Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
6/14/2012 2
ISTORIC
9 “askos” = sac
9Celsus – prima descriere a ascitei – anul 20 i Hr
9 Beethoven : - 1770-1827
- paracenteze evacuatorii repetate in ultimele luni
de viata
6/14/2012 3
ASCITA ESTE O BOALĂ?
ASCITA =SINDROM
6/14/2012 4
ETIOLOGIA ASCITEI
Grad album serică – Proteine lichid
album lichid ascitic ascitic
Cauze etiologice principale
Ciroza sau hepatita etanolică >75% ↑ ↓
Afectiunile maligne 12% ↑ ↑
Ascita cardiacă 5% ↓ ↑
Peritonita TBC 2% ↓ ↑
6/14/2012 6
STADIILE EVOLUTIVE ALE CIROZEI
(Baveno IV, 2005)
Ciroze compensate
stadiul I: fără varice, fără ascită
stadiul II: cu varice, fără ascită
Ciroze decompensate
stadiul III: ascită cu sau fără varice
stadiul IV: sângerarea variceală cu sau fără ascită
6/14/2012 7
EPIDEMIOLOGIE
6/14/2012 8
PATOGENEZA
CIROZA HEPATICĂ
Insuficienţa hepatocelulară
Creşterea presiunii
Scăderea presiunii osmotică
Vasodilataţie arterială periferică hidrostatice sinusoidele
plasmatică
hepatice
Creşterea filtrării
SRAA ADH SNS Scăderea gradientului osmotic transsinusoidale
efectiv hepatice
ASCITĂ
Ascita Hipo-
refractară natremia SHR
6/14/2012 9
Ascita - “necomplicată”
- răspunde bine la diuretic
- nu este infectată
Ascita - “complicata”
- ascita refractară (nu răspunde la tratamentul diuretic)
- ascita cu hiponatremia
- PBS (infecţia lichidului ascitic)
- sindromul hepatorenal
6/14/2012 10
TABLOU CLINIC
ASCITA
CIROZA HEPATICA
SUBIECTIV
SUBIECTIV
ciroza 9Astenie
9Fatigabilitate
9Anorexie
9Hepatalgii de efort
9Epistaxis, gingivoragie (reflectă tulburările de coagulare)
6/14/2012 12
CLINIC
OBIECTIV
ascita
Inspectie
- abdomen destins în volum
- cicatrice ombilicală deplisată sau proeminentă
- protruzia herniilor ombilicale, femurale, inghinale
- circulaţie colaterală portocavă şi cavocavă
- portocavă – vene dilatate ce iradiază de la ombilic
- datorită HTP
- nu dispar după evacuarea ascitei
- cavocavă - vene dilatate pe flancuri
- datorită compres VCI de lichidul ascitic
- dispar după evacuarea ascitei
6/14/2012 13
6/14/2012 14
CLINIC
OBIECTIV
ascita
6/14/2012 16
CLINIC
OBIECTIV
ascita
Examenul obiectiv al toracelui
- ascensiunea bazelor pleurale
- lichid pleural - 5%
- 2/3 – dreapta
Debutul - insidios
- brusc (mai rar) – factori precipitanţi
- nerespectarea dietei hiposodate
- întreruperea tratamentului diuretic
- AINS
- solutii saline perfuzabile
- tromboza de venă portă
- HDS
- infecţiile bacteriene
- hepatocarcinomul
- prognostic mai bun
6/14/2012 19
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
A. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ
B. COMPUTER T OMOGRAFIA ABDOMINALA
C. PARACENTEZA DIAGNOSTICA
6/14/2012 20
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
A. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ
6/14/2012 21
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
6/14/2012 22
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
2. Ascita malignă
- Modificări ale organelor abdominală (mase tumorale)
- Ascita cloazonată
3. Ascita tuberculoasă
- Îngroşare peritoneală
- Îngroşare perete intestinal
- Adenopatii
4. Ascita cardiacă
- Dilatarea venelor suprahepatice
6/14/2012 24
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
C. PARACENTEZA DIAGNOSTICĂ
6/14/2012 25
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
6/14/2012 26
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
3. Exudat
- Concentraţia proteinelor totale > 2,5 g/dl
- Rivalta pozitiv
- Densitate > 1016
- in prezent: proteine totale > 2,5 g/dl sensib şi specif reduse pentru
exudat
- in ciroza: 2/3 transudat, 1/3 exudat
- concentraţia proteică totală <1 g/dl - risc crescut de PBS
6/14/2012 27
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
6/14/2012 28
DIAGNOSTIC POZITIV
1. CLINIC
2. EXAMINARI PARACLINICE
1. CLINIC
Subiectiv Obiectiv
- astenie - abdomen mărit în volum, batracian
- distensie abdominală - circulaţia colaterală
- cicatrice ombilicală proeminentă
- matitate declivă
- semnul valului
- hepatomegalie cu margine ascuţită
- splenomegalie
- steluţe vasculare
6/14/2012 29
DIAGNOSTIC POZITIV
2. EXAMINARI PARACLINICE
6/14/2012 30
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. ASCITĂ BACILARĂ
6/14/2012 31
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
2. ASCITA MALIGNĂ
Clinic - cianoză
- turgescenţa jugularelor
- hepatomegalie, moale, sensibilă
- reflux hepatojugular
- edeme gambiere
- colecţie pleurală
- semne cardiace ale bolii de bază
Lichidul ascitic - serocitrin
- transudat
- gradient alb serică – lichid ascitic <1,1 g/dl
- celularitate redusă
ECG, Rx toracic, ecocord → diagnosticul afecţiunii cardiace
6/14/2012 33
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
4. ASCITA PANCREATICĂ
6/14/2012 34
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
5. ASCITA MIXEDEMATOASĂ
Paraclinic - hipotiroidism
6/14/2012 35
FORME CLINICE DE BOALĂ
Ascita “necomplicată”
Ascita “complicată”
6/14/2012 36
COMPLICAŢII, EVOLUŢIE
Ascita “complicată”
- ascita refractară
- ascita cu hiponatremie
- sindromul hepatorenal
- peritonita bacteriană spontană
IN EVOLUTIE
- hernii - inghinale, ombilicale, femurale
- încarcerare, strangulare, ruptura peretelu-
- ascită sub tensiune:
- insuficienţă respiratorie
- modificări hemodinamice
- colecţii pleurale (hidrotorace hepatic)
- celulita peretelui abdominal
6/14/2012 37
1. ASCITA REFRACTARĂ
6/14/2012 38
2.PERITONITA BACTERIANĂ
SPONTANĂ
Definiţie: - infectarea lichidului ascitic în absenţa unei surse infecţioase
intraabdominale (colecistită, apendicită etc)
Etiologie - monobacteriană
- bacterii aerobe (E. coli – 60%, enterococi, streptococi)
Factori favorizanţi:
- proteine totale în lichidul ascitic < 1g/dl
- HDS
- infecţia urinară
- paracenteze
- manopere invazive extraabdominale (extracţii dentare,
scleroterapie)
6/14/2012 39
Clinic:
- durere abdominală - ascită sub tensiune
- alterarea stării generale - refractară
- subfebrilităţi - se reface după paracenteză
- ± sindrom hepatorenal
-± encefalopatie
6/14/2012 41
PROGNOSTICUL
- Rezervat
- Supravieţuire 2 ani 50%
5 ani 20%
6/14/2012 42
PROGNOSTICUL
6/14/2012 43
TRATAMENT
OBIECTIVE
6/14/2012 44
TRATAMENT
MIJLOACE TERAPEUTICE
1. Masuri generale
2. Tratament medicamentos
3. Paracenteze terapeutice (evacuatorii)
4. TIPS, sunturi portocave chirurgicale, suntul peritoneovenos
5. Transplantul hepatic
6/14/2012 45
TRATAMENT
1. MASURI GENERALE
Repausul relativ la pat
- ortostatismul, ex fizic → SRAA, SNS, retentie Na si apa
- indicatie - raspuns suboptimal la diuretice
Regimul dietetic
- hiposodat: - 2g/zi (80mEq/zi) = “fara adaos de sare”
- dieta mai restrictiva – indezirabila, nerespectata
- balanta negativa a Na !!!
- monitorizare a eliminarii urinare a Na/24ore
- restrictia de lichide
- nu este indicata – mec= retentia de Na
- DA: ascita cu hiponatremie (<120mEq/ml)
6/14/2012 46
TRATAMENT
6/14/2012 47
TRATAMENT
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
DIURETICELE
6/14/2012 48
TRATAMENT
SPIRONOLACTONA
- diuretic distal
- antialdosteronic
- economiseste K, induce natriureza prin canalele
aldosteron dependente din tubii distali
- doza: 100mg/zi → 400mg/zi, doza unica
- efectul se instaleaza lent: 2zile, max in 2 sapt
AMILORIDUL
- economisitor de K
- doza 10mg/zi
- ginecomastie
6/14/2012 49
TRATAMENT
FUROSEMID
- diuretic de ansa
- pierdere de K
- doza: 40mg/zi → 160mg/zi
- efectul se instaleaza rapid, puternic
SPIRONOLACTOANA+ FUROSEMID
-natriureza creste
- dozele : 100mg spironolactoan+40mg Furosemid
normopotasemice
se cresc progresiv
6/14/2012 50
TRATAMENT
DIURETICELE
efecte secundare:
- encefalopatia hepatica – 25%
- sdr. hepatorenal
- hiponatremia
- hipopotasemia
- hiperpotasemia
- crampe musculare
- actiune androgenica a spironolatonei:
- scaderea libidoului, impotenta
- ginecomastie
- tulburari de ciclu menstrual
6/14/2012 51
TRATAMENT
DIURETICELE
6/14/2012 52
TRATAMENT
VASOCONSTRICTOARELE ( terlipresina)
PRACTIC:
Efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor – limitat
Nu se indica de rutina la pacientii cu ascita
6/14/2012 53
TRATAMENT
3. PARACENTEZA TERAPEUTICA
6/14/2012 54
TRATAMENT
4. TIPS
6/14/2012 55
TRATAMENT
6/14/2012 56
TRATAMENT
SUNTUL PERITONEOVENOS
-Dezavantaje:
- mortalitate peroperatorie mare
- infectii bacteriene acute
-coagulare vasculara diseminata (sunbst procaogulante din lichidul
ascitic)
-Sangerare variceala, insuficienta cardiaca
-Obstructia suntului
6/14/2012 57
TRATAMENT
5. TRANSPLANTUL HEPATIC
-aplicabilitatea redusa
6/14/2012 58
TRATAMENT INDIVIDUALIZAT
Ciroza cu ascita
Ascita eliminata –
scade doza
6/14/2012 59
TRATAMENT
ASCITA REFRACTARA
6/14/2012 60
TRATAMENT
TRATAMENTUL HIPONATREMIEI
6/14/2012 61
TRATAMENT
TRATAMENTUL PBS
6/14/2012 62
TRATAMENT
PROFILAXIE
PROFILAXIE PRIMARA
PROFILAXIE SECUNDARA
PROFILAXIA TERTIARA
6/14/2012 63
TRATAMENT
PROFILAXIE PRIMARA
6/14/2012 64