Traumatismele articulare

TRAUMATISME ARTICULARE

DEFINITIE

Cand traumatismul actioneaza asupra aparatului capsulo-ligamentar al unei articulatii, aceasta

este supusa unor forte divergente care tind sa deplaseze epifizele dincolo de limitele lor de
miscare, producand, in acest mod, leziuni de desirare, de distensie sau de smulgere. Aceste
leziuni reprezinta substratul anatomic al entorselor, atunci cand nu ingaduie deplasarea
permanenta a epifizelor osoase; dar cand, prin gravitatea lor conduc la pierderea permanenta a
contactului suprafetelor articulare, produc luxatia. Autorii clasici faceau din entorsa, primul
stadiu al luxatiei, numind-o „luxatia oprita la primul grad" (A. Paré) sau „luxatia temporara"
(Vidal de Casis).

ENTORSELE

Entorsa este o leziune traumatica obisnuita, s-ar putea spune chiar banala, pe care toata lumea
o cunoaste si care, definita stiintific, apare ca expresie a unei tulburari functionale determinata
de traumatizarea aparatului nervos, atat de bogat reprezentat la nivelul ligamentelor si, pe de
alta parte, a unei distorsiuni articulare mecanice, mergand de la alungirea pana la ruptura
ligamentelor fara pierderea contactului permanent intre suprafetele articulare.

Etiologie
Frecventa cea mai mare este intalnita la barbatii adulti, in special la sportivi. Este rara la
batrani, la care epifizele sunt fragile si expuse mai curand la fracturi, precum si la copii, care
au ligamentele suple si elastice.
Localizarea mai des intalnita o constituie articulatia gleznei si, in al doilea rand, genunchiul.
Celelalte localizari: articulatia mediotarsiana, radiocarpiana, articulatiile degetelor, sunt mai
rare.
Printre cauzele predispozante, care pot sa faciliteze producerea unei entorse, sunt de
mentionat malformatiile congenitale (picior stramb, genu-valgum) sau diformitățile
castigate, care modifica statica normala a articulatiei (laxitati articulare posttraumatice, atrofie
sau paralizie musculara).
Traumatismul actioneaza, cel mai adesea, printr-o rasucire indirecta a aparatului ligamentar,
produsa prin intermediul unuia din bratele de parghie articulare: se produce fie o exagerare a
unei miscari normale, fie o miscare anormala. Mai rar se poate produce o departare a
suprafetelor articulare.

Anatomie patologica
=>Leziunile ligamentare constituie caracteristica anatomica esentiala a entorselor. Multa
vreme aceasta leziune a fost ignorata din cauza rarelor constatari necroptice sau operatorii dar,
in ultimul timp, gratie numeroaselor explorari operatorii (Mondor, Merle d'Aubigné, Judet,
Trillat), ele nu au mai fost puse la indoiala. Se pot intalni doua grade de lezare ligamentara :
= alungirea, care se manifesta printr-o relaxare si o extensibilitate crescuta a ligamentului
lezat. Ea poate sa fie minima, antrenand o simpla distorsiune a terminatiilor nervoase;
= ruptura sau dezinsertia, poate sa fie totala sau partiala, cand ligamentul apare zdrentuit;
ruptura poate sa fie neta sau neregulata, putand interes a fibrele ligamentare la diferite
niveluri si in diferite planuri. Dezinsertia se face, de obicei, cu srnulgerea unui mic
fragment osos.
=>Leziunile articulare asociate
Capsula articulara este deseori desirata, in special la nivelul la care ligamentul rupt adera la
aceasta..
Sinoviala, poate sa fie rupta la nivelul de tractiune maxima si sa se insoteasca de producerea
unei hemartroze.
Meniscurile, in cazul entorselor genunchiului, pot sa fie dezinserate, fisurate sau rupte,
contribuind la agravarea instabilitatii articulare.

=>Leziunile periarticulare
Tesutul subcutant prezinta numeroase rupturi vasculare, care produc echimoze superficiale, ce
apar rapid, precum si un edem, adesea voluminos, care deformeaza articulatia. Muschii si
tendoanele pot sa prezinte desirari sau rupturi cu producerea de hematoame interstitiale.
Fenomenul constant in entorse il
constituie atrofia muscaulara , care se observa chiar si dupa o leziune ligamentara minima si
se insteleaza la 48 de ore dupa traumatism. Aceasta atrofie musculara determina, in mare
parte, prognosticul functional al entorselor. Persistenta este una din cauzele de instabilitate
reziduala a articulatiei si de recidiva a entorsei.

LUXATIILE

Deplasarea extremitatilor osoase ale unei articulatii, antrenand o modificare permanenta a

raporturilor lor, constituie luxatia. Cand pierderea raportului este totala, luxatia este
completa, iar daca extremitatile articulare raman partial in contact, luxatia este denumita
incompleta sau subluxatie.
Luxatia este regulata cand deplasarea se face in sensul impus de punctele slabe ale capsulei si
de ligamentele articulare, si neregulata in caz contrar. In raport cu vechimea leziunii, se
disting luxatiile traumatice recente, luxatiile vechi si luxatii recidivante

LUXATIILE RECENTE
Etiologie
Frecventa luxatiilor recente este mai mica decat a fracturilor, in medie 1 luxatie la 8- 10
fracturi, luxatiile memibrului toracic fiind mai frecvente decat acelea ale membrului pelvian
(77% fata de 22%).
In raport cu varsta, luxatiile sunt rare la copil, din cauza supletii ligamentare (decolarile
epifizare sunt mai frecvente); de asemenea sant rare si la batrani, la care, din cauza
osteoporozei senile, oasele se fractureaza mai usor.
Sexul masculin este mai frecvent lezat decat cel feminin in proportie de 3—4 barbati pentru o
femeie.
Luxatiile predomina la adultii vigurosi, sportivi si la muncitorii manuali.
Mecanism de producere
Traumatismul este cauza determinanta si poate sa actioneze direct, in caderile pe articulatie,
dar mai frecvent indirect, cand forta este transmisa prin bratul de parghie la distanta, ca in
rasucirile fortate ale membrului. Contractia musculara reflexa fixeaza pozitia membrului in
momentul luxatiei. Traumatismul exercitandu-se in afara punctelor obisnuite de presiune,
produce o distensie capsulara, dezinsertia sau ruptura ligamentelor: se formeaza astfel o bresa
in mansonul capsuloligamentar, prin care iese extremitatea articulara, realizand primul timp al
luxatiei. Alteori mecanismul este mai complex, extremitatea articulara izbind marginea
cavitatii articulare o fractureaza sau produce o dezinsertie capsuloperiostala.
Acestei deplasari primitive, datorita greutatii membrului si contractiei musculare, i se asociaza
aproape intotdeauna o deplasare secundara care fixeaza luxatia intr-o pozitie caracteristica.

Anatomie patologica
Leziunile, in luxatia recenta, intereseaza in principal capsula si ligamentele, mai rar scheletul
si partile moi din jur.
Leziunile capsulare se produc sub forma unei desirari longitudinale, paralela cu directia
osului luxat care are forma unei butoniere, totdeauna situata in punctul slab al articulatiei
interesate. In luxatiile soldului, capsula cedeaza, intr-un prim timp, la partea sa inferioara
(Bigelow). Sinoviala se rupe in acelasi timp cu capsula, producand o hemartroza.
Ligamentele sunt dezinserate, rupte, dilacerate, in vreme ce ligamentele antagoniste raman
indemne, atunci cand actiunea lor de franare nu a fost depasita. Astfel, ligamentele ramase
indemne impun o atitudine caracteristica, (totdeauna aceeasi, pentru fiecare articulatie: luxatia
este regulata. Astfel de ligamente de oprire sunt ligamentul Bertin la sold (ligamentul in Y) si
ligamentul coracohumeral la umar.
Epifizele, in luxatia pura, nu prezinta modificari esentiale. Se pot intalni leziuni minore, sub
forma de fisuri osteocartilaginoase, smulgeri partiale epifizare sau tasari trabeculare. Mai rar,
luxatia se poate insoti de fracturi ale marginilor cavitatii articulare, fiind o cauza de
ireductibilitate sau de instabilitate a reducerii.
Leziunile partilor moi pot sa fie intalnite in cursul luxatiilor sub forma contuziilor sau a
dilacerarilor: tendoanele pot sa fie smulse sau luxate, vasele si nervii comprimati sau chiar
rupti, pielea devitalizata sau perforata (luxatia deschisa, grava ca evolutie).
Simptomatologie
Durerea este variabila ca intensitate: acuta in momentul luxatiei, ea devine treptat mai
atenuata si mai difuza. Se poate exacerba cu ocazia unei miscari spontane sau provocate. In
cazul luxatiilor la alcoolici sau la epileptici, durerea poate sa lipseasca. Impotenta
functionala este completa la inceput, apoi diminua cate putin. Cand contractura musculara nu
blocheaza articulatia in totalitate, se pot intalni miscari anormale, uneori ample, in vreme ce
miscarile fiziologice sunt abolite.
Deformarea regiunii articulare este semnul major al oricarei luxatii a unei articulatii
superficiale, in vreme ce atitudinea vicioasa constituie semnul de probabilitate al luxatiei unei
articulatii profunde.
Fiecarei articulatii ii corespunde o morfologie speciala care, in caz de luxatie apare
modificata, chiar la simpla inspectie, cu conditia ca examinarea sa se faca mai inainte de
aparitia tumefactiei articulare si periarticulare. Aceasta modificare a formei articulatiei poate
sa fie mai mult sau mai putin importanta, in functie de articulatia interesata, varietatea si
marimea deplasarii. In unele cazuri proeminenta subcutanata a extremitatilor osoase deplasate
este foarte accentuata {luxatia genun- chiului, luxatia cotului), alteori, proeminenta articulara
normala este inlocuita cu o depresiune (luxatia scapulohumerala).
Atitudinea vicioasa a membrului constituie al doilea semn obiectiv al luxatiei, si este
caracteristica pentru fiecare luxatie. Atitudinea vicioasa este permanenta si se reproduce cu
regularitate daca se incearca modificarea, atata vreme cat luxatia nu a fost redusa. Aceasta
pozitie fixa a membrului se insoteste, de obicei, cu scurtarea, si numai exceptional cu
alungirea membrului (luxatia incompleta anterioara a cotului).
Examenul radiologic este obligator si permite diagnosticul fracturilor asociate (in luxatia
de sold cu fractura diafizara contralaterala a femurului, luxatia ramane adesea necunoscuta),
precum si importanta deplasarilor.
 Complicatii
Inainte de orice incercare de reducere a luxatiei, examenul clinic trebuie sa caute existenta
eventualelor complicatii vasculo-nervoase, osoase sau cutanate.
Complicatiile nervoase pot fi intalnite in cursul luxatiilor si ele pot sa imbrace doua
aspecte :
= Sub forma compresiunii sau a unei elongatii a unui trunchi nervos: paralizia trunchiului
sciatic in luxatia posterioara a soldului, sau paralizia de median si de cubital in luxatia cotului.
In aceste cazuri, reducerea de urgenta a luxatiei poate face sa retrocedeze manifestarile
neurologice;
=Sub forma leziunii radacinilor trunchiului nervos, ca in leziunile plexului brahial produse
prin actiunea traumatismului care a produs luxatia, nu prin mecanismul luxatiei.
Complicatiile vasculare sunt mai rare, vasele rezistand mai bine la compresiune.
Complicatiile osoase. Fracturile se asociaza uneori luxatiilor si pot sa intereseze: epifiza
luxata, ca in cazul luxatiei anterioare scapulohumerale asociata cu fractura colului chirurgical
humeral; sau segmentul osos ramas pe loc, ca in fractura sprancenei cotiloidiene, in cazul
luxatiei posterioare a soldului. In aceste cazuri, fractura articulara asociata complica problema
reducerii si, uneori, a mentinerii reducerii luxatiei;
diafiza subiacenta, situatie in care manevrele externe de reducere a luxatiei sunt adesea
imposibile.
Complicatiile cutanate pot sa fie primitive, plaga articulara ducand la luxatia deschisa, sau
secundare unei compresiuni tegumentare cu producerea unei escare, care eliminandu-se
produce luxatia deschisa secundar. Aceasta se produce mai ales in luxatiile articulatiilor
superficiale, la mana sau la picior, si necesita plastie cutanata pentru a se evita supuratia
articulatiei.
Tratamentul unei luxatii este o urgenta. El cuprinde trei timpi principali: reducerea,
contentia si recuperarea functiei.
=> Reducerea trebuie facuta in primele ore care urmeaza luxatiei, caci este mai usoara in
absenta tumefactiei, pune la adapost pe bolnav de complicatiile imediate, de ischemie si, mai
ales, previne complicatiile secundare invalidante (paralizia sciatica totala si definitiva sau
necroza ischemica a capului femural, in luxatia soldului). Cu cat reducerea este mai tardiva,
cu atat leziunile secundare sunt mai frecvente.
Ea isi propune ca extremitatea luxata sa parcurga drumul invers decat cel urmat in momentul
producerii luxatiei. Trebuie luptat impotriva contracturii musculare, care fixeaza luxatia in
pozitia ei definitiva si extremitatea articulara manevrata (obligata) sa treaca prin bresa
capsulosinoviala. Pentru aceasta este nevoie de anestezie generala sau de rahianestezie, iar
manevrele de reducere sa fie bine reglate si blande. Pentru fiecare articulatie exista una
sau doua manevre care trebuie executate cu blandete si relaxare musculara completa.
Daca reducerea este imposibila prin manevre externe, trebuie sa se recurga la reducerea
chirurgicala.
=>Mentinerea reducerii se face, de obicei, intr-un aparat gipsat, un bandaj moale (bandajul
Desault, in luxatiile scapulohumerale) sau extensia continua (in luxatiile soldului), iar durata
imobilizarii variaza in raport cu intinderea leziunilor si cu articulatia interesata.
In cazurile in care reducerea luxatiei nu se mentine, cum se intampla in luxatiile cu fractura
rebordului glenei scapulare sau a cotilului, interventia chirurgicala se impune.
=>Recuperarea functionala implica reluarea miscarilor active, de indata ce imobilizarea a
fost inlaturata. Trebuie condamnate manevrele de forta din mobilizarea pasiva, care
antreneaza redori secundare si masajul articular care favorizeaza, mai ales la copil, aparitia
osteoamelor posttraumatice (frecvente la cot).

LUXATIILE VECHI
In luxatiile vechi, leziunile initiale consecutive deplasarilor osoase sunt cicatrizate; aceasta
face ca o luxatie veche sa fie o luxatie consolidata, cu persistenta deplasarii (Guibé).
Vechimea luxatiei nu este in functie de timpul scurs din momentul producerii ei, ci de
organizarea (cicatrizarea) partilor moi in jurul extremitatii luxate, cicatrizare care impiedica
reducerea luxatiei prin manevre externe.
Anatomie patologica
Leziunile partilor moi capsuloligamentare in luxatia veche se caracterizeaza printr-o
degenerescenta fibroasa.
Capsula isi pierde elasticitatea si se aplica pe cavitatea articulara goala. Ligamentele se
retracta si, uneori se osifica, iar muschii periarticulari se atrofiaza si se sclerozeaza.
Extremitatile articulare se atrofiaza, isi pierd conturul normal, se deformeaza, iar cartilajul
articular dispare. La noul contact intre cele doua oase se formeaza cu timpul o schita de
neoarticulatie, care este cu atat mai perfecta cu cat bolnavul si-a miscat mai repede membrul,
si aceasta mai ales la tineri.
Simptomatologia
In luxatia veche, tabloul clinic se caracterizeaza printr-un oarecare grad de adaptare a
bolnavului la infirmitatea sa: durerile sunt mai moderate, miscarile de compensare au capatat
o oarecare amplitudine, iar impotenta functionala este mai putin jenanta. In schimb,
deformarea este mai evidenta, din cauza atrofiilor musculare. Examenul radiologic este
necesar atat pentru aprecierea deplasarii extremitatilor articulare cat si pentru a evalua
dificultatile operatorii care ar putea fi intalnite.
Tratament
Trebuie stiut ca nu toate luxatiile vechi sunt ireductibile, dupa cum si faptul ca nu toate
luxatiile vechi trebuie reduse. In unele situatii, mai ales la batrani, adaptarea la luxatie poate
sa fie suficient de buna, pentru a folosi membrul, iar durerea este mult atenuata. In astfel de
situatii, indicatiile de tratament (de obicei chirurgical) nu se pun decat daca exista convingerea
obtinerii unui rezultat mai bun.

LUXATIILE RECIDIVANTE
Se caracterizeaza prin reproducerea lor cu mare usurinta, din ce in ce mai des, dupa
traumatisme minime. Ele sunt consecinta unor modificari osteocapsuloligamentare dobandite
cu ocazia luxatiilor anterioare, adevarate sechele ale luxatiei traumatice si se intalnesc mai
ales la nivelul articulatiilor laxe: umar, femuropatelara, temporomandibulara. In unele cazuri
poate sa fie discutat si rolul predispozant al unor alcatuiri anatomice congenitale (genu-
valgum).
Anatomie patologica. In luxatiile recidivante pot sa fie intalnite doua tipuri de leziuni:
Leziunile aparatului capsuloligamentar care constau din dezinsertie, desirari sau
distensii capsulare. In special la umar sunt descrise dezinsertia capsulara sau a bureletului
glenoidian (leziunea Bankart), constituind un adevarat defileu pe unde se luxeaza capul
humeral.
Leziunile osoase, unele fiind dobindite: tasari, sau fracturi ale marginilor, crestaturi osoase
care favorizeaza agatarea si luxatia in cazul unor miscari (umar); altele sant
congenitale: turtirea sau hipoplazia unei suprafete, modificari ale axelor si orientarilor
suprafetelor articulare.
Simptomatologie
Nu are nimic deosebit fata de luxatia recenta, ci doar faptul ca simptomatologia este mult mai
atenuata si se produce dupa un traumatism adesea neinsemnat, uneori in timpul somnului, iar
reducerea ei este foarte usoara.
Prognosticul este influentat de frecventa reluxarilor; cand este foarte mare, poate sa
antreneze o adevarata infirmitate.
Tratament
Luxatiile recidivante se trateaza chirurgical. Tehnicile sunt numeroase si ele vizeaza : fie
reconstructia articulara, cu scopul de a suprima cauza luxatiei prin reinsertii capsulare sau
reorientari articulare, fie sa impiedice in mod indirect reluxarea, prin inchiderea defileului
printr-o plicatura musculara, brida tendinoasa sau prag osos, ori sa limiteze miscarea epifizei
care se luxeaza printr-un frau tendinos.

Luxaxie congenitala de sold

Luxatia congenitala de sold este o afectiune a copilariei cauzata de o dezvoltarea anormala a
articulatiei soldului. Capul femulului (osul coapsei) nu se fixeaza in siguranta la nivelul cavitatii
osului iliac (acetabul).
Acest lucru permite capului femurului sa alunece partial sau total in afara acetabuluilui
(dislocatie). Luxatia congenitala de sold afecteaza unul sau ambele solduri.
Semnele care apar in displazia congenitala de sold, variaza in functie de afectarea uni-
sau bilaterala.
● Picioare de lungimi diferite
● Pliurile de la nivelul coapselor inegale
● Mobilitate sau flexibilitate a membrelor mai mica pe o parte
● Mers schiopatat, mers pe varfuri sau un mers leganat
Tratamentul in displazia de sold
● Cand displazia de sold este detectata la nastere, aceasta poate fi, de obicei, corectata cu
ajutorul unui ham sau a unui bretel. Daca soldul nu este dislocat la nastere sau nu
exista un control efectuat atat clinic cat si imagistic, este posibil ca afectiunea sa nu fie
observata pana cand copilul incepe sa mearga. In acest moment, tratamentul este mai
complicat iar rezultatele mai putin previzibile.