MIHĂEȘ ANA – MARIA IB

INTERVIU

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE:

Numele: P

Prenumele: F

Vârsta: 55 ani

Religie: ortodoxă

Naţionalitate: română

Stare civilă: căsătorită

Ocupaţie: secretară

DATE VARIABILE:

Domiciliu: urban

Condiţii de viaţă şi muncă: locuiește împreună cu soțul  într-un apartament compus din 3
camere, confortabil, condiții salubre

Gusturi personale şi obiceiuri:

- program neregulat de masă

- preferinţe alimentare: carne, lactate, legume
- nu consumă alcool
- consumă cafea 1-2/zi

Mod de petrecere a timpului liber: lectura, vizionează emisiuni TV.

~1~
II. DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ
II.1. DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 165 Kg

Înălţime: 1,57 m

Grup Sanguin: A II

Rh: pozitiv

II.2. LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezintă

Proteze: nu

Acuitate vizuală şi auditivă: normală

Somn: insuficient cantitativ, 5-6 ore/zi

Alimentaţie: pacienta nu respectă regimul alimentar impus

Eliminări: scaune 1/zi, micţiuni prezente 4-5/zi

II.3. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Tata – fără importanţă

Mama – fără importanţă

II.4. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Fiziologice:

Nașteri: 1

Avorturi: 0

Menarha: 13 ani

Ultima menstră: 47 ani

Neagă hepatita, TBC şi infectarea cu HIV în familie

Patologice:

Boli ale copilăriei : varicela, rujeola

~2~
III. INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ
III.1. MOTIVELE INTERNĂRII

Pacienta s-a prezentat la secţia Cardiologie a Spitalului Judeţean de Urgenţe Bacău la data de
27.10.2019 cu următoarele manifestări de urgenţă: ameţeli, tulburări de echilibru, senzaţie de
„nod in gât”, dispnee de efort, edeme la membrele inferioare, cefalee.

III.2. ISTORICUL BOLII

Pacienta în vârstă de 55 ani se prezintă la Unitatea Primiri Urgențe Bacău a Spitalului

Județean de Urgențe Bacău cunoscută cu antecedente cardiace acuzând ameţeli, tulburări de
echilibru, senzaţie de „nod in gât”, dispnee de efort, edeme la membrele inferioare, cefalee.
În urma consultului de specialitate pacienta este transferată pe secția Cardiologie
pentru investigare și tratament de specialitate.

III.3. DIAGNOSTIC LA INTERNARE

Cardiopatie ischemica, Angină de efort, HTA gr. III

III.4. DATA INTERNĂRII

27. octombrie 2019 ora 1445

III.5. EXAMEN CLINIC PE APARATE

Stare generală: bună

Stare de conștiență: păstrată

Facies: simetric, palid

Tegumente și mucoase: calde, palide, mucoase umede

Fanere: normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: normokinetic, normoton

Sistem osteoarticular: aparat integru, articulații mobile

Aparat respirator: torace normal conformat, căi respiratorii permeabile, R = 16

respiraţii/minut

Aparat cardiovascular: - TA = 120/70 mmHg

- AV = 70 pulsaţii/minut
- zgomote cardiace ritmice
- AMC limite normale
Aparat digestiv: cavitate bucală normal colorată, dentiție integră, abdomen nedureros la
palpare, ficat nepalpabil, splină nepalpabilă, tranzit intestinal prezent.

~3~
Aparat urinar: micţiuni fiziologice, diureză normală, loji renale libere

Aparat genital: normal

Alte examene: EKG, ECO

Examen de laborator: glicemie, uree, ASL, ALT, creatinină, Hct, HGB, CK, CK-MB

Ecografie abdominală

Examen radiologic:

28.10.2019 EKG, ECO

31.10.2019 Ecografie abdominală

IV. EXTERNAREA PACIENTEI

Data externării: 02.11.2019

Starea la externare:

Ameliorată semnificativ, pacienta are o evoluţie fără complicaţii.

Pe durata spitalizării pacienta nu a colaborat în totalitate cu echipa medicală și nu prezintă
interes pentru respectarea regimului alimentar dar prezintă interes pentru tratamentul prescris.

DIAGNOSTIC DE NURSING

~4~
1. Alterarea ritmului cardiac datorită durerii precordiale manifestată prin
dispnee, palpitații și tahicardie.
2. Dificultatea de a se deplasa din cauza durerii manifestată prin cefalee,
dureri și anxietate.
3. Dificultate de a dormi și a se odihni datorită durerii manifestată prin
somn perturbat, insuficient cantitativ, neliniște și oboseală.
4. Dificultatea de a se îmbrăca și dezbrăca din cauza durerii și a anxietății
manifestată prin diminuarea mobilității.
5. Dificultatea de a practica religia datorită mediului spitalicesc manifestaă
prin incapacitatea de a practica religia.
6. Dificultatea de a se realiza datorită mediului spitalicesc manifestat pin
sentimentul de neputință.
7. Dificultatea de a îndeplini activități recreative din cauza mediului
spitalicesc manifestată prin plictiseală și diminuarea mijloacelor de
interes.
8. Risc de accident din cauza durerii manifestată prin hipertensiune artrială,
tahicardie și risc de căderi.
9. Deficit de cunoștințe din cauza neliniștii, anxietății, manifestat prin
neobisnuința în abordarea anumitor acțiuni pentru redobândirea sănătății.
10. Dificultate în a urma un regim alimentar datorită anxietății și obișnuinței
alimentare deficitare.

~5~