Conf. dr.

Marcel Tanțău

HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Hemoragiile digestive

 Superioare
 Inferioare
 Oculte: necunoscut de pacient
 Obscur: hemoragia este cunoscută dar sediul
ei nu este precizat.
 HDS superioare de 5 ori mai frecvente decât
HDI inferioare
 HD mai frecvente la
 Bărbați
 Vârstnici
HDS

 cauză frecventă de internare

 Grade diferite de gravitate
 urgențe gastroentrologice/ chirurgie
digestivă
 secții speciale pentru primirea acestor
pacienți, consult interdisciplinar
CONDUITĂ:

 evaluarea şi echilibrarea statusului

hemodinamic
 determinarea sursei hemoragiei,
 oprirea unei hemoragii active,
 tratarea afecțiunii care a dus la hemoragie,
 prevenția secundară
MANIFESTĂRI CLINICE:

 hematemeza: vărsături cu sânge (proaspăt-

...-digerat); proximal de unghiul Treitz,
 melena (dg. dif. cu administrare de preparate
cu Fe, Bismut...),
 Hematochezie, în hemoragii masive,
 oculte (cantități mici) sub 50-100ml
 Obsure: sângerare evidentă dar nu se reşeşte
depistarea sediului
GRAVITATEA HEMORAGIEI:
 masivă: 20-25% din vol.  şoc hipovolemic
intravascular

 moderată: 10-20%  tahicardie,

hipotensiune

 minoră < 10%  fără semne clinice

Scor Rockall
HDS moderată/gravă

 2 căi venoase
 ser fiziologic/ sol Ringer
 oxigen,
 sonda gastrică,(până la 20% aspirat negativ)
 transfuzii Ht: > 30% vârstnici, > 20-25% tineri;
< 27-28% la cirotici ! (atenție la hemodiluție),
 monitorizare clinică, biologică
Anamneză:
 Vârsta,
 HDS anterioare,
 Afecțiuni gastroenterologice,
 Antecedente chirurgicale,
 Alte afecțiuni ! Hepatice,
 AINS!!!,
 Status ponderal
 Afecțiuni orofaringiale
Ex obiectiv:

 steluțe vasculare, contractură Dupuytren,

 hepatosplenomegalie,
 ascită,
 adesea fără modificări care să sugereze
patologia cauzatoare a episodului hemoragic.
Factori de prognostic
negativ al pacienţilor cu
 Vârsta,
HDS:
 afecțiuni asociate
 cauza hemoragiei: neo, varice, etc.
 exteriorizarea de sânge proaspăt,
 şoc sau hipoTA la internare,
 sângerare activă la endoscopie,
 sângerări din ulcere > 2cm,
 sângerare debutată în spital
 indicație pentru chirurgie de urgență
Mortalitate:

 8-10% per total

 la pacienții cu varice: 30%, 60% in primul an.
Cauze ale HDS:

 Frecvente:
 Ulcer gastric,
 ulcer duodenal
 varice esofagiene,
 sindrom Mallory-Weiss
Mai puţin frecvente:

 Ulcere Dieulafoy,
 ectazii vasculare,
 gastropatia HTP,
 ectazii vasculare antrale,
 neo,
 esofagite,
 eroziuni gastrice
Rare:

 Ulcer esofagian,
 duodenită erozivă,
 fistula aorto-enterică,
 hemobilie,
 sursă pancreatică,
 Crohn,
 Nedeterminate
Diagnostic:

 endoscopia, + Terapie!
 ex baritat,
 angiografia, + Terapie!
 Radioizotopic
 Capsula endoscopică
 Enteroscopia cu enteroscop cu dublu balon +
Terapie!
 altele
Endoscopia digestivă de
urgenţă:
 după echilibrarea pacienților
 intubarea pacienților în stare de şoc
 eventual golirea prealabilă a conținutului
gastric ( spălături pe sonda gastrică)
 obținerea sau (nu) a consmțămîntului,
 Ulcerul gastric şi duodenal:

 diagnostic şi tratament endoscopic

 50% din sunt autolimitate,
Factori de risc:

 AINS
 Helicobacter pylori
 traumatisme, cauze neurologice, arsuri,
 glucocorticoizii,
 tratamentul anticoagulant
 ciroza
 alcoolul
 starea de nutriție
 AINS:
 Prescriere în creştere
 SUA 70 milioane prescrieri / an
 1 sângerare/ 4000 prescrieri
 3-5% din sângerările grave digestive
 Leziuni gastrice la 75% din consumatorii cronici
 Conum crescut
 Îmbătrânirea populației (artropatii, osteoporoză, neo)
 Accidentări sportive
 Doze scăzute de aspirină cr:
 Cardiologie, neurologie, chirurgie vasculară
Clasificarea Forrest:
 Risc resângerare
 1-a: sângerare în jet  50-60%
 b: sângerare difuză  10-20%
 2- a: vas vizibil în crater  30-40%
 b: cheag proaspăt  20-30%
 c: crater cu depozite  10%
hematice
 3. ulcer simplu  Sub 5%
Tratament endoscopic:

 injectare: agenți sclerozanți, adrenalină, ser

fiziologic, fibrină
 electrocoagulare mono, bipolară
 coagulare Laser
 plasma Argon
 clipuri metalice
Recomandare actuală

 Dublă terapie endoscopică

 injectare
 Plasma Argon
 Coagulare mono sau bipolară
 Clip
injectare

 Adrenalină
 Ser
 15-25 ml
 Sau 35-45 ml
 Alcool
 Polidocanol
 dextroză
Eficacitate:

 peste 95% din cazuri

 centre specializate pe regiuni mici, accesibile
 serviciu 24 din 24 ore
 medici experimentați pentru rezultate bune şi
complicații reduse
În caz de eşec

 embolizarea radiologică
 tratament chirurgical
 colaborare în echipă: gastroenterolog, anestezist,
chirurg pentru selecta bine pacienții,
 pentru a nu prelungii tratamente endoscopice
repetate, riscante
Factori care predispun la
sângerare din ulcer
 HP!
 Afecțiuni cardiace
 Afecțiuni cerebro-vasculare
 Afecțiuni pulmonare cronice
 Ciroza
 Tratament cu AINS, inhibitori COX2,
anticoagulante
 alcoolul
 Ulcere
 Forrest 1,2
 Tratament endoscopic
 Tratament cu IPP (superiori anti H2) IV
 Ridicarea Ph gastric
 80 mg în bolus, 40 mg la 12 ore sau 8mg/h
 Favorizează formarea cheagului
 Ph alcalin inactivează pepsin<
 Iv superior administrării per os
 Somatostatina, octreotid
 NO are rol protector al mucoasei
 Derivați nitrați?!
 Isosorbit dinitrat, mononitrat
 nitroglicerină
Esofagita:

 poate fi responsabilă de < 5% din HDS

 rar acută,
 mai frecvent cronică, sindrom anemic
 important de tratat cauza, (reflux, hernia hiatală)
 În cazuri severe tratament endoscopic local
 injectare adrenalină 1/10000
 nu alcool sau afenți puternic sclerozanți, risc de
perforație
Ruptura mucoasei gastrice
sau esofagiene juxtacardial
 5-10% din HDS
 80% sunt autolimitate,
 rar este nevoie şi de tratament endoscopic,
 injectări de agent sclerozant, bandare,
hemoclip,
 foarte rar este necesar tratament chirurgical
:

 Eroziunile gastrice
 Duodenita erozivă
 tratamete endoscopice asemănătoare cu ele din
ulcer
Ulcerul Dieulafoy

 2-6% din HDS

 greu de evidențiat endoscopic în afara
hemoragiei active
 adesea HDS repetitive
 tratament endoscopic clipare, injectare,
laser...
Neoplazii

 tratamentul este de preferință chirurgical

 hemostază peleativă endoscopică
ectazii vasculare,
angiodisplazii
 rare cauze
 tratamentul endoscopic poate fi eficace în
primă intenție
 risc de recidivă a HDS, uneori se impune
rezecția chirurgială a zonelor afectate.
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE:
Complicaţiile cirozei:

ciroza

Insuficienţa hepatică Hipertensiune portală

icter encefalopatie encefalopatie ascită Hemoragie digestivă

Peritonită bacteriană
spontană

HCC Sindrom
Hepato-renal
Ciroza - HTP:

 Rezistența intrahepatică
– Organică
 Fibroza sinusoidală
 Reorganizarea hepatică nodulară
– Funcțională
 vasoconstricție
 Vasodilataţia splahnică este la originea
statusului hiperchinetic
ciroza
Scăderea volumului
HTP vasodilataţie splahnică
sanguin efectiv

Activarea sistemului
neuroumoral

Status hiperkinetic Creşterea vol Retenţie de

sanguin Na şi apă
HTP

 Prehepatic  Tromboză splenică sau

portală
 Presinusoidal  Schistostomiaza
 Sinusoidal  Ciroza
 Postsinusoidal  Boala veno-ocluzivă
 Posthepatic  Sindromul Budd-Chiari
 Colaterale secundare HTP
 Şunturi porto-cave
 Varice esofagiene, gastrice
 Varice rectale
 Circulația colaterală
 abdominală
 Endoscopia digestivă superioară a
devenit esenţială în evaluarea HTP

 manifestări la nivelul tubului digestiv

superior:

 varice esofagiene
 varice gastrice
 gastropatia de HTP
 Ectazii vasculare atrale
Varicele esofagiene

fără 7-8% pe an Varice mici 7-8% pe an Varice mari

Prevalenţa varicelor în
ciroză
 Child A 40%
 Child B 60%
 Child C 85%

 Per total 50%

Apariţia varicelor

 De la un gradient de peste 12 mm Hg
Riscul sângerării din
varice:
 Diametrul variceal
 Semnele roşii
 Clasa Child B şi C
Ruptura varicelor

 Direct proporțională cu
 presiunea transmurală (presiune în varice -
presiunea în esofag)
 Raza esofagului
 Invers proporțională cu grosimea peretelui
variceal
Scăderea presiunii din
varice:
 Prevenția rupturii variceale
 Scăderea gradientului venos hepatic sub 12
mmHg
 Scop terapeutic
Endoscopia digestivă
superioară terapeutică
 De peste 35 ani
 Impact moderat asupra mortalității
Mortalitatea datorată HDS varice 1968 - 1999

McCormick et al Gut 2001;49:682-5

HDS secundară HTP

 până la 30% din HDS

 mortalitate mare
 tratament medicamentos
 tratament endoscopic
 TIPS, şunturi chirurgicale
 transplant hepatic
Care este atitudinea corectă
la un pacient cu ciroză?
Consensuri internaţionale:

 1990 Baveno
 1992 Milan
 1995 Baveno
 1996 Reston
 2000 Stresa
 2005 Baveno “Baveno IV”
Consens Baveno IV

Prevenție preprimară
1. Cirotic care nu are varice
 Endoscopie digestivă superioară pentru
depistarea varicelor la 2-3 ani
 Profilaxia apariției varicelor
 Fără tratament specific penru HTP
 Stoprea evoluției cirozei
Prevenţia primară

2. cirotic cunoscut cu varice, dar care nu a

sângerat nici o dată
 Prevenirea primului episod de sângerare
variceală
 Varice mici: urmărire anuală
 varice mari: de evaluat factorii de risc pentru
declanşarea unei hemoragii (semne roşii,
presiunea în varice).
Prevenţia primară
varice mari
 Prima alegere: tratament medicamentos-
administrare conntinuă
 Beta blocanți neselectivi reduc riscul de varice
 Eficiență la varice mari
 Adăugarea venodilatatoarelor: Nitriți retard
 Mai puțini eficienți, efecte secundare
 A doua alegere: tratament endoscopic
 Ligaturarea varicelor
3. HDS prin ruptură
variceală
 Urgență endoscopică
 Sub 12 ore de la internare
 Transfuzii: HB sub 8 g/dl
 Tulburările de coagulare
 Fără recomandări exprese, inclusiv pentru
trombocitopenie
 Pot fi corectate prin administrare de factori de
coagulare, plasmă, sânge, masă trombocitară
Înainte de endoscopie

 Tratamentul anemiei, hipovolemiei

 Eventual intubație
 Eritromicina IV !?
Terapia triplă:

 Medicamente vasoactive
 Endoscopie
 Antibiotice
 Norfloxacin
 ciprofloxacin
Tamponada cu balon
(sonda Blackemore)
 Doar pentru sângerări masive
 În aşteptarea endoscopiei
 Max 24 ore
Tratamentul farmacologic

 Introduse cât mai curând posibil

 Înainte de endoscopie
 Vasopresina (vasoconstricție splanhnică, ef adverse:
angor, HTA, ischemie periferică)
 Terlipresina (derivat de sinteză de vasopresină, cu mai
puține efecte adverse)
 Somatostatina
 Valpreotod
 Octreotid
 Menținute 2-5 zile
Tratament endoscopic

 Varice esofagiene:
 Bandarea elastică
 Scleroterapia
 De combinat cu tratamentul medicamentos
Hemoragia variceală
 Tratament vasoactiv
 Vesopresină
 Terlipresină
 Somatostatină
 octreotid
 Tratament endoscopic
 Ligaturi
 Scleroterapie

 Șunt radiologic, chirurgical

 De rezervă
 În caz de resângerări
 Risc encefalopatie
Mecanismul de acţiune al diferitelor metode
de tratament pentru varice

acţiunea Fluxul splanhnic Rezistenţa Presiunea portală

intrahepatică
vasoconstrictoare

vasodilatatoare -
vasoconstrictoare
şi vasodilatatoare
Tratament - - -
endoscopic
TIPS/şunt
chirurgical
Antibiotice!
consens
 Antibioprofilaxia este parte integrantă a terapiei
pacienților cu HDS variceală şi trebuie instituită
de la internare
 Scade semnificativ mortalitatea!
 Prevenţia secundară:
4. Pacient cu varice ce a prezentat un episod
de HDS, prevenirea unui nou episod
 eradicare endoscopică a varicelor:
 şedințe repetitive la 7-10 zile până la eradicarea lor,
 control la 1 lună, 3 luni, bianual
 Propranolol, nitriți retard
 Asociere propranolol, eradicare endoscopică
Recidiva hemoragică

 Nouă endoscopie
 TIPS
 Şunt chirurgical
 Transplant hepatic
TIPSS: şunt intrahepatic
portosistemic realizat radiologic
pe cale transjugulară
Varice gastrice

 Sângerare 10-15 %
 Tratament endoscopic prin injectare
cianoacrilat control 90%
 Tamponadă cu sonda Linton
 TIPSS control 90%
Varice gastrice

 Gastroesofagiene
 Prelungire a varicelor esofagiene
 Tip 1 : mica curbură
 Tip 2 : marea curbură
 Izolate gastrice
 Tip 1 : fornix
 Tip 2 : corp, antru gastric
etiologie

1. Ciroză
2. HTP prehepatică
 Afecțiuni pancreatice (tromboză portă, v.
splenică)
 Tumori
 Pancreatite
 Pseudochiste
 Alte afecțiuni tumorale
 infecții
Tratament endoscopic

 Injectare sclerozanți clasici

 Ligaturare
 Injectare Histoacryl
Gastropatia de HTP

 Decelată endoscopic la marea majoritate a

pacienților cu HTP
 Poate fi uşoară sau severă
 Distribuția este mai mult proximală
 Ameliorată de tratamentele care scad
presiunea portală
Ectaziile vasculare

 Leziuni punctiforme roşietice

 Capilare ectaziate
 Dispuse preponderent antral agregate pe linii
(stomacul în pepene verde)
 Dispuse difuz
 Pot apare şi în afara HTP
 Tratament - cauterizare plasma Argon?
EVA
Gastropatie de HTP
Hemoragia digestivă
inferioară (HDI)
 Hemoragia digestivă inferioară:
 rectoragiile
 hematochezia
 melena, cu gastroscopie negativă,
 sângerare ocultă,
 Sindrom anemic fără exteriorizare clinică.
HDI: sângerare dincolo de
ligamentul Treitz
 Diverticuloza
 Colita ischemică
 Angiodisplazii, ectazii vasculare
 Hemoroizi
 Neoplazii
 Polipi
 Bolile inflamatorii intestinale
 Colite infecțioase
 Colita de iradiere
 Leziuni post AINS
Leziuni rare

 Leziuni Dieulafoy
 Ulcerații colonice
 Diverticul Meckel
 Varice rectale
 Fistule aorto-enterice
 Leziuni de pe intestinul subțire
HDI

 Frcventă la peste 60 ani,

 Cel mai adesea autolimitată
 Aproximativ 20% din hemoragii digestive
 Hemoragiile digestive
inferioare de obicei
sunt cronice şi auto-
limitate.

Zuckerman et al Gastrointest Endosc 1998

Examinări:

 Colonoscopia este examinarea cea mai

importantă
 Pot fi efectuate gesturi terapeutice
 Sclerozări
 Plasma Argon
 Clipuri
 Altele
Cauze iatrogene de HDI

 Postpolipectomie
 Pot apărea imediat
 Sau tardiv la 21 zile

Tratament endoscopic

Alte cauze de HDI

 Colite infecțioase
 Colitele radice
 Colitele ischemice
 AINS
 Ulcer solitar rectal
Parazitozele
Examinarea proctologică

 Importantă
 Înainte sau după colonoscopie
Pentru HDI:

 Colonoscopia este cel mai important mijloc

de diagnostic al HDI
 EXAMINAREA TREBUIE SĂ FIE COMPLETĂ!
 Are implicații terapeutice importante.
 Trebuie să devină cât mai accesibilă şi mai
acceptabilă
Intestin subţire

 Capsula
 Enteroscoape