1.

Indicatii
2. Metodologie
3. Precautii
• Injectii terapeutice intraarticulare
• Injectii terapeutice in tesuturile moi:
puncte trigger, puncte tender (?), burse,
teci tendinoase, canale osteofibroase
• Blocurile de nervi periferici
• Blocurile ganglionare (simpatice)
• Blocurile spinale
• Terapia cu pompe intratecale
• Managementul durerii miofasciale cu
toxina botulinica
 1845 - acul – Rynd
 1853 – seringa – Pravaz si Wood
 1937 Kraus si 1942 Travell – trat durere miofasciala
prin injectare directa puncte trigger
 1901 – prima epidurala – Cathelin; cocaina in hiatus
sacral pentru radiculopatie lombara
 1951 – prima raportare infiltratie articulara cu
corticosteroizi – Holander; hidrocortizon acetat
 Robechi si Capra – prima raportare de corticoizi
infiltratie in sciatica
 1953 – Bonica –blocada neuronala descriere
detaliata tehnica
 1957 – prima raportare de epidurala cu
corticosteroizi - Lievre
Injectiile terapeutice articulare si periarticulare
 Reumatism degenerativ
 Reumatism tesuturi moi
 Posttraumatic
 Reumatism cronic inflamator
 Diagnostic – injectii cu anestezic, aplicare de substante
provocatoare, aspirarea de lichid sinovial pentru analize; dg
diferential
 Terapeutic – mecanisme de diminuare a durerii: aspirarea lich
intraarticular inflamat si in exces, aplicarea de agent
medicamentos

 Nu reprezinta tratament in sine, ci face parte dintr-un

program complex terapeutic al durerii si cauzei ei. Din
pacate, se foloseste izolat
 Decizia efectuarii unei infiltratii articulare – dupa evaluarea
completa a pacientului, clinic si paraclinic, ca parte din
managementul terapeutic
  Hipertensiune medulara,
 Osul subcondral microfracturi
 Stretching terminatii
 Osteofite nervoase in periost

 Ligamente  Stretch
 Enteze  Inflamatie
 Muschi  Spasm
 Capsula articulara  Inflamatie
 Sinovia  Inflamatie
 Acetaminophen (pana la 4 g/zi)
 AINS (in doza eficienta cea mai mica, cu evitarea
utilizarii pe termen lung)
 Topice cu AINS si capsaicina
 Injectii intraarticulare cu corticosteroizi
 Vascosuplimentarea intraarticulara
 Glucosamina si condroitinsulfati
 Analgetice opioide pentru durerea severa refractara
 Substante medicamentoase cu actiune patogenica
 Diagnostic corect

 Tehnica adecvata

 Agent terapeutic adecvat

 Intraarticular

 Periarticular

 Tesuturi moi
 Teosinovita DeOuervain – afectiune de
suprasolicitare
 Injectia cu corticosteroizi – curativa (83%)
 Cea mai buna metoda comparativ cu AINS
(0%), imobilizare-ortezare (14%), combinatii
 Poate fi de ajuns o singura injectare
 Infiltratia e sigura in sarcina, postpartum,
alaptare
 Tratament adjuvant, pentru ameliorare
simptomatica provizorie
 Pentru a permite aplicarea tehnicilor de

kinetoterapie
 Tratament de baza
 Diagnostic
 Inf e simpla, sigura, de obicei curativa,
diagnostica

 Ameliorarea durerii si mobilitatii dupa o

singura inj; efect de lunga durata

 Prima linie de tratament, mai ales la adultii

varstnici; a doua linie: AINS si FKT
 Inj permite FKT, care e tratam de baza in maj
tendinitelor si bursitelor
 Sdr coif rotatori/impingement subacromial –
infiltratia cu corticosteroizi este superioara
altor interventii terapeutice si permite
aplicarea kinetoterapiei si ergoterapiei

 Nu afecteaza forta mm
 Pe termen scurt mai eficienta decat FKT si
AINS

 Peste 6 sapt e mai eficienta FKT

 Recomandata pacientilor care au limitare ADL

sau a participarii la FKT
 Intraarticulare in artroze – eficiente si rapide
pe termen scurt; efect instalat in 24 h, durata
4-6 saptamani; pot fi repetate

 In sold nu se face de rutina, in police si umar

sunt mai putin eficiente
 Sdr de canal carpian – corticoterapie local
superior ca efect in prima luna fata de
placebo si corticoterapie general

 La 1 luna 1/3 dintre pacienti se amelioreaza

spontan

 La 1 an rezultate similare inj

locale/ortezare/trat oral ????
 In functie de
 Diagnostic
 Raspunsul la inj anterioare
 Alte optiuni terapeutice
 Preferintele pacientului
 Agentul folosit
 Judecata clinica

 La 3 luni, max 4/an

 O singura inj cu cortico intraarticular – efect
nesemnificativ pe controlul glicemic

 Inj peritendinoase sau in tesutul moale pot

determina cresteri ale glicemiei care persista
pana la 21 zile – control atent, monitorizare
 Efect rapid si puternic

 Durata de administrare scurta, tehnica simpla

 Efecte secundare

 Durata efect

 Indicatori: durerea de repaus si de miscare,

rasunet functional, evaluare globala medicam,
evaluare globala pacient
 Medic antrenat in diagnosticul si tratamentul
durerii
 Intelegerea limitelor, complicatiilor, avantajelor,
dezavantajelor
 Comunicarea cu pacientul inainte si in timpul
injectiei
 Consimtamantul informat
 Respectarea precautiunilor generale de prevenire a
infectiilor nosocomiale, a accidentelor
 Efect mai rapid si tintit
 Efect local; rasunet general putin important
 Unele substante se absorb in circulatia

generala – ES! – a se identifica rapid

 Rata de absorbtie depinde de: natura tesut

injectat, flux sanguin local, rata de difuzie in

tesuturi, liposolubilitatea preparatului

NB! Difuzia preparatelor cortizonice este mai

mare in tesuturile inflamate
 Trecerea de la locul de administrare in
plasma
 Liposolubilitatea – determina rata de
absorbtie, penetrarea tisulara, durata de
actiune
 Factorii care influenteaza absorbtia
influenteaza si durata de actiune.
Solubilitate mica – perioada de actiune
mare; triamcinolona vs. hidrocortizon
 Difuzie – tendinta naturala a unei molecule de a se
misca din zone cu concentratii mari in zone cu
concentratii mici. Depinde de gradul de liposolubilitate
(structura moleculara) si de ph-ul mediului (alcalinitate)
Ex:corticoizii
Anestezicele locale – sunt baze slabe, f.putin solubile
intr-un mediu acid cum este tesutul inflamat
 Filtrare – molecule mici solubile in apa trec prin canale
de apa aflate la jonctiunea dintre celulele epiteliale. Rol
putin important in distributia medicamentelor
 Molecule de transport – proteine speciale cu inel dublu
de lipide; pentru moleculele slab liposolubile; transport
activ, independent de gradientul de concentratie
 Renal
 Plamani
 Mucoasa tub digestiv
 Ficat
 Ficat
 Plaman
 Rinichi

Timpul de injumatatire – conditioneaza durata de

actiune
NB! Dexametazona are timp de injumatatire mai
lung decat triamcinolona, totusi durata ei de
actiune este mai scurta datorita solubilitatii mult
mai mari decat pt preparatele disponibile de
triamcinolon
 Repere anatomice
 Ghidaj ultrasonic
 Ghidaj fluoroscopic

 Tehnica aseptica

 Consimtamant informat

 Pacient sedat?
 Substante medicamentoase/cu
intentie terapeutica
 Agenti de contrast nonionici
 Seringi si ace
 Fluoroscop
 Ecograf
1. Anestezice locale

2. Corticosteroizi

3. Morfina

4. Fadolmidina – agonist de alpha2 adrenoreceptor; act si

pe rec opioizi din mb sinoviala – studii experimentale
5. Toxina botulinica A -

6. Agenti de vascosuplimentare – studii randomizate

comparative cu corticoizii

7. Alti agenti
 Se adm de obicei impreuna cu corticoidul (exc
tunelul carpian) pt ca: ameliorarea rapida a
durerii confirma dg si corectitudinea injectarii

 Inaintea preparatului terapeutic

 Singure (blocuri nervoase)

 Primul anestezic local: cocaina (anestezie
corneana 1884); prea multe ES (?)

 Procaina (substituent de sinteza) – 1905

 Esteri/amide

 Esteri: procaina – compusi mai putin stabili

 Amide: lidocaina, bupivacaina – compusi mai

stabili (timp de injumatatire mai lung)
 Blocajul transmiterii semnalului neuronal prin
blocarea canalelor de sodiu; produc astfel un
bloc nervos moderat ca durata

 Blocarea conducerii se face mai usor pentru

fibrele nn cu diametru mic. Axonii mielinizati
mici Aδ sunt cei mai rapid blocati, urmati de
fibrele nemielinizate C; cei mai putin
susceptibili la a fi blocati sun axonii Aβ
 Conducerea nociceptiva si cea simpatica sunt
primele blocate
 Sensibilitatea dureroasa blocata mai rapid ca
cea tactila si ca sensibilitatea profunda
 Axonii motori sunt relativ rezistenti la
actiunea anestezicelor locale, dar nu exista
selectivitate totala, astfel ca e posibil sa
apara paralizie locala tranzitorie
 Efectesecundare sistemice: ameteli,
stop respirator, convulsii, confuzie,
moarte subita, toxicitate,
hipertensiune maligna, soc anafilactic,
depresia functiei cardiace

 Efecte secundare locale

 Anestezicele locale sunt foarte variate
ca: potenta, toxicitate, durata de
actiune, stabilitate, solubilitate

 Anestezicele locale utilizate in

injectiile musculoscheletale: lidocaina,
bupivacaina, etidocaina
 Actiune rapida  Actiune mai lenta
 Durata medie de actiune  Durata lunga de actiune
(timp de injumatatire
plasmatic 2 h) (timp de injumatatire
Doza maxima 200 mg
plasmatica 3 h)

 Potenta medie  Doza maxima 150 mg
 Riscuri: convulsii care sa
preceada stop cardiac  De 4 ori mai potenta ca

lidocaina
 NB: doza maxima se refera  Risc: stop cardiac
la adm in infiltratii pentru un
adult sanatos cu greutate ireversibil fara convulsii
medie si cu buna conditie
fizica precedente

lidocaina bupivacaina
 Rata de absorbtie si excretie
 Potenta
 Varsta, greutate, conditia fizica, patologii
asociate
 Vascularizatia ariei injectate
 Durata de administrare

 NB: conc art max se atinge in 10-25 min de

la injectare; pacientul trebuie supravegheat
cel putin 30 min (semne vitale, semne de ES)
 Unele anestezice locale pot fi adm cu
adrenalina, care este vasoconstrictor si
permite adm unei doze mai mari de anestezic
+este prelungit timpul de act locala;

 Dar: creste risc de complicatii, inclusiv

ischemie locala, aritmii

 Combinatie interzisa in infiltratiile in degete,

in puncte trigger
 Controlul durerii: mecanism antiinflamator si
mecanism neural

 Mecanismul neural:
 efect direct de stabilizare a membranei celulare cu
scaderea descarcarilor aferente ectopice
 inhibitie reversibila directa a transmisiei prin fibrele C
nociceptive
 efect modulator pe activitatea maduvei spinarii

 Exemple: betametazona, dexametazona,

hidrocortizon, metil prednisolon, prednisolon,
triamcinolona
 Artroza este si boala inflamatorie
 Controlul durerii si inflamatiei de lunga durata
 Scopul tratamentului artrozei este sa scada
durerea si sa creasca functionalitatea; reducerea
rapida a durerii reduce perioada de inactivitate

DAR
 Terapia este esential paliativa
 Trebuie considerata adjuvanta
 Managementul terapeutic trebuie individualizat
 Corticoizii deprima toate fazele raspunsului
inflamator, indiferent de cauza, de la faza acuta
(dolor, calor, rubor, tumor) pana la fazele tardive
in care predomina afectarea proliferarii si
remodelarii. Asa numita inflamatie ‘’useless’’ sau
excesiva beneficiaza cel mai mult de pe urma
corticoterapiei

 Totusi, in faza acuta se considera ca nu

reprezinta tratamenul potrivit datorita
interventiei pe aspectul protectiv al raspunsului
inflamator la injurie
 Inhiba sinteza prostagladine
 Scade activitatea colagenazei si a altor
enzime
 Reduce productia de IL1, TNF-alpha,
proteaza – implicate in distructia articulara
 Reduce sinteza de colagen si de
glicosaminoglicani- ! – scade rezistenta la
fortele de tensiune
 Dozele mari aplicate vreme indelungata (ma
produsele cu eliberare prelungita) suprima
sinteza de colagen
 1951 – hidrocortizonul pentru injectiile
intraarticulare
 Controverse: studii pe soareci si iepuri –
deteriorarea cartilaginoasa prin alterarea sintezei
proteice, mai ales dupa adm repetata
 Totusi, studii pe cadavre si pe maimute – nu
gasesc aceleasi modificari. Se pare ca articulatiile
primatelor raspund diferit de cele ale
rozatoarelor
 Valoarea injectiilor intraarticulare este
considerabila, dar trebuie administrate judicios
 Inca nu se prea stie
 In lichidul sinovial au fost detectati inca 48 h de la
injectie (in functie de preparat)
 Absorbtia in circulatia generala si durata de
actiune locala depind de solubilitatea produsului
si de doza
 Cel mai insolubil preparat este triamcinolon
hexacetonide (Aristopan)
 Absorbtia in circulatia generala are ca risc
supresia functiei adrenala. De ex. 40 mg Depo-
Medrol (metilprednisolon acetat) scade nivelul de
cortisol peste 7 zile
 Revarsat articular
 Aderente
 Durere importanta
 Posturi vicioase
 Revarsat articular persistent sau

recurent
 Corticoizii pe cale generalǎ nu au indicaţie în
artroză.
 Administrarea intraarticularǎ de produşi cu
acţiune retard mai ales
 durere şi inflamaţie acută - recomandarea
ACR
 exacerbare algică acompaniatǎ de
epanşament - recomandarea EULAR
 Indicaţia nu trebuie sa fie abuzivǎ, deci nu
trebuie sa depǎşeascǎ 3-4 aplicaţii/ an
 Infectii localizate
 Infectii sistemice
 Terapie anticoagulanta
 Diabet necontrolat
 Distructie articulara severa cu diformitate

importanta
 Obezitatea
 hidrocortizon acetat 1

 prednisolon acetat 4

 metilprednisolon 5

 triamcinolon 5

 betametazona  30
 dexametazona  30
 Potenta redusa
 Solubilitate relativa
 Se absoarbe in 36 de ore
 25 mg/ml
 5-10 mg in art mici pana la 50-100 mg in art

mari; se poate repeta la 8-10 zile

 Supercortizol 25 mg/ml
 5-100 mg in fctie de marimea articulatiei
 Depo-Medrol, Epizolone-Depot
 Conc:40 mg/ml
 Act prelungita
 G, GL, U – 20 – 80 mg
 Cot, pumn – 10 – 40 mg
 MCF, IF, sternoclaviculara, acromioclaviculara

– 4-10 mg
 Ac: 20 - 24
 Kenalog-10, Kenalog-40, Volon A 10, Volon A 40,
Synakort A(suspensie); actiune prelungita
 Numai pt uz intraarticular/burse, peritendoane sau uz
intralezional (lez dermatologice)
 NU im, epidural, intratecal; NU iv!
 Contine alcool benzilic– toxicitate (copii): hTA,
acidoza metabolica
 Risc anafilaxie severa indiferent de calea de
administrare
 Art mici: 2,5 – 5 mg
 Art medii: 5 – 20 mg
 Art mari: 20 – 40 mg
 Daca se inj mai multe art – max 80 mg o data (60)
 De preferat doza mai mica
4 mg betametazona/ml
 Contine bisulfit de sodiu care poate da reactii

alergice ce pot merge pana la astm, anafilaxie

 Activitate glucocorticosteroida ridicata,

mineralocorticoida redusa
 Se poate adm intraarticular, intralezional, in

tesuturile moi
  Articulatii mari (sold) 2,0 mg-4,0 mg Articulatii

mici 0,8 mg-2,0 mg Bursa 2,0 mg-3,0 mg

Sinoviala 0,4 mg-1,0 mg Heloma (batatura) 0,4
mg-1,0 mg Tesut moale 2,0 mg-6,0 mg
 7 mg/ml - Un ml suspensie injectabila
contine betametazona 5 mg sub forma de
dipropionat de betametazona 6,43 mg,
betametazona 2 mg sub forma de fosfat
sodic de betametazona 2,63 mg
 Flosteron 7mg/ml-1ml-susp.inj.-Krka
 Solubet fiole

 Doze: 0,25 – 1 ml; max 1 ml/sapt; se poate

repeta saptamanal, cu doze progresiv mai
mici
 Fiole 8 mg/2 ml (Dexametazona, Dexamed)
 Doza fctie de marimea zonei si grad de
inflamatie
 Art mari: 2-4 mg
 Art mici: 800 mcg – 1 mg
 Teaca tendoanelor : 400 mcg – 1 mg
 Burse: 2-4 mg (6)
 Art – o data la 2-3 saptamani; burse – repeta
la 3-5 zile
 Combinatie:

 Lidocaine+/- bupivacaina in doze egale

 Triamcinolone, which is intermediate acting

(40 mg/mL)
 Dexamethasone, which is long acting (4

mg/mL)
 Modificari tegument: fragil, transpiratii,
pilozitate
 ES generale: crestere in greutate, slabiciune
mm, neliniste, anxietate tb somn, creste
apetit, creste greutate, sughit, greata, diaree
 Rar: supresie secretie naturala cortisol,
crestere glicemie, OP, distensie abdominala,
esofagita ulcerativa, disestezii in zona
perineala, glaucom, tb de dispozitie, rash
teg, edeme
Hidrocortizon tebutat 50 25-100
Betametazon acetat si 6 1,5 – 6
betametazon sodium
fosfat (CELESTONE)
Metilprednisolon 20 4-40
acetat (DEPO-MEDROL)

Triamcinolone 40 5-40
acetonid (KENALOG )
Triamcinolone diacetat 40 5-40
(ARISTOCORT FORTE)
Triamcinilone 20 5-40
hexacetonide
(ARISTOSPAN)
 Se face arbitrar, nu sunt indicatii de dozare
prestabilite
 Functie de marimea articulatiei, volumul

lichidului intraarticular, preparatul ales,

severitatea si vechimea afectarii sinoviale,
pacient activ/nu, cooperant/nu
 Art mici mana, picior – 2-5-10 mg de
prednisolon terbutan sau echivalenti
 Genunchi, umar, glezna – 20 – 40 mg
 Sold – 25-40 mg
 Burse – 15 – 40 mg

 Se pot folosi si doze mai mari

Preparat Eq prednison
 Betametazona sodium fosfat si acetat  10
6 mg/ml (Celestone)
 Dexametazona sodium fosfat 4  8
mg/ml
 Dexametazona acetat 8 mg/ml
 Hidrocortizon acetat 25 mg/ml
 16
 Prednisolon tebutate 20 mg/ml
 1
 Metilprednisolon acetat 20, 40, 80
 4
 5, 10, 20
mg/ml (depo-Medrol)
 Triamcinolona acetonid 10 si 40
mg/ml (Kenalog)
 2.5, 10
 Triamcinolon hexacetonide 20 mg/ml
 5
 Repaus relativ 3 zile
 Activitate limitata 2-3 sapatamani

De ce
 Impiedica absorbtia sistemica
 Impiedica efectul distrugator asupra

cartilajului articular
 Max 2 situsuri o data
 Unii – 4 saptamani minimum intre

infiltratii
 8 saptamani pentru art portante
 Max 2-3 infiltratii /an intr-o art

portanta
 Acutizarea postinjectie (postinjection flare):
autolimitata (la 6-12h, dureaza <72 ore); sinovita,
tendinita prin precipitare de cristale de steroizi. Se
adm repaus, gheata, AINS, analgetice. Dg dif artrita
septica. Ar putea fi o sinovita indusa de
microcristale de ester din compozitia preparatelor

 Atrofie tesuturi moi local: lipoatrofie, atrofie

cutanata, purpura senila, depigmentare. Dupa
preparate cu solubilitate slaba si timp lung de
actiune, injectii accidentale subcutanate, scurgerea
solutiei de a lungul acului. Pot sa apara la 6 sapt –
3 luni dupa inj. Aspectul pielii se normalizeaza
dupa absorbtia completa a cristalelor
 Modificarea proprietatilor mecanice ale tesuturilor
conjunctive – scaderea fortei tendoanelor prin
reducerea producerii de colagen si glicozaminoglicani.
Poate sa dureze 2 saptamani. A avertiza pacientul
 Predispozitie la rupere – tendon ahilian, coiful
rotatorilor, cap lung biceps, abductor lung police,
extensor scurt police. E greu de stabilit daca ruptura
se produce ca urmare a injectiei sau a degenerarii la
care tendoanele sunt predispuse
 Masuri pentru prevenire – repaus relativ cel putin 2
sapt dupa injectie cu corticoizi, atentie la tehnica de
injectare, evita injectii repetate, injectarea nu se face
niciodata direct in corpul tendonului
 Calcificari capsulare sau periarticulare – apar
rar, descoperite intamplator la radiologie,
dispar spontan, nu au semnificatie clinica.
Necesita tehnica atenta de infiltrare si mai
ales la scoaterea acului, sa nu se scurga
suspensie de pe ac pe piele, eventual se
poate spala cu o mica cantitate de lidocaina
acul inainte de a-l scoate

 Suprasolicitarea articulara dupa disparitia

durerii, cu grabirea deteriorarii
 Deteriorare articulara vizibila radiologic: artropatia
steroidica, artropatie Charcot-like;osteonecroza –
incidenta scazuta
 Infectie iatrogenica – incidenta f scazuta
 Atrofie tendon, necroza grasoasa, calcificari
 Lezare nn: n median in sdr tunel carpian
 Fasciita necrozanta dupa injectie bursa trohanteriana,
trigger finger
 Atrofie grasoasa plantara dupa inj nevrom Morton
 Osteomielita, abces localizat, infectii micotice atipice,
celulita
 Ischemie locala dupa inj sdr tunel carpian
 Calcificare tesuturi moi

 Sangerare uterina
 Pancreatita – rar
 Eritem, diaforeza fata si trunchi
 Incidenta efectelor adverse dupa injectiile locale cu
corticoizi nu poate fi determinata cu acuratete din
studiile existente
 Totusi, efectele fatale sunt extrem de rare (1 singur
eveniment in toate studiile evaluate: 1954 – 2009)
 Efectele adverse serioase sunt rare
 Incidenta efectelor adverse majore este aprox 5,8%, intre
acestea predominand depigmentatia si atrofia de piele
 Astfel, efectele adverse pentru adm locala de corticoizi
pot fi calsificate in categoria “relativ moderate
 “administrarea de corticoizi in injectii locale poate fi
considerata “relativ sigura
 administrarea intraarticulara de
preparate de acid hialuronic pentru
refacerea proprietatilor biologice si
mecanice alterate ale lichidului
articular in artroze
Criterii Balasz si Denlinger
 Compatibilitatea tisulara si sanguina
 Permeabilitate pentru metaboliti ci macromolecule
 Proprietati rheologice similare cu cele ale lichidului
articular normal
 Rata lenta de eliminare

Derivatele de hialuronat indeplinesc aceste

deziderate
 Acidul hialuronic este principalul component al
lichidului sinovial. Lichidul articular este un ultrafiltrat
de plasmǎ imbogăţit cu acid hialuronic; acidul
hialuronic este un constituent activ al lichidului
sinovial, care contribuie la menţinerea vâscozităţii şi
elasticităţii cartilajului, dar are si alte roluri importante
 Sintetizat continuu si eliberat : sinoviocite tip A
(hyalocite) specializate, fibroblaste si condrocite
 Lant de polizaharide (~2500 dizaharide repetate,
formate din acid D glucuronic si Nacetil D
glucozamina)
 Face parte din familia glucozaminoglicanilor
(condroitin sulfat, dermatin sulfat, heparin sulfat)
 In mediu apos neutru formeaza legaturi cu moleculele
de apa; capacitatea de legare este direct proportionala
cu greutatea sa moleculara (max 6 gr/1 l apa)
 Rol primar lichid sinovial:protectie impotriva
fortelor de forfecare si incarcare, prin
absorbitia socurilor, disiparea si stocarea
energiei traumatice, lubrefierea cartilajului
articular

 Alte: controlul traficului celular si molecular

intre lichidul sinovial si cartilajul articular

 Contribuie la homeostazia articulara

 In artroza, concentratia si greutatea
moleculara a hialuronatului din lichidul
articular scad datorita:
 Efect de dilutie, cu scaderea GM
 Sinteza de hialuronat aberant
 Degradare molecule hialuronat datorita radicalilor liberi
 Ruperea legaturilor dintre moleculele de dizaharide
(depolimerizarea); metabolitii rezultati acteaza si mai mult
fenomenul
 Resorbtia din articulatie a fragmentelor
 Proprietatile biomecanice ale articulatiei sunt
compromise
 Terapie locala pentru artroze
 Obiectiv:
 scaderea durerii si a inflamatiei articulare
 ameliorarea mobilitatii articulare
 Cum:
 reface proprietatile viscoelastice ale lichidului articular
 reface proprietatea de lubrefiere
 efect antiinflamator (absorbtia si fagocitarea mediatorilor
inflamatiei)
 efect anti-nociceptiv (mecanism de excludere sau competitie
moleculara, prin acoperirea nociceptorilor)
 Inhibarea enzimelor de degradare a cartilajului
 Stimularea sintezei matricei
 normalizarea secretiei endogene de hialuronat
 Efectele par a se corela cu greutatea moleculara
(GM)
 GM mare – scade migrarea celulelor inflamatorii, scade concentratie
PGE2 si bradikinina – efect antiinflamator
 GM mare – scade rata de excitare (firing rate) a nociceptorilor articulari –
efect anti-nociceptiv
 GM mare ar explica si efectul pe termen lung – rata de absorbtie scazuta
 Efecte anticatabolice – la animale si pe culturi de
condrocite – inhiba sinteza de metaloproteaze matriciale MMP3,
expresia IL1beta, reduce supresia colagenului tip IV mediata de IL1beta
 Blocheaza activitatea fibronectinei - induce formarea de
citokine catabolice care suprima sinteza de proteoglicani si induc
formarea de metaloproteza
 Stimuleaza sinteza si eliberarea de acid
hialuronic normal de catre sinoviocite pana la
normalizare completa

Aceasta ar putea explica efectul pe termen lung

GM influenteaza durata de persistenta in cavitatea
articulara: de la 17 ore la 30 zile
Eficienta clinica este insa de luni de zile
 Practic, scaderea durerii si ameliorarea
mobilitatii articulare actioneaza ca un trigger
pentru normalizarea functiei articulare: se
refac fluxul transsinovial, homeostazia
metabolica, proprietatile rheologice

 Imbunatatirea proprioceptiei la nivel articular

si a fortei izokinetice a musculaturii satelite -
The effect of viscosupplementation on neuromuscular control of the
knee in patients with osteoarthritis - Demirhan Diracoglua, Meltem
Vurala, Akın Baskenta, Fatih Dikicib and Cihan Aksoya. Journal of
Back and Musculoskeletal Rehabilitation 22 (2009) 1–9
 Pacienti cu artroza semnificativa clinic, fara raspuns
adecvat la masurile non-farmacologice si
farmacologice convenite in ghiduri
 Pacienti care nu tolereaza medicatia clasica si nu
raspund la masurile non-farmacologice
 Pacienti cu indicatie chirurgicala, care refuza
operatia sau la care interventia de chirurgicala a
esuat
 Temporizarea protezarii articulare la pacienti tineri
cu artroza semnificativa clinic si indicatie
chirurgicala
 Posturare articulara si tehnica de injectare ca
la orice infiltratie

 Anestezie locala ?

 Lichid intraarticular?

 Postinjectie: repaus articular relativ 2 zile

 Procente variabile in studii: 0% - 3% - 8%
 Efecte adverse care tin de tehnica
defectuoasa de injectare
 Durere, inflamatie locala – autolimitate in 48-
72h
 Pseudoguta indusa
 Nu efecte sistemice
 Nu efecte adverse persistente
 Extract din cordonul ombilical
 Extract purificat din creasta de cocos (separat de
orice fractiuni piogene, inflamatorii, imunogenice,
chemotactice), fara a fi degradat dpdv functional si
structural; preparat cu GM mare; poate contine
concentratii f mici de proteine aviare (Hyalgan)
 Fermentare proteica in laborator bacterii gram +
Streptococus Zooepidermicus; GM poate fi
modificata prin modificarea parametrilor de
fermentare
 Extract din creasta de cocos, modificat prin sinteza
cross linkata (Synvisc)
 5 forme injectabile aprobate FDA: Hyalgan, Supartz,
Orthovisc, Synvisc, Euflexxa.
 Sunt produse diferite ca origine, mod de productie,
GM, dozaj, caracteristici biologice, posibila evolutie
in timp a raspunsului clinic
 Nu exista dovezi stiintifice clare privind
superioritatea vreunuia dintre produse.

In Romania: si produse germane: Go-0n, Crespine

Alte: Synocrom, Synovial
 Diferentele dintre produse sunt date de GM,
care depinde de modalitatea de obtinere

 GM determina: volumul de produs injectat,

numarul de injectii, timpul de persistenta
articulara, tipul, intensitatea si durata
efectelor biologice si clinice
 Sfarsitul anilor `6o – extras de hialuronat pentru uz oftalmic
si pentru articulatii afectate de traumatisme la caii de curse
 Inceputul anilor `70 – Balasz – utilizat in artroza de
genunchi; au urmat numeroase studii, f neomogene ca
design si greu de analizat intr-o metaanaliza
 1984 – prima utilizare raportata pentru sold
 1987: Japonia, Italia; 1992 Canada, 1995 Europa
 1997 – FDA aproba produsul Hylan 20 (produs de sinteza
prin crosslinkare) in artroza de genunchi
 “Off- label”- utilizat pentru sold, glezna, umar, CMC,
temporomandibulara
 2000 – ghidul EULAR – pune sub semnul intrebarii
eficacitatea; nivel de evidenta 2 pentru prescriptia in artroza
de genunchi
 2005 – analiza Cochrane –vascosuplimentarea este oarecum efectivǎ
in OA de genunchi pe durere, funcţia articularǎ şi aprecierea globalǎ
a pacientului în sǎptǎmânile 5-13 ce urmează ciclului de
administrare (3-5 injectii intraarticulare sǎptǎmânale). Indicaţiile
sunt pentru bolnavii fǎrǎ rǎspuns la mǎsurile non- farmacologice şi
farmacologice amintite.
 nu sunt studii suficiente care sa sustina cost-eficienta, comparativ
cu alte terapii; in consecinta nu recomanda sustinerea din bugetele
pentru sanatate a acestui tip de tratament

 2011 – EULAR – studiile existente nu sustin efectul pe termen lung ,

comparativ cu AINS si cu corticoterapia intraarticular, in schimb
riscul de efecte secundare locale este apreciat a fi mare in raport cu
beneficiile
“Viscosupplements, although approved by the
FDA, appear to provide little more relief than
sham injections. Despite the promise for
these drugs, well-performed placebo-
controlled trials have had disappointing
results. Thus, we do not recommend routine
use of intra-articular hyaluronate or its
derivatives until there is stronger evidence
that they are clearly beneficial”
 Siguranta de administrare?
 Efecte adverse locale similar cu administrarea de corticoizi
intraarticular
 Efecte adverse similare ca tip si incidenta intre cele doua tipuri mari
de produse
 Eficienta?
 Fara diferenta semnificativa pentru durere (VAS, WOMAC) fata de AINS
pe termen lung
 Fara diferenta semnificativa pentru functionalitate pe termen scurt-
mediu fata de AINS
 Mai eficient dpdv functional si al opiniei pacientilor pe termen lung
fata de corticoterapie intraarticular
 Fara diferente semnificative intre cele doua tipuri de produse
 Cost-eficienta?
 De 3-5 ori mai scump decat tratamentele cu care s-a facut
comparatia (AINS sistemic, corticoterapie intraarticular)
 Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R,Wells G.
Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. - The
Cochrane Database of Systematic Reviews
 Jasmin Arrich, Franz Piribauer, Philipp Mad, Daniela Schmid, Klaus Klaushofer,
Marcus Müllner. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of
osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis
 Michel P. J. VAN DEN BEKEROM, Guy MYLLE, Bart RYS, Michiel MULIER.
Viscosupplementation in symptomatic severe hip osteoarthritis : A review of
the literature and report on 60 patients
 M. P. J. van den Bekerom, B. Rys , M. Mulier. Viscosupplementation in the hip:
evaluation of hyaluronic acid formulations
 Craig W. Martin . The efficacy/effectiveness of viscosupplementation in
treating ankle, including talocalcaneal joint, osteoarthritis of primary or
secondary origin
 Shu-Fen Sun Ć Yi-Jiun Chou Ć Chien-Wei Hsu Ć Wen-Ling Chen.
Hyaluronic acid as a treatment for ankle osteoarthritis
 T. BJØRNLAND*, A. A. GJÆRUM* & A. MØYSTAD† Osteoarthritis of the
temporomandibular joint: an evaluation of the effects and complications of
corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate
?Pacientul cu indicatie ideala pentru
vascosuplimentare

 ?Produsul ideal

 ?Efecte clare si Durata de actiune

 ?Mecanisme de actiune

? Cost-eficienta
 Mahowald ML, Singh JA and Dykstra D. Long-term effects of
intra-articular botulinum a toxin for refractory joint pain.
American College of Rheumatology 2004 meeting
9 pacienti durere de umar Botox 50 – 100 UI; 6 pacienti durere artic mb inf
Botox 25 – 50 UI; 2 reinjectati
Ameliorare semnificativa durere si functie; durata efect 3 12 luni
Mecanism necunoscut – probabil inhiba eleiberarea de neuropeptide implicate in
producerea si transmiterea durerii
NB – nu e studiu controlat randomizat
 Intra-Articular Injection of Botulinum Toxin Type A for the
Treatment of Shoulder Pain: A Randomized, Double Blinded,
Placebo Controlled Trial
 Pentru durerea refractara
 Tratament adjuvant
 Ar avea efect 3 -12 luni
 Studii pe nr mic subiecti, design diferit
 Durerea postoperatorie
 Durerea cronică oncogenă
 Anxietatea la pacienţi cu EPA şi IVS
 Inducerea şi menţinerea anesteziei
 Tusea
 Diareea
 Foarte eficiente în controlul durerii cronice maligne şi al
durerii acute
 Ineficienţa în terapia durerii cronice non-maligne
INFIRMATĂ prin studii controlate din ultimii 10 ani
 Efecte secundare redutabile, datorate acţiunii centrale
 Efecte secundare mai severe la vărstnici
 Depresia respiratorie centrală
 Creşte riscul relativ de cădere şi de fractură de şold
 TOLERANŢA
 DEPENDENŢA
 Considerente juridice şi sociale
 Subutilizate

 Subiect dezbătut şi controversat

 Reticenţe: tradiţia, considerente sociolegale,

durerea cronică non-malignă nu ar răspunde la
opioide, utilizarea este asociată cu riscuri prea
mari
LBP: McQuay H. 2001
Artroza de genunchi şi şold: Savage et al., Lloyd et al, Dalgin P
Nevralgia postherpetică: Budd K.
Neuropatiile periferice
Poliartita reumatoidă
Bolile de ţesut conjunctiv

Acţiune analgetică reală

Scade durerea, nu doar percepţia
Receptori opioizi periferici activaţi de
inflamaţie
Scade disabilitatea provocată de durere
 EFICACITATE EFECTE ADVERSE
 Scade durerea  Dependenţa
 Scade disabilitatea  Toleranţa
 Ameliorare psihologică  Constipaţia
şi funcţională  Potenţialul de afectare
 Creşte calitatea vieţii cognitivă
 Toxicitatea renală
 Depresia respiratorie
 Reacţia la oprirea
tratamentului

Studii pentru morfină, codeină, tramal, fentanyl, oxicodon

 Persoanele peste 60 ani dezvoltă rar
dependenţă (1%) – Shuckit 1977
 Dependenţă definită mai degrabă psihic
 Studii – 4/12.000 pacienţi fără istoric de abuz
de opioide, fără personalitate aditivă
 Utilizarea ilicită nu creşte prin prescrierea
opioidelor pentru durerea conică la adulţi şi
vărstnici
 Doza mică şi asocierea cu analgezice non-
opioide scad riscul dependenţei
? Schemă terapeutică bine şi corect prescrisă şi condusă, management
nonfarmacologic aplicat, pacient disciplinat, etape anterioare de
algoritm depăşite

DA NU
Reface schema
Administrare
Vârstă
opioide
Patologie asociată
Medicaţie asociată
Preparat
Street value
Asociere
Clearence la creatinină
Ritm de administrare
Tip de preparat
Doza de iniţiere
Mecanismul durerii
Ritmul de creştere
Stabilitatea psihoemoţională
Pregătirea opririi
Nivel intelectual
 Dupa chirurgia artroscopica a genunchiului
 Alte indicatii de adm intraarticulara sunt
controversate
 Actiune pe receptorii opiozi periferici.
Analgezia periferica indusa de opioizi este
stimulata de conditii patologice precum
inflamatia, neuropatia, distructia osoasa.
 Adm locala de opioizi nu are efect analgetic
decat in prezenta inflamatiei care fav
cuplarea eficienta a recptorilor opiozi in in
neuronii aferenti primari
 Mecanism 1: cresterea nr de receptori opiozi
periferici printr-un fenomen de sinteza crescuta
la nivelul gg radacinii spinale dorsale si transport
si transport axonal catre term nn periferice. IL-
1beta favorizeaza transportul
 Mecanism 2: cresterea nr term nn periferice fav de

ph local scazut, inflamatie,eliberarea de

prostanoizi,crestere adenozin monoposfat ciclic
 Mecanism 3: creste secretia endogena de liganzi

opioizi care act aditiv sau sinergic la nivelul

receptorilor opioizi periferici
 Analgezie reala?

 Efect dependent de doza?

 Efectul este mediat sistemic sau prin

intermediul receptorilor periferici opioizi?
 Webster`s Dictionary: “the rehabilitation of an
incompetent structure, such as ligament or
tendon, by the induced proliferation of new
cells”

 Concept medical antic (Hipocrate)

 1940 George S Hacket

 Tratament complementar pentru durerea
cronica articulara sau musculoligamentara
 Injectarea unei solutii iritante non-active
farmacologic in regiunea afectata, cu scopul
de a stimula capacitatea intrinseca de
vindecare a organismului
 Uneori asociata cu manipularea articulara si
Kt
 Nu sunt studii randomizate controlate
 Utilizare frecventa, istoric relativ lung
 Solutii injectabile variate
 A inceput ca tratament pentru laxitatea
ligamentara

 Loc injectare: intraarticular, intraligamentar,

la locul de insertie al tendoanelor
 Determina injurie locala care initiaza lantul

inflamatie-proliferare – reparatie/remodelare

 Poate fi utilizat indelungat si repetat

 Diferente in functie de agentul terapeutic

 Cascada inflamatiei

 Stimularea celulelor pentru a produce factori

de crestere
 Solutie hiperosmolara de dextroza/zahar,
12,5-25%

 Glicerina, lidocaina, fenol, sodium moruat

(derivat din ulei de cod)

 Platelet Rich Plasma Therapy

 Celule stem (maduva osoasa, tesut adipos)

 Tendinopatiile cronice refractare: epicondilita
laterala, tendinita achiliana
 LBP – evidente stiintifice conflictuale;
rezultate bune cand se combina cu KT
 Artroze (genunchi)

 Sdr coif rotatori

 Fibromialgie
 Fasciita plantara
 Sdr whiplash
 Durere musculoscheletala care nu a raspuns
la tratamentele “conservatoare”aplicate
 Durerea nonspecifica ? generaliza
 Cancer, metastaze
 Infectii localizate sau sistemice
 Inflamatie sistemica
 Tb de coagulare
 Prag scazut la durere
 6-8 injectii, saptamanal sau la 2-3 sapt
 25-30 ml solutie de dextroza si anestezic local
 Asociat manipulari si KT
 Reguli de asepsie
 Fara AINS/AIS cu 3 zile/3 sapt inainte
 Gel topic anestezic +/-sedare generala
 Ac cu diametru mic
 Limitarea activitatii cateva zile post injectie
 Poate utiliza paracetamol/analgetic uzual
 Cele comune infiltratiilor
 Crestere tranzitorie a durerii
 Nu sunt suficiente date pentru sustinerea
acestei terapii ca rutina in LBP
 Poate fi eficienta in combinatie cu

manipulare, KT
 Rezultate mai promitatoare in tendonopatii,

tendinoze; artroze
 Medicina sportiva
 Tratament injectabil low-risk care stimuleaza
capacitatea organismului de autovindecare si
ameliorare functionala
 1987 – Ferrari et al- cardiochirurgie
 Extensie in alte domenii: neurochirurgie,

stomatologie, chirurgie maxilofaciala,

urologie, tratamentul escarelor, estetica,
oftalmologie
 Afectiuni musculoscheletale - 1990
 Actiuni: hemostaza, generare tesut
conjunctiv, revascularizare, raspunsul
inflamator la injurie, raspunsul proliferativ
 Structuri intracelulare:

-granule alfa: contin proteine de coagulare,

factori de crestere, citokine, chemokine etc
-granule dense:ATP, ADP, serotonina, Calciu;
responsabile de agregarea plachetara
 Cel putin 6 tipuri de factori de crestere, vitali

pentru repararea osului si tesuturilor moi

 Vindecarea: inflamatie-regenerare-
reparatie/remodelare
 Faza inflamatie: agregarea plachetara,

activarea plachetara, eliberarea factori de

crestere – 3 zile
 Faza proliferare: influx de fibroblasti,

diferentiere fibroblasti, neovascularizatie –

saptamani
 Faza remodelare: maturare celulara – luni – 1

an
 Grefa tisulara autoloaga, ce incorporeaza
factori de crestere si celele nediferentiate
obtinute prin centrifugare sau plasmafereza
 Contine de 5 - 10 ori mai multe plachete

decat concentratia sangelui

 Efectul cel mai bun – 5-6
 Daca are peste 8 poate avea efect

proinflamator
 Sange venos recoltat de la pacient pe mediu
cu anticoagulant (citrat dextroxa A) – 60 cc
 Dispozitiv special de centrifugare
 6-10 cc concentrat plasmatic activat in

momentul injectarii cu calciu si trombina

 Direct in tesutul afectat – e necesara

localizare precisa
 Siguranta inerenta
 Risc alergic doar de la anestezic local
 Fara risc de boala transmisibila
 Risc de infectie – ca pentru orice injectie:

1:50.000
 Concentratul plasmatic contine si concentrat

de celule albe, deci efect bactericid pe E Coli

si Stafilococ auriu
 Fara risc carcinogen
 Durerea in timpul si dupa injectare: anestezic
local amestecat cu concentratul plasmatic,
analgetice postinjectie

 Anxietate
 Septicemie
 Trombocitopenie
 Hipofibrinogenemie
 Sdr de disfunctie plachetara
 Tratament cortico local sau general cu 2 sapt inainte
 AINS cu 2 zile inainte
 Leziuni cutanate
 Stari febrile
 Cancer
 Anemie
 Infectii acute cu pseudomonas, enterococus, klebsiela
 Metrizamida – Amnipaque
 Iopamidol
 Iohexol – Omnipaque
 Gadolinium – nou, ES putine, rar

 Fluroscopie in inj spinale si unele intraarticulare periferice

pentru verificarea pozitionarii corecte a acului

 ES proprii: toxicitate locala, anafilaxie – maj in 15 min,

cefalee, greata, voma

 Premedicatie:steroizi, antihistaminice 12h si 2 h dupa

 Seringi – 1-60 ml
Data expirarii
Presiunea invers proportionala cu volumul
Pentru injectii teno-osoase trebuie presiune mare (ex :cotul tenismenului)
Preferinte: 1 ml, 5 ml, 2,5 ml
 Ace
Data expirarii, marimea (diametru, lungime, culoare)
Galben (0,5x16 mm-25Gx5/8’’), albastru (0,6x25mm-23Gx1”), verde
(0,8x40mm-21Gx1 ½”)
Ac spinal – ptr injectii spinale, sold, bursa psoas

 NB! acele, seringile si fiolele se arunca in dispozitivul pentru deseuri

taietoare-intepatoare
Fluoroscopie

Ultrasonografie
Injectiile terapeutice articulare si periarticulare
 Vaccinare hepatite B
 Manusi, prosoape de hartie
 Niciodata acele nu se reintroduc in teaca de plastic dupa utilizare
 intepare cu ac utilizat: lasa sa sangereze, spala cu apa si sapun, anunta
serviciul de prevenire infectii nosocomiale
 Tehnica no-touch pentru a minimaliza riscul de infectie postinfiltratie
 Dozaj: doza max de lidocaina – 200mg – mai ales pentru a preveni ES in cazul
injectarii accidentale intravasculare
 Max 2 injectii corticoizi/an intr-o articulatie; in SH 3/an; max 2 infiltatii intr-
o sedinta; a nu se depasi o doza max de 60 mg de corticosteroid
 Pozitionarea pacientului – ptr a evita stress pacient si medic; atentie
hipotensiunea ortostatica
 Prepararea pielii – clorhexidina, iodofori (betadina), alcool. Se asteapta 1-2
minute de la aplicatie antiseptic. Uneori e necesara indepartarea parului.
 Insertia rapida a acului prin piele, apoi lent; infuzia lenta a medicatiei. Uneori
– anestezic topic sau spray de racire
 Sedarea pacientului – rar; trebuie echipament de resuscitare si personal
pregatic, protectia cailor respiratorii, monitorizare
 Studiu 1999 Ann Rheum Dis– aprecierea plasarii
corecte intraarticulare in genunchi a substantelor
farmacologice prin injectarea, impreuna cu 1 ml
triamcinolon si 3 ml lidocaina 1%, a 5 ml de aer; Rx
lateral imediat vede aer in bursa suprapatelara. In
51 din 56 cazuri injectarea a fost corecta. Nu s au
inregistrat ES
 Ac 21,08x50 mm, abord lateral la mg sup a rotulei
 Conditie: fara lq intraarticular
 Aprobare comitet etic
 Riscul de ES serioase este rar
 Trebuie recunoscute rapid si intervenit rapid
 Cunoasterea si utilizarea protocolului de

resuscitare cardiaca
 Incidenta f scazuta; injectie accidentala
intravasculara (apar semne imediat, in
timpul injectarii), supradoza (semne la 20 –
30 min). Factori care influenteaza (locul
injectiei – epidural, cervical, tip de
medicament, doza, adaugarea de
vasoconstrictor,viteza de injectare)
 La anestezice care pot trece rapid bariera
vasculocerebrala
 excitatie SNC (cefalee, acufene, amorteala
degete si limba, fasciculatii mm fata,
neliniste – convulsii tonicoclonice) –
 depresie SNC (depresie respiratorie, stop
respirator)
 Sistem CV (inhibare cai autonome sau efect
depresant direct):HTA,creste AV, creste
output cardiac – hTA, afectare conducere
miocardica, vasodilatatie periferica, colaps
circulator, stop cardiac
 bupivacaina si etidocaina sunt mai toxice pe
SNC decat pe CV
 lidocaina invers
 Bupivacaina det aritmii ventriculare si FV
fatala;depresia CV la bupivacaina poate sa
apara precoce si e mai rezistenta la
gesturile terapeutice uzuale. Femeile
gravide mai sensibile la efectul cardiotoxic
al bupivacainei
 Prevenire – aspiratie intermitenta,
comunicarea cu pacientul in timpul injectiei,
eventual premedicatie cu diazepam ptr a
creste pragul convulsivant

 Masuri contact verbal continuu, oxigen,

monitorizare CV; mentinerea cailor aeriene
superioare libera, oxigen sau
ventilatie;anticonvulsivante cu grija ca dau
depresie in plus respiratorie,
 A nu se confunda cu supradozarea
 Palpitatii si neliniste la 1-2 min dupa
injectare
 A se evita epinefrina la cei predispusi:HTA,
hipertiroidieni, aritmii
 Nu se utilizeaza pentru blocuri:degete pt ca
da vasoconstrictie locala
 Masuri:doze mici de barbiturice cu actiune
rapida, vasodilatatoare
 Factori fiziologici si psihologici
 Ameteli, transpiratii, paloare urmate de bradicardie,
hipotensiune, pierderea constientei
 Poate sa apara inainte de a incepe injectarea
medicatiei
 Se poate confunda cu o reactie alergica
 Masuri: pacient in Trendelenburg, eliminare
stimului durerosi, masuri generale de suport:
oxigen, PEV, vasopresoare
 Rare
 Agentii anestezici esterici: procaina, tetracaina mai
frecvent (derivati de acid paraaminobenzoic)
 Agentii amidici (lidocaina, ropivacaina) – prin
metilparaben care e adjuvant – dezvolta
sensibilitate dupa injectii repetate
 Masuri: antihistaminice, epinefrina, monitorizare,
pastrare cai aeriene superioare libere; eventual
testare intradermala
 Soc anafilactic – tratat ca reactie toxica sistemica
 Orice injectie paraspinala (bloc intercostal,
injectii radacini spinale, bloc simpatic) se
poate transforma accidental in bloc epidural
sau subarahnoidian

 Masuri:PEV, mentinere ventilatie

 BCI, IM – hipotensiunea indusa de anestezic scade
perfuzia miocardica
 IRnCr – nefrotoxicitate

 DZ – susceptibilitate crescuta la ES Corticoizi

 Boli hepatice – influenteaza metabolizarea

medicamentelor, creste toxicitate

NB! Pacienti echilibrati, stabili, cu regim
medicamentos optim si bine monitorizati inainte de
a decide infiltratia
Precautii la mamele care alapteaza
 Rar: infectii cutanate, articulare, abces
epidural, meningita, arahnoidita adeziva
 Masuri – respectarea tehnicii si a regulilor de

prevenire
 Studii retrospective pt sold – respectarea

stricta a regulilor de igiena

 Orice injectie in regiunea toracica poate avea
risc (<1%)
 Masuri: oxigen, monitorizare functii vitale,

aspiratie aer pe ac, toracostomie de drenaj

 Mecanism de lezare: traumatism direct,
toxicitate agent medicamentos, ischemie
 Atentie: durere intensa la injectare in teritoriu

dermatomiomal = ac plasat intraneural; a se

opri imediat si repozitiona
 Efect iritativ piele, nervi, strat adipos si la doze si
concentratii recomandate
 Blocul regional – reface functionala completa
 Prilocaina in doze mari – methemoglobinemie (se
adm albastru de metilen iv)
 Hipotensiune la pacienti cu hipovolemie la care se
practica blocuri spinale sau epidurale
 Sangerarea la locul injectarii – e de obicei
superficiala; rar hematom, mai ales la punctia
arteriala
 Eroziune os art temporomandibulara !
 Cai aeriene – libere
 Respiratie – oxigen, respiratie corecta cu prevenire
acidoza care scade pragul convulsii), respiratie
artificiala daca e cazul
 Circulatia – Trendelenburg, PEV daca TA scade,
suport functie cardiaca, cardioconversie daca e cazul
 Medicatie – depresante SNC (diazepam 5-10 mg iv,
thiopental 50 mg iv, miorelaxant), succinilcolina
1mg/kg daca control inadecvat al respiratiei
 Suport cord – atropina 0,6 mg iv daca scade AV,
efedrina 12,5 – 25 mg iv daca scade TA, epinefrina pt
colaps vascualr sever
 Specifice tipului de injectie
 Absolute:refuzul pacientului, infectie locala, leziuni
dermatologice care nu permit asepsia adecvata,
tumori, alergie la anestezic local, hipovolemie
severa,defecte majore de coagulare (INR>1,2,
Trombocite < 100000/µL), presiune intracraniana
crescuta (pt epidurale), septicemia,osteomielita,
injectie cu ghidaj fluoroscopic la pacienta gravida

 Relative:gradul de educatie pacient, lipsa de

antrenament, indemanare medic, tulb minore de
coagulabilitate, diabet (pt glucoizi – creste relativ
riscul de hiperglicemie, infectie, tb electrolitica),
alergie la latex, alergie la agentii de contrast,
modificari anatomice severe postchirurgical sau
congenital
 Studii putine privind eficacitatea
 Durata actiunii direct proportionala cu tipul de
preparat; variaza de la pacient la pacient. Daca nu
apare efect dupa 1-2 injectii, nu continuati!
 Hidrocortizon acetat – cateva zile – o sapt
 Prednisolon - >2 sapt
 Triamcinolon – unul dintre preparatele cu cea mai
lunga perioada de actiune
 Studii contradictorii
 Depinde de afectiune si de agentul terapeutic
 Art carpometacarpiana police (frecventa afectata, f
dureroasa) – injectia este f dureroasa, dar remisiunea
durerii e spectaculoasa, rapida (12 h) si poate dura
multe luni
 Sold – greu de realizat tehnic in absenta fluoroscopului,
ameliorarea simptomatica in 12 – 24 h ar putea indica
faptul ca tehnic a fost corect; durata 2 z – 1 s.
 Genunchi - efect bun, zile – sapt. Daca durata efectului
e scurta nu se recomanda repetarea injectiei, ptr ca
probabil cauza suferintei este deteriorarea mecanica a
cartilajului si mai putin inflamatia
 Articulatiile portante–beneficiu mai mic; 48 -72 h
repaus postinjectie; unii recomanda mers in baston 3
saptamani. Nu exista consens
 Injectiile in tesuturi moi – mult mai eficiente dpdv terapeutic
 Posttraumatic- raspund cel mai bine
 PR - raspund f bine, dar de scurta durata in absenta
tratamentului de fond
 Tender points din fibromialgie raspund bine si de durata la
asociere anestezic + corticoid
 NB! – Metaanaliza Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid
injections for painful knees. Systematic review with meta-
analysis. Can Fam Physician February 2004;50:241-8. – a
gasit doar 5 studii care pot fi urmarite intr-o
metaanaliza;singura evaluare = scala VAS. Concluzii: efect
bun pe durere, de scurta durata, preferabil pentru pacienti
selectati
Severitate durere:
 C vs placebo in capsulita adeziva (evidente de
calitate slaba); C mai eficient dupa 6 sapt, egal la
12 luni
 C+A vs A vs placebo in capsulita adeziva; C mai
eficient la 4 s si la 24 s
 C vs Ph in capsulita adeziva: C mai eficient la 6 s,
egal la 12 luni
 Doze mari vs doze mici mai eficiente la 6 sapt si la
6 luni
Ameliorare functionala
 C>placebo la 6s, egal la 12 l
 C+A = A la24 s
 C > Ph la 6 s, egal la 12 luni
 Doze mari > doze mici la 6 s si la 6 luni
 AINS de prima intentie – majoritatea medicilor
 Medicamentele au rol adjuvant
 Nici un medicament nu a dovedit preventie sau intarziere
progresie sau reversie artroza

 Acetaminofen 4000 mg/zi + masuri nonfarmacologice

individualizate
 Optimizarea tratamentului la pacientii aflati deja sub
tratament
 Infiltratia intraarticulara glucocorticoizi – decizie
individualizata, neabuziva
 Viscosuplimentarea – decizie individualizata asumata