Curs 2 bfkt

2.ENTORSELE*
generalităţi
Entorsa este o leziune traumatică creată de o "perturbare tensională" a părţilor moi
capsulo-ligamentare şi periarticulare ce depăşeşte limitele fiziologice de stabilitate ale
articulaţiei, dar fără modificarea raporturilor dintre suprafeţele articulare
osteocartilaginoase. Forţa care produce această perturbare este frecvent un traumatism
indirect transmis articulaţiei prin
intermediul osului.
Etlotogie
Entorsa se observă în special la adult şi mai frecvent la sportivi. Este foarte rară la copil unde
ligamentele suple şi elastice, se lasă desprinse fără a se rupe, precum şi la bătrâni unde acelaşi
traumatism determină mai frecvent o fractură, ţesutul osos fiind fragilizat prin osteoporoză.
localizarea cea mai frecventă a entorselor se află ia nivelul gleznei, în ordine urmând entorsa
genunchiului, rnedio-tarsiană, a articulaţiei degetelor etc. între cauzele favorizante de ordin local
se numără orice laxitate articulară dobândită prin traumatisme anterioare, paralizii şi atrofii
musculare, devieri şi dezaxări ale membrului, laxitate articulară congenitală, iar între cauzele de
ordin general lipsa de antrenament, oboseala, hipotonia musculară etc,
Anatomie patologică
Caracteristica esenţială a entorsei o constituie leziunea ligamentară care se traduce în:
* entorsa de gradu! I ~ prin întindere ligamentară (eLongaţie) ce antrenează o simplă distorsiune
a terminaţiilor nervoase;
* entorsa de gradul II - prin ruptura parţială a ligamentului interesând fibrele ia diferite nivele şi
în diferite planuri ale grosimii acestuia;
* entorsa de gradul III- prin ruptura ligamentară totală sau smulgerea inserţiei osoase. Ca leziuni
asociate, sunt de subliniat cele ale capsulei (localul unde ligamentul rupt aderă
intim de capsulă), cele aţe sinovialei (în zonele de aderenţă sursa hemartrozei), tisulare
periarticulare (leziuni vasculare ce determină echimozele superficiale şi edemul ţesutului celular)
şi musculO-tendinioase.
Fîziopatologie
Aspectele lezIonaLe ligamentare de mas sus definesc doar parţial, dar obligatoriu, ieziunea de
entorsă prin consecinţele lor mecanice asupra stabilităţii articulare grav în entorsele de gradul
111, când leziunile sunt complexe şi multiple şi este necesară intervenţia chirurgicală.
însă în activitatea obişnuită (moderată) a unei articulaţii, în cadrul noţiunilor desprinse mai recent
din cercetările de biomecanica de "echipă articulară", se cunoaşte că deficitul funcţional al unui
ligament poate fi compensat până Ia un anumit punct prin creşterea solicitării celorlalte elemente
capsuio-ligamenîare şi musculare fără ca instabilitatea articulaţiei la eforturi obişnuite să se
evidenţieze, însă suprasolicitările pot duce ta oboseala acestor ajutoare de rezervă şi la apariţia
instabilităţilor şt laxităţilor articulare,
în afara acestui aspect mecanic, entorsa prezintă şi un al doiiea aspect caracteristic evidenţiat de
Lecich6 şi reprezentat de tulburările vaso-motorii. Acestea pot să apară chiar după o simplă
eiongaţîe sau contuzie Ligamentară, pe fondul unei bogate inervaţii capsulare şi senzitive
articulare şi al unui arc reflex simpatic. Consecinţele acestor tulburări vaso-motorii sunt
numeroase. Vasoditataţia activă, care durează în medie 8-10 zile cauzează dureri, edem,
hemartroză; hipertermie locală, contractură musculară, apoi hipotrofîa şi atrofia
musculară, fenomen precoce şi constant ce apare !a 48 ore de la accident. Atrofia este
progresivă şi cuprinde în special muşchii extensori, iar neglijarea ei ca şi persistenţa sa, ar
constitui una din cauzele instabilităţilor articulare şi recidivelor entorselor.
Dacă vasodilataţîa esîe tranzitorie, ea favorizează repararea leziunilor capsuîo-ligarnentare. Dacă
este însă persistentă, în următoarele luni se va înstaîa şi va evolua o sinoviîă proliferantă ce va
întreţine o hidratroză rebefă şi recidîvantă pe fondul uneî osteoporoze aigice postîraumatice
(sindromul Sudeek-Leriche).
La nivel celular şi molecular procesul normal de reparare ai leziunilor traumatice începe
după 24-48 ore şi evoluează în dinamica sa în trei fraze: precolagenică, colagenică, tânără şi
de maturare,
Faza precolagenică. cu o durată de 5-6 zile, se caracterizează prin predominanţa fenomenelor de
catabolism indus de histamină, catecolamine şi activarea protezelor celulare care vor elibera
cinînele, mediatorii, inflamaţiei necesare curăţirii tisulare îocale. Concomitent, de la periferie
proliferează neocapilare care aduc în focar celule reticulo-histiocitare circulante, tinere ţde tipul
momocitelor, limfocitelor, plasmocitetor) care prin transformare devin celule colagene-
formatoare. Liza colagenului autohton, infîitraţia celulară şi îmbibitia apoasa (edemul) creşte
friabilîtatea în zonă şi determină o rezistenţă mecanică scăzută la tensiuni a ţesutului în această
fază.
, evoluează între ziua a 6-a şi a 21-a şi se caracterizează prin sinteza
macromoleculelor de colagen, sinteza substanţei fundamentale şi polimerizarea fibrelor de
colagen. Conţinutul colagenic foarte crescut reface configuraţia morfogenetîcă a fibrelor
conjunctive din ligamente şi capsulă prin orientarea fibrelor colagene pe baza distribuirii
gradîentelor ionice şi de pH adevărate câmpuri electromagnetice. Concomitent se produce
maturarea neovaseîor, precum şi'redistribuirea vasculară pe criteriile hemodinamice ale tipologiei
locale, întreaga fază este dominată de procesele anaboîice de reparare a avariilor" (leziunilor
structurale ale părţilor moi periartîculare).
Trecerea colagenului în faza insolubilă prin polimerizarea fibrelor creşte treptat rezistenţa ia
tensiuni, încât după două săptămâni de evoluţie a cicatrizării se câştigă aproximativ 85% din
rezistenţa finaiă a structurilor.
Faza de maturam, a zonei lezate (a cicatrice!) cuprinde un ansamblu de fenomene care conduc în
finai la sărăcirea în celule fibroblaste şi la sărăcirea în colagen matur. Maturizarea în zonă este
indusă de epitelizare şi se traduce printr-o retracţie, cu creşterea de tensiuni şi •tracţiuni cu
formare de sinechii şi bride care pot limita planurile de alunecare şi mişcările ^articulaţiilor. După
lunile a 4-a şi a 6-a, tensiunea mecanică a cicatricei scade prin procese de |co!agenolizâ şi
remodelare regională.
Simptomatologie
In momentul producerii entorsei survine o durere vie, uneori sincopală, localizată în regiunea
iarticulaţiei traumatizate. Uneori după momentul accidentului, fenomenele aigice se atenuează pi
nu rareori pacientul îşi poate continua activitatea chiar o competiţie sportivă. După câteva sre,
durerea creşte din nou şi se instalează o contractură care blochează articulaţia, Cşteterminând o
importanţă funcţională parţială sau totală proporţională cu gradul leziunii Ngamentare şi al
articulaţiei interesate.
Edemul sau hemartroza deformează regiunea, în acest stadiu o puncţie evacuatoare putând îi
utilă, pentru a calma durerea de dîstenste şi reflexie de apărare,
i^rrjie.oyl cljnJQ pune în evidenţă tumefierea regiunilor articulare, cu ştergerea reliefurilor osoase
normale, dată de edem, hematom, hemartroza şi creşterea temperaturii locale (care traduce reacţia
vasomotorie reflexă). Prin palpare blândă şi metodică, se vor căuta punctele dureroase aproape
constante pentru fiecare articulaţie, având totdeauna un sediu Sîgamentar şi nu osos precum şi
reperele osoase care îşi păstrează raporturile normale.
Momentul esenţial al examenului clinic îl reprezintă evidenţierea mişcărilor anormale (laxitatea
articulară) cu sens lateral sau antero-posterior (observate deseori la genunchi, gleznă, cot,
degete), care traduce ruptura totaiâ sau dezinserţia ligamentară, deci prezenta unei entorse grave.
Examenul clinic va fi completat obligatoriu cu o radiografie a articulaţiei din cel puţin două
incidenţe (faţă de profil), care poate indica uneori leziuni osoase asociate (smulgeri, fisuri,
fracturi) şi de care se va ţine seama în conduita de tratament O deosebită importanţă pentru
diagnostic şi tratament (în special în entorsele de genunchi şi gleznă) o are radiografia strict
simetrică în poziţie forţată menţinută a articulaţiei lezate şi a celei sănătoase pentru a obiectiva
mişcările anormale prin lărgirea unilaterală a spaţiului articular interesat, examen care uneori nu
poate fi efectuat decât sub anestezie.
In raport cu amploarea semnelor clinice şi radiologice, se deosebesc trei forme clinice
-radiologice de entorsă:
a. entorsa uşoară - durere de intensitate redusă, jenă funcţională, tumefiere dureroasă, fipsa
oricărui semn radiografie corespunzând unei întinderi hgamentare;
b. entorsa moderată - durere vie şi impotenţă funcţională parţială, tumefactie evidentă şi
echimoză redusă alături de o mobilitate normală şi un examen radiografie negativ, traducând
anatomo-patologic o ruptură ligamentară parţială;
c. entorsa gravă ~ durere vie, impotenţă funcţională totală, tumefactie voluminoasă, echimoză
întinsă, prezenţa punctelor dureroase ifgamentare, mobilitate anormală şi lărgirea unilaterală a
spaţiului articular pe radiografia efectuată în poziţie menţinută, traducând anatomo-patologic
ruptura totală sau o smulgere a inserţiei osoase, ligamentare, complicată uneori şi cu leziuni, ale
celorlalte structuri paraarticuiare.
Evoluţia
Evoluţia - depinde de localizare, de gradul entorsei, vârsta bolnavului şi de cele mai multe ori
este favorabilă, fie că este vorba de o entorsă simplă, care se vindecă în 7-21 de zile, fie că este
vorba de o entorsă gravă, dar tratată precoce şi corect cu o recuperare funcţională totală.
La entorsele grave neglijate sau tratate necorespunzăîor, apar sechele uneori dispropor-
ţionate faţă de accidentul iniţial: instabilitate dureroasă sau tulburări vasculare şi troftce
exprimate clinic prin dureri şi impotenţă funcţională, tumefactie (edem, hidartroză), cianoză
redoare articulară, atrofie musculară. Examenul radiografie poate evidenţia mai târziu o
osteoporoză difuză (Sudeck-Leriche), osificări periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri
osoase parcelare, modificări de artroză, Diagnostic clinic. Pentru rupturile sau secţiunile
ligamentare, mobilitatea articulară anormală. Durerea cu deformarea regiunii, echimoza, căldura
locală.
- Anamneza. Este importantă şi medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obţinerea
datelor în legătură cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adresă, act de identitate),
felul accidentului (de muncă, rutier, heteroagresiune, etc.), locul şi ora producerii accidentului,
calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la volan sau pasager), consumul de băuturi
alcoolice anterior accidentului, afecţiuni preexistente şi medicaţie administrată, felul
transportului, starea de conştienţă, pierderea conştienţei în momentul accidentului, amnezia
perilezională.
- Semne clinice subiective şi obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent
durerea, edemul şi echimoza, precum şi impotenţa funcţională, însoţită de mişcările anormale ale
unei articulaţii, peste limitele normale, relatată de pacient. Pentru membrul traumatizat, trebuie
verificată imobilizarea provizorie, prezenţa unui eventual garou, existenţa plăgilor, mişcările
degetelor, sensibilitatea, pulsul.
Diagnostic paraclinic.
- Laborator De importanţă deosebită este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de
muncă şi prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta sânge pentru hemoleucogramă, glicemie,
uree, coagulogramă, grup sanguin.
- Imagistica Radiografia articulaţiei afectate în două incidenţe, (F+P), torace,
electrocardiogramă. Pentru cei cu ischemie periferică, pulsoximetrie şi/sau eco Doppler. Pentru
leziunile meniscale sau ligamentare ale genunchiului se recomandă RMN.
Indicaţia operatorie. Este absolută pentru secţiunile capsulare şi ligamentare, care se
rezolvă prin capsulorafie, respectiv prin sindesmorafie odată cu toaleta şi sutura plăgii traumatice.
Indicaţie operatorie mai au leziunile meniscale şi ale ligamentelor încrucişate ale
genunchiului. Entorsele recidivante de gleznă pot avea indicaţie chirurgicală.
Pregătirea pacientului preoperator conform procedeului de îngrijiri al
compartimentului şi clinicii. Dacă starea generală şi fracturile o permit, igienizarea pacientului
se va face în UPU. Dacă starea generală sau fracturile nu permit acest lucru, igienizarea se va
face pe secţia ATI, sau la Blocul Operator, după caz, uneori sub anestezie, atunci când manevrele
sunt dureroase. Reechilibrarea volemică şi hidro-electrolitică va fi începută în UPU şi continuată
până la stabilizare, fie în secţia de ATI, fie în sala de operaţie, după caz. Recoltarea sângelui
pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau două, după caz) cu montarea perfuziei, montarea
sondei urinare şi intubaţia (când se impune de urgenţă) va fi făcută în UPU. La fel şi manevrele
de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia şi electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru
radiografii, pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul
sau cadrul mediu de la UPU. Pentru tomografii, până ce spitalul va achiziţiona un tomograf
propriu, pecientul va fi transportat cu ambulanţa la Neuromed, dacă starea generală o permite. În
caz că pacientul a mâncat înainte de accident, se va monta o sondă nazo-gastrică pentru a evita
sindromul Mendelson. Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaţia
medicului ortoped (când acesta este de gardă) sau a chirurgului de gardă de pe linia 1 (în zilele
când nu este ortoped de gardă). Foaia de observaţie va fi întocmită de un medic rezident de gardă,
care va cere pacientului (sau aparţinătorului, când bolnavul este comatos sau în stare de ebrietate
avansată) să semneze de accepţiune a intervenţiei chirurgicale, a investigaţiilor şi a tratamentului.
Se vor face consulturile de specialitate, în funcţie de asocierile lezionale. După investigare,
pacientul va fi transportat de brancardieri la sala de operaţie, respectiv la ATI sau în
Compartimentul de Ortopedie şi Traumatologie, după caz, până la eliberarea sălii de operaţie.
Din toate aceste pregătiri, medicii şi personalul din secţia de chirurgie se vor face:
ecografia abdominală, chemarea medicilor de diferite specialităţi, consulturile, întocmirea foii de
observaţie (cu includerea rezultatelor investigaţiilor şi semnătura pacientului) şi verificarea
efectuării corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). În caz că pacientul va fi adus
pe secţie, vor face şi supravegherea pacientului până după transportul lui la Blocul Operator.
Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia preoperatorie, iar
asistentul va înmâna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la sală odată cu pacientul
şi foaia de observaţie. Testarea va fi făcută la sala de operaţie, de asistenta ATI. Investigaţiile
minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonară, electrocardiograma, hemoleucograma,
TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor traumatizate.
Tratamentul ortopedic. Va fi aplicat în majoritatea entorselor prin imobilizare în faşă
elastică, în orteză, atelă ghipsată sau aparat ghisat ori din mase plastice.
 Leziunile ligamentare ale genunchiului (afară de cele ale ligamentelor încrucişate)
beneficiază şi ele de tratament ortopedic.
Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsată) poate completa pe cel chirurgical.
Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Pentru entorsele recidivante de gleznă se
poate practica sindesmoplastia cu tendon scurt peronier lateral.
Leziunile meniscale beneficiază de meniscectomie sau sutură meniscală, după caz, iar
cele ale ligamentelor încrucişate baneficiază de sindesmorafie (în ziua leziunii) sau
sindesmoplastie cu augmentare (dacă operaţia este la distanţă de momentul rupturii ligamentare).
Intervenţiile intraarticulare se fac prin procedeul deschis, din lipsa artroscopului.
Secţiunile capsulo-ligamentare se rezolvă odată că plaga traumatică, prin capsulo- şi
sindesmorafie.
Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de îngrijiri al
compartimentului şi clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau la
Reanimare), în momentul hotărât de medicul ATI şi sub supravegherea cadrului mediu ATI. La
salon, asistentul va lua tensiunea şi pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru primele 12 ore.
Pentru pacienţii cu intervenţii delabrante sau abundent sângerânde, va recolta hemograma la
indicaţia medicului operator sau ATI. Asistentul de secţie (sau ATI, după locul în care a fost adus
pacientul) va schimba pansamentul ori de câte ori se va îmbiba cu sânge. În caz de sângerare
abundentă, asistentul va alerta medicul operator sau, în lipsa acestuia, pe medicul de pe linia 1 de
gardă. Asistentul va supraveghea perfuzia şi va anunţa infirmiera când trebuie golită punga de
urină. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime admise), asistentul va administra
antalgice la solicitarea pacientului. La indicaţia medicului, asistentul va administra sânge izo-
grup izo-Rh, pregătind şi supraveghind transfuzia. Orice modificare postoperatorie a stării de
conştienţă sau apariţia semnelor de insuficienţă respiratorie, circulatorie, sau scăderea tensională
va fi comunicată de urgenţă medicului operator sau, în absenţa lui, medicului de gardă de pe linia
1. Antibioprofilaxia va fi continuată la 12 ore de la prima doză, iar în cazul intervenţiilor de
amploare va fi continuată şi în zilele următoare.
Dacă plaga nu sângerează, va fi pansată la 2 zile. Firele vor fi scoase în ziua 11
postoperator pentru membre şi în ziua 7 pentru trunchi şi cap. Mai întâi se vor scoate din 2 în 2,
apoi, dacă plaga nu devine dehiscentă, se vor scoate şi firele rămase.
Dacă se aplică aparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de
medicul ortoped, în funcţie de starea de cooperare şi conştienţă a pacientului, vârstă şi forma
fracturii.
Managementul complicaţiilor postoperatorii conform protocolului de îngrijiri al
compartimentului şi clinicii. Complicaţiile postoperatorii tardive (redoarea articulară, artrita,
laxitatea articulară posttraumatică, algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boală aparte, prin
reinternare în spital sau la policlinică, ambulator.
Pentru complicaţiile postoperatorii imediate (generale şi locale) vom face atât profilaxie,
cât şi (atunci când totuşi apar) tratament.
Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea în membrul afectat,
însoţită uneori de paloarea extremităţii, cu hipoestezie şi tegumente reci. Membrul este foarte
dureros, mărit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care
nu mai permite o bună circulaţie a sângelui în segmentul distal, afectând mai ales microcirculaţia.
Apare fie la gambă (mai rar), fie la antebraţ (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluţia
acestei complicaţii în lipsa tratamentului adecvat este retracţia musculară cu fibrozarea muşchilor
afectaţi şi, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai ales pentru antebraţ,
această situaţie este gravă, deoarece afectează major prehensiunea. De aceea, este nevoie de o
corectare de urgenţă a condiţiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsată va fi corectată (se va
crăpa aparatul ghipsat pe rază cubitală, desfăcând complet membrul până la piele, aşadar
secţionând şi faşa). Dacă nu este suficient, se intervine chirurgical făcându-se fasciotomie
decompresivă. Sindromul poate apărea în urma unei intervenţii chirurgicale, la care fascia s-a
suturat prea strâns. În acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. În cazuri de edem
masiv, se poate lăsa deschisă şi pielea, urmând a fi suturată secundar, după dispariţia edemului.
Profilaxia sindromului de compartiment se face punând aparate ghipsate nu prea strânse şi
plasând membrul fracturat (operat sau nu) în poziţie proclivă. Accidentatul va trebui să mişte
degetele timp de 10 minute pe oră.
Hemoragia plăgii operatorii este o scurgere de sânge proaspăt, printre firele de sutură.
Asistentul trebuie să remarce murdărirea cu sânge a pansamentului şi să-l schimbe. În caz că
hemoragia presistă, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient în majoritatea
cazurilor spre a opri hemoragia. Dacă şi aşa hemoragia continuă, va fi anunţat medicul operator,
care va hotărî oportunitatea reintervenţiei, pentru efectuarea hemostazei.
Sepsisul, sau infecţia plăgii operatorii se manifestă prin prezenţa semnelor celsiene
(mărire de volum, tegumente eritematoase, căldură locală, durere) la care se adaugă impotenţa
funcţională. Contaminarea plăgii se produce în marea majoritate a cazurilor în sala de operaţie.
De aceea, profilaxia infecţiei trebuie să aibă în vedere o asepsie riguroasă la blocul operator,
ordinea intervenţiilor trebuie să fie aleasă de maniera ca riscul de contaminare microbiană între
operaţii să fie minim. Operaţiile de chirurgie ortopedică treuie din acest motiv să le preceadă pe
cele de chirurgie generală, toracică, plastică (dacă este vorba de plastii cutanate pentru defecte
tegumentare) sau urologie, iar în aceeaşi specialitate, operaţiile aseptice vor preceda pe cele
septice. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la operaţiile delabrante
şi prelungite se vor administra antibiotice în scop profilactic şi postoperator timp de 3-5 zile.
Tratamentul infecţiei incipiente se va face prin aplicarea de pungă cu ghiaţă (pe un prosop, pe
locul edemaţiat şi eritematos), urmat de poziţionarea membrului operat în poziţie proclivă. Dacă
simptomele persistă şi apare febra, se vor tăia firele şi se va drena plaga. Dacă nici aşa nu se
rezolvă infecţia, se va reinterveni chirurgical (asanare chirurgicală cu debridare, la nevoie şi
extragerea materialelor de osteosinteză şi trecerea pe osteotaxie). În paralel cu toate aceste
tratamente se vor administra antibiotice (la început cu spectru larg, apoi după antibiogramă) şi
anticoagulante (heparină fracţionată).
Escara este o plagă atonă cu necroză a ţesuturilor profunde, care apare fie în punctele
unde corpul apasă cu mai multă greutate pe planul patului un timp mai îndelungat, fie la locul
unde aparatul ghipsat apasă tegumentele, jenând circulaţia pe suprafaţa respectivă. Profilaxia se
face prin aplicarea corectă a imobilizărilor, precum şi prin nursing. Tratamentul este chirurgical
(de competenţa chirurgiei plastice) cuprinzând excizia plăgii şi pansarea zilnică până la apariţia
granulaţiei plăgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liberă despicată, sau
lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul şi antibioterapia pe
cale generală, conform antibiogramei.
Trombembolia poate apărea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar şi
în sindromul de zdrobire. Profilaxia necesită administrarea unui anticoagulant de tip heparină
fracţionată (de exemplu, Fraxiparină 0,6/zi pentru bărbaţi de 80 kg şi 0,3/zi pentru femei de 60
kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul constă din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi
se ajustează în funcţie de coagulogramă.
Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat după imbilizare. Profilaxia constă din
imobilizarea corectă, fără a strânge faşa. Trtamentul constă în despicarea aparatului ghipsat pe
rază cubitală pentru membrul superior, sau pe rază anterioară pentru membrul inferior. În lipsa
tratamentului, sau prin aplicarea tardivă a acestuia, se poate ajunge la sindromul Volkmann.
Scăderea tensională se previne şi se tratează prin perfuzare adecvată cu soluţii cristaloide.
Dacă aceasta nu este suficient, se administrează soluţii macromoleculare, eventual plasmă şi
sânge izo-grup izo-Rh. În ultimă instanţă, tensiunea arterială se menţine pe Dopamină.
Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corectă a
funcţiilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic, a pierderilor de
proteine sanguine şi elemente figurate, cu menţinerea permeabilităţii căilor aeriene. Tratamentul
constă din resuscitarea funcţiilor vitale, cu respiraţie artificială (cel mai bine prin intubaţie) şi
masaj cardiac, eventual defibrilare elctrică. În ultimă instanţă, se face injecţie intracardiacă cu
Adrenalină.
Lipotimia se datorează scăderii bruşte a tensiunii arteriale, fie datorită hipovolemiei, fie
prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat pe
targă, nu ridicat în şezut). Tratamentul imediat constă din culcarea pacientului în decubit dorsal,
cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corectă. Alergia la medicamente se previne prin testarea
preparatului înainte de administrare. În cazul apariţiei alergiei la un medicament (după o anumită
perioadă de timp de la administrare) se va opri medicaţia cauzatoare a alergiei, se va face un
tratament cu Hemisuccinat de Hidrocortizon sau cu antihistaminice, după gravitatea cazului.
Şocul anafilactic se va trata după protocolul propriu acestei afecţiuni.

Tratament
Tratamentul trebuie gradat în funcţie de gradul entorsei, stabilit clinic şi radiografie,
tn urgenjă, pentru suprimarea durerii şi combaterea tulburărilor vasomotorii, teoretic se poate
recurge la infiltraţia locală cu soluţie 1 % de xilină pentru a întrerupe reflexele simpatice
nociceptlve cu punct de plecare terminaţiunile nervoase din capsulă şi ligamente. Este
recomandata în formele uşoare de entorsă si înainte de instalarea edemului. Este periculoasă
pentru sportivi şi dansatori, deoarece această terapie, permiţând continuarea activităţii, suprimă
controlul asupra articulaţiei traumatizate, putând duce la agravarea leziunilor existente.
în primele 24 ore, ca tratament imediat se mai poate administra antialgîce şi antîînfîamatorii
(Fenilbutazină), membrul afectat fiind în repaus la pat în poziţie proclivă şi cu comprese locale
umede, reci.
în toate entorsele însă este bine ca articulaţia traumatizată să fie imobilizată în poziţia funcţională,
gradând imobilizarea în funcţie de gradul entorsei In acest scop putem folosi faşă simplă, elastică,
cleiul zincat (pentru entorsă gradul l-ll), sau imobilizarea în aparat gipsaî, circular (pentru entorsă
de gradul II-MI).
Pe lângă calmarea durerilor, imobilizarea favorizează resorbţia revărsatelor si uşurează
recuperarea funcţională. Bolnavului îi recomandăm contracţii izometrice sub aparatul gipsat şi
bineînţeles mersul pentru menţinerea tonusului muscular şi evitarea unei atrofii musculare
accentuate.
Durata imobilizării variază cu localizarea şi gravitatea leziunilor capsulo-ligamentare. tn
entorsele de gradul l este suficientă imobilizarea cu faşă simplă, faşă elastică sau clei zincat
pentru vindecarea leziunilor şi refacerea structurilor
în entorsele de gradul II este necesară o imobilizare mai riguroasă dat fiind leziunile mai întinse,
cu aparat gipsat, pentru o perioadă de 10-14 zile în entorsele de gleznă şi 21-30 zile pentru
entorsele de genunchi, în entorsele de gradul III indicaţia de tratament, în special pentru
articulaţia genunchiului şi gleznei este uneori de intervenţie chirurgicală, de inventariere şi
reparare a leziunilor prin reinsertii şi suturi urmată de imobilizare în aparat gipsat timp de 4-6
săptămâni.
în perioada imobilizării gipsate se poate administra o medîcaţie anabolizantă (Naposin) şi
trofostîmulente. După scoaterea aparatului gipsat se recomandă instituirea unui program riguros
si complex de recuperare funcţională, combaterea durerii, edemului rezidual si artrofieî
musculare. Acest program va cuprinde proceduri flztcate (ultrascurte, înoforeză, ultrasonoforeză,
diaflux, curenţi dîadînamrci etc.) şi C.F.M,, hîdroterapie rontgenterapie antiinflamatorie 1-3
şedinţe de 50-80 până !a 80-100 r).
Când entorsa a fost asociată şi cu fractură, imobilizarea în aparat gipsat se poate menţine 45-60
zile, în funcţie de felul fracturii. Entorsele însoţite de hidartroză sau hemartroză sub tensiune vor
beneficia de o puncţie evacuatorie, urmată de un pansament compresiv şi imobilizare gipsată.