Coma cetoacidozica,

Coma hipoglicemica
Curelaru Elena Nicoleta
Hulea Geanina
Definitie

Coma cetoacidozica este o stare de carenta insulinica absoluta, care impune producerea excesiva
si compensatorie de corpi cetonici (acetoacetat, B-hidroxybutirat, acetona), acumularea carora antreneaza o
acidoza metabolica, o scadere a sodiului si potasiului, o hiperglicemie, o reducere a aportului de oxigen spre
tesutul cerebral. Scaderea pH-ului sub 7,35 defineste cetoacidoza moderata, iar sub 7,3 - cetoacidoza
avansata, numita si precoma diabetica. Coma diabetica cetoacidozica se defineste de scaderea pH-lui sangvin
sub 7,2 si / sau a Bicarbonatului (HCO3) , sub 10 mEq/l.

Forme clinice

Se disting trei stadii clinice ale comei cetoacidozice:

I - precoma cetoacidozica;
II - coma cetoacidozica initiala
III - coma cetoacidozica completa.
Sistemele afectate - sunt afectate sistemul endocrin, sistemul nervos central si cardiovascular.

Incidenta. Coma cetoacidozica este forma cea mai raspândita dintre complicatiile acute ale bolilor
endocrine. Mortalitatea în coma cetoacidozica atinge 6 - 10 %, iar la copiii cu DZID aceasta coma este cea
mai raspândita cauza a mortalitatii.

Predominarea de vârsta: Coma cetoacidozica se întâlneste frecvent atât la diabeticii adulti

tineri, cât si la cei vârstnici.
Semne si simptome
Semnele clinice ale cetoacidozei sunt manifestate în functie de vârsta pacientului si de stadiul ei.

Stadiul I (precoma cetoacidozica): - constienta clara; sete; poliurie; deshidratare moderata (tegumente si mucoase
uscate); inapetenta (înlocuind polifagia); fatigabilitate; pierdere ponderala; somnolenta.

Stadiul II (coma cetoacidozica initiala) este o coma calma, fara agitatie: - sopor; respiratie tip Kussmaul; semne de
deshidratare pronuntata, halena acetonica; oligurie; sindrom abdominal (epigastralgii, greturi, varsaturi cu zat de
cafea); semne de iritare a peritoneului (abdomen acut medical sau peritonita falsa).

Stadiul III ( coma cetoacidozica completa): - constiinta absenta; reflexe osteotendinoase absolute; deshidratarea
globala; colaps; hipotonia musculaturii scheletale; atonie gastrica si intestinala (pareza).
Cauzele
Cresterea necesarului de insulina
- infectii acute: septicemia (mai ales, septicemia urologica), pneumonia, infectiile urinare, meningita, colecistita,
paraproctita;
- infarct de miocard;
- pancreatita;
- boli endocrine asociate: hipertiroidie, acromegalie, sindrom Cushing, feocromocitom, ictus cerebral;
- traume, interventii chirurgicale;
- terapia medicamentoasa cu corticosteroizi, estrogeni (inclusiv contraceptive perorale);
- sarcina;
- stresuri, în special la adolescenti.

Erori terapeutice:
- insulina în doza insuficienta;
- administrarea insulinei în zona lipoatrofica;
- sistarea intempestiva a insulinei.
Teste si diagnostic
In cazul comei diabetice, diagnosticul prompt este esential. Echipa
medicala de urgenta va realiza un examen fizic complet si poate intreba
apartinatorii despre istoricul medical. Pot fi necesare, de asemeni, diferite
teste de laborator.

Medicul poate masura:

- nivelul glicemiei;
- nivelul cetonelor;
- cantitatea de nitrogen sau creatinina (un produs de metabolism al
creatinei, un constituent important al muschiului) din sange;
- Hematocritul (proportia celulelor rosii si a limfei din sange);
- Nivelul potasiului din sange.
 Investigatii de laborator

- hiperglicemie > 17mmol/l.

- rezerva alcalina < 15mEq/l.
- cetonurie.
- hipopotasemie < 120 mEq/l.
- hiperpotasemie > 7 mEq/l initial, apoi,
- hipopotasemie, pH urinar =4,3-4,5.
- ECG
aritmii cardiace
semne de ischemie miocardică acută
alungirea intervalului Q-T cu unda T lărgită
- Ecografie abdominală
- Radiografie toracică
Diagnosticul - unei come metabolice la pacientul diabetic prezinta diferite
dificultati, deoarece el poate fi cunoscut sau nu.

Diagnosticul diferential - coma hiperosmolara, coma hiperlactacidemica,

coma hipoglicemica, coma prin accident vascular cerebral (ischemie,
tromboze sau embolie), coma metabolica endogena: uremica, hepatica,
coma prin intoxicatii exogene (cetoacidoza alcoolica, barbiturica etc.).
Tratamentul de urgenta

- internare, monitorizare a functiilor vitale, diurezei, biochimica sanguina,Ht, SaO2

- montarea unui cateter venos pentru perfuzie
- sonda vezicala a demeure ( monitorizarea diurezei)
- montarea elecrozilor ptr EKG
- Act rapid initial i.v., in bolus (25-50UI) , apoi 5—10UI/ora iv + s.c., pana la disparitia
corpilor cetonici. Ulterior –se administreaza exclusiv s.c.
-rehidratatre = administrarea de lichide parenteral = 3-5l- 1-2 l SF sau Ringer in
primele 2 ore, apoi 2l in urmatoarele 4 ore, 1l la fiecare 8 ore
- cand glicemia scade la 300mg%, se adauga SG 5% (pentru a preveni edemul
cerebral si a bloca cetogeneza)
- administrate de K(potasiu) - solutie de( clorura de potasiu) KCl,sol 10%, 1-3 g/zi
sau fosfat de K
- bicarbonat de Na, 250-500ml- pentru acidoza
- tratamentul cauzei, ex. - antibiotice pentru infectii
Regim - repaus absolut pâna la revenirea pacientului si stabilizarea indicilor hemodinamici si a glicemiei.
Dieta - alimentatie parenterala pe parcursul starii de coma cu revenire la alimentatia orala dupa iesirea
pacientului din coma si stabilirea indicilor conform regimului dietetic recomandat diabeticului.

Complicatiile - cetoacidozei diabetice si ale tratamentului acesteia

sunt: - edemul cerebral; tromboze venoase; hiperpotasemie; hipopotasemie, hipofosfatemie, hipoglicemie
tardiva; hipoglicemie; infarct miocardic; gastrita eroziva si dilatatie gastrica acuta; infectii (micromicoza);
sindrom de detresa respiratorie.

Prognostic evolutiv - coma cetoacidozica este cauza a 14% de spitalizari în totalitatea diabeticilor si
a 16% de mortalitate între diabetici.
Factori de vârsta

- pediatrici - cele mai frecvente cetoacidoze survenite la copilul mic (sugari si prescolari) sunt cetoacidozele
inaugurale. Gravitatea lor este determinata de acumularea în timp de 2-3 saptamâni a dezechilibrelor metabolice
înlantuite care antreneaza toate sectoarele hidroosmolare ale organismului. Tratamentul cetoacidozic la copil
trebuie sa fie în functie de volumul biologic al acestuia. Cantitatea de insulina si lichide administrate trebuie sa fie
calculate în functie de cantitatea corporala

-Geriatrici - la vârstnici coma cetoacidozica apare la pacientii cu diabet zaharat non-insulinic vechi, însa mai rar
decât coma hiperosmolara, care este specifica vârstnicilor cu astfel de forma de diabet, în diabetul tardiv coma
cetoacidozica se întâlneste mai rar decât coma hipoglicemica. Consecintele oricarei come instalate la pacientii
vârstnici agraveaza mult complicatiile degenerative, crescând mortalitatea prin accidente vasculare acute si
coronariene precum si prin asociere de infectie.

-Sarcina - în timpul sarcinii coma cetoacidozica se poate instala la pacientele cu diabet zaharat insulino-
dependent, mai frecvent în saptamânile 24 - 28 de sarcina, în timpul nasterii, posibil, cauzata de modificarile
echilibrului hormonal.-
 Hipoglicemia și coma hipoglicemică

Hipoglicemia reprezintă un sindrom clinic manifestat prin scăderea glicemiei sub 70 mg/dl putând induce
semne și simptome adrenergice sau chiar neuroglicopenice. Hipoglicemia apare cel mai frecvent în cazul
pacienților cu diabet zaharat aflați în tratament cu insulină sau antidiabetice orale de tip sulfonilureic, în prezența
unor circumstanțe favorizante.

Diagnosticul în cazul hipoglicemiei se pune în prezența Triadei Whipple, caracterizată de:

• Semne și simptome specifice unor valori glicemice scăzute

• Valori scăzute ale glicemiei (< 70 mg/dl)
• Dispariția simptomatologiei după ingestia de glucoză și normalizarei glicemiei în sânge.

Semiologia clinică a hipoglicemiei poate prezenta diferite forme, în funcție de valorile glicemiei, pornind de la
hipoglicemia asimptomatică, decelabilă doar prin măsurarea glucozei din sânge până la forma cea mai gravă
reprezentată de coma hipoglicemică.
Etiopatogenie
• doze prea mari de insulină, sulfonilureice, combinații de 2 sau
mai multe clase de medicamente cu acțiune hipoglicemiantă;
• aport caloric redus și consumul de alcool;
• efort fizic fără adaptarea dozelor de insulină;
• alterarea funcției renale;
• boli intercurente sau perioade de stres asociate cu inapetență;
• primele luni de sarcină;
• vechimea mare a diabetului zaharat;
• starea clinică a pacientului:
tensiune arterială normală sau crescută;
pupile dilatate;
reflexe osteotendinoase accentuate;
Babinski pozitiv bilateral.
Formă ușoară de hipoglicemie
• se manifestă prin senzație de foame apărută brusc, crampe
abdominale,
• astenie, senzație de leșin,
• transpirații reci, tremurături, paloarea tegumentelor sau
înroșirea feței
• anxietate, agitație psihomotorie/ stare de apatie, somnolență,
depresie
• anginos, hipertensiune arterială
• tulburări neurologice - parestezii, tremurături generalizate
Criza hipoglicemică
Criza hipoglicemică poate fi însoțită de simptome impresionante care sunt însă tranzitorii, fără sechele
ulterioare. Aceasta prezintă o serie de tulburări fiind prezente cu preponderență tulburările neuropsihice:

• Tulburări neurologice - convulsii musculare: crize tetaniforme, cu prezența semnului Trousseau și a semnului
Chvosteck); crize epileptiforme; tulburări extrapiramidale coreoatetozice, pseudobulbare, pseudoparkinsoniene, cu
prezența semnului Babinski; deficit motor (monoplegie brahială/ crurală, hemiplegie); tulburări de vorbire,
midriază.
• Tulburări psihice – urmate de amnezie totală – confuzie, bâlbâială, incoerență, agitație psihomotorie (agresivitate,
furie), stare de somnolență, confuzie, dezorientare, posibile halucinații.
• Tulburări senzoriale - diplopie, ambliopie, parestezii, migrenă.
• Tulburări digestive - crampe abdominal, sialoree, diaree, vomă.
Coma hipoglicemică
Coma hipoglicemică reprezintă forma gravă a crizei hipoglicemice, fenomen ce apare foarte rapid, imediat
după apariția primelor semne și simptome de scădere a valorilor glicemice. Poate apărea însă și brusc, asemenea
unui atac apoplexic.

Coma hipoglicemică este mult mai frecventă la pacienții cu diabet zaharat tip I (insulinodependent)
deoarece această categorie de pacienți prezintă variații mai mari ale glicemiei în comparație cu persoanele cu
diabet zahat tip II tratați cu sufonilureice. În cazul acestora, se poate discuta despre alți factori precipitanți, cum ar
fi: vârsta înaintată, postul îndelungat, malnutriția, diareea, consumul de alcool, injuria cardiacă, hepatică sau
renală.
Dintre cauzele cele mai frecvente de apariție a comei hipoglicemice,
se numără:

• Cantități reduse de alimente, mese neregulate

• Ingestie crescută de alcool
• Activitate fizică în exces, cu neajustarea dozelor de insulină sau fără adaos de hidrați de carbon
• Aport exogen de insulină în exces
• Sarcina, perioada de lactație
• Administrarea de sulfonilureice, asocieri de două sau mai multe clase de medicamnte cu acțiune
hipoglicemică
• Alte interacțiuni medicamentoase
 Senzația de foame imperioasă, transiprațiile, cefaleea, vertijul și transpirațiile reprezintă manifestările ce
preced episodul de comă hipoglicemică. Când valorile glicemiei scad sub 40 mg/dl, apar semnele și simptomele
specifice acesteia:

• Tahicardie cu hipertensiune arterială crescută sau bradicardie, zgomote cardiace neregulate

• Tahipnee sau bradipnee neregulată, zgomotoasă
• Transpirații reci, profuze, paloare
• Hipotermie
• Pierderea stării de consțiență, a sensibilității și a motricității voluntare
• Exgerearea refelexelor osteotendinoase
• Semnul Babinski prezent bilateral
• Convulsii
• Abdomen – fără modificări importante.
Cum tratăm coma hipoglicemică?
Coma hipoglicemică poate fi combătută cu ajutorul soluțiilor cu conținut crescut de glucoză (33%)
administrată intravenos până când pacientul îsi recapată starea de conștiență. Soluția de dextroză 50% poate fi de
asemenea, administrată.

Glucagonul, hormon sintetizat de către organism cu rolul de a crește nivelul glucozei în sânge, reprezintă
varianta utilizată de către anturajul persoanei în cauză, în cazul imposibilității unui abord venos stabil în vederea
administrării soluției glucozate. Glucagonul poate fi administrat subcutanat sau intramuscular, 1mg în cazul unui adult
sau 15 µg/kgc la copii, cu o creștere a glicemiei în 10-15 minute. După stabilizarea pacientului, acesta poate ingera
carbohidrați cu absorbție lentă și rapidă, pentru a preveni o nouă hipoglicemie. Acest hormon nu va fi administrat ăn
cazul consumului de alcool, în injuria hepatică sau a denutriției. .
Complicațiile hipoglicemiei și ale comei hipoglicemice
În ceea ce privește complicațiile ce pot apărea în cazul unor glicemii mai mici de 70 mg/dl, se pot pune în discuție
leziunile cerebrale definitive, manifestate prin tulburări de memorie, dezorientare temporo-spațială, sau chiar stare
vegetativă.

În cazul copiilor cu diabet zaharat tip I, hipoglicemiile pot avea repercursiuni severe asupra creierului încă incomplet
dezvoltat, observându-se astfel un deficit cognitiv sever.

Alte complicații:
• Encefalopatia post-hipoglicemică
• Artimii severe
• Prelungirea intervalului QT pe electrocardiogramă
• Tahicardie
• Hipertensiune arterială
• Posibil infarct miocardic acut
• Accident vascular cerebral
• Edem cerebral
• Hemoragie retiniană important
• Deces.
Cum prevenim hipoglicemia și coma hipoglicemică?
Pacienții cu diabet zaharat, aflați în tratament cu insulină sau sulfonilureice, necesită o instruire suplimentară
realizată de medicul curant în legătură cu ajustarea medicației și a dietei pentru a evita o eventuală comă glicemică.
Printre cele mai importante reguli, se numără:

• Respectarea cu strictețe a meselor principale și a gustărilor cu insgestia corectă de carbohidrați, calculată în funcție
de necesarul fiecărui pacient.
• Testele rapide de glicemie sunt indispensabile în cazul pacienților cu diabet zaharat tip I, deoarece, în funcție de
rezultat, doza de insulină se va crește sau se va micșora. De asemenea, în cazul unei glicemii de 50- 70 mg/dl, se va
suplimenta ingestia de hidrați de carbon cu absorbție rapidă (ex: zahăr dizolvat în apă, suc de fructe).
• În cazul pacienților cu variații glicemice importante, fără simtpome specifice unui nivel scăzut al glicemiei, se poate
lua în considerare montarea unui senzor de monitorizare a glicemiei ce transmite rezultatele pe un device wireless
(ex-telefon, ceas electronic).
• Alcoolul se va consuma cu moderație, după sau în timpul mesei.
• Membrii familiei sau anturajul pot fi instruiți în legătură cu semnele și simptomele hipoglicemiei sau a comei
hipoglicemice în vederea acordării ajutorului necesar.
Bibliografie:

https://sanatatea.com/pub/afectiuni-somatice/320-coma-cetoa
cidozica.html
http://www.endocrinopedia.info/2015/07/coma-hipoglicemica.
html
https://ro.scribd.com/presentation/471514751/Coma-diabetic
a-cetoacidozica-si-coma-hiperglicemica-hipersomolara-power-p
ptx
https://www.diabetzaharat.ro/tip-1/cetoacidoza/