Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
REABILITAREA
PULMONARA
INDICATII SI COMPLICATII
Dozarea O2
Practica comuna a initierii dozelor de O2 la 2 L/min
pe canula nazala se trage din 2 studii efectuate in
anii 60; unul in Winnipeg, Canada (24) iar al doilea
de la Denver Group (25).
In fiecare caz, un numar mic de pacienti (17 in fiecare
studiu), spitalizati pentru exacerbari ale BPOC au
primit flux suplimentar de O2 crescut gradual in
conditii stabile ale statusului clinic.
Aceste 2 articole, ele singure formeaza fundamentul
initierii O2-terapiei la pacientii cu BPOC la 2 L/min!
Figura 2. prezinta datele din studiul Denver publicat in
1967.
Dozarea O2
Dozarea O2
In practica, aceste rate ale fluxului sunt folosite astazi in mod
obisnuit (cu/fara monitorizare prin pulsoximetrie pentru a
documenta necesarul). Din fericire, intrarea pe piata a
dispozitivelor portabile, precise si economice de pulsoximetrie,
utilizate pentru a detecta reflexia saturatiei in oxigen arterial
printr-un captor al pulsului (care reflecta cantitatea de Hb ce
transporta O2, exprimata ca procent din Hb totala [SPO2])
ofera o noua oportunitate, intr-adevar o noua dimensiune, in
monitorizarea pacientului in orice conditii ale vietii de zi cu zi
inclusiv in timpul somnului.
Asteptarile publicului si medicilor (ca ratele de flux intre 1 - 3
L/min sau > 3 L/min sunt indicate la pacientii stabili clinic)
trebuie coroborate cu realitatea ca cele mai noi si usoare
oxiconcentratoare si ultra-usoare sisteme de O2 lichid,
utilizand livrarea intermitenta (flux pulsat, variabil) asigura de
fapt un flux total de O2 < 1 L/min.
Sistemele economizatoare (asociate acestor dispozitive) mai
mare instilare a O2 in cursul inhalarii.
! nasul si faringele reprezinta un rezervor ca tot fluxul de O2
din cursul pauzei expiratorii, si chiar din expir, nu se pierde
(26).
Indicatia de OLD
Inainte de indicatia de OLD si a monitorizarea sale, este esentiala:
evaluarea medicala a conditiilor patologice particulare
evaluarea stabilitatii clinice.
Studiile au aratat ca:
aprox. 1/3 din pacienti (observati timp de 3 luni, initial, eligibili
pentru OLD) si-au ameliorat spontan PaO2 la > 8 kPa atunci
cand au respirat aer.
pacientii in cursul unor exacerbari acute ale afectiunilor lor n-ar
trebui evaluati pentru efectul OLD, intrucat si hipoxemia poate
persista dupa exacerbare.
Criterii de Prescriere
Toate aceste trialuri clinic controlate revizuite anterior care au
examinat rezultatele utilizarii suplimentare a oxigenoterapiei de
lunga durata la domiciliu s-au ocupat doar de pacientii cu BPOC
in stadiu avansat.
Ghidurile de prescriere a O2 la domiciliu in BPOC se bazeaza pe
Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT). S-a dedus ca un nivel
semnificativ al hipoxemiei trebuie documentat anterior prescrierii
oxigenoterapiei suplimentare (ex.: PaO2 55 cu SaO2 de 88 %
timp de 3 saptamani pacient in stare clinica stabila in
absenta exacerbarilor bronsitei, a IC etc.).
Criterii suplimentare - utilizate pentru a justifica includerea
subiectilor in trialul NOTT:
1] PO2 = 55 - 59 la pacientul in conditie stabila: a fost permisa
introducerea in studiu daca existau evidente de hipertensiune
pulmonara, conform criteriilor ECG:
AQRS la dreapta
P pulmonar (P in D II, D III si aVF > 2.5 mm);
Criterii de Prescriere
3] o evidenta clinica a unei IC drepte cu cresterea
presiunii venoase jugulare, judecata prin:
inspectie,
hepatomegalie de staza, si
edeme periferice
Toxicitatea Oxigenului
Discutia unei posibile toxicitati tisulare a O2 ca rezultat al OLD a fost
revazuta din experientele Denver timpurii (TLP). (27,28)
S-au gasit modificari proliferative si fibrotice ale tesutului
pulmonar la 6 din 12 autopsii sugerand toxicitatea O2 la pacientii
pe OLD care au primit O2 7 61 luni (medie 26.7 luni). Modificari
similare nu s-au regasit la pacienti cu aceleasi grade de BPOC care
nu au primit O2-terapie continua. Totusi, nu exista dovezi ca
aceste leziuni sunt responsabile de:
cresterea morbiditatii sau
de grabirea decesului.
! Aceste leziuni au fost gasite cel mai adesea la cei care au
supravietuit cel mai mult (media supravietuirii de 32 luni la cei
cu posibila toxicitate a O2, comparativ cu 23 luni supravietuire la
cei fara evidente histologice de O2-toxicitate).
! O relatie negativa bizara s-a gasit intre toxicitatea O2 si extensia
emfizemului. (27)
Siguranta Oxigenului
Timpuriu in experienta utilizarii OLD, Centrul de Reabilitare
Pulmonara al American College of Chest Physicians a condus o
ancheta la nivel national pentru a cerceta orice informatie
asupra aparitiei unor incendii majore, arsuri faciale, etc. ca
rezultat al utilizarii O2 la domiciliu. Aceasta ancheta nu a aratat
un numar semnificativ de incendii severe legate de O2, iar
Centrul a publicat o declaratie Oxigenoterapia la domiciliu e o
forma sigura de terapie.
Decade de utilizare a O2 la domiciliu la pacienti cu boala
pulmonara cronica obstructiva si alte boli respiratorii si
cardiovasculare au demonstrat acest concept. Este in
majoritate atribuit preocuparii echipei medicale si firmelor
ce asigura O2 la domiciliu care-si petrec timpul asigurand
O2 pacientilor impreuna cu instructiuni adecvate si masuri de
siguranta pentru a evita riscurile.
In cursul primilor ani de OLD, au fost raportate cateva arsuri
atunci cand pacientii si-au aprins canula nazala accidental sau
voit!
Siguranta Oxigenului
Comentarii
Ameliorarea supravietuirii in studiul NOTT s-a datorat
partial reversibilitatii hipertensiunii pulmonare.(33)
Concluzii similare au fost trase si de catre alti
cercetatori. (34-36) Este greu de inteles, totusi,
cum poate o reducere modesta a mediei presiunii
arteriale pulmonare (de doar 3-5 mm Hg), care
cauzeaza doar o usoara scadere a postsarcinii VD,
sa fie singurul motiv al ameliorarii supravietuirii.
Intr-un studiu, ameliorarea supravietuirii a fost legata
atat de reducerea presiunii in artera pulmona cat si
de cresterea consumului maximal de O2.(34)
La unii pacienti cu o reducere a presiunii in artera
pulmonara, s-a inregistrat o crestere a FEVS, ce
poate fi o reflectare a ameliorarii functiei cardiace
globale datorita reducerii hipoxemiei.(34)
Oxigen Tehnologii
Dispozitive de O2-terapie
Dispozitivele de Oxigenoterapie de Lunga Durata (OLD) se dezvolta
catre un nou nivel de complexitate.
Echipamentele utilizate pentru OLD s-au dezvoltat:
necesitatile pacientului
aprecierea costurilor asociate cu service-ul echipamentului
de OLD.
Aceasta noua ramura a echipamentului de O2-terapie a ajuns pe
piata intr-un moment oportun, din moment ce un mare numar
de Baby Boomers (1946 - 1964) necesitand OLD de-abia
incep sa primeasca prescriptii pentru OLD.
Perspective istorice
Cu aproape 30 ani in urma, prescrierea unei OLD ar fi necesitat un
furnizor industrial de gaz pentru a livra cativa cilindri mari
(marimea H) la domiciliul pacientului.
Un voluminos sistem de avertizare si reglare si un umidificator atasate
permanent pentru confortul pacientului. Nu existau sisteme
portabile, din moment ce O2-terapia era indicata in faza
terminala a bolilor, iar pacientii erau tipic legati de pat.
Aceasta terapie: furnizata adesea pentru 1 an si, in multe cazuri,
doar pentru cateva saptamani.
Concluzii
La sfarsitul anilor 70 a aparut un nou concept al oxigenoterapiei la
domiciliu. A fost dezvoltat un dispozitiv care putea sa genereze O2
la domiciliu si sa nu necesite reumplere.
Oxiconcentratoarele au devenit populare intrucat asigura un
avantaj, o comoditate furnizorului si O2 nelimitat pacientului in
afara de problemele mecanice:
pierderea sursei de energie (ex.: caderea curentului electric)
pentru functionarea concentratorului.