Sunteți pe pagina 1din 46

ANESTEZIA

Cursuri
Anestezia generala Luni 29.09.2014 Prof. dr. Natalia Hagau
Anestezia regionala [ rahianestezia, anestezia epidurala] Luni
06.10.2014 Conf. Dr. Bodolea C.
Insuficienta respiratorie acuta 13.10.2014 Prof. dr. Natalia
Hagau
Moartea cerebrala. Terapia intensiva a donatorului aflat in
moarte cerebrala. Terapia intensiva a pacientului resuscitat.
20.10.2014. Prof. dr. Natalia Hagau
Terapia durerii acute si cronice 27.10.2014 Conf. Dr. Bodolea C
ocul. 03.11.2014 Prof. dr. Natalia Hagau
Reechilibrarea hidro-electrolitica. Transfuzia. 10.11.2014 Prof.
Dr. Bodolea C.

Titular de curs Conf. Dr. Bodolea Constantin

Bibliografie
Hagau N. Curs de Anestezie Terapie Intensiva si Caiet de
Demonstratii practice. Editura Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu Cluj-Napoca, 2008.
Toronto Notes. Comprehensive medical reference and
review for MCCQEI and USMLEII. Jessie M Klostranec,
David L Kollin, 28th edition, Toronto Notes for medical
students Inc. 2012.
Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology . John
Butterworth, David C. Mackey, John Wasnick,
McGraw Hill Professional - 2013
Smith and Aitkenhead 's Textbook of Anaesthesia . Alan
Aitkenhead & Iain Moppett & Jonathan Thompson,
Elsevier - 2014

Definiie:
Anestezia: modalitate de prevenire a efectelor
psihologice i somatice induse de intervenia
chirurgical.

Istoric:
prima anestezie general:
- eter 16 oct. 1846
- Boston Massachusetts General Hospital
- autor W. G. Morton
Europa: - dec. 1846 Londra
- 5 febr. 1847 Timioara
- 11 martie 1847 Cluj
Morbiditate i mortalitate mare perioperatorie

Astzi:
de acum 200 de ani chirurgia s-a schimbat total
pacienii se opereaz cu condiia unui minim
disconfort sau ntrerupere a vieii de zi cu zi
operaiile sunt tot mai ambiioase
bolnavi cu risc major sunt supui unei chirurgii
majore

De ce?
anestezistul face:- anestezie
- terapie intensiv perioperatorie
- managementul durerii

Anestezistul:
doctor specialist cu minimum 5 ani de rezideniat
analog unui pilot de avion: nu intervine
ntotdeauna dar este n permanen vigilent

Face:
evaluare - optimizare preoperatorie
terapie intensiv, resuscitare
diferite tehnici de analgezie care s se potriveasc
nou-nscutului dar i pacientului de peste 80 de
ani, ct i femeii gravide
cercetare clinic
i nva pe cei tineri meseria cu risc

Evaluare optimizare preoperatorie


Istoric:
antecedente chirurgicale i anestezice
medicaie: - interaciuni medicamentoase
- dac oprim sau continum
medicaia vis--vis de anestezie
alergii

Dentiie: - lipsa dinilor se noteaz


- paradontoza

Infecia de ci respiratorii superioare:


laringospasm
bronhospasm

Evaluare optimizare preoperatorie

Antecedente patologice:
cardiovasculare: insuficiena cardiac, HTA,
cardiopatia ischemic, tulburri de ritm;

respiratorii: fumat, patologie pulmonar cronic


obstructiv, astm bronic, TBC, sarcoidoz, lupus,
fibroz chistic;

diabet zaharat:- hiperglicemie


- hipoglicemie
- risc de complicaii de plag
- afect. de sist. nervos autonom,
polineuropatie diabetic
- afect. de micro i macrocirculaie
- afectare articular

Evaluare optimizare preoperatorie


obezitate

Evaluare optimizare preoperatorie


infecii virale i HIV
tulburri de coagulare i hemostaz (hiper sau

hipocoagulabilitate)
abuz de alcool: - steatoz hepatic
- neuropatie autonom
- cardiomiopatie dilatativ
- pancreatit
- afectare de SNC
- delirium tremens
abuz de alte substane: canabis, cocain, heroin,
ectasy etc.
abnormaliti acido-bazice i electrolitice n urgen
insuficieni renali cronici dializ
hepatit cronic - ciroz hepatic

Evaluare optimizare preoperatorie


Examen fizic:
cavitate bucal
mobilitate articulaii
starea de nutriie
starea capitalului venos
examen fizic general

Riscul anestezic

Tehnici de anestezie
Depinde de:- tipul de chirurgie
- factorii de risc ai
pacientului
- preferina pacientului
Tehnica de anestezie: - general
- regional
- combinat

Anestezia general
Definiie: Pierdere de cunostin indus medicamentos n care
pacientul nu percepe i nu memoreaz durerea.

Anestezia general include:

analgezie
lipsa starii de constienta
anxioliz i amnezie
suprimarea rspunsului motor = relaxare
suprimarea, atenuarea rspunsului hemodinamic i
hormonal la stimularea chirurgical = meninere a
homeostaziei

Mecanismul anesteziei generale


Locul de aciune:
mduva:
deprim neuronii din coarnele posterioare
deprim potenialele excitatorii postsinaptice din cile

ventrale

encefal:
deprim cortexul cerebral, cortexul olfactiv, hipocampul

Principalul loc de aciune este membrana


postsinaptic:
inhibarea transmisiei sinaptice excitatorii
stimularea transmisiei sinaptice inhibitorii

Mecanismul anesteziei generale


Acioneaz la nivelul unor receptori SNC
Moduleaz activitatea porii de transmisie a
canalelor ionice
Mrete inhibiia neurotransmisiei sau inhib
excitaia neurotransmisiei
Anestezicul volatil se leag de subunitatea a
receptorilor GABAA
Sedativele se leag de subunitatea 2 GABAA

Anestezicele i.v. se leag de subunitatea


3 GABAA

Effects of various anaesthetics on ion


channel/receptor

Ageni anestezici
1. Anestezice inhalatorii
2. Anestezice intravenoase
3. Analgetice opioide
4. Relaxante musculare

Anestezice inhalatorii
Sub form gazoas (protoxidul de azot = N2O)
Lichid, pot fi vaporizate cu ajutorul unui flux
de gaze (anestezice volatile halogenate)
Anestezice volatile: halotan, enfluran, isofluran,
desfluran, sevofluran
Toate anestezicele inhalatorii: hipnoz,
amnezie, analgezie, relaxare muscular

Aparatul de anestezie
1. Sursa de gaze sub presiune:

oxigen, aer, protoxid de azot


2. Aparatul de anestezie
debitmetru fluxul de gaze l/min
vaporizoare

3. Ventilator ataat aparatului de

anestezie
4. Circuite care fac legtura ntre
bolnav i aparatul de anestezie

Dinamica anesteziei generale inhalatorii


Instalarea anesteziei inhalatorii depinde de:
1. concentraia de anestezic n SNC
2. presiunea parial a agentului anestezic
la locul de aciune

agenii inhalatori se gsesc si n stare


dizolvat n organism

transferul de molecule din alveole n snge, i


din snge n esutul cerebral, se face n baza
unui gradient presional

Factori ce influeneaz gradientul de presiune


parial necesar instalrii anesteziei:
Transferul anestezicului din aparat la alveol,
ce depinde de:
presiunea inspiratorie
ventilaia alveolar
caracteristicile circuitului
CRF
2. Transferul anestezicului din alveol n snge,
ce depinde de:
1.

gradul de solubilitate a gazului n snge =


coeficientul de partiie snge-gaz
solubilitate mare presiune parial mic

debitul cardiac

Factori ce influeneaz gradientul de presiune


parial necesar instalrii anesteziei:
Transferul anestezicului din sngele arterial n
creier, ce depinde de:

3.

coeficientul de partiie ulei-gaz


fluxul sanguin cerebral

Proprietile anestezicelor inhalatorii


Anestezic

MAC Coef. de Coef. de Pct. de


%
part. sg- part.
fierbere
gaz
ulei-gaz

N2O

101

0,46

1,4

- 89

Halotan

0,76

2,54

224

50

Isofluran

1,20

1,46

18

48,5

Desfluran

6,6

0,42

55

22,8

Sevofluran 1,8

0,69

18,7

58,5

Concentraia alveolar minim (MAC)


MAC = unitate de msur a agenilor
anestezici inhalatori
MAC = concentraia alveolar minim de gaz
anestezic, la o presiune de o atmosfer la care
50% din pacieni nu rspund motor la incizia
chirurgical
MAC influenat: vrst, hipotermie, analgetice
opioide, hipoxemie, hipercapnie, sarcin,
premedicaie, anemie

Trezirea din anestezie


Influenat de:
aceiai factori care influeneaz instalarea
anesteziei
rata de metabolizare

Ageni anestezici intravenoi


Principala utilizare: - ageni de inducie
anestezic
Apoi: - meninere a anesteziei
- sedare n Terapie Intensiv
- sedare n anestezie regional
- sedare n cursul unor manopere
endoscopice sau radiologice

Farmacocinetica agenilor intravenoi


model bi sau tricompartimental
compartimentul central; iv + esuturi bine
vascularizate (plmni, inim, creier, rinichi, ficat)
compartiment periferic:
unul cu distribuie ceva mai rapid (muchi)
unul lent (esut adipos)

injectate n compartimentul central se


redistribuie spre compartimentul periferic
efectul la niv. SNC prin difuziune prin membrana
hematoencefalic

Difuziunea depinde de:


fluxul sanguin cerebral
legarea de proteine plasmatice
pH-ul sngelui fraciunea nonionizat
traverseaz bariera
viteza de injectare
distribuia ctre alte esuturi
metabolismul agenilor anestezici

Factori care influeneaz doza de


inducie
greutatea
vrsta
debitul cardiac
premedicaia
viteza de injectare
fixarea de proteinele plasmatice

Clasificarea anestezicelor intravenoase


1. Cu aciune scurt:
barbiturice: tiopental sodic
numai pentru inducie, nu are efecte
analgetice
depresie respiratorie, hipotensiune
sedare rezidual

compui imidazolici: etomidat

depresie respiratorie i miocardic redus

alchil-fenoli: propofol
orientarea postanestezic rapid
eliminare rapid (anest. iv)

Clasificarea anestezicelor intravenoase


2. Cu aciune lung:
ketamina:
anestezie disociativ
catalepsie, sedare, amnezie, analgezie bun
nu deprim respiraia i pstreaz reflexele

laringiene, menine permeabilitatea cilor


aeriene superioare

benzodiazepine: diazepam, flunitrazepam,


midazolam
Midazolam: - ceva mai scurt dect diazepamul,

de 2-3 ori mai potent, nu produce


iritaie venoas
- deprim circulaia i respiraia mai
puin dect tiopentalul

Anestezice analgetice iv
opioide:
utilizare: - premedicaie
- analgezie intraoperatorie
meninere
- analgetic postoperator
efect la nivel de receptori SNC pentru
opioide
receptor : 1 analgezie

2 deprimarea respiraiei
receptor i : analgezie, sedare, disforie

Opioide - clasificare
1. Agoniti: morfin, petidin, fentanyl,

alfentanil, sufentanil, remifentanil


2. Agoniti antagoniti: butorfanol,

nalbufina
3. Antagoniti: naloxon
n inducie i meninere utilizm agoniti i
agoniti-antagoniti, la trezire antagoniti

Miorelaxante
Utilizate pentru relaxare muscular
Aciune la nivelul
jonciunii neuro-musculare:
mpiedic transmisia nervoas la placa muscular

Miorelaxante:
Depolarizante: succinilcolina
2 molecule de acetilcolin
se fixeaz pe receptorii postsinaptici
produc depolarizare prelungit

Nedepolarizante: se substituie moleculelor de Ach


mpiedic activarea canalelor de Na, nu se produce

depolarizarea
Durat lung: pancuronium, rocuronium
Aciune intermediar: vecuronium, atracurium,
Aciune scurt: mivacurium
Antagonizare: inhibitor de acetilcolinesteraz - neostigmina

Medicaia preanestezic
Pregtirea bolnavului pentru anestezie
Anxiolitic, sedativ, analgetic, antisialogog,
antiemetic, antacid, profilaxia reaciilor
alergice,
abolirea
unei
activiti
parasimpatice crescute (nu este obligatorie)

Practica anesteziei generale


Inducie:
Inducerea anesteziei: -doze mai mari dect n
meninere pentru realizarea unei concentraii
corespunztoare la nivelul SNC
iv: adult scurt i plcut (hipnotic + miorelaxant)
Inhalatorie:copii (sevofluran) + relaxant muscular:

- depolarizant

- nedepolarizant

Practica anesteziei generale


Meninere:
anestezic volatil + O2+ opioid
anestezic volatil + N2O/O2
IVA + protoxid de azot
TIVA + O2
TCI (target controlled infusion)

relaxant
muscular
nondepolarizant

Practica anesteziei generale


Trezire:
agentul volatil se reduce apoi se oprete
se administreaz O2
se antagonizeaz sau nu blocul
neuromuscular
antagonizare opioid
TIVA se reduce apoi se oprete

Practica anestezie generale


Problem:
Variabilitate mare n ceea ce privete ritmul perfuziei
Clearance plasmatic diferit
Pericol de trezire mai mare dect la agenii volatili
(vaporizoare calibrate)
Nu se utilizeaz un ritm fix de perfuzie
Concentraia seric crete lent
bolus iniial
reducerea concentraiilor n cursul anesteziei

Monitorizare intraanestezic
Monitorizare:

urmrirea funciilor vitale


hemodinamic i respiratorie
temperatura, calitatea blocului motor
monitorizarea profunzimii anesteziei

Difer n funcie de natura operaiei


(risc operator + risc anestezic)
invaziv
minim invaziv
non invaziv

Monitorizare intraanestezic
Hemodinamic:
Msurare presiune
arterial
Frecven cardiac
ECG: ritm, analiza
ST
Stetoscop esofagian
PVC
Cateter Swan-Ganz
Ecocardiografie
transesofagian

Respiratorie:
Volumul respirator pe
minut
frecven
Presiuni
Pulsoximetrie: Sat n
O2 a Hb
Capnografie: endtidal CO2

Complicaii
Majoritatea la inducie sau trezire
Stomac plin aspiraie pulmonar la inducie
Laringospasm, bronhospasm
Cardiovasculare: hipo, hipertensiune,
modificri ischemice, tulburri de ritm
La trezire:

Fenomene spastice pulmonare


Depresie de centru respirator (opioide)
Curarizare rezidual
Frison
Agitaie
Vrsturi