PLAN DE INGRIJIRE

SURSA DE INFORMARE :

- pacientul
- echipa de ingrijire
- F.O.

1. CULEGEREA DATELOR
1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE FIXE :
Nume si prenume : S.I.
Religie : ortodoxa
Sex : feminin
Nationalitate : romana
Stare civila : casatorita
Varsta : 68 ani
DATE VARIABILE :
Domiciliul : Judetul Prahova, str. Vacaresti nr.13 Ploiesti
Conditii de viata si munca : pacienta locuieste cu sotul intr-o casa
cu 3
camere salubre ;
Gesturi personale:

- mancaruri grase, produse lactate, fructe ;

- serveste mese cu orar regulat;
- bea o ceasca de cafea pe zi;

Mod de petrecere a timpului liber : - vizioneaza emisiuni T.V ;

- face plimbari scurte prin parc ;

1.2. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
1.2.a. Date antropometrice : Greutate - 70 kg
Inaltime - 1.62 m
Grup sanguin - A II
1.2.b. Limite senzoriale :
Alergii : neaga
Proteze : dentara
Acuitate vizuala : hipermetropie
Somn : ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri
frecvente
Mobilitate : pacienta prezinta dificultate in a se mobiliza,
oboseste
repede
Alimentatie : este consumatoare de produse lactate, carne,
mancaruri grase, fructe, legume;
: inapetenta
Eliminari : pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500
ml/24h,
cu 6-8 mictiuni/zi;
1.2.c. Antecedente heredo-colaterale
- fara importanta
1.2.d. Antecedente personale fiziologice

- menarha : 14 ani
- nasteri

: 2

- avorturi

:1

- menopauza : 49 ani
1.2.e. Antcedente personale patologice
- hipertensiva de 3 ani ;
- face tratament de intretinere cu : Enap, Preductal,
Piracetam ;
1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii : - dispnee ;
- frison ;
- tuse cu expectoratie ;
- temperatura 39o C ;
1.3.b. Istoricul
coronariana sub

bolii

: pacienta

cunoscuta

hipertensiva

si

tratamentul sus mentionat, prezinta de 24

ore :
dispnee,

tuse,

frison

junghi

toracic,

ameteli,
tulburari de echilibru . In urma cu 3 zile :
frison,
catar nazal, fara tratament antibiotic.
1.3.c. Diagnostic la internare : - pneumonie bazala dreapta ;

- sindrom vertiginos in context

febril ;
1.3.d. Data internarii : 4.01.2009
1.3.e. Examenul pe aparate :
Ap. respirator: torace
R=20 resp/min

normal,

conformat

cifotic,

: suflu tubar
: raluri crepitante
Ap. cardio-vascular : loja precordiala normal conformata
TA=140/80mm Hg ; AV=72 puls/min
Ap.digestiv : abdomen suplu
: ficat, cai biliare, splina nepalpabil
Ap.uro-genital : rinichi -nepalpabili
Sist.ganglionar : usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare
Tesut conjunctiv adipos : in exces
Tegumente si mucoase : palide, cu cicatrice palma dreapta
- nu consuma alcool;
2.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

III. ANALIZA SATISFACERII CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA

1.A respira si

Manifestare de
independenta

Manifestare
dependenta
- tahipnee

deSursa
dificultate
- scaderea

de

NEVOIA

Manifestare de
independenta

Manifestare
dependenta

deSursa
dificultate

de

a avea o buna AV = 72 resp/min tuse capacitatii

circulatie
persistenta
TA = 140/80mm
de expansiune
Hg

pulmonara;
- prezenta
secretiilor;

2.A bea si a

manca

- inapetenta;
- hidratare
insuficienta;

- slabiciune,
oboseala;
- proces infectios;
- lipsa de
cunoastere a
nevoilor
alimentare/
hidratare a
organismului;

3.A se misca
si
a avea
buna
postura

- dificultate de a - durere;
se deplasa

- oboseala;

NEVOIA

Manifestare de
independenta

5. A dormi si a

se odihni

Manifestare
dependenta

deSursa
dificultate

- ore insuficiente - dispnee, tuse;

de somn;

durere,
anxietate;

- treziri
frecvente;
6. A se

de

mediu
spitalicesc;

- dificultate de a - diminuarea

imbraca,

se imbraca,

dezbraca

dezbraca;

mobilitatii fizice;
- slabiciune,
oboseala;

7. A mentine

- febra moderata

- proces infectios;

temperatura

T= 39 C ;

corpului in

- transpiratie

limite

abundenta ;

normale
8. A fi curat,
ingrijit

- tegumente si
mucoase normal

colorate;
- dentitie completa;
- gingii umede, roz;
9. A evita
pericolele

- teama;
- neliniste;

- neadaptarea la
rolul de bolnav;

NEVOIA

Manifestare de
independenta

Manifestare
dependenta

deSursa
dificultate

- preocupare;

- spitalizarea ;

- risc de
complicatii;
10.A
comunica

- dificultate de

- absenta unor

a-si exprima

persoane

sentimentele,

apropiate;

emotiile,

- anxietate;

opiniile;
- convingeri
- incapacitate
11.A actiona
conform
personale fata de savarsirii
propriilor
realitate
practicilor
convingeri
(foloseste
religioase ;
obiecte
religioase)
12.A
preocupat
vederea
realizarii

- spitalizarea;

- incapacitatea
fi aprecierede
- spitalizarea;
in obiectiva
a
capacitatii,
a a se ocupa de
trasaturilor
dominante
prin familia sa;
comparatie cu altii;

13.A se recrea
-

-neparticiparea
- spitalizarea
la
activitati

de

NEVOIA

Manifestare de
independenta

Manifestare
dependenta

deSursa
dificultate

preferate;
14.A
invata
cum
sa-ti
pastrezi
sanatatea

- lipsa de

cerere
de
informatii despre informatii;
boala,
tratament,
masurile
de
prevenire

2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

dispnee ;

obstructia cailor respiratorii ;

alimentatie inadecvata prin deficit ;

posibila deshidratare ;

imobilitate;

insomnie;

neandemanare in a se imbraca, dezbraca;

hipertermie;

anxietate;

posibilitatea atingerii integritatii fizice;

comunicare ineficienta la nivel afectiv;

dificultate de a participa la activitati religioase;

dificultate de a efectua activitati recreative;

de

cunostinte insuficiente despre boala;

2.3. DIAGNOSTIC DE NURSING

dispnee datorita scaderii capacitatii de expansiune pulmonara

manifestata prin tahipnee;
obstructia cailor respiratorii datorita prezentei secretiilor
bronsice manifestata prin tuse persistenta;
alimentatie inadecvata prin deficit datorita slabiciunii, oboselii,
manifestata prin inapetenta;
posibila deshidratare datorita procesului infectios manifestata
prin hidratare insuficienta;
imobilitate datorita durerii, oboselii, slabiciunii, manifestata prin
dificultate de a se deplasa;
insomnie datorita dispneei, tusei, durerii, manifestata prin ore
insuficiente de somn, treziri frecvente;
neandemanare de a se imbraca si dezbraca datorita diminuarii
mobilitatii fizice, slabiciunii, oboselii manifestata prin dificultate
de a se imbraca, dezbraca;
hipertermie datorita procesului infectios manifestata prin febra
moderata;
diaforeza datorita procesului
transpiratie abundenta;

infectios,

manifestata

prin

anxietate datorita necunoasterii prognosticului bolii manifestata

prin teama, neliniste, preocupare;
posibilitatea atingerii integritatii fizice datorita neadaptarii la
rolul de bolnav, spitalizarii, manifestata prin risc de complicatii;
comunicare ineficienta la nivel afectiv datorita absentei
persoanelor apropiate, anxietatii, manifestata prin dificultate de
a-si exprima sentimentele, emotiile, opiniile;

dificultate in a-si asuma roluri sociale datorita spitalizarii

manifestata prin incapacitatea de a se ocupa de familia sa;
dificultate de a efectua activitati recreative datorita spitalizarii
manifestate prin neparticiparea la activitati preferate;
cunostinte insuficiente despre boala datorita lipsei de informatii
manifestata prin cerere de informatii despre boala, tratament,
masuri de prevenire;
3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
3.1.OBIECTIVE :

pacienta sa nu mai prezinte dispnee in decurs de 2 zile ;

pacienta sa-si elibereze caile respiratorii de secretii, sa
expectoreze secretiile in termen de 3 zile;
pacienta sa ia 3 mese echilibrate in termen de 3 zile si sa-si
creasca hidratarea la 1.5 l lichid /zi;
pacienta sa prezinte un somn cantitativ si calitativ in fiecare
noapte;
pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale
36,4 oC-axilar, in termen de 3 zile;
pacienta sa-si diminueze starea de anxietate;
3.2.INTERVENTII ZILNICE

asigurarea conditiilor de mediu si igiena prin crearea unui

climat optim de odihna ( aerisirea salonului, schimbarea
lenjeriei de pat, corp);
monitorizarea functiilor vitale : respiratie, puls, TA, temperatura
si notarea lor in F.O;
invatam pacienta sa faca exercitii de respiratie, sa tuseasca,
sa scuipe in scuipatoare, sa nu devina sursa de infectie ;

asigurarea alimentatiei conform recomandarilor medicului;

recoltarea produselor biologice si patologice pentru examene
de laborator;
administrarea tratamentului prescris de medic conform F.O;
supravegherea efectului tratamentului si a manifestarilor
neplacute ce pot aparea;
educatie pentru sanatate, respectarea regulilor de igiena
zilnica;
II.5. EXTERNAREA PACIENTEI

DATA EXTERNARII : 12.01.2009

STAREA LA EXTERNARE - ameliorat
BILANTUL AUTONOMIEI
Pacienta in varsta de 68 ani, pensionara, cu domiciliul in mediu
rural, se interneaza in data de 4.01.2009, in sectia Interne a Spitalului
Judetean de Urgenta Ploiesti pentru urmatoarele manifestari:

dispnee

febra 39 oC

frison

tuse persistenta

slabiciune

oboseala

tulburari de echilibru

stare generala alterata

In urma evaluarii clinice si paraclinice, fixarii problemelor de

dependenta, aplicarii obiectivelor de ingrijire si a masurilor necesare
realizarii acestora, pacienta se externeaza in data de 12.01.2009 cu
ameliorarea starii fizice si psihice, functii vitale si vegetative in limite
normale, fara alte acuze, cu urmatoarele recomandari :
-repaus fizic si psihic
-evitarea conditiilor meteo
schimbari bruste de temperatura);

nefavorabile

-continuarea tratamentului recomandat;

-control medical peste 30 zile;

(frig,

umezeala,