OSTEOPOROZA

Șef lucrări dr. Luana Macovei

 DEFINIȚIE

 afecțiune sistemică scheletală caracterizată

printr-o densitate minerală osoasă scăzută
și o deteriorare a microarhitecturii țesutului
osos, având drept consecințe creșterea
fragilității osoase și o creștere a riscului de
fractură. (Conference Report from the
Consensus Development Conference: Am J
Med 94: 646-650, 1993)

 boală a scheletului caracterizată prin

compromiterea rezistenței mecanice a
osului, care are ca și rezultat creșterea
riscului de fractură. (NIH Consensus
Development Panel on Osteoporosis, 2001)
 EPIDEMIOLOGIE

2 milioane fracturi/an (la pac cu osteoporoză sau osteopenie)

Fracturile de șold :
 50 % mobilitate afectată definitiv
 25 % pierderea independenței
 creșterea mortalității în primele 3 luni după fractură
EPIDEMIOLOGIE
Incidență anuală
OP vs alte boli
STRUCTURA OSULUI
 FIZIOPATOLOGIE
MODELAREA OSOASĂ
 oasele cresc în volum
 își modifică forma
 morfologia oaselor
 principala modalitate de
turnover în scheletul foarte tânăr
REMODELAREA OSOASĂ
 proces continuu
 rol:
• repararea microfisurilor
• modificarea arhitecturii
trabeculare (adaptare la procesul
de ”încărcare” osoasă)
• realizarea fcț scheletului
de rezervor mineral (menține
niv Ca)
 la niv UMO
 TURNOVERUL OSOS
rol de mineralizare a
CELULELE matricei
secretă factorii
de creștere ai matricei

OSTEOCLASTE OSTEOBLAȘTI OSTEOCITE

pe S osului endostal
celule osoase
celule multinucleate
mature, care acționează în
de dimensiuniMonocytes
mari
sensul menținerii
(10-20 nuclei)
metabolismului osos
produc enzime
proteolitice
Os cortical vs. os spongios

Os cortical (compact)

• 80% din structura osoasă

• 20% din turnoverul osos

Os trabecular (spongios)

• 20% din structura osoasă

• 80% din turnoverul osos
 ETAPELE REMODELĂRII OSOASE

RESORBȚIA: inițierea activității osteoclastice, cu erodarea de către

OC a osului și formarea de cavități

REVERSIA: activarea OB

FORMAREA: înlocuirea de către OB a cavităților cu os nou

REPAUSUL: țesutul osos rămâne în stare latentă,până la inițierea

unui nou ciclu
 Remodelarera osoasă
Factori modulatori
Generali

Factori reglatori ai
metabolismului Factori hormonali Alți factori
Factori etnici (rasa
P/Ca (PTH, (GC, gonadali, (imobilizarea,
albă>rasa neagră)
calcitonina, tiroidieni) alcoolul, cafeaua)
vitamina D)

Locali

Citokine Factori anabolizanți

Sistemul
prorezorbtive (IL-1, (TGF, BMP - bone
RANKL/RANK/OPG
TNFα, IL-6) morphogenic Pr, IGF)
Remodelarea osoasă influențează rezistența osului

Rezistența osului

FORMĂ & MĂRIME MATERIAL

macroarhitectură compoziția țesutului
microarhitectură proprietățile matricei

REMODELARE OSOASĂ
formare/resorbție

VÂRSTĂ, AFECȚIUNI, MEDICAȚIE

După Bouxsein. Best Practice in Clin Rheum. 2005; 19:897-911

 Turnover osos crescut
Resorbție > formare

Scăderea masei osoase

Distrugerea microarhitecturii osului

Creșterea porozității corticale

Micșorarea grosimii osului cortical

Alterarea compoziției matricei osoase

Scăderea forței
osului

Bouxsein. Best Practice in Clin Rheum. 2005; 19:897-911

Seeman & Delmas, New England J Med, 2006; 354:2250-61
 FACTORI DE RISC

generali
GENETICI

-ereditate/istorie familială HORMONALI

-etnicitate/rasa albă
-polimorfism genetic (vit D, colagen - deficiența de androgeni
tip I) - deficiența de estrogeni
- menarha tardivă, menopauza precoce
CONSTITUTIVI - hiperparatiroidism
- hipertiroidie
- sex feminin
- talie mică ALȚI FACTORI
- hipoponderalitate
- vârsta>45 de ani - fumat/alcool
- nutriție deficitară (aport insuficient de - exces de cafea
Ca și/ vit D) - imobilizare prelungită
- medicamente (glucocorticoizi, MTX,
ciclosporină, fenitoină)
 FACTORI DE RISC
OP secundară

BOLI ENDOCRINE

hipercorticism hipertiroidism hipogonadism

BOLI DIGESTIVE

sdr de malabsorbție ciroză biliară primitivă

BOLI METABOLICE
DZ tip I
 FACTORI DE RISC
ENDOCRINOPATII
- hipogonadism OP la bărbat
- boala Cushing
- hipertiroidism OSTEOMALACIE
- hiperparatiroidism - deficit de vit D
- sdr de pierdere de fosfați
MEDICAMENTE, TOXICE - inhibitori ai mineralizării
- glucocorticoizi
- MTX BOLI EREDITARE
- ciclosporină - osteogenis imperfecta
- alcool/fumat - sdr. Marfan

NEOPLAZII IDIOPATICĂ
- mielom multiplu
- metastaze osoase
- cancer de prostată (tratam. deprivant
androgenic)

BOLI CRONICE
- PR, SA
- insuficiențe de organ
- boala Gaucher
 CLASIFICARE
OP primară
 Tip I – postmenopauză
 Tip II – senilă
 Juvenilă
Criteriu OP tip I OP tip II
Vârstă 55-75 >70 F
>80 B

Raport F/B 6/1 2/1

Mecanism creșterea resorbției scăderea formării
Pierdere de masă spongioasă spongioasă și corticală
osoasa
Rata pierderii rapidă lentă
Sediul fracturilor vertebre, radius, vertebre,
șold, coaste humerus prox
tibie, șold
OP secundară CLASIFICARE
BOLI DE COLAGEN
BOLI ENDOCRINE
• Osteogenesis imperfecta
• Hipogonadism • Homocistinuria
• Sdr Cushing • Sdr Ehlers Danlos
• Hipertiroidism • Sdr Marfan
• Anorexia nervoasă
• Hiperprolactinemie
MEDICAMENTE
• Porfirie • Corticosteroizi
• Hipofosfatazie • H.tiroidieni
• Diabet zaharat I • Heparină
• HPTH • Fenitoin
• Acromegalie • Fenobarbital
• MTX
BOLI DE NUTRIȚIE • CSP
• Sdr de malabsorbție • Inh aromatază
• Malnutriție ALTELE
• Boală hepatica cr– colestază
• PR, SA, LES
• Stomac operat
• Mielom multiplu
• Deficit vit D
• Acidoza tubulara renală
• Deficit Ca
• Cord pulmonar cronic
• Alcool
• Transplant organe
• Hipercalciurie
• Talasemie
 EVALUARE

CLINICĂ

PARACLINICĂ

A RISCULUI DE FRACTURĂ
 TABLOU CLINIC
”silent disease”

fracturi

rahialgii dorso-lombare - acute şi cronice, cu caracter mecanic,uneori cu

iradiere de-a lungul coastelor sau a rădăcinii nervoase afectate

cifoză dorsală, secundară tasărilor vertebrale, cu proiecția anterioară a

capului

accentuarea lordozei lombare

diminuarea înălțimii pacientului, secundară modificărilor posturale,

apropierii rebordului costal de crestele iliace, reducerii mărimii cavității
toracice şi abdominale

tulburări respiratorii și gastro-intestinale

 EVALUARE PARACLINICĂ
 totalitatea semnelor care
1. Radiografia convențională descriu scăderea densității
osoase;
 radiologic:
hipertransparență
osoasă (apare la ≥30%
pierdere DMO)

vertebră striată, tigrată vertebră cu aspect de “cutie goală”

 1. Radiografia convențională

b) Identifică prezența fracturilor și evidențiază consecințele morfologice

ale acestora (deformări osoase)

Fractură de col femural Fractură de zdrobire

Vertebră
concavă Vertebră
cuneiformă

Fractură de
Fractură
compresiune
Pouteau- Colles
 2.DXA (Dual X- Ray Absorbtiometry)

Scop:
1. stabilirea diagnosticului de OP
2. stabilirea riscului de fractură
3. stabilirea progresiei bolii
4. monitorizarea tratamentului anti-
osteoporotic
5. monitorizarea DMO la persoanele
sănătoase

Regiuni: coloană vertebrală

lombară (L1-L4), șold, antebraț
 INDICAȚIILE DXA

• Femei cu vârsta>65 ani și bărbați cu vârsta>70 ani, indiferent de factorii de

risc asociați
• Femei tinere în postmenopauză și bărbați 50 -69 ani cu factori de risc
asociați
• Femei în premenopauză cu factori de risc asociați (greutate corporală mică,
fractură anterioară și medicamente cu risc)
• Adulți cu o fractură la vârsta de >50 ani
• Adulți cu alte comorbidități (PR) sau în tratament CS (Prednison 5 mg/zi sau
echivalent pe o perioadă >3 luni), asociind pierdere osoasă sau o masă
osoasă scăzută
• Oricine necesită tratament pentru osteoporoză
• Oricine în tratament pentru osteoporoză pentru monitorizarea terapiei
• Femeile în postmenopauză fără tratament substitutiv estrogenic
 CRITERIILE OMS PT OSTEOPOROZĂ LA FEMEILE
CAUCAZIENE ÎN POSTMENOPAUZĂ

Scorul T Clasificare
≥ -1 DS Normal
între -1 și -2,5 DS Osteopenie
≤ -2,5 DS Osteoporoză
≤ -2,5 DS Osteoporoză severă
+ fracturi

Scorul T furnizează rezultatul prin compararea densității pacientului cu

densitatea osoasă medie a unui adult tânăr de același sex.

Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41

 3. Investigații de laborator
 markerii turnover-ului osos - markerii formării osoase
(fosfataza alcalină totala și osoasă, osteocalcina, propeptidele N
si C-terminale ale colagenului tip I), markerii resorbției osoase
(fosfataza acidă tartrat rezistentă, piridolina, deoxipiridolina
liberă, telopeptidele N și C-terminale ale colagenului de tip I,
calciu urinar, hidroxiprolina urinară totală)
 dozări hormonale
 calciu seric/ionic
 1,25-dihidroxi-colecalciferol, 25 hidroxi-calciferol

Predicția riscului de fractură independent de DMO la pac netratați

Predicția rapidității pierderii de os
Predicția reducerii riscului de fractură la 3-6 luni dp tratament

4. Biopsie osoasă şi analiză histomorfometrică

 EVALUAREA RISCULUI DE FRACTURĂ

A.FACTORII DE RISC PENTRU FRACTURĂ

Risc relativ major Risc relativ minor
(≥ 2) (1-2)
Vârstă > 70 ani
Menopauză < 45 ani
Hipogonadism Deficit estrogeni
Fractură de fragilitate Aport calciu < 500 mg/zi
Fractură șold părinți HPTH primar
Corticosteroizi PR
Malabsorbție SA
Turnover osos crescut Anticonvulsivante
Anorexie nervoasă Hipertiroidism
IMC < 18kg/m2 Diabet zaharat
Imobilizare Fumat
Insuficiența renală cronică Consum alcool
Transplant
 FRACTURA OSTEOPOROTICĂ
(“de fragilitate”)

traume minore 1 din 2 F vârstnici =>

(căderi de la același pierderea
nivel, “spontane”) 1 din 5 B independenței

F>50 ani: riscul de Risc fr OP = 50%

B >50 ani: riscul de
fr depășește riscul
fr depășește riscul ( 9% risc neo san;
pt neo sân+ neo
neoplasmului de 31% risc boală
ovarian + neo
prostată coronariană)
uterin
 Patogeneza fracturii osteoporotice

Funcția Tipul căderii Densitatea

neuromusculară Nivelul de osului
Factorii de energie Structura osului
mediu Protecția Calitatea osului
Vârsta externă

Risc Impactul Rezistența

de cădere căderii scheletală

Risc > de
fractură
 FRACTURI
VERTEBRALE
 FACTORII DE RISC PT FRACTURĂ
FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)

Riscul absolut de fractură la 10 ani

Vârsta Poliartrita reumatoidă

Genul Osteoporoza secundară

Fractură osteoporotică anterioară Antecedente familiale de fractură de

Șold

DMO la nivelul colului femural Fumatul

Indice masă corporală scăzut Consumul de alcool (> 3
(kg/m2) pahare/zi)

Glucocorticoizi po (PDN >5 mg/zi pe o peri

oadă > 3 luni)
Calculul riscului de fractură

World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University
of Sheffield, UK.
 EVALUAREA RISCULUI DE FRACTURĂ
B. FACTORII DE RISC PENTRU CĂDERE
Factori intrinseci
Deteriorarea stării generale asociată cu vârsta
Probleme ale echilibrului, mersului și de mobilitate
Depresie și afectare cognitivă
Sincope
Deficit de vedere

Factori extrinseci

Aspecte personale (îmbrăcăminte și încălțăminte necorespunzătoare)

Medicamente asociate (sedative, antihipertensive)

Factori de mediu
Aspecte legate de interior (iluminare, scări, podele alunecoase, fire, mobilă) și de
exterior (alei neregulate, alunecuș, transport public)
Woolf et al. BMJ 2003; 327:89-95
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 TRATAMENT
OBIECTIVE

Prevenirea fracturilor

Stabilizarea/creşterea masei osoase

Ameliorarea simptomatologiei secundare

fracturilor osteoporotice şi deformărilor

Îmbunătățirea funcției fizice

Ameliorarea calității vieții

INDICAȚII
TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC
alimentație echilibrată, bogată în lactate, fără excese
proteice
aport corespunzător de Calciu (1000-1200 mg/zi) și
Vitamină D (800 UI/zi)
expunere normală la soare
program de exerciții fizice - mersul pe jos, jogging, urcatul
scărilor, mersul pe bicicletă
schimbarea stilului de viață - renunțare la fumat, alcool
scăderea riscului de cădere
corsete de susținere
 TRATAMENT FARMACOLOGIC

I. Medicația antiresorbtivă

 reduce activitatea OC
 reduce turnover-ul şi remodelarea osoasă
 reduce rata şi dimensiunea spațiului de remodelare

încetinește progresia fragilizării osului (stabilizează osul)

modifică densitatea minerală osoasă printr-o mineralizare secundară
mai “completă”

Bisfosfonați
(alendronat,
SERMs
risedronat, Estrogeni Calcitonină
(raloxifen)
ibandronat,
zolendronat)
 TRATAMENT FARMACOLOGIC

II. Medicația osteoanabolică

 stimulează activitatea OB şi OC
 crește turnover-ul şi remodelarea osoasă
 crește dimensiunea spațiului de remodelare
 modifică masa şi geometria osoasă
+ grosimea trabeculară
+ grosimea corticală

“construiește” os nou (care ulterior

devine mineralizat)

rhPTH (1-34): Steroizi Fluorură de

Teriparatidă anabolizanți sodiu
 Tratamentul în osteoporoză – mecanisme de acțiune
Modulatori
selectivi ai R de
estrogeni
Precursori
ai OC
Osteoclaste
multinucleate
Bisfosfonați

Teriparatidă Denosumab

Osteoblaști
Osteoclaste
BISFOSFONAȚII
Date generale
po sau i.v.
absorbție digestivă redusă
legare avidă de cristalele de hidroxiapatită
pe suprafețele osoase
nu metabolizare sistemică
excreție renală

Mecanism de Inhibarea producției de OC (Hughes DE et al.1995)

acțiune
(inhibiția Inducția apoptozei OC (Sato M et al. 1990)
resorbției
osoase)
Reducerea activității OC (Hughes DE et al.1989)

Prevenția dezvoltării OC din celulele hematopoietice

precursoare (Vitte C et al. 1996)
Stimularea producerii factorilor inhibitori ai OC (Coluccis S et
al. 1998)

Scad riscul FV şi al FNV

BISFOSFONAȚII - MECANSIM DE ACȚIUNE

Inhibă activitatea OC
și promovează Sunt eliberați local în
Modulează semnalele apoptoza OC Sunt concentrați sub
timpul procesului de
de la OB la OC OC
• crește producția de resorbție osoasă
OPG
• scade expresia
RANKL
Reszka AA, Rodan GA. Bisphosphonate mechanism of action. Curr Rheumatol Rep. 2003;5:65-74.
Efecte adverse:
• efectul asupra mucoasei esofagului şi stomacului (esofagite, gastrite, ulcerații,
sângerare, perforații)
• potențială alterare a calității osului în condițiile supresiei îndelungate şi susținute a
turnover-ului osos
• în administrare i.v.
• reacții de fază acută
• osteonecroză mandibulă/maxilar (descrisă, în foarte rare cazuri, şi după administrare
p.o.)
 Acidul alendronic Acidul risendronic

Aprobat de FDA pentru:

prevenția OPM cu risc
(35mg/săpt)
tratamentul OPM prevenția şi tratamentul
(70mg/săpt) OPM și a osteoporozei
tratamentul osteoporozei corticoid-induse
corticoid-induse (35mg/săpt sau 75 mg în 2
(70mg/săpt)
zile consecutive ale lunii)
tratamentul osteoporozei
la bărbat (70mg/săpt)
Acidul ibandronic Acidul zolendronic

FDA - OP postmenopauză
FDA - prevenția şi + profilaxia secundară a
tratamentul OPM și fracturilor osteoporotice
cortizonice
doză: 150mg lunar po sau cel mai puternic BF, cu o
3 mg/3 ml iv la 3 luni biodisponibilitate mare
(50%)
doză : 5 mg sol piv lent,
timp de 15 min, anual
 Estrogenii
Prevenția OPM în primii 10
ani de menopauză, la femeile
cu sdr neuro-psihic al
depleției de estrogeni
EA: cancer de sân, cancer de
col uterin, tromboembolii,
evenimente cv, tumori
hepatice benigne, sdr
autoimune
Calcitonina
Acțiune antirezorbtivă
Acțiune antalgică
Acțiune
antiinflamatoare
OPM stabilită, cu fracturi
vertebrale,la debutul
tratamentului și în
asociere cu alți agenți
anti-osteoporotici
Scade riscul FV
 Modulatori selectivi ai R estrogenici

Raloxifen 60 mg/zi

Mecanism de acțiune:
 acțiune estrogen- agonistă (țesut osos, profil lipidic şi reactivitate vasculară)

 acțiune estrogen- antagonistă (țesut mamar şi mucoasă uterină)

Efecte adverse:

 tromboză venoasă profundă/embolie

pulmonară

 accentuarea simptomelor de menopauză

 crampe musculare, greață, amețeli, sdr.

pseudogripale
PTH (Teriparatida)

• Acțiune anabolizantă ← acțiune

directă asupra osteoblastelor
• Scade riscul FV şi a FNV

• OP postmenopauză cu risc  pentru

fractură

• antecedente de fracturi osteoporotice

Indicații
• factori de risc multipli

• ineficiența sau intoleranța la terapiile

anterioare

• OP secundară hipogonadismului la bărbat

Ranelatul de stronțiu

Osseor 2 g/zi

Reechilibrarea turnover-ului osos

Inhibitor al resorbției Stimulator al
osoase formării osoase

Scade riscul FV şi a FNV

Anticorpi anti-RANKL (Denosumab)
EA:
Ind.: femei
Doză = 60 mg / 6 luni hipocalcemie, Scade riscul FV
postmenopauz
sc celulită, rash și al FNV
ă
cutanat

Formare osoasă
Resorbție osoasă

INHIBAREA FORMĂRII, FUNCȚIEI ȘI

SUPRAVIEȚUIRII OSTECLASTELOR

Inhibarea
Formare osoasă
Monitorizarea tratamentului

DXA Markerii turnoverului osos

• la 6 -12 luni formare osoasă:
• după corticoterapie
• FAL osoasă
• în menopauza precoce • Osteocalcina
• TSH discontinuă • propeptidul N terminal colagen I
• la 12-24 luni : ideal la toți cei
tratați rezorbţie osoasă:
• N-telopeptid ( NTX)
Eșecul terapiei: • C-telopeptid (CTX)
• aderență scazută • deoxipiridinolinuria

• adm inadecvată a tratam evaluarea riscului de fractură

• aport inadecvat de Ca şi vit D
• cauze de OP sec nu au valoare diagnostică
 TRATAMENT RECUPERATOR

Echipă multidisciplinară
Individualizat
Participarea activă a pacientului și a familiei
Adaptat gradului și severității bolii
Metode complexe și combinate

îmbunătățirea rezistenței, echilibrului și posturii pt a

realiza

Un nivel funcțional crescut și de independență

Scăderea riscului de cădere

Scăderea riscului de fracturi

Creșterea calității vieții

 TRATAMENT CHIRURGICAL

TRATAMENTUL FRACTURILOR

VERTEBRALE
( pot determina deformări vertebrale +/-
deficit neurologic)
 kifoplastia
 vertebroplastia kifoplastia

NON- VERTEBRALE

 fracturi de șold,pumn,alte regiuni

vertebroplastia
ALTE FORME DE
OSTEOPOROZĂ
 OSTEOPOROZA CORTICOID-INDUSĂ

Cea mai frecventă formă de osteoporoză secundară

Pacienții tineri cu TO crescut sunt cei mai predispuşi

Este dependentă de doză (>7,5 mg/zi, peste 3 luni)

Pierderea de os este rapidă (6-12 luni)

Pacienți cu DMO normală aflați pe corticoterapie >3 luni

Măsuri preventive: stil de viață, Ca / Vitamina D

Monitorizare DXA la 6 luni

 absorbția GI de calciu
CS
 PTH
 excreția urinară de calciu

 LH, FSH, testosteron, estrogen

 OPG  Resorbția osoasă

 forța musculară

 Formarea osoasă

 Apoptoza OB  Factorii de creștere

 OSTEOPOROZA LA BĂRBAȚI

Este cel mai

frecvent secundară

FO sunt mai rare ca la femeie, dar cu exces

mai mare de morbiditate şi mortalitate

Diagnosticul FO la bărbat impune eliminarea

altor afecțiuni (MTS, mielom, osteomalacie)

Prevenție: stil de viață, fumat,

alcool; Calciu & Vitamina D

Terapie: Hormoni androgeni (testosteron);

ALN, RIS, ZOL; PTH; Ranelatul de stronțiu
 BIBLIOGRAFIE

1. Ruxandra Ionescu - Esenţialul în reumatologie, Ed. Amaltea,

2007
2. Elena Rezuș - Reumatologie, Editura ”Gr. T. Popa” Iași, 2014