Plan de ngrijire

I. CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor: pacientul, foaia de observaie, echipa medical;
Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale,
colaborarea cu echipa de ngrijire;
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATI V STABI LE
Iniialele pacientului: M.P
Vrsta: 60
Sex: F
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Stare civil: Cstorita
Ocupaie: Pensionar
Grup sanguin: A
II
Rh: -
DATE VARI ABI LE
Domiciliul: Urban
Condiii de via i munc: Locuin salubr, locuiete mpreun cu soul, a lucrat n mediu toxic
Gusturi personale i obiceiuri: Nefumtoare, Neag consumul de buturi alcoolice
Mod de petrecere a timpului liber: Munc n gospodrie, urmrete emisiuni tv
DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR
DATE ANTROPOMETRI CE
Greutate: 68kg
nalime: 1,60m
LI MI TE SENZORI ALE
Alergii: Algocalmin, No-Spa
Proteze: Dentar
Acuitate vizual: Poart ochelari ( de distan)
Acuitate auditiv: Medie
Somn: 6ore/noapte
Mobilitate: Bun
Alimentaie: Consum alimente sntoase, are 3 mese pe zi i 3 gustri , respect un regim fr
sare
Eliminri: -miciuni: 5-6 ori/zi
-scaun: 1/zi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- so aparent sntos
ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE: Menarha: 15ani
Avort: 1
Nateri: 4 (natural)
Menopauz: 48ani
PATOLOGICE: HTA
AVC 2014 luna a VI
a
Operaie apendicit (1974)
Operatie chist ovarian (2010)

INFORMAII LEGATE DE BOAL:
MOTIVELE INTERNRII:
- Vertij
- Cefalee
- Vrsturi bilioase

I STORI CUL BOLI I :
- Pacient n vrst de 60ani cu AVC n luna aVI
a
n teritoriul vertebro-bazilar, este
internat prin serviciul de urgen pentru vertij, grea, vrsturi alimentare i
bilioase.

DI AGNOSTI CUL LA I NTERNARE:
- Sindrom vertiginos, sechele AVC n teritoriul vertebro-bazilar

DATA INTERNRII:
- 12.07.2014
- Ora: 21
20


EXAMENUL CLI NI C PE APARATE:
Starea general: Modificat
Starea de contien: Pstrat
Tegumente: Normal colorate
Mucoase: aspect normal
Fanere: normale
esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: fr adenopatii superficiale
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Aparat respirator: torace emfizematos, murmur vezicular diminuat
Aparat cardio-vascular: AVC, oc apexian spaiul V intercostal stang, zgomote
cardiace ritmice ( AV: 50 b/min, T.A: 110/180 mmHg)
Aparat digestiv: Abdomen mobil cu micri respiratorii
Ficat, ci biliare, splina: ficatul i colecistul sunt uor crescute
Aparat uro-genital: miciuni spontane, Giordano absent, Diurez ~ (200mL/ 24h)
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: contient, cooperant, ROT,RFM prezente
bilateral,OTS

EXAMEN ONCOLOGI C:
Negativ oncologic
15.07.2014 Examen ORL Otomastoidit stnga n observaie
ALTE EXAMENE DE SPECI ALI TATE:
Diagnostic: Otit extern ureche stnga
Adenit laterocervical stnga
Recomandri: Continu tratamentul cu antibiotic
Instilaii cu rivanol 1% pe me
S-a efectuat aspiraie,



EXAMENE DE LABORATOR:
Analize Valori
VSH (1h) 135mm
Colesterol 118L mg/dl
TGL 155 mg/dl
FA (ALK PHOS) 142 U/l
Ex. urinii d = 1.010
Ph = 6
Rare epitelii
Foarte rare leucocite

EXAMENE RADI OLOGI CE (rezultate)
Radiografie coloan cervical: rectitudinea col. cervicale
Radiografie pulmonar: plmn de staz






II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
Nevoia
fundamental
Manifestari de
independen
Manifestari
de
dependen
Surse de
dificultate
Problema Nota
1.A respira i a
avea o bun
circulaie
-R=23 r/min
-ambele hemitorace prezinta
acceasi miscare de ridicare si
coborare in timpul inspiratiei
si expiratiei
-mucoasa respiratorie este
umeda, cu secretii reduse si
transparente
-tegumentele prezinta
coloratie roz i sunt calde
-T.A= 110/80 mmHg
-A.V = 50
b/min
-bradicardie
procesul
inflamator la
nivelul
urechii
ALTERAREA
MUSCHIULUI
CARDIAC
3
2.A bea i a
mnca
-proteza dentara adaptata,
mucoasa bucala roz si umeda,
limba roz
-refluz de deglutitie prezent

-greturi
-varsaturi
-alterarea
cailor
biliare
-
ALIMENTARE
SI HIDRATARE
INADECVATE
PRIN DEFICIT

3.A elimina -
incontinenta;
-oligurie;
-varsaturi
bilioase si
alimentare
-AVC INCONTINENTA
DE URINA SI
MATERII
FECALE

4.A se mica
i a avea o
bun postura

5.A dormi i a
se odihni
-durata somnului: 6h/noapte
-peroade de relaxare si timp
liber

6.A se
mbrca i
dezbrca

7.A-i menine
temperatura
-febra
ridicata
HIPERTERMIE
corpului n
limite normale
8.A fi curat i
de a proteja
tegumentele i
mucoasele
-parul are lungime adecvata;
-cavitate bucala umeda si roz;
-deprinderi igienice: dusuri
frecvente, spalarea dintilor;

-tegumente
transpirate;
-procesul
infectios
DIFICULTATEA
DE A URMA
PRESCRIPTIILE
DE IGIENA

9.A evita
pericolele

10. A aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, a
practica
religia
-apartenenta la o religie;
-respectarea ritualurilor
(nastere,botez,inmormantare);
-valori: adevarul, binele;
-libertatea de a actiona
conform propriilor dorinte;

- - - 1
11.A fi
preocupat n
vederea
realizrii
-integritate psihica;
-manifestari de bucurie si
fericire;
-luarea de decizii;
-stima de sine;
-folosirea timpului liber;
-ambitia;
-motivatia;
- - - 1
12.A se recrea - amuzamentul:
divertismentul;
-destinderea: starea de
relaxare, de incetare a unei
tensiuni nervoase;
-sentiment de multumire,
placere
- - - 1
13.A nvaa
cum sa i
pstreze
sntatea
-pacienta este constienta de
necesitatea formarii de
atitudini si deprinderi corecte
pentru a obtine o stare de
bine;
-dorina de acumulare de
cunostinte;

- - - 1



Probleme de dependen:
Alterarea muschiului cardiac
Hipertermie
Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit
Incontinenta de urina si materii fecale
Dificultatea de a urma prescriptiile de igiena
Starea gradului de dependen:
1. Respiratie si circulatie inadecvata datorita procesului inflamator
manifestata prin otodinie, polipnee, tahicardie discreta, tegumente palide.
2. Somn inadecvat cantitativ si calit ativ datorita durerii, febrei - treziri
frecvente, somn agitat, oboseala.
3. Dificultate de a se alimenta datorita procesului inflamator, manifestata
prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere ponderala.
4. Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat
prin cresterea temperaturii peste valori normale, tegumente calde,
transpiratie.
5. Vulnerabilitate fata de pericole datorita modificarilor produse de boala in
organism, manifestata prin riscul de suprainfectie.
6. Dificultate de a efectua activitati recrative datorita dispneei, oboselii,
anxietaii, manifestate prin apatie sau agitatie, neliniste, nervozitate.

14.A
comunica

III. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR
Obiective i intervenii
OBIECTIVE
1. Pacienta sa prezinte respiraie i circulaie n limite fiziologice.
2. Pacienta sa prezinte temperatura normala in termen de 3 zile.
3. Pacienta sa fie alimentata cantitativ si calitativ corepspunzator varstei.
4. Pacienta sa prezinte somn linistit si odihnitor.
INTERVENII
1. Pacienta va fi instalata intr-un salon linistit, curat, aerisit. Va fi pregatit materialul necesar
dezobstruarii conductului auditiv extern de secretii. La indicatia medicului se
administreaza tratament.
2. Masoara zilnic temperatura cu termometru in axila timp de 10 minute, iar valoarea o
inregistreaza in foaia de temperatura.