Sunteți pe pagina 1din 7

Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N. Testemițanu”

Catedra Pneumoftiziologie

Șeful catedrei –profesor universitar Constantin IAVORSCHII

Conducătorul grupei – asistent universitar Adriana NIGULEANU

Numele, prenumele bolnavului: Sculea Dumitru Vasile

Diagnostic clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, forma


adenopatie traheo-bronsica de volum mic, faza staționară, BAAR negativ (Nr.
1890 21.11.17), caz nou.

Student : Toloacă Sanda

Grupa M1404, anul IV

Facultatea: Medicină 1

Data examinării: 24.11.17

Data prezentării: 30.11.17

Chișinău 2017

1
I. DATELE DE PAŞAPORT

Numele de familie, prenumele: Sculea Dumitru Vasile


Vîrsta: 11 ani
Domiciliul: R. Cahul, s. Colibasi
Data internării: 20.11.2017
Tipul internării: Programat
Unitatea de trimitere: Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”. Sectia
consultativa
Diagnosticul de trimitere: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. Contact TBC
infectat

Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, forma adenopatie


traheo-bronsica de volum mic, faza staționară, BAAR negativ (Nr. 1890 21,11,17), caz
nou.

II. ACUZELE BOLNAVULUI


Acuze nu prezintă

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI


Depistat la un control profilactic in clasă după atestarea tuberculozei la unul din
colegi, care venise in colectivul dat pentru un an. Intradermoreactia la tuberculină IDR
Mantoux 2 UT hiperergică, diametrul papulei 20 mm. S-a efectuat radiografa toracica
standart si CT cu evidențierea ganglionilor limfatici mediastinali măriți.
În urma consultației la Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” se internează cu
suspecție la tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici faza evolutiva, cu scop de
diagnostic si tratament.

IV. ANAMNEZA VIEȚII

1. Date biografice : Pacientul s-a născut în R. Cahul, s. Colibasi, într-o familie cu


3 copii, el fiind cel mai mic. Greutate la naștere- 3600g. Menționează condiții
favorabile de trai, alimentație regulată.
2. Contact cu bolnavii de TBC: A contactat aproximativ un an cu colegul de clasa
ce prezinta tuberculoza
3. Despre BCG: vaccinat
4. Deprinderi nocive: neagă
5. Antecedente patologice: neagă
5. Anamneza alergologică: neagă
6. Antecedente eredo-colaterale: neagă

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.INSPECȚIA GENERALĂ

Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare


Conștiința bolnavului: clară
Poziția bolnavului: activă
2
Expresia feței: obișnuită
Tipul constituțional: normostenic . Dezvoltat conform vîrstei.
Tegumente și mucoase vizibile:
 Tegumente curate, nu se atestă erupții
 Limbă umedă, curată
Ganglionii limfatici: Se palpează ganglionii limfatici cervicali, submandibulari, axilari.
Nedureroși, mobili.
Mușchii: dezvoltaţi satisfăcător ,conform virstei, indolori la palpare, fără induraţii
Oasele : sunt fără deformaţii, la percuţie sunt indolore, forma degetelor este păstrată.
Articulațiile: mişcările sunt în volum deplin, indolore

2. SISTEMUL RESPRATOR

Inspectia. Frecvența respirației 20/min. Cutia toracică fără deformații. Ambele hemitorace
participa uniform la actul de respiratie.
Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina. Vibratia vocala
este exagerata subclavicular pe dreapta.
Percutia. Sunet neschimbat. Limitele superioare si bazale ale plaminilor si cimpurile Kronig
– fara modificari.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga
după liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta a 6-a
c) axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a
d) axilară medie Coasta a 8-a Coasta a 8-a
e) axilară posterioară Coasta a 9-a Coasta a 9-a
f) scapulară Coasta a 10-a Coasta a 10-a
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm 7 cm
pe linia axilară medie

Auscultatia: murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara.

3. SISTEMUL CARDIO-VASCULAR
Zgomote cardiace clare, ritmice, Puls 80 b/min, regulat.

4. SISTEMUL DIGESTIV
Limbă umedă, abdomen moale, indolor la palpare.

5. SISTEMUL URINAR
Micțiuni libere, nedureroase. Tapotament bilateral negativ.

3
6.SISTEMUL NERVOS
Pacientul prezintă o conștiință clară, plin de viață, nu prezintă careva dereglări sau
deranjări în timpul somnului. Răspunde adecvat la întrebările puse. Se orientează în timp
și în spațiu. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neagă. Din partea
sistemului nervos pacientul nu prezintă careva patologii vizibile.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV


Luînd în considerare contactul îndelungat al pacientului cu o persoană contagioasă,
rezultatul reacției Mantoux hiperergică, radiologic si CT detectarea adenopatiei
mediastinale, se suspecta Tuberculoz ganglionilor lmfatici intratoracici faza evolutivă.
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare investigații conform planului.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ȘI SUPLIMENTAR


1. Analiza generală sîngelui – pentru depistarea sindromului de împregnare
infecțioasă( leucocitoză și VSH crescut)
2. Analiza biochimică a sîngelui(glicemia, probe hepatice)
3. Analiza generală a urinei(proteine, leucocite)
4. Examen coprologic la helminți și protozoare.
5. Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson.
6. Examen bacteriologic prin cultura pe mediu Lowenstein-Jensen.
7. Cultura pe mediu lichid BACTEC
8. GeneXpert MTB/RIF
9. Radiografia cutiei toracice – aprecierea extinderii procesului.

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI


SUPLIMENTAR

1.Analiza generala a singelui rezultatele norma


Hemoglobina: 11,0 g/dl 130-160 g
Eritrocitele: 4,49 x 1012 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0,85-1,05
Leucocitele: 4,4 x 109 /l 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 8,0 % 1-6%
Segmentate: 53,2 % 47-72%
Eozinofile: 1-5%
Basofile: 0,5 % 0-1%
Limfocite: 41,5% 19-37%
Monocite: 5,3% 3-11%
VSH: 12 mm/h 2-10 mm/h
Ht: 28,3% 40-48%

Concluzie:Anemie feripriva.

2. Examen coprologic la helminți și protozoare


negativ

4
2.Analiza generala a urinei rezultatele norma
Cantitatea: 80,0ml
Culoare: galben galbena-deschisa
Densitatea: 1012 1008-10026
Reactia: acida ph 4,5-8
Proteine: absente absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu de tranzitie: 2-3 c/v <5 c/v
Leucocite: 5-6 c/v 0-5 c/v
Eritrocite: 0-1c/v 0-3 c/v

Concluzie: Fara modificari patologice.

3.Analiza biochimica a singelui rezultatele norma


Bilirubina totală: 10,0 mkmol/l 4,0-20,0 mkmol/l
ALAT: 22,4 UI 5-40 UI
ASAT: 28,1UI 5-55 UI

Concluzie: Fara modificari patologice.

4.Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson.


21.11.2017 Nr.1890 – negativ
22.11.2017 Nr. 1890 – negativ

5.Radiografia cutiei toracice


Fără modificări patologice

6. CT cutiei toracice
Concluzie: limfadenita mediastinala

IX. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL


Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann) spre deosebire de tuberculoza
ganglionilor limfatici intratoracici, aceasta afectează mai des adulții tineri. Contactul cu
bolnavii de tuberculoză lipsește. Sarcoidoza se manifestă în primul stadiu prin adenopatie
hilară, unilaterală, apoi bilaterală, omogenă sau cu calcificări sub formă de pete sau de
coajă de ou, cu retrocedare de cele mai multe ori spontană, ori cu evoluție spre al II-lea
stadiu, mediastinopulmonar. Sarcoidoza este determinată de neconcordanța dintre starea
generală bună și modificările ganglionilor limfatici intratoracici, creșterea calciului în sînge,
eozinofilie, monocitoza, probe tuberculinice negative. La biopsie se evidențiază modificări
histopatologice specifice – noduli sarcoidotici de celule Langhans, dar spre deosebire de
tuberculoză nu sunt prezente necroza cazeoasă și micobacteriile.

Limfogranulomatoza malignă Hodgkin – se manifestă aproape în toate cazurile cu


adenopatie hilară, mai ales la persoanele tinere. Diagnosticul diferențial dintre tuberculoza
ganglionilor limfatici intratoracici și limfogranulomatoză este dificil. Aceasta se explică prin
faptul că atît clinic, cît și radiologic sunt prezente simptome asemanătoare, cum ar fi:
slăbiciune generală, pierdere ponderală, transpirații nocturne, subfebrilitate.
În limfogranulomatoză are loc afectarea bilaterală hilară a ganglionilor limfatici și
îndeosebi în 90-95% cazuri se produce afectarea ganglionilor limfatici periferici
5
(cervicali, supraclaviculari). În tuberculoză are loc de obicei afectarea unei singure grupe
de ganglioni limfatici intratoracici. În limfogranulomatoză frecvent se afectează ganglionii
limfatici ai mediastinului anterior și posterior, pe cînd în tuberculoză acest lucru se întimplă
foarte rar. Probele tuberculinici in limfogranulomatoză sunt negative.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza istoricului actualei boli – Patologie depistată la un control profilactic in clasă după
atestarea tuberculozei la unul din colegi, care venise in colectivul dat pentru un an.
Intradermoreactia la tuberculină IDR Mantoux 2 UT hiperergică, diametrul papulei 20 mm.
S-a efectuat radiografa toracica standart si CT cu evidențierea ganglionilor limfatici
mediastinali măriți.
In baza istoricului vietii - a fost vaccinat BCG in maternitate.
Contact cu bolnavii de tuberculoză: colegul de clasă a fost diagnosticat cu TBC. Nu se
cunoaste evolutia bolii
In baza datelor obtinute la examen obiectiv - Se palpează ganglionii limfatici cervicali,
submandibulari, axilari. Nedureroși, mobili.
In baza rezultatelor investigatiilor :
Analiza generala a singelui. Anemie feripriva.;
Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson 21.11.2017 Nr.1890 – negativ ; 22.11.2017
Nr.1890 – negativ ;
CT cutiei toracice: limfadenita mediastinala
In baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic:
Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, forma adenopatie traheo-
bronsica de volum mic, faza staționară, BAAR negativ (Nr. 1890 21,11,17), caz
nou.

XI. TRATAMENT:
1.Regim pentru caz nou ce v-a include faza intensiva in conditii de stationar cu patru
chimiopreparate administrate simultan dimineata pe nemincate.Dieta N. 11 – bogata in
fibre,vitamine,proteine.
2.Bolnavul face parte din grupa I de tratament; se recomandă utilizarea următoarelor
tuberculostatice (faza intensiva) timp de 2 luni:
2 HRZS :
 H = Izoniazidă – 5 mg/kg corp/zi 82,5 mg
 R = Rifampicin – 10 mg/kg corp/zi 165 mg
 Z = Pirazinamida – 25 mg/kg corp/zi 412,5 mg
 S = Streptomicina – 15 mg/kg corp/zi 247,5 mg
(faza de continuare) : urmat de 4 luni de :
4 HR:
 H = Izoniazidă – 5 mg/kg corp/zi 82,5 mg
 R = Rifampicin – 10 mg/kg corp/zi 165 mg
3.Administrarea hepatoprotectoarelor –
carsil 1dr.x3 ori pe zi ;
vitaminelor – Vit C – 40 mg/kg corp/zi 660 mg
Monitorizarea permanentă a probelor hepatice.
4.Sorbifer - 4 mg/kg corp/zi, de doua ori pe zi intre mese 66 mg
5.Monitorizarea tratamentului : bacteriologica, a ridicarii medicamentelor, radiologica,
evolutia clinica a pacientului.

6
XI.Evolutia zilnica :
24.11.2017
 Starea generala – satisfacatoare.
 Acuze – nu prezintă
 Obiectiv – tegumentele palide,curate.
 SR – murmur vezicular,vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie
pulmonara.Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara.Raluri nu
sunt.Murmur vesicular biltateral. FR – 18/min.
 SCV – Zg cardiace sunt ritmice,de sonoritate normala. FCC - 96/min.
 Sistemul digestiv – abdomenul de forma obisnuita,ficatul,splina nu se palpeaza.
 Aparatul urogenital – mictiuni libere.
Continua tratamentul si investigatiile conform fisei de indicatie.

27.11.17
 Starea generala – satisfacatoare.
 Acuze – nu prezintă
 Obiectiv – tegumentele palide,curate.
 SR – murmur vezicular,vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie
pulmonara.Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara.Raluri nu
sunt.FR – 17/min.
 SCV – Zg cardiace sunt ritmice,de sonoritate normala. FCC - 94/min.
 Sistemul digestiv – abdomenul de forma obisnuita,ficatul,splina nu se palpeaza.
 Aparatul urogenital – mictiuni libere.
Continua tratamentul si investigatiile conform fisei de indicatie.

XII.Recomandari si pronostic :
Se recomanda de a respecta tratamentul si regimul. Monitorizarea tratamentului :
bacteriologica, , radiologica, evolutia clinica a pacientului.
Evidenta la medicul de familie.
Prognosticul pentru viata – favorabil.