Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
REPUBLICA MOLDOVA
Fi de observaie
A pacientei:P.S.
Diagnostic clinic:
Hepatit cronic de etiologie virala HCV(ANR HCV -2968000IU/ml ) viremie
nnalt,activitate nnalt .Diabet Zaharat tip II forma grav
subcompensat.Pancreatita cronic.Micronefrolitiaza pe stnga.
Chisinau 2016
1
ANAMNEZA
I.DATELE DE PAAPORT
Nume, prenume:Prodan Sivia Grigore
Vrsta:52ani
Sexul:feminin
Profesia/ specialitatea :educatoare.
Domiciliul:or.Drochia satul Chetrosu
Data Internarii: 15.09.2016 ora 09:15;
Tipul trimiterii: programat;
Diagnostic de trimitere:Hepatit cronic viral C ,activitare nnalt.
Diagnostic de internare: Hepatit cronic viral C ,activitare nnalt.
Diagnosticul clinic:
Hepatit cronic de etiologie virala HCV(ANR HCV-2968000IU/ml) viremie
nnalt,activitate nnalt .Diabet Zaharat tip II forma grav subcompensat.Pancreatita
cronic.Micronefrolitiaza pe stnga
2
IV. ISTORICUL VIETII
1.Date succinte biografice: nscut or. Drochia satul Chetrosu fiind al 3-lea copil in familie
din cei 3 copii. Dezvoltare psihic si fizic adecvat vrstei. Conditii de trai bune . Regimul
alimentar corespunde calitativ si cantitativ.
2.Activitatea de munc.Lucrul a fost sedentar.Nu a fost supus stresului fizic
4.Deprinderi nocive nefumatoare,bauturi alcoolice-neaga, droguri, stupefiante-neaga, consum
de cafea-neaga.
5. Antecendentele personale fiziologice: menarha s-a instalat la virsta de 14 ani.Ciclul
menstrual regulat 26 zile, menstruatia 4zile,uneori dureroasa.A avut 2 nasteri.Acum este in
perioada de menopauza din 2010
6.Antecendentele personale patologice: Traume-neaga.
Boli sexual transmisibile-neaga.
Tuberculoza pulmonara-neaga.
Contact cu bolnavii cu tbc,hepatita-neaga
Boli ereditare-neaga
Histerectomie in anul 2010
Inspecia general
Starea general a bolnavului: satisfacatoare.
Contiina bolnavului: clara.
Poziia bolnavului: activa
Expresia feei: obisnuita.
Tipul constituional:hiperstenic.
Conformatia corpului: talia-1.59 cm, masa-85 kg. IMC-33.7
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Pielea- roz-pala, umiditatea i turgorul pielii pastrate. Modificri patologice - erupii, leziuni de
grataj ,depigmentari nu s-au depistat.
Mucoase vizibile- palide , fr depuneri. Modificri patologice nu s-au depistat. Sclerele-
curate.Limba umeda fara depuneri albicioase.
Prul: nu cade, prezint luciu fiziologic.
Unghiile: forma alungit, suprafaa neted, fara dereglri trofice, striaii i stratificare.
esutul adipos subcutanat:mediu dezvoltat.
Gradul de nutriie normal
Edeme: pe fata anterioara a gambei-prezente.
Ganglioni limfatici: Ganglionii limfatici fr particularitai patologice. Sunt mobili, nedurerosi,
elastici. Fr modificri ale pielii deasupra lor.
3
Capul: normocefal, proporional, nu prezint puncte dureroase prin apsarea n regiunile
anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale i maxilare, i apofizelor
mastoide).
Gtul: proporional, lipsesc deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide lipsete.
Turgescena venelor lipsete. Glanda tiroid nu e mrit.
Muchii: gradul normal de dezvoltare, tonusul normal, lipsesc atrofiile locale, induraiile,
durerea n timpul palprii lipsete.
Oasele: lipsesc deformaii. Durere la apsare i percuie nu s-a depistat.
Articulaiile: forma i dimensiuni normale, fr schimbarea configuraiei , s-au depistat dureri
in articulatii, micrile active i pasive au amplitudine normala insotite de durere , nu snt dureri
n momentul palprii.
1.Sistemul respirator
Acuzele.
Nu prezinta acuze.
Inspecia
Nasul: respiraie nazal liber, nu snt eliminri patologice.
Vocea: neschimbat.
Cutia toracic: normostenic, simetrica. Ambele hemitorace particip uniform n actul de
respiraie. Fosetele supra i subclaviculare nu sunt pronunate.
Tipul respiraiei: costo-abdominal, ritmic, amplitudinea medie, frecvena micrilor
respiratorii- 16/min.
Excursia respiratorie a cutiei toracice: perimetrul n timpul inspiraiei maximale- 100 cm i in
timpul expiraiei maximale- 97 cm.
Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie
Elasticitatea cutiei toracice -pstrat.
Locuri dureroase -nu s-au evideniat.
Vibraia vocal -se transmite nemodificata pe intreaga arie pulmonara.
Percuia
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar
pulmonar.
Percuia topografic:
4
lin. axilar posterioar Coasta IX Coasta IX
lin. Scapular Coasta X Coasta X
lin. Paravertebral Apofiza spinala a Apofiza spinoasa
vertebtrei T XI a vertebrei T XI
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie Inspir 2 cm Inspir2 cm
Expir 2cm Inspir 2 cm
Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular, suflul fiziologic fara modificri;
Zgomotele respiratorii supraadugate: nu s-au depistat;
Bronhofonia obisnuit;
2. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Edeme nesemnificative,dupa efort fizic si seara
Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau
dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes- nici unul din simptome nu s-a
depistat
Inspecia regiunii precordiale: bombare precardiac-lipsete
Pulsaii n alte regiuni: pulsaii n regiunea epigastric, retractia sistolic in sediul socului
apexian- nu sunt.
Palpaia
Caracteristica ocului apexian:
sediul- se determina in spatiu intercostal 5 pe linia medioclaviculara
vastitatea- 2 cm.
amplitudinea- sub 1 mm.
puternic si rezistent.
ocul cardiac-lipsete.
Freamtul catar-lipsete.
Percuia
Matitatea relativ
Limita: dreapt-depaseste cu 20 cm spre exterior de marginea dreapta a sternului;
stng-la nivelul spatiului intercostal 5 pe linia medioclaviculara cu 1cm;
superioar- coasta a III pe linie parasternala stinga;
Matitatea absolut
Limita: dreapt- marginea dreapta a sternului;
stng-3 cm spre interior de la linia medio-claviculara stinga;
superioar- coasta a IV pe linie parasternala stinga;
Configuraia inimii:
5
Configuraia inimii i a vaselor mari pe spaiile intercostale
Auscultaia
Caracteristica zgomotelor.
Zgomotele cordului sunt aritmice,clare. Frecvena contraciilor cardiace 70b/min.
- Focarul mitral- la apex zgomotul 1 este mai diminuat fata de zgomotul 2.
- Focarul aortic-in spatiul intercostal 2 din dreapta zgomotul 1 este diminuat,zgomotu 2
accentuat.Sufu sistolic aspru crescendo-descrescendo.
- Focarul tricuspidian-la niv procesului xifoid-zgomotele 1 si 2 sunt aproximativ de
aceeasi intenitate .Suflu sistolic de intensitate medie.
- Focarul Botkin-Erb- se ascuta zgomotul 1 care este atenuat iar zgomotul 2 accentuat
Frotatii pericardice nu se depisteaza.
3. Sistemul digestiv
6
Acuzele
Durere: dureri surde de intensitate moderata in hipocondrul drept si in regiunea epigastrica.
Icter-absent.
Prurit cutanat-absent.
Simptome dispeptice-absente.
Senzatii de greuatate in abdomen-prezente
Meteorism prezinta.
Apetitul-scazut.
Pierderea ponderala:a slabit in ultimele 6 luni cu 5 kg
Setea-crescuta
Deglutitie-libera,mobilitate normala,fara senzatii de durere,fenomenul de garguiment-prezent.
Hemoragie-esofagiana si gastro intestinala absenta ,fara voma sangvinolenta si sange in masele
fecale.
Scaunul-regulat,eliminarea gazelor-prezenta.
Inspectia
Cavitatea bucala:miros-fara miros fetid.
mucoasa-fara ulceratii,culoarea roz-pal.
Limba-umeda fara depuneri albicioase,papile atrofiate,fisuri,uceratii nu prezinta.
Dintii-fara modificari patologice.
Valul palatin-mucoasa roz-pal.
Abdomenul-de forma obisnuita,participa in actul de respiratie,colaterale venoase (capul
meduzei) nu se determin; cicatrici-nu se detemin,forma si volumul in decubit dorsal nu s-a
modificat.
Palparea
Palparea superficiala- abdomenul este meteorizat; superficial nu prezinta durere ;
infiltrate,tumori,defans muscular-absente.
Semnul de iritare al peritoneului, Blumberg-este negativ.
Hernii (ale liniei albe, umbilicale, inghinale)- nu se determin.
7
Percuia-dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul l i 2 - 15 cm; ntre punctul 3 i 4 -
12 cm; ntre punctul 3 i 5 - 10 cm. Ficatul proemin cu 2 cm sub rebordul costul
Palpaia-ficatul are o suprafaa neted, consistena moale, si este dureros la palpare.
4.Aparatul Urinar
Acuzele
Periodic acuza mictii fregvente.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefere nu se determin.
Palpaia
Palparea rinichilor dificila din cauza defansului muscular abdominal .
Percuia
Simptomul Jordani ( de tampotament) negativ bilateral.
5.Sistemul Hematopoietic
Percutia
Senzatii de durere la percutatea oaselor-nu se determina.
Dimensiunile splinei - longitudinal aprox. 11 cm, transversal aprox. 7 cm.
Auscultatia
Nu se evidentiaza frotatia splenica.
8
6.Sistemul Endocrin
Acuzele
Pacientul acuz fatigabilitate, sete,poliurie,pierdere ponderal.
Edemele prezenta edemelor pe partea anterioara a gambei.
Inspecia
esutul celulo-adipos e dezvoltat satisfctor.
Dezvoltare fizic normal.
Inspecia glandei tiroide nu atest modificri, nu se determin deformri ale laringelui, insa in
timpul deglutiiei pacienta simte un nod in gat.
Pilozitatea este de tip feminin - n norm.
Exoftalmie - absent.
Acromegalie-absenta.
Simptome Groefe,Mebius-negative.
Vergeturi,hiper/depigmentatii- nu se determina
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscutatia
9
Diagnosic prezumtiv:
In baza:
Acuzelor pacientei:.
Slabiciune generala,fatigabilitate,scaderea potentialului de lucru,dureri surde in hipocondrul
drept cu senzatie de greutate si plenitudice in regiunea epigastrica mai accentuate dupa masa.
meteorism abdominal;perioadic xerostomie,mictii fregvente, dureri oculare,lacrimare, scaderea
vederii.
In baza istoricului actualii boli:
In 2007 peste 3 luni dupa o extractie dentara,pacienta a observat slabiciune generala, scaderea
potentialului de lucru,scadere ponderala ( 6 luni a slabit cu 5 kg),scaderea poftei de
mancare,dureri in regiunea hipocondrica dreapta.In urma investigatiilor efectuate, pacienta a fost
diagnosticata cu hepatita C de etiologie virala.
10
Rezultatele analizelor :
Analiza general a sngelui pe 16.09.2016
MRS-negativ
11
Examenul immunologic la markerii hepatitelor virale din data de 16.09.2016
Ag Hbs -negativ
Anti HVC sumar-pozitiv 2,917/0,377.
Cant-130,0 ml
Culoare- galbena
Aspect-transparent
Densitate-1014
Reacie acida
Eritrocite-0
Leucocite-2-3 m c/v
Glucoz neg.
Proteine-neg
Concluzie:nu sunt modificari patologice.
Diagnostic clinic:
In baza:
Acuzelor pacientei:.
Slabiciune generala,fatigabilitate,scaderea potentialului de lucru,dureri surde in hipocondrul
drept cu senzatie de greutate si plenitudice in regiunea epigastrica mai accentuate dupa masa.
meteorism abdominal;perioadic xerostomie,mictii fregvente, dureri oculare,lacrimare, scaderea
vederii.
In baza istoricului actualii boli:
In 2007 peste 3 luni dupa o extractie dentara,pacienta a observat slabiciune generala, scaderea
potentialului de lucru,scadere ponderala ( 6 luni a slabit cu 5 kg),scaderea poftei de
mancare,dureri in regiunea hipocondrica dreapta.In urma investigatiilor efectuate pacienta a fost
diagnosticata cu hepatita C de etiologie virala.
12
In 2010 a fost diagnosticata cu Diabet Zaharat prezetind urmatoarele
acuze:polidipsie,poliurie,senzatie de uscaciune in gura.
.
In baza examenului obiectiv:
-abdomenul este meteorizat ,sensibil la palaparea profunda in regiunea hipocondrica dreapta si
inghinala dreapta.
Analiza biochimica a singelui valori moderat crescute a Colesterolului total5.7 mmol/n ,si valori
crescute a transaminazelor hepatice ALAT -114,3 U ASAT -98U/l (ce ne confirm prezena
sdr.citolitic);valori crescute a glucozei in sange 8,3mmol/l.
Markerii hepatitelor virale :
Anti HVC sumar-pozitiv.
Examenul cu ultrasunete (din cartela pacientei)
Modificari difuze in parenchimul pacreasului si a ficatului.Micronefrolitiaza pe
stnga.Deformarea SCB bilateral
Diagnostic diferentiar:
Criteriul Hepatita Hepatita alcoolica Pacienta
autoimuna
Epidemiologie Fem. 10-30 si Mai frecvent la Fem.63 ani
45-70 ani femei(activitate mica a
alcooldehidrogenazei)
Etiologie Absent Consum excesiv de alcool HCV
13
Auto-Ac Ac ANA Absent Absent
ASMA
ASGPR
AMA
ANCA
Evolutia zilnica:
16.09.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate medie.
Acuza-astenie fizica moderata,xerostomie, dureri surde in hipocondrul drept si in regiunea
epigastrica, senzatie de greutate,meteorism abdominal.
Obiectiv:constiinta clara,tegumente roz-pale,uscate,cu elasticitate pastrata,edemele periferice
lipsesc.
Temperatura:36,8
In plamani bilateral auscultative murmur vezicular,FR-17 min
Zgomote cardiace sunt aritmice, TA -130/70 mmHg .FCC-64b/min
La palpare abdomenul este moale,sensibil in regiunea hipocondric drepta si regiunea epigastrica.
S.Tampotament negative bilateral
Mictii libere,indolore.Diureza adecvata
A efectuat: analiza general a sngelui ,analiza biochimica a singelui ,analiza general a
urinei,markerii virali.
18.09.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate medie,stabila.
Acuza-astenie fizica moderata, dureri surde in hipocondrul drept si in regiunea epigastrica,
senzatie de greutate.
Obiectiv:constiinta clara,tegumente roz-pale,uscate,cu elasticitate pastrata,edemele periferice
lipsesc.
Temperatura:36,6
In plamani bilateral auscultative murmur vezicular,FR-18 min
Zgomote cardiace sunt aritmice, TA -130/70 mmHg .FCC-69b/min
La palpare abdomenul este moale,sensibil in regiunea hipocondric drepta .
S.Tampotament negative bilateral
Mictii libere,indolore.Diureza adecvata.
Urmeaza tratament conform indicatiei.
19.09.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate medie,stabila.
Acuza-astenie fizica moderata,senzatie de greutate in abdomen.
Obiectiv:constiinta clara,tegumente roz-pale,uscate,cu elasticitate pastrata,edemele periferice
lipsesc.
Temperatura:36,7
14
In plamani bilateral auscultative murmur vezicular,FR-18 min
Zgomote cardiace sunt aritmice, TA -130/70 mmHg .FCC-69b/min
La palpare abdomenul este moale,sensibil in regiunea hipocondric drepta .
S.Tampotament negative bilateral
Mictii libere,indolore.Diureza adecvata.
Urmeaza tratament conform indicatiei.
Tratamentul
Schema de tratament administrata in stationar:
Epicriza:
Pacienta, Prodan Sivia Grigore 52 de ani,din or.Drochia ,satul Chetrosu,internat n in Spitalul
Clinic de Boli Infecioase "Toma Ciorb" Chiinu pe data de 15.09.2016 ora 09:15 in mod
programat pentru investigatii adaugatoare si selectarea tratamentului adecvat,cu urmatoarele
acuze: slbiciune general, fatigabilitate,
scderea potenialului de lucru,periodic cefalee,dureri surde in hipocondrul drept cu senzaie de
greutate si plenitudice in regiunea epigastric mai accentuate dup mas,meteorism abdominal,
xerostomie,mictii fregvente, dureri oculare,lacrimare,scaderea vederii.
Din spusele pacientei boala a debutat in anul 2007 peste 3 luni dupa o extractie dentara,cand
pentru prima dat pacienta a acuzat slabiciune generala, scaderea potentialului de lucru,scadere
ponderala ( 6 luni a slabit cu 5 kg),scaderea poftei de mancare,dureri in regiunea hipocondrica
dreapta.In urma investigatiilor efectuate a fost stabilit diagnosticul de hepatita C de etiologie
virala.
In 2010 a fost diagnosticata cu Diabet Zaharat.
La examenului obiectiv abdomenul este meteorizat ,sensibil la palaparea profunda in regiunea
hipocondrica dreapta si inghinala dreapta.
Investigatiilor paraclinice efecuate:
Analiza biochimica a singelui valori moderat crescute a Colesterolului total5.7 mmol/n ,si valori
crescute a transaminazelor hepatice ALAT -114,3 U ASAT -98U/l (ce ne confirm prezena
sdr.citolitic);valori crescute a glucozei in sange 8,3mmol/l.
Markerii hepatitelor virale :
Anti HVC sumar-pozitiv.
Examenul cu ultrasunete (din cartela pacientei)
Modificari difuze in parenchimul pacreasului si a ficatului.Micronefrolitiaza pe
stnga.Deformarea SCB bilateral
Recomandari la externare:
Farmacologice:
1. Comp.Silimarin cite 200 mg de 3 ori/zi, timp de 3 luni
2.Comp. Pancreatin cte un comprimat pe zi dupa masa sau n timul mesei.
3. Protofan cate 20 U la ora 7:00 si 18 U la ora21:00 subcutan in regiunea abdominala,pentru
toata viaa.
4.Tratament antiviral Harvoni( ledipasvir-sofosbuvir (90 mg/400 mg)) cate 1 pastil pe zi timp
de 12 sptmni.
Nefarmacologic:
1.Evidenta la medicul de familie la locul de trai; Consultaia endocrionologului.Consultatia
medicului oftalmolog.
2.Respectarea tratamentului pentru diabet zaharat prescris de endocrinolog.
3. Efectuarea testului cantitativ ARN HCV si probele hepatice la 4 saptamin i de la iniierea
tratamentului antiviral ,la finalul tratamentului, i peste 24 sptmni dup sistarea tratamentului
antiviral;Evidena la mediciul infecionist pe toata durata tratamentului antiviral.
4.Respectarea dietei numarul 5+9
-alimentele interzise:speciile de carne gras,produsele conservate,se evit excesul de condimente
iritante i produse greu digestibile, pstioase, varz, ridiche, castravei, ceap, usturoi,zaharul si
produsele zaharoase, bomboane, ciocolata, , siropuri, produsele de patiserie si cofetarie, gemuri,
dulceturi, prune uscate, smochine, stafide, bauturi racoritoare cu zahar, mierea, zaharul brun,
inghetata.
5.Evitarea consumului de alcool.
6.Evitarea administrarii preparatelor hepatotoxice.
7.Tratament profilactic o data in an.
8.Efectuarea de 2 ori in an a hemoleucogramei, LA, SA, bilirubina, protrombina,
albumina, GGTP, fosfataza alcalin, colesterol total ,glucoza,urea, analiza general a urinei
,USG a organelor abdominale;Analia markerilor virali se va efectua la cerinta medicului
infecionist.
9.Evitarea efortului fizic exagerat.
PROGNOSTIC
Prognostic favorabil dac pacienta va urma recomandrile medicului i va monitoriza factorii
de risc pentru a minimaliza apariia complicaiilor ulterioare
16
17
18
18