ASCITA

3/4/2020 1
 DEFINIŢIE. CADRU NOSOLOGIC

Ascita - acumulare patologică de lichid în cavitatea peritoneală

- lichidul : - serocitrin
- serohemoragic
- chilos
- chiliform
- apare cel mai frecvent în ciroza hepatică

3/4/2020 2
 ISTORIC

 “askos” = sac
Celsus – prima descriere a ascitei – anul 20 i Hr
 Beethoven : - 1770-1827
- paracenteze evacuatorii repetate in ultimele luni
de viata

3/4/2020 3
 ASCITA ESTE O BOALĂ?

Ascita - nu este o boală în sine

ASCITA =SINDROM

3/4/2020 4
 ETIOLOGIA ASCITEI
Grad album serică – Proteine lichid
album lichid ascitic ascitic
Cauze etiologice principale
Ciroza sau hepatita etanolică >75%  
Afectiunile maligne 12%  
Ascita cardiacă 5%  
Peritonita TBC 2%  

Alte cauze etiologice  2%

Metastaze hepatice masive  
Hiperplazia nodulară focală  
Insuficienţă hepatică fulminantă  
Sindromul Budd-Chiari  , 
Pericardita constrictivă  
Boala venoocluzivă  
Mixedemul  
Ascita nefrogenă  
Ascita pancreatică  
Serozite  
Peritonita cu clamidia  
Ascita biliară  
Sindrom de hiperstimulare ovariană  
Sindrom nefrotic  
3/4/2020 5
 DEFINIŢIA CIROZEI

Stadiul final - afecţiunilor hepatice cronice inflamatorii sau

degenerative

Histologic - fibroză hepatica extinsa care delimiteaza noduli de

regenerare

“kirhos” – portocaliu, roşiatic

Laennec – secolul XIX

3/4/2020 6
 STADIILE EVOLUTIVE ALE CIROZEI
(Baveno IV, 2005)

Ciroze compensate
stadiul I: fără varice, fără ascită
stadiul II: cu varice, fără ascită
Ciroze decompensate
stadiul III: ascită cu sau fără varice
stadiul IV: sângerarea variceală cu sau fără ascită

3/4/2020 7
 EPIDEMIOLOGIE

ascita - 10% din pacientii cu ciroza hepatica

- risc de aparitie : 5-7%/an
- la 10 ani de la diagnostic : 60% din pacientii cu ciroza
au ascita

3/4/2020 8
 PATOGENEZA
CIROZA HEPATICĂ

Insuficienţa hepatocelulară

Metabolizarea insuficientă a unor Scăderea sintezei de albumină HTP

substanţe vasodilatatoare: oxid nitric,
glucagon, subst P

Creşterea presiunii
Scăderea presiunii osmotică
Vasodilataţie arterială periferică plasmatică
hidrostatice sinusoidele
hepatice

Umplere deficitară a patului vascular

Creşterea filtrării
SRAA ADH SNS Scăderea gradientului osmotic transsinusoidale hepatice
efectiv

Retentie Na Retentie apa VC renala

Creşterea volumului plasmatic

ASCITĂ

Ascita Hipo-
refractară natremia SHR

3/4/2020 9
Ascita - “necomplicată”
- răspunde bine la diuretic
- nu este infectată
Ascita - “complicata”
- ascita refractară (nu răspunde la tratamentul diuretic)
- ascita cu hiponatremia
- PBS (infecţia lichidului ascitic)
- sindromul hepatorenal

3/4/2020 10
 TABLOU CLINIC
ASCITA
CIROZA HEPATICA

SUBIECTIV

ascita Cantitate mică - asimptomatică

Cantitate moderată - senzaţie de distensie abdominală

- disconfort abdominal

Cantitate mare - anorexie

- greata
- saţietate precoce
- pirozis
- durere abdominală
- dispnee
3/4/2020 11
 CLINIC

SUBIECTIV

ciroza Astenie
Fatigabilitate
Anorexie
Hepatalgii de efort
Epistaxis, gingivoragie (reflectă tulburările de coagulare)

-Disfunctia prenchimala (scade cantitatea si functia

parenchimului hepatic)

3/4/2020 12
 CLINIC
OBIECTIV
ascita
Inspectie
- abdomen destins în volum
- cicatrice ombilicală deplisată sau proeminentă
- protruzia herniilor ombilicale, femurale, inghinale
- circulaţie colaterală portocavă şi cavocavă
- portocavă – vene dilatate ce iradiază de la ombilic
- datorită HTP
- nu dispar după evacuarea ascitei
- cavocavă - vene dilatate pe flancuri
- datorită compres VCI de lichidul ascitic
- dispar după evacuarea ascitei

3/4/2020 13
3/4/2020 14
 CLINIC
OBIECTIV
ascita

Palpare (şi percuţie) – “semnul valului” (ascita mare)

Percuţie- ascită moderată - matitate declivă, deplasabilă cu poziţia
- ascita voluminoasă – tot abdomenul mat
- ascita cant. mică – percuţia + ascultaţie – “puddle sign”

Matitatea declivă – semnul cel mai sensibil

Semnul valului – semnul cel mai specific

Sensitivitatea şi specificitate mai mică comparativ cu ecografia

(Matitate declivă – lichid ascitic peste 1000 ml)
(Ecografic – lichid ascitic peste 100 ml)
3/4/2020 15
 CLINIC

Diagnosticul diferenţial al măririi în volum a abdomenului

- obezitatea
- edemul parietal izolat (suprapubian)
- meteorismul exprimat
- globul vezical
- tumori ovariene
- sarcina

3/4/2020 16
 CLINIC
OBIECTIV
ascita
Examenul obiectiv al toracelui
- ascensiunea bazelor pleurale
- lichid pleural - 5%
- 2/3 – dreapta

Edeme – compresiunea VCI (datorită presiunii abdominale)

- hipoalbuminemia

Turgescenţa jugularelor - creşterea presiunii AD şi intrapleurală (prin

ascensiunea diafragmului)
- persistenţa după evacuarea ascitei – cauză
cardiacă

Şocul apexian - deplasat în sus şi lateral (ascensiunea diafragmelor)

3/4/2020 17
 CLINIC
OBIECTIV
ciroza Hepatomegalie - fermă
- margine ascuţită
- suprafaţă neregulată
- nedureros
!uneori inaccesibilă datorită ascitei
Splenomegalie
Icter
Steluţe vasculare
Rubeoză palmară
Coloraţie brună a tegumentelor membrelor inferioare
Leuconichie (unghii albe), bombarea unghiilor
Atrofie musculară (+ ascită – aspect “paianjen”)
Testicule atrofice
Ginecomastie
Pilozitate – dispoziţie ginoidă la bărbat
3/4/2020 18
 CLINIC
Ascita la pacienţii cu ciroză
- semn revelator
- în cursul evoluţiei

Debutul - insidios
- brusc (mai rar) – factori precipitanţi
- nerespectarea dietei hiposodate
- întreruperea tratamentului diuretic
- AINS
- solutii saline perfuzabile
- tromboza de venă portă
- HDS
- infecţiile bacteriene
- hepatocarcinomul
- prognostic mai bun
3/4/2020 19
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

A. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ
B. COMPUTER T OMOGRAFIA ABDOMINALA
C. PARACENTEZA DIAGNOSTICA

3/4/2020 20
 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
A. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ

1. Evidenţiază cant. mici de lichid ascitic (utilă când dg clinic este

incert)
2. Sugerează cauza ascitei - ciroza
- ascita cardiacă
- ascita malignă
- ascita TBC, etc

Aspectul organelor Aspectul lichidului

abdominale ascitic

3/4/2020 21
 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

1. Ascita din ciroză

- Contur hepatic neregulat - Lichid omogen, anecogen,

înconjoară ansele uniform
- Splenomegalie
- Ascita infectată – ecouri
- Circulaţie colaterală
liniare, septe
- Recanalizare de ligament rotund
- Dilatare VP, VMS, VS
- Inversarea flux sistem port

3/4/2020 22
 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

2. Ascita malignă
- Modificări ale organelor abdominală (mase tumorale)
- Ascita cloazonată

3. Ascita tuberculoasă
- Îngroşare peritoneală
- Îngroşare perete intestinal
- Adenopatii

4. Ascita cardiacă
- Dilatarea venelor suprahepatice

Sensibilitatea metodei - crescută (100 ml)

Ecografia transrectală, endovaginală – sensibilitate mai mare (50 ml)
3/4/2020 23
 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
B. COMPUTER TOMOGRAFIE ABDOMINALĂ

Sensibilitate: similară cu a ecografiei

Indicaţii: obezitate, meteorism abdominal

3/4/2020 24
 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
C. PARACENTEZA DIAGNOSTICĂ

- Confirmă existenţa ascitei

- Orientare etiologică
- Indicaţii - ascita la debut
- ascită cu deteriorare clinică
- Complicaţii - rar
- la pacienţii cu:
- tulburări severe de coagulare (CID, fibrinoliză primară)
- cicatrici chirurgicale (fixarea anselor la peretele abdom)
- ocluzie

3/4/2020 25
 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

Examenul lichidului de ascită

1. Macroscopic - serocitrin
- seroicteric
- serohemoragic
- chilos (lactescent)
2. Gradientul albumină serică – albumină lichid ascitic
- se corelează cu HTP - > 1,1 g/dl – HTP (ciroză)
-  1,1 g/dl – ascita TBC, pancreatică,
mixedematoasă, chiloasa

3/4/2020 26
 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

3. Exudat
- Concentraţia proteinelor totale > 2,5 g/dl
- Rivalta pozitiv
- Densitate > 1016

- in prezent: proteine totale > 2,5 g/dl sensib şi specif reduse pentru
exudat
- in ciroza: 2/3 transudat, 1/3 exudat
- concentraţia proteică totală 1 g/dl - risc crescut de PBS

3/4/2020 27
 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

4. Celularitate - săracă 200 mm3

- celulele mezoteliale, PMN (25%), rare limfocite
- hematii  1000 mm3
> 50.000 mm3 ascită hemoragiă (HCC, proceduri
invazive)

- PMN > 250/mm3 = infecţia lichidului ascitic

- predominanţa limfocitelor – peritonită TBC, carcinomatoză
peritoneală
- celulele maligne – ascită malignă
5. Examen bacteriologic
- culturi negative
- culturile pozitive - semnifică PBS
- sensibilitatea metodei redusă (10%)

3/4/2020 28
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. CLINIC
2. EXAMINARI PARACLINICE

1. CLINIC

Subiectiv Obiectiv
- astenie - abdomen mărit în volum, batracian
- distensie abdominală - circulaţia colaterală
- cicatrice ombilicală proeminentă
- matitate declivă
- semnul valului
- hepatomegalie cu margine ascuţită
- splenomegalie
- steluţe vasculare
3/4/2020 29
 DIAGNOSTIC POZITIV
2. EXAMINARI PARACLINICE

Teste funcţionale hepatice - modificate

- sinteza hep deficitară (INR, album)
Ecografia abdominală
Endoscopie digestivă superioară
Paracentaza diagnostică - obligatorie la debut (asocieri etiologice,
PBS)

3/4/2020 30
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. ASCITĂ BACILARĂ

- febră - abdomen mai globulos

- anorexie - sensibil
- scădere ponderală - absenţa circulaţiei colaterale
- durere abdominală - ficat, splină normale

Ecografic - peritoneu îngroşat

- adenopatii
- perete intestinal îngroşat
Lichid ascitic - nr crescut de limfocite (>70%)

3/4/2020 31
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
2. ASCITA MALIGNĂ

- Deteriorara progresivă a - Fără circulaţie colaterală

stării generale
- Ficat, splină fără modificări de ciroză
- Febră
- Mase tumorale abdominale
- Semne – organul afectat

Lichid ascitic - serocitrin, serohemoragic

- refacere rapidă după paracenteză
- gradient alb serică – lichid ascitic 1,1 g/dl
- celularitate: celule neoplazice, hematii
- LDH crescut
Ecografia, endoscopia, CT  diagnostic
3/4/2020 32
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
3. ASCITA CARDIACĂ

Clinic - cianoză
- turgescenţa jugularelor
- hepatomegalie, moale, sensibilă
- reflux hepatojugular
- edeme gambiere
- colecţie pleurală
- semne cardiace ale bolii de bază
Lichidul ascitic - serocitrin
- transudat
- gradient alb serică – lichid ascitic 1,1 g/dl
- celularitate redusă
ECG, Rx toracic, ecocord  diagnosticul afecţiunii cardiace
3/4/2020 33
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
4. ASCITA PANCREATICĂ

Clinic - abdomen globulos

- absenţa circulaţiei colaterale
- absenţa semnelor de ciroză
- diaree + steatoree

Lichidul ascitic - serocitrin

- gradient alb serică – lichid ascitic 1,1 g/dl
- celularitate redusă
- amilaze crescute

Imagistic: ecografie abdominală, CT

3/4/2020 34
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
5. ASCITA MIXEDEMATOASĂ

Clinic - facies împăstat

- bradilalie
- bradipsihie
- lichidul seros, gelatinos

Paraclinic - hipotiroidism

3/4/2020 35
 FORME CLINICE DE BOALĂ

Ascita “necomplicată”
Ascita “complicată”

3/4/2020 36
 COMPLICAŢII, EVOLUŢIE
Ascita “complicată”
- ascita refractară
- ascita cu hiponatremie
- sindromul hepatorenal
- peritonita bacteriană spontană

IN EVOLUTIE
- hernii - inghinale, ombilicale, femurale
- încarcerare, strangulare, ruptura peretelu-
- ascită sub tensiune:
- insuficienţă respiratorie
- modificări hemodinamice
- colecţii pleurale (hidrotorace hepatic)
- celulita peretelui abdominal
3/4/2020 37
 1. ASCITA REFRACTARĂ

Definiţie: - lipsa răspunsului sau lipsa prevenirii recidivelor (ex. după

paracenteză evacuatorie) în condiţiile:
- dietei hiposodate
- tratamentului diuretic corect
Entităţi - ascită rezistentă la diuretice
- lipsa răspunsului la tratament diuretic intensiv şi dietă
hiposodată
- ascită intratabilă prin diuretice
- complicaţiile induse de diuretic nu permit folosirea
dozelor eficiente

3/4/2020 38
 2.PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ
Definiţie: - infectarea lichidului ascitic în absenţa unei surse infecţioase
intraabdominale (colecistită, apendicită etc)

Sursa infecţiei - intestinul

- surse extraintestinale (tract respirator, urinar)

Etiologie - monobacteriană
- bacterii aerobe (E. coli – 60%, enterococi, streptococi)

Factori favorizanţi:
- proteine totale în lichidul ascitic  1g/dl
- HDS
- infecţia urinară
- paracenteze
- manopere invazive extraabdominale (extracţii dentare,
scleroterapie)
3/4/2020 39
Clinic:
- durere abdominală
- alterarea stării generale
- subfebrilităţi
- ascită sub tensiune
- refractară
- se reface după paracenteză
- ± sindrom hepatorenal
-± encefalopatie

Diagnosticul de certitudine – examenul lichidului ascitic

- macroscopic: tentă opacă
- citologic: PMN > 250/mm3
- bacteriologic: pozitiv, sensib 10-40%
- glucoză scăzută, LDH crescut

Forme clinice - prototipul PBS ( PMN > 250/mm3 +culturi poz)

- PB forma neutrocitica
- PB forma bacterascitica
3/4/2020 40
 3. HIDROTORACE HEPATIC

- Prin defecte ale diafragmului care permit trecerea lichidului ascitic

 caracteristicile lichidului pleural asemănătoare cu lichidul ascitic

 Toracocenteza evacuatorie  refacerea lichidului

 Tratamentul eficient – depinde de tratamentul eficient al ascitei

 Empiemul pleural – infectia lichidului pleural

3/4/2020 41
 PROGNOSTICUL

- Rezervat
- Supravieţuire 2 ani 50%
5 ani 20%

Mortalitatea anuală a cirozelor

stadiul I 1%
stadiul II 3%
stadiul III 20%
stadiul IV 57%

3/4/2020 42
 PROGNOSTICUL

-prognostic mai bun - în prezenţa factorilor precipitanţi

- factori de prognostic negativi:

- clasa Child
- stadiul cirozei (Baveno IV)
- concentraţia proteinelor în lichidul ascitic 1g/dl
- istoricul de PBS
- ascita refractară

3/4/2020 43
 TRATAMENT
OBIECTIVE

Reducerea disconfortului pacientului

Prevenirea complicatiilor : - hiponatremia
- peritonita bacteriana spontana
- sindromul hepatorenal
- hidrotoraxul hepatic
Cresterea supravietuirii si a probabilitatii de transplant

3/4/2020 44
 TRATAMENT

MIJLOACE TERAPEUTICE

1. Masuri generale
2. Tratament medicamentos
3. Paracenteze terapeutice (evacuatorii)
4. TIPS, sunturi portocave chirurgicale, suntul peritoneovenos
5. Transplantul hepatic

3/4/2020 45
 TRATAMENT
1. MASURI GENERALE
Repausul relativ la pat
- ortostatismul, ex fizic  SRAA, SNS, retentie Na si apa
- indicatie - raspuns suboptimal la diuretice

Regimul dietetic
- hiposodat: - 2g/zi (80mEq/zi) = “fara adaos de sare”
- dieta mai restrictiva – indezirabila, nerespectata
- balanta negativa a Na !!!
- monitorizare a eliminarii urinare a Na/24ore
- restrictia de lichide
- nu este indicata – mec= retentia de Na
- DA: ascita cu hiponatremie (120mEq/ml)
3/4/2020 46
 TRATAMENT

Identificarea si indepartarea factorilor precipitanti

- nerespectarea dietei hiposodate
- nerespectarea tratamentului diuretic
- AINS
- administrarea solutii saline perfuzabile
- infectii (PBS)
- HDS
- hepatocarcinomul
- tromboza de vena porta

3/4/2020 47
 TRATAMENT

2. TRATAMENT MEDICAMENTOS

DIURETICELE

- tipuri - diuretice distale: Spironolactona, Amilorid

- diuretice de ansa : Furosemid
- mecanism: - blocheaza reabsorbtia Na la nivel renal
- cresc eliminarea de Na
- excretie pasiva de apa

3/4/2020 48
 TRATAMENT

SPIRONOLACTONA
- diuretic distal
- antialdosteronic
- economiseste K, induce natriureza prin canalele
aldosteron dependente din tubii distali
- doza: 100mg/zi  400mg/zi, doza unica
- efectul se instaleaza lent: 2zile, max in 2 sapt
AMILORIDUL
- economisitor de K
- doza 10mg/zi
- ginecomastie
3/4/2020 49
 TRATAMENT

FUROSEMID
- diuretic de ansa
- pierdere de K
- doza: 40mg/zi  160mg/zi
- efectul se instaleaza rapid, puternic

SPIRONOLACTOANA+ FUROSEMID
-natriureza creste
- dozele : 100mg spironolactoan+40mg Furosemid
normopotasemice
se cresc progresiv
3/4/2020 50
 TRATAMENT
DIURETICELE
efecte secundare:
- encefalopatia hepatica – 25%
- sdr. hepatorenal
- hiponatremia
- hipopotasemia
- hiperpotasemia
- crampe musculare
- actiune androgenica a spironolatonei:
- scaderea libidoului, impotenta
- ginecomastie
- tulburari de ciclu menstrual

3/4/2020 51
 TRATAMENT

DIURETICELE

adiminstrarea iv - de evitat – scade rata de filtrare glomerulara

(ascita in tensiune : paracenteza + diuretic)
Oprirea diureticului:
-Encefalopatie hepatica
-Creatinina2mg/dl
-Hiponatremie120mEq/ml

3/4/2020 52
 TRATAMENT

VASOCONSTRICTOARELE ( terlipresina)

Cresc rezistenta vasculara periferica

Cresc fluxul renal
Cresc rata de perfuzie glomerulara
Cresc excretia renala de Na

PRACTIC:
Efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor – limitat
Nu se indica de rutina la pacientii cu ascita

3/4/2020 53
 TRATAMENT

3. PARACENTEZA TERAPEUTICA

-evacuarea unei cantitati mari de ascita sau a intregii cantitati de

lichid peritoneal

-Pentru a evita disfunctie circulatorie severa –  vol plasmatic efectiv

-!!! + albumina umana iv (8g/l ascita evacuat) (peste 5-6 l evacuati)
-alte substante ce produc expansiune volemica:
-Gelofusin, Dextran 40, Dextran70

-Indicatii: - ascita voluminoasa , in tensiune

- ascita refractara

3/4/2020 54
 TRATAMENT

4. TIPS

= Suntul portocav intrahepatic transjugular

-mecanism: reduce presiunea portala

-Indicatii: ascita refractara

-Avantaje: - elimina paracentezele repetate

- reducerea dozelor de diuretice

-dezavantaje: - encefalopatie hepatica (50-75%)

- deteriorarea functiei hepatice
- stenoza suntului

-eficienta: in ascita refractara – 50-80%

3/4/2020 55
 TRATAMENT

ANASTOMOZE PORTOCAVE CHIRURGICALE

-scad hipertensiunea portala

-Indicatii: ascita refractara cu functie hepatica pastrata
-Dezavantaje:
- mortalitate postoperatorie mare
- encefalopatie hepatica

3/4/2020 56
 TRATAMENT
SUNTUL PERITONEOVENOS

-Determina expandarea sustinuta a volumului sanguin circulant prin

transferul lichidului de ascita din cavitatea peritoneala in circulatia generala

-Indicatii: ascita refractara

-Dezavantaje:
- mortalitate peroperatorie mare
- infectii bacteriene acute
-coagulare vasculara diseminata (sunbst procaogulante din lichidul
ascitic)
-Sangerare variceala, insuficienta cardiaca
-Obstructia suntului
3/4/2020 57
 TRATAMENT

5. TRANSPLANTUL HEPATIC

= tratamentul curativ al pacientilor cu ciroza hepatica

-Disparitia ascitei si reluarea functiei hepatice

-Supravietuirea dupa transpalnt: 70-80%

-aplicabilitatea redusa

3/4/2020 58
 TRATAMENT INDIVIDUALIZAT
Ciroza cu ascita

HDS, encefalop, Ascita in tensiune lista asteptare

SRH, PBS DA transplant
Paracenteza evac NU
+ alb iv

Tratament Spironolactona 100mg

specific ± furosemid 40mg

G 1-1,5kg/sapt G 1kg/sapt G 0,5kg/sapt

+complic

Aceeasi doza Creste doza scade doza, stop

Ascita eliminata –
scade doza
3/4/2020 59
 TRATAMENT

ASCITA REFRACTARA

Paracenteze terapeutice repatate

TIPS
Transplant hepatic

3/4/2020 60
 TRATAMENT

TRATAMENTUL HIPONATREMIEI

 50% - dintre pacientii cu ciroza cu ascita

Restrictie lichidiana
“ vaptani” – antagonisti ai receptorilor pentru vasopresina
- satavaptan 5-25mg/zi
- mec: blocheaza act vasopresinei pe tubii colectori renali
- termen lung - 12 luni
intreruperea diureticelor

3/4/2020 61
 TRATAMENT

TRATAMENTUL PBS

10-20% dintre pacientii cu ciroza si ascita

Antibiotice cu spectru larg: - Cefotaxim 2g la 12 ore, min 5 zile
- amoxicilina+acid clavulanic
Paracenteza de control – la 48 ore
Profilaxie: -HDS
-concentratie redusa a proteinelor in lichidul ascitic
- antecedente de PBS
- Norfloxacina 400mg/zi, per os

3/4/2020 62
 TRATAMENT

PROFILAXIE

PROFILAXIE PRIMARA

PROFILAXIE SECUNDARA

PROFILAXIA TERTIARA

3/4/2020 63
 TRATAMENT

PROFILAXIE PRIMARA

Tratament corect al cirozei compensate pt prevenirea decompensarilor

interzicerea consumului de alcool în ciroza alcoolică

tratamentul antiviral în cirozele secundare infecţiilor virale B şi C
flebotomia pentru hemocromatoză
administrarea de d-penicilamină pentru boala Wilson, etc

Evitarea interventiei factorilor precipitanti

3/4/2020 64