DUREREA SI MANAGEMENTUL EI

Sef lucrari Dr Mrgarit Simona

Definitia durerii
o experienta senzoriala si emotionala neplacuta asociata unei leziuni tisulare reale sau
potentiale sau descrisa cu termeni care se refera la o astfel de leziune
Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (IASP)
fenomen subiectiv
experienta dureroasa este modulata de o serie de influente de ordin:
psihologic cognitiv, comportamental
emotional
de mediul ambiant

Tipuri de durere
DUREREA ACUTA
Durata 6 saptamani
Datorata: traumatism, chirurgie, afectiuni medicale acute adesea asociata cu inflamatia
Usual limitata la zona afectata
Rezolvare odata cu vindecarea
Tratament : curativ si de scurta durata

DURERE CRONICA
Durata 3 luni , cu recurente
Nu este legata de o leziune acuta evidenta
Nu este limitata la o zona
Cauzeaza o deteriorare progresiva si semnificativa a capacitatii functionale si relationale
a pacientului
Adesea acompaniata de afectare psihocomportamentala
raspuns insuficient la tratament

 necesita abordare terapeutica multidisciplinara

DURERE NOCICEPTIVA: SOMATICA SI VISCERALA
DURERE NON-NOCICEPTIVA: NEUROPATICA SI SIMPATETICA

DURERE NOCICEPTIVA
Reprezinta raspunsul normal la o agresiune/injurie a unui tesut de tipul : tegument,
muschi, viscere, articulatie, tendoane, os
durere specifica in care sunt stimulati receptorii specifici pentru durere
Durere SOMATICA: musculoscheletala, cutanata
Durerea VISCERALA: organe cavitare, musculatura neteda

DUREREA SOMATICA
DURERE TEGUMENTARA , DURERE MUSCULOSCHELETALA (articulatii , oase, ,
muschi)
este ascutita, localizata si se accentueaza la atingere sau compresiune
Asociata unei leziuni
Stimulii:
temperatura (cald/rece), vibratie, intindere , inflamatie (ex entorsele).
durere ischemica din crampele musculare

DURERE VISCERALA
de la nivelul organelor interne si cavitati (plaman ,cord, splina ,ficat, intestine, rinichi,
vezica urinara, ovare, uter, etc)
Stimulii: inflamatie, intindere, ischemie
Tip de durere: DURERE REFERATA ,nu are o localizare precisa
Durere acuta profunda cu localizare vaga ,caracter de crampa,
Durerea viscerala in general localizata dorsal

 Durerea pelvina - dorsala inferioara

Durerea abdominala dorsala mijlocie
Durerea toracala- dorsala superioara
DURERE NON-NOCICEPTIVA SIMPATETICA, NEUROPATA
nu sunt receptori specifici stimulati
produsa de o alterare a transmisiei informatiei la nivelul nervilor lezati care este

perceputa ca si durere

DURERE NEUROPATA
Provine de la leziunile sau disfunctiile (afectiuni) sistemului nervos
Lezare de nervi periferici (leziune intre tesut si maduva )
Lezare de nv central (MS, centri superiori)
Cauze:
degenerare nerv (AVC, scleroza multipla, lipsa oxigen)
strivire nervoasa
herniere disc ce va determina compresiune cu durere de tip neuropat,
infectie nerv ( zona zoster)
Lezarea nervului determina instabilitatea acestuia iar sistemul sau de semnalizare este
haotic si confuz iar creierul inregistraza aceste semnale ca fiind durere.
Pentru ca este intamplatoare determina si alte senzatii cum sunt:
amoreal,
hipersensibilitate la temperatura, vibratii si atingere (hiperalgezie, allodinie), parestezii de
tip furnicturi
Este o durere impredictibila
Ex: neuralgia postherpetica, sd de durere complex regional, neuropatia periferica
diabetica, durerea post amputatie de membru (membrul fantoma), durere post AVC, durere
datorata leziunilor la nivelul MS
DUREREA DE TIP SIMPATETIC
este determinata de o leziune la nivelul tesutul subcutanat sau fractura la nivelul
membrelor superioare si inferioare

 nervul este lezat si devine instabil declaseaza semnale haotice, aleatorii, anormale catre
creier pe care acesta le interpretaza ca si durere

ca urmare a faptului ca SNS controleaza fluxul sangvin la nivel tegument si

musculaturii, tegumentul in jurul ariei lezate devine extrem de sensibil iar durerea este
asa de severa ca determina imobilitatea membrului respectiv ce va determina atrofiere
musculara, osteoporoza anchiloza articulara

Durerea inflamatorie
Apare ca urmare a activarii si sensibilizarii nociceptorilor de catre mediatori eliberati la
locul leziunii
Mediatorii sunt:
IL proinflamatorii IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6 and TNF-alpha
Chemokine
Ioni de hidrogen
Amine vasoactive, lipide ATP
Alte subst eliberate de leucocitele infiltrate, celulele vasculare endoteliale, mastocite
Ex: apendicita, artrita reumatoida, boala inflamatorie intestinala, herpes zoster
Terminologie pentru descrierea durerii
NOCICEPTIA - substratul fiziologic al transmiterii influxului nervos generat de o agresiune
care dupa integrare la nivel SNC si proiectare la nivel cortical devine DURERE.
Detectare, transductia, transmiterea impulsului dureros
2 nivele esentiale:
Periferic:unde se produce agresiunea tisulara ce va genera influxul nociceptiv
Cornul posterior medular- zona de transmitere si de modulare a influxului
nociceptiv

Durere fina , EPICRITICA, superficiala tegumentara localizata

Durere viscerala, profunda, PROTOPATICA, surda si difuza

BAZE NEUROFIZIOLOGICE ALE DURERII

1. Receptori periferici:
cutanati, musculari, viscerali, articulari, etc
Raspund la diferiti stimuli ex leucotriene,etc)
2. Transmiterea durerii prin fibre senzitive la nivelul coarnelor posterioare medulare
- (FIBRE AFERENTE NOCICEPTIVE PRIMARE)
3. Transmiterea si modularea durerii pe caile ascendente (TRACTURILE
NOCICEPTIVE ASCENDENTE)
Implicarea substantei P, somatostatina, bradikinina, etc
4. Integrarea informatiei dureroase la nivel CORTICAL
Discriminarea durerii, inclusiv componenta afectiv comportamentala si
controlul motor ca raspuns la durere
5. SISTEMUL DESCENDENT
Permite centrilor superiori sa modifice informatia nociceptiva la diferite
niveluri

RECEPTORII
NOCICEPTORII
Terminatii nervoase libere periferice ale neuronilor senzitivi primari (protoneuron) ce
raspund la diferiti stimuli durerosi
Localizare:
tegument
viscere (digestiv, repirator, cardiovascular, urogenital),
meninge,
articulatii,

 musculatura,
cornee, pulpa dentara, etc

Nociceptori tegumentari
Mecanoreceptori (A delta)
Receptori polimodali C (mecanici, termici, chimici)
Stimulii :

mecanici (distensie organe cavitare, capsula, periost, dura mater, distorsiuni vasculare,
etc), incizia chirurgicala

atingere, intindere,

chimici,

termici (cald/rece),

mediatori eliberati din celulele distruse,

IL proinflamatorii IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6 and TNF-alpha

Chemokine

Ioni de hidrogen

Amine vasoactive, lipide ATP

substante algogene eliberate de leucocite, mastocite, cel endoteliale ce activeaza

receptorii si amplifica durerea (histamina, substanta P, serotonina , bradikinina, PG,
leucotriene,etc)

MEDIATORI PERIFERICI ELIBERATI

mediatori eliberati din celulele distruse,
IL proinflamatorii IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6 and TNF-alpha
Chemokine
Ioni de hidrogen
Amine vasoactive, lipide ATP

substante algogene eliberate de leucocite, mastocite, cel endoteliale ce activeaza

receptorii si amplifica durerea (histamina, substanta P, serotonina , bradikinina, PG,
leucotriene,etc)

CAI DE TRANSMITERE A DURERII

1. AFERENTELE NOCICEPTIVE PRIMARE
FIBRE A DELTA
transmit durerea rapida, bine localizata de tip intepatura
stimuli durerosi mecanici si termici ( ex peste 52 grade Cesius
FIBRE C NEMIELINIZATE

transmit durerea mai tardiva, difuza de tip arsura

stimuli durerosi mecanici si de temperatura (cald 41-49 grade Cesius)

Fibre A delta si C pentru durere determinata de :
cald/rece

mediatori chimici de tipul bradykinina, ioni de hydrogen, serotonina, histamina, acid

arachidonic , prostacyclina.

Informatiile de la nivelul nociceptorilor se transmit prin :

fibre aferente primare catre MS
Nervi cranieni catre TC (fibre aferente senzitive)(cap, gat)
NEURONUL 1 SENZITIV (protoneuron)
ganglionul radacini spinale dorsale ale nervilor spinali
Ganglionul senzitiv al nervului cranian (V, VII, IX, X).
Fibrele viscerale nociceptive alaturate fibrelor S si PS au neuronul 1 in gg radacina
dorsala MS
Musculatura primeste fibre A delta si C

CORN POSTERIOR MEDULAR- importanta!

Transmitere informatii catre centrii nervosi superiori sau inhibarea transmiterii inf

dureroase prin sistemul descendent inhibitor

Eliberare de neurotransmitatori si mediatori chimici de la nivelul fb aferente primare,

interneuroni si fb descendente
Fb sens dureroase se termina in laminele I si V unde fac sinapsa cu deutoneuron
Sinapsa intre aferentele primare si
1. neuroni nociceptivi specifici ( lamela I, II,V) si NEURONUL DE ORDIN 2
(deutoneuronul) (CELULA T)
La nivel nucleilor nv cranieni la nivel cap si gat

de prag inalt raspund exlcusiv de stimulii nociceptivi (lamina 1) ( A

delta, C)

2. wide dynamic range (WDR) raspuns la stimuli durerosi si nespecifici (A

beta, delta,C)
a.

3.

neuroni nociceptivi nespecifici, polimodali (WDR- wide dynamic

range neurons) (lamela V) ce determina un raspuns prelungit , creste
progresiv in intensitate si durata pe masura ce stimulare este repetata
determina fenomenul de Wind up (amplificare)

interneuroni inhibitori/excitatori
(lamela II) cu rol in modularea transmiterii imfluxului nociceptiv

MEDIATORI
EXCITATORI
glutamat, aspartat,
Substanta P si calcitonin gene-related peptide (CGRP)
Factor de cresterebrain-derived neurotrophic factor (BDNF)
INHIBITORI
opioide endogene (beta endorfine, enkefaline)
GABA (interneuroni inhibitori)
Glicina

 Noradrenalina serotonina

2. CAILE ASCENDENTE DUREROASE

TRACTUL SPINOTALAMIC (TST)
Cordoanele medulare anterolaterale
Proiectie la nivel talamic
nuclei ventro-bazal (lamina I,II,V) cortex senzitiv aria somatosenzoriala parietala aspect senzorial si discriminativ al durerii (perceptia intensitatii si localizare)
nuclei central, laterali, intralaminari (lamina VI ,IX)- aria somatosenzoriala 2- cortex
frontal (componenta de alerta si emotionala a durerii)
Proiectii colaterale catre substanta reticulata a TC si mezencefal , substanta cenusie
periapeductala, hipotalamus
Proiectii directe catre cortexul somatosenzitiv
TRACTUL SPINOHIPOTALAMIC
Transmite inf nociceptive si non-nociceptive implicate in somn, apetit controlul
temperaturii, raspuns la stres
Responsabil de control autonom si neuroendocrin al stimularii dureroase
TRACTUL SPINORETICULAR
implicat in componenta de alerta si emotionala a durerii
stimularea electrica la acest nivel produce analgezice
reprezinta locul de actiune al narcoticelor.
CAILE ASCENDENTE DUREROASE- NERVII CRANIENI
Aferente nociceptive de la nivel cap si gat fibre senzitive ale nv V, VII,IX,X si nv
spinal cervicali superiori
Neuron de ordin 2 in sistemul trigeminal cu 3 nuclei (mezencefalic, spinal si principal
senzorial) si respectiv neuron 2 din coarnele medulare
Sistemul trigeminal primeste aferente de la nivelul fetei (oftalmic, maxilar, mandibular ),
dura si vase ale 2/3 anterioare creier
De la acest nivel : tracturi trigeminotalamic dorsal si ventral

Nv glosofaringia n- aferente dureroase, tactile si dureroase de la 1/3 post limba,

amigdale, perete faringian posterior si conductul Eustachio

3. INTEGRAREA DURERII LA NIVEL CENTRAL

Talamusul
o Lateral (nucleii ventrobazali)

aferente de la niv spinal

Somatotopic organizat

Proiectie la nivel cortex somatosenzitiv

o Medial (nucleu posterior si centrolateral)

Componenta discriminativa
o cortexul senzitiv primar si secundar- localizarea durerii
Componenta afectiva

Sistemul limbic (cortex cingulat) si amigdala

Componenta de memorie

Insula anterioara

Controlul motor si durerea

Aria motorie implicata in integrarea raspunsului motor la durere

4. CAILE DESCENDENTE ALE DURERII

Fibre care provin din:
structuri supraspinale
Cortexul somatosenzitiv-FASCICUL CORTICOSPINAL (cortex orbital si
frontal)
hipotalamus
Mezencefal (subst cenusie periapeductala)

formatiune reticulata
RETICULOSPINAL

TC,

nucleul

raphe

magnus-

FASCICUL

Structuri spinale:
nucleu reticular dorsal, maduva rosto ventromediana
Se termina la nivel corn dorsal medular
Efect pre sau post sinaptic facilitator si inhibitor al transmiterii inf dureroase
Controlul INHIBITOR suprima aferentele dureroase provenite prin fibre C (prin elib
de serotonina, NA, endorfine)
Control FACILITATOR determinat de frica si anxietate

NEUROMEDIATORI AI SISTEMELOR DESCENDENTE

1. Sistemul opioidic
precursori de opioide (proenkefaline, prodinorfine, etc),
Peptide endogene ( beta endorfine, met si leu-enkefaline, dynorfina) sunt
prezente la nivelul amigdalei, hipotalamus, nc raphe magnus, cordoane dorsale
medulare
Opioidele actioneaza presinaptic impiedica eliberarea substantei P
Postsinaptic inhiba CAMP se deschid canalele pt K hiperpolarizare a
membranei neuronale
2. Sistemul adrenergic
neuroni noradrenergici localizati in: locus ceruleus , maduva, punte
stimularea acestor arii produce analgezie la fel administrarea intratecala de alfa 2
agonisti (clonidina)
Mecanism de actiune: inhibitie presinaptica blocarea influxului de Ca si secundar a
eliberarii mediatorilor excitatori
Inhibitie postsinaptica (influx de K cu hiperpolarizarea membranei)

3. Sistemul serotoninergic
Neuroni din raphne magnus contin serotonina- proiectii catre maduva via funicul
dorsolateral det efect nociceptiv

Blocada farmacologica , lezarea nc determina reducerea efect morfinei iar administrarea

5HT3- produce analgezie
4.Sistemul GABA ergic

MECANISMELE DE CONTROL FIZIOLOGIC A NOCICEPTIEI

La nivel spinal
teoria portii Gate control Melzack si Wall
Interneuronii din subst gelatinoasa moduleaza transmiterea inf aferente prin fb A
delta si C catre deutoneuroni
interneuronii determina inhibitie presinaptica
Fb C inhiba interneuronii
Fb A delta stimuleaza interneuronii
La nivel supraspinal
control inhibitor descendent
Teoria portii explica:
Hiperalgezia (stimularea fb C/pierdere fb A delta)
Reducerea durerii (stimularea electrica , mecanica, chimica a fb A delta)

FIZIOPATOLOGIA DURERII
HIPERALGEZIA raspuns exagerat la un stimul nociceptiv
ALODINIA- perceptia dureroasa aunor stimuli care in mod normal nu determina durere
Consecinta modificarilor la nivelul sistemului nervos periferic si central (sensibilizare
periferica si centrala)

EVALUAREA DURERII
FACTORI IMPORTANTI PENTRU EVALUARE
1. Localizarea durerii

2. Intensitatea durerii in repaus si la miscare

3. Caliatea durerii (ex. pulsatila, caracter de junghi sau de impunsatura)
4. Debut ,durata, variabilitatea durerii
5. Cum este descrisa durerea in cuvinte
6. Metoda preferata de analgezie
7. Factorii ce pot accentua sau ameliora durerea
8. Care este impactul pe care il are durerea asupra activitatii zilnice
9. Impactul asupra comportamentului sau dispozitiei pacientului
10. Cum intelege pacientul suferinta datorata durerii

Se evalueaza:
Intensitatea durerii
Modificarile de ordin comportamental determinate de durere
gradul de anxietate

Instrumente de evaluare a durerii

Unidimensionale
SCALA ANALOGA VIZUALA (VAS)
SCORUL VERBAL AL DURERII
SCALA NUMERICA A DURERII
SCALA VERBALA DESCRIPTOARE A DURERII

Multidimensionale
CHESTIONARUL DE DURERE Mc GILL

Chestionar de tip Brief Pain inventory

(ex depresia),

 Chestionar de tip scala de durere comportamental

Scor Beck
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
scorul DN4 - durere neuropata

SCALE DE DURERE PENTRU DUREREA ACUTA

SCALA VERBALA SIMPLA

Lipsa durerii

Durere usoara

Durere moderata

Durere severa

Durere foarte severa

Durere excrucianta

SCALA ANALOGA VIZUALA (VAS)

VAS 30 mm durere usoara

VAS 30-60 (70) mm durere moderata /severa
VAS 60 (70) mm durere severa/f severa

SCALA NUMERICA

SCALA DE DURERE CU EXPRESIE FACIALA

Evaluare durere cronica chestionare

Chestionar Mc GILL
Chestionar pentru identificarea durerii neuropate cu 4 intrebari

TRATAMENTUL DURERII

SCARA ANALGETICA

SCARA ANALGETICA -LIMITE

nu este adecvata tuturor tipurilor de durere (ex durere neuropata)
In fazele initale administrarea medicatiei per os nu este adecvata
Eficienta opioidelor slabe de tip tramadol sau codeina este redusa si nu sunt date
suficiente care sa sustina eficienta lor
Tehnicile regionale sau blocurile regionale nu sunt incluse

Abordare multimodal: medicaie cu mecanisme de actiune diferita ,

tehnici regionale si tehnici non farmacologice (comportamental cognitive,
chirurgicale)
Pricincipii de tratament
Cunoscand caile de transmitere a durerii, abordarea terapeutica poate fi
realizata prin tehnici diferite incepand de la nivelul receptorilor si astfel
influentand stimularea receptorilor pana la nivelul integrarii centrale a durerii si
mai ales a modularii durerii la nivel spinal si supraspinal.

 Gheata, AINS, AL, opioide (periferie)

AL, blocante ale canalelor de sodiu (trasmiterea potentialuui de
actiune prin aferentelor primare)

blocarea eliberarii sinaptice de mediatori (ex, Opioide)

Blocuri de nerv periferic i cele neuraxiale (transmiterea durerii la

nivel spinal si supraspinal)
Terapie cognitiv comportamentala ( ex tehnici de relaxare)
Antidepresive triciclice , inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei
(modularea descendenta a durerii )
Stimularea cordoanelor medulare, opioide intratecal (modularea
descendenta a durerii)

MEDICATIE ANALGETICA
NON OPIOIDE (PARACETAMOL, AINS)
OPIOIDE
ADJUVANTE (ALFA AGONISTI, ANTIDEPRESIVE TRICICLICE,
ANTIEPILEPTICE, ETC)

ANALGETICE NON-OPIOIDE
PARACETAMOL
analgetic, antipiretic
mecanism de actiune: Cox inhibitor la nivel SNC, actiune pe sistemul canabioizilor
endogeni
Toxicitate hepatica ( transaminazelor), intoxicatie la doza mai mare de 10 grame

 Biodisponibilitate oral buna

Administrare IV
Doze: 1g/6 h maxim 4 g/24 ore
At la risc de dezvoltare a cc sangvine la utilizare prelungita

ASPIRINA
analgetic, antiinflamator, antipiretic , antiagregant plachetar
Efecte gastrice iritative
Doza: 3g/zi

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
inhibitori de COX 1 si COX2 sau selectivi COX 2 (celecoxib, parecoxib)
Actiune centrala si periferica analgetica, antiinflamatoare, antipiretica
Eficienta in durerea acuta datorata lesiunilor tisulare cu inflamatie
Variabilitate interindividuala a eficientei
Au efect plafon
Efecte secundare pentru cele neselective: gastrice, renale, prelungirea sangerarii
Pentru cele selective risc de evenimente trombotice
Atentie!
Pacientii asmatici
Coagulpatii
Ulcer gastrointestinal
Insuficienta renala
Sarcina ,trimestrul 3

Pentru durere moderata/moderat severa

TRAMADOL
Agonist opioid mu slab
Inhibitor al recaptarii noradrenalei
Induc eliberarea de serotonina
Adm per os, IV,IM, prep cu eliberare lenta
Combinatie cu paracetamol
Ef secundare: greturi, varsaturi, somnolenta ,vertij, convulsii
Contraindicatii: asociere cu IMAO, insuficienta renala, hepatica severa
Doza: 50-100 mg/doza; max 400mg/zi
NEFOPAM (ACUPAN)
analgetic non morfinic, alternativa pentru opioide
Potenta comparabila cu oxicodon si usor mai redusa ca morfina
Nu produce depresie respiratorie
Actiune : inhibitia recaptarii serot, dopaminei, NA
Blocant al canalelor de NA controlate de voltaj
Doza: 30-120mg/zi

OPIOIDE
Pentru durere moderata/severa
Actiune la diferite nivele:

diminueaza transmiterea inf dureroase la nivelul pre, post sinaptic si

interneuronal la nivelul coarnelor dorsale medulare

activeaza sistemul inhibitor descendent cu eliberare de serotonina ,

noradrenalina si GABA
Inhiba raspunsul inflamator in periferie reduce hiperalgezia
Influenteaza dispozitia si anxietatea amelioreaza componeneta afectiva a
durerii

 Nu au efect plafon
Opioide minore: codeina, oxycodon, dextropropoxifen,etc
Opioide majore: agonisti mu (morfinici), agonisti partiali (buprenorfia), agonistiantagonisti (nalbufina)

OPIOIDE SLABE-pentru durerea moderata

CODEINA
Metabolit al morfinei permite admin pe os
Efect depresant respirator redus
Se poate combina cu paracetamol
ef sec: greturi, varsaturi, vertij, constipatie , somnolenta
Doze: 30 mg/6 ore
OXYCODON
Administrare per os, in durerea cronica-ameliorarea calitatii vietii
Second-line pt durerea neoplazica
Adm per os, sc, IV, im
Combinare cu paracetamol/acid salicilic
5-15mg /6ore ;100 mg/zi pt durerea neoplazica
OPIOIDE MAJORE
MORFINA, FENTANIL, SUFENTANIL, REMIFENTANIL

adm sistemic : bolus, infuzie continua, PCA

administrare neuraxial (bolus, infuzie cotinua, PCEA,etc)

De mentionat:
MORFINA
Adm per os, iv, sc, peridural, intratecal
Admin discontinua, continua, PCA (PATIENT CONTROLLED ANALGESIA)

DURERE ACUTA/CRONICA

FENTANIL
Patch transdermic cu eficienta in 48 ore, pt 72 ore
Durere cronica neoplazica, puternica si neresponsiva la alte analgetice
acadea
PETIDINA
Efect antispasmotic-colica biliara si renala
Activ de AL prin act pe canalele de sodiu
BUPRENORFINA
trat durerii acute (PCA) , durere cronica, trat adictiei la opioide
Forma transdermala pentru durere cronica
Determina euforie, anxiolitic
Nu este antagonizata de naloxon
NALBUFINA
Durere postoperatorie a copilului

Efecte secundare comune ale opioizilor

Depresia respiratorie
Dependenta de doza,variabilitate in raspuns
Supraveghere respiratie , somnolenta
FR 6/min si somnolenta antagonizare cu naloxon
Efecte digestive
Greturi, varsaturi necesita antiemetice
Constipatie-laxative
Retentie de urina
Dependenta

 Psihica durere cronica

Fizica- sd de sevraj (transpiratie, tahicardie , agitatie, midriaza,etc)
Sedare, prurit, durere abdominala

Cum se administreaza opioidele

Durere severa VAS 7 titrare
Bolus morfina 0,1 mg/kg apoi titrare
G60 kg, bolus de 3 mg repetat la 3-5 min pana VAS 4 apoi supraveghere
G 60 kg, bolus de 2 mg repetat la 3-5 min pana VAS 4 apoi supraveghere
Asociere paracetamol AINS

ADJUVANTE
Antiepileptice
Durere neuropata
GABAPENTIN /PREGABALIN ( blocante ale canalelor de Calciu)
CARBAMAZEPINA (blocant canale sodiu)
Antidepresive triciclice (inhibitoare ale recaptatii de serotonina si noradrenalina) durere neuropata
AMITRIPTILINA
DOXEPIN
DULOXETIN, etc

Alfa 2 agonisti- CLONIDINA intratecal

TERAPIE NON FARMACOLOGICA

TEHNICI COGNITIV COMPORTAMENTALE

Tehnici de relaxare, biofeedback, hipnoza, terapie prin muzica, etc
Fizioterapie : aplicare de caldura/rece, masaj, exercitiu fizic, TENS
TERAPIE INTERVENTIONALA (injectare de substante, chirurgie minim invaziva)
Ex. Injectare de steroizi epidural
Administare intratecala de medicatie prin pompe implantabile
Stimulare a cordoanelor spinale, neuroliza, etc

Principii de tratament durere cronica

MEDICATIE

durere usoara : paracetamol AINS

Durere moderata : opioid slab + paracetamol sau AINS

Durere severa: opioid (morfina), fentanil, oxycodon, etc

Durere musculara: amitriptilina

Durere neuropata: antidepresive (amitriptilina), antiepileptice (lyrica, gabapentin),

anxiolitice

TERAPIE INTERVENTIONALA

Pompa intratecala pt admin medicatie direct la nivel lcr

Stimulare neurochirurgicala la nivelul cordoanelor medulare sau talamus - pt a crea

senzatia de furnicaturi ce altereaza perceperea durerii

Neurostimulare transcutanata pt o durere neuropata localizata

Termoterapie, crioterapie

Vibroterapie, acupunctura, hipnoza

Trat neurochirurgical de intrerupere a transmisiei dureroase

Cordotomie spinotalamica

Termocoagularea fb senzitive nv trigemen