 CULEGEREA DATELOR

Culegerea datelor permite o cunoaştere mai bună a pacientului pentru a dovedi

nevoile
luide dependenţă şi interdependenţa.
1 DATE STABILE
Date stabile generale si individuale
NUME, PRENUME:Popescu Maria
DATA NAŞTERII: 5.04.1989
VÂRSTA: 28
RELIGIE:Ortodoxă
 STARE CIVILĂ :Necăsătorită
DATA INTERNĂRII: 11.01.2017
SECŢIA: Boli metabolice și de nutriție
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Acces gutos
ADRESA: Str.Castanilor 4
OCUPAŢIA: Inginer constructor
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
mama: Diabet zaharat
tata: BPOC
ANTECEDENTE PERSONALE:
- Bolile copilăriei: Varicelă
-
CONDIŢII DE VIAŢĂ: Bune
ALERGII: Căpșuni
TRATAMENTE ANTERIOARE: Nu a efectuat tratamente anterioare

GREUTATE:65 kg
INĂLŢIME:1,70
RELAŢII SOCIALE– Comunicativă
RELAŢII FIZICE ŞI REACŢIONALE: grup sanguin, A(II)pozitiv

2. DATE VARIABILE
a) Date fizice (în momentul internării)
-Temperatura: 39°C

C-T.A. :140/80 mm Hg
Diureza:normală 24h-Scaun:1 /zi
b). Date psiho-sociale
-apetit: bun -somn insuficient
-faţa exprimă durere,
-pacientul este conştient, orientat temporo-spaţial
-oboseala este pregnantă
-are o stare depresivă, anxioasă
 ISTORICUL BOLII:
Pacienta Popescu Maria în vârstă de 28 de ani se prezintă la secţia de Boli
metabolice și de nutriție a spitalului judeţean Bacău în data de 11.01.2017 cu
trimitere de la medicul de familie,acuzând următoarele simptome:mobilitate
redusă,durere,dezhidratare,hipertemie,insomnii,scădere în
greutate,constipație,transpirații
Din discuţiile purtate cu membrii familiei,am aflat ca aceasta locuieste singură
într-un apartament ,are condiţii bune de viață,fumează,consumă cafea.
CUNOASTEREA PACIENTULUI-OBICEIURI DE VIATA
 1NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a)RESPIRAŢIA
-frecvenţa-17r/min
-amplitudinea-normală
-ritm-respiraţie ritmică
-zgomote respiratorii-normale
-respiratie de tip costal inferior
b)CIRCULAŢIA
-puls –frecvenţa de 100b/min
-zgomote cardiace bine bătute
-TA cu frecvenţa de 140/80mmHg
2 NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA
-dentiţie bună
-reflex de deglutiţie prezent
-inapetenţă
3 NEVOIA DE A ELIMINA
a) URINA
diureza-1100ml/24h
b)SCAUNUL-constipație
culoare: în funcţie de alimentaţie
4 NEVOIA DE SE MIŞCA ŞI DE A AVEA O BUNA POSTURĂ
- tonus muscular scăzut
-are nevoie de ajutor parţial când are dureri
5 NEVOIA DE A DORMI ŞI DE A SE ODIHNI
- ore de somn insuficiente
- treziri frecvente
- somn agitat
- slăbiciune, oboseală
6 NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA
-mobilitate articulară scăzută
-tonus muscular diminuat
-veşminte alese după gust, adecvat climatului
7 NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE
-febra moderara-39°C
 8 NEVOIA DE A FI CURAT ŞI ÎNGRIJIT,DE A PROTEJA
TEGUMENTELE ŞIMUCOASELE
 - păr curat
- fose nazale libere
- dentiţie completă
9 NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
-este preocupat,îngrijorat de evoluţie nefavorabilă a bolii
10 NEVOIA DE A COMUNICA
-comunicare ineficace din cauza durerii,izolare
11 NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI
ŞI VALORI,DE A PRACTICA RELIGIA
-este ortodox, si are mare încredere in Dumnezeu
-se roagă în fiecare seară
12 NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII
-este muncitor,dar când este spitalizat are un sentiment de neputinţă
13 NEVOIA DE A SE RECREEA
- plimbări
- exerciţii fizice uşoare
14 NEVOIA DE A ÎNVAŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZI ŞĂNĂTATEA
-cunoştinţe insuficiente despre cum trebuie să-şi păstreze sănătatea