IMSP Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemitanu”

Catedra de Farmacologie si Farmacologie clinica

Sef de catedra: Nicolae BACINSCHI, doctor habilitat, professor universitar

Conducatorul grupei: Ţurcan Lucia, dr.şt.med., conferentiar universitar

Lucrare instructiv-didactica
(microcuratia pacientilor)

Studentul (a): Sorocean Maria, M1821

Facultatea: Medicina 1

Chișinău 2022
 Schema lucrării instructiv-didactice (microcuraţiei pacienţilor)

Scopul: de a instrui studentul în vederea argumentării tratamentului prescris şi pentru o selecţie de

sine stătătoare a celui mai eficient şi inofensiv medicament pentru un pacient concret.

1. N.P.P., vârsta, sexul, profesia bolnavului

2. Diagnosticul (de bază, complicaţiile, boli asociate).
3. Tabloul clinic şi evoluţia maladiei (durata, simptomele).
4. Tratamentul precedent (enumeraţi în ordine cronologică preparatele utilizate de pacient,
eficacitatea lor şi reacţiile adverse).
5. Datele examenului clinic (enumeraţi modificările depistate după organe şi sisteme, datele
paraclinice, de laborator şi instrumentale, recomandările medicilor consultanţi).
6. Analiza tratamentului. După lista de indicaţii în baza proprietăţilor farmacocinetice,
farmacodinamice, indicaţiilor, contraindicaţiilor, regimului de dozare, reacţiilor adverse,
interacţiunilor medicamentoase argumentaţi prescrierea preparatelor la pacientul concret,
eficacitatea şi inofensivitatea administrării medicamentelor, asociaţiile posibile, reieşind din
vârsta pacientului, gravitatea maladiei, starea funcţională a organelor de importanţă vitală,
reactivitatea organismului, graviditate, lactaţie etc.).
7. Observaţia zilnică a dinamiei efectelor farmacologice ale preparatelor prescrise după evoluţia
stării generale, datele subiective, obiective, paraclinice şi instrumentale. Aprecierea eficacităţii
tratamentului, iar în caz de necesitate efectuarea corecţiilor necesare.
8. Concluzia (propuneţi planul d-voastră de investigaţii şi tratament, argumentând elecţia celor mai
eficiente şi inofensive medeicamente, dozelor şi regimului de dozare, căilor de administrare şi
asocierilor posibile).
9. Selectarea P-medicamentului în baza criteriilor (eficacitate, inofensivitate, accesibilitate şi cost)
pentru formularul personal.
Notă: repartizarea bolnavilor se face în prima zi a modulului;
Fişa de curaţie se prezintă oral la tema respectivă şi în formă scrisă în ultima zi a modulului.
 I. Date generale
Numele şi prenumele: Buinovschi Dmitrii
Vîrsta: 3 ani

II Diagnosticul clinic: Bronșită acută obstructivă. Insuficiență respiratorie gr. I-II

III. Tabloul clinic și evoluția maladiei:

Acuzele la internare
Febră 37.2, tuse, dipnee, tahipnee, inapetență, paliditate, apatie.
Istoricul actualei boli
Pacientul se consideră bolnav de 5 zile cînd au apărut primele simptome: tusea, febra și dispneea.
IV. Anamneza
 Anamneza vieții: născut la termen, masa la naștere: 3200 g, nu se afla la evidență, vaccinat
conform vîrstei
 Anamneza epidemiologica: contact cu bolnavi contagioși - posibil
 Anamneza alergologică: intoleranţa la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen -
negativă.
 Anamneza medicamentoasă: neagă
V. Datele examenului clinic (enumeraţi modificările depistate după organe şi sisteme, datele paraclinice, de
laborator şi instrumentale, recomandările medicilor consultanţi).

Date obiective și date din investigații

 Starea generală: gravă, stabilă

 Conştiinţa: clară
 Poziţia bolnavului: activă
 Tegumente: palide, calde, curate
 Buzele: uscate, intacte
 FR=38 r/min; SpO2=92%; TA=96/55; FCC=98 băt./min
 Respirație: raluri crepitante bilateral
 Diureza: liberă

Radiografia cutiei toracice AP (22.11.22)

Campurile pulmonare transparente, focare pneumonice sau formațiuni de volum nu se determină.

Desenul pulmonar accentuat bronho-vascular.
Hilii pulmonari reactivi, deformati. Sinusurile pleurale libere.
Diafragmul net, bine delimitat la nivelul coastei VI.
Mediastinul nedeplasat. Cordul in limitele normei, ICT-49. Grilajul costal integru.
Concluzie: Semne radiologice sugestive pentru IRA

Examenul
sistemului de 22/11/2022 Valorile normale
hemostaza
Protrobina dupa
90% 70-100%
Quick
Raportul
International 1,11 1,0-1,3
Normalizat
Fibrinogenul 3,7 g/l 2,0-4,0 g/l
Dereglări: Nu s-au depistat
 An.biochimică a
22/11/2022 Valorile normale
sîngelui
ALAT 14,5 U/L 0-41 U/L
ASAT 59,3 U/L 0-37 U/L
pînă la 3,42
Bilirubina directă 0,30 μmol/l
μmol/l
Bilirubina totală 5,79 μmol/l pînă la 21 μmol/l
Glucoza 6,72 mmol/l 3,88-5,83 mmol/l
Uree 2,56 mmol/l 2,5-7,2 mmol/l
Creatinina 26,2 μmol/l 71-115 μmol/l
Amilaza 66,8 g/l pînă la 100 U/L
ASAT↑
Dereglări: Glucoza↑
Creatina↓

Hemoleucogram Valorile
22/11/2022
a normale
Hemoglobina 12,8 g/dL 11,5-13,5 g/dL
3,7-4,5 x 106
Eritrocite 4,89 x 106 /uL
/uL
Leucocite 9,31 x 103/uL 5,8-11 x 103 /uL
Limfocite (Sînge) 1,1 x 103/L 1,2-3 x 103/L
Neutrofile
53,0 % 23-58%
(%Sînge)
Monocite
13,1 % 3-11%
(%sînge)
Limfocite
32 % 43-60%
(%sînge)
RDW (%sînge) 13,1 % 11-16%
eritrocite↑,
Dereglări: monocite↑,
limfocite↓

VI. Analiza tratamentului

Preparate Doze 22/11 23/11 24/11
Sol. Prednisolon 30 mg + + +
 Sol. NaCl 0,9%-20ml
Salbutamol 2 pufuri + + +
Sol. Clemastin 0,1%-0,3ml + + +
Sol. NaCl 0,9%-10ml
Sol. Eufilina 2,4%-1ml 0,9%-10ml + + +
Sol. NaCl 0,9%-50ml
Sol. MgSO4 25%-2,5 ml + + +
Sol. NaCl 0,9%-20ml

 Prednisolon- terapia cu steroizi pe termen scurt va ajuta la minimizarea inflamației în bronhii.

Efecte benefice: favorizarea bronhodilataţiei β2-adrenergice, ameliorarea transportului mucociliar.
S-a indicat i/v pentru că efectul se relevă peste 1-3 ore. Terapia pe termen scurt practic nu
provoacă efecte adverse caracteristice glucocorticoizilor sistemici. La copii glucocorticoizii inhibă
maturarea osoasă şi pot întârzia creşterea. Acest efect poate fi minimalizat prin evitarea
tratamentului îndelungat cu doze mari
 Clemastina-H1 antihistaminic de generația I, cu durată lungă (12-24 ore), grupa etanolamine.
Mecanismul – antagonism competitiv cu histamina. Manifestă acțiune antialergică și
antipruriginoasă; reduce permeabilitatea vaselor; manifestă efect sedativ și M- colinoblocant;
previne dezvoltarea vasodilatației și spasmului musculaturii netede, induse de histamină. Nu
exercită efect hipnotic.
Se caracterizează prin debut rapid și durată lungă de acțiune. Legarea cu proteinele plasmatice
constituie 95%. Se metabolizează considerabil în ficat, iar metaboliții (45-65%) sunt excretați
preponderent cu urina. Reacții adverse frecvente: fatigabilitate sporită, somnolență.
 Salbutamol- salbutamolul este un agonist beta2-adrenergic selectiv. La doze terapeutice,
acţionează asupra receptorilor beta2-adrenergici de la nivelul musculaturii bronşice şi determină
bronhodilataţie. Eficacitate terapeutică înaltă - dilată bronhiile de calibru mic, ameliorează
clereance-ul mucociliar, inhibă eliberarea de histamină și alte substanțe proinflamatorii,
ameliorează funcția ventilatorie a plămînilor. Este efectiv pentru combaterea bronhospasmului în
toate tipurile de astm bronşic, bronşită astmatiformă, bronşită cronică obstructivă,
bronhopneumopatie obstructivă cronică şi emfizem pulmonar. Absorbția din TGI este bună 80-
85%. Biodisponibilitatea – la administrarea per os 30-50%, inhalator 10-20%. Latența efectului 2-5
min. Timpul concentrației maximale – 30 min. Durata efectului 3-6 ore.T1/2 – la administrarea i/v
în get este 15 min. Reacții adverse: cefalee (vasodilataţie prin β2 – adrenoreceptori), tremor fin al
degetelor (excitarea β2–receptorilor muşchilor striaţi), toleranță (micşorarea densităţii β2–
receptorilor). Contraindicații: hipersensibilitatea, iminența de avort spontan.
 Eufilina – grupa metilxantine. Mecanismul de acţiune - blocarea receptorilor adenozinici
(influenţa sistemului purinergic). Efecte terapeutice – bronhodilatație directă musculotropă,
ameliorarea respiraţiei prin stimularea centrilor bulbari, stimularea clearanceului mucociliar, efect
antiinflamator, ameliorarea circulației. Absorbția este bună și completă. Biodisponibilitatea – 70-
100%. Timpul concentrației maximale la administrarea perorală – 2 ore, iar cele retard 12-24 ore.,
T1/2 – 9 ore. Cuplarea cu proteine – 40-65%. circa 85-90% Se metabolizează cu participarea
enzimelor microzomiale (P-450) şi xantinoxidazelor. Reacții adverse: anorexie, greaţă, vomă,
gastralgii (datorită acţiunii iritante şi centrale); palpităţii; cefalee, dereglări de somn.
Contraindicații: hipersensibilitate, tahicardie, extrasistolie ventriculară frecventă; hipotensiune
arterială marcată; infarct acut de miocard; epilepsie; boala ulceroasă.
 Sol. MgSO4 25% - Magneziul participă în majoritatea reacţiilor metabolice, inclusiv cele asociate
cu sinteza şi eliberarea energiei, reglează excitabilitatea musculară, manifestă acţiune sedativă,
anticonvulsivă, spasmolitică.

VII. Zilnic

23/11/2022
Starea generală a pacientului este gravă stabilă, se menține dispneea inspiratorie cu tiraj intercostal, tahipnee
moderată, tuse. Dependent de O2. Noaptea a dormit linistit, tegumentele roz palide. Hemodinamica stabilă,
abdomen moale, indolor.

23/11/2022
Starea generală de gravitate medie. Continuă tratamentul de bază și monitorizarea în secția ATI.
Hemodinamica stabilă. SaO2 fără mască se menține bună 5-10 min. Poftă de mîncare bună.
23/11/2022
Starea generală de gravitate medie. Continuă tratamentul de bază și monitorizarea în secția ATI.
Hemodinamica stabilă. Ameliorarea simptomelor.

VIII. CONCLUZIE: tratamentul este adecvat - starea pacientului s-a îmbunătățit. Sunt de acord cu
tratamentul ales.

IX. Selectarea medicamentelor personale (bronhodilatatoare)

Medicamente Eficacitat Inofensivitate Acceptabilitate Preț Total
e (0,4) (0,1) (0,1)
(0,4)
β2-adrenomimetice 8 (3,2) 8 (3,2) 5 (0,5) 5 (0,5) 7,4
(salbutamol)
Glucocorticosteroizi 8 (3,2) 7 (2,8) 5 (0,5) 5 (0,5) 7
(budesonid)
Metilxantine 7 (2,8) 6 (2,4) 5 (0,5) 5 (0,5) 6,2
(teofilina)
M-colinoblocante 6,5 (2,6) 6 (2,4) 5 (0,5) 5 (0,5) 6
selective
(Ipratropium)
Inhibitorii 7 (2,8) 7 (2,8) 5 (0,5) 5 (0,5) 6,6
degranulării
mastocitelor
(cromoglicat disodic)
Antileucotrienele 7 (2,8) 7 (2,6) 5 (0,5) 5 (0,5) 6,6
(antagoniștii rr
LTD4- zafirlukast)

Argumentarea SMP și concluzie

1. β2-adrenomimetice (salbutamol) – salbutamolul este un agonist beta2-adrenergic selectiv. La doze

terapeutice, acţionează asupra receptorilor beta2-adrenergici de la nivelul musculaturii bronşice şi
determină bronhodilataţie. Mecanismul de acțiune constă în acțiunea directă pe β2-adrenoreceptori
din bronhii cuplați cu proteina Gs care activează o serie de proteinchinaze specifice care au ca scop
final micșorarea nivelului de Ca în celulă și respectiv relaxarea musculaturii netede. Eficacitate
terapeutică înaltă - dilată bronhiile de calibru mic, ameliorează clereance-ul mucociliar, inhibă
eliberarea de histamină și alte substanțe proinflamatorii, ameliorează funcția ventilatorie a
plămînilor. Este efectiv pentru combaterea bronhospasmului în toate tipurile de astm bronşic,
bronşită astmatiformă, bronşită cronică obstructivă, bronhopneumopatie obstructivă cronică şi
emfizem pulmonar. Absorbția din TGI este bună 80-85%. Biodisponibilitatea – la administrarea per
os 30-50%, inhalator 10-20%. Latența efectului 2-5 min. Timpul concentrației maximale – 30 min.
Durata efectului 3-6 ore.T1/2 – la administrarea i/v în get este 15 min. Reacții adverse: cefalee
(vasodilataţie prin β2 – adrenoreceptori), tremor fin al degetelor (excitarea β2–receptorilor muşchilor
striaţi), toleranță (micşorarea densităţii β2–receptorilor). Contraindicații: hipersensibilitatea, iminența
de avort spontan.
 2. Glucocorticosteroizi (budesonid) – glucocorticosteroid inhalator indicat în tratamentul cronic al
astmului bronşic, în cazurile în care este adecvată utilizarea unei asocieri (corticosteroid şi agonist
β2-adrenergic cu durată lungă de acţiune). Beneficiul terapeutic – efect bronhodilatator permisiv,
antialergic, antiinflamator, ameliorarea transportului mucociliar. Absorbția rapidă și completă.
Biodisponibilitatea 10-20%. Eliminarea prin ficat - 10%, prin rinichi - 70%. Reacții adverse:
candidoza orofaringiană, disfonie, alergie a pielii, pleoapelor, mucoaselor, bronhospasm paradoxal.
Contraindicații: hipersensibilitate.
3. Metilxantine (teofilina) – Principalul, în mecanismul de acţiune, se consideră blocarea receptorilor
adenozinici (influenţa sistemului purinergic). Preparat de rezervă atunci cînd accesele de atsm nu pot
fi controlate prin β-AM, glucocorticoizi. Efecte terapeutice – bronhodilatație directă musculotropă,
ameliorarea respiraţiei prin stimularea centrilor bulbari, stimularea clearanceului mucociliar, efect
antiinflamator, ameliorarea circulației. Absorbția este bună și completă. Biodisponibilitatea – 70-
100%. Timpul concentrației maximale la administrarea perorală – 2 ore, iar cele retard 12-24 ore.,
T1/2 – 9 ore. Cuplarea cu proteine – 40-65%. circa 85-90% Se metabolizează cu participarea
enzimelor microzomiale (P-450) şi xantinoxidazelor. Reacții adverse: anorexie, greaţă, vomă,
gastralgii (datorită acţiunii iritante şi centrale); palpităţii; cefalee, dereglări de somn. Contraindicații:
hipersensibilitate, tahicardie, extrasistolie ventriculară frecventă; hipotensiune arterială marcată;
infarct acut de miocard; epilepsie; boala ulceroasă.
4. M-colinoblocante selective (ipratropium) se folosesc preponderent în forme ușoare de astm și la
pacienții ce nu răspund la β2-AM. Mecanismul de acțiune constă în blocarea selectivă a receptorilor
M3 din brnhii cuplați cu proteina Gq, prin creșterea relativă a AMPc. Efect bronholitic moderat
preponderent faţă de bronhiile cu diametru mare şi mediu. Previne hipertrofia musculaturii netede a
bronhiilor şi hiperplazia glandelor mucoasei bronşice. Lipsesc efectele sistemice. Nu influențează
transportul mucociliar și vîscozitatea secrețiilor. Începutul efectului 15-40 min. Timpul concent.
maximale – 1-2 ore. Durata efectului 5-6 ore. Doza:1-2 pufuri 3 ori/zi (nu mai mult de 12 pufuri).
Reacții adverse: uscăciune în gură; dereglări ale acomodaţiei la nimerirea în ochide regulă se suportă
bine. Contraindicații: hipersensibilitate la substanţa activă
5. Inhibitorii degranulării mastocitelor ( cromoglicat disodic) – eficace profilactic în astmul bronșic, cu
precădere în cel extrinsec (alergic, atopic), prin împiedicarea eliberării şi/sau producerii de mediatori
chimici ai procesului inflamator ( histamină, leucotriene). Beneficiul terapeutic -preîntâmpină
declanşarea accesului de astm bronşic, precum şi împiedică crizele produse de efort, frig şi substanţe
iritante, micşorează frecvenţa şi intensitatea acceselor. Absorbția din tubul digetiv 1-3%, inhalator
10%. Timpul concentrației maximale 2 ore. Durata efectului 4-6 ore. Cuplarea cu proteine – 63%.
Reacții adverse: simptome de iritare a căilor respiratorii cu tuse, bronhospasm (se înlătură prin beta-
adrenomimetice); greaţă, gust neplăcut, artralgii, reacţii alergice (urticarie, rar reacţii anafilactice sau
anafilactoide), infiltraţie pulmonară cu eozinofile, dizurie. Contraindicații: hipersensibilitate, status
astmatic.
6. Antileucotrienele(antagoniștii rr LTD4- zafirlukast)– blochează bronhoconstricţia atât în faza
imediată, cât şi tardivă; inhibă bronhospasmul indus de efort, aerul rece şi salicilaţi, reduc efectele
inflamaţiei la nivelul mușchilor netezi bronşici cu diminuarea hipertrofiei lor; posedă capacitatea de
a micşora hipertrofia glandulară cu diminuarea secreţiei de mucus şi a obstrucţiei bronşice.
Antileucotrienele sunt prioritare faţă de glucocorticoizii inhalatori prin: a) comoditatea de
administrare (per os o dată pe zi); b) îmbunătăţirea simptomelor; c) ameliorarea funcţiei ventilatorii;
d) reacţii adverse minore.
Concluzie
În urma analizei remediilor bronhodilatatoare am concis că raportul eficacitate/ inofensivitate este cel mai
bun pentru β2-adrenomimetice (salbutamol). Selectivitatea pe β2-adrenoreceptori oferă efect bronhodilatator
eficace cu efecte adverse minime. Doar la utilizarea îndelungată în cazul cînd apare toleranța ( micşorarea
reactivităţii receptorilor) este necesar de schimbat terapia pe GCS sau metilxantine. Inhibitorii degranulării
mastocitelor și antileucotrienele sunt recomandate pentru prevenirea acceselor.