTERNARE
- va evita efortul fizic prelungit,stresul,tulburarile nervoase;
- va elimina din alimentatie alimentele flatulente,celulozice;
- va avea un program rational alternand activitatile fizice cu perioade de relaxare;
- va evita alimentele foarte reci sau fierbinti;
- va reveni la control dupa 4 saptamani.