Cetoacidoza

diabetica
• Principalele complicaţii acute ale diabetului zaharat sunt
cetoacidoza diabetică, coma diabetică hiperosmolară fără
cetoacidoză, acidoza lactică şi hipoglicemia sau coma
hipoglicemică. În acest articol vom prezenta câteva aspecte
legate de patogenia, clinica şi tratamentul a cetoacidozei
diabetice (CAD).
• Această complicaţie acută a diabetului zaharat continuă să
fie o importantă cauză de morbiditate şi mortalitate în
rândul pacienţilor cu diabet zaharat. Rata mortalităţii
variază mult, în funcţie de factori socio-economici, de
calitatea actului medical şi de factori ce ţin de pacient
(vârstele extreme, patologia asociată etc). În centrele cu
experienţă, mortalitatea pacienţilor diabetici cu cetoacidoză
este sub 5%.
• Cetoacidoza apare din cauza unui deficit absolut sau relativ
de insulină şi are ca modificări biochimice principale
acidoza metabolică prin producţie crescută de corpi cetonici
şi hiperglicemia.
Cauze

Cauza aparitiei cetoacidozei diabetice este nivelul mare,

persistent al glicemiei (cantitate mai mare a glucozei in
sange decat in mod normal). Daca cetoacidoza nu este
diagnosticata la timp si evolueaza, pot aparea anumite
simptome grave, precum confuzia mentala, letargia si chiar
pierderea constientei cu coma si exitus (deces prin coma
cetoacidizica). Cetoacidoza diabetica este o urgenta
medicala, care pune in pericol viata pacientului diabetic.
Apare cel mai frecvent in randul persoanelor cu deficit mare
de insulina (majoritatea cu diabet zaharat de tip 1), care
pot prezenta valori foarte mari ale glicemiei. Cetoacidoza
diabetica poate fi cauzata de administrarea incorecta sau
insuficienta a insulinei, dar poate fi precipitata si de alti
factori, precum infectiile intercurente (de exemplu virozele
respiratorii), unele afectiuni asociate, stresul fizic si
emotional, deshidratarea severa sau o combinatie a acestor
factori.
Factori precipitanţi

Infecţiile reprezintă cea mai frecventă cauză identificabilă a

cetoacidozei. Pe locul al doilea ca frecvenţă, se situează
erorile de management al diabetului, incluzînd reduceri
inadecvate ale dozelor de insulină sau chiar întreruperea
insulinoterapiei. Coma inaugurală cetoacidotică este una
dintre modalităţile de debut ale diabetului zaharat tip 1. Alţi
factori declanşatori: intervenţ iile chirurgicale, accidentele
vasculare cerebrale, infarctul miocardic, emoţiile puternice
sau traumatismele psihice, tulbură ri ale comportamentului
alimentar (frecvente mai ales în rândul adolescentelor),
medicamente care influenţează metabolismul glucidic
(corticosteroizi, diuretice tiazidice, substanţe
simpatomimetice etc). Sarcina este o condiţie care
favorizează instalarea cetoacidozei în rândul
pacientelor diabetice.
 Patogenie

• Baza fiziopatologică a cetoacidozei dibetice o constituie

deficitul de insulină, absolut (în cetoacidoza diabetică
inaugurală şi în cazul întreruperii insulinoterapiei la
pacienţii cu diabet zaharat tip 1) sau relativ (mai frecvent,
datorat hiperproducţiei hormonilor de
contrareglarecatecolamine, glucagon, cortizol şi hormonul
de creştere). Insulinopenia duce la lipoliză, cu eliberarea de
acizi graşi liberi, care la nivelul ficatului sunt transformaţi în
corpi cetonici.
• Corpii cetonici sanguini sunt acidul acetil-acetic, acidul
betahidroxibutiric şi acetona. Ei sunt metaboliţi normali, a
căror concentraţie plasmatică este de aproximativ 1mEq/l
(>5mEq/l în ceoacidoza).
• Cetoacidoza apare atât prin producţie crescută de corpi
cetonici, cât şi prin scăderea utilizării lor periferice.
Hiperglicemia rezultă din producţ ia hepatică crescută
(glicogenoliză şi gluconeogeneză) şi scăderea utilizării
periferice a glucozei (insulinopenie coroborată cu
insulinorezistenţa dată de acizii graşi liberi şi hormonii de
contrareglare).
• Creşterea glicemiei antrenează diureza osmotică, ce duce
la pierderi importante de apă (pâna la 6-8l/zi la un pacient
cu funcţie renală normală), electroliţi, glucoză (până la
20g/zi) şi corpi cetonici.

Manifestări clinice

• � simptomele unui diabet zaharat dezechilibrat se pot

instala cu câteva zile înainte
• � poliurie, nicturie
• � polidipsie
• � alterarea metabolică tipică pentru CAD se instalează, de
obicei, într-un timp scurt, mai rapid la copii şi bătrâni şi la
cei cu diabet cronic dezechilibrat şi se poate manifesta prin:
• � semne de deshidratare: tegumente şi mucoase uscate,
limba prajită, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor
Diagnostic

• Diagnosticul de cetoacidoză diabetică trebuie suspectat la

orice pacient inconştient care hiperventilează.
• Suspiciunea clinică se confirmă, initial, prin determinarea
rapidă a glicemiei (glucotest) şi a corpilor cetonici urinari
(Ketostix). Se recoltează sânge venos pentru determinarea
glicemiei, ionogramei şi a hemoleucogramei complete.
Parametrii acido-bazici (pH, pCO2, bicarbonat şi rezerva
alcalină) pot fi determinaţi atât din sange arterial cât şi din
sânge venos.
• În diagnosticul unei cetoacidoze diabetice pot să apară
anumite "capcane", pe care doar cunoscându- le le putem
evita
Tratament

Tratamentul CAD se adresează dezechilibrelor complexe

descrise anterior şi are drept ţinte terapeutice restaurarea
statusului volemic şi a perfuziei tisulare, corectarea
hiperglicemiei şi a dezestetoscop chilibrului electrolitic,
identificarea şi tratamentul comorbidităţilor precipitante.
Necesită monitorizarea frecventă si atentă a glicemiei (la 1-
2 h), a pH-ului venos si a electroliţilor serici (la 2-6 h), a
parametrilor hemodinamici şi a funcţiei renale.
Repausul la pat este obligatoriu în CAD, efortul fizic la
persoanele dezechilibrate metabolic determinînd eliberarea
de hormoni de contrareglare şi creşterea lactacidemiei,
ceea ce contribuie la agravarea acidozei. Deficitul de
potasiu generează astenie iar corecţia sa se face lent, în
decurs de cîteva zile astfel încît reluarea activităţ ii fizice
trebuie să se facă treptat.
Regimul dietetic adresat cazurilor de cetoacidoză uşoară,
cu toleranţă digestivă păstrată, elimină alimentele care
cresc cantitatea ionilor H+ (carnea, ouăle), grăsimile
(datorită potenţialului lor cetogen). Sunt recomandate
laptele şi derivatele din lapte (aport de valenţe alcaline),
compotul şi supele de zarzavat strecurate, sucurile de
fructe (aport de potasiu). Hidratarea orală, în limitele
toleranţei digestive, este reglată de senzaţia de sete.
Complicaţii şi prevenţie
Cele mai frecvente complicaţii sunt hipoglicemia şi
hipopotasemia. Edemul cerebral este o complicaţie rară,
adesea fatală, survenind mai frecvent la copii cu CAD
inaugurală. Prevenţia include măsuri de facilitare a
accesului la serviciile medicale, educaţia pacientului şi a
familiei acestuia şi asigurarea mijloacelor de comunicare cu
personalul medical în caz de îmbolnăviri intercurente.
Factori de risc

Persoanele care au un risc crescut de a dezvolta

cetoacidoza diabetica sunt diabeticii (in special persoanele
cu diabet zaharat de tip 1), care nu isi administreaza o
cantitate suficienta de insulina (fie ca uita sa-si
administreze insulina, fie isi administreaza o cantitate
insuficienta pentru mentinerea unei glicemii normale).
Cetoacidoza diabetica poate fi precipitata sau declansata si
de alti factori, precum infectiile intercurente, bolile
asociate, deshidratarea severa si stresul (emotional sau
chirurgical).