HIPERTENSIUNEA PORTALA

SINDROMUL ICTERIC
SINDROMUL ASCITIC
ENCEFALOPATIA HEPATICA
SINDROMUL HEPATORENAL
SINDROMUL HEPATOPULMONAR
PERITONITA BACTERIANA SPONTANA
6/14/2012 1
6/14/2012 2
‰HTP = sdr. clinic caracterizat prin cresterea cronica a presiunii sangelui
din VP si afluentii sai peste normalul de 5-10 mmHg

‰Apare datorita unui obstacol in circuitul vascular care dreneaza sangele

din teritoriu port spre cel venos hepatic

‰Creste gradientul venos porto hepatic peste 3-6 mmHg

‰Consecinta: - formarea unor retele circulatorii colaterale care sunteaza

ficatul (colateralele portosistemice) – teritorii: esofagian

-aparitia unor complucatii severe:

- HDS prin ruptura variceala
- ascita
- sdr. hepatorenal
6/14/2012 - encefalopatia portosistemica 3
‰Cauza principala a HTP - ciroza hepatica

‰Hemoragia variceala - cea mai frecventa complicatie a HTP

- incidenta hemoragiei din varice – 30%
- mortalitatea dupa primul episod hemoragic - 30-50%
- rata recurentei in urmatoarele 6 saptamani – 30-40%

6/14/2012 4
‰Sistemul port – teritoriu venos cuprins intre doua teritorii capilare :
- splahnic (tub digestiv)
- hepatic

‰Vasele portale – elemente tubulare de mici dimensiuni, radiare, mezenter

- principale vase de aport: - vena mezenterica superioara

- vena mezenterica inferioara
- vena splenica
- vena coronara

6/14/2012 5
 v. splenica

6/14/2012 6
‰Treunchiul venei porte: - diametru 13-14mm
- lungime – 10-14mm

‰Se ramifica : v porta dreapta (+ v. cistica)

v porta stanga (+vena ombilicala)

‰Fluxul sanguin hepatic: - 1500ml/min

- 75% din v. hepatica
- 25% din a. hepatica

6/14/2012 7
 HTP CLINIC MANIFESTA

‰definitie
- varice cu/fara sangerare
- ascita
- encefalopatie portosistemica

‰Apare la cresterea presiunii peste 12mm Hg

‰Dilatarea colateralelor portosistemice – “ evitarea” ficatului, devierea

sangelui prin colaterale in circulatia sitemica

6/14/2012 8
Componenta mecanica Componenta dinamica (VC) Vasodilatatie arteriolara
- fibroza - miofibroblasti splahnica
- noduli de regenerare - celule endoteliale - vasodilatatoare endog
- colagenizare spatii Disse - sdr. cardiac hiperkinetic

(ingustarea lumenului vascular)

Cresterea rezistentei vasculare Cresterea debitului portal

HIPERTENSIUNE PORTALA

6/14/2012 9
 HTP

PREHEPATICA INTRAHEPATICA POSTHEPATICA

PRESINUSOIDALA SINUSOIDALA POSTSINUSOIDALA

6/14/2012 10
ƒMalformatii ale trunchiului port
ƒPileflebita, piletromboza (neoplazii, hipercoagulabilitate, pancreatita acuta)
ƒCavernom portal
ƒCompresiuni sau invazii ale VP (HCC, colangiocc)
ƒTromboza venei splenice
ƒCresterea fluxului splenic ( splenomegalia din boli hematologice)
ƒCresterea fluxului hepatic (fistule arteriovenoase hepatoportale)

6/14/2012 11
 PRESINUSOIDALE SINUSOIDALE POSTSINUSOIDALE
9Schistostomiaza 9Ciroza hepatica 9B. venoocluziva
9Fibroza hepatica congenit 9Fibroza perisinusoidala 9Hepatita alcoolica
9Boli mieloproliferative 9Hiperplazia nodulara (scleroza hialina centroven.
9Sarcoidoza regenerativa
9Factori toxici (arsen, cl vinil) 9Hepatita acuta fulminanta
9Sdr. Felty

6/14/2012 12
 ƒSdr. Budd Chiari ( idiopatic, boli autoimune, traumatisme,
radioterapie, neoplasme invadante in v. hepatice)
ƒMalformatii congenitale si tromboza VCI
ƒPericardita constrictiva
ƒAfectiuni ale valvei tricuspide

6/14/2012 13
1. Dezvoltarea colateralelor portosistemice

9 Apar la: presiune in VP > 10-12mmHg +gradient portocav >3-6mmHg

9Mai multe teritorii: - varice - esofagiene – principala complicatie a HTP = HDS
- gastrice
- duodenale
- veziculei biliare
- caii biliare principale
- jejunoileale
- colonice
- rectale
- anorectale
- intraperitoneale

6/14/2012 14
1. Obstructia venei porte - HTP = dilatare completa s sitemului port si
afluentilor cu dezvolatre de anastomoze portosistemice

1. Obstructia unui segment periferic = HTP segmentara

- obstructia v. splenice – dilatarea v. gastrice (varice gastrice)

- obstructia v. omentale

6/14/2012 15
2. Gastropatia portal hipertensiva
9 gastropatie congestiva
9ectazie vasculara cu cresterea comunicarilor arteriovenoase
submucoase si din musculara mucoasei
9Se poate accentua dupa sleroterapia varicelor esofagiene
9Risc de HDS (dupa consum de AINS)
3. entero-colopatia portal hipertensiva
9 dilatare a circulatiei intramurale digestive

4. splenomegalia
9Cresterea volumului splinei ( ecografic> 120/60mm)
9Poate fi asociata cu hipersplenismul
6/14/2012 16
5. scaderea debitului portal efectiv hepatic
9Scadere a debitului sanguin hepatic total
9Agravarea insuficientei hepatice

6. sdr. hepatopulmonar
9La 1/3 din pacientii cu ciroza decompensta
9Sunturi intrapulmonare prin fistule arteriovenoase
9Perturbarea schimburilor gazose, hipoxemie arteriala si vasodilatatie
intrapulmonara, fara boala primara pulmonara
9Dispare dupa transplant

7. hipertensiunea arteriala pulmonara

9 la 2% din cirotici
9consecinta sunturilor portopulmonare
9Distensia capilarelor pulmonare, cu tulburarea de difuziune a oxigenului
9Contraindica
6/14/2012 transplantul hepatic 17
 8. ascita

9. sdr. hepatorenal

6/14/2012 18
 1. Hemoragia digestiva superioara
2. Ascita
3. Encefalopatia hepatica
4. Sdr. hepatorenal

6/14/2012 19
CLINIC

9Simptome si semne comune: - circulatia colaterala

- varicele esofagiene
- splenomegalia

9Ascita
9Encefalopatia hepatica

9Simptome si semne ale bolii de baza : ex- ciroza hepatica: modificari

hepatice, icter, stelute vascular, eritem palmar

6/14/2012 20
Circulatia colaterala
- tip portocav: “ capul de meduza”, omfalofug
- tip cavo cav : in flacuri, sens cranial
- sdr. Cruveilhier- Baumgarten = HTP+permeabilitatea v. ombilic,
= suflu continuu;
= hepatocarcinom, hepatita acuta
etanolica

Varicele esofagiene cu/fara HDS

HDS - cea mai redutabila complicatie a HTP
- 80-90% - ruptura varicelor esofagiene
- risc mare: varice voluminoase, cu semne rosii, insuficienta hepatica

Splenomegalia

6/14/2012 21
PARACLINIC
9ECOGRAFIA ABDOMINALA:

- dilatarea VP>12-14mm
- dilatarea VS>9mm, VM>9mm
- reducerea compliantei respiratorii
- scaderea debitului si vitezei de flux in VP
- inversarea fluxului, aparitia fluxului bidirectional
- colaterale porto sistemice: recanaliz lig rotund, circul colat
perigastrica, perisplenica, in patul vezicii biliare

- modificarea ficatului
- splenomegalia
- ingrosare peretelui digestiv
- ascita
6/14/2012 22
PARACLINIC
9ENDOSCOPIA:
- vizualizarea varicelor esofagiene, gastrice, duodenale, rectale,
gastropatiei portal hipertensiva
- prezenta varicelor, dimensiuni, localizare, aspectul mucoasei
- semnul “rosu” - semn predictiv pt hemoragie, risc crescut la gradient
>12mmHg

9COMPUTER TOMOGRAFIA

9REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

9MASURAREA PRESIUNII PORTALE – tehnica invaziva

9EXPLORAREA FUNCTIEI HEPATICE

6/14/2012 23
SCOPUL terapiei farmacologice profilactice:

- normalizarea presiunii portale sau scaderea

gradientului venos portohepatic < 12mmHg pentru
prevenirea HDS prin ruptura variceala

6/14/2012 24
 TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGETSIVE SUPERIOARE
9Masuri generale

9Tratamentul endoscopic: - ligaturi elastice,

- scleroterapie,
- obturare pri adezivi biologici
- aplicare de clipuri

9Tamponament cu sonda Blackmore

9Tratament farmacologic: - Vasopresina – vasoconstrictie splahnica

- Terlipresina – 2mg iv, din 4 in 4 ore
- Somatostatina – 250microg/ora, perfuzie continua

9Suntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

6/14/2012 25
9Sunturi portosistemice chirurgicale - sunt selectiv splenorenal Waren
 PROFILAXIA PRIMARA

9Prevenirea aparitiei varicelor si a primului episod de HDS

9Categorii de medicamente:
- care scad fluxul sanguin in sistemul port
- care scad rezistenta intrahepatica
- mec de actiune partial cunoscut
- medicamente antifibrozante

6/14/2012 26
1. MEDICAMENTE CARE SCAD FLUXUL SANGUIN IN SISTEMUL PORT

PROPRANOLOLUL
- betablocant neselectiv – cel mai folosit
- scade fluxul portal prin reducerea DC( blocarea rec beta1) si prin vasoconstrictie
splahnica (blocarea receptorilor beta2 si necontrabalansarea rec adrenergici)
- doza eficienta

CARVEDILOLUL – beta blocant neselectiv+antagonist alfa 1 adrenergic

6/14/2012 27
2. MEDICAMENTE CARE SCAD REZISTENTA INTRAHEPATICA

• NITROVASODILATATORII
- scad rezistenta intrahepatica - miofibroblasti
- hipotensiunea arteriala, dezactivarea baroreceptorilor si VC splahnica
- reduc rezistenta vasculara a circulatiei spalhnice

- la cei cu contraindicatii la beta blocante

• CLONIDINA
• PROSTAGLANDINELE
• ANTAGONISTII RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI

6/14/2012 28
3. MEDICAMENTE CU MECANISM DE ACTIUNE PARTIAL CUNOSCUT

PENTOXIFILINUL
- actiune antifibroasa
- scade vascozitatea sangelui
- reducerea TNF alfa

4. MEDICAMENTE ANTIFIBROZANTE
- inhiba activarea si proliferarea celulelor stelate

6/14/2012 29
 PROFILAXIA SECUNDARA

9Scaderea riscului resangerarii

9mijloace
- tratament medicamentos - propranolol
- scleroterapia si ligatura elastica a varicelor
- TIPS
- sunturile chirurgicale
- transplantul hepatic

6/14/2012 30