Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testimiţanu "

Catedra Medicină Internă- Semilogie

Şef de catedră:Prof.Universitar d.h.ş.m.,Valeriu Istarati

Conducătorul grupei:Conf.Universitar Vasile Luchian

Fişa Academică de Observaţie clinică

a bolnavului
.

Curator,studentul:
Ilaşciuc Eduard
Anul III,
Grupa:S1908

Controlat---------

Nota---------

I. Date generale
Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Roibu Mihaela
Vîrsta: 28.05.2004
Sex: femenin
Naţionalitatea: moldoveancă
Locul de trai: or. Chisinau
Data internării:24.03.2009 ora 11 :30
Diagnosticul clinic: Hipertrofie adenoamigdaliana gr.II-III
II. Date subiective
Acuze:
Pacienta acuza respiratie nazala ingreuiata,sforait nocturn,insomnie.
Examenul primar al pacientei:
La internare starea pacientei este relativ satisfacătoare .La rinoscopie anterioară şi
posterioră: fără particularităţi patologice. Aparatul respirator – în pulmonii
respiraţie viziculară, sunete patologice nu se auscultă. Zgomotele cardiace ritmice
sufluri nu se depisteză. Funcţile fiziologice pastrate.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Din spusele pacientei.În urmă cu 3 ani pacienta a suferit o interveţie chirurgicală
de înlăturare a formaţiuni tumorale (papilom) de la nivelul conductului auditiv
extern din stînga în raionul Unghieni, peste un an se adresează planic cu scop
profilactic după care este examinată si internată in staţionar pentru a i se efectu
iarăşi intervenţia chirurgială repetată, afost internată pe un timp de 5 zile cu
aplicarea tratamentului topic si simtomatic. În urmă cu 3 săptămîni au început
eliminării purulente din c.a.e pe stînga cu aspect galben- vezui, o uşoară otalgie
părinţei nu s-au adresat la medic încercîndui să-i cupeze singuri durerile şi
efectuîndui lavaj a conductului auditiv extern, după care peste o săptămîna nu a
cedat simtomatica pacienta este adusă de catre parinţi la Clinica ORL de copii
„E.Coţaga”.unde este internată în mod urgent cu diagnosticul de mezotimpanită pe
stînga.
Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):
Pacienta s-a născut în satul Chirileni r-ul.Ungheni al 2 copil în familie avin un frate
mai mare.S-a nascut la termen cu greutatea de 3500gr şi talia de 52 cm. A fost
alimentată pe cale naturală, la sîn pînă la vîrsta de 1an şi 4 lunii.A început să facă
2
primii paşi de la vîrsta de 11 luni. Condiţile de trai sunt satisfăcatoare alimentaţia
adecvată, condiţile de muncă şi de odihnă se respectă.Îşi face studile la scoala
medie de la locul de trai,fiind în clasa 4, cu capacităţile intelectuale bune fiind la
un nivel de asimilare a materiei mai sus de mediu în clasa sa.vacinarea conform
calendarului, reacţii alergice nu s-au depistat.
Antecedente personale fiziologice :
Menzis nu sa depistat.Menarha nu a început.
Anamneza familială.În familie sînt 2 maturi şi 2 copii:
Tata-33 ani ;Mama-38 ani ; Fratele mai mare 12 ani: toţi sînt sănătoşi.
Antecedente eredocolaterale :
În familie nu sînt prezente.
Antecedente personale patologice :
În decursul vieţi pacienta a suportat o infecţie cu varicocelă. Alte infecţi ca:
scarlatina, dizenteria, rujeolă, hepatită virală, TBC neagă.
Anamneza alergologică: Alergie la medicamente, la vaccinuri, seruri, alimente,
polen, alţi alergeni neagă.
III. Starea actuală a bolnavului ( status praesens ):
Date generale:
Starea generală a bolnavei este de gravitate medie.
Starea de conştiinţă clară, expresia feţei obişnuită.
Poziţia activă.
Acuitatea vizuală OD=AS.
Conformaţia: tip constituţional astenic ( unghiul epigastral < 90° ); dezvoltarea
fizică normală înălţimea 80 cm, greutatea 19 kg.Tegumentele – curate, de
culoare roz-pală.Umeditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul păstrat,
fragil pilozitatea de tip femenin, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar se
determină.Temperatura – 36,6 ° C. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat
satisfăcător, grosimea plicii în regiunea iliacă- 2 cm, fără regiuni de depuneri de
grăsimi. E deme nu se depisteză. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se
determină.Gîtul este proporţional.Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se

3
determină, pulsaţia venelor jugulare nu se determină.Ganglionii limfatici
(sternocleidomastoidieni,supraclaviculari,infraclaviculari, axilari,inghinali,
poplitei) palpator nu se determinnă. Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul este
normal, puterea muşchilor normală, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos –
oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se
determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se
determină.
A. Examinarea pe sisteme de organe:
Sistemul respirator
Pacienta nu prezintă plîngeri. Lipsesc secreţiile nazale, dureri în regiunea
bazei nasului şi a sinusurilor paranazale.Bolnava nu tuşeşte, nu are dureri toracice
sau dispnee.
Inspecţia
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este
normală.Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii
globale, scapulae alatae nu sînt prezente.Retracţii parietale nu se determină.Fosele
supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau
proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform
şn actul respirator. Tipul respiraţiei este obdominal.Mişcările respiratorii sînt
ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratoriie ste 17/min.
Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.
Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
Percuţia topografică
1. Limitele Dreapta Stînga
pulmonare apexiene
a) anterioare 5 cm superior de 5 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C Procesus spinosus C
7 7
2. Aria cîmpului 4 cm 4 cm
Krőnig

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice

4
 a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară
a coastei 5
c) axilară anterioară Marginea superioară Marginea inferioară
a coastei 6 a costei 6
d) axilară medie Marginea superioară Marginea inferioară
a coastei 7 a costei 7
e) axilară posterioară Marginea superioară Marginea inferioară
a coastei 8 a costei 8
f) scapulară Marginea superioară Marginea inferioară
a coastei 9 a costei 9
g) paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 10 Th 10
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei este 17/min., corelaţia inspir : expir este 3: 1. Pe
întreaga arie pulmonară auscultativ – respiraţie veziculară.

Sistemul cardio-vascular
Bolnavul nu prezintă plîngeri din partea sistemului cardiovascular.
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul
apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial
de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a copdului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se
află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.
Auscultaţia
În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă bine, zgomotele cardiace sînt ritmice,
sonore. În aria aortală zgomotul 2 se auscultă bine, , zgomotele cardiace sînt
ritmice, sonore. În aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscultă bine, zgomotele

5
cardiace sînt ritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspidă ) zgomotul 1
se auscultă bine, zgomotele cardiace sînt ritmice, sonore. În punctul Botkin
zgomotul 2 se auscultă bine, , zgomotele cardiace sînt ritmice, sonore. Zgomotul 1
cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotidă. Modificări de ritm, sonoritate,
dedublări, accentuări sau diminuări a zgomotelor cardiace nu se determină.
Simptomul Sirotinin – Kukuverov negativ.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis
şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de
gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic
la ambele mîini, cu frecvenţa 65/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar
lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator
segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 110/70 mm Hg
braţul drept 120/75 mm Hg

Sistemul digestiv
Bolnavul nu prezintă plîngeri.Apetitul este bun, cantitatea de lichide
consumată nictimeral normală, deglutiţia liberă.Scaunul este în mediu 2 ori în 24
ore, masele fecale de culoare cafenie, consistenţă obişnuită.
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare
roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt
permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului –
obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei
albe,umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare , moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.Sectorul teminal al ileonului, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă.Colonul ascendent, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,
puţin mobil.
Colonul descendent, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

6
 Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 8,5 cm, transversală
aproximativ 5,5 cm.
Palpaţia
Splina nu se palpează
Auscultaţia
Nu se determină suflu.

Ficatul şi vezica biliară

La momentul curaţie bolnava n-a prezentate acuze.
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
detmină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 8 cm; între punctul
3 şi 4 – 7 cm; între punctul 3 şi 5 – 6 cm.
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale,
nedureros.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se detrmină.

Sistemul uro-genital
Dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc.
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată, de două ori pe noapte.
Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia ergiunii lombare eritem şi
tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaţia
Suflu nu se determină.

Sistemul endocrin

7
 Slăbiciune generală, cefalee. Polifagia, poliuria nu prezint in momentul
curaţie
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform tip masculin.
Hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină, deformări ale laringelu nu este, deglutiţia este
liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
Sistemul nervos
Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi
reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se
determină. Nu prezinte acuze la vizune.

Starea organelor ORL

Nas:
La inspecţia şi palpaţia piramidei nazale: configuraţia externă a scheletului osteo-
cartilaginos este de formă obişnuite fără deformaţii, tegumentele sunt roz-pale fără
tumefacţii, cicatricii, formaţiuni tumorale nu se depistează la inspecţie.
Mobilitatea aripelor nazale în respiraţie este limitate, nu este crepitaţia.La palparea
punctelor dureroase caracteristice pentru afectarea sinusurilor (regiunea fosei
canine, unghil intern al orbitei, regiunea supraorbitală, şi ramificaţilor nervului
trigemen,paralabial superir, mentonier)dureri nu se determină.
Narinoscopia şi rinoscopia anterioară:
Se efectuează în 3 poziţii (joasă, oblică şi înaltă)
 Mucoasă cavităţi nazale de culoare roză, umedă, curată , netedă.
 Fosele nazale libere, permiabile.
 La examinarea cornetelor nu se observă hipertrofia şi deformarea lor.
 Septul nazal nu este deviat şi nu se determină semne de creştere adenoidă.
 Planşeul cavităţii este neted, fară schimbării patologice.
 Secreţi patologice nu prezintă
 Respiraţia nazală este liberă
 Funcţia olfactivă păstrată.
Cavitatea bucală:
Dinţi carie dentară a molarului 2 pe sînga în hemiarcada inferioră, corespunzători
vârstei, gingiile fără particularitaţi, mucoasa palatului dur de culoarea roză nu sunt
ulceraţi sau malformaţii.
Bucofaringe:

8
Palatul moale mobil, culoarea roză, amigdalele palatine sunt de mărimea obişnuite,
tunica mucoasă a faringelui este de culoarea roză roşietică, fără tumefiere, ulceraţie
sau alte procese patologice.
Bucofaringoscopiei:
 Mucoasă cavităţii bucale e de culoare roză, umedă, curată, nesaburată fără
fisurii
 Limba umedă, curată, nesaburată, fără fisuri.
 Bolta palatină în formă de cupolă, netedă, umedă.
 Stîlpii anteriori sunt de aceeasi culoare, roză, fără de edem sau ingroşarea
marginilor, neaderate la amigdale.
 Amigdalele fară de cicatricii, cu lacune bine pronunţate şi libere.
 Fosa supra bazilară deschisă şi fară conţinut purulent.
 Vălul palatin la pronunţarea vocalelor „a,ă” se ridică simetric din ambele
părţii.
 Mucoasa peretelui faringelui este umedă, curată, roză.
Nazofaringe:
Amigdalele nazofaringiene sunt marite in volum,edematiate,cu depuneri, coanele
sunt fără procese patologice.
Laringe:
Palparea laringelui este nedureroasă careva formaţiuni tumorale nu se depisteză.La
palparea ganglionilor cervicalii: jugularo – carotidian, spinal şi cervical profund nu
se determină careva modificării dimensiunilor, formei, aderenţe între ganglioni, şi
ţesuturii invecinate nu se determină.
Laringoscopie:
 Amigdala linguală roză, marita,edematiata
 Epiglota în formă de pebolă, neîngroşată, needemaţiată, fară cicatrici,
ulceraţii.Marginea epiglotei este neregulată.
 Benzile verticale situate deasupra plicelor vocale, au o culoare alb sedifie.
 La pronunţarea vocalelor „a” şi „i” coardele vocale se mişcă simetric,
alipinduse pe linia mediană, şi punînd în evidenţă comisurile anterioară şi
posterioară.
Urechile:
La inspecţia pavilionului US şi AD nu se vizualizează careva
malformaţii,inflamaţii procese patoplogice. Tegumentele sunt de o culoare roză.
Pacienta nu acuză prurit cutanat. La palpare nu se determină durere. Sensibilitatea
în normă păstrată. În c.a.e. drept secreţii patologice şi suplus de cerum nu se
depisteză, în c.a.e. stîng se depisteză pe planşeu secreţi patologice de nuanţă
galbuie, tegumentele c.a.e . fără infiltraţie.
IV.Diagnosticul de probabilitate:
Pe baza datelor anamnestice şi obiective: Din acuze-

9
Pacienta acuza respiratie nazala ingreuiata,sforait nocturn,insomnie.
Din istoricul actualei boli- În urmă cu 3 ani pacienta a suferit o interveţie
chirurgicală de înlăturare a formaţiuni tumorale (papilom) de la nivelul conductului
auditiv extern din stînga, peste un an se adresează planic cu scop profilactic după
care este examinată si internată in staţionar pentru a i se efectu iarăşi intervenţia
chirurgială repetată, afost internată pe un timp de 5 zile cu aplicarea tratamentului
topic si simtomatic. În urmă cu 3 săptămîni au început eliminării purulente din
c.a.e pe stînga cu aspect galben- vezui, o uşoară otalgie părinţei nu s-au adresat la
medic încercîndui să-i cupeze singuri durerile şi efectuîndui lavaj a conductului
auditiv extern, după care peste o săptămîna nu a cedat simtomatica pacienta este
adusă de catre parinţi la Clinica ORL de copii „E.Coţaga”.unde este internată în
mod urgent cu diagnosticul de mezotimpanită pe stînga.
Din examenul obiectiv-(organele ORL
. Tegumentele sunt de o culoare roză. La palpare nu se determină durere.
Sensibilitatea în normă păstrată
Se poate monta diagnosticul de Hipertrofie adenoamigdaliana gr.II-III
V.Analizele şi Investigaţiile de laborator
Se cere efectuarea următoarelor investigaţii
1. sumarul sîngelui
2. sumarul urinei
3.Biochimia sîngelui
4. ECG
5.Examen Radiologic
6.Antibioticoterapia
7.Consultaţia pediatrului

1. sumarul sîngelui 24.03.2009

Er – 4,05mln/ml
Hb – 134g/l
IC – 0,99
Leucocite – 6,1 mii/ml
Segm – 58%
Eo – 1%
10
Baz – 2%
Lf – 38%
M –1%
VSH – 2 mm/h
2. sumarul urinei 24.03.2009
Cant – 250 ml
Culoare – galbenă – paiului
Transparenţa - transparentă
Densitate – 1010
Reacţie – alcalină
Eritrocite – 0 în c/v
Epiteliu plat – 1-2 în c/v
Leucocite – 1-2 îm c/v
Glucoză – neg.
Proteine – neg.
Sărurii – neg.
Barberii – neg.
3.Biochimia sîngelu
bilirubina-11,4
ALAT-14
ASAT-17
Ureea-4,4
Fosfataza alcalină-435
Yy Tp-34
4.ECG
Ritm sinusal.Fc- 76 băt/min, axul electric- vertical.Dereglării de ritm nu se
depistează.
5.Examen Radiologic
normal
6.Antibioticoterapia
Floră bacteriană gram „+”, piocianic, heemofilus aerogenosa.Sesibil la marea gamă
de antibioticii.
7.Audiograma
La audiograma fonală s-a constatat deficienţa moderată de a auzi pe stînga de tip
transmisie.Acumetria voce şoptită net diminuată.Vocea de conversaţie puţin
scăzută.

11