Insuficiena respiratorie acut partea a II-a

Curs nr. 2

Ventilaia artificial
Cu aer expirator
Gur-gur; gur-nas; gur-canul faringian

Cu aparat de ventilaie
Ventilatoare neautomate
Manuale, cu balon AMBU, Rubens: masc + balon autoexpandandabil

Ventilatoare automate
Volumetrice: se regleaz VC i frecvena flux insp constant Presionale: se regleaz presiunea de insuflare pacientul declaneaz inspirul i frecv

Indicaiile VM

Insuficien respiratorie Tulburri neurologice Insuficiena organic multipl (MSOF) Deprimarea chimic a respiraiei (sedative, anestezice, miorelaxante, stupefiante, etc.) Traumatisme Hipoxemie Acidoza metabolic Stare de oc Oboseala musculaturii respiratorii Scderea efortului respirator

Parametrii care indic necesitatea VPP sunt:

PaCO2 peste 45 mmHg PaO2 sub 60 mmHg SpO2 sub 85%

Ventilaie
Ventilaie controlat - ventilatorul efectueaz ntregul efort respirator
Cu presiune intermitent pozitiv (IPPV) Cu presiune pozitiv la sfritul expirului (PEEP) permite meninerea la sfritul expirului, n alveole, a unei presiuni de 5-20 cm H20

Ventilaie asistat - pacientul iniiaz ventilaia, iar ventilatorul preia o parte din efortul respirator
Intermitent mandatory ventilation (IMV) - Respir spontan dar frecv redus SIMV - ventilaiile prestabilite au loc sincron cu cele spontane

Ventilaie
Ventilaie cu suport presional (PSV) - se selecteaz o anumit presiune- aparatul completeaz volumul de aer pn la obinerea presiunii Ventilaie cu suport volumic (IVS) Ventilaie spontan + PEEp = CPAP (continous positive airway pressure)

Moduri de ventilaie
CMV (controlled mandatory ventilation)pacientul este ventilat cu un volum i o frecven prestabilit A-C (assited control)pacientul iniiaz respiraia cu volum tidal prestabilit, dac pacientul nu respir este ventilat cu o anumit frecven stabilit IMV (intermittent mandatory ventilation)pacientul ventileaz spontan ntre ventilaiile prestabilite SIMV (syncronized intermittent mandatory ventilation)similar cu IMV, dar ventilaiile prestabilite au loc sincron cu cele spontane

Moduri de ventilaie
Sigh - pacientul primete periodic o ventilaie ampl PEEP (positive end expiratory pressure)menine o presiune pozitiv la sfritul expirului, nu permite scderea presiunii pn la cea atmosferic PS (pressure support)pacientul respir spontan, ventilatorul realizeaz o presiune prestabilit CPAP (continuous positive airway pressure)pacientul respir spontan, iar ventilatorul menine o presiune continu pozitiv

Parametrii setai la iniierea VPP

Parametrii setai la iniierea VPP cu ventilator: Modul de ventilaie, conform condiiilor pacientului Frecvena respiraiilor 8-20 / min Volum inspirat (tidal) 7-15 ml/kgc FiO2 20 100% Raport inspir:expir: I:E 1:1, 1:2, 1:3, 1:4, 1:5 Flux inspirator de vrf (peak inspiratory flow) ntre 20 i 100 l/min Volum sigh: 150% PEEP pn la 10 mmHg Presiune maxim 40-50 mmHg Temperatur: 36-38 grade C

Monitorizare
Supraveghere parametri ventilatori Supraveghere parametri hemodinamici Monitorizare gaze respiratorii Sedarea Profilaxia suprainfeciei contaminare ventilator Complicaiile VM - barotrauma

Complicaiile VM
Instabilitatea hemodinamic presiune medie mare n cile aeriene Barotrauma datorat presiunii intrapleurale mari Atelectazia pulmonar mucus, corpi strini, hipoventilaie Detubare accidental Malpoziia sondei de intubaie Infecii nosocomiale Dezechilibru acido-bazic prin ventilaie inadecvat Retenia lichidian apare la 20% din cazuri datorit modificrilor hemodinamice Icter prin afectarea circulaiei portale Deficiene nutriionale Leziuni traheale

Sevraj de ventilator
Gaze arteriale normale Fecv resp sub 35/min Pres neg insp max mai mare de -25 cm H2O VC peste 5 ml/kg Cap Vital peste 10-15 ml/kg CRF peste 50% din val iniial Raport Frecv resp/VC sub 100

Tehnica sevrrii
Umidificarea aerului IPPV IMV/SIMV PSV Ventilaie spontan pe tub n T - detubare

 Traumatismele toracice Starea de ru astmatic Sindromul de detres respiratorie acut (ARDS)

Traumatismele toracice
Fracturile costale cu/fr volet toracic voletul costal reprezint un tip de fractur care afecteaz 2 sau mai multe coaste nvecinate, cu 2 linii de fractur paralele Pneumotoracele, cu varianta sa mai grav pneumotoracele cu supap (aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir dar nu poate fi evacuat n expir) Hemotoracele Contuzia pulmonar Rupturile traheobronice, diafragmatice sau de vase mari intratoracice Contuzia miocardic

Fiziopatologie
Creterea presiunii intratoracice cu apariia insuficienei respiratorii restrictive i reducerea ntoarcerii venoase Hipotensiune prin oc hipovolemic i insuficien cardiac acut Alterarea difuziunii la nivelul membranei alveolo-capilare prin tapetarea alveolelor cu snge sau cu lichid de edem

Tratament
Oxigenoterapia pe msc facial, cu un debit de 10 l per min. Dac parametrii ventilatori o cer, IOT sau traheostomie Drenajul coleciei lichidiene sau aeriene
Pneumotorace: spaiul 2 pe LMC Hemotorace: spaiul 5 pe LAP

Tratament

 Tratamentul antialgic cauz de insuficien respiratorie

Analgezie sistemic i.m., i.v.: NSAID, metamizol, pentazocin, petidin Analegezie regional
Blocarea nervilor intercostali Anestezie peridural toracic Analgezie interpleural

Tratamentul fracturilor costale

Fracturile costale simple nu necesit tratament special Voletul costal: ventilaie artificial sau fixare chirurgical

Starea de ru astmatic
Astmul este o boal inflamatorie a cilor aeriene care produce o obstrucie reversibil a acestora. Exacerbrile severe a acestei obstrucii, cu o durat mai mare de 30-60 min, care nu rspund suficient de rapid la tratamentul cu simpatomimetice constituie starea de ru astmatic (status asthmaticus)

Fiziopatologie
Pe un teren cu o reactivitate bronic crescut, ca urmare a activrii anticorpilor Ig E se formeaz o serie de complexe imune . eliberarea unei cascade de mediatori chimici va determina
o obstrucie a cilor respiratorii inferioare o hiperinflaie pulmonar n urma crora se modific V/Q, apare hipoxemia, alcaloza respiratorie i acidoza metabolic.

Simptomatologie
Anamnez: astm diagnosticat anterior, antecedente alergice cu manifestare pulmonar, infecii bronhopulmonare, modul de debut al crizei; Modificri respiratorii
torace cu micri respiratorii diminuate ortopnee dispnee cu tahipnee wheezing expirator respiraie abdominal cianoz, transpiraii raluri sibilante bilateral, difuze sau chiar raluri ronflante diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular;

Simptomatologie
Modificri cardio-vasculare:
tahicardie, hipertensiune arterial turgescena jugularelor, reflux hepatojugular, hepatomegalie dureroas, semnul Harzer;

ECG: nespecific: P pulmonar, deviaie spre dreapta, bloc de ram drept, tulburri de repolarizare n derivaiile precordiale drepte. Teste ale funciei pulmonare
Peak Expiratory Airflow Rate (PEFR) i Forced Expired Volume n 1 sec (FEV1) sub 40% din valorile bazale;

Gazele sanguine
scderea PaO2, normocapnie apoi creterea PcCO2 alcaloz respiratorie;

Tratament
Poziie semieznd, calmarea pacientului; Oxigen pe masca de nebulizare: 1-3 l/min, pentru a obine o cretere a PaO2 la 60-80 mm Hg i o SaO2 la 96%. Linie venoas cu Glucoz 5% Beta-2 agonitii:

Salbutamol 0,1 g/kg/min I.V. (frecvena cardiac s nu depeasc 130/min) urmat de aerosoli 5 mg/or (0,5 ml diluat n 2-2,5 ml ser fiziologic), 6 inhalaii la intervale de 20-30 min; Isoproterenol (Izoprenalin), 0,5 ml soluie 1/200 n 2 ml ser fiziologic. La bolnavii intubai, 1 ml din soluia 1 mg/ml, pe canula IOT. Calea inhalatorie este de ales celei injectabile. Adrenalin s.c. 0,3 ml din soluia 1/1000, 3 doze la 15-20 min interval.

Tratament
Corticosteroizii: Hidrocortizon hemisuccinat 4-6 mg/kg IV mpreun cu Metilprednisolon 80-125 mg la 6-8 ore au Dexametazon 0,3 mg/kg. Efectul devine maxim dup cteva ore. Teofilina (Miofilin) combinat cu beta-2 agonitii, 0,5 mg/kg/or n perfuzie continu (la bolnavii cu boli cardiace decompensate: 0,3 mg/kg/or), dup administrarea n bolus a 5-6 mg/kg, dac nu era sub tratament anterior cu Miofilin. Acioneaz prin inhibarea fosfodiesterazei i creeterea coninutului de AMPc.

Tratament
Administrarea de anestezice inhalatorii (halotan, izofluran, eter) Umidificarea secreiilor bronice aerosoli cu ser fiziologic Antibioticele nu se administreaz de rutin dac este asociat o infecie Bicarbonat de Na numai dac pH-ul este mai mic de 7,2 Dac este necesar intubaia i ventilaia mecanic se vor folosi ca relaxante pancuronium sau vecuronium. Administrarea sedativelor este contraindicat!

 FEV1 sub 35%:

beta-2 agoniti sau adrenalin s.c. Miofilin i.v. La nevoie, dup 1 or, corticosteroizi.
FEV1 sub 25%:

beta-2 agonist i.v. (Albuterol, 250 g n 3 min apoi perfuzie continu 0,1 g7kg7min (frecvena cardiac sub 130/min) Miofilin n perfuzie continu Corticosteroizi (Metilprednisolon 125 mg i.v.76 ore)

Intubaie orotraheal dac:

PaCO2 peste 55-70 (crete cu peste 5 mm Hg/or) PO2 sub 60 mm Hg Acidoz metabolic

ARDS - etiologie
ocul septic, hemoragic, cardiogen, anafilactic traumatismele toracice grave, asociate mai ales cu contuzii pulmonare infeciile pulmonare grave necul arsurile extinse inhalarea de gaze toxice pancreatita acut transfuzii masive CID Eclampsia

Fiziopatologie
Faza I: exsudativ 1- 4 zile, reversibil: edem interstiial, distrugerea pneumocitelor de tip 1, creterea untului venos pulmonar Faza II: proliferativ precoce 3 - 10 zile, reversibil: ngroarea septului alveolar, formarea de membrane hialine, proliferarea pneumocitelor de tip 2, apariia hipertensiunii pulmonare Faza III: proliferativ tardiv 7 10 zile, ireversibil: fibrozarea septului alveolar

Consecine
Scderea complianei pulmonare Creterea untului intrapulmonar Creterea rezistenei vasculare pulmonare

Diagnostic
Dispnee, tahipnee, semne de hipoxie Hiperventilaie cu hipocapnie i alcaloz respiratorie Murmur vezicular modificat, zone de matitate tardiv Radiologic: edem interstiial, microopaciti cu tendin la confluen.

ALI

ARDS

Debut acut al insuficienei respiratorii Infiltrate pulmonare bilaterale pe r-grafia PA Absena unei presiuni de umplere ridicat a inimii stg (POAP sub 18 mm Hg) PaO2/FiO2 < 300 mm Hg

Debut acut al insuficienei respiratorii Infiltrate pulmonare bilaterale pe r-grafia PA Absena unei presiuni de umplere ridicat a inimii stg (POAP sub 18 mm Hg) PaO2/FiO2 < 200 mm Hg

Tratament
1. Corectarea hipoxemiei Ventilaia mecanic dac PaO2 sub 60 mm Hg la FiO2 de 0,6;
VM cu IPPV i PEEP (5-15 cm H2O), cu volume curente mici (6-10 ml per kg) i o presiune de insuflaie sub 30 cm H2O, FiO2 sub 0,6 Ventilaie cu frecven nalt 100-300 insuflaii per min, VC foarte mici

Poziionare n decubit ventral crete CRF, amelioreaz V/Q Inhalarea de oxid nitric amelioreaz schimbul gazos pulmonar Administrarea de surfactant aerosoli, instilaii traheale reduce tendina la atelectazie a alveolelor

2. Combaterea edemului interstiial pulmonar Bilan hidric negativ, aport 1500 ml/zi Diuretice - Furosemid 3. Profilaxia infeciilor Nursingul cilor aeriene Administrarea de mucolitice Aspirarea secreiilor Antibioterapie 4. Suport nutritiv Parenteral arginin, acizi grai omega 3 Enteral pe SNG ct mai precoce 5. Alte msuri terapeutice ACC Corticosteroizi controversat Bronhodilatatoare