Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Medicina Interna nr. 1

Disciplina Pneumologie si Alergologie

Şeful catedrei: Doctor habilitat în medicină, profesor

universitar Victor BOTNARU
Conducătorul grupei: Călăraș Diana
Student: Motruc Adriana M1615

Fisa de observaţie clinică

Bolnavul: Ganea Maria Vladimir

Chişinău 2019
1
 I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Ganea Maria Vladimir

Virsta: 65 ani
Data naşterii: 15.07.1954
Sexul: Feminin
Domiciliu: r. Anenii noi, s Merenii Noi
Profesia: pensionara
Data internării: 11.09.2019
Diagnosticul la internare: bronhopneumonie

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
 Astenie
 Cefalee
 Tuse cu sputa seroasa 20ml
 Discomfort in globii oculari
 Diaree-periodic

III. ISTORICUL BOLII

Debutul bolii :
Debutul bolii de 3 saptamani dupa dus rece cu subfebra, cefalee, tuse, conjunctivita,
diaree, fatigabilitate, vertij.
Rg 03.09.2019 Pe stanga S9 transparenta neuniforma a campului pulmonary. Desenul
pulmonar accentuat. Hilurile pulmonare volemice, largite. Sinusul pleural drept liber, pe
stanga reactive. Aderente pleurodiafragmale pe stanga. Diafragmul net. Cord aorta-norma.
Rg10.09.2019 Dinamica rafiologica negativa, focarul pneumonic S9pe stanga cu dimensiuni
marite.
CT toracic 11.09.2019 In secventele CT native se vizualizeaza efuzie pleurala bilaterala
moderata: pe stanga inoculare in zona scizurii(posterior)-posibil asociere inflamatorie si
cardiaca. Benzi/mase pulmonare(consolidate si nodul)- mai evident pe stanga-zone de
pneumonie si /sau atelectazie pasive.Arii in sticla mata, nepronuntata, apical
bilateral(nespecifica). Modificari sugestive TB pulmonar nu se constata.

Ce tratament a urmat:
Amoxacilina – 7 zile
31.08.2019 se interneaza in spitalul Novamed cu paroxism de fibrilatie atriala.

2
 IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

 Date biografice : 15.07.1954, necasatorita, copii nu are

 Dezvoltare : dezvoltare normala
 Conditiile de munca si de trai: a lucrat ca agricultor, in prezent pensionara, conditiile
de trai satisfacatoare.
 Alimentatia : variata, bogata in fructe si legume .
 Antecedente patologice: apendectomie 1986, Diabet Zaharat de 10 ani (trat cu siofor
si diapril cu valori 10-11)
 Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii pulmonare nu se atesta.
Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Deprinderi dăunătoare : nu fumeaza , droguri nu consuma, alcool consuma moderat.

V. E X A M E N U L OBIECTIV

Inspectia generala

 Starea generala : de gravitate medie

 Starea de conştiinţă : clara
 Facies : obisnuita
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: hiperstenic, G84 kg , H 162 cm ,IMC 28.3 supraponderal
 Tegumentele : curate, de culoare roz-pala
 Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.
 Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină
 Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii,
crepitaţii nu se determină.

Inspectia pe sisteme:

Aparatul respirator

Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari semnificative

vizibile nu sunt prezente. Respiratie superficiala.

3
Auscultatia. Murmur vezicular diminuat pe dreapta
FR 21 r/min SaO2 98%

Aparatul cardiovascular

Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular.

Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si
tricuspidian sunt ritmice.TA = 120/80 mm col. Hg. Ps 80b/min

Aparatul digestiv

La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri în epigastru, fenomenele

dispeptice, greţurile, voma sunt absente. Apetitul este normal.
Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul
fără particularităţi.
Abdomenul moale, indolorla palpare. Splina nu se palpeaza. Ficatul nu se palpeaza.

Aparatul urogenital

Acuze absente. Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc. Micţiunile
sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4 ori/zi. Diureza în 24 ore: 1,2 l. Culoarea urinei –
galben-deschis.

Glande endocrine

Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor
sunt bine coordonate.

Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.

Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul,
mirosul, vorbirea - fără patologie.

4
 VI. D I A G N O S T I C D E PROBABILITATE
In baza urmatoarelor date:
Tuse
Cefalee
Radiografii-pleurezie, opacitate pe stanga, sticla mata

Concluzie: Devine posibil a presupune un sindrom de condensare pulmonara , cu

impregnare infectioasa. Pneumonie comunitara pe stanga inferior cu pleurezie bilaterala.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE

1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie 14.08.2011

proba BAAR: negativa

Concluzie: Pacientul nu sufera de tuberculoza

2. Sputocultura :

Culoare surie
Caracterul mucos
Consistenta vascoasa
Leucocite moderat
Neutrofile 100 %
Levuri +++
Alta flora-mixta

2.Examenul radiologic. Radiograma (fata + profil)

Desenul pulmonar accentuat deformat. Infiltratie pneumonica pe stanga cu obliterare

sinusurilor costodiafragmale. Hilii pulmonari largiti din contul vas. Pulomnar.Cordul
norma.Cu progresarea procesului infiltrativ (diferenta din 03.09.2019)
Concluzie : imaginea radiologica defineste un sindrom de condensare (pneumonie).

5
3.Analiza generala a singelui 12.09.2019
rezultatele norma
Hemoglobina: 103 g/l 130-160 g/l
Eritrocitele: 3.7 x 1012 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0.84 0,85-1,05
Leucocitele: 12 x 109 /l 4-9 x109 /l
Segmentate: 67 % 47-72%
Eozinofile: 3% 0.5-5%
Limfocite: 21% 19-37%
Monocite: 9% 3-11%
VSH: 51 mm/h 2-15 mm/h

Concluzie: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH

marit.

4.Analiza generala a urinei 12.09.2019

rezultatele norma
Cantitatea: 60ml
Culoare: galbena galbena
Densitatea: 1009 1008-10026
Reactia: acida ph 4,5-7
Epiteliu plat mult
Leucocite: 6-8
Mucozitati ++
Oxalati +
Celule levuri +

5.Proba Neciporenko 13333.00 0-2000*106/L

Concluzie: infectii urinare

6.Analiza biochimica a singelui 14.08.2011

rezultatele norma
ALAT 33.00 0-42
ASAT 22.00 0-37
Bilirubina totala 7.8 0-18.8
Colesterol total 4.99 0-5.2
Creatinina 83.00 44-100
Glucoza 6.60 3.5-5.9
LDH 285.50 0-450
Trigliceride 1.48 0-1.88
6
 Uree 4.20 2.5-8.3

Fibrinogen 4.218 2-4

Concluzie: Glucoza marita cauzata de Diabet Zaharat.

Fibrinogen marit- risc de tromb sanguin.
7.Antibiograma

Germen patogen-Klebsiella pneumoniae Ab sensibil-Amicacina(30mcg), Gentamicina

(10mcg), Tobramicin (10mcg)
Germen patogen-Enterococcus faecalis Ab sensibil-Nitrofurantoin (300mcg), Vancomicina
(30mcg)
Germen patogen-Candida glabrata Ab sensibil- Clotrimazol (10mcg), Nistatin(100U)

8.Spirometria
Concluzie- Dereglare pronuntata a functiei ventilatiei pulmonare de tip mixt:
FVC 66.4% si FEV -71.64%-restrictie
RV 216.4% - obstructie cu hiperventilatie pulmonara

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferential cu :
1. Tuberculoza pulmonara cavitara

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza urmatoarele date:

Tuse cu sputa seroasa minima

- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:

Respiratie superficiala, Murmur vezicular diminuat

- Rezultatele investigatiilor paraclinice:

7
Proba BAAR: negativa

Examenul radiologic: Sindorm de condensare pe stanga, pleurezie in ambele sinusuri

costodiafragmale, hilii pulmonari largiti din contul vasului pulomnar. Cu progresare
procesului infiltrativ.
Analiza generala a singelui: Anemie si leucocitoza, VSH marit.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: neutrofile, levuri si alta flora(mixta)

Am stabilit urmatorul diagnostic:

Pneumonie comunitara in segmentele bazale pe stanga cu pleurezie bilaterala.

Risc tromboembolic inalt.
Diabet Zaharat tip2 subcompensat

Diagnosticul clinic:
Pneumonie comunitara in segmentele bazale pe stanga cu pleurezie bilaterala.

Complicatii:
Fara complicatii.

Boli asociate:
Diabet zaharat tip 2.
Risc tromboembolic inalt.

X. TRATAMENTUL

8
I. Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore
II. Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 μg (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore

III. Expectorante:
- Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi)
-
IV. Consumul mare de lichide

V. Drenajul postural

VI. In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia

VII. Alimentaţie - biologic echilibrată, în 4 - 5 prize pe zi

XI. Jurnal

9
 XII. Epicriza

Patinciuc Ion Gheorghe, 54 ani, domiciliata in orasul Ungheni

Locul de munca: muncitor temporar la Moscova
Data internării: 13.08.11
Acuze la internare:
 Tuse – preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
 Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu.
 Febra – 390C, persistenta.
 Dureri – in hemitoracele drept
 Scadere ponderala- 10kg in 7 zile
Date anamnestice :
Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse
productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C , cefalee
, slabiciune generala.
Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort.
Pierdere ponderala .
Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet mat(matitate fixa), Murmur vezicular
diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept, lobul superior.
Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Proba BAAR: negativa
Examenul radiologic: Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o
zona de opacitate omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab
pronuntat, localizata pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
Analiza biochimica a singelui: ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de
impregnare infectioasa. Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a
unui prioces inflamator acut.
Analiza generala a singelui: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare. VSH marit.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa.
Fibrobonhoscopia(FBS): Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.

10
Diagnosticul clinic: Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat
pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
TRATAMENTUL:
Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore
Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 μg (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore
Expectorante:
- Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi)
Consumul mare de lichide
Drenajul postural
In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia
Alimentaţie - biologic echilibrată, în 4 - 5 prize pe zi

Dinamica pozitiva la 4 zi de la internare , cu micsiorarea opacitatii , scaderea febrei , si stare

generala buna.

Recomandări:
 Respectarea unui regim alimentar adecvat
 Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului

XIII. PROGNOSTIC

Pronostic favorabil , cu restabilirea in scurt timp a capacitatii de munca cu conditia

respectării regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic şi psiho-emotional.

11