ARTROZA

Șef lucrări dr. Luana Macovei

 DEFINIȚIE

Afecțiune degenerativă
având etiologie și
patogenie plurifactorială
ce determină distrugerea
cartilajului articular și a
osului subcondral, precum
și reacții ale țesuturilor
învecinate (capsulă
articulară, sinovială).
 CARACTERISTICI
• remodelarea și
scleroza osului
tentativă de subcondral
pierderea
reparare a • formarea chisturilor
progresivă a
leziunilor subcondrale
cartilajului
cartilaginoas • formarea
articular osteofitelor în
e
zonele de
descărcare

Baza fiziopatologică a
bolii = dezechilibrul Cauze:
funcţional dintre • încărcarea excesivă a unei
încărcare şi articulații normale
rezistenţa la • încărcarea normală a unei
suprafețe articulare
încărcare a modificată de diferiți
suprafețelor factori de risc
articulare.
 EPIDEMIOLOGIE

Cea mai frecventă afecțiune articulară și a doua cauză de

invaliditate > 50 ani.

> 65 ani:
80 % dintre pacienți  prezintă modificări degenerative la cel
puțin o articulație
40 % prezintă simptome
10 % prezintă limitarea ADL din cauza artrozei
Localizare:
Articulaţii diartroidale : coloană vertebrală (cervicală și lombară),
șold, genunchi, mână
 ETIOLOGIE

Vârsta
• incidenţa crește cu vârsta, maximum între 55-75 ani

Sexul
• < 55 ani  incidenţă egală între sexe
• ≥ 55 ani F > B (șold B > F; genunchi și mână F > B)
Rasa
• mai frecventă la caucazieni

Predispoziţia genetică
• afectarea mai multor articulaţii (noduli Heberden, gonartroză) – risc
x2 de apariţie la rudele de gradul I
Factori de risc

Generali
 Ereditatea
 Nutriția
 Statusul hormonal şi densitatea osoasă
 Metabolismul cartilajului şi osului
Locali (biomecanici)
 Obezitatea
 Mediul mecanic al articulației
 Încărcarea cartilajului
 Traumatismul şi deformarea articulară
 Solicitarea profesională
 Activitățile sportive
 Slăbirea musculaturii

Felson col., Ann. Int. Med. 2000, 133:635-646

Clasificarea etiologică a artrozei

• localizată:
• mâini (noduli Heberden și Bouchard,
rizartroză)
• genunchi (gonartroză)
• șold (coxartroză)
Primitivă
• coloană vertebrală (spondiloză)
(idiopatică)
• picioare (artroză talo-naviculară,
hallux valgus, ”degete în ciocan”)
• alte localizări: umăr, cot, ATM

• generalizată (≥ 3 arii articulare)

Clasificarea etiologică a artrozei

• Cauze anatomice
• Afecțiuni congenitale (boala Legg-Clave-
Perthes, luxația congenitală de șold, displazii,
sdr Marfan)
• Traumatisme (luxații, subluxații, fracturi,
entorse, contuzii, intervenții chirurgicale)
• Boli inflamatorii (AR, spondilartrite) și infecțioase
Secundară (tb osoasă, artrita septică)
• Boli neurologice (artropatia Charcot)
• Afecțiuni endocrine (acromegalie,
hiperparatiroidism, hipotiroidism,
hemocromatoză, ocronoză, gută, DZ)
• Alte cauze: ONA, boală Paget, osteopetroză,
osteocondrită
 Componentele și tipurile de cartilaj articular

Fibre de Substanţă
Condrocite
colagen fundamentală

A) cartilaj hialin; B) fibrocartilaj; C) cartilaj elastic

researchgate.net
 PATOGENIE

Cartilajul articular = cartilaj ARTROZĂ

hialin
Cartilajul articular
Mb sinovială
Osul subcondral
Musculatura periarticulară
aneural, alimfatic, avascular Ligamentele

researchgate
 Factori- trigger   nr și modificarea structurii condrocitare (colagen tip II  colagen de
tip I ,III, IX, X) și alterarea structurii și a funcției matricei extracelulare

Citokinele proinflamatorii (IL-1, TNFα, IL-18)

 producerea de enzime proteolitice (matrix-

metaloproteinaze = MMP)
MMP:
Inhibate de:
colagenaze • TIMP (inhibitorii
stromelizine tisulari ai
gelatinaze metaloproteinazelor )
• inhibitorul
activatorului
Osul subcondral – proces reparator: plasminogenului-1
-osteocleroză subcondrală (creșterea densității (IAP-1)
osoase la niv osului subcondral)
-creșterea vascularizației
-stim OB (=> osteofitoză marginală și apariția unui cartilaj nou, cu colagen de
tip I)
 ARTROZA

Factorii de risc și evenimentele patologice ce determină apariţia artrozei

Rolul citokinelor proinflamatorii în fiziopatologia artrozei

nature
Aspectele patologice ale artrozei
NORMAL ARTROZĂ

Kim Bennell et al. Compr Physiol 2011. DOI: 10.1002/cphy.c100057

 ANATOMIE PATOLOGICĂ
Modificări histopatologice:

 structura cartilajului articular se modifică progresiv (fibrilarea  ulcerarea

cartilajului la locul maximei presiuni)
 cartilajul subțiat, rigid şi ulcerat determină expunerea osului subcondral
 presiunile la niv osului au drept consecințe:
 îngroşarea osului subcondral (osteoscleroză)
 apariția osteofitelor marginale
 formarea de chisturi subcondrale
 inflamația membranei sinoviale (sinovită)  fagocitarea macromoleculelor şi
microcristalelor provenite din os şi cartilaj (pirofosfat de calciu, hidroxiapatită)
 fibrozarea, retracţia capsulei articulare
 amiotrofia periarticulară
 TABLOU CLINIC

SEMNE SIMPTOME

tulburări de mers
durere
tumefacție articulară
redoare matinală
sensibilitate la palpare
(< 30 minute)
cracmente
impotență funcțională atrofie musculară
deformări articulare
instabilitate articulară
mers instabil
 TABLOU CLINIC
DEBUT: lent, insidios, la una sau la câteva articulații

DUREREA
Caracter mecanic (apare la mişcare şi se ameliorează sau dispare la repaus);la
unii pacienţi – durere nocturnă sau de repaus
Simptomul predominant

Cronică

Intensitate variabilă

Meteodependentă

Absenţa corelaţiei cu severitatea radiologică

Cuantificare→ cel mai bun criteriu de evaluare a eficacităţii terapiei

Cartilajul articular - aneural, Sursele durerii în artroză
alimfatic, avascular

osul subcondral (creșterea presiunii,microfracturi,osteofite, obstrucţia

fluxului venos)

capsula articulară (inflamaţie, distensie)

sinoviala (inflamaţie sinovială, bursită, entezită)

musculatura ( contractură musculară, atrofii musculare)

nervul (compresie nv/răd nervoasă)

factori mecanici (forma articulaţiei, osteofite, distrucţii artic)

durerea iradiată ( de la o articulaţie artrozică la alta)

 EXAMEN FIZIC

SCĂDEREA MOBILITĂȚII ARTICULARE

- prezentă din stadiile incipiente ale bolii
- se accentuează odată cu evoluția bolii
- inițial este excentrică (afecteaza o singură
mișcare din articulația respectivă), ulterior devine concentrică

CRACMENTE
- datorită frecării suprafețelor osoase lipsite de cartilaj
- apar la mobilizare (activă sau pasivă)

DEFORMARE ARTICULARĂ
- frecvent asimetrică
- datorată unui revărsat articular sau prezenței osteofitelor

TULBURĂRI DE MERS
- sunt asociate cu durerea la nivelul articulațiilor
portante
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

de laborator

 sdr inflamator absent (VSH poate fi uşor crescut în puseele de

activitate)
 markeri biologici ai metabolismului osos (dg precoce, monitorizarea
evoluției bolii):
 Pt colagen – piridinolină, peptide ale colagenului de tip II
 Pt proteoglicani – keratan-sulfat
 Pt proteaze – stromelizină
 IL-1,TNFα
 lichidul sinovial este de tip mecanic: vâscozitate bună, celularitatea uşor
crescută, eventual cristale de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu.
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

imagistice RGF. CONVENȚIONALĂ

Aspectul Substratul morfologic

Îngustarea spaţiului Pierdere de cartilaj
articular (subțiere, ulcerare,
dispariție)
Scleroză subcondrală Îngroşare osoasă
reparativă
Osteofitoză marginală Proliferare osoasă şi
cartilaginoasă
Microfracturi subcondrale,
Pseudochisturi sau geode
comunicare cu cavitatea
articulară
 scleroză subcondrală și
pensarea sp articular (asimetrică) osteofitoză

chist subcondral
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

imagistice REZONANȚĂ MAGNETICĂ

NUCLEARĂ

Decelează precoce:
• Leziunile cartilajului articular
• Sinovita
• Leziunile de menisc
• Leziunile ligamentare

Avantaje:
 Vizualizează tridimensional
cartilajul articular
 Contribuie la monitorizarea
progresiei bolii
 Diagnosticul diferențial al
artrozei
 INVESTIGAȚII PARACLINICE

imagistice ECOGRAFIA MUSCULO-

SCHELETALĂ
 Detectarea lichidului
intraarticular și a modificărilor la
niv cartilajului articular
 Precoce – identificarea
osteofitelor, modificări ale
tendoanelor, capsulei, chisturilor ARTROSCOPIA
sinoviale, epanșament articular,
fragm intraarticulare

Indicaţii:
 vizualizează cartilajul, mb sinovială, osteofitele, lez de menisc
 diagnostic diferențial cu sinovita vilonodulară/condromatoza sinovială
 preoperator – pt stabilirea gradului afectării articulare
 tratamentul formelor ușoare și moderate de boală
FORME CLINICO-RADIOLOGICE

ARTROZA GENUNCHIULUI
(GONARTROZĂ)

ARTROZA ȘOLDULUI (COXARTROZĂ)

ARTROZA MÂINII

ARTROZA COLOANEI (SPONDILOZĂ,

SPONDILODISCARTROZĂ)
GONARTROZA
3 articulaţii:

• femuro-tibială
• femuro-patelară
• tibio-femurală

PRIMITIVĂ/ SECUNDARĂ

Clinic:
• Durere cu caracter mecanic
(urcat/coborât scări)
• Redoare dp repaus prelungit
Impotență
• Tumefacție articulară funcțională
• Cracmente la mobilizare progresivă →
• Limitarea mobilității scăderea calității
• Deformări articulare (genu vieții
varum/valgum/flexum),
subluxații, anchiloză
COXARTROZA
 Uni/ Primitivă/
bilaterală secundară

B> F

Afectare:
Polară superioară
Medială
Concentrică

Clinic:
• Durere cu ritm mecanic (reg
fesieră, reg inghinală; poate
iradia la niv genunchiului)
• Limitarea mobilității
• Inegalitatea MI (scurtarea mb
afectat)
• Poziții vicioase
• Semn Trendelenburg pozitiv
ARTROZA MÂINII
 F> B noduli Heberden

Artic IFP = noduli

Bouchard noduli Bouchard
Artic IFD =
noduli Heberden
Artroza carpo-metacarpiană
a policelui = rizartroză
ARTROZA COLOANEI
Cervical și lombar
Artic disco-vertebrale și artic interapofizare

Rahialgii cervicale sau lombare ± iradiere la niv MS (nevralgie cervico-brahială)

sau MI (nevralgie de crural, lombosciatică)

Boala Baastrup:
F la menopauză
neoarticulații între apofizele spinoase

Hiperostoza idiopatică vertebrală difuză ( Boala

Forestier Rotes- Querrol)
 Vârstnici
 B+ DZ, gută, obezitate
 Formare de os nou la locul de inserție al
ligamentelor pe corpii vertebrali => punți osoase
intervertebrale grosiere
 Coloana dorsală joasă și lombară înaltă
 Clinic: durere
 Radiologic: punți intervertebrale la ≥ 4 spații
vertebrale (”ceară ce se prelinge pe lumânare”)
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Afectarea coloanei vertebrale

• spondilită anchilozantă
• osteoporoză
• mts vertebrale
• hiperostoză idiopatică scheletală difuză

Afectarea mâinii
• AR
• artrită psoriazică
• gută (forma poliarticulară)

Afectarea șoldului
• osteonecroză aseptică de cap femural
• periartrită coxo-femurală
• coxită

Afectarea genunchiului
• leziuni traumatice
• artrită reactivă
• artrită septică
• necroză aseptică de condil femural
• gută
 TRATAMENT

Obiectivele tratamentului

PRIMARE
calmarea durerii
reducerea inflamației
regenerarea cartilajului
SECUNDARE
întârzierea evoluției bolii
prevenirea deficitului
funcțional
menținerea calității vieții
 TRATAMENT

TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

TRATAMENT FARMACOLOGIC

TRATAMENT CHIRURGICAL
TRATAMENTUL
MULTIMODAL ÎN
ARTROZĂ
POSIBILITĂȚI TERAPEUTICE - NICE 2008

38
 TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC

Informarea pac asupra afecțiunii, a prognosticului și terapiei

acesteia, cu evitarea suprasolicitării fizice, purtarea de
încălțăminte adecvată
Consultanţă de dietă și recomandarea de scădere în greutate
(dacă este nevoie)

Terapie fizicală (termoterapie, electroterapie - combaterea

durerii și a contracturii musculare, creșterea mobilității)

Kinetoterapie (pt menținerea/creșterea mobilității articulare ,

scăderea gradului de dizabilitate, tonifiere musculară,
posturare)
Utilizarea unor mijloace ajutătoare de mers (cârjă/baston,
cadru de mers, orteză)

Corectarea deficitului de lungime MI (talonet/gheată

ortopedică)

Evitarea mersului pe teren dur, accidentat

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

CU ACȚIUNE RAPIDĂ CU ACȚIUNE LENTĂ (SLOW-ACTING

• adm orală SYMPTOMATIC DRUGS = SYSADOA)
• paracetamol (acetaminofen) • adm orală
• AINS • glucozamină
• analgezice opioide • condroitin-sulfat
• duloxetină • diacereină
• adm topică • extract insaponificabil de soia și
• capsaicină avocado
• AINS topice
• patch-uri de lidocaină
• adm injectabilă
• CS ia
• infiltrații cu acid hialuronic
(vâscosuplimentare)
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Acetaminofen

De primă intenție – durere ușoară/medie

Utilizat pe o perioadă mai lungă de timp
3-4 g/zi (recomandarea OARSI = OsteoarthritisResearch Society International)
Profil de siguranțăbun
Recomandarea FDA<4g/zi → hepatotoxicitate

AINS

Pacienținon-responderi la analgezice
Atenție la comorbidități și la medicația concomitentă
Risc de complicații (gastro- intestinale, cardio-vsculare, renale)
Doza cea mai mică eficientă administrată pe durata cea mai scurtă
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Analgezice
opioide
• Pacienți cu CI la AINS sau la care acestea sunt ineficiente sau nu sunt tolerate
• Ea: intoleranță gastro-intestinală, constipație , amețeală, uscăciunea mucoaselor
• ! Vârstnici
• Paracetamol + Tramadol

CS
intraarticulari/periarticulari

• Pacienți cu durere moderată sau severă care nu răspunde la tratamentul cu

analgezice/AINS sau care prezintă un puseu de acutizare
• Maxim 4 administrări/an
• Efecte secundare: artrită septică, exacerbare temporară a durerii, sinovită
microcristalină, hemartroză, dezechilibrarea DZ
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Medicaţia cu acţiune lentă (SYSADOA) =

condroprotectoare

Extract
• încetinește procesul de nesaponifica
distrucţie a cartilajului bil de
Glucozamină
avocado și
articular (1500 mg/zi)
soia
• ameliorează (Piascledine
300 mg/zi)
simptomatologia (scade
durerea, crește mobilitatea) Sulfat de
condroitină Diacereină
• efect simptomatic, toxicitate (1200 mg/zi)
redusǎ
• beneficiul terapeutic apare
după o perioadă mai mare de
administrare
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
vâscosuplimentarea

Rol: determină creșterea elasticității și vâscozității lichidului sinovial  ameliorarea

simptomelor caracteristice artrozei și creșterea mobilității
Studii in vitro: acidul hialuronic exogen stimulează sinteza de novo de acid
hialuronic (procesul natural intraarticular de sinteză) la niv sinoviocitelor
Indicată: toate stadiile de artroză (efectele scad odată cu accentuarea distrucției
cartilajului articular)

Funcţii:
• lubrifiant si absorbant de socuri in lichidul sinovial
• crește cantitatea de acid hialuronic la nivelul lichidului sinovial, crește vâscozitatea,
crește gradul de mobilitate la nivel articular
• scade nivelul de prostaglandine, scade inflamația, reduce durerea
• îmbunătățește calitatea cartilajului articular existent

Recomandat: 1 sau 3 injecții efectuate la

interval de 7 zile (intraarticular)
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicaţii: pacienți cu artroză severă, non-responsivă la

tratamentul medicamentos și recuperator

Modalităţi de realizare

Debridare
articulară
Osteotomie Artroplastie
cu/fără
sinovectomie
 EVALUARE ȘI MONITORIZARE
Evaluarea pacientului

 Dpdv clinic (subiectiv şi obiectiv)

 Dpdv radiologic (scara Kellegren Lawrance)
 Dpdv funcţional (indicele WOMAC – Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index)
 Dpdv al activităţii fizice (AIMS – Arthritis Impact Measurement scales), SF-36
(Short Form-36)
 Dpdv al calităţii vieţii (HAQ sau HAQol)

Indicele 24 de intrebări
WOMAC
măsoară durerea (5 întrebări), redoarea (2 întrebări) şi funcţia fizică (17
întrebări)
versiunea likert-scaled (LK3.1) foloseşte nivelul de răspuns ușor, moderat, sever
si excesiv pentru fiecare întrebare
scorul se calculează pe cele trei domenii (volorile mici indică dificultăţi minore)
 BIBLIOGRAFIE
1. Ruxandra Ionescu - Esențialul în reumatologie, Ed. Amaltea,
2007
2. Elena Rezuș - Reumatologie, Editura ”Gr. T. Popa” Iași, 2014
3. Prof. dr. Ruxandra Ionescu – Ghiduri de diagnostic și
tratament în Reumatologie, Editura Amaltea