Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae

Testemitanu
Catedra Farmacologie i Farmacologie Clinic

ef catedr: d.h..m., prof. univ., Victor Ghicavi

Conductorul grupei:

Fia de observaie
clinic
 Curator,
Facultatea Medicin general
Grupa

Chisinu 2015
Date generale

Numele i prenumele: Sex Femenin

Data naterii, vrsta
Domiciliat:
Profesiunea: pensionar
Data internrii : 16.11.2015 (n mod urgent)
Diagnosticul la internare Bronhopneumonie bilateral. Cardiopatie
mixt(ischemic-hipertensiv) cu IC III NYHA.

Acuze la internare
Tuse uscat, dispnee inspiratorie la efort fizic minimal uneori i n repaos, edeme
gambiene, palpitaii periodice, dureri difuze n abdomen, constipaie (scaun n
cantitatea mic o dat n 3 zile), slbiciune general.

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se consider bolnav de CPI, HTA de mai muli ani. Starea s-a agravat de
aproximativ o sptmn n urm, cn d au aprut tuse uscat, dispnee inspiratorie la
efort fizic minimal uneori i n repaos, edeme gambiene, palpitaii periodice, dureri
difuze n abdomen. S-a adresat la medic de familie, a fost efectuat radiografia
toracelui, s-a determinat Pneumonia, fiind trimis la SCM nr.1 pentru tratament
specializat.

Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )

a) Date biografice
Alimentaia suficient n cantitate, fr dieta specific. Consumul de lichide este
adecvat.
b) Antecedente patologice
Boli sexual - transmisibile neag. Contact cu bolnavi de tuberculoz, hepatit
neag.
n anul 1990 colecistectomie.
c) Antecedente eredo-colaterale
n familie nu sunt prezente.
d) Anamneza alergologic
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag.
e) Deprinderi duntoare
Nu fumeaz, consum alcool ocazional.
 Starea prezenta a bolnavului

Starea generala a bolnavului

Starea general: de gravitatea medie-grav .

Poziia bolnavului: pasiv.
Tulburri de contiina: absente.
Tipul constituional: normostenic.

Tegumentele de culoarea palid, acrocianoz, erupii cutanate absente.

Ganglionii limfatici occipitali, auriculari, submandibulari, cervicali anteriori i

posteriori, supra- i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se
palpeaz.

Edeme moderate pe gambe.

Sistemul muscular dezvoltat satisfctor, tonus normal.

esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte

dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin; deformaii, crepitaii
nu se determin.

Examinarea aparatului respirator:

Forma cutiei toracice obinuit. Respiraia este ritmic, frecvena micrilor

respiratorii este de 25/min, ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
Elasticitatea toracelui este pstrat.
Vibraiile vocale accentuate preponderent n ariile inferioare ale plmnului.
Puncte dureroase palpator nu se determin.

Auscultaia:
Frecvena respiraiei este 25/min. Murmur nsprit. Raluri umede bilateral, bazal.

Examinarea aparatului cardio-vascular

Pulsul:
Pulsul este de 88 min., ritmic.
Inspecia:
 Vizual ocul apexian nu se determin. Venele jugulare nu se determin pulsaie
patologic sau turgescen.
Palpaia:
ocul apexian se determin n spaiul intercostal V cu 0,5 cm medial de linia
medioclavicularis.
Auscultaia cordului:
Frecvena contraciilor cardiace este de 88/min. Contraciile snt ritmice, sonore.
Accentuarea zgomotului II n focarul aortic.
Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm Hg pe ambele mini.

Examinarea aparatului digestiv

Limba umed, curat, mucoase de culoarea roz, faringele, amigdalele fr semne

de inflamaie.
Abdomenul simetric,mrit din contul esutului adipos, balonat, particip n actul
de respiraie, tegumenetele abdomenului fr schimbri.
Abdomenul dureros la palparea superficial.
Percuia ficatului dup Curlov: 13x12x10 cm
Palparea ficatului: Nu este posibil din cauza durerilor pronunate difuze.
Palparea splinei: Splina nu se palpeaza.
Scaunul neregulat, o dat n 3 zile.

Examinarea sistemului uro genital:

Miciunele libere, nedureroase.

Inspecia regiunii lombare:
Tegumentele roz-palide, fr erupii.
Palpaia:
Rinichi nepalpabili.
Percuia:
semnul Giordano - negativ bilateral.

Examinarea sistemului nervos

Contiina clar. Reacia fotomotorie normal. Zonele de hipo-/hiperestezii nu se

determin. Reflexe vii. Semne meningiene negative.

Planul investigaiilor paraclinice pentru precizarea diagnosticului:

1. Hemoleucograma
 2. Analiza biochimic a sngelui
3. Radiografia cutiei toracice i cavitii abdominale
4. Analiza general a urinei
5. USG abdominal
6. ECG

Rezultatele invesigatiilor paraclinice

1.Hemoleucograma

VSH 25 mm/ora prezena sindromului inflamator.

2. Analiza biochimic a sngelui

Fr schimbri patologice.

3. Radiografia cutiei toracice i cavitii abdominale

Staz pulmonar.
Hipertensia pulmonar.
Pneumonie de staz bilateral. Pleurezie bilateral mic costodiafragmal.
Cordul orizontalizat.
Pe fon de bronit cronic pneumoscleroz.

4. Analiza general a urinei

Fr schimbri patologice.

5. USG abdominal
Hepatosplenomegalie. Schimbri difuze n ficat. Hipertensie portal. Ascit.
Ciroz hepatic. Stare dup colecistectomie.

6. ECG
Ritm sinusal cu FCC 86/min. AEC orizontal. Schimbri difuze n miocard

Diagnosticul clinic

Pneumonie de staz bilateral. Cardiopatie mixt(ischemic-hipertensiv). IC III

NYHA. Ciroz hepatic. HTA gr. II risc adiional foarte nalt.

Tratament

1. Ceftriaxon 1,0 - intramuscular *2 ori pe zi

2. Sol.Furosemid 1% - 2ml intravenos* o data pe zi

 3. Comprimate Metoprolol 50 mg 1/2 compr. per os *2 ori pe zi

4. Comprimate Aspirin 500 mg 1/2 comp.* o data pe zi

5. Comprimate Spironolacton 50 mg 1 compr. per os * o data pe zi

6. Comprimate Famotidin 40 mg 1 compr.per os * o data pe zi

7. Comprimate Captopril 50 mg 1 compr.per os * o data pe zi

8. Comprimate Mucaltin 1 compr. per os * 3 ori pe zi

9. Comprimate Bisacodil 5 mg - 3 compr.per os * o data pe zi(2 zile)

10.Sol. Diclofenac 2,5% - 3 ml - intramuscular * o data pe zi(1 zi)

11.Sol. Papaverina 2% - 2 ml - intramuscular * o data pe zi(1 zi)

12.Comprimate Amytriptilin 25 mg 2 comp.* o data pe zi(sear)(2 zile)

Ceftriaxon 1,0 - intramuscular *2 ori pe zi

Ceftriaxon este o cefalosporin semisintetic de generaia a III din grupul

antibioticelor beta-lactamice care este rezistent la majoritatea beta-lactamazelor.
Medicamentul are spectru ultralarg de aciune i este util n tratamentul
pneumoniei de staz a pacientei, care este probabil provocat de Streptococcus
pneumoniae. Ceftriaxon are efect bactericid, deoarece deregleaz sintez
membranei citoplasmatice(blocnd formarea peptidoglicanilor), dar are activitatea
sa numai asupra microbilor care sunt n stare de divizare.

Indicaii: infecii ale tractului urinar; septicemii; meningite; infecii abdominale

(peritonite, colangita, infecii gastrointestinale); osteite i artrite; infecii ale pielii
i a esuturilor subcutanate; infecii genitale; gonoree; infecii O.R.L. i
stomatologice.

Sol. Furosemid 1% - 2 ml intravenos* o data pe zi

Furosemid este diuretic de ans. Utilizat n tratamentul hipertensiunii arteriale

prin scderea volumului sngelui circulant i scderea tonusului arterelor i
venelor(la administarea i/v), n staz pulmonar prin scderea presiunii de umplere
a ventriculului sting n caz de insuficiena cardiac, dar i n ascit, ca s reducem
volumul de lichid din spaiul 4, i insufienei cardiace prin scderea presarcinii, i
prevenirii satei n circuitul mare cu nlturarea edemelor gambiene.
 Indicaii: edeme grave, insuficiena cardiac, edemul pulmonar acut, edemul
cerebral, edeme trombotice locale i edeme gravidice, hipertensiunea arterial,
insuficiena renal acut sau cronica severa, intoxicaiile acute medicamentoase (cu
ioduri, bromuri sau fluoruri).

Comprimate Metoprolol 50 mg 1/2 compr. per os *2 ori pe zi

Este un 1-adrenoblocator selectiv, care are ca efecte efectul inotrop, batmotrop,

dromotrop i cronotrop negative, prin ce scade frecvena contraciilor cardiace,
micoreaz lucrul inimii, scade nesesitatea n oxigen a miocardului, scade debitul
cardiac i concomitent tensiunea arterial. Toate aceste efecte sunt utilizate ca s
prevenim ischemia cardiac i ca s scadem valorile TA. Are efect cardioprotector,
inhibnd remodelarea miocardului.

Indicaii: hipertensiune arterial; profilaxia crizelor de angina de efort; infarct

miocardic acut, aritmii supraventriculare (tahicardie, flutter i fibrilaie atrial,
tahicardie joncional) i aritmii ventriculare (extrasistole ventriculare, tahicardie
ventricular).

Comprimate Aspirin 500 mg 1/2 comp.* o data pe zi

Este un antiinflamator nesteroidian din grupa salicilailor care n doze mici (75-
325 mg) are efect antiagregant, blocnd ireversibil cicloxigenaz I din trombocite
cu blocarea sintezei tromboxanei A2 din acidul arahidonic. TXA2 este necesar
pentru activarea agregrii trombocitelor n arterii. n cazul dat Aspirin este
folosit ca antiagregant pentru profilaxia trombozelor vaselor coronariene i IMA.

Indicaii: dureri moderate (cefalee, nevralgii, mialgii, artralgii, algii

postoperatorii), febr, afeciuni inflamatorii, prevenirea trombozelor arteriale i
venoase.

Comprimate Spironolacton 50 mg 1 compr. per os * o data pe zi

Spironolacton este un diuretic din grupa antagonitilor concureni a

aldosteronului. Utilizarea Spironolactonei este binevenit n ascit de etiologie
hipertensiv portal. n caz de ascit din hipertensiune portal lichidul ascitic are
presiune coloidal mai mare comparativ cu cea din plazm, deaceea el trage dup
sine ap i ionii de natriu, se dezvolt hiponatriemie, care provoac secreie de
renin, renin activeaz sistemul renin-angiotensin-aldosteron cu mrirea secreiei
de aldosteron, care va provoca n rndul su efect de retenie de ap cu retenie
ionilor de sodiu, si va provoca mrirea volumul circulant de snge, ca s stopm
acest cerc vicios, trebuie s utilizm anume inhibitorii concureni a aldosteronului,
ca s blocm reabsorbia apei n tubii renali distali i s provocm scaderea
volumului circulant al sngelui, i volumul lichidului ascitic.

Indicaii: hiperaldosteronism secundar, ciroz, sindromul nefrotic, insuficiena

cardiac; hipertensiune arterial cu hiperaldosteronism; hiperaldosteronism primar.

Comprimate Famotidin 40 mg 1 compr.per os * o data pe zi

Famotidin este blocator receptorilor H2-histaminici, care are ca efect inhibarea

secreiei acidului clorhidric bazal i stimulat, scade activitatea pepsinei.
Utilizarea famotidinei la pacient poate fi argumentat prin supraponderea (IMC
29 kg/m2), care ar putea s provoace orizontalizarea stomacului cu apariia
refluxului gastro-esofagian (esofagitei de reflux). Famotidin trebuie s fie utilizat
timp de 2 sptmni pentru tratamentului refluxului gastro-esofagian.

Indicaii: ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagita de reflux, sindrom Zollinger-

Ellison.

Comprimate Captopril 50 mg 1 compr.per os * o data pe zi

Antihipertensiv din grupa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei.

Efectul terapeutic al captoprilului n hipertensiunea arteriala i insuficiena
cardiac rezult din supresia sistemului renina-angiotensina-aldosteron. Prin care
se blocheaz sintetizarea a angionezinei II, care are efect vasoconstrictor i
stimulant asupra secreiei aldosteronului, care reine ap n organism. Se
micoreaz pre- i postsarcin, ce are efect benefic asupra cordului cu micorarea
lucrului lui. Are efect cardioprotector, inhibnd remodelarea miocardului.

Indicaii: hipertensiune arterial, la pacienii cu funcie renala normal;

hipertensiunea malign, renovascular, stadiul final al insuficienei renale,
insuficiena cardiac.

Comprimate Mucaltin 1 compr. per os * 3 ori pe zi

Este un preparat expectorant secretostimulator reflex. A fost indicat din cauza

apariiei sputei vscoase, care era greu de expectorat.

Indicaii: boli respiratorii, insoite de formarea de sput vscoas(bronitp,

broniectazii, pneumonie, emfizem, pneumoconioza).

Comprimate Bisacodil 5 mg - 3 compr.per os * o data pe zi(2 zile)

Este un purgativ iritant sintetic, prin inhibarea Na/K-ATP-azei mucoasei

intestinului gros, dereglnd absorbia apei li electroliilor, stimularea sintezei
prostaglandinelor E1. Este binevenit n constipaii hipotone la btrni. Pacienta
sufer de constipaii de aproximativ o lun.

Indicaii: constipaie; hemoroizii; pregtirea colonului pentru examene

endoscopice.

Sol. Diclofenac 2,5% - 3 ml - intramuscular * o data pe zi(1 zi)

Diclofenac este un antiinflamator nesteroidian din grupul acizilor arilacetici, care

inhib neselectiv COX-1 i COX-2, i are efectantiinflamator, analgezic prin
scderea sintezei PGE2, PGI2. Posibil c pacienta a avut acces de artrit acut,
pentru care i s-a prescris acest preparat.

Indicaii: poliartrite reumatoide, spondilartrite anchilozante, reumatismul din

psoriazis, artrite microcristaline, artroze, lombalgii, radiculite; dismenoree
esenial.

Sol. Papaverina 2% - 2 ml - intramuscular * o data pe zi(1 zi)

Este un spasmolitic miotrop. Posibil a fost folosit din cauza durerilor difuze n
abdomen, se presupuneau durerile spastice.

Indicaii: tulburri circulatorii cerebrale de natura spastic sau aterosclerotic,

retinopatii, migren; sindrom anginos, tulburri circulatorii ale musculaturii netede
digestive i biliare; spasm piloric, constipaie spastic, colici intestinale, diskinezie
biliar hiperton, colici biliare, dismenoree.

Comprimate Amytriptilin 25 mg 2 comp.* o data pe zi(sear)(2 zile)

Este un antidepresiv triciclic. Mecanismul de aciune antidepresiv asociate cu

concentraii crescute de noradrenalina in sinapselor i / sau serotonin din SNC
prin inhibarea absorbiei invers neuronale ale acestor mediatori. Utilizarea
ndelungat reduce activitatea funcional a receptorilor adrenergici i
serotoninergici n creier, normalizeaza transmisie adrenergici i serotoninergici,
restabilete echilibrul acestor sisteme, afectat n stri depresive. La pacient este
prezent sindromul depresiv din cauza vrstei i patologiilor, care sunt prezente la
ea.

Indicaii: sindroame depresive cu componenta anxioas, n psihoze sau nevroze

de natura endogen sau reactiv cu sau fr melancolie; enurezis nocturn; algii
rebele, migren.

Zilnic

17.11.2015
 Starea pacientei de gravitate medie.
Acuze: dispnee la efort fizic minim, tuse preponderent uscat, palpitaii periodice,
cefalee, dureri difuze abdominal, slbiciune general.
Tegumentele palide. Edeme gambiene moderate.
n pulmoni murmur vesicular diminuat bazal bilateral, raluri umede bazal
bilateral. FR 18/ min.
Zgomotele cardiace ritmice. FCC 86/min
TA 140/80 mm Hg
Abdomenul balonat, dureros la palparea superficial.
Miciune liber, nedureroas, scaun constipaie.
Continu tratamentul conform foaiei de indicaii.

19.11.2015

Starea pacientei de gravitate medie, cu ameliorare.

Acuze: dispnee la efort fizic minim, tuse preponderent umed cu sput vscoas,
palpitaii periodice, cefalee, slbiciune general.
Tegumentele palide. Edeme gambiene - absente.
n pulmoni murmur vesicular diminuat bazal bilateral, raluri umede bazal
bilateral. FR 20/ min.
Zgomotele cardiace ritmice. FCC 78/min
TA 130/80 mm Hg
Abdomenul nedureros la palparea, mrit din contul esutului adipos.
Miciune liber, nedureroas, scaun o dat n zi, oformat.
Continu tratamentul conform foaiei de indicaii.

20.11.2015

Starea pacientei de gravitate medie stabil.

Acuze: dispnee la efort fizic minim, tuse preponderent umed cu sput apoas n
cantiti moderate, palpitaii periodice, slbiciune general.
Tegumentele palide. Edeme gambiene - absente.
n pulmoni murmur vesicular diminuat bazal bilateral, raluri umede bazal
bilateral. FR 18/ min.
Zgomotele cardiace ritmice. FCC 88/min
TA 130/70 mm Hg
Abdomenul nedureros la palparea, mrit din contul esutului adipos.
Miciune liber, nedureroas, scaun o dat n zi, oformat.
Continu tratamentul conform foaiei de indicaii.
 23.11.2015

Starea pacientei de gravitate medie, cu ameliorare.

Acuze: dispnee la efort fizic moderat, tuse preponderent umed cu sput apoas n
cantiti mici, palpitaii periodice, slbiciune general.
Tegumentele roz -pale. Edeme gambiene - absente.
n pulmoni murmur vesicular diminuat bazal bilateral, raluri umede bazal
bilateral. FR 17/ min.
Zgomotele cardiace ritmice. FCC 72/min
TA 120/70 mm Hg
Abdomenul nedureros la palparea, mrit din contul esutului adipos.
Miciune liber, nedureroas, scaun o dat n zi, oformat.
Continu tratamentul conform foaiei de indicaii.

Concluzie despre eficacitatea tratamentului efectuat in spital.

Pe parcursul tratamentului starea pacientei s-a ameliorat considerabil, dar totui

rmne de gravitate medie. Pe fondalul tratamentului administrat s-a ameliorat
dispneea, tusea a devenit umed cu sput n canti mici, au disprut palpitaii
cardiac, edeme gambiene, a aprut scaunul regulat, au trecut dureri i balonri
abdominale.

Captopril este preparat cu scurta durat de aciune i deseori se folosete n puseu

de hipertensiune arterial, sau de 2 ori pe zi. Pacientei eu a recomanda comprimate
Lizinopril 10 mg o dat pe zi de diminea, care are efect terapeutic mai lung i
poate fi utilizat o dat pe zi.

Papaverina ar putea fi exclus din tratament, deoarece durerile abdominale difuze

erau provocate de constipaii, care s-au ameliorat dup administrarea Bisacodil-
ului.

Din cauza prezenei cirozei hepatice se poate de adugat preparat hepatoprotector

ca comprimate Silimarin 140 mg de 3 ori pe zi i antifibrozant (ihibitor
fosfatidilesterazei, care amelioreaz microcirculaie i inhib proliferarea celulelor
stelate activate) comprimate Pentoxifilin 100 mg de 3 ori pe zi (timp de 2-3
sptmni).

Preparatul P diuretice de ans(Furosemid)

Grupa preparatelor Eficacitatea Inofensivitatea Acceptabilitatea Preul Punctele
(5) (3) (1) (1)
Diuretice de ans 8(40) 5(15) 8 8 71(I)
Tiazidele 7(35) 5(15) 8 5 63(III)
Diuretice nrudite 7(35) 6(18) 8 5 66(II)
cu tiazide
Antagoniti 5(25) 6(18) 8 3 54(IV)
concureni ai
aldosteronului

Eficacitate:
Diuretice de ans diuretice puternice (elimin 10-35% Na), cu aciune
rapid(nceputul efectului de la cteva minute pn la 1 or). Au efect
diuretic, antihipertensiv i vasodilatator. Efectul antihipertensiv prin
micorarea presiunii arteriale datorit aciunii natriuretice, reducerii volemiei
i diminurii tonusului vascular. Diminueaz simptomele stazei pulmonare
prin scderea presiunii de umplere a ventriculului sting n caz de insuficiena
cardiac (8)
Diuretice tiazide - diuretice de intensitate medie (elimin 5-10% Na), cu
aciune medie (nceputul efectului peste 1-3 ore). Au efect diuretic,
anhihipertensiv i antidiuretic paradoxal . Efectul antihipertensiv prin
micorarea presiunii arteriale datorit diminurii tonusului vascular. (7)
Diuretice nrudite cu tiazide - diuretice de intensitate medie (elimin 5-10%
Na), cu aciune medie (nceputul efectului peste 1-3 ore). Au efect diuretic,
anhihipertensiv i antidiuretic paradoxal. Efectul antihipertensiv prin
micorarea presiunii arteriale datorit diminurii tonusului vascular. (7)
Antagoniti concureni ai aldosteronului - diuretice de intensitate slab
(elimin 0-5% Na), cu aciune lent (nceputul efectului de la 2-4 ore pn 2-
5 zile). Au efect diuretic slab, antihipertensiv, anabolizant i virilizant.(5)

Inofensivitatea
Diuretice de ans provoac hipokaliemia, hiponatriemia, hipocalciemia,
hipomagneziemia, deshidratare, alcoloz hipocloremic, hipercalciuria,
hiperuricemia, hiperazotemia, hiperglicemia, hipotensiunea arterial pn la
colaps, ototoxicitatea, nefrotoxicitatea, formarea de calculi renali, dispepsie.
(5)
Diuretice tiazide - provoac hipokaliemia, hiponatriemia, hipercalciemia,
hipomagneziemia, alcoloz hipocloremic, alcaloz hipokaliemic
metabolic, hiperuricemia, hiperazotemia, hiperglicemia, hiperlipidemia,
glucozuria, anemie hemolitic, trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoz,
tromboze i embolii vasculare, hipotensiunea artrerial, dispepsie.(5)
Diuretice nrudite cu tiazide mai puin provoac hipokaliemia,
hiponatriemia, hipercalciemia, hipomagneziemia, alcoloz hipocloremic,
alcaloz hipokaliemic metabolic, hiperuricemia, hiperazotemia,
hiperglicemia, hiperlipidemia, glucozuria, anemie hemolitic,
 trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoz, tromboze i embolii vasculare,
hipotensiunea artrerial.(5)
Antagoniti concureni ai aldosteronului hiperkaliemia, hiponatriemia,
acidoz metabolic, dispepsie, ginecomastie, impotena la brbai, hirsutism
la femei, cefalee, somnolen.(6)

Acceptabilitatea
Diuretice de ans se administreaz intern diminea (furosemid 40 mg).
(8)
Diuretice tiazide se administreaz intern diminea (Hidroclorotiazid - 25
mg).(8)
Diuretice nrudite cu tiazide - se administreaz intern diminea(indapamid
2,5 mg)(8)
Antagoniti concureni ai aldosteronului - se administreaz intern diminea
(spironolacton 50-100 mg)(8)

Preul
Diuretice de ans comprimate Furosemid 40 mg N20 13,63 lei (8)
Diuretice tiazide comprimate Hidroclorotiazid 25 mg N20 32,41 lei (5)
Diuretice nrudite cu tiazide comprimate Indapamid 2,5 mg N30 44,73 lei
(5)
Antagoniti concureni ai aldosteronului capsule Spironolactona 50 mg
N30 62,60 lei (3)