Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Catedra Pneumoftiziologie
Facultatea: Medicină 1
Chișinău 2017
1
I. DATELE DE PAŞAPORT
1.INSPECȚIA GENERALĂ
2. SISTEMUL RESPRATOR
Inspectia. Frecvența respirației 20/min. Cutia toracică fără deformații. Ambele hemitorace
participa uniform la actul de respiratie.
Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina. Vibratia vocala
este exagerata subclavicular pe dreapta.
Percutia. Sunet neschimbat. Limitele superioare si bazale ale plaminilor si cimpurile Kronig
– fara modificari.
Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga
după liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta a 6-a
c) axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a
d) axilară medie Coasta a 8-a Coasta a 8-a
e) axilară posterioară Coasta a 9-a Coasta a 9-a
f) scapulară Coasta a 10-a Coasta a 10-a
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm 7 cm
pe linia axilară medie
3. SISTEMUL CARDIO-VASCULAR
Zgomote cardiace clare, ritmice, Puls 80 b/min, regulat.
4. SISTEMUL DIGESTIV
Limbă umedă, abdomen moale, indolor la palpare.
5. SISTEMUL URINAR
Micțiuni libere, nedureroase. Tapotament bilateral negativ.
3
6.SISTEMUL NERVOS
Pacientul prezintă o conștiință clară, plin de viață, nu prezintă careva dereglări sau
deranjări în timpul somnului. Răspunde adecvat la întrebările puse. Se orientează în timp
și în spațiu. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neagă. Din partea
sistemului nervos pacientul nu prezintă careva patologii vizibile.
Concluzie:Anemie feripriva.
4
2.Analiza generala a urinei rezultatele norma
Cantitatea: 80,0ml
Culoare: galben galbena-deschisa
Densitatea: 1012 1008-10026
Reactia: acida ph 4,5-8
Proteine: absente absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu de tranzitie: 2-3 c/v <5 c/v
Leucocite: 5-6 c/v 0-5 c/v
Eritrocite: 0-1c/v 0-3 c/v
6. CT cutiei toracice
Concluzie: limfadenita mediastinala
X. DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza istoricului actualei boli – Patologie depistată la un control profilactic in clasă după
atestarea tuberculozei la unul din colegi, care venise in colectivul dat pentru un an.
Intradermoreactia la tuberculină IDR Mantoux 2 UT hiperergică, diametrul papulei 20 mm.
S-a efectuat radiografa toracica standart si CT cu evidențierea ganglionilor limfatici
mediastinali măriți.
In baza istoricului vietii - a fost vaccinat BCG in maternitate.
Contact cu bolnavii de tuberculoză: colegul de clasă a fost diagnosticat cu TBC. Nu se
cunoaste evolutia bolii
In baza datelor obtinute la examen obiectiv - Se palpează ganglionii limfatici cervicali,
submandibulari, axilari. Nedureroși, mobili.
In baza rezultatelor investigatiilor :
Analiza generala a singelui. Anemie feripriva.;
Microscopia optica la coloratie Ziehl-Neelson 21.11.2017 Nr.1890 – negativ ; 22.11.2017
Nr.1890 – negativ ;
CT cutiei toracice: limfadenita mediastinala
In baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic:
Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, forma adenopatie traheo-
bronsica de volum mic, faza staționară, BAAR negativ (Nr. 1890 21,11,17), caz
nou.
XI. TRATAMENT:
1.Regim pentru caz nou ce v-a include faza intensiva in conditii de stationar cu patru
chimiopreparate administrate simultan dimineata pe nemincate.Dieta N. 11 – bogata in
fibre,vitamine,proteine.
2.Bolnavul face parte din grupa I de tratament; se recomandă utilizarea următoarelor
tuberculostatice (faza intensiva) timp de 2 luni:
2 HRZS :
H = Izoniazidă – 5 mg/kg corp/zi 82,5 mg
R = Rifampicin – 10 mg/kg corp/zi 165 mg
Z = Pirazinamida – 25 mg/kg corp/zi 412,5 mg
S = Streptomicina – 15 mg/kg corp/zi 247,5 mg
(faza de continuare) : urmat de 4 luni de :
4 HR:
H = Izoniazidă – 5 mg/kg corp/zi 82,5 mg
R = Rifampicin – 10 mg/kg corp/zi 165 mg
3.Administrarea hepatoprotectoarelor –
carsil 1dr.x3 ori pe zi ;
vitaminelor – Vit C – 40 mg/kg corp/zi 660 mg
Monitorizarea permanentă a probelor hepatice.
4.Sorbifer - 4 mg/kg corp/zi, de doua ori pe zi intre mese 66 mg
5.Monitorizarea tratamentului : bacteriologica, a ridicarii medicamentelor, radiologica,
evolutia clinica a pacientului.
6
XI.Evolutia zilnica :
24.11.2017
Starea generala – satisfacatoare.
Acuze – nu prezintă
Obiectiv – tegumentele palide,curate.
SR – murmur vezicular,vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie
pulmonara.Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara.Raluri nu
sunt.Murmur vesicular biltateral. FR – 18/min.
SCV – Zg cardiace sunt ritmice,de sonoritate normala. FCC - 96/min.
Sistemul digestiv – abdomenul de forma obisnuita,ficatul,splina nu se palpeaza.
Aparatul urogenital – mictiuni libere.
Continua tratamentul si investigatiile conform fisei de indicatie.
27.11.17
Starea generala – satisfacatoare.
Acuze – nu prezintă
Obiectiv – tegumentele palide,curate.
SR – murmur vezicular,vibratiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga arie
pulmonara.Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara.Raluri nu
sunt.FR – 17/min.
SCV – Zg cardiace sunt ritmice,de sonoritate normala. FCC - 94/min.
Sistemul digestiv – abdomenul de forma obisnuita,ficatul,splina nu se palpeaza.
Aparatul urogenital – mictiuni libere.
Continua tratamentul si investigatiile conform fisei de indicatie.
XII.Recomandari si pronostic :
Se recomanda de a respecta tratamentul si regimul. Monitorizarea tratamentului :
bacteriologica, , radiologica, evolutia clinica a pacientului.
Evidenta la medicul de familie.
Prognosticul pentru viata – favorabil.