Plan de îngrijire

Pacient in varsta de 76 ani prezintă la internare: hemiplegie dreapta cu diminuarea

motilitatii si sensibilitatii hemicorpului drept, cefalee, stare de agitație, varsaturi,
transpiratii, tulburari de deglutiție, emisie involuntara de urina si tulburari de vorbire.
TA= 210/120 mmHg, Glicemie = 220mg/dl.
Diagnostic medical = AVC ischemic. HTA stadiul II. DZ tip II

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

P: Valori tensionale mari
E: alterarea functiei cardiace
S: cresterea TA; TA = 220/120 mmHg,cefalee
Obiectiv: Paci. sa prezinte T.A in limite de siguranță, să aibă respirație eficientă, tegumente
normal colorate..
Interventii autonome:
- Asigur repaus obligatoriu la pat
- Monitorizez functiile vitale si le notez in F. O la fiecare ora
- Aerisesc incaperea, linistesc paci si ii asigur confortul necesar
- Asigur legatura cu familia fara sa-l streseze
- Asigur un mediu fara zgomote si lumina intensa
- Asigus securitatea pacientului folosind anexele patului
Interventii delegate:
- Se administeaza tratamentul prescris de medic : perfuzii cu Manitol pt. scaderea edemului
cerebral,
hipotensoare, betablocante, diuretice Evaluare: Paci prezinta T.A in limite normale.
2. Nevoia de a evita pericolele
P1: durere
E1: alterarea circulatiei cerebrale
S1: cefalee
P2: risc de complicatii,/risc de infecții/ris de escare si IAAM...
E2: alterarea circulatiei cerebrale/alterarea funcției cerebrale, mediu spitalicesc/imobilizare la
pat
S2: posibile complicatii si IAAM (coma, hemoragie cerebrala, exitus, IMA, risc de cadere si
accidentare, escare, infecții)
P3: anxietate
E3: stare generala alterata/mediu spitalicesc/prezența bolii
S3: neliniste, izolare
Obiective: - paci sa prezinte ameliorarea durerii
- Paci. sa nu prezinte risc de complicatii si infectii nosocomiale.
- Paci. sa nu mai prezinte anxietate.
Interventii autonome:
- Monitorizez functiile vitale si le notez in F. O la fiecare ora
- Aerisesc incaperea, linistesc paci si ii asigur confortul necesar
- Linistesc paci. si ii asigur un mediu confortabil
- Evaluez caracterul durerii (localizare, intensitate, durata, frecventa)
- Respect regulile de asepsie si antisepsie
- Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu.
- Asigur conditiile de mediu adecvate pt. a evita pericolele prin accidentare.
- Informez paci. asupra ingrijirilor programate.

Interventii delegate:
- Se administreaza tratamentul prescris de medic .
Evaluare: Paci nu mai prezinta prezinte cefalee, risc de complicatii si infectii nosocomiale si nici
anxietate.

3.Nevoia de a se alimenta si hidrata

P:regim alimentar impus
E:procesul bolii
S:Pacientul prezinta dificultate in respectarea dietei
Obiectiv: Pacientul sa respecte regimul alimentar impus
Interventii proprii
-explicam pacientului importanta regimului alimentar in mentinerea unui echilibru intre nevoile
organismului si principiile dietei specifice pentru diabet
-se intruieste pacientul privind valoarea calorica si concentratia in hidrocarbohidrati ale
principalelor alimente
-se informeaza pacientul care sunt principalele alimente permise
-se invata pacientul sa consume 2l de lichide in 24 de ore
-Am explicat pacientului și familiei acestuia necesitatea impunerii și respectării regimului impus
- Am cântarit pacientul, stabilind astfel indicele de masă corporală a acestuia
-Împreună cu asistenta medicaal, pacientul și cu familia acestuia am stabilit un meniu, în funcție
de preferințele culinare ale acestuia
-Împreună cu asistenta am evaluat starea de deglutiție a pacientului, observând că acesta poate
înghiți cantități mici si cu usurință cele semilichide
Interventii delegate:
-Se administreaza tratamentul medical prescris de doctor
Evaluare: Pacientul prezintă o stare ameliorată, este echilibrat hidro-electrolitic, respecta
regimul impus, fiind susținut și de familie,

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

P1: Dificultate in a se misca si a avea o buna postura/Afectarea mobilitatii fizice/Afectarea

neuro-
motorie a unei jumătăţi a corpului.
E1: alterarea circulatiei cerebrale
S1: diminuarea motilitatii si sensibilitatii hemicorpului drept
P2: Repaus la pat impus/Limitarea mobilității.
E2: deficit senzorial/ hemipareza dreapta/deficit motor.
S2: lipsa coordonarii miscarilor/ diminuarea motilitatii si sensibilitatii hemicorpului drept,
imposibilitatea
ortostatismului, tulburări de echilibru.
P3:Risc de complicatii
E3: Diabet zaharat tip II
S3:posibila hipoglicemie, coma diabetica,
Obiective:
O1- Paci. Sa-si recapete mobilitatea in cateva zile, sa nu fie supus riscurilor ce decurg din
efectele
imobilizarii.
O2 - Paci. sa respecte repausul la pat.
O3: Paci sa nu dezvolte complicatii pe durata spitalizarii

Interventii autonome:
- Repaus total la pat cu deservire (bazinet, urinar)
- Schimb la 2 h pozitia paci., masez regiunile predispuse la escare.
- Induc, inspir incredere in echipa de ingrijire
- Ajut paci. in satifacerea nevoilor sale: alimentatie la pat si ajutor, asigurarea igienei corporale
zilnice,etc
- Asigurarea unui mediu de siguranta (pat cu somiera reglabila, aparatori laterale)
- Treptat dupa stabilizarea TA – miscare pasiva apoi active progresiva
- Iau legatura cu kinetoterapeutul pt. program de exercitii care sa ajute la recuperarea functiilor
motorii ale pacientului
o I-am explicat pacientului cât şi aparţinătorilor importanţa unei poziţii corecte în pat cât şi a
mobilizării
progresive pasive şi active;
o Pun în legătură pacientul cu specialist kinetoterapeut pentru a stabili cu acesta un program de
exerciţii care să ajute la recuperarea funcţiilor motorii ale bolnavului;
o Am asigurat o poziţie fiziologică a membrelor pacientului cu braţele pe lângă corp şi picioarele
întinse uşor depărtate, cerându-i să coopereze în acest sens;
o Am încurajat şi ajutat pacientul pentru mobilizarea pasivă şi activă conform prescripţiei
medicale; din ziua a-2-a până în ziua a-5-a am mobilizat pasiv pacientul iar din a-5-a zi până la
externare pacientul s-a
mobilizat activ cu ajutor, apoi singur cu greutate, dar pe distanţe scurte.
o În decursul efectuării mişcărilor pasive şi active am supravegheat faciesul, coloraţia
tegumentelor, pulsul şi respiraţia pacientului;
o Explic pacientului importanţa respectării tratamentului şi adoptării unui regim de viaţă
sănătos.
o Am încurajat pacientul să ceară ajutor ori decâte ori doreşte să se mobilizeze;
o Am deservit pacientul la pat cu tot ce a avut nevoie.
o Am felicitat pacientul pentru fiecare iniţiativă şi progres.
Interventii delegate:
- La indicatiile medicului efectuez medicatia din Foaie de observatie
Evaluare: Pacientul a respectat repausul la pat.Pacientul înţelege importanţa mobilizării
progresive, pasive şi active cooperând în limita posibilităţilor în efectuarea acestora ajungând la
externare să se mobilizeze activ prin salon dar cu dificultate.

5.Nevoia de a elimina
P:poliurie
E:diabet zaharat
S: pacientul prezinta o cantitate crescuta de urina in decursul a 24 de ore
Obiectiv: pacientul sa prezinte o diureza normala
Interventii proprii:
-se efectueaza bilantul Intrari-Iesiri/24 ore
-Se incurajeaza pacientul cu privire la starea sa
-Am deservit la pat pacinetului de câte ori are nevoie ploscă și basinet
-Am schimbat de câte ori a fost nevoie lenjeria de corp și de pat
- Am făcut pacientului igiena zonei intime, aplicând o cremă de protecție pentru
pielea sa
-Am monitorizat cantitatea de urină eliminată și consistența materiilor fecale,
notându-le in F.O.
Ingrijiri delegate:
-Sub supravegherea asistentei medicale am recoltat probe de urină și materii
fecale pentru examene de laborator
-Am informat asistenta medicală și mediul cu privire la toate schimbările cu
privință la culoare, aspect și consistența eliminăriilor
- Sub supravherea asistentei medicale am administrat medicația prescrisă de
medic și notată în F.O.
-Am montat sondă vezicală...
Evaluare: în urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă eliminări fiziologice
normale, și gradul de dependență este diminuat, fiind capabil să folosească de
unul singur plosca.
6. Nevoia de a dormi şi a se odihni
P: somn inadecvat din punct de vedere cantitativ si calitativ/insomnie...
E: afectarea funcţiei cerebrale, mediu spitalicesc
S: oboseală, doarme mult în cursul zilei, se trezeşte în timpul nopţii
Obiectiv: Pacientul să se odihnească corespunzător.
Intervenţii autonome:
- Am identificat sursa dificultăţii de a se odihni.
-Am asigurat o poziţie confortabilă în pat, evitând poziţiile vicioase.
-Am asigurat condiţii favorabile de microclimat (salon aerisit, fără surse intense de
lumină, temperatura optimă 22 grade celsius, fără zgomote).
-Am stabilit împreuna cu pacientul un program de odihnă.
- Am liniştit pacientul, am incurajat să folosească tehnici de relaxare înainte de
ora de somn.
Evaluare: În urma intervenţiilor acordate, pacientul s-a odihnit corespunzător, din
punct de vedere calitativ şi cantitativ.
7. Nevoia de a comunica
P: Comunicare ineficienta la nivel motor sau/și afectiv/ Perturbarea comunicării verbale.
E: alterarea functiei cerebrale/disfunctie cerebrala/alterarea integritatii functiilor vorbirii.
S: tulburari de vorbire, pareză facială dreaptă, dizartrie, uşoară confuzie.
Obiectiv: Paci. sa comunice eficient/Îmbunătățirea comunicării .
Interventii autonome:
- Se linisteste paci. cu privire la starea sa
- Se incurajeaza pacientul sa foloseasca comunicarea nonverbala (folosirea de coduri, intrebari
scurte,
raspuns din cap, etc)
- Asigur un comportament empatic – manifestat prin intelegere, rabdare pentru a asculta
mesajele transmise de pacient; ii inspir incredere paci. in echipa medicala, de tot interesul
pentru problema de sanatae.
Explicam membrilor familiei sa manifeste intelegere si rabdare cu pacientul
- Dau posibilitate paci. sa-si exprime gandurile, sentimentele
- Am informat şi instruit familia privind alterarea comunicării pacientului, acesta necesitând
multă răbdare şi înţelegere;
- Am comunicat în permanenţă cu acesta încercând să descopăr noi modalităţi de comunicare şi
răspuns din partea lui.
- În primele zile am formulat întrebări închise astfel să nu solicit prea mult pacientul;
- I-am cerut să confirme sau să infirme lucruri, iniţial prin mobilizarea uşoară a capului apoi
verbal în următoarele zile.
- I-am comunicat informaţiile pe un ton calm, rar, folosind propoziţii scurte şi cuvinte simple pe
înţelesul lui;
- În următoarele zile am încurajat pacientul să comunice mai mult folosind întrebări deschise
pentru a-şi
exersa capacitatea verbală ;
- Felicit pacientul pentru progresele făcute.
Evaluare: Paci. este mai linistit si comunica eficient cu echipa de ingrijire si cu cei din jur

8. Nevoia de a avea tegumente curate si integre

P: Afectarea capacităţii de auto-îngrijire: îmbrăcat/dezbrăcat, spălat, hrănit, folosirea toaletei
E: hemipareza /diminuarea motilitatii si sensibilitatii hemicorpului drept
S: aspect neingrijit, necesită ajutor în menținerea igienei.
Obiectiv: Paci. sa prezinte tegumentele
Interventii autonome:
- Cu înţelegere şi răbdare îi explic pacientului de necesitatea toaletei zilnice şi îl încurajez să
participe în
limita posibilităţilor la efectuarea acesteia;
- Instruiesc aparţinătorii cu privire la această problemă sugerându-le să ajute pacientul când
sunt în preajma lui.
- Împreună cu pacientul programez efectuarea toaletei fără a perturba orarul de somn al
acestuia;
- Asigur condiţiile de microclimat necesare acestei intervenţii.
- Efectuez igiena orală, igiena totală sau parţială pe regiuni, asigurându-mă de implicarea
pacientului în limita posibilităţilor;
- În timpul efectuării igienei observ aspectul zonelor expuse la escare cât şi a tegumentelor în
general;
- Explic pacientului importanţa unei bune hidratări şi a unei alimentaţii normoproteice şi
vitaminizantă;
- După efectuarea toaletei masez tot corpul, cu preponderenţă zonele expuse la escare;
- Schimb lenjeria de pat şi corp ori de câte ori este nevoie şi încurajez pacientul să ceară ajutor
cand doreşte să facă ceva în acest sens;
- Ajut pacientul să folosească bazinetul, urinarul sau împreună cu un alt coleg îl ajut să
foloseasca scaunul rulant (scaun cu rotile care are anexat un recipient colector);
- Efectuez toaleta locală la fiecare eliminare, cu apă şi săpun;
- Depozitez materialele folosite şi eliminările corespunzător şi reorganizez locul, aerisesc
salonul;
Evaluare: Pacientul prezintă un aspect îngrijit cât şi câştigă autonomie în efectuarea unor
îngrijiri personale, autonomie obţinută în decursul mai multor zile.

9. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

P: cunostinte insuficiente despre boala, evolutie si prognostic, conduita dupa externare
E: lipsa surselor de informatii, ignoranță.
S: paci. solicita informatii cu privire la boala sa, este preocupat in a invata lucruri noi...
Obiectiv: Paci. sa acumuleze informatii noi cu privire la boala sa, evolutie, prognostic.
Interventii autonome:
- Se ofera paci. informatii clare cu privire la boala sa, pe masura intelegerii sale
- Explic paci. importanta respectarii regimului igieno-dietetic (alimentar si de viata)
- Implic familia in recuperarea fizica si psihica a paci.
- Se invata pacientul sa evite eforturile fizice, stresul
- Se prezinta informatiile folosind un limbaj pe intelesul paci.
- Evitarea automedicatiei
- Respectarea trat. prescris zilnic, neintrerupt
- Explicam importanta dispensarizarii si controlului periodic la medical specialist
- Continuarea tratamentului recuperator la domiciliu
- Se informeaza asupra complicatiilor care pot apare in cazul nerespectarii tratamentului
(igieno-dietetic si medicamentos)
- Evitarea frigului si caldurii excesive
- Se verifica daca paci. a inteles corect mesajul transmis
Evaluare: Pacientul redă informaţiile primite, cooperează în respectarea tuturor indicaţiilor de
tratament şi recuperare. Aparţinătorii au înţeles în ce constă o bună îngrijire, s-au
responsabilizat în acordarea acesteia din urmă la domiciliu.