Sunteți pe pagina 1din 11

PLAN DE NGRIJIRE al pacientului cu RAA (reumatistm articular acut)

NUMELE: Jantea PRENUMELE: Gheorghe VRSTA: 28 ani NAIONALIATEA: Romn ADRESA: Localitatea Roiori, sat Coltea, Jud. Brila BULTEIN IDENTITATE: Seria XR, Nr. 106543 Identificare social Bolnavul Jantea Gheorghe, n vrst de 28 de ani benefiaciaz de ajutor social, locuiete mpreun cu soia la cas i este de religie catolica. Descrierea pacientului Pacientul are o nltime de 1,75 m i o greutate de 65 Kg, are o grup de snge A II. Locuiete n condiii precare de via. Este o persoan social, comunicativ. Antecedente personale Neag antecedentele patologice. Antecedente heredo-colaterale Date despre antecedentele heredo-colaterale nu prezint importan. Componente: consum alcool; fumtor: 15-20 igri pe zi Condiii de via i munc: efort fizic Diagnostic la internare Reumatism articular acut Motivele internrii Tumefecie, durere a articulaiilor gleznei i gunchiului stng, impoten funcional a articulaiilor amintite. Stare de subfebrilitate (37,6C). Istoricul bolii Pacientul neag existena altui puseu inflamator anterior. Durerea a aprut brusc n timpul nopii astfel nct a necesitat internare de urgen. Examen clinic general Tegumente i mucoase normal colorate Fanere, esut conjunctiv adipos normal reprezentate Sistem limfatic ganglionar nepalpabil Sistemul muscular normal reprezentat

Sistemul osteo-articular tumefacie dureroas a articulaiilor gleznei i genunchiului stng Aparat Respirator Torace normal conformat, ambele hemitorace particip n mod egal la micrile respiratorii. Vibraii vocale prezente Sonoritate pulmonar Aparat cardio-vascular Aria matitii cardiace n limite normale oc apexian, spaiul V I.C. stng pe linia medio-clavicular Zgomote cardiace ritmice, bine btute T.A. 120-85 mmHg A.V. 72 bti/minut Aparat digestiv Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare Tranzit intestinal prezent Ficat, ci biliare, splin normale Aparat uro-genital Loje renale libere Miciuni fiziologice nemodificate Sistem nervos central Bine orientat temporo-spaial ROT i palpebrale normale EXAMENE DE LABORATOR Analiza Examen de snge VSH Fibrinogen Hematocrit Limfocite Leucocite Eritrocite Hemoglobin Examen sumar de urin Reacie Densitate Albumine Leucocite Sedimente Exudat faringian Valori normale 3-10 mm/ 1 or 5-18 mm/ 2 ore 250-450 mg % 36-54 % 25-33 % 3.600-10.000/mm3 3,5-6 milioane/mm3 13-18 g/dl pH 5-7 1015-1025 Absente Foarte rare Foarte rare Negativ Valori pacient 87 mm/ 1 or 117 mm/ 2 ore 630 mg % 47,8 % 21 % - Lymphopenie 9200/mm3 4,3 milioane/ mm3 14,1/dl Acid 1020 Urme fine Rare Rare Negativ

Examen radiologic Rx cord pulmon Examene cardiologice ECO-Doppler color: fr criterii clinice i ecocardiografice de cardit. Wandering pacemaker joncional EKG: fr modificri EKG TRATAMENT Clasa Cefalosporin A.I.S. A.I.N.S. A.I.N.S. Antibiotic Pansament gastric Tranchilizant Medicament Ceftriaxon Prednison Acid acetilsalicilic Indometacin Penicilin Dicarbocalm Diazepan Doze Fl. 2/zi Cp. 6/zi Cp. /zi Cps. 3/zi 4 milioane U.I./zi Cp. 6/zi 1 cp/zi Orar 1-0-1 3-3-0 0-1/2-0 1-1-1 1 milion / 6 h 2-2-2 0-0-1 Calea de administrare I.V. P.O. P.O. P.O. I.M. P.O. P.O. - pulmoni fr leziuni - cord, aort normale radiologic

Culegerea datelor Date Obiective Jantea Gheorghe, 25 ani Tumefacie la nivelul articulaiei gleznei i genunchiului stng Importan funcional a articulaiei gleznei i genunchiului stng Subfebrilitate (T 37,6 C) VSH 87 mm/ 1 or 117 mm/ 2 ore Fibrinogen 630 mg % Date Subiective Durere la nivelul articulaiei gleznei i genunchiului stng Analiza si interpretarea datelor

Diagnostic nurging I: Durere din cauza procesului inflamator, manifestat prin dureri articulare cu caracter migrator, agitaie si team. Scop: Reducerea procesului inflamator/infecios pe perioada spitalizrii Prevenirea complicaiilor dup externare Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizrii Ziua I: Calmarea durerii n urmtoarele 8 ore Ziua II: Reducerea i controlul durerii n urmtoarele 24 ore, evideniat prin exprimarea verbal a eficienei medicaiei antialergice i a celorlalte ngrijiri acordate pentru a diminua durerea Ziua III: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore Ziua IV: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore Ziua V: Pacientul s nu prezinte dureri. Intervenii nursing: Evaluare: Ziua I: Pacientul prezint la nivelul articulaiilor (genunchiului i glezna stng), care dup administrarea tratamentului i schimbarea poziiei ncep s scad de la intensitatea 8 la 6 Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activitile zilnice Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipit i o calmeaz Observ manifestrile non-verbale ale pacientului: facies, poziie, gemete, plns Monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de observaie Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului Dup 30 de minute evaluez eficiena medicaiei i eventual prezena unor efecte adverse Amplasez pacientul ntr-un salon curat, cu umiditate sczut, luminos Poziionez pecientul ntr-o poziie ct mai confortabil, schimb poziia la 2 ore pentru a preveni escarele ncurajez micri active ale pacientului pentru ceterea tonusului muscular Instruiesc pacientul n legtur cu folosirea tehnicilor de relexare i a terapiei de calmare a durerii Corectez concepia greit a familiei despre ndoielile legate de durere, folosirea medicamentelor Educ pacientul s foloseasc un baston pentru a se sprijini

Obiective

T.A. T P R

- 125/80 - 37,8C - 76 bti/minut - 18 respiraii/minut

Ziua II: Durerea a ma sczut n intensitate (I=5) i apare spontan la mobilizare. Intervin i tumefaciile articulare cu caracter migrator T.A. T P R - 125/80 - 37,2C - 75 bti/minut - 18 respiraii/minut

Ziua III: Pacientul exprim verbal scderea durerii de la I=5 la I=3 dup administrarea tratamenului antialgic Pacientul este mulumit de rezultatea tratamentului T.A. T P R - 125/80 - 36,6C - 75 bti/minut - 18 respiraii/minut

Ziua IV: Pacientul exprim verbal calmarea durerii (I=2) T.A. T P R - 125/80 - 36,5C - 74 bti/minut - 18 respiraii/minut

Ziua V: Pacienul se simte mai bine, nu mai prezint dureri mari (I=1) T.A. T P R - 125/80 - 36,5C - 74 bti/minut - 18 respiraii/minut

Diagnostic nursing II: Afectarea mobilitii datorit durerii i procesului inflamator la nivelul articulaiilor, manifestat prin limitarea micrilor i scderea tonusului muscular. Scop: Obiective: Ziua I: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore Ziua II: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore, evideniat prin exprimare verbal a capacitii de a continua activitile Ziua III: mbunirea progresiv a activitilor zilnice n urmtoarele 24 ore Ziua IV: Creterea toleranei la activiti n urmtoarele 24 ore Ziua V: Creterea toleranei la acvititi n urmtoarele 24 ore Intervenii nursing: Apreciez mobilitatea i afectarea musculaturii Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular i recoltez pacientului snge pentru analize, apoi l duc la laborator Administrez, la indicatia medicului: o Acid acetilsalicilic cp. la prnz o Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore o Prednison 6 tb./zi o Indometacin 3g/zi Evalure: Ziua I: Pacientul prezint impoten funcional datorit durerilor i tumefaciilor la nivelul articulaiilor Ziua II: Impoten funcional a gleznei i genunchiului stng. ncurajez micri pasive ale pacientului pentru creterea tonusului muscular ncurajez pacientul sa progreseze n ceea ce privete mobilizarea ncurajez pacientul s-i exprime sentimentele i ngrijorarea legate de limitarea micrilor pentru a-i reduce anxietatea Educ pacientul n legtur cu necesitatea mobilizrii Educ pacientul s foloseasc trapezul sau alte mijloace pentru a-i mbunti mobilitatea articulaiilor chiar dac doare Reducerea procesului inflamator i infecios pe perioada spitalizrii Imbuntirea funciei articulare pe perioada spitalizrii

Rezultatele analizelor: VSH 83 mm/ 1 or 121 mm/ 2 ore Fibrinogen: 650 mg % Leucocite: 8100/mm3 Limfocite Pacientul tolereaz medicaia administrat. Ziua III: Pacientul demonstreaz exerciii de motricitate, evit ortostatismul. Ziua IV: Bolnavul nu mai prezint dureri la nivelul articulaiei n urma efecturii tratamentului. Ziua V: n urma tratamentului durerile au disprut aproape n totalitate, gradul mobilitii articulare a revenit la normal. Diagnostic nursing III: Alimentaie insuficient n cantitate i calitate datorit inapetenei i regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. i A.I.N.S. Scop: Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizrii i dup externare.

Obiective: Meninerea echilibrului hidro-electrolitic i nutriional zilnic S nu scad n greutate pe perioada spitalizrii i s aib tranzit intestinal normal

Intervanii nursing: Observ i apreciez pofta de mncare i preferinele pecientului Cntresc pacientul zilnic pe acelai cntar, la aceeai or, cu aceleai haine Msor bilanul hidirc Administrez traramentul prescris de medic: Doacarocalm 6 tb./zi

ncurajez pacientul s urmeze dieta hipo-sodat datorit administrrii A.I.S. i A.I.N.S. Explic pacientului importana consumului de fibre pentru a preveni constipaia i sugerez pacientului s consume ceaiuri antiinflamatoare (mueel) Educ pacientul n legtur cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)

Evaluare: Ziua I: Pacientul prezint greutatea de 65 Kg, are senzaia de grea

BILAN HIDRIC APORT Ingestie 800 ml Alimente 800 ml Metabolism 300 TOTAL 1900 Ziua II: Pacientul prezint greutatea de 65 Kg. Senzaia de grea a disprut BILAN HIDRIC APORT Ingestie 900 ml Alimente 900 ml Metabolism 300 TOTAL 2100 Ziua III: Pacientul prezint greutatea de 64,8 Kg. Pacientul este mulumit de alimentaia administrat. BILAN HIDRIC APORT Ingestie 1000 ml Alimente 1000 ml Metabolism 300 TOTAL 2300 EPIMINRI Urin 1500 ml Scaun 200 g Pierderi insesizabile 600 Total 2300 EPIMINRI Urin 1400 ml Scaun 100 g Pierderi insesizabile 600 Total 2100 EPIMINRI Urin 1300 ml Scaun 100 g Pierderi insesizabile 500 Total 1900

Ziua IV: Pacientul respect regimul alimentar i se hidrateaz normal. Pacientul are greutatea de 65 Kg. BILAN HIDRIC APORT Ingestie 1300 ml Alimente 1000 ml Metabolism 400 TOTAL 2700 EPIMINRI Urin 1800 ml Scaun 300 g Pierderi insesizabile 600 Total 2700

Ziua V: Pacientul a acceptat schimbrile necesare n alimentaie i i-a educat gustul. Pacientul prezint greutatea de 65,2 Kg.

BILAN HIDRIC APORT Ingestie 1500 ml Alimente 1000 ml Metabolism 400 TOTAL 2900 EPIMINRI Urin 2000 ml Scaun 300 g Pierderi insesizabile 600 Total 2900

Diagnostic nursing IV - Hipertermie datorit procesului inflamator i infecios manifestat prin subfebrilitate i tegumente calde. Scop: Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizrii Prevenirea complicaiilor: miocardit, andocardit, pericardit, pe perioada spitalizrii i dup externare Obiective: Ziua I: Pacientul s prezinte o temperatur n limite normale n urmtoarele 12 ore. Tratarae infeciei. Pacientu s fie echilibrat hidro-electrolitic, s bea cte 500 ml lichide pentru fiecare grad de temperatur n plus. Ziua II: Tratarea infeciei n urmtoarele 48 ore. Ziua III: Combaterea procesului infecios i inflamator la nivelul articulaiilor pn la externare. Meninerea temperaturii n limite normale, zilnic. Asigurarea confortului zilnic. Intervenii nursing: Observ starea general a pacientului, roeaa, tumefacia, cldura la nivelul articulaiilor. Msor temperatura dimineaa i seara. Administrez medicaia recomandat de medic: Aplic comprese reci Aerisesc ncperea Schim lenjeria de cte ori este nevoie. Asigur mbrc minte lejer Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore

Educ pacientul s consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare grad de temepratur peste temperatura normal), alimente reci i fructe.

Evaluare: Ziua I: ncperea a fost aerisit corespunztor, pacientul este mulumit. Se observ o ameliorare a strii generale. mpachetrile reci au fost eficiente. Pacientul a neles necesitatea hidratrii i se hidrateaz conform indicaiilor Temperatura: 37,8 C Ziua II: Pacientul nu mai prezint temperatur sczut (T 37,2 C). Ziua III: Pacientul confirm mbuntirea strii generale. Se observ diminuarea procesului inflamator la nivelul articulaiilor. Temperatura este n limite normale (T 36,6 C) Ziua IV: Temperatura este n limite normale (T 36,5 C). Pacientul este hidratcorespunztor i consum fructe suficiente. Ziua V: Pecientul este mulumit de evoluia tratamentului. Temperatura se menine n limte nromale (T 36,5 C) Tratamentul a fost eficient i tumefaciile de al nivelul articualiilor au disprut. Diagnostic nursing V: Tulburri se somn, oboseal datorit durerii manifestate prin somn ntrerupt, fatigabilitate, lipsa confortului Scop: Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizrii Obiective: Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea Ziua II: Stimularea somnului i asigurarea unui mediu de odihn adecvat n fiecare sear. Intervenii nursing: Apreciez calitatea i durata somnului. Administrez tratamentul prescris de medic mpotriva insomniei (Diazepan 1 cp. seara). ntreb pacientul ce factori de mediu i fac somnul dificil i ce schimbri i-ar facilita somnul. ndemn pacientul la diverse activiti n timpul zilei pentru evitarea somnului.

Asigur condiii de linite i orar al somnului. Seara, la culcare, ajut pacientul s se aeze ntr-o poziie ct mai confortabil, i dac este nevoie l ajut s se nveleasc. Educ pacientul s elimine cofeina, s limiteze consumul de alcool, s evite condimentele, fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare: Ziua I: Pacientul afirm c nu doarme ziua, dar noaptea somnul i este agitat, cu trezire. Ziua II: Pacientul afirm c a observat efectele pozitive ale tratamentului administrat i ale eliminrii cofeinei. Ziua III: Pacientul a reuit s adoarm fr a lua Diazepam. Ziua IV: Pacientul are un somn linitit pe tot parcursul nopii. Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburri de somn i este mulumit de tratamentul care i-a fost administrat.