FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele -Neagu Liubovi Vladimir Vrsta 67ani_____sexul__________Femenin__________ Profesiunea i specialitatea Dispecer la calea ferata(pensionera) Domiciliul r.Anenii Noi,s.Bulboaca Diagnosticul de internare Pneumonie _______________ Diagnosticul clinic Pneumonie Diagnosticul la externare __________ a)de baza_________________Pneumonie______________________ b)complicatii________________-_____________________________ c) afeciunile asociate nu prezinta

II. ACUZELE BOLNAVULUI Tusa puternica de o luna de zile.Mai mult dimineata.Dispnee dupa efort fizic.In ultimile doua saptamini tusea era insotita de eliminari de sputa in cantitati mici.Periodic se observa cresterea brusca a temperaturii chiar pina la 39,5 grade u frisoane puternice. III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI Se socoate bolnava de o luna de zile de cind a aparut tusea.Boala a evoluat cu febra iregulata,frisoane,uneori febra atingea valori pina la 39,5 grade .Pe parcurs au aparut eruptii cutanate,putina hiperemie a fetei.La medic anterior nu sa adresat sa tratat acasa cu paracetamol,aspirin,doctor mom,dar fara mare efect. IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII sa nascut in satul Bulboaca raionul Anenii Noi intro familie cu cinci copii.A absolvit cursuri de contabilitate.Este casatorita are trei copii ,sase nepoti si un stranepot.Acasa are parte de o alimentatiie bogata si echilibrata ,insa uneori iubeste sa faca abuz de grasimi lucrat pina la pensionare la calea ferata.A ocupat mai multe posturi dar ultimii 15 ani a lucrat ca dispecer.Conditiile de munca la serviciu erau satisfacatoare,respecta orele de lucru,concediu regulat.La momentul de fata este pensionara creste doi nepotei.
2.Conditii de munca A 1.Date succinte biografice-Bolnava

3..Antecedentele personale fiziologice Doamna

a nascut trei copii,intreruperi de sarcina nu a facut.De 16 ani a aparut menopauza.

4.Deprinderile nocive-Alcool

nu inrebuinteaza.Nu a fumat niciodata.Uneori serveste cite o cafea dar abuz nu face.

5.Antecendentele personale patologice A

suferit o operatie de exterpare a vezicii biliare,si

o operatie la menisc. spusele pacientei reactii alergige la preparate medicamentoase sa alti alergeni nu prezinta.
6.Anamneza alergologic 7.Anamneza de asigurare social Este Din

internata pe baza de polita de asigurare de

pensionara.
8.Antecendentele eredocolaterale Din

anamneza eredocolaterala aflam ca parintii au sufetit de hipertensiune arteriala ,copii sunt sanatosi. V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
1Inspecia general.
Starea general a bolnavului:Starea

generala a bolnavei este buna. buna.

Contiina bolnavului: Constienta

Poziia bolnavului:Satisfacatoare. Facies:Fata

este deja fara eruptii cutanate fara hiperemie ,pacienta arata bine. supraponderala. de culoare roz-

Tipul constituional:Hiperstenica. Putin

Tegumentele

mucoasele

vizibile:Tegumentele

pala,curate.Umiditatea si turgorul pielii in norma.

Fanere:Parul-cu

luciu pastrat,unghiile de coloare roz pala cu luciu

pastrat,puls capilar nu se determina.

esutul adipos :Tesutul

celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv.

Edeme:Edeme

nu sau determinat. Ganglionii limfatici(auriculari,submandibulari,cervicali

Ganglioni

limfatici:

anteriori si posteriori,supraclaviculari,subclaviculari,axilari)palpator nu se determina sunt nedurerosi.

Capul:Capul

este proportional,puncte dureroase nu se determina.

Gtul:Gitul

este proportional. musculare nu prezinta.

Muchii: Dureri

Oasele:In

sistemul osos deformatii si dureri la percutii nu se determina. articulatii deformatii ,dureri si crepitatii nu se

Articulaii:In

determinaMiscarile nu sunt limitate.

2.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele:La

momentul dat pacienta nu acuza nimic.Starea de sanatate este satisfacatoare.Pacienta a urmat timp de 8 zile tratament. Inspecia:Toracele este nedeformat,ambele hemitorace participa la respiratie.Tipul respiratiei este de tip abdominala.Miscarile respiratorii sunt ritmice ,fregventa respiratiei este de 26/min.
Palpaia

Palparea simetricitatii:La

palparea simetricitatii sa observat ca abele hemitorace participa egal in actul de respiratie.

Determinarea elesticitatii:La

palpatia toracelui si determinat elasticitare normala.

a spatiilor intercostalesa

Evidentierea punctelor dureroase:Puncte Trasmiterea vibratiei vocale:Freamatul

dolore nu se determina.

vocal se transmite egal si cu aceiasi putere pe ambele hemitorace si in toate punctele .

Percuia

Percuia comparativ:La

percutia comparativa nu am determinat modificari ale

sunetului percurtor.
Percuia topografic:+ nlimea apexelor plmnilor din partea Anterior Posterior Limea benzilor Kroning Limita inferioar a plmnilor lin. parasternal lin. medioclavicular lin. axilar anterioar lin. axilar medie lin. axilar posterioar lin. Scapular lin. paravertebral Dreapta 5 cm superior de clavicula. Procesus spinosus C7 6,5 cm stnga 5 cm superior de clavicula. Procesus spinosus C7 6,5 cm

Spatiul intercostal 5. Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Coasta7 Coasta8 Coasta 9 Coasta 10

La nivelul La nivelul vertebrei Th vertebrei Th 11. 11. Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului Pe linia axilar medie 5 cm 4 cm Limea hilului pulmonar 2,5 cm 2cm

Auscultaia

Caracterul respiraiei:Fregventa

respiratiei 26/min .Pe toata suprafata ariei pulmonare se determina respiratie veziculara diminuata.

Zgomotele respiratorii supraadugate: Nu

sunt prezente.

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele:Acuze Inspecia:La

din partea sistemului cardiovascular pacienta nu acuza.

inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatii patologica a arterelor carotide,turgescenta venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspectia regiunii precordiale nuse determina bombarea sau retractie.Socul apexian se determina pe linia medioclaviculara spatiul intercostal V cu doi cm lateral.pe membrele inferioare varice nu dse determina.
Palpaia:La

palpatia socului apexian situat in spatiul intercostal V cu doi cm medial de linia medioclaviculara.Suprafata socului apexian aproximativ 2 cm patrati,inaltimea puterea si rezistentaq in norma.Socul cardiac nu se determina in epigastru.Freamat sistolic si diastolic la palpatii nu se determina. Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote directiile. Auscultaia:Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 80/min. TA este 170/100 mm Hg.
Percuia: