Sunteți pe pagina 1din 18

MINISTERUL SNTII REPUBLICA MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

REPUBLICA MOLDOVA

CATEDRA BOLI INFECTIOASE


Seful Disciplinei -profesor universitar Tiberiu Holban
Conductorul grupei-asist.univer., Irina Russu
Studentul examinator-
Anul VI
Facultatea Medicina General nr.1

Fi de observaie
A pacientei:P.S.

Diagnostic clinic:
Hepatit cronic de etiologie virala HCV(ANR HCV -2968000IU/ml ) viremie
nnalt,activitate nnalt .Diabet Zaharat tip II forma grav
subcompensat.Pancreatita cronic.Micronefrolitiaza pe stnga.

Data examinrii:16 septembrie 2016


Data prezentrii foii de observaie: 27 septembrie 2016
Nota:

Chisinau 2016

1
ANAMNEZA

I.DATELE DE PAAPORT
Nume, prenume:Prodan Sivia Grigore
Vrsta:52ani
Sexul:feminin
Profesia/ specialitatea :educatoare.
Domiciliul:or.Drochia satul Chetrosu
Data Internarii: 15.09.2016 ora 09:15;
Tipul trimiterii: programat;
Diagnostic de trimitere:Hepatit cronic viral C ,activitare nnalt.
Diagnostic de internare: Hepatit cronic viral C ,activitare nnalt.
Diagnosticul clinic:
Hepatit cronic de etiologie virala HCV(ANR HCV-2968000IU/ml) viremie
nnalt,activitate nnalt .Diabet Zaharat tip II forma grav subcompensat.Pancreatita
cronic.Micronefrolitiaza pe stnga

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Sindrom astenovegetativ: slabiciune generala,fatigabilitate,scaderea potentialului de


lucru,periodic cefalee.
Sindrom algic:dureri surde de intensitate moderata in hipocondrul drept si in regiunea
epigastrica cu senzatie de greutate si plenitudice mai accentuate dupa masa.
Sindrom dispeptic: meteorism abdominal, scadere ponderala ( 6 luni a slabit cu 5 kg),scaderea
poftei de mancare.
Perioadic xerostomie,mictii fregvente, dureri oculare,lacrimare,scaderea vederii.

III. ISTORICUL ACTUALII BOLI


Din relatarile pacientei boala a debutat din anul 2007 cand peste 3 luni dupa o extractie
dentara,pacienta a observat slabiciune generala, scaderea potentialului de lucru,scaderea poftei
de mancare,dureri in regiunea hipocondrica dreapta.S-a adresat a medicul de familie din orasul
Drochia.In urma unor investigatii s-au depistat primar anti HCV-pozitiv.Periodic pacienta se
interneaza in spital pentru tratament de sustinere si la domiciulu primeste tratament cu
aminoacizi,hepatoprotectoare,antifibrozante,fermenti,spasmolitice.

La moment pacienta se interneaza programat in Spitalul Clinic de Boli Infecioase "Toma


Ciorb" Chiinu pentru ivestigatii suplimentare,preciarea diagnosticului si tratament
specializat.

In 2010 a fost diagnosticata cu Diabet Zaharat prezentind urmatoarele


acuze:polidipsie,poliurie,senzatie de uscaciune in gura.De atunci urmeaza tratament cu Protofan
cate 20 U la ora 7:00 si 18 U la ora21:00.
In data de 22.03.2010 a suportat interventie chirugicala:Histerectomie.

2
IV. ISTORICUL VIETII

1.Date succinte biografice: nscut or. Drochia satul Chetrosu fiind al 3-lea copil in familie
din cei 3 copii. Dezvoltare psihic si fizic adecvat vrstei. Conditii de trai bune . Regimul
alimentar corespunde calitativ si cantitativ.
2.Activitatea de munc.Lucrul a fost sedentar.Nu a fost supus stresului fizic
4.Deprinderi nocive nefumatoare,bauturi alcoolice-neaga, droguri, stupefiante-neaga, consum
de cafea-neaga.
5. Antecendentele personale fiziologice: menarha s-a instalat la virsta de 14 ani.Ciclul
menstrual regulat 26 zile, menstruatia 4zile,uneori dureroasa.A avut 2 nasteri.Acum este in
perioada de menopauza din 2010
6.Antecendentele personale patologice: Traume-neaga.
Boli sexual transmisibile-neaga.

Tuberculoza pulmonara-neaga.
Contact cu bolnavii cu tbc,hepatita-neaga
Boli ereditare-neaga
Histerectomie in anul 2010

7.Anamneza alergologic neaga.


8.Anamneza de asigurare social Nu s-a aflat pe foaie de boala. Nu are grad de invaliditate.
Are asigurare de stat CNAM
8.Antecendentele eredo-colaterale Prinii pacientei au decedat.Mama a suferit de HTA si de
patologie cardiaca.Tata-accident.
9.Conditii de trai-bune;locuieste cu sotul cu care este in reatii foarte bune.

V.STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

Inspecia general
Starea general a bolnavului: satisfacatoare.
Contiina bolnavului: clara.
Poziia bolnavului: activa
Expresia feei: obisnuita.
Tipul constituional:hiperstenic.
Conformatia corpului: talia-1.59 cm, masa-85 kg. IMC-33.7
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Pielea- roz-pala, umiditatea i turgorul pielii pastrate. Modificri patologice - erupii, leziuni de
grataj ,depigmentari nu s-au depistat.
Mucoase vizibile- palide , fr depuneri. Modificri patologice nu s-au depistat. Sclerele-
curate.Limba umeda fara depuneri albicioase.
Prul: nu cade, prezint luciu fiziologic.
Unghiile: forma alungit, suprafaa neted, fara dereglri trofice, striaii i stratificare.
esutul adipos subcutanat:mediu dezvoltat.
Gradul de nutriie normal
Edeme: pe fata anterioara a gambei-prezente.
Ganglioni limfatici: Ganglionii limfatici fr particularitai patologice. Sunt mobili, nedurerosi,
elastici. Fr modificri ale pielii deasupra lor.

3
Capul: normocefal, proporional, nu prezint puncte dureroase prin apsarea n regiunile
anterioare ale feei (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale i maxilare, i apofizelor
mastoide).
Gtul: proporional, lipsesc deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide lipsete.
Turgescena venelor lipsete. Glanda tiroid nu e mrit.
Muchii: gradul normal de dezvoltare, tonusul normal, lipsesc atrofiile locale, induraiile,
durerea n timpul palprii lipsete.
Oasele: lipsesc deformaii. Durere la apsare i percuie nu s-a depistat.
Articulaiile: forma i dimensiuni normale, fr schimbarea configuraiei , s-au depistat dureri
in articulatii, micrile active i pasive au amplitudine normala insotite de durere , nu snt dureri
n momentul palprii.

1.Sistemul respirator

Acuzele.

Nu prezinta acuze.
Inspecia
Nasul: respiraie nazal liber, nu snt eliminri patologice.
Vocea: neschimbat.
Cutia toracic: normostenic, simetrica. Ambele hemitorace particip uniform n actul de
respiraie. Fosetele supra i subclaviculare nu sunt pronunate.
Tipul respiraiei: costo-abdominal, ritmic, amplitudinea medie, frecvena micrilor
respiratorii- 16/min.
Excursia respiratorie a cutiei toracice: perimetrul n timpul inspiraiei maximale- 100 cm i in
timpul expiraiei maximale- 97 cm.

Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie
Elasticitatea cutiei toracice -pstrat.
Locuri dureroase -nu s-au evideniat.
Vibraia vocal -se transmite nemodificata pe intreaga arie pulmonara.

Percuia
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar
pulmonar.
Percuia topografic:

Inlimea apexurilor Dreapta Stnga


plmnilor din partea
Anterior 4cm superior de 4cm superior de
clavicula clavicula
Posterior Vertebra C 6 Vertebra C 6
Limea benzilor 6 cm 6cm
Kroning
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal Spatiul intercostal ---
V
lin. Medioclavicular Coasta VI ---
lin. axilar anterioar Coasta VII Coasta VII
lin. axilar medie Coasta VIII Coasta VIII

4
lin. axilar posterioar Coasta IX Coasta IX
lin. Scapular Coasta X Coasta X
lin. Paravertebral Apofiza spinala a Apofiza spinoasa
vertebtrei T XI a vertebrei T XI
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie Inspir 2 cm Inspir2 cm
Expir 2cm Inspir 2 cm

Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular, suflul fiziologic fara modificri;
Zgomotele respiratorii supraadugate: nu s-au depistat;
Bronhofonia obisnuit;

2. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Edeme nesemnificative,dupa efort fizic si seara

Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena sau
dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, Colierul Stockes- nici unul din simptome nu s-a
depistat
Inspecia regiunii precordiale: bombare precardiac-lipsete
Pulsaii n alte regiuni: pulsaii n regiunea epigastric, retractia sistolic in sediul socului
apexian- nu sunt.

Palpaia
Caracteristica ocului apexian:
sediul- se determina in spatiu intercostal 5 pe linia medioclaviculara
vastitatea- 2 cm.
amplitudinea- sub 1 mm.
puternic si rezistent.
ocul cardiac-lipsete.
Freamtul catar-lipsete.
Percuia
Matitatea relativ
Limita: dreapt-depaseste cu 20 cm spre exterior de marginea dreapta a sternului;
stng-la nivelul spatiului intercostal 5 pe linia medioclaviculara cu 1cm;
superioar- coasta a III pe linie parasternala stinga;

Matitatea absolut
Limita: dreapt- marginea dreapta a sternului;
stng-3 cm spre interior de la linia medio-claviculara stinga;
superioar- coasta a IV pe linie parasternala stinga;

Limea pediculului vascular n spaiul intercostal II - 5 cm.

Configuraia inimii:
5
Configuraia inimii i a vaselor mari pe spaiile intercostale

Spaiile Dreapta Stnga


intercostale
I Marginea dreapta a Marginea dreapta a
II sternului sternului
III Marginea dreapta a Marginea dreapta a
sternului sternului
IV 1 cm spre exterior de 1 cm spre exterior de
marginea dreapta a marginea dreapta a
V sternului sternului
1,5 cm spre exterior de 2 cm spre exterior de
marginea dreapta a marginea stng a
sternului sternului
--- 1cm spre interior de la
linia medio-claviculara
stinga

Auscultaia
Caracteristica zgomotelor.
Zgomotele cordului sunt aritmice,clare. Frecvena contraciilor cardiace 70b/min.
- Focarul mitral- la apex zgomotul 1 este mai diminuat fata de zgomotul 2.
- Focarul aortic-in spatiul intercostal 2 din dreapta zgomotul 1 este diminuat,zgomotu 2
accentuat.Sufu sistolic aspru crescendo-descrescendo.
- Focarul tricuspidian-la niv procesului xifoid-zgomotele 1 si 2 sunt aproximativ de
aceeasi intenitate .Suflu sistolic de intensitate medie.
- Focarul Botkin-Erb- se ascuta zgomotul 1 care este atenuat iar zgomotul 2 accentuat
Frotatii pericardice nu se depisteaza.

Examenarea vaselor sangvine


Inspecia i palpaia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor superficiale.
Gradul manifestarii pulsaiei la arterele radiale este normal. Arterele sunt elastice, fr induraii.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mini, ritmic, frecvena- 68/min,
amplitudinea-n limitele normei, forma- normal. Deficit de puls si pulsul capilar nu s-au
depistat.
Auscultaia arterelor. Dublul ton Traube i dublul suflu DuroziezVinigradov pe arterele
femurale nu s-au evideniat.
Inspecia i palparea venelor. Turgescena i pulsaia venelor gtului- absent. Nu s-a depistat
dilatarea varicoas a venelor membrelor inferioare, tegumentele deasupra lor nu sunt
hiperemiate, nu s-au evideniat sedimente dure i dureri la palpaie pe traseul venelor.
Auscultaia venelor gtului. Nu s-a determinat zgomotul de drmb.
Tensiunea arterial: 130/80 mm Hg

3. Sistemul digestiv
6
Acuzele
Durere: dureri surde de intensitate moderata in hipocondrul drept si in regiunea epigastrica.
Icter-absent.
Prurit cutanat-absent.
Simptome dispeptice-absente.
Senzatii de greuatate in abdomen-prezente
Meteorism prezinta.
Apetitul-scazut.
Pierderea ponderala:a slabit in ultimele 6 luni cu 5 kg
Setea-crescuta
Deglutitie-libera,mobilitate normala,fara senzatii de durere,fenomenul de garguiment-prezent.
Hemoragie-esofagiana si gastro intestinala absenta ,fara voma sangvinolenta si sange in masele
fecale.
Scaunul-regulat,eliminarea gazelor-prezenta.

Inspectia
Cavitatea bucala:miros-fara miros fetid.
mucoasa-fara ulceratii,culoarea roz-pal.
Limba-umeda fara depuneri albicioase,papile atrofiate,fisuri,uceratii nu prezinta.
Dintii-fara modificari patologice.
Valul palatin-mucoasa roz-pal.
Abdomenul-de forma obisnuita,participa in actul de respiratie,colaterale venoase (capul
meduzei) nu se determin; cicatrici-nu se detemin,forma si volumul in decubit dorsal nu s-a
modificat.
Palparea
Palparea superficiala- abdomenul este meteorizat; superficial nu prezinta durere ;
infiltrate,tumori,defans muscular-absente.
Semnul de iritare al peritoneului, Blumberg-este negativ.
Hernii (ale liniei albe, umbilicale, inghinale)- nu se determin.

Palpaia profund - abdomenul este sensibil la palaparea profunda in regiunea hipocondrica


dreapta si inghinala dreapta. Palparea poriunilor colonului este anevoioas din cauza prezenei
sindromului dolor.
Percutia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determina sensibilitate dureroasa.
Splina
Inspecia: La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia: Dimensiunile splinei - longitudinal aprox. 11 cm, transversal aprox. 7 cm.
Palpaia: Palpator splina nu se determin.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia-proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.

7
Percuia-dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul l i 2 - 15 cm; ntre punctul 3 i 4 -
12 cm; ntre punctul 3 i 5 - 10 cm. Ficatul proemin cu 2 cm sub rebordul costul
Palpaia-ficatul are o suprafaa neted, consistena moale, si este dureros la palpare.

4.Aparatul Urinar

Acuzele
Periodic acuza mictii fregvente.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefere nu se determin.
Palpaia
Palparea rinichilor dificila din cauza defansului muscular abdominal .
Percuia
Simptomul Jordani ( de tampotament) negativ bilateral.

5.Sistemul Hematopoietic

Pacienta prezinta-astenie,slabiciune generala.


Inspectia
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Pielea- culoarea si aspect roz-pal, umiditatea i turgorul pielii pastrate. Modificri patologice -
erupii, depigmentaie, leziuni de grataj nu s-au depistat.
Mucoase vizibile- culoarea roza, fr depuneri. Modificri patologice nu s-au depistat.
Sclerele-curate.
Limba umeda , fara depuneri albicioase.
Prul: nu cade, prezint luciu fiziologic.
Unghiile: forma alungit, suprafaa neted, fara dereglri trofice, striaii i stratificare.
Nu se depisteaza umfaturi in regiunea gatului,axilara,inghinala.
Dintii-fara modificari patologice.
Palparea
Ganglioni limfatici: Ganglionii limfatici fr particularitai patologice. Sunt mobili, nedurerosi,
elastici. Fr modificri ale pielii deasupra lor.
Palpator splina -nu se determin.

Percutia
Senzatii de durere la percutatea oaselor-nu se determina.
Dimensiunile splinei - longitudinal aprox. 11 cm, transversal aprox. 7 cm.

Auscultatia
Nu se evidentiaza frotatia splenica.

8
6.Sistemul Endocrin

Acuzele
Pacientul acuz fatigabilitate, sete,poliurie,pierdere ponderal.
Edemele prezenta edemelor pe partea anterioara a gambei.

Inspecia
esutul celulo-adipos e dezvoltat satisfctor.
Dezvoltare fizic normal.
Inspecia glandei tiroide nu atest modificri, nu se determin deformri ale laringelui, insa in
timpul deglutiiei pacienta simte un nod in gat.
Pilozitatea este de tip feminin - n norm.
Exoftalmie - absent.
Acromegalie-absenta.
Simptome Groefe,Mebius-negative.
Vergeturi,hiper/depigmentatii- nu se determina
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscutatia

La nivelul glandei tiroide nu se depisteaza zgomote si sufluri.

7.Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate


Contiina e pstrat.
Dispoziia echilibrat
Somn - profund, odihnitor.
Pacientul acuza prezena periodica a vjiturii n urechi, vertijuri.
Memorie -bun.
Durerea pe traiectul trunchiurilor nervoase- lipsete.
Neag prezena convulsiilor, paresteziei, anesteziei, senzaiei de rcire a membrelor.
Sensibilitatea tactil, dureroas, termic sunt pstrate.
Vorbirea- articulat, coordonat, fluent, logic.
Organele vzului-pacienta acuza scaderea acuitatii vizuale
auzul, mirosul -sunt n norm.
Reflexele osteotendinoase ale membrelor superioare i ale celor inferioare-sunt
normotonice.

9
Diagnosic prezumtiv:
In baza:
Acuzelor pacientei:.
Slabiciune generala,fatigabilitate,scaderea potentialului de lucru,dureri surde in hipocondrul
drept cu senzatie de greutate si plenitudice in regiunea epigastrica mai accentuate dupa masa.
meteorism abdominal;perioadic xerostomie,mictii fregvente, dureri oculare,lacrimare, scaderea
vederii.
In baza istoricului actualii boli:
In 2007 peste 3 luni dupa o extractie dentara,pacienta a observat slabiciune generala, scaderea
potentialului de lucru,scadere ponderala ( 6 luni a slabit cu 5 kg),scaderea poftei de
mancare,dureri in regiunea hipocondrica dreapta.In urma investigatiilor efectuate, pacienta a fost
diagnosticata cu hepatita C de etiologie virala.

In 2010 a fost diagnosticata cu Diabet Zaharat prezetind urmatoaree


acuze:polidipsie,poliurie,senzatie de uscaciune in gura.

In baza examenului obiectiv:


-abdomenul este meteorizat ,sensibil la palaparea profunda in regiunea hipocondrica dreapta si
inghinala dreapta.

Putem presupune urmatorul diagnostic prezumtiv:

Hepatit cronic de etiologie viral HCV.Diabet Zaharat tip II .

Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


Pentru determinarea strii generale a bolnavului se recomand efectuare a urmtoarelor analize:

1.Analiza general a sngelui(cantitatea de Hb,leucocite,modificare VSH).


2.Analiza biochimica a singelui(Probele hepatice:transaminazele ASAT,ALAT ,Bilirubina
tot,directa,indirecta,nivelul Tg,Col,LDL,HDL);
3.Analiza generala a urinei-pentru determinarea modificarilor renale(creatinina,urea,acid
uric,RFG.)
4.Nivelul gicemiei bazale-pentru confirmarea Diabetul Zaharat si evaluarea in dinamica a
starii pacientei avand in vedere anamnesticul de Diabet zaharat)
5.Electrocardiografia(pentru excluderea unei patologii cardiace)
6.USG organelor interne(pentru examinarea organelor interne,si evidentierea prezentei sau
abesentei unor modificari )
7.Scintigrafia plana a ficatului ( pentru evaluarea modificarior hepatice,gradul de
compensare a hepatitei)
8.EcoDoppler al sistemului Portal( evaluarea gradului de compensarea a hepatite si
excluderea hipertensiunii portale)
Alte investigatii :
Consultatia Oftalmolog(pacienta acuza periodic cefalee,dureri oculare,lacrimare si
scaderea vederii,se recomanda consutatia medicului oftalmolog pentru diagnostic si tratament.)
Consultatie Endocrinolog(avand in vedere ca pacienta este de mai multi ani cu Diabet
Zaharat tip II )

10
Rezultatele analizelor :
Analiza general a sngelui pe 16.09.2016

MRS-negativ

Er 4,46mln/ml (b- 4-5mln/ml,f- 3,7-4,7mln/ml)


Hb 123g/l (b- 136-160g/l, f- 120-140g/l)
IC 0.93 (0,85-1,05)
Leucocite -5.0mii/ml (4-9mii/ml)
N/segm 6 (1-6)
Segm 57% (47-72)
Eo 1% (0,5-5)
Baz 0% (0-1)
Lf-28% (19-37)
Trombocite-276 x10 9 (180-320*10 9)
M- 8% (3-11)
VSH 10 mm/h (b- 2-10mm/h, f- 2-15mm/l)

Concluzie:nu sunt modificari patologice.

Analiza biochimica a singelui pe 16.09.2016

Colesterol total -5.7 mmol/n (<5.18mmol/l)


Trigliceride-2.04 mmol/l (<2.83 mmol/l)
Colesterol HDL-1,31 g/l (3.12-4.56 g/l)
Colesterol LDL-2,6 /l (2.13-3.51 g/l)
Ureea -5.8 mmol/l (2,5-8,3)
ALAT -114,3 U/l (8-20)
ASAT -98U/l (10-30)
Bilirubina totala -13,7 mcmol/l (8,5-20,5 mcmol/l)
Bilirubina libera-11,2mcmol/l \ (pana la 16.5 mcmol/l)
Amilaza- 49.9
Glucoza-8,3mmol/l (3,5-5,5 mmo/l)
Concluzie:valori moderat crescute a Colesterolului total5.7 mmol/n ,si valori crescute a
transaminazelor hepatice ALAT -114,3 U ASAT -98U/l (ce ne confirm prezena
sdr.citolitic);valori crescute a glucozei in sange 8,3mmol/l.

Examenul sistemului de hemostaza din data de 16.09.2016


Protrombina dupa Quick 87,9%
Concluzie:norma.

11
Examenul immunologic la markerii hepatitelor virale din data de 16.09.2016
Ag Hbs -negativ
Anti HVC sumar-pozitiv 2,917/0,377.

Denumirea Metoda Rezultatul Data efectuarii


ARN-HCV( test PCR Real Time 800896IU/ml 06.08.2014
cantitativ)
ARN-HCV( test PCR Real Time 498300 IU/ml 11.03.2016
cantitativ)
ARN-HCV( test PCR Real Time 2968000IU/ml 22.06.2016
cantitativ)

Analiza general a urinei pe 16.09.2016

Cant-130,0 ml
Culoare- galbena
Aspect-transparent
Densitate-1014
Reacie acida
Eritrocite-0
Leucocite-2-3 m c/v
Glucoz neg.
Proteine-neg
Concluzie:nu sunt modificari patologice.

Exemenul coprologic la helminti si protozoare din data de 16.09.2016


Oua de heminti negativ.

ECG din data de 15.09.2016


Ritm sinusal,FCC 70 b/min,axa electrica a cordului orizontala. Dereglari ale proceselor de repolarizare
supraventriculara in regiunea apicala ,laterala a VS.
Examenul cu ultrasunete din data de 26.02.2016(din cartela pacientei)
Modificari difuze in parenchimul pacreasului si a ficatului.Micronefrolitiaza pe
stanga.Deformarea SCB bilateral.

Diagnostic clinic:
In baza:
Acuzelor pacientei:.
Slabiciune generala,fatigabilitate,scaderea potentialului de lucru,dureri surde in hipocondrul
drept cu senzatie de greutate si plenitudice in regiunea epigastrica mai accentuate dupa masa.
meteorism abdominal;perioadic xerostomie,mictii fregvente, dureri oculare,lacrimare, scaderea
vederii.
In baza istoricului actualii boli:
In 2007 peste 3 luni dupa o extractie dentara,pacienta a observat slabiciune generala, scaderea
potentialului de lucru,scadere ponderala ( 6 luni a slabit cu 5 kg),scaderea poftei de
mancare,dureri in regiunea hipocondrica dreapta.In urma investigatiilor efectuate pacienta a fost
diagnosticata cu hepatita C de etiologie virala.

12
In 2010 a fost diagnosticata cu Diabet Zaharat prezetind urmatoarele
acuze:polidipsie,poliurie,senzatie de uscaciune in gura.
.
In baza examenului obiectiv:
-abdomenul este meteorizat ,sensibil la palaparea profunda in regiunea hipocondrica dreapta si
inghinala dreapta.

In baza investigatiilor paraclinice efecuate:

Analiza biochimica a singelui valori moderat crescute a Colesterolului total5.7 mmol/n ,si valori
crescute a transaminazelor hepatice ALAT -114,3 U ASAT -98U/l (ce ne confirm prezena
sdr.citolitic);valori crescute a glucozei in sange 8,3mmol/l.
Markerii hepatitelor virale :
Anti HVC sumar-pozitiv.
Examenul cu ultrasunete (din cartela pacientei)
Modificari difuze in parenchimul pacreasului si a ficatului.Micronefrolitiaza pe
stnga.Deformarea SCB bilateral

S-a stabilit urmatorul diagnostic:


Hepatit cronic de etiologie virala HCV(ANR HCV -2968000IU/ml) viremie nnalt,activitate
nnalt .Diabet Zaharat tip II forma grav subcompensat.Pancreatita cronic.Micronefrolitiaza
pe stnga.

Diagnostic diferentiar:
Criteriul Hepatita Hepatita alcoolica Pacienta
autoimuna
Epidemiologie Fem. 10-30 si Mai frecvent la Fem.63 ani
45-70 ani femei(activitate mica a
alcooldehidrogenazei)
Etiologie Absent Consum excesiv de alcool HCV

Clinic Sdr. dolor, Sunt Sdr. dolor, astenovegetativ, dispeptic


astenovegetativ,necaracteristice(sindrom
dispeptic algic,dispepti)uneori se
Adenopatie poate asocia icterul
generalizata,
vergeturi
abdominale,
acnee,
hirsutism.

Manifestari Frecvente alte Toxicitatea alcoolului duce Diabet zaharat


extrahepatice patologii la afectarea
autoimune pancreasului,cordului,creier
(vasculite, sdr. ului
Raynaud,
anemie
hemolitica)

Markerii virali Absent Absent


Anti HCV pozitiv

13
Auto-Ac Ac ANA Absent Absent
ASMA
ASGPR
AMA
ANCA

Indicii de Sdr. Citolitic Sindrom citolitic(cresterea Sdr.citolitic ALAT


laborator marcat (ALAT, permanenta a 114,3u/l
ASATx5-10 ALAT,ASAT)sdr.colestatic(
ori) cresterea bilir., fosfatazei
alcaline)

Evolutia zilnica:
16.09.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate medie.
Acuza-astenie fizica moderata,xerostomie, dureri surde in hipocondrul drept si in regiunea
epigastrica, senzatie de greutate,meteorism abdominal.
Obiectiv:constiinta clara,tegumente roz-pale,uscate,cu elasticitate pastrata,edemele periferice
lipsesc.
Temperatura:36,8
In plamani bilateral auscultative murmur vezicular,FR-17 min
Zgomote cardiace sunt aritmice, TA -130/70 mmHg .FCC-64b/min
La palpare abdomenul este moale,sensibil in regiunea hipocondric drepta si regiunea epigastrica.
S.Tampotament negative bilateral
Mictii libere,indolore.Diureza adecvata
A efectuat: analiza general a sngelui ,analiza biochimica a singelui ,analiza general a
urinei,markerii virali.

Urmeaza tratament conform indicatiei.

18.09.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate medie,stabila.
Acuza-astenie fizica moderata, dureri surde in hipocondrul drept si in regiunea epigastrica,
senzatie de greutate.
Obiectiv:constiinta clara,tegumente roz-pale,uscate,cu elasticitate pastrata,edemele periferice
lipsesc.
Temperatura:36,6
In plamani bilateral auscultative murmur vezicular,FR-18 min
Zgomote cardiace sunt aritmice, TA -130/70 mmHg .FCC-69b/min
La palpare abdomenul este moale,sensibil in regiunea hipocondric drepta .
S.Tampotament negative bilateral
Mictii libere,indolore.Diureza adecvata.
Urmeaza tratament conform indicatiei.

19.09.2016
Stare generala a pacientei este de gravitate medie,stabila.
Acuza-astenie fizica moderata,senzatie de greutate in abdomen.
Obiectiv:constiinta clara,tegumente roz-pale,uscate,cu elasticitate pastrata,edemele periferice
lipsesc.
Temperatura:36,7
14
In plamani bilateral auscultative murmur vezicular,FR-18 min
Zgomote cardiace sunt aritmice, TA -130/70 mmHg .FCC-69b/min
La palpare abdomenul este moale,sensibil in regiunea hipocondric drepta .
S.Tampotament negative bilateral
Mictii libere,indolore.Diureza adecvata.
Urmeaza tratament conform indicatiei.

Tratamentul
Schema de tratament administrata in stationar:

Dieta numarul 5+9


Proactiv cate 1 tab de 2 ori pe zi timp de 7zile.
Prodigestiv cate 1 tab de 3 ori pe zi timp de 7 zile.
Spirulina cate 1 tab de 2 ori pe zi timp de 7zile.
Sol. Milgamma 2 ml i/m peste 1 zi timp de 7 zile.
Espumisan 40 mg capsule cate 1 tab de 2 ori pe zi timp de 7 zile.

Epicriza:
Pacienta, Prodan Sivia Grigore 52 de ani,din or.Drochia ,satul Chetrosu,internat n in Spitalul
Clinic de Boli Infecioase "Toma Ciorb" Chiinu pe data de 15.09.2016 ora 09:15 in mod
programat pentru investigatii adaugatoare si selectarea tratamentului adecvat,cu urmatoarele
acuze: slbiciune general, fatigabilitate,
scderea potenialului de lucru,periodic cefalee,dureri surde in hipocondrul drept cu senzaie de
greutate si plenitudice in regiunea epigastric mai accentuate dup mas,meteorism abdominal,
xerostomie,mictii fregvente, dureri oculare,lacrimare,scaderea vederii.
Din spusele pacientei boala a debutat in anul 2007 peste 3 luni dupa o extractie dentara,cand
pentru prima dat pacienta a acuzat slabiciune generala, scaderea potentialului de lucru,scadere
ponderala ( 6 luni a slabit cu 5 kg),scaderea poftei de mancare,dureri in regiunea hipocondrica
dreapta.In urma investigatiilor efectuate a fost stabilit diagnosticul de hepatita C de etiologie
virala.
In 2010 a fost diagnosticata cu Diabet Zaharat.
La examenului obiectiv abdomenul este meteorizat ,sensibil la palaparea profunda in regiunea
hipocondrica dreapta si inghinala dreapta.
Investigatiilor paraclinice efecuate:
Analiza biochimica a singelui valori moderat crescute a Colesterolului total5.7 mmol/n ,si valori
crescute a transaminazelor hepatice ALAT -114,3 U ASAT -98U/l (ce ne confirm prezena
sdr.citolitic);valori crescute a glucozei in sange 8,3mmol/l.
Markerii hepatitelor virale :
Anti HVC sumar-pozitiv.
Examenul cu ultrasunete (din cartela pacientei)
Modificari difuze in parenchimul pacreasului si a ficatului.Micronefrolitiaza pe
stnga.Deformarea SCB bilateral

S-a stabilit urmatorul diagnostic:


Hepatit cronic de etiologie virala HCV(ANR HCV -2968000IU/ml) viremie nnalt,activitate
nnalt .Diabet Zaharat tip II forma grav subcompensat.Pancreatita cronic.Micronefrolitiaza
pe stnga.

A urmat tratament in stationar cu :


Dieta numarul 5+9
Proactiv cate 1 tab de 2 ori pe zi timp de 7zile.
15
Prodigestiv cate 1 tab de 3 ori pe zi timp de 7 zile.
Spirulina cate 1 tab de 2 ori pe zi timp de 7zile.
Sol. Milgamma 2 ml i/m peste 1 zi timp de 7 zile.
Espumisan 40 mg capsule cate 1 tab de 2 ori pe zi timp de 7 zile.

Pacienta se externeaza in stare stabile:TA 130/70 mmHg cu urmatoarele recomandari :

Recomandari la externare:
Farmacologice:
1. Comp.Silimarin cite 200 mg de 3 ori/zi, timp de 3 luni
2.Comp. Pancreatin cte un comprimat pe zi dupa masa sau n timul mesei.
3. Protofan cate 20 U la ora 7:00 si 18 U la ora21:00 subcutan in regiunea abdominala,pentru
toata viaa.
4.Tratament antiviral Harvoni( ledipasvir-sofosbuvir (90 mg/400 mg)) cate 1 pastil pe zi timp
de 12 sptmni.
Nefarmacologic:
1.Evidenta la medicul de familie la locul de trai; Consultaia endocrionologului.Consultatia
medicului oftalmolog.
2.Respectarea tratamentului pentru diabet zaharat prescris de endocrinolog.
3. Efectuarea testului cantitativ ARN HCV si probele hepatice la 4 saptamin i de la iniierea
tratamentului antiviral ,la finalul tratamentului, i peste 24 sptmni dup sistarea tratamentului
antiviral;Evidena la mediciul infecionist pe toata durata tratamentului antiviral.
4.Respectarea dietei numarul 5+9
-alimentele interzise:speciile de carne gras,produsele conservate,se evit excesul de condimente
iritante i produse greu digestibile, pstioase, varz, ridiche, castravei, ceap, usturoi,zaharul si
produsele zaharoase, bomboane, ciocolata, , siropuri, produsele de patiserie si cofetarie, gemuri,
dulceturi, prune uscate, smochine, stafide, bauturi racoritoare cu zahar, mierea, zaharul brun,
inghetata.
5.Evitarea consumului de alcool.
6.Evitarea administrarii preparatelor hepatotoxice.
7.Tratament profilactic o data in an.
8.Efectuarea de 2 ori in an a hemoleucogramei, LA, SA, bilirubina, protrombina,
albumina, GGTP, fosfataza alcalin, colesterol total ,glucoza,urea, analiza general a urinei
,USG a organelor abdominale;Analia markerilor virali se va efectua la cerinta medicului
infecionist.
9.Evitarea efortului fizic exagerat.

PROGNOSTIC
Prognostic favorabil dac pacienta va urma recomandrile medicului i va monitoriza factorii
de risc pentru a minimaliza apariia complicaiilor ulterioare

16
17
18

18