Sechelele articulare

posttraumatice

Dr. Răzvan Gabriel Drăgoi

Sechelele articulare posttraumatice

• Sechelele articulare :
– aproape regulă după majoritatea
traumatismelor membrelor
– 2 mari categorii de sechele articulare :
1. Sechelele unui traumatism care a interesat
direct structurile articulare
2. Sechelele articulare consecutive imobilizării
segmentelor lezate la distanţă de articulaţie sau
determinate indirect de tulburări neurocirculatorii
produse de traumatism.
Sechelele articulare posttraumatice

3 factori structurali determină atît stabilitatea

unei articulaţii, cît şi gradul amplitudinii mişcărilor

1. Contururile suprafeţelor articulare opozante.

2. Integritatea capsulei fibroase şi a ligamentelor.
3. Forţa protectoare a musculaturii care
mobilizează segmentele articulaţiei respective

Traumatismul poate afecta oricare din aceşti

factori, determinînd astfel o disfuncţie articulară,
pe care o denumim „sechelă articulară post-
traumatică"
Sechelele articulare după traumatisme
care au interesat direct
articulaţia

2 tipuri principale de traumatisme :

1. plăgile articulare
2. traumatismele articulare închise
 Plăgile articulare
• Plăgile articulare (inclusiv plaga operatorie ) au o
evoluţie care urmează evoluţia generală a unei plăgi
• 3 diferenţe de care trebuie să se ţină seama :

1. Este lezată o seroasă (sinoviala), puţin sensibilă la necroză

şi devitalizare, dar care reacţionează violent la cea mai mică
infecţie, determinînd (prin stratul ei extern) proliferarea
exuberantă fibroconjunctivală intraarticulară, ce stă la baza
anchilozei ulterioare.
2. Este interesată o cavitate închisă, cu aspect diverticular şi
nedepresibilă, elemente ce întreţin infecţia şi fac dificilă terapia
ei.
3. Sunt lezate ţesuturi dure (os, cartilaj, capsulă, ligamente),
careau o evoluţie particulară faţă de părţile moi
 Evoluţia particulară a ţesuturilor dure lezate:
• Osul prin posibilitatea fracturilor epifizare (chiar minime), des-
chide poarta a două complicaţii,
– necroza ischemică (compromite vitalitatea cartilajului acoperitor cu
declanşarea procesului artrozic şi tulburarea staticii)
– infecţia, asociată uneori necrozei, cronicizată şi întreţinută de mici
sechestre, ce contribuie la sechelele artrozice, dar şi la osificări
reacţionale limitante ale mobilităţii articulare.

• Cartilajul - element anatomic puţin vascularizat se repară defectuos

cu cicatrice fibroasă cu valoare funcţională foarte limitată. Această
„cicatrice", determină incongruenţa suprafeţelor articulare,
deschizînd drumul degenerării articulare de tip traumatic. Suferinţa
cartilajului este regula,

• Elementele capsuloligamentare au o mare rezistenţă la necroza

posttraumatică şi se repară bine, dacă imobilizarea este bună şi
articulaţia rămîne aseptică ; altfel, cicatrizarea imperfectă
determină retracţii cu redori articulare sau laxitate cu instabilitate
articulară.
 Traumatismele articulare închise
• exclud infecţia articulară
• favorizează inflamaţia, respectiv reacţia
vasomotorie, citologică şi metabolică locală,
• există permanent pericolul instalării
algoneurodistrofiei
• Problema majoră a sechelelor traumatismelor
articulare închise rămîne problema mecanică, a
limitării mobilităţii articulare, consecinţă a
– dezordinilor anatomice provocate de traumatism, fie de
reacţia colagenică anarhică de reparare
– imobilizării articulare prelungite
– reacţii neurovasculare care stau la baza
algoneurodistrofiei
 Traumatismele articulare închise
accidentale
• Fracturile articulare închise, interesează sau nu
suprafeţele articulare dar întotdeauna angrenează leziuni
intraarticulare

• Pentru articulaţiile portante ( fractura platoului tibial,

astragaliană etc.) aceste fracturi pun probleme dificile de
recuperare funcţională ulterioară

• Compromiterea cartilajului, detaşarea de fragmente

intraarticulare, necesitatea frecventă a intervenţiei operatorii,
timpul de imobilizare prelungit etc, contribuie la
compromiterea mobilităţii articulare

• Fracturile intraarticulare se consolidează mai greu decît cele

extraarticulare
 Traumatismele capsuloligamentare
închise
• se datorează forţelor divergente la care este
supus aparatul capsuloligamentar articular în
cursul traumatismelor
– acestea tind să îndepărteze epifizele, determinînd
• distensii,
• distorsiuni,
• rupturi
• smulgeri capsuloligamentare.
• dacă traumatismul nu a reuşit deplasarea
permanentă a epifizelor, vorbim despre
„entorse"
• dacă traumatismul a modificat raporturile
capetelor osoase avem de-a face cu „luxaţii"
 Entorsa
• cea mai frecventă leziune traumatică
• la baza ei, stau leziunile ligamentare :
– Elongaţiile: ce determină flasciditate şi distensie ,
ruptură parţială sau totală, desinserţie,
– Fracturile:
• Parcelare prin smulgeri capsulare (ruptură în locul unde
ligamentul rupt aderă intim la capsulă)
• Sinoviale (ruptură în zonele de aderenţă determinînd
hemartroze),
• Tisulare periarticulare (rupturi vasculare, ce determină
echimozele superficiale, edemul periarticular),
• Musculotendinoase (întinderi, chiar rupturi parţiale cu apariţie
de epanşament sanguin în sinovia tendinoasă).
 Entorsa
• interesează prin sechelele pe care le poate lăsa în
unele cazuri, datorită tulburărilor vasomotorii
reflexe:
1. laxităţile articulare, care determină o „instabilitate
articulară
ocultă", ce se evidenţiază în momente de solicitare mai
importantă a articulaţiei ;
2. atrofia musculară (mai ales pe extensori), considerată
cea mai frecventă complicaţie a entorsei, rezistentă la
recuperare şi producătoare de instabilitate articulară,
cu recidiva entorsei ;
3. hidartrozeie rebele şi recidivante, pe fondul unei
sinovite viloase proliferative ;
4. algoneurodistrofia
 Luxaţia
• mai puţin frecventă (o luxaţie la 8—10 fracturi )

• Dislocarea capetelor osoase se poate produce intracapsular

• Se poate însoţi de degradări tisulare severe, cu sechele importante, mai

puţin în luxaţiile incomplete, dar de regulă în luxaţia completă

• Cartilajul şi osul subcondral suferă de multe ori

– fisurări,
– striviri trabeculare (care rămîn invizibile la radiografii),
– fracturi parcelare

• Aceste degradări determină:

– hematoame periarticulare, care se pot organiza şi calcifica,
– hemartroze
– care alături de cicatrizarea fibroasă a capsulei şi de retractura ligamentelor
fibrozate vor limita mult mobilitatea articulară, vor determina scleroze şi atrofii
musculare, întinderi sau chiar rupturi de nervi
Traumatismele fibrocartilajelor articulare

• reprezentate doar de leziunile meniscale ale articulaţiei

genunchilor
• pot fi singulare sau să se asocieze oricărui alt tip de
leziuni:
– entorsă,
– luxaţie,
– fractură.
• Traumatismul determină fisurarea longitudinală, clivajul
orizontal, dezinserţia sau ruptura completă a meniscului
• Leziunile meniscului compromit vascularizaţia acestuia,
ceea ce explică de ce tratamentul conservator are şanse
reduse, indicaţia terapeutică rămînînd cea chirurgicală.
Simptome ale sechelelor articulare:

• Trepiedul care determină impotenţa

funcţională articulară:
– durerea
– tumefierca articulară
– redoarea articulară
• Mai pot apărea:
– atrofii musculare
– algoneurodistrofia
 Durerea
• poate avea originea în oricare dintre elementele anatomice
constitutive articulare şi periarticulare : os, periost, sinovială,
capsulă, ligamente, tendon, burse, muşchi, ţesut celular
subcutanat, piele.
• Uneori, poate exista şi o durere de tip visceral, cu punct de
plecare interoceptorii perivasculari (din adventicea arterelor
şi venelor) sau din măduva osoasă.
• În practică vorbim, în general, de durere cu caracter
– inflamator (apare şi în repaus, se exacerbează uneori nocturn, se
ameliorează la crioterapie, la mobilizări uşoare, la antiinflamatorii)
– de tip mecanic (apare la mobilizare sau în unele poziţii, se
ameliorează la repaus).
• Combaterea durerii reprezintă obiectiv principal în planul de
recuperare, deoarece durerea însăşi poate crea impotenţa
funcţională sau împiedică aplicarea kinetoterapiei.
 Tumefierea articulară
• Expresia procesului inflamator local, al artritei posttraumatice
• Articulaţia este caldă, mărită de volum
• Culoarea tegumentelor este modificată (calor-rubor-tumor )
• Hidartroza (uneori hemartroza)- o prezenţă clinică în aceste
artrite, persistentă sau cu caracter recidivant, întîlnită şi
după multe săptămîni de la traumatism.
• Vindecarea procesului inflamator — a artritei subacute sau
cronice posttraumatice — necesită, ca orice proces
inflamator, repaus articular, care va contribui însă la
accentuarea redoarei prin organizarea colagenului

“Adevărata artă a recuperatorului constă tocmai în

modul în care va şti să îmbine repausul cu mobilizarea
articulaţiei”!!!
 Redoarea articulară
• de cele mai multe ori foarte strînsă în sechela
leziunii articulare, reprezintă cauza principală a
impotenţei funcţionale

• determinată de organizarea fibroasă a colagenului

• poate fi dată şi de retracturile musculare sau de

cicatricele vicioase ale tegumentelor
juxtaarticulare.
 Laxitatea articulară
• În special subluxaţiile, luxaţiile şi uneroi entorsele determină elongări sau rupturi ale capsulei
şi (sau) ligamentelor articulare, ceea ce va determina ca sechelă o laxitate articulară.

• In funcţie de gravitatea acestei laxităţi, se poate ajunge pînă la instabilitatea gravă articulară,
care compromite statica şi funcţia articulară

• Rupturile ligamentare se vindecă cu o cicatrice fibroasă, care nu mai conferă soliditatea

iniţială a ligamentului rezultînd un ligament mai lung şi mai slab, ceea ce determină o scădere
stabilităţii articulare.

• Nu este necesară întotdeauna imobilizarea gipsată fiind suficientă o imobilizare parţială,

• Durata unei vindecări ligamentare normale este în funcţie de mărimea ligamentului,Astfel încît
pentru ligamentele degetelor poate fi suficientă o durată de 3 săptămîni, în timp ce pentru
marile ligamente ale genunchiului să nu ajungă nici 3 luni.

• Semnele clinice ale unei laxităţi articulare sînt dominate de posibilitatea de a se executa activ
sau pasiv o anumită mişcare, într-un anumit plan, cu o amplitudine crescută faţă de normal.
Uneori, apar mişcări imposibile în mod fiziologic (hiperextensia cotului, mişcările de
lateralitate sau anterorposterioare ale genunchiului etc). Aceste mişcări anormale sînt puse în
evidenţă prin manevre clinice speciale, caracteristice fiecărei articulaţii,

• Vîrsta este un factor care influenţează durata de vindecare a ligamentelor rupte (în copilărie
mai repede decît la bătrîneţe), este mult mai puţin evident ca la vindecarea osului fracturat.
 Sechelele articulare după traumatisme la
distanţă de articulaţii
• traumatisme care au determinat leziuni severe fie de părţi
moi (scalpuri întinse, arsuri, pierderi de masă musculară
etc.)
• fracturi diafizare, leziuni care au necesitat o perioadă mai
lungă de imobilizare a segmentului respectiv.
• vindecarea leziunii traumatice propriu-zise nu va însemna
şi recîştigarea capacităţii de muncă, deoarece imobilizarea
prelungită a determinat ea însăşi:
– sechele articulare (redoarea articulaţiilor imobilizate),
– sechele musculare (hipotrofii, atrofii sau retracturi),
– sechele osoase (osteoporoză de imobilizare),
– sechele generale (scăderea capacităţii cardiopulmonare).
 Principii fundamentale în traumatologie:
1. Fracturile trebuie tratate prin imobilizare completă şi
permanentă pînă la consolidare sigură. Nerespectarea acestui
principiu va conduce la întîrzier ale consolidării sau la pseudartroze.

2. Articulaţia a cărei imobilizare nu este necesară va fi mobilizată

chiar de a doua zi după traumatism. Nerespectarea acestui
principiu determină sechela articulară.

• Sechela articulară, deşi articulaţia în sine nu a fost direct lezată, poate

fi, uneori, la fel de severă ca în căzul leziunilor directe articulare,
prezentînd semnele inflamaţiei: durerea, redoarea, tumefierea şi
impotenţa funcţională

• Imobilizarea prelungită duce la o invadare a articulaţiei cu un ţesut

fibrogrăsos care devine trepte fibros, blocînd mişcarea articulară.

• Dacă remobilizarea articulară se face în timp util, se reuşeşte resorbţia

ţesutului proliferativ intraarticular, cu refacerea morfologiei normale
sinoviale.
 In instalarea redorilor de imobilizare,
joacă un rol favorizant o
serie de condiţii ca :
1. Vîrsta: la copii redorile sînt rare. Ele cresc ca
importanţă cu vîrsta.
2. Preexistenta unei leziuni degenerative
articulare va determina, cu siguranţă, o redoare
greu reductibilă.
3. Durata imobilizării este, un factor determinant.
4. Lipsa contracţiilor musculare sub gips a
tuturor grupelor musculare care controlează
articulaţia imobilizată agravează redoarea
articulară ulterioară.
 Principiile şi obiectivele recuperării
sechelelor articulare posttraumatice
• Obiectivele recuperării sînt desigur în funcţie
de aspectul clini-cofuncţional al articulaţiei
interesate şi se referă în special la :
– durere
– inflamaţie
– mobilitate
– stabilitate
– abilitate
• Priorităţile se referă atît la aspectele medicale,
cît şi paramedicale (sociale, profesionale).
Tratamentul sechelelor articulare
 Tratamentul durerii articulare
• Medicaţia antalgică:
– Infiltraţii locale intraarticulare cu hidrocortizon
– Antalgice generale
• Curenţi de joasă frecvenţă:
– CDD
– Curenţi Trabert
– Curentul galvanic
• Curenţi de medie frecvenţă
– CIF
• Căldura locală
– Comprese calde, cataplasme, parafina, parafango, etc
– Curenţi de înaltă frecvenţă:
• US
• Microundele
• ULS- are şi efect antiinflamator
• Masajul-netezire: asociat altor procedee pentru efectul său sedativ
 Tratametul inflamaţiei articulare şi/
sau periarticulară
• Medicaţia antiinflamatoare:
– AINS
– Infiltraţii intraarticulare
• Repausul şi postura articulară relaxantă
– repaus la pat, poziţie de uşoară flexie a articulaţiei interesate
– Reluarea mobilităţii se face treptat
• Aplicaţiile reci (crioterapia):
– compresa cu apă rece
– compresa cu gheaţă;
– imersia în apă cu gheaţă
– masajul cu gheaţă
– In general, toate aplicaţiile de rece trebuie urmate imediat de mobilizări ale articulaţiei
(mobilizări pasive sau pasive-active)
• Electroterapie:
– Curentul galvanic
– ULS
 Refacerea mobilităţii articulare

A. Mobilizări pasive:
1. Tracţiunile continue sau extensiile continue
• Le utilizăm, în general, în primele zile ale recuperării,
pentru 2 scopuri principale :
– corecţia unei poziţii vicioase articulare (redoarea în flexum a
şoldului sau genunchiului mai ales). Se asociază căldura ;
– scăderea presiunii intraarticulare pentru a uşura
durerea rebelă articulară.
1. Tracţiunile discontinue
– mai des utilizate în serviciile de recuperare.
– se aplică în timpul nopţii şi al orelor de repaus din timpul
zilei, permiţînd pacientului să-şi execute tot programul
recuperator în restul timpului.
 Refacerea mobilităţii articulare
3. Mobilizarea articulară sub anestezie
– este o practică ortopedică ce produce,inevitabil, leziuni
articulare şi periarticulare (rupturi ale aderenţelor)
– mobilizarea se face gradat, în mai multe şedinţe, la
interval
de cîteva zile (se utilizează mai ales anestezia locală sau
regională asociată cu premedicaţie miorelaxantă şi
infiltraţie cortizonică intraarticulară) ;
– se reîncep mişcările a 2-a zi, pentru a se menţine ceea
ce s-a cîştigat prin mobilizarea forţată.
4. Mobilizarea pasivă asistată
– executată de kinetoterapeut
 Refacerea mobilităţii articulare
5. Mobilizarea autopasivă :
– Utilizată frecvent, deoarece pacientul are posibilitatea să o execute de mai
multe ori pe zi

– Modalităţi de aplicare :
• utilizînd tracţiuni cu un membru sănătos, prin intermediul unui montaj adecvat
de scripeţi sau punînd în mişcare un sistem de mecanoterapie ;
• utilizînd presiunea corpului sau a unei părţi din corp asupra articulaţiei ce
trebuie corectată.
• utilizînd posturi cu încărcări progresive pe segmentul de mobilizat.

– Reguli generale de care trebuie să se ţină seama în aplicarea mobilizărilor

autopasive
• să se cunoască bine starea structurilor ce vor fi supuse manipulării, pentru a
nu crea dezagremente mai mari.
• să se cunoască bine mecanica articulară, pentru a se executa corect
amplitudinile şi direcţiile de mişcare, ca şi pentru a se utiliza
„mişcări asociate de facilitare"
• să se asigure o poziţie corectă a corpului şi segmentului de mobilizat, precum şi
prize şi contraprize corecte ale kinototerapeutului
 Refacerea mobilităţii articulare
– Reguli generale de care trebuie să se ţină seama în aplicarea
mobilizărilor autopasive

• mişcarea să fie analitică, articulaţie după articulaţie, mai ales în cazul leziunilor mîinii sau
piciorului
• mobilizarea să nu provoace dureri, pentru a nu declanşa „reflexede apărare”,
• pregătirea prin căldură şi masaj a ţesuturilor (mobilizarea în apă caldă creşte amplitudinea
mişcărilor)
• parametrii mişcării pasive : forţa, viteza, durata, frecvenţa sunt variabile în funcţie de starea
clinică a articulaţiei ;
• mobilizarea pasivă trebuie să fie adaptată scopului urmărit, căci tehnica concretă de
aplicare este diferită după acest scop :
– evitarea anchilozei articulare ;
– creşterea amplitudinii mişcărilor articulare, asuplizînd structurile capsuloligamentare ,
– a alungi un muşchi sau un tendon retracturat ;
– a asupliza ţesutul cutanat şi subcutanat cu cicatrice retractile ;
– a creşte excitabilitatea unui muşchi;
– a scădea contractura unui muşchi ;
– a reface unele imagini motorii pierdute ;
– a evita alterarea reprezentării mentale a schemei corporale şi spaţiale a segmentelor ;
– a ameliora circulaţia unui membru imobilizat;
– a conserva moralul şi a întreţine aparenţa vindecării unui pacient imobilizat la pat.
 Refacerea mobilităţii articulare
• Exerciţiile activ- asistat se indică atunci cînd :
– pacientul are o forţă musculară încă insuficientă să
mobilizeze contra gravitaţiei segmentul de membru ;
– există pericolul ca fragmentele de fractură, încă
incomplet consolidate, să se deplaseze în cadrul unor
mişcări active libere necontrolate;
– mişcarea activă liberă se face pe direcţii deviate,
datorită rotaţiilor capetelor osoase articulare ;
– pacientul se teme de a mobiliza singur segmentul
(durere, inhibiţie).
 Refacerea mobilităţii articulare
B. Mobilizarea activă:
– făcută de pacient,
– baza kine-toterapiei recuperatorii pentru redorile articulare
posttraumatice.
– în majoritatea sechelelor articulare nici nu se indică o altă
mobilizare, cea pasivă putînd duce la rupturi de fibre
tendinomusculare, la distorsiuni şi distensii sau chiar la smulgeri
şi rupturi capsuloligamentare
– în cadrul metodologiei de aplicare a exerciţiilor de mobilizare
activă, intră :
1. Hidrokinetoterapia cu următoarele avantaje:
– căldura apei sedează durerile, relaxează musculatura, creşte
complianţa ţesuturilor moi, făcîndu-le mai uşor distensibile. Toate aces-
tea creează premisele unui efect crescut asupra mobilităţii articulare ;
– descărcarea de greutate a corpului (principiul lui Arhimede)
 Mobilizarea activă:
2. Exerciţiile gimnasticale de asuplizare, corectare şi
relaxare

3. Scripetoterapia cu toate variantele ei

1.suspendare-mişcare ;
2.resort-mişcare;
3.contragreutate-mişcare

2. Mecanoterapia (gimnastica mecanică),

3. Terapia ocupaţională şi ergoterapia

 Abilitatea mişcărilor
• Împărţită de autorii francezi în “cei 3 R” :
1. R1 -recuperarea amplitudinii articulare şi a forţei
musculare ca elemente primare ale mişcării analitice ;
2. R2 -readaptarea la gestica uzuală, proces de sinteză al
elementelor recuperate în R1 ;
3. R3 -reantrenarea la efort, cu obţinerea capacităţii
maxime pentru segmentul interesat.

– Tehnica prin care se realizează cîştigarea abilităţii

pierdute prin traumatism sau imobilizare prelungită
este terapia ocupaţională şi ergoterapia
 Stabilitatea articulară
• “A remobiliza o articulaţie a membrului inferior nu
înseamnă nici pe departe că a fost făcută funcţională,
funcţia principală a membrului inferior fiind stabilitatea şi
în al doilea rînd mobilitatea” (T Sbenghe)
• stabilitatea unei articulaţii înseamnă :
1. o articulaţie indoloră ;
2. o articulaţie fixată de o musculatură puternică
(de exemplu,fesierul mijlociu pentru articulaţia
coxofemurală, cvadricepsul pentru genunchi) ;
3. o articulaţie protejată de mobilităţi anormale
prin capsulă
4. ligamente integre
 Stabilitatea articulară
• Tonifierea musculaturii se realizează prin
exerciţii izometrice şi mişcări cu rezistenţă,
• Afectarea capsuloligamentară determină
laxitate articulară în grade variabile, putînd
merge pînă la instabilitate.
– Metodele fizicale nu au eficienţă decît în faza
acută a proceselor de elongaţie, dezinsertie şi
ruptură parţială capsuloligamentară.