CAZ CLINIC NR.

Pacienta in varsta de 72 de ani, prezinta urmatoarele antecedente patologice:

-istoric de diabet zaharat tip 2 diagnosticat de la 68 ani, insulinotratat de 1 an (o singura priza de insulina
lenta seara), cu un control glicemic bun (hemoglobina glicozilata HbA1c 6.5% ), fara semne de
retinopatie diabetica.

-hipertensiune arteriala esentiala grad III risc aditional foarte inalt, in tratament cu Hidroclorotiazida 25
mg/zi si Enalapril 10 mgx2/zi , prescrise de catre medicul de familie.

-angina pectorala de efort

Din istoricul ei recent retinem cadere de la acelasi nivel (pe gheata) in urma cu 3 zile, cu dureri
importante la nivelul soldului stang (fara fractura), pentru care si-a administrat Ibuprofen 400 mg de 3-4
ori pe zi.

Adresarea in urgenta este determinata de alterarea starii generale, vertij, inapetenta.

Examenul clinic releva: tegumente palide, uscate cu pliu cutanat persistent, echimoza extinsa la nivelul
coapsei stangi, TA 110/90 in clinostatism si 90/60 in ortostatism, examenul aparatului respirator si
digestiv– normal, oligurie, urini hipercrome. G = 60 kg

1. Ce investigatii solicitati pentru evaluarea cazului ?

RASPUNS 1:

Biochimic: -uree 160 mg%

-creatinina 3.7 mg%

-RA 18 mmol/l

-Na 127 mmol/l

-K 6.5 mmol/l

-Cl 96 mmol/l

-glicemie 114 mg%

-CK total 2000 U/l

-LDH 426 U/l

-TGO 75 U/l

-TGP 30 U/l

Hematologic: - Globule albe 10200/mmc, Hb 11 g/dl (VEM 85 fL, CHEM 33g/dl), Ht 33%, Trombocite
380.000/mmc, VSH 50mm/h

Examen urina: Proteinurie absenta, glucozurie absenta, sediment: 4 hematii/HPF, 5 leucocite/HPF

EKG :

Ecografie renala : Rinichi drept 92/42 mm, Rinichi stang 75/38mm, fara distensie pielo-caliceala

Rgf. torace : arc inferior stang alungit

2. Care sunt supozitiile de diagnostic ? Interpretati electrocardiograma

Raspuns 2: Boala cronica de rinichi acutizata

Hiponatremie hipovolemica

Hiperkaliemie

Acidoza metabolica

Rabdomioliza

Diabet zaharat tip 2, insulinotratat, echilibrat

Hipertensiune arteriala – valori pseudonormalizate in contextul deshidratarii

Angina pectorala

Anemie normocroma, normocitara

EKG: Ritm sinusal, axa QRS intermediara, AV 100/min, unde T inalte, simetrice, posibil sechela infarct
anteroseptal (tranzitie lenta a undei R din V1-V4)

3. Care considerati ca ar fi etiologia bolii cronice de rinichi si factorii implicati in acutizare ?

Argumentati.
Raspuns 3:

Nefropatia ischemica (pacienta varstnica, hipertensiva, cu factori de risc cardio-vascular, prezenta bolii
coronariene, asimetrie renala, examen urina sarac, proteinuria absenta)

Nu se sustine diagnosticul de nefropatie diabetica (perioada relativ scurta de la diagnosticarea

diabetului, control glicemic bun, absenta retinopatiei diabetice si a proteinuriei)

Factorii implicati in acutizare: deshidratare (aport insuficient +diuretic), IECA pe deshidratare,

rabdomioliza, AINS.

4. Care este conduita terapeutica in acest caz?

Raspuns 4:

-stop IECA, diuretic, AINS

-hidratare : ser fiziologic cf. formulei de corectie a deficitului de sodiu (cantitatea infuzata in prima zi =
0,6 x G x (Na dorit -Na actual) = 288 mEq / 154 = 2 l SF)

-corectia hiperkaliemiei (beta-agonisti inhalator, bicarbonat, glucoza tamponata cu insulina)

-alcalinizarea urinii (bicarbonat) – utila pt. evitarea precipitarii intratubulare a mioglobinei

5. A. Care este mecanismul prin care rinichiul raspunde la hipoperfuzie ?

B. Cum afecteaza AINS rinichii ?
Raspuns 5:

A. Prin autoreglarea fluxului sanguin renal – presiunea hidrostatica intraglomerulara este

mentinuta prin vasodilatatia arteriolei aferente (datorita prostaglandinelor si oxidului nitric) si
vasoconstrictia arteriolei eferente (datorate Ang II)
B. Inhibarea sintezei de prostaglandine vasodilatatorii → prabusirea presiunii intraglomerulare

https://www.youtube.com/watch?v=J2YaULhMx5g - vezi filmulet explicativ (Renal Hemodynamics

Animation)
 CAZ CLINIC NR.2

O pacienta de 56 de ani este internata la Hematologie pentru initierea tratamentului

chimioterapic, fiind recent diagnosticata cu limfom malign non-Hodgkin. Din antecedente, pacienta a
fost diagnosticata in urma cu 20 de ani cu HTA.

La internarea in Clinica de Hematologie, prezinta urmatorul bilant: creatinina 0.5 mg%, uree 45
mg%, K 4.2 mmol/l, uricemia 4.5 mg%, calcemia 9.2 mg%, fosfatemia 1.4 mg%.

A primit tratament pe durata internarii cu Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorubicina, Prednison,

ceea ce a dus la ameliorarea semnificativa a maselor ganglionare. Dupa 3 zile se constata scaderea
diurezei, motiv pentru care se solicita consult nefrologic. Clinic , TA 115/70 mmHg, FC 88/min, discrete
edeme perimaleolare si raluri crepitante la ambele baze pulmonare. Diureza din ultimele 6 ore a fost de
35 ml.

1. Ce investigatii solicitati in urgenta pentru evaluarea pacientei?