Dan Olteanu BFKT

19.12.2012

TRAUMATOLOGIE
ENTORSE Entorsa este o afectiune traumatica a articulatiei provocata de executarea brusca si violenta a unor miscari care depasesc amplitudinea fiziologica a acesteia. Asfel, ia nastere o intindere a ligamentelor si a capsulei articulare, care poate merge pana la ruperea acestora. Cele doua suprafete articulare ale oaselor executa intre ele miscari care depasesc limitele normalului, dar suprafetele suprafetele articulare nu se departeaza complet una fata de cealalta. La sfarsitul accidentului suprafetele articulare revin si raman in contact direct. Simptomatologie Simtomele entorsei sunt: Durerea: extrem de vie. Se descopera locuri mai intens dureroase, care corespund locurilor de insertie a ligamentelor care au fost fortate sau smulse. o Durerea dispare in cateva zile, insa uneori, mai ales la varstnici, poate dura o perioada mai indelungata Impotenta functionala. Este determinata de durerea vie provocata de orice miscare in articulatia respectiva si nu din cauza unei deplasari fata de normal ca la luxatii sau fracturi. Echimoza. Apare atunci cand s-au produs smulgeri de ligamente si ruperi de vase, smulgeri de fragmente osoase. Prezenta sangelui sub piele (sufuziunea sanguina), relevata prin culoare vanata a tegumentelor, obliga la o radiografie de control, mai ales ca sub aspectul de entorsa simpla se poate ascunde o fractura care, asa cum vom vedea, necesita un tratament deosebit fata de cel al entorsei. Edemul local. Este determinat de transsudatele de lichide in regiuni periarticulare. Hemartroza (prezenta sangelui in cavitatea articulara). Poate fi evidentiata clinic si numai in articulatia genunchiului. Se mai numeste soc rotulian si se manifesta astfel: se apasa rotula dupa ce masa tendinoasa este fixata cu ambele maini. Rotula va opune rezistenta si va fi impinsa inapoi. In loc de sange in articulatie poate fi lichid clar si se va numi: hidrartoza ( apa in articulatie). Mobilitate anormala a articulatiei. Se constata mult mai tarziu dupa accident. Apare atunci cand entorsa nu a fost imobilizata. Dovedeste ca au existat rupturi ligamentare care permit articulatiei o laxitate anormala. Exista riscul recidivei. Pentru evitarea recidivei este necesara interventia chirugicala pentru sudarea ligamentelor. O entorsa incorect tratata poate conduce la artroza in articulatia respectiva. Examen radiografic este obligatoriu atunci cand banuim o leziune mai importanta, luxatii sau fracturi pe baza semnelor descrise. Diagnostic diferentiat Entorsa poate fi confundata cu luxatia sau fractura, cu o infectie acuta a articulatie, cu o artrita (infectioasa sau reumatismala). Pentru a aeviota aceasta trebuie facut un examen clinic amanuntit si atent. Tratament Entorse simple - Repausul articulatiei pentru una-doua zile prin imobilizarea in fasa sau bandaj obisnuit sau elastic. Entorse mai grave, cu rupturi ligamentare, smulgeri osoase, rupturi de menisc intraarticular, hemartroza: o Suprimarea dureri cu injectie cu Xilina sau Procaina 1%

o Imobilizarea articulatiei in fasa gipsata sau simpla In caz de rupturi ligamentare 2-3 saptamani In caz de smulgeri osoase aparat gipsat 4-5 saptamani. o In cazul unor smulgeri ligamentare pe suprafete mari sau a unor rupturi de menisceste obligatorie interventia chirugicala reparatoare. o Dupa terminarea perioadei de imobilizare in fasa elastica sau gipsata se fac exercitii in articulatie pentru recuperarea acesteia. LUXATII Luxatia este o afectiune traumatica, de gravitate mare, care consta in deplasare permanenta a extremitatilor articulare (suprafetele articulare pierzandu-si raporturile normale dintre ele). Luxatiile se impart in: Luxatii traumatice o Luxatie completa suprafetele articulare nu mai au contact intre ele o Luxatie incompleta sau subluxatie mai exista un oarecare contact o Diastazis sau disjunctie atunci cand se produce deplasare intre doua suprafete articulare foarte stranse o sinartroza o Luxatii inchise atunci cand pielea ramane integra o Luxatii deschise - cand extremitatile articulare se vad in plaga. In acest caz se poate produce Luxatii netraumatice o Luxatii congenitale care se datoreaza unor malformatii, afectiuni cu care individul se naste o Luxatii patologicecare sunt urmarea unor afcetiuni care distrug unul din elementele care compun articulatia, facand ca extremitatile osoase sa nu mai stea in contact. Acestea apar cel mai des in tuberculoza osteo-articulara, in poliomielita si tabes. Simptomatologie Durerea nu cedeaza la calmantele obisnuite. Readucerea cat mai urgenta a capetelor articulare in pozitie normala este practic singura solutie de a calma durerea. Impotenta functionala miscarile specifice nu se mai pot executa din cauza celor doua capete articulare care nu mai sunt in pozitia normala. Deformarea regiunii relieful normal al regiunii articulare se schimba din cauza pozitiei diferite a extremitatii osoase Atitudine vicioasa modificarile de pozitie ale capetelor articulare fac ca segmentul respectiv al corpului sa ia si sa se mentina pozitie anormala Echimoza si hematom sunt nelipsite din luxatii cele subcutanate Hemartroza, hidrartroza prezenta de lichid sanguinlent sau clar in articulatie, in cantitate mai mare sau mai mica Compresiuni vasculare sau nervoase prin compresiunea pe care o exercita extremitatea osoasa luxata asupra unui vas important se poate produce gangrene in teriotoriul irigat de vasul respectiv. Prin compresiunea sau distrugerea unui nerv important, pot aparea pareze sau paralizii musculare si insensibilitate in segmentul inervat. Examen radiografic este obligatoriu de ori de cate ori banuim sau suntem siguri ca avem o luxatie. Pentru a avea o imagine clara a pozitiei capetelor osoase a articulatilor, a scoate din calcul eventuale complicatii sau pentru a ne asigura ca nu este vorba si de o fractura

Prognostic

In prezenta unei luxatii simple, in care nu s-au rupt ligamentele si capsula pe mari intinderi, in care nu sunt compresiuni vasculare sau nervoase, nu sunt distrugeri musculare si reusim in foarte scurt timp de la la aparitia ei sa reducem luxatia si sa o imobilizam, evolutia este favorabila si este posibil ca luxatia sa nu mai recidiveze niciodata. In caz ca nu sunt situatii favorabile specificate mai sus si, mai ales, daca nici nu s-a facut un tratament urgent si corect, luxatia poate recidiva, sau pot aparea fenomene de artroza. Prognosticul este si mai grav in caz de leziuni osoase locale, musculare, vasculare ori nervoase. Tratamentul Tratarea unei luxatii se numeste reducerea luxatiei si consta in reducerea in articulatie a celor doua capete oasoase pe aceeasi cale pe care s-a facut luxatia. Se face de preferinta sub anestezie generala si curarizare. Tehnica reducerii luxatiei este urmatoarea: sub anestezie generala si administrarea de miorelaxante se face extensia segmentului luxat si contraextensie pe celalalt segment. Dupa ce se apreciaza ca s-a facut o indepartare suficienta intre ele a celor doua segmente, se aplica o presiune pe segmentul luxat, care astfel este reintrodus in articulatie pe aceeasi cale pe unde a iesit. Daca luxatia s-a redus corect, durerile dispar aproape complet si miscarile din articulatie se pot executa cu amplitudinea lor normala. Este necesar sa se faca o radiografie pentru ase vedea daca procedura a fost realizata corect si daca nu se vede vreo fractura veche sau produsa in timpul tratamentului de reducere a luxatiei. Daca nu se poate altfel sau daca exista deja necesitatea aceasta, o luxatie se poate reduce si chirurgical. Dupa reducere, ortopedica sau chirurgicala, articulatia se imobilizeaza pentru cel putin 2-3 saptamani pentru ca extremitatile sa fie mentinute in contactul lor normal si pentru ca rupturile ligamentare si/sau capsulare sa se repare. Dupa imobilizare se face tratament de recuperare balneo-fizio-kinetoterapie. Recidivele in cazul luxatilor sunt frecvente. Cele mai intalnite sunt cele in luxatia scapulo-humerala, luxatia de rotula, luxatia mandibulara. Recidivele determina o invaliditate mai mult sau mai putin accentuata. In caz de recidiva se recomanda interventia chirurgicala pentru a se repara capsula articulara si sa se intareasca ligamentele de mentinere in contact a celor doua segmente osoase. FRACTURI Fractura este intreruperea continuitati unui os. Ea se produce prin actiunea directa sau indirecta a unui agent traumatic asupra osului. Caracterele generale Etiologia o Actiunea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru producerea unei fracturi Batranii, din cauza procesului de rarefiere, distrugere a structurii osoase, agentul traumatic poate produce o fractura si la o intensitate mai mica Copii fac rar fracturi datorita elasticitatii oaselor lor. Oasele cu abcese sau formatiuni tumorale se fractureaza cu usurinta la nivelul leziunii. Clasificarea fracturilor o Dupa mecanismul de producere a fracturii Fracturi directe - sunt mai frecventein zonele unde oasele sunt acoperite numai de piele. Se produce in locul in care a actionat agentul traumatic vulnerant. Fracturi indirecte se produc la distanta de locul de actiune a fortei traumatice. Ele iau nastere prin:

Indoire atunci cand traumatismul se exercita pe o anumita zona a osului, iar fractura se produce in alta parte, de obicei acolo unde arhitectonica osoasa are zone mai slabe sau la punctul de curbura maxima. Rasucire atunci cand un segment de membru este fixat pe loc si restul membrului rasucit. Fractura are loc la distanta si are un aspect helicoidal-spiroidal. Exemplu: fractura gampei la schi atunci cand calcaiul ramane pe loc si corpul urmeaza actiunea de rasucire. Tractiune (smulgere) in acest caz se produc de obicei fracturi mici, parcelare, ale protuberantelor osoase pe care se insera tendoane sau ligamente. o Dupa aspectul fracturilor (fata de tesuturile care acopera osul) Fracturi deschise sunt fracturile unde pielea a fost lezata (de agentul vulnerant sau de un segment al osului fracturat) si osul ajunge in contact cu exteriorul. Prezinta numeroase riscuri de infectare din cauza contactului cu exteriorul a osului. Fracturi inchise sunt fracturile in care segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele o Dupa sediul fracturii Epifizara - la extremitatile osului Pot fi adesea intraarticulare: prezenta fragmentelor osoase intraarticular tulbura structura si integritatea articulatiei creeand dificultati in functionarea ei, chiar daca s-a produs o vindecare corecta a fracturii. Diafizara la mijlocul osului Diafizoepifizara in zone intermediare o Dupa tipul fracturi Fractura incompleta (in care linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta osului) si in consecinta nu se produce deplasare de fragmente osoase Fisura este tipul cel mai simplu de fractura, este vorba de o simpla plesnitura limitata a osului. Fractura in lemn verde apare la copii pentru ca oasele sunt foarte elastice. Se vindeca repede si nu este urmata de tulburari functionale ulterioare Infundarea apare la oasele craniului si la cavitatea cotiloida a osului coxal. Fracturi complete sunt fracturi grave pentru ca segmentele osoase sunt mai mult sau putin departate unul de celalalt. Au cel mai frecvent doua segmente, dar pot avea mai multe fragmente (fractura cominutiva) este grava pentru numeroasele fragmente nu se integreaza in procesul de vindecare si se pot infecta. Fracturile complete se impart in functie de modalitatea in care osul se rupe: Fracturi trasversale Fracturi oblice Fracturi in varf de clarinet Fracturi longitudinale Fracturi spiroide Fracturi in forma de fluture Fracturi cu sau fara deplasare

Cand fragmentele osoase sunt inca bine angrenate intre le spunem ca avem de a face cu fracturi fara deplasare posibilitatile de vindecare si de refacere functionala a fracturilor este mare. Cand fragmentele osoase sunt deplasate intre ele avem de a face cu fracturi cu deplasare - posibilitatile de vindecare corecta sunt mult mai mici si necesita tratament ortopedic sau chirurgical foarte corect si are ca scop reducerea distantei dintre fragmentele osoase si repunerea fragmentelor osoase cat mai aproape de pozitia normala pentru a favoriza formarea calosului osos si recuperarea cat mai rapida. Leziunile partilor moi in timpul sau dupa traumatismse pot produce leziuni ale partilor moi fie prin agentul cauzal, fie prin fragmente ascutite ale oaselor fracturate. Pot fi lezati: muschi Simptomatologie Fractura impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz la distanta constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul (locul) de unde pleaca toarte tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou clinic: o Semne generale dispar imediat dupa imobilizarea osului/oaselor fracturat/e Stare generala mai mult sau mai putin alterata Poate prezenta frisoane si temperatura care poate ajunge la valori ridicate (39 grade). o Semne locale Durerea puternica, intr-un punct fix si se intensifica atunci cand miscam fragmentele osoase. Cui ajutorul dureri se poate stabili exact locul fracturii. Durerea este un fenomen socogen puternic care poate declansa la randul sau un soc traumatic. Echimoza apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturilor oaselor superficiale si mult mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare mari, in caz difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu. Hematomul - de obicei redus. Daca s-a produs ruperea unui vas mare, el poate fi si extrem de voluminos, declansand chiar un soc hemoragic. Deformarea regiunii - un semn extrem de important. Se observa mai ales la oasele care sunt in contact direct cu pielea (tibia). Deformarea ia de obicei forme tipice care nu lasa loc unui alt diagnostic decat fractura. Intreruperea continuitatii osului poate fi constatata odata cu deformarea regiunii sau fara sa fie o deformare evidenta Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabila si se aplica frecvent in cazul oaselor lungi unice, femur sau humerus. Impotenta functionala - se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase. Frecatura osoasa - crepitatie sunetul scos de doua oase care se freaca unul de altul Mobilitate anormala este metoda care stabileste cu certitudine cand e vorba de o fractura atunci cand avem banuieli la mobilizarea unor fragmente. Flictenele sunt rezultatul decolarii epidermei de catre plasma sau snagele iesit din focarul de fractura. Constituie un semn aproape constant, dar tardiv. Temperatura locala ridicata semn al vasodilatatiei locale crescute in jurul fracturii Edem local vasodilatatie sau tulburari circulatorii locale determinate de modificari patologice locale compresiuni pe vasele de intoarcere. o Examen radiologic - este obligatoriu in orice suspiciune de fractura. Aceasta arata cu exactitate sediul si aspectul fracturii, daca exista sau nu deplasare a fragmentelor

osoase, daca fractura e cominutiva, daca exista scurtare osoasa etc. Este utila si pentru stabilirea atitudinii terapeutice. Leziuni concomitente cu fracturile - in cazul unor fracturi sau a suspiciunii ca este vorba de o fractura anamneza si examinarea atenta a bolnavului poate arata daca traumatismul a produs si alte leziuni care adesea pot fi foarte grave si pot declansa o stare de soc care impune masuri preventive sau terapeutice. Evolutia Evolutia normala a unei fracturi este catre formarea unui tesut de reparatie de tip osos care se numeste calus si care va suda imntre ele fragmente osoase, realizand refacerea continuitati osoului, deci vindecarea biologica si functionala. Pentru a ajunge la vindecare se trece prin faza de calus conjunctiv numit calus fibros sau calus moale si prin faza de calus osos. Constituirea calusului osos si consolidarea definitiva se fac intre 30 si 90 de zile. Calusul osos se modeleaza cu timpul si ia in final aproape aspectul osului normal. Constituirea calulsului osos depinde de : o Varsta bolnavului: cu cat bolnavul e mai tanar cu atat procesul de vindecare e mai rapid. o Dimensiunile osului durata de consolidare a oaselor groase e mai lunga decat cea a oaselor subtiri. o Modul de asezare a fragmentelor osoase fragmentele osoase care se gasesc in contact intim formeaza mai usor calusul osos, fata de cele care se afla la o oare care departare unul de altul sau care au intre ele un muschi o Numarul total al fracturilor concomitente accidentatii cu mai multe fracturi concomitente se vindeca mai lent decat cei cu o singura fractura o Starea biologica generala - accidentatii cu stare generala buna, in perfecte conditii bilogice, se vindeca mai usor decat cei cu boli cronice, in convalescenta, diabetici, cei care au tulburari hormonale etc. o Calitatea tratamentului care se efectueaza Semnele vindecari sunt: o disparitia durerii in focarul de fractura (spontana, la palpare si la efort) o revenirea la normal a temperaturii locale o disparitia edemului o disparitia mobilitatii anormale o disparitia impotentei functionale (reluarea miscarilor) Examenul radiografic: da informatii asupra modului de constituire a calusului si a calitatii acestuia, precum si asupra pozitiei fragmentelor osoase dupa consolidarea osului fracturat. Refacerea integrala poate dura de la 3 la 18 luni si necesita masuri suplimentare de balneo-fizio-kinetoterapie. Complicatiile fracturilor (cele mai frecvente si mai importante) o Socul traumatic si socul hemoragic o Flebita este o complicatie frecventa si uneori foarte grava. Apare datorita tulburarilor circulatorii si de coagulabilitate cu punct de plecare din focarul de fractura si imobilizarii. o Embolia se datoreaza plecarii unui embol (material obstrurant) din focarul de fractura. Acest embol ajunge la plaman, dand o embolie pulmonara, sau poate depasi plamanul si sa dea o embolie celebrala, ori o embolie pe vasele coronare cardiace. Imobilizarea prelungita a bolnavului poate fi un factor favorizant de tromboza si embolie. o Congestia pulmonara poate fi/deveni grava daca nu se iau masuri preventive. Cei mai supusi unei astfel de accident sunt batranii si cei care sunt mobilizati o perioada indelungata la pat. o Retentia de urina apare fie reflex, fie la cei predispusi la aceasta.

o Diabetul si uremia daca existau latente, se accentueaza in urma fracturii o Hemartroza poate aparea in cazul articulatilor din preajma articulatiilor si necorespunzator tratata conduce la o artroza cu sechele importanta in viitor. o Interpunerea de parti moi intre fragmentele osoase poate intarzia sau impiedica formarea calusului o Compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor o Calusul intarziat vindecarea poate dura mai mult decat se preconiza si necesita o imobilizare mai intelungata pentru formarea unui calus bun, altfel calusul se poate refractura sau sa conduca la pseudartroza. o Calusul vicios daca fractura nu a fost redusa corect se poate forma un calus gresit cu suprafete neuniforme sau in afara profilului normal al osului ducand pana la invaliditate si necesitand interventi chirugicale cu refracturare si repunerea fragmentelor osoase in pozitia buna. o Pseudartroza presupune formarea intre fragmentele osoase a unui tesut fibros in locul celui osos, dur. Se intalneste in cazul fracturilor cuminutive, deschise, cu infectie unde intre fragmentele osoase s-au interpus parti moi. Fracturi deschise o Simtomatologia - asemanatoare cu cea a fracturilor inchise la care se adauga plaga cu toate caracteristicile ei si riscurile de infectie osoasa: osteomielita traumatica afectiune care se vindeca greu si care poate duce adeseori la pseudartroze. o Atitudinea terapeutica de urgenta ori ce fractura deschisa trebuie trasformata urgent intr-o fractura inchisa: la locul accidentului, la postul de prim ajutor ori la dispensar plaga se curata numai de corpurile straine, se face hemostaza (se opreste sangerarea), se acopera cu un pansament steril si se face imobilizarea provizorie, dupa care accidentatul este trasportat la sectia de chirugie sau ortopedie nu se va aplica tratamentul specific plagilor toaleta locala minutioasa, excizarea sfacelurilor, inchiderea chirurgicala a plagii. Tratament reguli generale o Prim ajutor Imediat imobilizarea provizorie fara a impiedica circulatia sangelui. Atele care fac imobilizarea trebuie sa depaseasca atat articulatia de deasupra cat si cea de dedesuptul zonei fracturate. Suprimarea durerii evitarea socului traumatic: se administreaza un sedativ (Mialgin, Fortral, Piafen, Algocalmin) Transportul in siguranta a accidentatului se va avea in vedere ca in timpul trasportului fractura sa nu se agraveze si capatele osoase sa nu distruga si mai mult tesuturile din zona sau sa trasforme fractura din una inchisa in una deschisa supusa posibilitatii de infectare. De asemenea, trasportul in sine sa nu provoace daune fizice mai mari accidentatului. Se avea in vedere ca imobilizarea bolnavului sa nu pricinuiasca de asemenea daune fizice in plus. o Tratamentul de specialitate Tratamentul ortopedic (reducerea ortopedica) Imobilizarea prin aparat gipsat Extensia continua (reducerea prin extensie continua) Tratamentul operator al fracturilor (reducerea chirurgicala, sangeranda) o Reeducarea fizica a bolnavului care a fost imobilizat intr-un aparat gipsat